Atualização em papiloma vírus humano – Parte I: epidemiologia, patogênese e espectro clínico | Anais Brasileiros de Dermatologia (Portuguese)

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(B), Verruga vulgar (dermatoscopia), vasos circundados por um halo branco e pontos hemorrágicos. Arquivo: Serviço de Dermatologia do HC‐UFMG/EBSERH." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroduçãoA alta prevalência da infecção pelo papiloma vírus humano – HPV (do inglês, human papillomavirus) e sua relação com doenças, que vão desde os quadros benignos na pele e mucosas até a situação de infecção sexualmente transmissível (IST) mais frequente, configuram sua importância no cenário de saúde pública e o papel do dermatologista como um dos profissionais capacitados a diagnosticar e tratar muitas dessas doenças.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">1</a> Dentre os mais de 400 tipos de papilomavírus (PV) descritos, 218 estão relacionados a infecções em humanos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">2</a> Seu potencial oncogênico é bem estabelecido em vários tipos de neoplasias e tem sido amplificado por situações de imunossupressão em segmentos cada vez mais numerosos da população, comprometendo a sobrevida e a qualidade de vida dos indivíduos afetados.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305">3,4</a> Vacinas profiláticas que têm como alvo diversos tipos de HPV causadores de lesões benignas ou malignas em mucosas estão disponíveis em vários países do mundo, infelizmente ainda com coberturas abaixo do ideal.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">5</a>Por outro lado, avanços no tratamento são incorporados de maneira mais lenta no arsenal terapêutico, o que mostra a importância do diagnóstico precoce e da educação em saúde como medidas de prevenção. Nesta revisão não sistemática, buscou‐se por artigos que propiciassem atualização e discussão sobre aspectos da epidemiologia, da patogênese e das principais manifestações clínicas relacionadas ao HPV.EpidemiologiaAtualmente, cerca de 218 tipos de HPV já foram isolados e identificados como causadores de infecções em humanos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">2</a> Desses, 45 são capazes de infectar o trato genital, enquanto os outros causarão doença cutânea.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">6</a> Os HPV do gênero alfa produzem lesões clinicamente visíveis nas mucosas e na pele, enquanto os gêneros beta e gama são, principalmente, responsáveis por lesões subclínicas cutâneas persistentes secundárias a infecções adquiridas precocemente na infância.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">7</a> A infecção ocorre predominantemente por contato direto, embora as lesões cutâneas possam ser transmitidas indiretamente, via superfícies contaminadas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">8</a> Microtraumas expõem os ceratinócitos da camada basal e facilitam o contágio.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">7</a>As verrugas cutâneas (VC) relacionadas aos tipos de HPV de transmissão não sexual têm características epidemiológicas completamente distintas e são causadas, principalmente, pelos tipos 1, 2, 4, 27 e 57.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335">9,10</a> Embora esses sejam os tipos mais prevalentes em diversos estudos, a proporção de indivíduos afetados por cada um deles é bastante variável. Alguns autores especulam que as diferenças decorram de variações sociogeográficas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">9</a> Um estudo realizado em escolas holandesas encontrou VC em cerca de um terço dos participantes; a prevalência aumentou com a idade, de cerca de 15% aos 4 anos para cerca de 44% aos 11 anos, sem diferença entre os sexos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">10</a> A infecção pelo HPV 1 acomete uma faixa etária mais jovem, mais frequentemente a região plantar, tem menor número e menor duração das lesões, enquanto o HPV 2 seria responsável pelo segundo pico, na segunda e terceira décadas de vida.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335">9,10</a>Os principais fatores de risco encontrados nos pacientes escolares foram familiares próximos com VC e famílias com múltiplos filhos. A transmissão via banheiros e vestiários públicos não foi estatisticamente relevante no estudo.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">10</a> A autoinoculação também é descrita, principalmente na presença de lesões digitais. Acredita‐se que a prevalência de VC na população geral gire em torno de 5% e seja resultante da infecção contínua e repetida por múltiplos tipos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">11</a>A lesão genital pelo HPV é a IST mais prevalente no mundo.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">12</a> No Brasil, uma revisão sistemática recente, realizada por Colpani et al., mostrou prevalência de HPV em lesões mucosas: 36,21% na região peniana, 25,68% na região anal, 24,11% na região cervical uterina e 11,89% na oral.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">1</a> O estudo incluiu mais de 50.000 participantes de todas as idades; a prevalência foi superior à da América Central (13%) e da Europa Ocidental (9%).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">1</a> Outro estudo brasileiro, multicêntrico e de base comunitária em jovens não vacinados, detectou HPV de alto risco (HPV AR) em 35,2% dos indivíduos, com predomínio nas mulheres.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">13</a> Contudo, quando foram analisados jovens sexualmente ativos, esse percentual chegou a 53,5% para todos os tipos de HPV, independente do sexo.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">13</a> Estima‐se que 75% dos adultos sexualmente ativos terão pelo menos uma infecção por HPV durante a vida. Os tipos mais frequentemente envolvidos são o 6 e o 11, presentes em cerca de 80% das lesões orais e mais de 90% das lesões genitais.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">12</a> Os fatores de risco incluem número de parceiros e idade da primeira relação sexual, imunossupressão (incluindo HIV) e presença de outras IST, como herpes simples. A relação com tabagismo e uso de contraceptivos orais permanece controversa.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">12</a> O contágio pode ocorrer por qualquer forma de contato sexual, mesmo sem penetração.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">12</a> A incidência de infecção anal é alta entre homens que fazem sexo com homens (HSH).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">14</a> As lesões nos homens parecem ser menos persistentes do que nas mulheres.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">15</a>O pico de incidência da infecção ocorre aproximadamente 10 anos após a sexarca, geralmente entre os 24 e 30 anos de vida para ambos os sexos. Embora a prevalência diminua com a idade, estudos mostram um segundo pico de incidência tardio nas mulheres, na quinta década de vida.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350">12,13</a> Os episódios de manifestação clínica têm duração média de dois meses e meio. Para cada um desses episódios, são realizadas, em média, três consultas médicas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">16</a>Na região anogenital, o HPV, principalmente os tipos 16 e 18, está implicado na patogênese dos tumores malignos, com envolvimento em praticamente 100% dos casos de câncer de colo de útero,85% dos tumores anais e 50% dos tumores de pênis e vulva.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295">1,12</a> No Brasil, o Programa Nacional de Vacinação contra o HPV foi instituído em 2014 para meninas entre 9 e 13 anos e, posteriormente, ampliado para meninos entre 12 e 13 anos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">1</a> A vacinação pode prevenir mais de 90% dos casos de câncer de colo de útero.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">4</a>As taxas de infecção oral pelo HPV nos indivíduos saudáveis variam entre 0% e 20%, dependendo da população estudada.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">15</a> O envolvimento do HPV nos carcinomas espinocelulares (CEC) de orofaringe é de 36%. Quando todos os carcinomas de cabeça e pescoço são incluídos, a prevalência do HPV cai para 26%.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">15</a>A imunossupressão é importante fator de risco para as lesões de HPV. Estudos sugerem que as alterações temporárias na imunidade das gestantes podem ser a explicação para as maiores taxas de infecção pelo HPV nesse grupo em relação às pacientes que não estão grávidas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">17</a> Pacientes que receberam transplantes de órgãos sólidos (TOS) e HIV positivos são especialmente suscetíveis. Estima‐se que aproximadamente 40% dos transplantados terão VC.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">6</a> A presença dos HPV cutâneos ubiquamente distribuídos pela pele desse grupo de pacientes é descrita.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">6</a> Estima‐se que a incidência de câncer de pele associado ao HPV nesses pacientes aumenta 5% ao ano, com um risco cumulativo de 44% após nove anos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">6</a> O mesmo é descrito em relação à incidência de lesões malignas e pré‐malignas nas mucosas, onde a imunossupressão se destaca como fator de risco importante.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">4</a> Os riscos variam para as diversas localizações das neoplasias relacionadas ao HPV entre pacientes com TOS e indivíduos que vivem com HIV, podendo chegar a uma incidência de até 80 vezes maior do que na população geral no caso do câncer anal em algumas subpopulações.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305">3,18–20</a>PatogêneseCaracterísticas do vírusOs PV evoluíram, ao longo de milhões de anos, em paralelo às espécies por eles infectadas e apresentam uma grande especificidade celular pelos tecidos epiteliais e enorme grau de adaptação. Eles constituem grupo de vírus com marcada espécie‐especificidade e são capazes de produzir infecções subclínicas, de longa evolução e com baixa replicação viral, infecções clínicas, por meio da evasão dos mecanismos imunes do hospedeiro, além de participarem do processo de carcinogênese de tumores das regiões cutânea, anogenital e oral.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">7</a>A família Papillomaviridae inclui duas subfamílias: Firstpapillomavirinae, com mais de 50 gêneros e 130 espécies, e Secondpapillomavirinae, com um gênero e uma espécie.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">21</a> A classificação se baseia na sequência de DNA do gene L1: gêneros compartilham mais de 60% da sequência de nucleotídeos, e espécies entre 71% a 89% dos nucleotídeos. Um novo tipo de PV deve ter sua sequência de DNA da região L1 diferenciada em pelo menos 10% de um tipo conhecido, enquanto a variante apresenta menos de 2% de diferença. Existem cerca de 429 tipos identificados, dos quais 218 foram isolados em humanos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">2</a> Os PV que infectam humanos pertencem a cinco gêneros: o alfa‐papilomavírus (α‐HPV), com 14 espécies classificadas e 65 tipos, produz lesões visíveis macroscópicas e contempla vírus de baixo risco cutâneo e de baixo e alto risco mucoso – os últimos estão envolvidos em processos de carcinogênese; os beta‐papilomavírus (β‐HPV), com seis espécies classificadas e 52 tipos, produzem infecções subclínicas, principalmente na infância, e estão particularmente envolvidos no surgimento de tumores cutâneos em pacientes imunossuprimidos e portadores de epidermodisplasia verruciforme (EV); os gama‐papilomavírus (γ‐HPV), com 27 espécies classificadas e 97 tipos, produzem infecções subclínicas na infância e lesões clínicas em pacientes imunocomprometidos; os mu‐papilomavírus (μ‐HPV), com três espécies e três tipos, e os nu‐papilomavírus (ν‐HPV), com uma espécie e um tipo, estão relacionados a lesões cutâneas.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300">2,21,22</a>O PV mede cerca de 50nm de diâmetro, apresenta capsídeo não envelopado e com simetria icosaédrica; seu DNA é constituído de dupla hélice com genoma que varia de 5.748 (Sparus aurata Papillomavirustype1; SaPV1) a 8.607 nucleotídeos (Canine papillomavirustype1; CPV1). O capsídeo viral é constituído por 72 pentâmeros da principal proteína L1 e 12 moléculas da proteína secundária L2. Eles infectam peixes, répteis, aves e, principalmente, mamíferos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">21</a>Os PV são geneticamente estáveis. O genoma viral geralmente é dividido em uma região URR (upstream regulatory region – região reguladora proximal) ou LCR (long control region – região reguladora distal) e dois grupos de ORF (open read frames – unidades de tradução) que são designados como E (early – precoce) ou L (late – tardia). Os genes E1, E2, L1 e L2, do core, cumprem funções essenciais durante o ciclo de vida do vírus no epitélio. Os genes E5, E6 e E7 são considerados acessórios e evoluíram para facilitar a replicação viral no epitélio escamoso, não estando presentes em todos os tipos de PV. Os genes codificam proteínas com funções específicas durante o ciclo viral. A região URR ou LCR está localizada entre as regiões ORF L1 e E6 e contém a origem da replicação viral, assim como local para fatores de transcrição virais e celulares.A proteína E1 é uma DNA helicase ATP‐dependente, importante na replicação e amplificação do genoma viral no núcleo das células infectadas. A proteína E2 regula o ciclo de vida viral, é um coativador da replicação do genoma viral por recrutar a proteína E1 e funciona como fator de transcrição para as proteínas E6 e E7. A proteína L1 é a principal formadora do capsídeo viral, enquanto a L2, além de compor o capsídeo, está envolvida na encapsidação do DNA viral e na entrada e no tráfego do vírus no núcleo.A proteína L1 apresenta alta imunogenicidade e serve como base para as vacinas usadas na prevenção da infecção pelo HPV. A proteína viral E4 apresenta algumas características das proteínas do core e se expressa nos estágios tardios do ciclo viral, liga‐se às citoceratinas produzindo sua ruptura e contribuindo para a liberação e a transmissão do vírus. A E5 é uma proteína hidrofóbica transmembrana, presente no gênero alfa, com papel de evasão da resposta imune e apoptose. As proteínas E6 e E7 estão relacionadas à amplificação do genoma viral e à carcinogênese, em alguns tipos de HPV.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325">7,21</a> As proteínas virais são expressas de maneira diversa durante a diferenciação epitelial e durante o ciclo de vida do vírus, o qual acompanha essa diferenciação (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabela 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Infecção viral e resposta imunológica do hospedeiroA infecção pelo HPV ocorre quando as partículas virais atingem as células basais expostas, habitualmente, por um microtrauma no epitélio. Ele apresenta tropismo pelas células‐tronco de diferentes epitélios mucosos e cutâneos, cujas diferenças acredita‐se influenciar no padrão de expressão gênica do vírus. Os locais onde a infecção parece ser facilitada são: epitélio de transição na região do cérvix uterino e na região anal, epitélios especializados das glândulas salivares da cavidade oral e criptas tonsilares da orofaringe, folículos pilosos, glândulas écrinas e apócrinas, além da epiderme.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">7</a>O vírus se liga aos proteoglicanos de sulfato de heparano das células basais e membrana basal exposta, que serve como um receptor primário. Essa ligação acontece com a proteína L1, o que induz mudanças no capsídeo viral que o ligam a outro receptor ainda não identificado. A internalização do capsídeo, que acontece de modo semelhante a um mecanismo de macropinocitose, pode demorar de duas a quatro horas. A entrada do genoma viral no núcleo é mediada pela proteína L2. A partir daí, inicia‐se a infecção por meio da transcrição do genoma viral.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">22</a>O ciclo de replicação viral tem três fases: uma inicial de amplificação do DNA, com participação das proteínas E1 e E2; uma fase de manutenção da replicação viral, que ocorre nas células proliferativas infectadas; e uma de amplificação do genoma e formação de novos vírus, que ocorre quando as células completam sua diferenciação celular. A fase de manutenção pode ser mantida por meses e anos. As proteínas do capsídeo viral encapsidam o DNA viral, formando partículas virais que são liberadas à medida que as células epiteliais são desprendidas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">21</a>O HPV, em geral, completa seu ciclo de vida nas células epiteliais, não produz viremia, lise celular ou inflamação e se mantém protegido do sistema imune por meio de mecanismos de evasão da resposta imune inata, além de retardar a resposta imune adaptativa. Em regra, esse fenômeno se correlaciona com as infecções persistentes pelo HPV e com o aumento da possibilidade de evolução para neoplasias.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">7</a>Os ceratinócitos são células sentinelas do sistema imune e podem iniciar uma resposta a patógenos virais. As proteínas E6 e E7 dos HPV AR (16, 18 e 31) interferem nessa resposta. A infecção pelo HPV não ativa, tampouco recruta, células de Langerhans, apresentadoras de antígeno presentes no epitélio escamoso. Elas não respondem ao capsídeo do HPV, ao contrário das células dendríticas dérmicas, que conseguem iniciar uma resposta imune à proteína L1 viral. Consequentemente, uma resposta imune antígeno específica não ocorre.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395">21,23</a>As infecções iniciais de alguns tipos de HPV podem ser controladas pela imunidade inata, enquanto as lesões clinicamente evidentes necessitam de resposta imune local que envolva linfócitos T citotóxicos CD8+ e T auxiliar (helper) 1 CD4+, que produzem interleucina‐2 (IL‐2) e interferon‐gama (IFN‐γ) e que reconhecem as proteínas virais E6, E7 e E2. A completa eliminação do vírus pode não correr, o que leva à situação de latência do mesmo. A reativação do HPV é frequentemente observada em pacientes imunossuprimidos transplantados e portadores de HIV. Nas infecções mucosas, alguns outros fatores têm sido citados como capazes de interferir na resposta imune ao HPV, como a microbiota, produtos da secreção mucosa e as repostas hormonais.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">23</a>OncogenicidadeOs primeiros HPV associados ao câncer foram os HPV 5 e 8 em pacientes portadores de EV, doença genética que predispõe à infecção por HPV, principalmente do gênero beta, e que ainda, por um mecanismo não totalmente esclarecido, falham em eliminar o vírus e desenvolvem verrugas em diversas partes do corpo. Nesses pacientes, esses HPV estão relacionados ao surgimento de cânceres de pele não melanoma (CPNM) em áreas expostas ao sol. Os β‐HPV também contribuem para os CPNM em pacientes imunossuprimidos TOS, permanecendo dúvidas sobre seu papel em pacientes imunocompetentes.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400">22,24</a> O principal CPNM encontrado nesses pacientes é o CEC cutâneo, cujo maior fator de risco é a radiação ultravioleta (RUV). Estudos sugerem que os β‐HPV funcionam como carcinógenos coadjuvantes, necessários no processo de iniciação do câncer, uma vez que o genoma viral não é detectado nos tumores. Eles facilitariam o acúmulo das mutações do DNA induzidas pela RUV.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">25</a>Os estudos mostram que eles têm como alvo as vias celulares envolvidas no apoptose, no reparo do DNA e na diferenciação celular. Os alvos celulares variam entre os diferentes tipos de β‐HPV. A proteína E6 dos HPV 5, 8 e 38, por exemplo, possibilita que a célula infectada acumule mutações genéticas necessárias ao processo de carcinogênese ao interferir nos mecanismos de defesa celular. Ela se liga à proteína p300, interfere no reparo do DNA em resposta ao dano produzido pela RUV e contribui para o acúmulo de mutações, anormalidades cromossômicas e imortalização celular. Ademais, induz a degradação da Bak, uma proteína que repara, por meio de apoptose, danos do DNA celular induzidos pela RUV. A proteína E7 dos β‐HPV 23, 38 e 49 também apresenta propriedades oncogênicas, similares ao do gênero alfa, que envolvem inibição de proteínas supressoras de tumor da família retinoblastoma.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">25</a>Os HPV do gênero alfa, especificamente 12 tipos filogeneticamente relacionados, de transmissão sexual, com destaque para o HPV 16, encontram‐se relacionados ao câncer cervical e, com crescente evidência, a outros cânceres da região anogenital (ânus, vulva, vagina e pênis) e orofaringe. Com base, principalmente, nos estudos sobre câncer do colo do útero, são considerados HPV carcinogênicos, de AR: HPV 16, HPV 31, HPV 33, HPV 35, HPV 52 e HPV 58, pertencentes à espécie alfa‐9; HPV 18, HPV 39, HPV 45 e HPV 59, da espécie alfa‐7; HPV 51, da espécie alfa‐5; e HPV 56, da espécie alfa‐6.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405">23,26</a> Os HPV 16 e 18 são detectados em até 70% de todos os cânceres de colo do útero.Existem outros fatores que contribuem para o desenvolvimento do câncer de colo uterino, tais como tabagismo, multiparidade, uso de contraceptivos orais e coinfecção pelo HIV.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">26</a> O mecanismo pelo qual os α‐HPV AR participam da oncogênese engloba uma desregulação na expressão gênica viral, causada pela integração do genoma viral nas lesões pré‐malignas de alto grau e coexpressão das proteínas E6 e E7. As proteínas E6 e E7 modificam o meio celular e tornam possível a amplificação do genoma viral nas células epiteliais diferenciadas, que normalmente seriam incompetentes para replicação do DNA. A proteína E7, da maioria dos HPV, liga‐se à proteína retinoblastoma (pRb), supressora de tumor e com proteínas relacionadas, p107 e p130. A proteína E6, dos HPV AR, inativa a proteína p53, supressora de tumor, inibindo suas atividades antiproliferativa e apoptótica.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">22</a>Esse avanço no conhecimento foi fundamental para que fossem estabelecidas estratégias de prevenção primária e secundária: desde 2014, a vacinação para prevenção de infecção pelo HPV foi introduzida no Programa Nacional de Imunização do Ministério da Saúde do Brasil, e testes moleculares para pesquisa de DNA do HPV têm sido estabelecidos em alguns países com o objetivo de identificar tipos de AR.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400">22,26</a> Ainda se aguarda o desenvolvimento de medidas preventivas relativas aos tumores relacionados aos β‐HPV.Manifestações clínicasAs diversas manifestações clínicas variam de acordo com o tipo de HPV envolvido na infecção, o sítio anatômico de predileção do vírus e a resposta imune do hospedeiro. Os HPV 1 e 63, do gênero mu, por exemplo, parecem ter como alvo os ductos écrinos das regiões palmoplantares: o HPV 1 causa verrugas tipo mirmécia nas palmas e plantas, e é raro em outras localizações; o HPV 63 produz verrugas pontuadas (0,5 a 2mm) na região plantar e é identificado nos ceratinócitos ao redor dos acrossiríngeos e na porção superior do ducto écrino. Os HPV 4 e 65, do gênero gama, produzem verrugas pigmentadas nas regiões palmoplantar e lateral das mãos e dos pés, enquanto o HPV 95, também do gênero gama, produz pápulas não pigmentadas na região plantar. O HPV 7, do gênero alfa, produz verrugas do tipo “açougueiro”, principalmente nas mãos. Essas considerações também valem para os HPV mucosos; os HPV 6 e 11, pertencentes ao gênero alfa, por exemplo, parecem apresentar distribuição epitelial mais limitada: o HPV 6 tem predileção pela região genital, enquanto o HPV 11 é encontrado mais frequentemente na região oral. Esses diferentes tropismos epiteliais refletem diferenças genéticas do vírus, além de padrões diferentes de expressão gênica e regulação epitelial em diversos sítios anatômicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">7</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabela 2</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Manifestações clínicas na peleEntre as manifestações clínicas na pele, tem‐se um grupo que é frequente na prática médica, mas existem também manifestações mais raras, muitas delas relacionadas a defeitos genéticos, que repercutirão na resposta do hospedeiro à infecção pelo vírus. Paralelamente, destaca‐se a situação especial de imunossupressão, adquirida ou não, interferindo com a história natural da infecção, levando a quadros extensos, refratários ao tratamento e amplificando a oncogenicidade do HPV.Lesões benignas na peleVerrugas cutâneasAs VC constituem condição benigna e de resolução espontânea, na maioria das vezes. Apesar disso, podem crescer, causar desconforto ou constrangimento aos pacientes e persistir por meses ou anos, aumentando a transmissão viral entre os indivíduos. A denominação das verrugas, em geral, leva em consideração a aparência da lesão (verruga plana e filiforme), a localização (palmoplantar, periungueal e genital) ou o grupo de indivíduos em que mais se encontra determinada verruga (como a verruga do açougueiro). Em relação às VC, em geral, três entidades são consideradas: verruga vulgar, verruga plana e verruga palmoplantar.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425">27,28</a>Verruga vulgarAs verrugas vulgares (VV) se apresentam clinicamente como pápulas ou nódulos elevados, de superfície áspera, cor da pele ou amarelados, únicos ou múltiplos, de tamanhos variados que podem confluir e formar grandes placas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>A). Um achado típico é a presença de pontos enegrecidos (do inglês, black dots) na superfície da lesão, que correspondem a hemorragia epidérmica ou alças capilares dilatadas no interior de uma papila dérmica alongada.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430">28,29</a> Ocorrem em qualquer parte do tegumento. São mais comuns em áreas expostas: dorso das mãos, dedos, joelhos e cotovelos. Habitualmente, são assintomáticas e de evolução imprevisível, e podem permanecer inalteradas por meses ou anos, desenvolver um grande número de novas lesões num curto intervalo de tempo ou sofrer regressão espontânea.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425">27,28</a> A verruga filiforme é variante morfológica distinta da VV que ocorre mais comumente na barba, no nariz e na região periocular, como projeções ceratósicas filiformes, de crescimento perpendicular ou oblíquo à superfície da pele. Elas podem ser isoladas ou múltiplas.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430">28,29</a> A verruga do açougueiro é uma VV rara associada ao HPV 7; recebe essa denominação por ser encontrada nos açougueiros ou manipuladores de carnes e de peixes, e se apresenta clinicamente com aspecto de couve‐flor. A verruga de açougueiro ocorre principalmente nas mãos desses profissionais. Maceração e trauma parecem ser os fatores predisponentes.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325">7,29</a><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Os HPV mais encontrados nas VV são os tipos 2, 4, 7, 26, 27, 28, 29 e 57.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">8</a> À dermatoscopia, pode‐se observar papilas agrupadas com vasos puntiformes ou em alça e/ou pontos e linhas hemorrágicas circundadas, com frequência, por um halo branco. As verrugas filiformes apresentam dermatoscopia semelhante, com predomínio das papilas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">30</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>B). As VV devem ser diferenciadas de ceratose seborreica, líquen plano, prurigo nodular e também de lesões neoplásicas como carcinoma espinocelular.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430">28,29</a>Verruga planaAs verrugas planas se apresentam como pápulas achatadas, cor da pele ou eritêmato‐amarelado, com superfície plana e lisa; medem poucos milímetros e têm tendência a coalescer. O fenômeno de Koebner acontece com relativa frequência. Em geral, as verrugas planas ocorrem na face e no dorso das mãos e são encontradas, principalmente, em crianças e adolescentes – daí a denominação verruga plana juvenil – e em pacientes imunodeprimidos, como os que vivem com HIV e os TOS.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430">28,29</a> Os HPV mais frequentemente encontrados são os HPV 3, 10, 27, 28, 29 e 41.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">8</a> Os achados dermatoscópicos são vasos puntiformes pequenos, distribuídos em um fundo sem estruturas, amarelado.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">30</a> Como diagnósticos diferenciais, podem ser citados a ceratose seborreica plana na face e o molusco contagioso, que poderá ser diferenciado por apresentar umbilicação central.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425">27,28</a>Verruga palmoplantarAs verrugas palmoplantares (VP) se apresentam como pápulas hiperceratósicas que, nas áreas de pressão, apresentam crescimento endofítico e, frequentemente, pontos de hemorragia. As lesões podem ser profundas ou superficiais e, quando localizadas nas áreas de pressão, muito dolorosas. Elas acometem com maior frequência crianças e adolescentes.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425">27–29</a> Na verruga plantar, a infecção resulta de contato direto com o HPV, mas alguns autores consideram que esta possa ocorrer por fontes indiretas, como andar descalço em piscinas ou em banheiros coletivos ou compartilhar meias, sapatos, toalhas e equipamentos esportivos. A hiperidrose dos pés está associada ao aumento do risco de adquirir VP.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">31</a>A verruga tipo mirmécia é uma lesão mais profunda, que se apresenta com superfície áspera envolta por anel hiperceratósico. São comparadas a um iceberg, em que apenas pequena parte está visível clinicamente, enquanto a maior parte da lesão se encontra nas camadas mais profundas. Elas podem ser únicas ou múltiplas, além de apresentarem inflamação e serem dolorosas. A verruga palmoplantar do tipo mirmécia está associada ao HPV 1.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330">8,29</a>As verrugas em mosaico são lesões múltiplas que confluem e formam placas ceratósicas. Elas estão presentes na região plantar, são mais superficiais e não dolorosas, sendo causadas pelo HPV 2<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330">8,29</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>A). A verruga periungueal, geralmente dolorosa, pode apresentar crescimento subungueal resultando em onicólise parcial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">28</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>B).<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Os HPVS mais encontrados nas lesões de VP são os tipos 1, 2, 4, 7, 63, 65 e 95.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325">7,28</a> À dermatoscopia nas VP, nota‐se um fundo sem estruturas, de cor amarelada ou branca, com pequenos pontos hemorrágicos que correspondem a vasos trombosados com interrupção das linhas da pele<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">30</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>A e B).<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Em relação aos diagnósticos diferenciais, devem ser considerados: ceratólise plantar sulcada e pontuada, ceratodermia palmoplantar pontuada, calosidade e CEC, especialmente o subtipo carcinoma verrucoso.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">8</a> A identificação de capilares trombosados e pontos hemorrágicos na verruga ajuda a diferenciar da calosidade plantar, que não contém esses elementos. Além disso, uma característica‐chave das VP é o desarranjo dos dermatóglifos no local da verruga, que é restabelecido com a resolução da lesão.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">8</a> Em relação à verruga periungueal, são possíveis diagnósticos diferenciais: paroníquia, cisto mucoso digital, ceratoacantoma subungueal e CEC.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430">28,29</a>Epidermodisplasia verruciforme e verrucosidade generalizadaA EV, descrita por Lewandoswsky e Lutz em 1922, é doença genética de caráter autossômico recessivo caracterizada pela mutação nos genes TMC6 (EVER1) e TMC8 (EVER2), que cursa com infecção crônica por tipos específicos de HPV, principalmente do gênero beta.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">32</a> Na EV, forma clássica, além dos HPV 5 e 8, encontram‐se os HPV 3, 9, 10, 12, 14, 15, 17, 19 a 25, 28, 29, 36, 38, 46, 47, 49 e 50 e, também, o poliomavírus de células de Merkel.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450">32,33</a> Os genes TMC6 e TMC8 codificam proteínas que inibem fatores de transcrição fundamentais para a expressão gênica do HPV.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">32</a> O quadro clínico clássico se inicia na infância ou no início da adolescência e se manifesta por meio de pápulas ou placas eritematosas semelhantes à verruga plana nas extremidades e placas eritematosas e/ou acastanhadas que lembram lesões de pitiríase versicolor e ceratose seborreica no tronco, pescoço e face. As lesões tendem a se disseminar pelo corpo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>A). A doença se associa a risco aumentado de surgimento de CPNM, principalmente o CEC, em cerca de 30% a 70% dos pacientes, habitualmente a partir da quarta década de vida, nas áreas expostas ao sol.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450">32,33</a> Os HPV associados à transformação maligna são os tipos 5, 8, 17, 20 e 47.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">32</a> Os principais diagnósticos diferenciais são: verrugas planas, pitiríase versicolor, papilomatose confluente e reticulada de Gourgerot e Carteaud, poroceratose superficial disseminada e doença de Darier.<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>Recentemente, novas mutações têm sido descritas em pacientes com quadros clínicos semelhantes ao da EV, nos quais as mutações anteriormente relatadas foram descartadas: RHOH, MST‐1, CORO1A e IL‐7. Todos esses pacientes têm em comum deficiências da imunidade celular contra as infecções pelo HPV. Os pacientes portadores dessas novas mutações estão também predispostos a outras infecções e tumores.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">32</a> Em 2018, Huang et al. propuseram a seguinte classificação: EV genética clássica, na qual existe mutação dos genes TMC6 e TMC8; EV genética não clássica, quando ocorre a mutação de outros genes como RHOH, MST‐1, CORO1A e EV adquirida.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">33</a> Na EV adquirida, falta a história familiar da doença e encontra‐se uma causa definida secundária – p. ex., imunodeficiência por infecção pelo HIV – ou iatrogênica causada por medicamentos imunossupressores usados em: quimioterapia, pacientes transplantados, portadores de doença enxerto versus hospedeiro, dermatite atópica e lúpus eritematosos sistêmico.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">33</a> Na forma não clássica, na mutação RHOH encontram‐se os HPV tipo 3, 12 e 20; na mutação MST‐1, os tipos 5 e 15; na mutação CORO1A, os tipos 5 e 17; e na mutação da IL‐7, o HPV 3. Na forma adquirida, em associação ao HIV encontram‐se os HPV 5, 8, 14, 19, 20 e 21, e na forma iatrogênica, os tipos 5 e 46<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450">32,33</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabela 3</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>A verrucosidade generalizada (VGEN) foi recentemente descrita como infecção cutânea crônica e progressiva pelo HPV na qual os pacientes apresentam mais de 20 lesões localizadas em mais de uma região do corpo, com comprometimento dos dígitos e limitação de função. As manifestações clínicas se apresentam de acordo com o tipo de HPV envolvido, podendo variar desde lesões tipo verruga plana, VV, verruga periungueal ou genital, e são comumente encontradas em várias síndromes de imunodeficiência. Na síndrome WILD, o paciente cursa com verrugas, imunodeficiência, linfedema e displasia anogenital (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>B); na síndrome WHIM, encontram‐se, além das verrugas, hipogamaglobulinemia, infecções e mielocatexia. A deficiência de GATA2, uma imunodeficiência autossômica dominante, cursa com monocitopenia, micobacteriose disseminada e infecções oportunistas fúngicas e virais, incluindo HPV. A síndrome causada pela deficiência de DOCK8, a linfocitopenia CD4 idiopática e as síndromes anteriormente descritas são consideradas tipos de VGEN. A VGEN se diferencia da EV por achados clínicos, histopatológicos e tipos de HPV envolvidos.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450">32,34</a>Lesões malignas na peleCarcinoma verrucoso da peleO carcinoma verrucoso, descrito por Ackerman em 1948, é considerado uma variante do CEC de evolução insidiosa, crescimento lento, porém recorrente. A forma cutânea, o epitelioma cuniculutam, ocorre, na grande maioria das vezes, nos pés, predomina em homens (2,3:1) e apresenta média de idade de surgimento da lesão por volta dos 55 anos. Sua apresentação clínica pode variar desde uma pequena pápula ceratósica, semelhante a VV, até tumores grandes, multilobulados com aspecto de couve‐flor, fazendo diagnóstico diferencial com verruga plantar, tumores ceratinocíticos como ceratoacantoma, carcinoma basocelular e espinocelular, micoses subcutâneas e outros (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>A e B). O HPV é um potencial fator contribuinte para o surgimento do tumor; está descrita a associação com os tipos 2 e 16. O potencial metastático é baixo, e recomenda‐se excisão ampla da lesão ou cirurgia micrográfica.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">35</a><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia>Manifestações clínicas nas mucosasAs infecções pelos HPV são subclínicas na maioria das vezes.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">36</a> Aproximadamente 1% a 2% da população apresenta verrugas anogenitais e 2% a 5% das mulheres mostram alterações no exame preventivo de colo do útero (Papanicolau), provocadas por infecção pelo HPV.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">37</a> As lesões causadas por HPV de baixo risco oncogênico (HPV BR) são geralmente associadas a lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau, LSIL (do inglês, low grade squamous intraepithelial lesions), equivalendo ao quadro histopatológico de displasia leve ou neoplasia intraepitelial cervical grau 1 (NIC 1). Os HPV AR são em geral associados a lesões intraepiteliais escamosas de alto grau, HSIL (do inglês, high grade squamous intraepithelial lesions), correspondendo a displasia moderada (NIC 2) e grave ou carcinoma in situ (NIC 3). Outros epitélios podem sofrer a ação oncogênica do vírus, originando neoplasias intraepiteliais vaginais (NIVA), penianas (NIP), anais (NIA) e vulvares (NIV), atualmente denominadas HSIL da vulva quando relacionadas aos HPV e NIVd – diferenciada, quando ligada a outras lesões precursoras. As lesões planas com atipias da basal e coilocitose por efeito do HPV são denominadas LSIL.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475">37,38</a>Lesões benignas na mucosa anogenitalAs verrugas genitais (VG) ou condiloma acuminado constituem a manifestação clínica mais comum das infecções por HPV na região anogenital. São relacionadas aos HPV BR 6 e 11, embora sejam descritas coinfecção com HPV AR (16, 18 e outros).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">39</a> Seu tamanho varia de milímetros até vários centímetros, portanto desde pápulas até placas, muitas vezes com vegetações levando ao aspecto descrito como couve‐flor. Sua coloração pode ser cor da pele, rósea ou acastanhada. Além da região anogenital, podem se localizar também em dobras inguinais e suprapúbicas e na cavidade oral por transmissão orogenital.Sintomas como dor, prurido ou sangramento não são usuais.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470">36,37</a> Na maioria das vezes, podem ser diagnosticadas a olho nu, mas precisam ser diferenciadas de várias dermatoses, tais como líquen plano, ceratose seborreica, molusco contagioso, pápulas perláceas penianas, acrocórdons e o condiloma plano da sífilis. Lesões tumorais também devem ser consideradas diagnóstico diferencial.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">38</a> A dermatoscopia pode ser útil; o padrão mais comum é o de mosaico, com presença de vasos glomerulares ou em pontos agrupados no centro, circundados por uma rede esbranquiçada. As lesões mais elevadas podem apresentar aspecto digitiforme (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>A e B). As VG pigmentadas podem apresentar dermatoscopia com padrão cerebriforme ou com aparência de ceratose seborreica.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">30</a> Em alguns casos, a biópsia pode ser necessária.<elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia>A papulose bowenoide (PB) ocorre em ambos os sexos, afetando preferencialmente pessoas jovens sexualmente ativas. De acordo com sua localização e quadro histopatológico, pode corresponder a LSIL ou HSIL da vulva e NIP ou NIA. Histologicamente, assemelha‐se ao CEC in situ (ver na parte II desta revisão). Clinicamente, é caracterizada por pápulas achatadas, hipercrômicas ou eritematosas, múltiplas, assintomáticas, localizadas na região anogenital, lembrando ceratose seborreica, VV, líquen plano ou nevo melanocítico.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">39</a> A dermatoscopia da PB revela um padrão sem estruturas, com vasos em pontos ou glomerulares, arranjados em linhas. Esse padrão é frequentemente combinado com áreas sem estruturas, de coloração branca, marrom ou cinza. Podem‐se observar escamas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">27</a>Embora o HPV 16 seja o mais implicado, outros HPV, como 18, 31, 33, 39 e 52, também foram reportados.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">40</a> A PB tem curso benigno, muitas vezes com regressão espontânea, especialmente nos indivíduos jovens e do sexo masculino. Pode ser mais agressiva em idosos e imunocomprometidos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig. 7</a>A). Na conduta terapêutica, deve‐se ter em mente que, apesar da histopatologia com muitas atipias, a evolução é favorável na maioria dos casos.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485">39,40</a><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia>Lesões benignas na mucosa oralComo em outras localizações, a maior parte das infecções por HPV na cavidade oral é subclínica. Estima‐se em cerca de 3% a incidência de lesões clinicamente definidas. As lesões da mucosa oral causadas pelo HPV compreendem a VV, o condiloma acuminado, o papiloma escamoso (PE) e a hiperplasia epitelial focal (HEF). Essas lesões apresentam muitos aspectos clínicos e histopatológicos comuns a todas elas. Considera‐se que os HPV relacionados às VV da mucosa oral são os tipos 2 e 4; na HEF, os HPV 13 e 32; enquanto os tipos 6 e 11 são comuns ao PE e condiloma acuminado. Nessa última lesão são descritos ainda os HPV 16 e 18.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">36</a> A caracterização do PE e do condiloma acuminado como entidades clínicas distintas permanece controversa, considerando a clínica e tipos de HPV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">36</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig. 7</a>B). A VV é rara na mucosa oral e admite‐se que ocorra por autoinoculação especialmente em crianças; localiza‐se preferencialmente nos lábios e palato, geralmente únicas, róseas ou esbranquiçadas e exofíticas. Já o PE predomina em adultos, tem o palato e a língua como localizações preferenciais e é tipicamente uma lesão exofítica, com aspecto digitiforme ou em couve‐flor de tamanho até 5mm. O diagnóstico diferencial inclui VV, condiloma acuminado, xantoma verruciforme e CEC, entre outros. Desse modo, a biópsia para estudo histopatológico dessas lesões é mandatória. O condiloma acuminado na mucosa oral é mais raro e pode ocorrer associado ou não às lesões anogenitais. A transmissão preferencial é orogenital, mas pode se dar por contato com objetos. Habitualmente, são observadas múltiplas lesões, sésseis, esbranquiçadas ou róseas no lábio superior ou língua.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">36</a> A anamnese e o exame físico completo, incluindo as regiões genital e perianal, são fundamentais; mesmo assim, a biópsia pode ser necessária.A HEF, ou doença de Heck, é uma condição assintomática pouco frequente que afeta a mucosa da boca e predomina em crianças e indivíduos jovens. Foi descrita inicialmente em índios e esquimós, mas existe em várias outras populações, inclusive em idosos e pacientes com AIDS. Clinicamente, são descritas múltiplas lesões com predomínio de pápulas rosadas ou brancacentas, planas e sésseis, mas também podem ser papilomatosas com superfície rugosa e proeminente. Essas últimas são mais raras e localizam‐se na língua e gengiva, enquanto as primeiras predominam na mucosa labial e jugal. As lesões são assintomáticas e tendem à regressão espontânea. Sua manifestação em crianças deve alertar para o diagnóstico diferencial com algumas síndromes, tais como neurofibromatose do tipo 1, Cowden e neoplasia endócrina múltipla do tipo 2B.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470">36,39</a>Papilomatose respiratória recorrenteA papilomatose respiratória recorrente (PRR) é uma doença rara, mas potencialmente ameaçadora à vida e que atinge o trato respiratório com predileção pela laringe e traqueia. A forma juvenil se manifesta até os 20 anos de idade, e seu diagnóstico pode ser desafiador já que compartilha sintomatologia comum a várias doenças respiratórias frequentes na infância. É atribuída à infecção pelos HPV 6 e 11 em mais de 90% dos casos e, na infância, admite‐se que a contaminação para a maioria dos casos se dê pelo canal de parto, havendo ainda a possibilidade de infecção pela placenta. Outros HPV AR como 16, 18, 31 e 33 também podem estar implicados. Tem evolução imprevisível e raramente pode evoluir com malignização. O diagnóstico é dado pela histopatologia de lesões encontradas à broncoscopia na árvore respiratória. Nas manifestações da PRR, que caracterizam as formas com comprometimento difuso da árvore respiratória, o diagnóstico diferencial inclui a granulomatose de Wegener, policondrite recidivante, amiloidose, neurofibromatose, tuberculose e sarcoidose.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">41</a>Lesões malignas na mucosaCarcinomas in situEmbora com terminologia discutida, a doença de Bowen (DB) e a eritroplasia de Queyrat (EQ) correspondem a CEC in situ e podem estar associadas a HPV AR, especialmente o 16. A DB se caracteriza por placas eritematosas e descamativas localizadas nas áreas ceratinizadas da região anogenital. A EQ se apresenta como placas brilhantes, eritematosas, de aspecto aveludado em áreas de mucosa da vulva, glande e folheto interno do prepúcio. Ambas podem evoluir para CEC invasivo.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">39</a>Carcinomas verrucosos da mucosaTumor de Buschke‐Lowenstein e papilomatose oral floridaO condiloma acuminado gigante, também chamado de Tumor de Buschke‐Lowenstein (TBL), é uma forma rara de apresentação do condiloma anogenital relacionado ao HPV, especialmente aos tipos 6 e 11, mas ocasionalmente HPV AR podem ser encontrados (16, 18 e 33).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">42</a> Juntamente com a papilomatose oral florida (POF), o TBL compõe os carcinomas verrucosos de mucosa.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500">42,43</a>A descrição clássica do TBL é uma lesão tumoral vegetante ou verrucosa, de crescimento exofítico e endofítico, por vezes apresentando fístulas e sangramento (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig. 8</a>). Seu crescimento é lento, mas, a despeito das características histopatológicas benignas, pode ter comportamento agressivo localmente e gerar metástases.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500">42,43</a> As recidivas são frequentes. Predomina em homens; a ocorrência em crianças enfatiza a possibilidade de transmissão vertical ou no periparto. A incidência do TBL vem aumentando, associada a estados de imunossupressão, particularmente HIV/AIDS. Outros fatores de risco são tabagismo, múltiplos parceiros sexuais, infecções por anaeróbios, inflamação local crônica, presença de fimose e outras imunodeficiências.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310">4,42,43</a><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia>O diagnóstico é confirmado pela histopatologia típica e deve ser complementado por exames de imagem para definição do tratamento. A POF ocorre preferencialmente na região bucinadora, assoalho bucal, gengivas e mais raramente na língua, palato e comissuras labiais. É mais comum em homens a partir da sétima década de vida. O consumo de álcool e tabaco, esse último tanto na forma de cigarros como no hábito de mascar, higiene oral precária, traumas repetidos por próteses inadequadas, além de doenças inflamatórias crônicas como líquen plano e lúpus eritematoso são apontados como fatores de risco. Os HPV relacionados são os tipos 2, 3, 6 e 11. As recidivas são frequentes no seguimento dos pacientes, e raramente ocorrem metástases locorregionais.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">44</a>Manifestações clínicas em situações especiaisHPV na gravidezAdmite‐se que as mudanças hormonais que ocorrem na gestação interfiram temporariamente com a resposta imunológica, o que poderia impactar na replicação/clareamento do HPV. Desse modo, é esperado que ocorra um aumento da frequência e progressão das lesões genitais causadas pelo HPV durante o período gestacional.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375">17,37</a> Em estudo realizado no Brasil, que comparou mulheres gestantes e não gestantes quanto à presença de HPV em material do colo de útero, Salcedo et al. encontraram diferença significativa entre os grupos estudados, mostrando maior positividade para o HPV entre as gestantes (25,3% × 13%). Embora nenhum caso de HSIL ou carcinoma tenha sido encontrado, os autores enfatizam a necessidade de monitorar as infecções por HPV nesse grupo.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">17</a>Em relação às VG, as lesões condilomatosas típicas podem ser normocromáticas, eritematosas ou acastanhadas com superfície rugosa, podendo ser achatadas, papulosas ou pedunculadas. Elas ocorrem mais frequentemente ao redor do introito vaginal, mas podem aparecer em múltiplos locais, como colo do útero, uretra, períneo ou intrarretal. As VG podem proliferar e se tornar friáveis durante a gestação. Nessas pacientes, as lesões podem ser maiores, mais numerosas, resistentes ao tratamento ou recidivantes.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">37</a> Seu manejo deve ser individualizado e será discutido no tópico “Tratamento”. Nas gestantes com condiloma acuminado, a via de parto é pautada pela condição obstétrica. No Brasil, a orientação é de que a via abdominal só estaria indicada nos casos de lesões volumosas que causem obstrução ao parto ou coloquem a parturiente em risco de hemorragias importantes.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">37</a>HPV na criançaVerrugas anogenitais em crianças têm tido sua incidência aumentada nas últimas décadas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515">45</a> Enquanto nos adultos e adolescentes a transmissão se dá quase exclusivamente por contato sexual, admite‐se que nas crianças existem três modos de transmissão: perinatal (intraútero e no parto), horizontal (auto e heteroinoculação, conhecida como “inocente”) e abuso sexual. Portanto, o diagnóstico de verrugas anogenitais em crianças requer uma investigação precisa para determinar o modo de contaminação e descartar a hipótese de abuso sexual. A transmissão por fômites não parece ser relevante.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515">45,46</a>A abordagem de crianças com VG é um desafio na prática clínica, considerando a possibilidade de abuso sexual, cuja probabilidade cresce diretamente com o aumento da idade. Um estudo retrospectivo mostrou que o valor preditivo positivo relacionando à presença de infecção por HPV na região anogenital e o possível abuso sexual passa de 36% entre 4 e 8 anos para 70% após os 8 anos de idade.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525">47</a> O risco para existência de abuso sexual é maior em meninas do que em meninos, na proporção de 3:1,7.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515">45</a>As VG em lactentes e crianças geralmente se manifestam na região perineal e, com menor frequência, nas áreas vaginal, vulvar e no pênis. Estudos demonstram que o HPV 2, agente causal das verrugas das mãos em humanos, está comumente associado às verrugas anogenitais em crianças, um achado que sugere a autoinoculação e a heteroinoculação como formas comuns de adquirir verrugas anogenitais.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">48</a>Apesar disso, a presença de VG em uma criança deve alertar o cuidador/profissional de saúde para a possibilidade de abuso sexual.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">37</a> A tipagem do HPV não determina o modo de transmissão do vírus e não pode ser utilizada para determinar a presença ou não de abuso sexual. Qualquer tipo viral pode ser transmitido por abuso, contato inocente ou transmissão vertical.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515">45</a> A melhor maneira de identificar possíveis abusos sexuais ainda é pela história, avaliação cuidadosa do contexto socioclínico, exame físico e trabalho em equipe interdisciplinar.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515">45</a> A presença de lesões em membros da família não é prova de abuso, bem como a ausência de lesões em potencial abusador não descarta esta possibilidade. O manejo dessas situações deve ser individualizado e judicioso.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">37</a>O diagnóstico diferencial do condiloma acuminado em crianças inclui condiloma lata, molusco contagioso, acrocórdon, pseudoverrugas ou granuloma glúteo infantil. A resolução espontânea das VG ocorre na maior parte dos casos em poucos anos ou meses, assim a abordagem terapêutica na infância deve ser mais conservadora e menos agressiva.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515">45</a>HPV nos imunossuprimidosPessoas imunossuprimidas, especialmente aquelas com coinfecção por HIV ou com imunossupressão decorrente de TOS, têm vivido com mais qualidade e maior expectativa de vida. A persistência da infecção pelo HPV é maior nesses indivíduos que na população geral, o que, somado à própria imunossupressão e à maior frequência de HPV AR, pode resultar em taxa aumentada de incidência de neoplasias.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380">18,19</a>Doenças comuns e benignas associadas ao HPV, tais como as VG e extragenitais, também são mais prevalentes nessa população que na população geral.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310">4,18,19,32</a> A falha do sistema imunológico em processar e efetivar respostas adequadas frente à infecção pelo HPV nos imunocomprometidos pode resultar em manifestações extensas, graves e persistentes das doenças relacionadas ao vírus.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">4</a>Verrugas cutâneasNos receptores de transplantes renal (RTR), a prevalência de VC aumenta com a duração da imunossupressão – no primeiro ano após o transplante, são encontradas em 15% dos pacientes, chegando a 92% após 15 anos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535">49</a> Além disso, as lesões são múltiplas e manifestam‐se em extensas áreas, especialmente nas regiões fotoexpostas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig. 9</a>A e B). Os principais tipos de HPV encontrados são os HPV 2, 27 e 57.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535">49</a> As VC desses pacientes costumam ser refratárias ao tratamento.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">28</a> Os inibidores da calcineurina, como a ciclosporina, o pimecrolimus e o tacrolimus, estão associados ao desenvolvimento de VC, principalmente quando associados à azatioprina. Tem sido descrita a melhora das VC em TOS com a troca dessas medicações por inibidores de mTOR, tais como sirolimus, everolimus e temsirolimus.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">50</a><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia>Em pessoas portadoras de HIV, as VC se apresentam mais numerosas e agressivas e podem estar associadas com novos tipos de HPV, inclusive aqueles mais tipicamente encontrados na mucosa genital.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">9</a>Verrugas genitaisAs VG estão entre as manifestações clínicas mais comuns da infecção pelo HPV tanto em indivíduos imunossuprimidos quanto em imunocompetentes. Os HPV 6 e 11 são os tipos mais frequentes encontrados nas VG nos dois grupos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545">51</a>Em relação aos RTR, coorte prospectiva realizada por Larsen et al. com 3.268 RTR e 162.910 não transplantados encontrou risco três vezes maior de VG entre os RTR. Ajustado por idade e sexo, o risco chegou a ser cinco vezes maior entre mulheres RTR.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550">52</a>Pessoas vivendo com HIV são mais suscetíveis às IST, principalmente o HPV. Nesses pacientes, há maior prevalência de coinfecção com HPV AR, em especial o 16; os condilomas tendem a ser mais extensos, agressivos, recorrentes e persistentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545">51,53</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig. 9</a>C). Os HSH, especialmente os soropositivos para HIV, têm maior incidência de VG e complicações como lesões potencialmente malignas e neoplasias.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">37</a>O impacto do HPV no surgimento de neoplasias malignasCâncer de pele não melanoma na população imunocompetente e imunossuprimidaO CPNM representa o câncer mais frequente no Brasil, correspondendo a cerca de 30% dos tumores malignos registrados no país, com incidência estimada de quase 177.000 novos casos para o ano de 2020.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560">54</a> O carcinoma basocelular (CBC) e o CEC são os representantes mais frequentes dos CPNM e ocorrem principalmente em áreas expostas ao sol.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560">54,55</a>A relação entre os β‐HPV e o CPNM é controversa e tem sido avaliada nos últimos anos, e é mais bem estabelecida para os portadores de EV e imunossuprimidos. Nos pacientes imunocompetentes, essa associação é frágil, prejudicada pela heterogeneidade e onipresença em toda pele saudável desse grupo de vírus, o que dificulta a definição de infecções que possam ser clinicamente relevantes.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410">24,25</a>Os pacientes imunocompetentes portadores de CEC apresentam positividade maior para o DNA viral de pelo menos um tipo de β‐HPV, na pele e/ou nos pelos da sobrancelha, reservatório comum dos vírus do gênero beta assim como para anticorpos contra a proteína viral L1, quando comparados com a população geral.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570">56</a> Os principais tipos de β‐HPVs associados ao risco de CEC são: 5, 8, 15, 17, 20, 24, 36 e 38.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570">56</a>Bernat‐Garcia et al. detectaram a presença, principalmente, dos β‐HPV nos CPNM e na pele normal perilesional de RTR e imunocompetentes. O vírus foi detectado mais frequentemente no primeiro grupo e na pele normal.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">24</a>Sichero et al., em artigo de revisão, relataram maior prevalência dos β‐HPV em amostras de lesões pré‐malignas e malignas de pacientes imunossuprimidos quando comparados aos imunocompetentes: lesões pré‐malignas (88% nos imunossuprimidos e 54% nos imunocompetentes), no CEC (84% vs. 27%) e no CBC (75% vs. 36%).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">25</a>A prevalência e a carga viral do β‐HPV são mais altas na ceratose actínica, displasia e CEC in situ que nos CEC propriamente ditos; os β‐HPV são encontrados com maior frequência nos pelos da sobrancelha em pacientes com ceratoses actínicas comparados aos portadores de CEC, e nas amostras de CEC não se encontra m‐RNA do β‐HPV. Esses achados sugerem que os β‐HPV atuariam somente numa fase inicial do processo de carcinogênese da pele e não seriam necessários na manutenção de um fenótipo mutado, conforme já discutido na patogênese.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">25</a>Em relação ao CBC, a associação com o HPV é, ainda, mais inconclusiva: a associação é mais fraca, se comparada ao CEC, e há maior divergência do tipo de vírus encontrado. Ramenazi et al. realizaram uma revisão sistemática acerca da infecção pelo HPV nos CBCs.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565">55</a> De 1.087 estudos, 45 foram incluídos na revisão. Em sete estudos, a avaliação do HPV foi realizada no soro, e em 38, no tecido do CBC. Os achados mostraram maior risco de detecção dos γ‐HPV nos pacientes portadores de CBCs comparados aos controles saudáveis. Entre os α‐HPV, o HPV 6 foi o mais frequente; entre os HPV da espécie β1, o HPV 93; e entre os da espécie β2, o HPV 23. Algumas limitações desse estudo, tais como variações nos HPV, tipagem do HPV no soro e não no tecido e poucos estudos acabaram prejudicando a análise da relação entre HPV e CBC.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565">55</a> Nos indivíduos imunossuprimidos, assim como nos imunocompetentes, os CPNM mais frequentes são os CBC e CEC. A infecção pelo HPV, em especial o β‐HPV, tem sido implicada na causa do CPNM nos imunossuprimidos, mas o processo de carcinogênese cutâneo ainda não está completamente elucidado.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">25</a>Em metanálise que comparou a incidência de cânceres nos portadores de HIV/AIDS com os TOS, Grulich et al. encontraram frequência aumentada de CPNM nas duas populações, embora mais elevada no grupo de transplantados.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">3</a>O DNA do HPV foi mais encontrado em amostras de CPNM em imunossuprimidos (73,3%) do que em imunocompetentes (53,3%); o gênero mais prevalente foi o β‐HPV em ambas as populações; e a ocorrência de diversos tipos de HPV numa mesma lesão foi maior nos imunocomprometidos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">24</a>Em TOS, o risco de CPNM aumenta 40 vezes nos primeiros cinco anos de transplante, podendo chegar a 100 vezes ao longo da vida, após esse tempo.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575">57</a> Ao contrário do que ocorre na população geral, onde predomina o CBC, o tipo mais prevalente de CPNM nos TOS é o CEC, numa razão de 2‐5:1.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580">58</a> Nesse mesmo grupo, o CEC tende a manifestar‐se mais precocemente, mais exuberante e agressivo.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575">57</a>Evidências que demonstram associação entre HPV e CPNM são a presença de verrugas e CEC nos pacientes com epidermodisplasia verruciforme,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">32</a> o aumento da prevalência da infecção por HPV e dos CPNM entre TOS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0535">49,57</a> e a ocorrência de CECs sobre extensas placas de verrugas virais em TOS.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580">58</a> Além disso, ceratose actínica ou verruga viral foram associadas a risco aumentado de HPV nos pacientes imunocomprometidos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">24</a>Nos imunocomprometidos, o fato de o câncer de pele se desenvolver em idades mais precoces, ser mais agressivo e apresentar maior risco de metástase implica na necessidade de adoção de medidas preventivas eficazes para essa população. Portanto, salienta‐se a relevância do papel do dermatologista na prevenção, especialmente com orientação sobre as medidas de fotoproteção, identificação e tratamento de lesões pré‐neoplásicas e de neoplasias nessa população.Carcinomas da região anogenital na população imunossuprimidaNo Brasil, o câncer cervical é o terceiro em incidência nas mulheres.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555">53</a> A infecção pelos HPV AR 16 e 18 é a principal causa dessa neoplasia e a imunossupressão se destaca como fator de risco importante.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310">4,19</a> O risco de câncer cervical é de 2 a 10 vezes maior nas transplantadas e de 5 a 10 vezes maior para mulheres que vivem com HIV em relação à população geral.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">18</a> As mulheres vivendo com HIV apresentam taxas significativamente mais altas de HSIL e são mais suscetíveis à progressão para carcinoma cervical invasivo quando comparadas a mulheres sem o HIV.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">19</a>O termo carcinoma vulvar abrange tanto o carcinoma de células escamosas da vulva quanto suas lesões precursoras. Estima‐se que cerca de 29% a 43% dessas lesões sejam associadas à infecção por HPV, particularmente com os tipos 16 e 18.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310">4,5</a> A NIV, atualmente denominada HSIL vulvar, designa lesões relacionadas ao HPV, precursoras do câncer de vulva.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">38</a> Nos imunossuprimidos, as HSIL vulvares geralmente se apresentam mais agressivas, extensas, multifocais e tendem a recorrer após o tratamento, e o câncer de vulva invasor ocorre em idades mais precoces.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">4</a>O carcinoma de pênis é uma entidade rara e tem incidência mais alta em países em desenvolvimento. O HPV é o responsável por aproximadamente 50% dos carcinomas dessa localização.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">14</a> Os TOS têm um risco ainda maior de desenvolver neoplasia do pênis, com uma taxa de incidência padronizada de 15,79 em comparação com 4,42 em homens com HIV.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">3</a> Os homens vivendo com HIV (HVHIV) têm risco duas a três vezes maior de desenvolver CEC no pênis e taxas mais altas de NIP (lesão precursora do câncer de pênis associada aos HPV AR) que homens HIV negativos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">4</a>O câncer anal é relativamente incomum na população geral. A persistência da infecção por HPV AR é responsável por 88% dos cânceres anais, e um fator de risco significativo é a coinfecção com HPV AR e HIV.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390">20,51</a> A prevalência de HPV no trato anogenital é de cerca de 60% dentro da população sexualmente ativa, mas em HVHIV que fazem sexo com homens, essa prevalência pode chegar próximo de 100%.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">20</a> A incidência de câncer anal nos HSH e que são HVHIV é 80 vezes maior que em homens na população geral e é influenciada pelo nível de CD4 desses indivíduos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">20</a> Pessoas vivendo com HIV apresentam incidências muito mais altas de câncer anal que TOS.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">3</a> Estudos epidemiológicos mostraram que 20% a 50% dos receptores de órgãos sólidos apresentam HPV na região anal e um aumento de 10 vezes no risco relativo de desenvolver CEC anal.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545">51</a>Carcinoma de orofaringe na população imunossuprimidaO HPV é detectado aproximadamente de 25% dos cânceres de orofaringe.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545">51</a> Essa neoplasia está associada à transmissão orogenital, em especial do HPV 16. A infecção oral por HPV tem incidência aumentada em até três vezes nos indivíduos infectados pelo HIV e ainda está associada ao número de parceiros de sexo oral ao longo da vida.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545">51</a> Os TOS também têm maior incidência desse tipo de câncer.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">3</a> Os tumores de orofaringe HPV positivos apresentam melhor prognóstico que os negativos – admite‐se que em parte porque eles têm melhor resposta ao tratamento.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">4</a>Em próximo artigo serão abordados aspectos histopatológicos, diagnóstico complementar, tratamento e medidas para a prevenção da infecção pelo HPV, incluindo vacinação e educação em saúde.Suporte financeiroNenhum.Contribuição dos autoresGeraldo Magela Magalhães: Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.Érica Cristina Vieira: Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.Lucas Campos Garcia: Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.Maria de Lourdes Ribeiro de Carvalho Leite: Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.Antônio Carlos Martins Guedes: Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.Marcelo Grossi Araújo: Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.Conflito de interessesNenhum.GABARITODonovanose. An Bras Dermatol. 2020;95(6): 675‐683.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:15 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1463855" "titulo" => "Resumo" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1333561" "titulo" => "Palavras‐chave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introdução" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Epidemiologia" ] 4 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Patogênese" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Características do vírus" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Infecção viral e resposta imunológica do hospedeiro" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Oncogenicidade" ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Manifestações clínicas" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Manifestações clínicas na pele" ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Lesões benignas na pele" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Verrugas cutâneas" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Verruga vulgar" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Verruga plana" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Verruga palmoplantar" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Epidermodisplasia verruciforme e verrucosidade generalizada" ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Lesões malignas na pele" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Carcinoma verrucoso da pele" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Manifestações clínicas nas mucosas" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Lesões benignas na mucosa anogenital" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Lesões benignas na mucosa oral" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0100" "titulo" => "Papilomatose respiratória recorrente" ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "sec0105" "titulo" => "Lesões malignas na mucosa" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0110" "titulo" => "Carcinomas in situ" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "sec0115" "titulo" => "Carcinomas verrucosos da mucosa" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0185" "titulo" => "Tumor de Buschke‐Lowenstein e papilomatose oral florida" ] ] ] ] ] 9 => array:3 [ "identificador" => "sec0120" "titulo" => "Manifestações clínicas em situações especiais" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0125" "titulo" => "HPV na gravidez" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0130" "titulo" => "HPV na criança" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0135" "titulo" => "HPV nos imunossuprimidos" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0140" "titulo" => "Verrugas cutâneas" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0145" "titulo" => "Verrugas genitais" ] ] ] 10 => array:3 [ "identificador" => "sec0150" "titulo" => "O impacto do HPV no surgimento de neoplasias malignas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0155" "titulo" => "Câncer de pele não melanoma na população imunocompetente e imunossuprimida" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0160" "titulo" => "Carcinomas da região anogenital na população imunossuprimida" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0165" "titulo" => "Carcinoma de orofaringe na população imunossuprimida" ] ] ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0170" "titulo" => "Suporte financeiro" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0175" "titulo" => "Contribuição dos autores" ] 13 => array:2 [ "identificador" => "sec0180" "titulo" => "Conflito de interesses" ] 14 => array:1 [ "titulo" => "Referências" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2020-08-28" "fechaAceptado" => "2020-11-18" "PalabrasClave" => array:1 [ "pt" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palavras‐chave" "identificador" => "xpalclavsec1333561" "palabras" => array:5 [ 0 => "Infecções tumorais por vírus" 1 => "Infecções tumorais por vírus/complicações" 2 => "Infecções tumorais por vírus/diagnóstico" 3 => "Infecções tumorais por vírus/epidemiologia" 4 => "Papillomaviridae" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:1 [ "pt" => array:2 [ "titulo" => "Resumo" "resumen" => "A infecção pelo papiloma vírus humano (HPV) resulta em grande número de manifestações clínicas na pele e nas mucosas. Seu espectro vai desde infecções subclínicas, passando por várias doenças benignas da pele e mucosas e culminando com lesões pré‐malignas e neoplasias francas. O registro de novos tipos do HPV cresce continuamente, e muitos deles são caracterizados como tipos de alto risco por seu potencial oncogênico. O conhecimento de sua epidemiologia e patogênese torna possível o entendimento não só do processo de infecção e doença, mas das medidas necessárias para o diagnóstico clínico e laboratorial, o tratamento e, antes disso, a prevenção. Nesta revisão não sistemática, buscou‐se por artigos que propiciassem uma atualização e discussão sobre esses aspectos. Aqui são abordados os principais aspectos da epidemiologia, da patogênese e das manifestações clínicas, com ênfase naquelas da competência do dermatologista. Discute‐se a distribuição da infecção e das doenças com destaque no panorama brasileiro, tanto das manifestações cutâneas presentes no cotidiano dos consultórios médicos quanto da condição de agravo de saúde pública como infecção sexualmente transmissível. São abordados, ainda, a oncogenicidade do vírus e seu desdobramento nas múltiplas manifestações clínicas, especialmente em imunossuprimidos." ] ] "NotaPie" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "Como citar este artigo: Magalhães GM, Vieira EC, Garcia LC, De Carvalho‐Leite MLR, Guedes ACM, Araújo MG. Update on human papilloma virus ‐ part I: epidemiology, pathogenesis, and clinical spectrum. An Bras Dermatol. 2021;96:1–16." ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "☆☆" "nota" => "Trabalho realizado no Serviço de Dermatologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil." ] ] "multimedia" => array:13 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1054 "Ancho" => 800 "Tamanyo" => 88350 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "(A), Verruga vulgar, pápulas com superfície ceratósica, algumas com pontilhado escuro. (B), Verruga vulgar (dermatoscopia), vasos circundados por um halo branco e pontos hemorrágicos. 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(B), Condiloma acuminado, dermatoscopia, vasos circundados por halo branco em projeções digitiformes. Arquivo: Serviço de Dermatologia do HC‐UFMG/EBSERH." ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "fig0035" "etiqueta" => "Figura 7" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr7.jpeg" "Alto" => 1719 "Ancho" => 800 "Tamanyo" => 190180 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "(A), Papulose bowenoide, múltiplas placas hiperpigmentadas na região genital feminina em paciente imunocompetente, com tumoração infiltrativa e erodida (assinalada). (B), Condilomas orais, pápulas achatadas e lesão pedunculada na borda lateral da língua. Arquivo A: Serviço de Dermatologia do HC‐UFMG/EBSERH. Arquivo B: Disciplina de Dermatologia, Faculdade de Medicina de Botucatu – Unesp." ] ] 7 => array:7 [ "identificador" => "fig0040" "etiqueta" => "Figura 8" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr8.jpeg" "Alto" => 584 "Ancho" => 800 "Tamanyo" => 53078 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Condiloma acuminado gigante, extensa tumoração com áreas vegetantes e verrucosas. Arquivo Pessoal: Dra. Ana Tereza Orsi." ] ] 8 => array:7 [ "identificador" => "fig0045" "etiqueta" => "Figura 9" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr9.jpeg" "Alto" => 2237 "Ancho" => 800 "Tamanyo" => 270484 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "(A e B), Verrugas planas em paciente transplantado. (C), Condiloma acuminado em gestante HIV positiva, mostrando múltiplas pápulas e placas condilomatosas, algumas erosadas (secundária ao uso de medicação tópica) acometendo área extensa. 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">URR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a>/LCR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Origem da replicação viral; local para fatores de transcrição virais e celulares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ORF late<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">c</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">L1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Constituinte do capsídeo viral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">L2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Constituinte do capsídeo viral; encapsidação do DNA e entrada e tráfego do vírus no núcleo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="6" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ORF early<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">c</a></td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">E1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Replicação e amplificação do genoma viral no núcleo das células infectadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">E2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Regula o ciclo viral e fator de transcrição para as proteínas E6 e E7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">E4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Liga‐se às citoceratinas, contribui para liberação e transmissão do vírus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">E5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Papel na evasão da resposta imune e apoptose<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020">d</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">E6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Amplificação do genoma viral e carcinogênese<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025">e</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">E7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Amplificação do genoma viral e carcinogênese<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025">e</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2518717.png" ] ] ] "notaPie" => array:5 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "Upstream regulatory region ou região reguladora proximal." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "b" "nota" => "Long control region ou região reguladora distal." ] 2 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0015" "etiqueta" => "c" "nota" => "Opens read frames ou unidades de tradução." ] 3 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0020" "etiqueta" => "d" "nota" => "Presentes no gênero alfa." ] 4 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0025" "etiqueta" => "e" "nota" => "Função em alguns tipos de HPV." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Genoma e proteínas virais do papiloma vírus humano (HPV)" ] ] 10 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabela 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabela " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Manifestação clínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">HPV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Referências \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cutânea</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Verruga vulgar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2, 4, 7, 26, 27, 28, 29 e 57 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vlahovic, 2016 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Verruga do açougueiro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bacaj, 2018 e Egawa, 2015 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Verruga plana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3, 10, 27, 28, 29 e 41 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vlahovic, 2016 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Verrugas palmoplantar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1, 2, 4, 7, 63, 65 e 95 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Egawa, 2015 e Abeck, 2019 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Verruga palmoplantar do tipo mirmécia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vlahovic, 2016 e Bacaj, 2018 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Verruga palmoplantar do tipo mosaico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vlahovic, 2016 e Bacaj, 2018 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Epidermodisplasia forma clássica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5, 8, 3, 9, 10, 12, 14, 15, 17, 19 a 25, 28, 29, 36, 38, 46, 47, 49 e 50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Przybyszewska, 2017 e Huang, 2018 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Epidermodisplasia HPV associados a malignidade \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5, 8, 17, 20 e 47 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Przybyszewska, 2017 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Epidermodisplasia forma não clássica (mutação RHOH) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3, 12 e 20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Przybyszewska, 2017 e Huang, 2018 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Epidermodisplasia forma não clássica (mutação MST‐1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5, 15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Przybyszewska, 2017 e Huang, 2018 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Epidermodisplasia forma não clássica (mutação CORO1A) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5, 17 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Przybyszewska, 2017 e Huang, 2018 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Epidermodisplasia forma não clássica (mutação IL‐7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Przybyszewska, 2017 e Huang, 2018 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Epidermodisplasia forma adquirida – HIV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5, 8, 14, 19, 20 e 21 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Przybyszewska, 2017 e Huang, 2018 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Epidermodisplasia forma adquirida iatrogênica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5, 46 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Przybyszewska, 2017 e Huang, 2018 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">β‐HPV associados ao risco de CEC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5, 8, 15, 17, 20, 24, 36 e 38 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rollison, 2019 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Imunossuprimidos – verruga vulgar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2, 27, 57 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Martelli‐Marzagão, 2016 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mucosa</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Verruga genital ou condiloma acuminado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6, 11, 16, 18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Leto, 2011 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Papulose bowenoide \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16, 18, 31, 33, 39 e 52 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Yoneta, 2000 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mucosa oral – verruga vulgar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2, 4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Betz, 2019 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mucosa oral – hiperplasia epitelial focal ou doença de Heck \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13, 32 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Betz, 2019 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mucosa oral, papiloma escamoso e condiloma acuminado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6, 11, 16 e 18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Betz, 2019 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Papilomatose respiratória recorrente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6, 11, 16,18,31,33 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fortes, 2017 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Verruga genital em crianças \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Handley, 1997 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Condiloma acuminado gigante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6, 11, 16,18,33 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Spinu, 2014 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Papilomatose oral florida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2, 3, 6, 11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pãtrascu, 2016 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Imunossuprimidos – verruga genital \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6, 11 e 16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Brasil, 2018 p.11; Burd, 2016 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2518716.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Manifestações clínicas e principais tipos de HPV relacionados" ] ] 11 => array:8 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabela 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabela " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Fonte: Przybyszewska et al., 2017<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">32</a> e Huang et al., 2018.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">33</a>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mutação \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipos de HPV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">EV genética clássica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TMC6 (EVER1) E TMC8 (EVER2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5, 8, 3, 9, 10, 12, 14, 15, 17, 19 a 25, 28, 29, 36, 38, 46, 47, 49 e 50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">EV genética não clássica</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RHOH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3, 12 e 20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">MST‐1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 e 15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CORO1‐A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 e 17 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IL‐7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tipo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Imunodeficiência secundária \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tipos de HPV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">EV adquirida</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HIV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5, 8, 14, 19, 20, 21 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Medicamentosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 e 46 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2518718.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Epidermodisplasia verruficorme: classificação e tipos de HPV relacionados" ] ] 12 => array:5 [ "identificador" => "tbl0005" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1. b \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3. b \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5. c \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7. a \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9. b \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2. a \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4. a \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6. d \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8. c \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10. a \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2518719.png" ] ] ] ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Referências" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:58 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0295" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Prevalence of human papillomavirus (HPV) in Brazil: a systematic review and meta‐analysis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "V. 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Estatísticas

Educação médica continuada

Atualização em papiloma vírus humano – Parte I: epidemiologia, patogênese e espectro clínico

Geraldo Magela Magalhãesa,b, Érica Cristina Vieirab, Lucas Campos Garciab, Maria de Lourdes Ribeiro De Carvalho‐Leitec, Antônio Carlos Martins Guedesa,b, Marcelo Grossi Araújoa,b,

Autor para correspondência

mgrossi@medicina.ufmg.br

Autor para correspondência.

a Departamento de Clínica Médica, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil

b Serviço de Dermatologia, Hospital das Clínicas, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil

c Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil

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descritos&#44; 218 est&#227;o relacionados a infec&#231;&#245;es em humanos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> Seu potencial oncog&#234;nico &#233; bem estabelecido em v&#225;rios tipos de neoplasias e tem sido amplificado por situa&#231;&#245;es de imunossupress&#227;o em segmentos cada vez mais numerosos da popula&#231;&#227;o&#44; comprometendo a sobrevida e a qualidade de vida dos indiv&#237;duos afetados&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a> Vacinas profil&#225;ticas que t&#234;m como alvo diversos tipos de HPV causadores de les&#245;es benignas ou malignas em mucosas est&#227;o dispon&#237;veis em v&#225;rios pa&#237;ses do mundo&#44; infelizmente ainda com coberturas abaixo do ideal&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a></p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por outro lado&#44; avan&#231;os no tratamento s&#227;o incorporados de maneira mais lenta no arsenal terap&#234;utico&#44; o que mostra a import&#226;ncia do diagn&#243;stico precoce e da educa&#231;&#227;o em sa&#250;de como medidas de preven&#231;&#227;o&#46; Nesta revis&#227;o n&#227;o sistem&#225;tica&#44; buscou&#8208;se por artigos que propiciassem atualiza&#231;&#227;o e discuss&#227;o sobre aspectos da epidemiologia&#44; da patog&#234;nese e das principais manifesta&#231;&#245;es cl&#237;nicas relacionadas ao HPV&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Epidemiologia</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Atualmente&#44; cerca de 218 tipos de HPV j&#225; foram isolados e identificados como causadores de infec&#231;&#245;es em humanos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> Desses&#44; 45 s&#227;o capazes de infectar o trato genital&#44; enquanto os outros causar&#227;o doen&#231;a cut&#226;nea&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> Os HPV do g&#234;nero alfa produzem les&#245;es clinicamente vis&#237;veis nas mucosas e na pele&#44; enquanto os g&#234;neros beta e gama s&#227;o&#44; principalmente&#44; respons&#225;veis por les&#245;es subcl&#237;nicas cut&#226;neas persistentes secund&#225;rias a infec&#231;&#245;es adquiridas precocemente na inf&#226;ncia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> A infec&#231;&#227;o ocorre predominantemente por contato direto&#44; embora as les&#245;es cut&#226;neas possam ser transmitidas indiretamente&#44; via superf&#237;cies contaminadas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> Microtraumas exp&#245;em os ceratin&#243;citos da camada basal e facilitam o cont&#225;gio&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a></p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As verrugas cut&#226;neas &#40;VC&#41; relacionadas aos tipos de HPV de transmiss&#227;o n&#227;o sexual t&#234;m caracter&#237;sticas epidemiol&#243;gicas completamente distintas e s&#227;o causadas&#44; principalmente&#44; pelos tipos 1&#44; 2&#44; 4&#44; 27 e 57&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a> Embora esses sejam os tipos mais prevalentes em diversos estudos&#44; a propor&#231;&#227;o de indiv&#237;duos afetados por cada um deles &#233; bastante vari&#225;vel&#46; Alguns autores especulam que as diferen&#231;as decorram de varia&#231;&#245;es sociogeogr&#225;ficas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> Um estudo realizado em escolas holandesas encontrou VC em cerca de um ter&#231;o dos participantes&#59; a preval&#234;ncia aumentou com a idade&#44; de cerca de 15&#37; aos 4 anos para cerca de 44&#37; aos 11 anos&#44; sem diferen&#231;a entre os sexos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> A infec&#231;&#227;o pelo HPV 1 acomete uma faixa et&#225;ria mais jovem&#44; mais frequentemente a regi&#227;o plantar&#44; tem menor n&#250;mero e menor dura&#231;&#227;o das les&#245;es&#44; enquanto o HPV 2 seria respons&#225;vel pelo segundo pico&#44; na segunda e terceira d&#233;cadas de vida&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a></p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os principais fatores de risco encontrados nos pacientes escolares foram familiares pr&#243;ximos com VC e fam&#237;lias com m&#250;ltiplos filhos&#46; A transmiss&#227;o via banheiros e vesti&#225;rios p&#250;blicos n&#227;o foi estatisticamente relevante no estudo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> A autoinocula&#231;&#227;o tamb&#233;m &#233; descrita&#44; principalmente na presen&#231;a de les&#245;es digitais&#46; Acredita&#8208;se que a preval&#234;ncia de VC na popula&#231;&#227;o geral gire em torno de 5&#37; e seja resultante da infec&#231;&#227;o cont&#237;nua e repetida por m&#250;ltiplos tipos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a></p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A les&#227;o genital pelo HPV &#233; a IST mais prevalente no mundo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> No Brasil&#44; uma revis&#227;o sistem&#225;tica recente&#44; realizada por Colpani et al&#46;&#44; mostrou preval&#234;ncia de HPV em les&#245;es mucosas&#58; 36&#44;21&#37; na regi&#227;o peniana&#44; 25&#44;68&#37; na regi&#227;o anal&#44; 24&#44;11&#37; na regi&#227;o cervical uterina e 11&#44;89&#37; na oral&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> O estudo incluiu mais de 50&#46;000 participantes de todas as idades&#59; a preval&#234;ncia foi superior &#224; da Am&#233;rica Central &#40;13&#37;&#41; e da Europa Ocidental &#40;9&#37;&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> Outro estudo brasileiro&#44; multic&#234;ntrico e de base comunit&#225;ria em jovens n&#227;o vacinados&#44; detectou HPV de alto risco &#40;HPV AR&#41; em 35&#44;2&#37; dos indiv&#237;duos&#44; com predom&#237;nio nas mulheres&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> Contudo&#44; quando foram analisados jovens sexualmente ativos&#44; esse percentual chegou a 53&#44;5&#37; para todos os tipos de HPV&#44; independente do sexo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> Estima&#8208;se que 75&#37; dos adultos sexualmente ativos ter&#227;o pelo menos uma infec&#231;&#227;o por HPV durante a vida&#46; Os tipos mais frequentemente envolvidos s&#227;o o 6 e o 11&#44; presentes em cerca de 80&#37; das les&#245;es orais e mais de 90&#37; das les&#245;es genitais&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> Os fatores de risco incluem n&#250;mero de parceiros e idade da primeira rela&#231;&#227;o sexual&#44; imunossupress&#227;o &#40;incluindo HIV&#41; e presen&#231;a de outras IST&#44; como herpes simples&#46; A rela&#231;&#227;o com tabagismo e uso de contraceptivos orais permanece controversa&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> O cont&#225;gio pode ocorrer por qualquer forma de contato sexual&#44; mesmo sem penetra&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> A incid&#234;ncia de infec&#231;&#227;o anal &#233; alta entre homens que fazem sexo com homens &#40;HSH&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> As les&#245;es nos homens parecem ser menos persistentes do que nas mulheres&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a></p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O pico de incid&#234;ncia da infec&#231;&#227;o ocorre aproximadamente 10 anos ap&#243;s a sexarca&#44; geralmente entre os 24 e 30 anos de vida para ambos os sexos&#46; Embora a preval&#234;ncia diminua com a idade&#44; estudos mostram um segundo pico de incid&#234;ncia tardio nas mulheres&#44; na quinta d&#233;cada de vida&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a> Os epis&#243;dios de manifesta&#231;&#227;o cl&#237;nica t&#234;m dura&#231;&#227;o m&#233;dia de dois meses e meio&#46; Para cada um desses epis&#243;dios&#44; s&#227;o realizadas&#44; em m&#233;dia&#44; tr&#234;s consultas m&#233;dicas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a></p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na regi&#227;o anogenital&#44; o HPV&#44; principalmente os tipos 16 e 18&#44; est&#225; implicado na patog&#234;nese dos tumores malignos&#44; com envolvimento em praticamente 100&#37; dos casos de c&#226;ncer de colo de &#250;tero&#44;85&#37; dos tumores anais e 50&#37; dos tumores de p&#234;nis e vulva&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;12</span></a> No Brasil&#44; o Programa Nacional de Vacina&#231;&#227;o contra o HPV foi institu&#237;do em 2014 para meninas entre 9 e 13 anos e&#44; posteriormente&#44; ampliado para meninos entre 12 e 13 anos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> A vacina&#231;&#227;o pode prevenir mais de 90&#37; dos casos de c&#226;ncer de colo de &#250;tero&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a></p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As taxas de infec&#231;&#227;o oral pelo HPV nos indiv&#237;duos saud&#225;veis variam entre 0&#37; e 20&#37;&#44; dependendo da popula&#231;&#227;o estudada&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> O envolvimento do HPV nos carcinomas espinocelulares &#40;CEC&#41; de orofaringe &#233; de 36&#37;&#46; Quando todos os carcinomas de cabe&#231;a e pesco&#231;o s&#227;o inclu&#237;dos&#44; a preval&#234;ncia do HPV cai para 26&#37;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a></p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A imunossupress&#227;o &#233; importante fator de risco para as les&#245;es de HPV&#46; Estudos sugerem que as altera&#231;&#245;es tempor&#225;rias na imunidade das gestantes podem ser a explica&#231;&#227;o para as maiores taxas de infec&#231;&#227;o pelo HPV nesse grupo em rela&#231;&#227;o &#224;s pacientes que n&#227;o est&#227;o gr&#225;vidas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> Pacientes que receberam transplantes de &#243;rg&#227;os s&#243;lidos &#40;TOS&#41; e HIV positivos s&#227;o especialmente suscet&#237;veis&#46; Estima&#8208;se que aproximadamente 40&#37; dos transplantados ter&#227;o VC&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> A presen&#231;a dos HPV cut&#226;neos ubiquamente distribu&#237;dos pela pele desse grupo de pacientes &#233; descrita&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> Estima&#8208;se que a incid&#234;ncia de c&#226;ncer de pele associado ao HPV nesses pacientes aumenta 5&#37; ao ano&#44; com um risco cumulativo de 44&#37; ap&#243;s nove anos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> O mesmo &#233; descrito em rela&#231;&#227;o &#224; incid&#234;ncia de les&#245;es malignas e pr&#233;&#8208;malignas nas mucosas&#44; onde a imunossupress&#227;o se destaca como fator de risco importante&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> Os riscos variam para as diversas localiza&#231;&#245;es das neoplasias relacionadas ao HPV entre pacientes com TOS e indiv&#237;duos que vivem com HIV&#44; podendo chegar a uma incid&#234;ncia de at&#233; 80 vezes maior do que na popula&#231;&#227;o geral no caso do c&#226;ncer anal em algumas subpopula&#231;&#245;es&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;18&#8211;20</span></a></p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Patog&#234;nese</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caracter&#237;sticas do v&#237;rus</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os PV evolu&#237;ram&#44; ao longo de milh&#245;es de anos&#44; em paralelo &#224;s esp&#233;cies por eles infectadas e apresentam uma grande especificidade celular pelos tecidos epiteliais e enorme grau de adapta&#231;&#227;o&#46; Eles constituem grupo de v&#237;rus com marcada esp&#233;cie&#8208;especificidade e s&#227;o capazes de produzir infec&#231;&#245;es subcl&#237;nicas&#44; de longa evolu&#231;&#227;o e com baixa replica&#231;&#227;o viral&#44; infec&#231;&#245;es cl&#237;nicas&#44; por meio da evas&#227;o dos mecanismos imunes do hospedeiro&#44; al&#233;m de participarem do processo de carcinog&#234;nese de tumores das regi&#245;es cut&#226;nea&#44; anogenital e oral&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a></p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A fam&#237;lia <span class="elsevierStyleItalic">Papillomaviridae</span> inclui duas subfam&#237;lias&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Firstpapillomavirinae</span>&#44; com mais de 50 g&#234;neros e 130 esp&#233;cies&#44; e <span class="elsevierStyleItalic">Secondpapillomavirinae</span>&#44; com um g&#234;nero e uma esp&#233;cie&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> A classifica&#231;&#227;o se baseia na sequ&#234;ncia de DNA do gene L1&#58; g&#234;neros compartilham mais de 60&#37; da sequ&#234;ncia de nucleot&#237;deos&#44; e esp&#233;cies entre 71&#37; a 89&#37; dos nucleot&#237;deos&#46; Um novo tipo de PV deve ter sua sequ&#234;ncia de DNA da regi&#227;o L1 diferenciada em pelo menos 10&#37; de um tipo conhecido&#44; enquanto a variante apresenta menos de 2&#37; de diferen&#231;a&#46; Existem cerca de 429 tipos identificados&#44; dos quais 218 foram isolados em humanos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> Os PV que infectam humanos pertencem a cinco g&#234;neros&#58; o alfa&#8208;papilomav&#237;rus &#40;&#945;&#8208;HPV&#41;&#44; com 14 esp&#233;cies classificadas e 65 tipos&#44; produz les&#245;es vis&#237;veis macrosc&#243;picas e contempla v&#237;rus de baixo risco cut&#226;neo e de baixo e alto risco mucoso &#8211; os &#250;ltimos est&#227;o envolvidos em processos de carcinog&#234;nese&#59; os beta&#8208;papilomav&#237;rus &#40;&#946;&#8208;HPV&#41;&#44; com seis esp&#233;cies classificadas e 52 tipos&#44; produzem infec&#231;&#245;es subcl&#237;nicas&#44; principalmente na inf&#226;ncia&#44; e est&#227;o particularmente envolvidos no surgimento de tumores cut&#226;neos em pacientes imunossuprimidos e portadores de epidermodisplasia verruciforme &#40;EV&#41;&#59; os gama&#8208;papilomav&#237;rus &#40;&#947;&#8208;HPV&#41;&#44; com 27 esp&#233;cies classificadas e 97 tipos&#44; produzem infec&#231;&#245;es subcl&#237;nicas na inf&#226;ncia e les&#245;es cl&#237;nicas em pacientes imunocomprometidos&#59; os mu&#8208;papilomav&#237;rus &#40;&#956;&#8208;HPV&#41;&#44; com tr&#234;s esp&#233;cies e tr&#234;s tipos&#44; e os nu&#8208;papilomav&#237;rus &#40;&#957;&#8208;HPV&#41;&#44; com uma esp&#233;cie e um tipo&#44; est&#227;o relacionados a les&#245;es cut&#226;neas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;21&#44;22</span></a></p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O PV mede cerca de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm de di&#226;metro&#44; apresenta caps&#237;deo n&#227;o envelopado e com simetria icosa&#233;drica&#59; seu DNA &#233; constitu&#237;do de dupla h&#233;lice com genoma que varia de 5&#46;748 &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Sparus aurata Papillomavirus</span><span class="elsevierStyleItalic">type</span><span class="elsevierStyleItalic">1</span>&#59; SaPV1&#41; a 8&#46;607 nucleot&#237;deos &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Canine papillomavirus</span><span class="elsevierStyleItalic">type</span><span class="elsevierStyleItalic">1</span>&#59; CPV1&#41;&#46; O caps&#237;deo viral &#233; constitu&#237;do por 72 pent&#226;meros da principal prote&#237;na L1 e 12 mol&#233;culas da prote&#237;na secund&#225;ria L2&#46; Eles infectam peixes&#44; r&#233;pteis&#44; aves e&#44; principalmente&#44; mam&#237;feros&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a></p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os PV s&#227;o geneticamente est&#225;veis&#46; O genoma viral geralmente &#233; dividido em uma regi&#227;o URR &#40;<span class="elsevierStyleItalic">upstream regulatory region</span> &#8211; regi&#227;o reguladora proximal&#41; ou LCR &#40;<span class="elsevierStyleItalic">long control region</span> &#8211; regi&#227;o reguladora distal&#41; e dois grupos de ORF &#40;<span class="elsevierStyleItalic">open read frames</span> &#8211; unidades de tradu&#231;&#227;o&#41; que s&#227;o designados como E &#40;<span class="elsevierStyleItalic">early</span> &#8211; precoce&#41; ou L &#40;<span class="elsevierStyleItalic">late</span> &#8211; tardia&#41;&#46; Os genes E1&#44; E2&#44; L1 e L2&#44; do core&#44; cumprem fun&#231;&#245;es essenciais durante o ciclo de vida do v&#237;rus no epit&#233;lio&#46; Os genes E5&#44; E6 e E7 s&#227;o considerados acess&#243;rios e evolu&#237;ram para facilitar a replica&#231;&#227;o viral no epit&#233;lio escamoso&#44; n&#227;o estando presentes em todos os tipos de PV&#46; Os genes codificam prote&#237;nas com fun&#231;&#245;es espec&#237;ficas durante o ciclo viral&#46; A regi&#227;o URR ou LCR est&#225; localizada entre as regi&#245;es ORF L1 e E6 e cont&#233;m a origem da replica&#231;&#227;o viral&#44; assim como local para fatores de transcri&#231;&#227;o virais e celulares&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A prote&#237;na E1 &#233; uma DNA helicase ATP&#8208;dependente&#44; importante na replica&#231;&#227;o e amplifica&#231;&#227;o do genoma viral no n&#250;cleo das c&#233;lulas infectadas&#46; A prote&#237;na E2 regula o ciclo de vida viral&#44; &#233; um coativador da replica&#231;&#227;o do genoma viral por recrutar a prote&#237;na E1 e funciona como fator de transcri&#231;&#227;o para as prote&#237;nas E6 e E7&#46; A prote&#237;na L1 &#233; a principal formadora do caps&#237;deo viral&#44; enquanto a L2&#44; al&#233;m de compor o caps&#237;deo&#44; est&#225; envolvida na encapsida&#231;&#227;o do DNA viral e na entrada e no tr&#225;fego do v&#237;rus no n&#250;cleo&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A prote&#237;na L1 apresenta alta imunogenicidade e serve como base para as vacinas usadas na preven&#231;&#227;o da infec&#231;&#227;o pelo HPV&#46; A prote&#237;na viral E4 apresenta algumas caracter&#237;sticas das prote&#237;nas do core e se expressa nos est&#225;gios tardios do ciclo viral&#44; liga&#8208;se &#224;s citoceratinas produzindo sua ruptura e contribuindo para a libera&#231;&#227;o e a transmiss&#227;o do v&#237;rus&#46; A E5 &#233; uma prote&#237;na hidrof&#243;bica transmembrana&#44; presente no g&#234;nero alfa&#44; com papel de evas&#227;o da resposta imune e apoptose&#46; As prote&#237;nas E6 e E7 est&#227;o relacionadas &#224; amplifica&#231;&#227;o do genoma viral e &#224; carcinog&#234;nese&#44; em alguns tipos de HPV&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;21</span></a> As prote&#237;nas virais s&#227;o expressas de maneira diversa durante a diferencia&#231;&#227;o epitelial e durante o ciclo de vida do v&#237;rus&#44; o qual acompanha essa diferencia&#231;&#227;o &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabela 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Infec&#231;&#227;o viral e resposta imunol&#243;gica do hospedeiro</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A infec&#231;&#227;o pelo HPV ocorre quando as part&#237;culas virais atingem as c&#233;lulas basais expostas&#44; habitualmente&#44; por um microtrauma no epit&#233;lio&#46; Ele apresenta tropismo pelas c&#233;lulas&#8208;tronco de diferentes epit&#233;lios mucosos e cut&#226;neos&#44; cujas diferen&#231;as acredita&#8208;se influenciar no padr&#227;o de express&#227;o g&#234;nica do v&#237;rus&#46; Os locais onde a infec&#231;&#227;o parece ser facilitada s&#227;o&#58; epit&#233;lio de transi&#231;&#227;o na regi&#227;o do c&#233;rvix uterino e na regi&#227;o anal&#44; epit&#233;lios especializados das gl&#226;ndulas salivares da cavidade oral e criptas tonsilares da orofaringe&#44; fol&#237;culos pilosos&#44; gl&#226;ndulas &#233;crinas e ap&#243;crinas&#44; al&#233;m da epiderme&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a></p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O v&#237;rus se liga aos proteoglicanos de sulfato de heparano das c&#233;lulas basais e membrana basal exposta&#44; que serve como um receptor prim&#225;rio&#46; Essa liga&#231;&#227;o acontece com a prote&#237;na L1&#44; o que induz mudan&#231;as no caps&#237;deo viral que o ligam a outro receptor ainda n&#227;o identificado&#46; A internaliza&#231;&#227;o do caps&#237;deo&#44; que acontece de modo semelhante a um mecanismo de macropinocitose&#44; pode demorar de duas a quatro horas&#46; A entrada do genoma viral no n&#250;cleo &#233; mediada pela prote&#237;na L2&#46; A partir da&#237;&#44; inicia&#8208;se a infec&#231;&#227;o por meio da transcri&#231;&#227;o do genoma viral&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a></p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O ciclo de replica&#231;&#227;o viral tem tr&#234;s fases&#58; uma inicial de amplifica&#231;&#227;o do DNA&#44; com participa&#231;&#227;o das prote&#237;nas E1 e E2&#59; uma fase de manuten&#231;&#227;o da replica&#231;&#227;o viral&#44; que ocorre nas c&#233;lulas proliferativas infectadas&#59; e uma de amplifica&#231;&#227;o do genoma e forma&#231;&#227;o de novos v&#237;rus&#44; que ocorre quando as c&#233;lulas completam sua diferencia&#231;&#227;o celular&#46; A fase de manuten&#231;&#227;o pode ser mantida por meses e anos&#46; As prote&#237;nas do caps&#237;deo viral encapsidam o DNA viral&#44; formando part&#237;culas virais que s&#227;o liberadas &#224; medida que as c&#233;lulas epiteliais s&#227;o desprendidas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a></p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O HPV&#44; em geral&#44; completa seu ciclo de vida nas c&#233;lulas epiteliais&#44; n&#227;o produz viremia&#44; lise celular ou inflama&#231;&#227;o e se mant&#233;m protegido do sistema imune por meio de mecanismos de evas&#227;o da resposta imune inata&#44; al&#233;m de retardar a resposta imune adaptativa&#46; Em regra&#44; esse fen&#244;meno se correlaciona com as infec&#231;&#245;es persistentes pelo HPV e com o aumento da possibilidade de evolu&#231;&#227;o para neoplasias&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a></p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os ceratin&#243;citos s&#227;o c&#233;lulas sentinelas do sistema imune e podem iniciar uma resposta a pat&#243;genos virais&#46; As prote&#237;nas E6 e E7 dos HPV AR &#40;16&#44; 18 e 31&#41; interferem nessa resposta&#46; A infec&#231;&#227;o pelo HPV n&#227;o ativa&#44; tampouco recruta&#44; c&#233;lulas de Langerhans&#44; apresentadoras de ant&#237;geno presentes no epit&#233;lio escamoso&#46; Elas n&#227;o respondem ao caps&#237;deo do HPV&#44; ao contr&#225;rio das c&#233;lulas dendr&#237;ticas d&#233;rmicas&#44; que conseguem iniciar uma resposta imune &#224; prote&#237;na L1 viral&#46; Consequentemente&#44; uma resposta imune ant&#237;geno espec&#237;fica n&#227;o ocorre&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;23</span></a></p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As infec&#231;&#245;es iniciais de alguns tipos de HPV podem ser controladas pela imunidade inata&#44; enquanto as les&#245;es clinicamente evidentes necessitam de resposta imune local que envolva linf&#243;citos T citot&#243;xicos CD8<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span> e T auxiliar &#40;<span class="elsevierStyleItalic">helper</span>&#41; 1 CD4<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span>&#44; que produzem interleucina&#8208;2 &#40;IL&#8208;2&#41; e interferon&#8208;gama &#40;IFN&#8208;&#947;&#41; e que reconhecem as prote&#237;nas virais E6&#44; E7 e E2&#46; A completa elimina&#231;&#227;o do v&#237;rus pode n&#227;o correr&#44; o que leva &#224; situa&#231;&#227;o de lat&#234;ncia do mesmo&#46; A reativa&#231;&#227;o do HPV &#233; frequentemente observada em pacientes imunossuprimidos transplantados e portadores de HIV&#46; Nas infec&#231;&#245;es mucosas&#44; alguns outros fatores t&#234;m sido citados como capazes de interferir na resposta imune ao HPV&#44; como a microbiota&#44; produtos da secre&#231;&#227;o mucosa e as repostas hormonais&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a></p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Oncogenicidade</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os primeiros HPV associados ao c&#226;ncer foram os HPV 5 e 8 em pacientes portadores de EV&#44; doen&#231;a gen&#233;tica que predisp&#245;e &#224; infec&#231;&#227;o por HPV&#44; principalmente do g&#234;nero beta&#44; e que ainda&#44; por um mecanismo n&#227;o totalmente esclarecido&#44; falham em eliminar o v&#237;rus e desenvolvem verrugas em diversas partes do corpo&#46; Nesses pacientes&#44; esses HPV est&#227;o relacionados ao surgimento de c&#226;nceres de pele n&#227;o melanoma &#40;CPNM&#41; em &#225;reas expostas ao sol&#46; Os &#946;&#8208;HPV tamb&#233;m contribuem para os CPNM em pacientes imunossuprimidos TOS&#44; permanecendo d&#250;vidas sobre seu papel em pacientes imunocompetentes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;24</span></a> O principal CPNM encontrado nesses pacientes &#233; o CEC cut&#226;neo&#44; cujo maior fator de risco &#233; a radia&#231;&#227;o ultravioleta &#40;RUV&#41;&#46; Estudos sugerem que os &#946;&#8208;HPV funcionam como carcin&#243;genos coadjuvantes&#44; necess&#225;rios no processo de inicia&#231;&#227;o do c&#226;ncer&#44; uma vez que o genoma viral n&#227;o &#233; detectado nos tumores&#46; Eles facilitariam o ac&#250;mulo das muta&#231;&#245;es do DNA induzidas pela RUV&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a></p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os estudos mostram que eles t&#234;m como alvo as vias celulares envolvidas no apoptose&#44; no reparo do DNA e na diferencia&#231;&#227;o celular&#46; Os alvos celulares variam entre os diferentes tipos de &#946;&#8208;HPV&#46; A prote&#237;na E6 dos HPV 5&#44; 8 e 38&#44; por exemplo&#44; possibilita que a c&#233;lula infectada acumule muta&#231;&#245;es gen&#233;ticas necess&#225;rias ao processo de carcinog&#234;nese ao interferir nos mecanismos de defesa celular&#46; Ela se liga &#224; prote&#237;na p300&#44; interfere no reparo do DNA em resposta ao dano produzido pela RUV e contribui para o ac&#250;mulo de muta&#231;&#245;es&#44; anormalidades cromoss&#244;micas e imortaliza&#231;&#227;o celular&#46; Ademais&#44; induz a degrada&#231;&#227;o da Bak&#44; uma prote&#237;na que repara&#44; por meio de apoptose&#44; danos do DNA celular induzidos pela RUV&#46; A prote&#237;na E7 dos &#946;&#8208;HPV 23&#44; 38 e 49 tamb&#233;m apresenta propriedades oncog&#234;nicas&#44; similares ao do g&#234;nero alfa&#44; que envolvem inibi&#231;&#227;o de prote&#237;nas supressoras de tumor da fam&#237;lia retinoblastoma&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a></p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os HPV do g&#234;nero alfa&#44; especificamente 12 tipos filogeneticamente relacionados&#44; de transmiss&#227;o sexual&#44; com destaque para o HPV 16&#44; encontram&#8208;se relacionados ao c&#226;ncer cervical e&#44; com crescente evid&#234;ncia&#44; a outros c&#226;nceres da regi&#227;o anogenital &#40;&#226;nus&#44; vulva&#44; vagina e p&#234;nis&#41; e orofaringe&#46; Com base&#44; principalmente&#44; nos estudos sobre c&#226;ncer do colo do &#250;tero&#44; s&#227;o considerados HPV carcinog&#234;nicos&#44; de AR&#58; HPV 16&#44; HPV 31&#44; HPV 33&#44; HPV 35&#44; HPV 52 e HPV 58&#44; pertencentes &#224; esp&#233;cie alfa&#8208;9&#59; HPV 18&#44; HPV 39&#44; HPV 45 e HPV 59&#44; da esp&#233;cie alfa&#8208;7&#59; HPV 51&#44; da esp&#233;cie alfa&#8208;5&#59; e HPV 56&#44; da esp&#233;cie alfa&#8208;6&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;26</span></a> Os HPV 16 e 18 s&#227;o detectados em at&#233; 70&#37; de todos os c&#226;nceres de colo do &#250;tero&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existem outros fatores que contribuem para o desenvolvimento do c&#226;ncer de colo uterino&#44; tais como tabagismo&#44; multiparidade&#44; uso de contraceptivos orais e coinfec&#231;&#227;o pelo HIV&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> O mecanismo pelo qual os &#945;&#8208;HPV AR participam da oncog&#234;nese engloba uma desregula&#231;&#227;o na express&#227;o g&#234;nica viral&#44; causada pela integra&#231;&#227;o do genoma viral nas les&#245;es pr&#233;&#8208;malignas de alto grau e coexpress&#227;o das prote&#237;nas E6 e E7&#46; As prote&#237;nas E6 e E7 modificam o meio celular e tornam poss&#237;vel a amplifica&#231;&#227;o do genoma viral nas c&#233;lulas epiteliais diferenciadas&#44; que normalmente seriam incompetentes para replica&#231;&#227;o do DNA&#46; A prote&#237;na E7&#44; da maioria dos HPV&#44; liga&#8208;se &#224; prote&#237;na retinoblastoma &#40;pRb&#41;&#44; supressora de tumor e com prote&#237;nas relacionadas&#44; p107 e p130&#46; A prote&#237;na E6&#44; dos HPV AR&#44; inativa a prote&#237;na p53&#44; supressora de tumor&#44; inibindo suas atividades antiproliferativa e apopt&#243;tica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a></p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esse avan&#231;o no conhecimento foi fundamental para que fossem estabelecidas estrat&#233;gias de preven&#231;&#227;o prim&#225;ria e secund&#225;ria&#58; desde 2014&#44; a vacina&#231;&#227;o para preven&#231;&#227;o de infec&#231;&#227;o pelo HPV foi introduzida no Programa Nacional de Imuniza&#231;&#227;o do Minist&#233;rio da Sa&#250;de do Brasil&#44; e testes moleculares para pesquisa de DNA do HPV t&#234;m sido estabelecidos em alguns pa&#237;ses com o objetivo de identificar tipos de AR&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;26</span></a> Ainda se aguarda o desenvolvimento de medidas preventivas relativas aos tumores relacionados aos &#946;&#8208;HPV<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span></p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Manifesta&#231;&#245;es cl&#237;nicas</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As diversas manifesta&#231;&#245;es cl&#237;nicas variam de acordo com o tipo de HPV envolvido na infec&#231;&#227;o&#44; o s&#237;tio anat&#244;mico de predile&#231;&#227;o do v&#237;rus e a resposta imune do hospedeiro&#46; Os HPV 1 e 63&#44; do g&#234;nero mu&#44; por exemplo&#44; parecem ter como alvo os ductos &#233;crinos das regi&#245;es palmoplantares&#58; o HPV 1 causa verrugas tipo mirm&#233;cia nas palmas e plantas&#44; e &#233; raro em outras localiza&#231;&#245;es&#59; o HPV 63 produz verrugas pontuadas &#40;0&#44;5 a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; na regi&#227;o plantar e &#233; identificado nos ceratin&#243;citos ao redor dos acrossir&#237;ngeos e na por&#231;&#227;o superior do ducto &#233;crino&#46; Os HPV 4 e 65&#44; do g&#234;nero gama&#44; produzem verrugas pigmentadas nas regi&#245;es palmoplantar e lateral das m&#227;os e dos p&#233;s&#44; enquanto o HPV 95&#44; tamb&#233;m do g&#234;nero gama&#44; produz p&#225;pulas n&#227;o pigmentadas na regi&#227;o plantar&#46; O HPV 7&#44; do g&#234;nero alfa&#44; produz verrugas do tipo &#8220;a&#231;ougueiro&#8221;&#44; principalmente nas m&#227;os&#46; Essas considera&#231;&#245;es tamb&#233;m valem para os HPV mucosos&#59; os HPV 6 e 11&#44; pertencentes ao g&#234;nero alfa<span class="elsevierStyleItalic">&#44;</span> por exemplo&#44; parecem apresentar distribui&#231;&#227;o epitelial mais limitada&#58; o HPV 6 tem predile&#231;&#227;o pela regi&#227;o genital&#44; enquanto o HPV 11 &#233; encontrado mais frequentemente na regi&#227;o oral&#46; Esses diferentes tropismos epiteliais refletem diferen&#231;as gen&#233;ticas do v&#237;rus&#44; al&#233;m de padr&#245;es diferentes de express&#227;o g&#234;nica e regula&#231;&#227;o epitelial em diversos s&#237;tios anat&#244;micos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabela 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Manifesta&#231;&#245;es cl&#237;nicas na pele</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre as manifesta&#231;&#245;es cl&#237;nicas na pele&#44; tem&#8208;se um grupo que &#233; frequente na pr&#225;tica m&#233;dica&#44; mas existem tamb&#233;m manifesta&#231;&#245;es mais raras&#44; muitas delas relacionadas a defeitos gen&#233;ticos&#44; que repercutir&#227;o na resposta do hospedeiro &#224; infec&#231;&#227;o pelo v&#237;rus&#46; Paralelamente&#44; destaca&#8208;se a situa&#231;&#227;o especial de imunossupress&#227;o&#44; adquirida ou n&#227;o&#44; interferindo com a hist&#243;ria natural da infec&#231;&#227;o&#44; levando a quadros extensos&#44; refrat&#225;rios ao tratamento e amplificando a oncogenicidade do HPV&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Les&#245;es benignas na pele</span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Verrugas cut&#226;neas</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As VC constituem condi&#231;&#227;o benigna e de resolu&#231;&#227;o espont&#226;nea&#44; na maioria das vezes&#46; Apesar disso&#44; podem crescer&#44; causar desconforto ou constrangimento aos pacientes e persistir por meses ou anos&#44; aumentando a transmiss&#227;o viral entre os indiv&#237;duos&#46; A denomina&#231;&#227;o das verrugas&#44; em geral&#44; leva em considera&#231;&#227;o a apar&#234;ncia da les&#227;o &#40;verruga plana e filiforme&#41;&#44; a localiza&#231;&#227;o &#40;palmoplantar&#44; periungueal e genital&#41; ou o grupo de indiv&#237;duos em que mais se encontra determinada verruga &#40;como a verruga do a&#231;ougueiro&#41;&#46; Em rela&#231;&#227;o &#224;s VC&#44; em geral&#44; tr&#234;s entidades s&#227;o consideradas&#58; verruga vulgar&#44; verruga plana e verruga palmoplantar&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a></p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Verruga vulgar</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As verrugas vulgare<span class="elsevierStyleItalic">s</span> &#40;VV&#41; se apresentam clinicamente como p&#225;pulas ou n&#243;dulos elevados&#44; de superf&#237;cie &#225;spera&#44; cor da pele ou amarelados&#44; &#250;nicos ou m&#250;ltiplos&#44; de tamanhos variados que podem confluir e formar grandes placas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>A&#41;&#46; Um achado t&#237;pico &#233; a presen&#231;a de pontos enegrecidos &#40;do ingl&#234;s&#44; <span class="elsevierStyleItalic">black dots</span>&#41; na superf&#237;cie da les&#227;o&#44; que correspondem a hemorragia epid&#233;rmica ou al&#231;as capilares dilatadas no interior de uma papila d&#233;rmica alongada&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a> Ocorrem em qualquer parte do tegumento&#46; S&#227;o mais comuns em &#225;reas expostas&#58; dorso das m&#227;os&#44; dedos&#44; joelhos e cotovelos&#46; Habitualmente&#44; s&#227;o assintom&#225;ticas e de evolu&#231;&#227;o imprevis&#237;vel&#44; e podem permanecer inalteradas por meses ou anos&#44; desenvolver um grande n&#250;mero de novas les&#245;es num curto intervalo de tempo ou sofrer regress&#227;o espont&#226;nea&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a> A verruga filiforme &#233; variante morfol&#243;gica distinta da VV que ocorre mais comumente na barba&#44; no nariz e na regi&#227;o periocular&#44; como proje&#231;&#245;es cerat&#243;sicas filiformes&#44; de crescimento perpendicular ou obl&#237;quo &#224; superf&#237;cie da pele&#46; Elas podem ser isoladas ou m&#250;ltiplas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a> A verruga do a&#231;ougueiro &#233; uma VV rara associada ao HPV 7&#59; recebe essa denomina&#231;&#227;o por ser encontrada nos a&#231;ougueiros ou manipuladores de carnes e de peixes&#44; e se apresenta clinicamente com aspecto de couve&#8208;flor&#46; A verruga de a&#231;ougueiro ocorre principalmente nas m&#227;os desses profissionais&#46; Macera&#231;&#227;o e trauma parecem ser os fatores predisponentes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;29</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os HPV mais encontrados nas VV s&#227;o os tipos 2&#44; 4&#44; 7&#44; 26&#44; 27&#44; 28&#44; 29 e 57&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> &#192; dermatoscopia&#44; pode&#8208;se observar papilas agrupadas com vasos puntiformes ou em al&#231;a e&#47;ou pontos e linhas hemorr&#225;gicas circundadas&#44; com frequ&#234;ncia&#44; por um halo branco&#46; As verrugas filiformes apresentam dermatoscopia semelhante&#44; com predom&#237;nio das papilas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>B&#41;&#46; As VV devem ser diferenciadas de ceratose seborreica&#44; l&#237;quen plano&#44; prurigo nodular e tamb&#233;m de les&#245;es neopl&#225;sicas como carcinoma espinocelular&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a></p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Verruga plana</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As verrugas planas se apresentam como p&#225;pulas achatadas&#44; cor da pele ou erit&#234;mato&#8208;amarelado&#44; com superf&#237;cie plana e lisa&#59; medem poucos mil&#237;metros e t&#234;m tend&#234;ncia a coalescer&#46; O fen&#244;meno de Koebner acontece com relativa frequ&#234;ncia&#46; Em geral&#44; as verrugas planas ocorrem na face e no dorso das m&#227;os e s&#227;o encontradas&#44; principalmente&#44; em crian&#231;as e adolescentes &#8211; da&#237; a denomina&#231;&#227;o verruga plana juvenil &#8211; e em pacientes imunodeprimidos&#44; como os que vivem com HIV e os TOS&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a> Os HPV mais frequentemente encontrados s&#227;o os HPV 3&#44; 10&#44; 27&#44; 28&#44; 29 e 41&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> Os achados dermatosc&#243;picos s&#227;o vasos puntiformes pequenos&#44; distribu&#237;dos em um fundo sem estruturas&#44; amarelado&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> Como diagn&#243;sticos diferenciais&#44; podem ser citados a ceratose seborreica plana na face e o molusco contagioso&#44; que poder&#225; ser diferenciado por apresentar umbilica&#231;&#227;o central&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a></p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Verruga palmoplantar</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As verrugas palmoplantares &#40;VP&#41; se apresentam como p&#225;pulas hipercerat&#243;sicas que&#44; nas &#225;reas de press&#227;o&#44; apresentam crescimento endof&#237;tico e&#44; frequentemente&#44; pontos de hemorragia&#46; As les&#245;es podem ser profundas ou superficiais e&#44; quando localizadas nas &#225;reas de press&#227;o&#44; muito dolorosas&#46; Elas acometem com maior frequ&#234;ncia crian&#231;as e adolescentes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">27&#8211;29</span></a> Na verruga plantar&#44; a infec&#231;&#227;o resulta de contato direto com o HPV&#44; mas alguns autores consideram que esta possa ocorrer por fontes indiretas&#44; como andar descal&#231;o em piscinas ou em banheiros coletivos ou compartilhar meias&#44; sapatos&#44; toalhas e equipamentos esportivos&#46; A hiperidrose dos p&#233;s est&#225; associada ao aumento do risco de adquirir VP&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a></p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A verruga tipo mirm&#233;cia &#233; uma les&#227;o mais profunda&#44; que se apresenta com superf&#237;cie &#225;spera envolta por anel hipercerat&#243;sico&#46; S&#227;o comparadas a um <span class="elsevierStyleItalic">iceberg</span>&#44; em que apenas pequena parte est&#225; vis&#237;vel clinicamente&#44; enquanto a maior parte da les&#227;o se encontra nas camadas mais profundas&#46; Elas podem ser &#250;nicas ou m&#250;ltiplas&#44; al&#233;m de apresentarem inflama&#231;&#227;o e serem dolorosas&#46; A verruga palmoplantar do tipo mirm&#233;cia est&#225; associada ao HPV 1&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;29</span></a></p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As verrugas em mosaico s&#227;o les&#245;es m&#250;ltiplas que confluem e formam placas cerat&#243;sicas&#46; Elas est&#227;o presentes na regi&#227;o plantar&#44; s&#227;o mais superficiais e n&#227;o dolorosas&#44; sendo causadas pelo HPV 2<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;29</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>A&#41;&#46; A verruga periungueal&#44; geralmente dolorosa&#44; pode apresentar crescimento subungueal resultando em onic&#243;lise parcial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>B&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os HPVS mais encontrados nas les&#245;es de VP s&#227;o os tipos 1&#44; 2&#44; 4&#44; 7&#44; 63&#44; 65 e 95&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;28</span></a> &#192; dermatoscopia nas VP&#44; nota&#8208;se um fundo sem estruturas&#44; de cor amarelada ou branca&#44; com pequenos pontos hemorr&#225;gicos que correspondem a vasos trombosados com interrup&#231;&#227;o das linhas da pele<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>A e B&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em rela&#231;&#227;o aos diagn&#243;sticos diferenciais&#44; devem ser considerados&#58; cerat&#243;lise plantar sulcada e pontuada&#44; ceratodermia palmoplantar pontuada&#44; calosidade e CEC&#44; especialmente o subtipo carcinoma verrucoso&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> A identifica&#231;&#227;o de capilares trombosados e pontos hemorr&#225;gicos na verruga ajuda a diferenciar da calosidade plantar&#44; que n&#227;o cont&#233;m esses elementos&#46; Al&#233;m disso&#44; uma caracter&#237;stica&#8208;chave das VP &#233; o desarranjo dos dermat&#243;glifos no local da verruga&#44; que &#233; restabelecido com a resolu&#231;&#227;o da les&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> Em rela&#231;&#227;o &#224; verruga periungueal&#44; s&#227;o poss&#237;veis diagn&#243;sticos diferenciais&#58; paron&#237;quia&#44; cisto mucoso digital&#44; ceratoacantoma subungueal e CEC&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a></p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Epidermodisplasia verruciforme e verrucosidade generalizada</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A EV&#44; descrita por Lewandoswsky e Lutz em 1922&#44; &#233; doen&#231;a gen&#233;tica de car&#225;ter autoss&#244;mico recessivo caracterizada pela muta&#231;&#227;o nos genes TMC6 &#40;EVER1&#41; e TMC8 &#40;EVER2&#41;&#44; que cursa com infec&#231;&#227;o cr&#244;nica por tipos espec&#237;ficos de HPV&#44; principalmente do g&#234;nero beta&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> Na EV&#44; forma cl&#225;ssica&#44; al&#233;m dos HPV 5 e 8&#44; encontram&#8208;se os HPV 3&#44; 9&#44; 10&#44; 12&#44; 14&#44; 15&#44; 17&#44; 19 a 25&#44; 28&#44; 29&#44; 36&#44; 38&#44; 46&#44; 47&#44; 49 e 50 e&#44; tamb&#233;m&#44; o poliomav&#237;rus de c&#233;lulas de Merkel&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></a> Os genes TMC6 e TMC8 codificam prote&#237;nas que inibem fatores de transcri&#231;&#227;o fundamentais para a express&#227;o g&#234;nica do HPV&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> O quadro cl&#237;nico cl&#225;ssico se inicia na inf&#226;ncia ou no in&#237;cio da adolesc&#234;ncia e se manifesta por meio de p&#225;pulas ou placas eritematosas semelhantes &#224; verruga plana nas extremidades e placas eritematosas e&#47;ou acastanhadas que lembram les&#245;es de pitir&#237;ase versicolor e ceratose seborreica no tronco&#44; pesco&#231;o e face&#46; As les&#245;es tendem a se disseminar pelo corpo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>A&#41;&#46; A doen&#231;a se associa a risco aumentado de surgimento de CPNM&#44; principalmente o CEC&#44; em cerca de 30&#37; a 70&#37; dos pacientes&#44; habitualmente a partir da quarta d&#233;cada de vida&#44; nas &#225;reas expostas ao sol&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></a> Os HPV associados &#224; transforma&#231;&#227;o maligna s&#227;o os tipos 5&#44; 8&#44; 17&#44; 20 e 47&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> Os principais diagn&#243;sticos diferenciais s&#227;o&#58; verrugas planas&#44; pitir&#237;ase versicolor&#44; papilomatose confluente e reticulada de Gourgerot e Carteaud&#44; poroceratose superficial disseminada e doen&#231;a de Darier&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recentemente&#44; novas muta&#231;&#245;es t&#234;m sido descritas em pacientes com quadros cl&#237;nicos semelhantes ao da EV&#44; nos quais as muta&#231;&#245;es anteriormente relatadas foram descartadas&#58; RHOH&#44; MST&#8208;1&#44; CORO1A e IL&#8208;7&#46; Todos esses pacientes t&#234;m em comum defici&#234;ncias da imunidade celular contra as infec&#231;&#245;es pelo HPV&#46; Os pacientes portadores dessas novas muta&#231;&#245;es est&#227;o tamb&#233;m predispostos a outras infec&#231;&#245;es e tumores&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> Em 2018&#44; Huang et al&#46; propuseram a seguinte classifica&#231;&#227;o&#58; EV gen&#233;tica cl&#225;ssica&#44; na qual existe muta&#231;&#227;o dos genes TMC6 e TMC8&#59; EV gen&#233;tica n&#227;o cl&#225;ssica&#44; quando ocorre a muta&#231;&#227;o de outros genes como RHOH&#44; MST&#8208;1&#44; CORO1A e EV adquirida&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> Na EV adquirida&#44; falta a hist&#243;ria familiar da doen&#231;a e encontra&#8208;se uma causa definida secund&#225;ria &#8211; p&#46; ex&#46;&#44; imunodefici&#234;ncia por infec&#231;&#227;o pelo HIV &#8211; ou iatrog&#234;nica causada por medicamentos imunossupressores usados em&#58; quimioterapia&#44; pacientes transplantados&#44; portadores de doen&#231;a enxerto <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> hospedeiro&#44; dermatite at&#243;pica e l&#250;pus eritematosos sist&#234;mico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> Na forma n&#227;o cl&#225;ssica&#44; na muta&#231;&#227;o RHOH encontram&#8208;se os HPV tipo 3&#44; 12 e 20&#59; na muta&#231;&#227;o MST&#8208;1&#44; os tipos 5 e 15&#59; na muta&#231;&#227;o CORO1A&#44; os tipos 5 e 17&#59; e na muta&#231;&#227;o da IL&#8208;7&#44; o HPV 3&#46; Na forma adquirida&#44; em associa&#231;&#227;o ao HIV encontram&#8208;se os HPV 5&#44; 8&#44; 14&#44; 19&#44; 20 e 21&#44; e na forma iatrog&#234;nica&#44; os tipos 5 e 46<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabela 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A verrucosidade generalizada &#40;VGEN&#41; foi recentemente descrita como infec&#231;&#227;o cut&#226;nea cr&#244;nica e progressiva pelo HPV na qual os pacientes apresentam mais de 20 les&#245;es localizadas em mais de uma regi&#227;o do corpo&#44; com comprometimento dos d&#237;gitos e limita&#231;&#227;o de fun&#231;&#227;o&#46; As manifesta&#231;&#245;es cl&#237;nicas se apresentam de acordo com o tipo de HPV envolvido&#44; podendo variar desde les&#245;es tipo verruga plana&#44; VV&#44; verruga periungueal ou genital&#44; e s&#227;o comumente encontradas em v&#225;rias s&#237;ndromes de imunodefici&#234;ncia&#46; Na s&#237;ndrome WILD&#44; o paciente cursa com verrugas&#44; imunodefici&#234;ncia&#44; linfedema e displasia anogenital &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>B&#41;&#59; na s&#237;ndrome WHIM&#44; encontram&#8208;se&#44; al&#233;m das verrugas&#44; hipogamaglobulinemia&#44; infec&#231;&#245;es e mielocatexia&#46; A defici&#234;ncia de GATA2&#44; uma imunodefici&#234;ncia autoss&#244;mica dominante&#44; cursa com monocitopenia&#44; micobacteriose disseminada e infec&#231;&#245;es oportunistas f&#250;ngicas e virais&#44; incluindo HPV&#46; A s&#237;ndrome causada pela defici&#234;ncia de DOCK8&#44; a linfocitopenia CD4 idiop&#225;tica e as s&#237;ndromes anteriormente descritas s&#227;o consideradas tipos de VGEN&#46; A VGEN se diferencia da EV por achados cl&#237;nicos&#44; histopatol&#243;gicos e tipos de HPV envolvidos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;34</span></a></p></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Les&#245;es malignas na pele</span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Carcinoma verrucoso da pele</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O carcinoma verrucoso&#44; descrito por Ackerman em 1948&#44; &#233; considerado uma variante do CEC de evolu&#231;&#227;o insidiosa&#44; crescimento lento&#44; por&#233;m recorrente&#46; A forma cut&#226;nea&#44; o epitelioma <span class="elsevierStyleItalic">cuniculutam</span>&#44; ocorre&#44; na grande maioria das vezes&#44; nos p&#233;s&#44; predomina em homens &#40;2&#44;3&#58;1&#41; e apresenta m&#233;dia de idade de surgimento da les&#227;o por volta dos 55 anos&#46; Sua apresenta&#231;&#227;o cl&#237;nica pode variar desde uma pequena p&#225;pula cerat&#243;sica&#44; semelhante a VV&#44; at&#233; tumores grandes&#44; multilobulados com aspecto de couve&#8208;flor&#44; fazendo diagn&#243;stico diferencial com verruga plantar&#44; tumores ceratinoc&#237;ticos como ceratoacantoma&#44; carcinoma basocelular e espinocelular&#44; micoses subcut&#226;neas e outros &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>A e B&#41;&#46; O HPV &#233; um potencial fator contribuinte para o surgimento do tumor&#59; est&#225; descrita a associa&#231;&#227;o com os tipos 2 e 16&#46; O potencial metast&#225;tico &#233; baixo&#44; e recomenda&#8208;se excis&#227;o ampla da les&#227;o ou cirurgia microgr&#225;fica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Manifesta&#231;&#245;es cl&#237;nicas nas mucosas</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As infec&#231;&#245;es pelos HPV s&#227;o subcl&#237;nicas na maioria das vezes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> Aproximadamente 1&#37; a 2&#37; da popula&#231;&#227;o apresenta verrugas anogenitais e 2&#37; a 5&#37; das mulheres mostram altera&#231;&#245;es no exame preventivo de colo do &#250;tero &#40;Papanicolau&#41;&#44; provocadas por infec&#231;&#227;o pelo HPV&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> As les&#245;es causadas por HPV de baixo risco oncog&#234;nico &#40;HPV BR&#41; s&#227;o geralmente associadas a les&#245;es intraepiteliais escamosas de baixo grau&#44; LSIL &#40;do ingl&#234;s&#44; <span class="elsevierStyleItalic">low grade squamous intraepithelial lesions</span>&#41;&#44; equivalendo ao quadro histopatol&#243;gico de displasia leve ou neoplasia intraepitelial cervical grau 1 &#40;NIC 1&#41;&#46; Os HPV AR s&#227;o em geral associados a les&#245;es intraepiteliais escamosas de alto grau&#44; HSIL &#40;do ingl&#234;s&#44; <span class="elsevierStyleItalic">high grade squamous intraepithelial lesions</span>&#41;&#44; correspondendo a displasia moderada &#40;NIC 2&#41; e grave ou carcinoma <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> &#40;NIC 3&#41;&#46; Outros epit&#233;lios podem sofrer a a&#231;&#227;o oncog&#234;nica do v&#237;rus&#44; originando neoplasias intraepiteliais vaginais &#40;NIVA&#41;&#44; penianas &#40;NIP&#41;&#44; anais &#40;NIA&#41; e vulvares &#40;NIV&#41;&#44; atualmente denominadas HSIL da vulva quando relacionadas aos HPV e NIVd &#8211; diferenciada&#44; quando ligada a outras les&#245;es precursoras&#46; As les&#245;es planas com atipias da basal e coilocitose por efeito do HPV s&#227;o denominadas LSIL&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span></a></p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Les&#245;es benignas na mucosa anogenital</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As verrugas genitais &#40;VG&#41; ou condiloma acuminado constituem a manifesta&#231;&#227;o cl&#237;nica mais comum das infec&#231;&#245;es por HPV na regi&#227;o anogenital&#46; S&#227;o relacionadas aos HPV BR 6 e 11&#44; embora sejam descritas coinfec&#231;&#227;o com HPV AR &#40;16&#44; 18 e outros&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> Seu tamanho varia de mil&#237;metros at&#233; v&#225;rios cent&#237;metros&#44; portanto desde p&#225;pulas at&#233; placas&#44; muitas vezes com vegeta&#231;&#245;es levando ao aspecto descrito como couve&#8208;flor&#46; Sua colora&#231;&#227;o pode ser cor da pele&#44; r&#243;sea ou acastanhada&#46; Al&#233;m da regi&#227;o anogenital&#44; podem se localizar tamb&#233;m em dobras inguinais e suprap&#250;bicas e na cavidade oral por transmiss&#227;o orogenital&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sintomas como dor&#44; prurido ou sangramento n&#227;o s&#227;o usuais&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span></a> Na maioria das vezes&#44; podem ser diagnosticadas a olho nu&#44; mas precisam ser diferenciadas de v&#225;rias dermatoses&#44; tais como l&#237;quen plano&#44; ceratose seborreica&#44; molusco contagioso&#44; p&#225;pulas perl&#225;ceas penianas&#44; acroc&#243;rdons e o condiloma plano da s&#237;filis&#46; Les&#245;es tumorais tamb&#233;m devem ser consideradas diagn&#243;stico diferencial&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> A dermatoscopia pode ser &#250;til&#59; o padr&#227;o mais comum &#233; o de mosaico&#44; com presen&#231;a de vasos glomerulares ou em pontos agrupados no centro&#44; circundados por uma rede esbranqui&#231;ada&#46; As les&#245;es mais elevadas podem apresentar aspecto digitiforme &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>A e B&#41;&#46; As VG pigmentadas podem apresentar dermatoscopia com padr&#227;o cerebriforme ou com apar&#234;ncia de ceratose seborreica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> Em alguns casos&#44; a bi&#243;psia pode ser necess&#225;ria&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A papulose bowenoide &#40;PB&#41; ocorre em ambos os sexos&#44; afetando preferencialmente pessoas jovens sexualmente ativas&#46; De acordo com sua localiza&#231;&#227;o e quadro histopatol&#243;gico&#44; pode corresponder a LSIL ou HSIL da vulva e NIP ou NIA&#46; Histologicamente&#44; assemelha&#8208;se ao CEC <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> &#40;ver na parte II desta revis&#227;o&#41;&#46; Clinicamente&#44; &#233; caracterizada por p&#225;pulas achatadas&#44; hipercr&#244;micas ou eritematosas&#44; m&#250;ltiplas&#44; assintom&#225;ticas&#44; localizadas na regi&#227;o anogenital&#44; lembrando ceratose seborreica&#44; VV&#44; l&#237;quen plano ou nevo melanoc&#237;tico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> A dermatoscopia da PB revela um padr&#227;o sem estruturas&#44; com vasos em pontos ou glomerulares&#44; arranjados em linhas&#46; Esse padr&#227;o &#233; frequentemente combinado com &#225;reas sem estruturas&#44; de colora&#231;&#227;o branca&#44; marrom ou cinza&#46; Podem&#8208;se observar escamas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a></p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Embora o HPV 16 seja o mais implicado&#44; outros HPV&#44; como 18&#44; 31&#44; 33&#44; 39 e 52&#44; tamb&#233;m foram reportados&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> A PB tem curso benigno&#44; muitas vezes com regress&#227;o espont&#226;nea&#44; especialmente nos indiv&#237;duos jovens e do sexo masculino&#46; Pode ser mais agressiva em idosos e imunocomprometidos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 7</a>A&#41;&#46; Na conduta terap&#234;utica&#44; deve&#8208;se ter em mente que&#44; apesar da histopatologia com muitas atipias&#44; a evolu&#231;&#227;o &#233; favor&#225;vel na maioria dos casos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;40</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Les&#245;es benignas na mucosa oral</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como em outras localiza&#231;&#245;es&#44; a maior parte das infec&#231;&#245;es por HPV na cavidade oral &#233; subcl&#237;nica&#46; Estima&#8208;se em cerca de 3&#37; a incid&#234;ncia de les&#245;es clinicamente definidas&#46; As les&#245;es da mucosa oral causadas pelo HPV compreendem a VV&#44; o condiloma acuminado&#44; o papiloma escamoso &#40;PE&#41; e a hiperplasia epitelial focal &#40;HEF&#41;&#46; Essas les&#245;es apresentam muitos aspectos cl&#237;nicos e histopatol&#243;gicos comuns a todas elas&#46; Considera&#8208;se que os HPV relacionados &#224;s VV da mucosa oral s&#227;o os tipos 2 e 4&#59; na HEF&#44; os HPV 13 e 32&#59; enquanto os tipos 6 e 11 s&#227;o comuns ao PE e condiloma acuminado&#46; Nessa &#250;ltima les&#227;o s&#227;o descritos ainda os HPV 16 e 18&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> A caracteriza&#231;&#227;o do PE e do condiloma acuminado como entidades cl&#237;nicas distintas permanece controversa&#44; considerando a cl&#237;nica e tipos de HPV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 7</a>B&#41;&#46; A VV &#233; rara na mucosa oral e admite&#8208;se que ocorra por autoinocula&#231;&#227;o especialmente em crian&#231;as&#59; localiza&#8208;se preferencialmente nos l&#225;bios e palato&#44; geralmente &#250;nicas&#44; r&#243;seas ou esbranqui&#231;adas e exof&#237;ticas&#46; J&#225; o PE predomina em adultos&#44; tem o palato e a l&#237;ngua como localiza&#231;&#245;es preferenciais e &#233; tipicamente uma les&#227;o exof&#237;tica&#44; com aspecto digitiforme ou em couve&#8208;flor de tamanho at&#233; 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; O diagn&#243;stico diferencial inclui VV&#44; condiloma acuminado&#44; xantoma verruciforme e CEC&#44; entre outros&#46; Desse modo&#44; a bi&#243;psia para estudo histopatol&#243;gico dessas les&#245;es &#233; mandat&#243;ria&#46; O condiloma acuminado na mucosa oral &#233; mais raro e pode ocorrer associado ou n&#227;o &#224;s les&#245;es anogenitais&#46; A transmiss&#227;o preferencial &#233; orogenital&#44; mas pode se dar por contato com objetos&#46; Habitualmente&#44; s&#227;o observadas m&#250;ltiplas les&#245;es&#44; s&#233;sseis&#44; esbranqui&#231;adas ou r&#243;seas no l&#225;bio superior ou l&#237;ngua&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> A anamnese e o exame f&#237;sico completo&#44; incluindo as regi&#245;es genital e perianal&#44; s&#227;o fundamentais&#59; mesmo assim&#44; a bi&#243;psia pode ser necess&#225;ria&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A HEF&#44; ou doen&#231;a de Heck&#44; &#233; uma condi&#231;&#227;o assintom&#225;tica pouco frequente que afeta a mucosa da boca e predomina em crian&#231;as e indiv&#237;duos jovens&#46; Foi descrita inicialmente em &#237;ndios e esquim&#243;s&#44; mas existe em v&#225;rias outras popula&#231;&#245;es&#44; inclusive em idosos e pacientes com AIDS&#46; Clinicamente&#44; s&#227;o descritas m&#250;ltiplas les&#245;es com predom&#237;nio de p&#225;pulas rosadas ou brancacentas&#44; planas e s&#233;sseis&#44; mas tamb&#233;m podem ser papilomatosas com superf&#237;cie rugosa e proeminente&#46; Essas &#250;ltimas s&#227;o mais raras e localizam&#8208;se na l&#237;ngua e gengiva&#44; enquanto as primeiras predominam na mucosa labial e jugal&#46; As les&#245;es s&#227;o assintom&#225;ticas e tendem &#224; regress&#227;o espont&#226;nea&#46; Sua manifesta&#231;&#227;o em crian&#231;as deve alertar para o diagn&#243;stico diferencial com algumas s&#237;ndromes&#44; tais como neurofibromatose do tipo 1&#44; Cowden e neoplasia end&#243;crina m&#250;ltipla do tipo 2B&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;39</span></a></p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Papilomatose respirat&#243;ria recorrente</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A papilomatose respirat&#243;ria recorrente &#40;PRR&#41; &#233; uma doen&#231;a rara&#44; mas potencialmente amea&#231;adora &#224; vida e que atinge o trato respirat&#243;rio com predile&#231;&#227;o pela laringe e traqueia&#46; A forma juvenil se manifesta at&#233; os 20 anos de idade&#44; e seu diagn&#243;stico pode ser desafiador j&#225; que compartilha sintomatologia comum a v&#225;rias doen&#231;as respirat&#243;rias frequentes na inf&#226;ncia&#46; &#201; atribu&#237;da &#224; infec&#231;&#227;o pelos HPV 6 e 11 em mais de 90&#37; dos casos e&#44; na inf&#226;ncia&#44; admite&#8208;se que a contamina&#231;&#227;o para a maioria dos casos se d&#234; pelo canal de parto&#44; havendo ainda a possibilidade de infec&#231;&#227;o pela placenta&#46; Outros HPV AR como 16&#44; 18&#44; 31 e 33 tamb&#233;m podem estar implicados&#46; Tem evolu&#231;&#227;o imprevis&#237;vel e raramente pode evoluir com maligniza&#231;&#227;o&#46; O diagn&#243;stico &#233; dado pela histopatologia de les&#245;es encontradas &#224; broncoscopia na &#225;rvore respirat&#243;ria&#46; Nas manifesta&#231;&#245;es da PRR&#44; que caracterizam as formas com comprometimento difuso da &#225;rvore respirat&#243;ria&#44; o diagn&#243;stico diferencial inclui a granulomatose de Wegener&#44; policondrite recidivante&#44; amiloidose&#44; neurofibromatose&#44; tuberculose e sarcoidose&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a></p></span></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Les&#245;es malignas na mucosa</span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Carcinomas in situ</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Embora com terminologia discutida&#44; a doen&#231;a de Bowen &#40;DB&#41; e a eritroplasia de Queyrat &#40;EQ&#41; correspondem a CEC <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> e podem estar associadas a HPV AR&#44; especialmente o 16&#46; A DB se caracteriza por placas eritematosas e descamativas localizadas nas &#225;reas ceratinizadas da regi&#227;o anogenital&#46; A EQ se apresenta como placas brilhantes&#44; eritematosas&#44; de aspecto aveludado em &#225;reas de mucosa da vulva&#44; glande e folheto interno do prep&#250;cio&#46; Ambas podem evoluir para CEC invasivo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a></p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Carcinomas verrucosos da mucosa</span><span id="sec0185" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Tumor de Buschke&#8208;Lowenstein e papilomatose oral florida</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O condiloma acuminado gigante&#44; tamb&#233;m chamado de Tumor de Buschke&#8208;Lowenstein &#40;TBL&#41;&#44; &#233; uma forma rara de apresenta&#231;&#227;o do condiloma anogenital relacionado ao HPV&#44; especialmente aos tipos 6 e 11&#44; mas ocasionalmente HPV AR podem ser encontrados &#40;16&#44; 18 e 33&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> Juntamente com a papilomatose oral florida &#40;POF&#41;&#44; o TBL comp&#245;e os carcinomas verrucosos de mucosa&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">42&#44;43</span></a></p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A descri&#231;&#227;o cl&#225;ssica do TBL &#233; uma les&#227;o tumoral vegetante ou verrucosa&#44; de crescimento exof&#237;tico e endof&#237;tico&#44; por vezes apresentando f&#237;stulas e sangramento &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig&#46; 8</a>&#41;&#46; Seu crescimento &#233; lento&#44; mas&#44; a despeito das caracter&#237;sticas histopatol&#243;gicas benignas&#44; pode ter comportamento agressivo localmente e gerar met&#225;stases&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">42&#44;43</span></a> As recidivas s&#227;o frequentes&#46; Predomina em homens&#59; a ocorr&#234;ncia em crian&#231;as enfatiza a possibilidade de transmiss&#227;o vertical ou no periparto&#46; A incid&#234;ncia do TBL vem aumentando&#44; associada a estados de imunossupress&#227;o&#44; particularmente HIV&#47;AIDS&#46; Outros fatores de risco s&#227;o tabagismo&#44; m&#250;ltiplos parceiros sexuais&#44; infec&#231;&#245;es por anaer&#243;bios&#44; inflama&#231;&#227;o local cr&#244;nica&#44; presen&#231;a de fimose e outras imunodefici&#234;ncias&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;42&#44;43</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O diagn&#243;stico &#233; confirmado pela histopatologia t&#237;pica e deve ser complementado por exames de imagem para defini&#231;&#227;o do tratamento&#46; A POF ocorre preferencialmente na regi&#227;o bucinadora&#44; assoalho bucal&#44; gengivas e mais raramente na l&#237;ngua&#44; palato e comissuras labiais&#46; &#201; mais comum em homens a partir da s&#233;tima d&#233;cada de vida&#46; O consumo de &#225;lcool e tabaco&#44; esse &#250;ltimo tanto na forma de cigarros como no h&#225;bito de mascar&#44; higiene oral prec&#225;ria&#44; traumas repetidos por pr&#243;teses inadequadas&#44; al&#233;m de doen&#231;as inflamat&#243;rias cr&#244;nicas como l&#237;quen plano e l&#250;pus eritematoso s&#227;o apontados como fatores de risco&#46; Os HPV relacionados s&#227;o os tipos 2&#44; 3&#44; 6 e 11&#46; As recidivas s&#227;o frequentes no seguimento dos pacientes&#44; e raramente ocorrem met&#225;stases locorregionais&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a></p></span></span></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Manifesta&#231;&#245;es cl&#237;nicas em situa&#231;&#245;es especiais</span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">HPV na gravidez</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Admite&#8208;se que as mudan&#231;as hormonais que ocorrem na gesta&#231;&#227;o interfiram temporariamente com a resposta imunol&#243;gica&#44; o que poderia impactar na replica&#231;&#227;o&#47;clareamento do HPV&#46; Desse modo&#44; &#233; esperado que ocorra um aumento da frequ&#234;ncia e progress&#227;o das les&#245;es genitais causadas pelo HPV durante o per&#237;odo gestacional&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;37</span></a> Em estudo realizado no Brasil&#44; que comparou mulheres gestantes e n&#227;o gestantes quanto &#224; presen&#231;a de HPV em material do colo de &#250;tero&#44; Salcedo et al&#46; encontraram diferen&#231;a significativa entre os grupos estudados&#44; mostrando maior positividade para o HPV entre as gestantes &#40;25&#44;3&#37; &#215; 13&#37;&#41;&#46; Embora nenhum caso de HSIL ou carcinoma tenha sido encontrado&#44; os autores enfatizam a necessidade de monitorar as infec&#231;&#245;es por HPV nesse grupo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a></p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em rela&#231;&#227;o &#224;s VG&#44; as les&#245;es condilomatosas t&#237;picas podem ser normocrom&#225;ticas&#44; eritematosas ou acastanhadas com superf&#237;cie rugosa&#44; podendo ser achatadas&#44; papulosas ou pedunculadas&#46; Elas ocorrem mais frequentemente ao redor do introito vaginal&#44; mas podem aparecer em m&#250;ltiplos locais&#44; como colo do &#250;tero&#44; uretra&#44; per&#237;neo ou intrarretal&#46; As VG podem proliferar e se tornar fri&#225;veis durante a gesta&#231;&#227;o&#46; Nessas pacientes&#44; as les&#245;es podem ser maiores&#44; mais numerosas&#44; resistentes ao tratamento ou recidivantes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> Seu manejo deve ser individualizado e ser&#225; discutido no t&#243;pico &#8220;Tratamento&#8221;&#46; Nas gestantes com condiloma acuminado&#44; a via de parto &#233; pautada pela condi&#231;&#227;o obst&#233;trica&#46; No Brasil&#44; a orienta&#231;&#227;o &#233; de que a via abdominal s&#243; estaria indicada nos casos de les&#245;es volumosas que causem obstru&#231;&#227;o ao parto ou coloquem a parturiente em risco de hemorragias importantes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a></p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">HPV na crian&#231;a</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Verrugas anogenitais em crian&#231;as t&#234;m tido sua incid&#234;ncia aumentada nas &#250;ltimas d&#233;cadas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a> Enquanto nos adultos e adolescentes a transmiss&#227;o se d&#225; quase exclusivamente por contato sexual&#44; admite&#8208;se que nas crian&#231;as existem tr&#234;s modos de transmiss&#227;o&#58; perinatal &#40;intra&#250;tero e no parto&#41;&#44; horizontal &#40;auto e heteroinocula&#231;&#227;o&#44; conhecida como &#8220;inocente&#8221;&#41; e abuso sexual&#46; Portanto&#44; o diagn&#243;stico de verrugas anogenitais em crian&#231;as requer uma investiga&#231;&#227;o precisa para determinar o modo de contamina&#231;&#227;o e descartar a hip&#243;tese de abuso sexual&#46; A transmiss&#227;o por f&#244;mites n&#227;o parece ser relevante&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">45&#44;46</span></a></p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A abordagem de crian&#231;as com VG &#233; um desafio na pr&#225;tica cl&#237;nica&#44; considerando a possibilidade de abuso sexual&#44; cuja probabilidade cresce diretamente com o aumento da idade&#46; Um estudo retrospectivo mostrou que o valor preditivo positivo relacionando &#224; presen&#231;a de infec&#231;&#227;o por HPV na regi&#227;o anogenital e o poss&#237;vel abuso sexual passa de 36&#37; entre 4 e 8 anos para 70&#37; ap&#243;s os 8 anos de idade&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a> O risco para exist&#234;ncia de abuso sexual &#233; maior em meninas do que em meninos&#44; na propor&#231;&#227;o de 3&#58;1&#44;7&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a></p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As VG em lactentes e crian&#231;as geralmente se manifestam na regi&#227;o perineal e&#44; com menor frequ&#234;ncia&#44; nas &#225;reas vaginal&#44; vulvar e no p&#234;nis&#46; Estudos demonstram que o HPV 2&#44; agente causal das verrugas das m&#227;os em humanos&#44; est&#225; comumente associado &#224;s verrugas anogenitais em crian&#231;as&#44; um achado que sugere a autoinocula&#231;&#227;o e a heteroinocula&#231;&#227;o como formas comuns de adquirir verrugas anogenitais&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a></p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar disso&#44; a presen&#231;a de VG em uma crian&#231;a deve alertar o cuidador&#47;profissional de sa&#250;de para a possibilidade de abuso sexual&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> A tipagem do HPV n&#227;o determina o modo de transmiss&#227;o do v&#237;rus e n&#227;o pode ser utilizada para determinar a presen&#231;a ou n&#227;o de abuso sexual&#46; Qualquer tipo viral pode ser transmitido por abuso&#44; contato inocente ou transmiss&#227;o vertical&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a> A melhor maneira de identificar poss&#237;veis abusos sexuais ainda &#233; pela hist&#243;ria&#44; avalia&#231;&#227;o cuidadosa do contexto sociocl&#237;nico&#44; exame f&#237;sico e trabalho em equipe interdisciplinar&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a> A presen&#231;a de les&#245;es em membros da fam&#237;lia n&#227;o &#233; prova de abuso&#44; bem como a aus&#234;ncia de les&#245;es em potencial abusador n&#227;o descarta esta possibilidade&#46; O manejo dessas situa&#231;&#245;es deve ser individualizado e judicioso&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a></p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O diagn&#243;stico diferencial do condiloma acuminado em crian&#231;as inclui condiloma lata&#44; molusco contagioso&#44; acroc&#243;rdon&#44; pseudoverrugas ou granuloma gl&#250;teo infantil&#46; A resolu&#231;&#227;o espont&#226;nea das VG ocorre na maior parte dos casos em poucos anos ou meses&#44; assim a abordagem terap&#234;utica na inf&#226;ncia deve ser mais conservadora e menos agressiva&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a></p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">HPV nos imunossuprimidos</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pessoas imunossuprimidas&#44; especialmente aquelas com coinfec&#231;&#227;o por HIV ou com imunossupress&#227;o decorrente de TOS&#44; t&#234;m vivido com mais qualidade e maior expectativa de vida&#46; A persist&#234;ncia da infec&#231;&#227;o pelo HPV &#233; maior nesses indiv&#237;duos que na popula&#231;&#227;o geral&#44; o que&#44; somado &#224; pr&#243;pria imunossupress&#227;o e &#224; maior frequ&#234;ncia de HPV AR&#44; pode resultar em taxa aumentada de incid&#234;ncia de neoplasias&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a></p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Doen&#231;as comuns e benignas associadas ao HPV&#44; tais como as VG e extragenitais&#44; tamb&#233;m s&#227;o mais prevalentes nessa popula&#231;&#227;o que na popula&#231;&#227;o geral&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;18&#44;19&#44;32</span></a> A falha do sistema imunol&#243;gico em processar e efetivar respostas adequadas frente &#224; infec&#231;&#227;o pelo HPV nos imunocomprometidos pode resultar em manifesta&#231;&#245;es extensas&#44; graves e persistentes das doen&#231;as relacionadas ao v&#237;rus&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a></p></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Verrugas cut&#226;neas</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nos receptores de transplantes renal &#40;RTR&#41;&#44; a preval&#234;ncia de VC aumenta com a dura&#231;&#227;o da imunossupress&#227;o &#8211; no primeiro ano ap&#243;s o transplante&#44; s&#227;o encontradas em 15&#37; dos pacientes&#44; chegando a 92&#37; ap&#243;s 15 anos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a> Al&#233;m disso&#44; as les&#245;es s&#227;o m&#250;ltiplas e manifestam&#8208;se em extensas &#225;reas&#44; especialmente nas regi&#245;es fotoexpostas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig&#46; 9</a>A e B&#41;&#46; Os principais tipos de HPV encontrados s&#227;o os HPV 2&#44; 27 e 57&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a> As VC desses pacientes costumam ser refrat&#225;rias ao tratamento&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> Os inibidores da calcineurina&#44; como a ciclosporina&#44; o pimecrolimus e o tacrolimus&#44; est&#227;o associados ao desenvolvimento de VC&#44; principalmente quando associados &#224; azatioprina&#46; Tem sido descrita a melhora das VC em TOS com a troca dessas medica&#231;&#245;es por inibidores de mTOR&#44; tais como sirolimus&#44; everolimus e temsirolimus&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em pessoas portadoras de HIV&#44; as VC se apresentam mais numerosas e agressivas e podem estar associadas com novos tipos de HPV&#44; inclusive aqueles mais tipicamente encontrados na mucosa genital&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a></p></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Verrugas genitais</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As VG est&#227;o entre as manifesta&#231;&#245;es cl&#237;nicas mais comuns da infec&#231;&#227;o pelo HPV tanto em indiv&#237;duos imunossuprimidos quanto em imunocompetentes&#46; Os HPV 6 e 11 s&#227;o os tipos mais frequentes encontrados nas VG nos dois grupos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a></p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em rela&#231;&#227;o aos RTR&#44; coorte prospectiva realizada por Larsen et al&#46; com 3&#46;268 RTR e 162&#46;910 n&#227;o transplantados encontrou risco tr&#234;s vezes maior de VG entre os RTR&#46; Ajustado por idade e sexo&#44; o risco chegou a ser cinco vezes maior entre mulheres RTR&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a></p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pessoas vivendo com HIV s&#227;o mais suscet&#237;veis &#224;s IST&#44; principalmente o HPV&#46; Nesses pacientes&#44; h&#225; maior preval&#234;ncia de coinfec&#231;&#227;o com HPV AR&#44; em especial o 16&#59; os condilomas tendem a ser mais extensos&#44; agressivos&#44; recorrentes e persistentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">51&#44;53</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig&#46; 9</a>C&#41;&#46; Os HSH&#44; especialmente os soropositivos para HIV&#44; t&#234;m maior incid&#234;ncia de VG e complica&#231;&#245;es como les&#245;es potencialmente malignas e neoplasias&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a></p></span></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">O impacto do HPV no surgimento de neoplasias malignas</span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">C&#226;ncer de pele n&#227;o melanoma na popula&#231;&#227;o imunocompetente e imunossuprimida</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O CPNM representa o c&#226;ncer mais frequente no Brasil&#44; correspondendo a cerca de 30&#37; dos tumores malignos registrados no pa&#237;s&#44; com incid&#234;ncia estimada de quase 177&#46;000 novos casos para o ano de 2020&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a> O carcinoma basocelular &#40;CBC&#41; e o CEC s&#227;o os representantes mais frequentes dos CPNM e ocorrem principalmente em &#225;reas expostas ao sol&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">54&#44;55</span></a></p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A rela&#231;&#227;o entre os &#946;&#8208;HPV e o CPNM &#233; controversa e tem sido avaliada nos &#250;ltimos anos&#44; e &#233; mais bem estabelecida para os portadores de EV e imunossuprimidos&#46; Nos pacientes imunocompetentes&#44; essa associa&#231;&#227;o &#233; fr&#225;gil&#44; prejudicada pela heterogeneidade e onipresen&#231;a em toda pele saud&#225;vel desse grupo de v&#237;rus&#44; o que dificulta a defini&#231;&#227;o de infec&#231;&#245;es que possam ser clinicamente relevantes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a></p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os pacientes imunocompetentes portadores de CEC apresentam positividade maior para o DNA viral de pelo menos um tipo de &#946;&#8208;HPV&#44; na pele e&#47;ou nos pelos da sobrancelha&#44; reservat&#243;rio comum dos v&#237;rus do g&#234;nero beta assim como para anticorpos contra a prote&#237;na viral L1&#44; quando comparados com a popula&#231;&#227;o geral&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a> Os principais tipos de &#946;&#8208;HPVs associados ao risco de CEC s&#227;o&#58; 5&#44; 8&#44; 15&#44; 17&#44; 20&#44; 24&#44; 36 e 38&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a></p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bernat&#8208;Garcia et al&#46; detectaram a presen&#231;a&#44; principalmente&#44; dos &#946;&#8208;HPV nos CPNM e na pele normal perilesional de RTR e imunocompetentes&#46; O v&#237;rus foi detectado mais frequentemente no primeiro grupo e na pele normal&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a></p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sichero et al&#46;&#44; em artigo de revis&#227;o&#44; relataram maior preval&#234;ncia dos &#946;&#8208;HPV em amostras de les&#245;es pr&#233;&#8208;malignas e malignas de pacientes imunossuprimidos quando comparados aos imunocompetentes&#58; les&#245;es pr&#233;&#8208;malignas &#40;88&#37; nos imunossuprimidos e 54&#37; nos imunocompetentes&#41;&#44; no CEC &#40;84&#37; <span class="elsevierStyleItalic">vs&#46;</span> 27&#37;&#41; e no CBC &#40;75&#37; <span class="elsevierStyleItalic">vs&#46;</span> 36&#37;&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a></p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A preval&#234;ncia e a carga viral do &#946;&#8208;HPV s&#227;o mais altas na ceratose act&#237;nica&#44; displasia e CEC <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> que nos CEC propriamente ditos&#59; os &#946;&#8208;HPV s&#227;o encontrados com maior frequ&#234;ncia nos pelos da sobrancelha em pacientes com ceratoses act&#237;nicas comparados aos portadores de CEC&#44; e nas amostras de CEC n&#227;o se encontra m&#8208;RNA do &#946;&#8208;HPV&#46; Esses achados sugerem que os &#946;&#8208;HPV atuariam somente numa fase inicial do processo de carcinog&#234;nese da pele e n&#227;o seriam necess&#225;rios na manuten&#231;&#227;o de um fen&#243;tipo mutado&#44; conforme j&#225; discutido na patog&#234;nese&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a></p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em rela&#231;&#227;o ao CBC&#44; a associa&#231;&#227;o com o HPV &#233;&#44; ainda&#44; mais inconclusiva&#58; a associa&#231;&#227;o &#233; mais fraca&#44; se comparada ao CEC&#44; e h&#225; maior diverg&#234;ncia do tipo de v&#237;rus encontrado&#46; Ramenazi et al&#46; realizaram uma revis&#227;o sistem&#225;tica acerca da infec&#231;&#227;o pelo HPV nos CBCs&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a> De 1&#46;087 estudos&#44; 45 foram inclu&#237;dos na revis&#227;o&#46; Em sete estudos&#44; a avalia&#231;&#227;o do HPV foi realizada no soro&#44; e em 38&#44; no tecido do CBC&#46; Os achados mostraram maior risco de detec&#231;&#227;o dos &#947;&#8208;HPV nos pacientes portadores de CBCs comparados aos controles saud&#225;veis&#46; Entre os &#945;&#8208;HPV&#44; o HPV 6 foi o mais frequente&#59; entre os HPV da esp&#233;cie &#946;1&#44; o HPV 93&#59; e entre os da esp&#233;cie &#946;2&#44; o HPV 23&#46; Algumas limita&#231;&#245;es desse estudo&#44; tais como varia&#231;&#245;es nos HPV&#44; tipagem do HPV no soro e n&#227;o no tecido e poucos estudos acabaram prejudicando a an&#225;lise da rela&#231;&#227;o entre HPV e CBC&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a> Nos indiv&#237;duos imunossuprimidos&#44; assim como nos imunocompetentes&#44; os CPNM mais frequentes s&#227;o os CBC e CEC&#46; A infec&#231;&#227;o pelo HPV&#44; em especial o &#946;&#8208;HPV&#44; tem sido implicada na causa do CPNM nos imunossuprimidos&#44; mas o processo de carcinog&#234;nese cut&#226;neo ainda n&#227;o est&#225; completamente elucidado&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a></p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em metan&#225;lise que comparou a incid&#234;ncia de c&#226;nceres nos portadores de HIV&#47;AIDS com os TOS&#44; Grulich et al&#46; encontraram frequ&#234;ncia aumentada de CPNM nas duas popula&#231;&#245;es&#44; embora mais elevada no grupo de transplantados&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a></p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O DNA do HPV foi mais encontrado em amostras de CPNM em imunossuprimidos &#40;73&#44;3&#37;&#41; do que em imunocompetentes &#40;53&#44;3&#37;&#41;&#59; o g&#234;nero mais prevalente foi o &#946;&#8208;HPV em ambas as popula&#231;&#245;es&#59; e a ocorr&#234;ncia de diversos tipos de HPV numa mesma les&#227;o foi maior nos imunocomprometidos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a></p><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em TOS&#44; o risco de CPNM aumenta 40 vezes nos primeiros cinco anos de transplante&#44; podendo chegar a 100 vezes ao longo da vida&#44; ap&#243;s esse tempo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a> Ao contr&#225;rio do que ocorre na popula&#231;&#227;o geral&#44; onde predomina o CBC&#44; o tipo mais prevalente de CPNM nos TOS &#233; o CEC&#44; numa raz&#227;o de 2&#8208;5&#58;1&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a> Nesse mesmo grupo&#44; o CEC tende a manifestar&#8208;se mais precocemente&#44; mais exuberante e agressivo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a></p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evid&#234;ncias que demonstram associa&#231;&#227;o entre HPV e CPNM s&#227;o a presen&#231;a de verrugas e CEC nos pacientes com epidermodisplasia verruciforme&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> o aumento da preval&#234;ncia da infec&#231;&#227;o por HPV e dos CPNM entre TOS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">49&#44;57</span></a> e a ocorr&#234;ncia de CECs sobre extensas placas de verrugas virais em TOS&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a> Al&#233;m disso&#44; ceratose act&#237;nica ou verruga viral foram associadas a risco aumentado de HPV nos pacientes imunocomprometidos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a></p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nos imunocomprometidos&#44; o fato de o c&#226;ncer de pele se desenvolver em idades mais precoces&#44; ser mais agressivo e apresentar maior risco de met&#225;stase implica na necessidade de ado&#231;&#227;o de medidas preventivas eficazes para essa popula&#231;&#227;o&#46; Portanto&#44; salienta&#8208;se a relev&#226;ncia do papel do dermatologista na preven&#231;&#227;o&#44; especialmente com orienta&#231;&#227;o sobre as medidas de fotoprote&#231;&#227;o&#44; identifica&#231;&#227;o e tratamento de les&#245;es pr&#233;&#8208;neopl&#225;sicas e de neoplasias nessa popula&#231;&#227;o&#46;</p></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Carcinomas da regi&#227;o anogenital na popula&#231;&#227;o imunossuprimida</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No Brasil&#44; o c&#226;ncer cervical &#233; o terceiro em incid&#234;ncia nas mulheres&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a> A infec&#231;&#227;o pelos HPV AR 16 e 18 &#233; a principal causa dessa neoplasia e a imunossupress&#227;o se destaca como fator de risco importante&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;19</span></a> O risco de c&#226;ncer cervical &#233; de 2 a 10 vezes maior nas transplantadas e de 5 a 10 vezes maior para mulheres que vivem com HIV em rela&#231;&#227;o &#224; popula&#231;&#227;o geral&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> As mulheres vivendo com HIV apresentam taxas significativamente mais altas de HSIL e s&#227;o mais suscet&#237;veis &#224; progress&#227;o para carcinoma cervical invasivo quando comparadas a mulheres sem o HIV&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a></p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O termo carcinoma vulvar abrange tanto o carcinoma de c&#233;lulas escamosas da vulva quanto suas les&#245;es precursoras&#46; Estima&#8208;se que cerca de 29&#37; a 43&#37; dessas les&#245;es sejam associadas &#224; infec&#231;&#227;o por HPV&#44; particularmente com os tipos 16 e 18&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a> A NIV&#44; atualmente denominada HSIL vulvar&#44; designa les&#245;es relacionadas ao HPV&#44; precursoras do c&#226;ncer de vulva&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> Nos imunossuprimidos&#44; as HSIL vulvares geralmente se apresentam mais agressivas&#44; extensas&#44; multifocais e tendem a recorrer ap&#243;s o tratamento&#44; e o c&#226;ncer de vulva invasor ocorre em idades mais precoces&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a></p><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O carcinoma de p&#234;nis &#233; uma entidade rara e tem incid&#234;ncia mais alta em pa&#237;ses em desenvolvimento&#46; O HPV &#233; o respons&#225;vel por aproximadamente 50&#37; dos carcinomas dessa localiza&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> Os TOS t&#234;m um risco ainda maior de desenvolver neoplasia do p&#234;nis&#44; com uma taxa de incid&#234;ncia padronizada de 15&#44;79 em compara&#231;&#227;o com 4&#44;42 em homens com HIV&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> Os homens vivendo com HIV &#40;HVHIV&#41; t&#234;m risco duas a tr&#234;s vezes maior de desenvolver CEC no p&#234;nis e taxas mais altas de NIP &#40;les&#227;o precursora do c&#226;ncer de p&#234;nis associada aos HPV AR&#41; que homens HIV negativos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a></p><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O c&#226;ncer anal &#233; relativamente incomum na popula&#231;&#227;o geral&#46; A persist&#234;ncia da infec&#231;&#227;o por HPV AR &#233; respons&#225;vel por 88&#37; dos c&#226;nceres anais&#44; e um fator de risco significativo &#233; a coinfec&#231;&#227;o com HPV AR e HIV&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;51</span></a> A preval&#234;ncia de HPV no trato anogenital &#233; de cerca de 60&#37; dentro da popula&#231;&#227;o sexualmente ativa&#44; mas em HVHIV que fazem sexo com homens&#44; essa preval&#234;ncia pode chegar pr&#243;ximo de 100&#37;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> A incid&#234;ncia de c&#226;ncer anal nos HSH e que s&#227;o HVHIV &#233; 80 vezes maior que em homens na popula&#231;&#227;o geral e &#233; influenciada pelo n&#237;vel de CD4 desses indiv&#237;duos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> Pessoas vivendo com HIV apresentam incid&#234;ncias muito mais altas de c&#226;ncer anal que TOS&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> Estudos epidemiol&#243;gicos mostraram que 20&#37; a 50&#37; dos receptores de &#243;rg&#227;os s&#243;lidos apresentam HPV na regi&#227;o anal e um aumento de 10 vezes no risco relativo de desenvolver CEC anal&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a></p></span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Carcinoma de orofaringe na popula&#231;&#227;o imunossuprimida</span><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O HPV &#233; detectado aproximadamente de 25&#37; dos c&#226;nceres de orofaringe&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a> Essa neoplasia est&#225; associada &#224; transmiss&#227;o orogenital&#44; em especial do HPV 16&#46; A infec&#231;&#227;o oral por HPV tem incid&#234;ncia aumentada em at&#233; tr&#234;s vezes nos indiv&#237;duos infectados pelo HIV e ainda est&#225; associada ao n&#250;mero de parceiros de sexo oral ao longo da vida&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a> Os TOS tamb&#233;m t&#234;m maior incid&#234;ncia desse tipo de c&#226;ncer&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> Os tumores de orofaringe HPV positivos apresentam melhor progn&#243;stico que os negativos &#8211; admite&#8208;se que em parte porque eles t&#234;m melhor resposta ao tratamento&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a></p><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em pr&#243;ximo artigo ser&#227;o abordados aspectos histopatol&#243;gicos&#44; diagn&#243;stico complementar&#44; tratamento e medidas para a preven&#231;&#227;o da infec&#231;&#227;o pelo HPV&#44; incluindo vacina&#231;&#227;o e educa&#231;&#227;o em sa&#250;de&#46;</p></span></span><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Suporte financeiro</span><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span><span id="sec0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">Contribui&#231;&#227;o dos autores</span><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Geraldo Magela Magalh&#227;es&#58; Aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#59; elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#46;</p><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#201;rica Cristina Vieira&#58; Aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#59; elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#46;</p><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lucas Campos Garcia&#58; Aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#59; elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#46;</p><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Maria de Lourdes Ribeiro de Carvalho Leite&#58; Aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#59; elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#46;</p><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ant&#244;nio Carlos Martins Guedes&#58; Aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#59; elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#46;</p><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Marcelo Grossi Ara&#250;jo&#58; Aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#59; elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#46;</p></span><span id="sec0180" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0195">Conflito de interesses</span><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">GABARITO</p><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Donovanose&#46; An Bras Dermatol&#46; 2020&#59;95&#40;6&#41;&#58; 675&#8208;683&#46;<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">URR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&#47;LCR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Origem da replica&#231;&#227;o viral&#59; local para fatores de transcri&#231;&#227;o virais e celulares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ORF <span class="elsevierStyleItalic">late</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">L1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Constituinte do caps&#237;deo viral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">L2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Constituinte do caps&#237;deo viral&#59; encapsida&#231;&#227;o do DNA e entrada e tr&#225;fego do v&#237;rus no n&#250;cleo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">ORF <span class="elsevierStyleItalic">early</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a></td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">E1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Replica&#231;&#227;o e amplifica&#231;&#227;o do genoma viral no n&#250;cleo das c&#233;lulas infectadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">E2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Regula o ciclo viral e fator de transcri&#231;&#227;o para as prote&#237;nas E6 e E7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">E4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Liga&#8208;se &#224;s citoceratinas&#44; contribui para libera&#231;&#227;o e transmiss&#227;o do v&#237;rus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">E5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Papel na evas&#227;o da resposta imune e apoptose<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">E6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Amplifica&#231;&#227;o do genoma viral e carcinog&#234;nese<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">e</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">E7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Amplifica&#231;&#227;o do genoma viral e carcinog&#234;nese<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">e</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Manifesta&#231;&#227;o cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Refer&#234;ncias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Cut&#226;nea</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Verruga vulgar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2&#44; 4&#44; 7&#44; 26&#44; 27&#44; 28&#44; 29 e 57&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Vlahovic&#44; 2016&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Verruga do a&#231;ougueiro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bacaj&#44; 2018 e Egawa&#44; 2015&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Verruga plana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44; 10&#44; 27&#44; 28&#44; 29 e 41&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Vlahovic&#44; 2016&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Verrugas palmoplantar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44; 2&#44; 4&#44; 7&#44; 63&#44; 65 e 95&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Egawa&#44; 2015 e Abeck&#44; 2019&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Verruga palmoplantar do tipo mirm&#233;cia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Vlahovic&#44; 2016 e Bacaj&#44; 2018&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Verruga palmoplantar do tipo mosaico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Vlahovic&#44; 2016 e Bacaj&#44; 2018&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Epidermodisplasia forma cl&#225;ssica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#44; 8&#44; 3&#44; 9&#44; 10&#44; 12&#44; 14&#44; 15&#44; 17&#44; 19 a 25&#44; 28&#44; 29&#44; 36&#44; 38&#44; 46&#44; 47&#44; 49 e 50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Przybyszewska&#44; 2017 e Huang&#44; 2018&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Epidermodisplasia HPV associados a malignidade&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#44; 8&#44; 17&#44; 20 e 47&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Przybyszewska&#44; 2017&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Epidermodisplasia forma n&#227;o cl&#225;ssica &#40;muta&#231;&#227;o RHOH&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44; 12 e 20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Przybyszewska&#44; 2017 e Huang&#44; 2018&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Epidermodisplasia forma n&#227;o cl&#225;ssica &#40;muta&#231;&#227;o MST&#8208;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#44; 15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Przybyszewska&#44; 2017 e Huang&#44; 2018&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Epidermodisplasia forma n&#227;o cl&#225;ssica &#40;muta&#231;&#227;o CORO1A&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#44; 17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Przybyszewska&#44; 2017 e Huang&#44; 2018&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Epidermodisplasia forma n&#227;o cl&#225;ssica &#40;muta&#231;&#227;o IL&#8208;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Przybyszewska&#44; 2017 e Huang&#44; 2018&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Epidermodisplasia forma adquirida &#8211; HIV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#44; 8&#44; 14&#44; 19&#44; 20 e 21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Przybyszewska&#44; 2017 e Huang&#44; 2018&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Epidermodisplasia forma adquirida iatrog&#234;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#44; 46&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Przybyszewska&#44; 2017 e Huang&#44; 2018&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#946;&#8208;HPV associados ao risco de CEC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#44; 8&#44; 15&#44; 17&#44; 20&#44; 24&#44; 36 e 38&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Rollison&#44; 2019&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Imunossuprimidos &#8211; verruga vulgar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44; 27&#44; 57&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Martelli&#8208;Marzag&#227;o&#44; 2016&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Mucosa</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Verruga genital ou condiloma acuminado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#44; 11&#44; 16&#44; 18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Leto&#44; 2011&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Papulose bowenoide&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16&#44; 18&#44; 31&#44; 33&#44; 39 e 52&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Yoneta&#44; 2000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mucosa oral &#8211; verruga vulgar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">2&#44; 4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Betz&#44; 2019&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mucosa oral &#8211; hiperplasia epitelial focal ou doen&#231;a de Heck&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&#44; 32&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Betz&#44; 2019&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mucosa oral&#44; papiloma escamoso e condiloma acuminado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#44; 11&#44; 16 e 18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Betz&#44; 2019&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Papilomatose respirat&#243;ria recorrente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#44; 11&#44; 16&#44;18&#44;31&#44;33&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fortes&#44; 2017&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Verruga genital em crian&#231;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Handley&#44; 1997&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Condiloma acuminado gigante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#44; 11&#44; 16&#44;18&#44;33&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Spinu&#44; 2014&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Papilomatose oral florida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44; 3&#44; 6&#44; 11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">P&#227;trascu&#44; 2016&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Imunossuprimidos &#8211; verruga genital&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#44; 11 e 16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Brasil&#44; 2018 p&#46;11&#59; Burd&#44; 2016&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipos de HPV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">TMC6 &#40;EVER1&#41; E TMC8 &#40;EVER2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">5&#44; 8&#44; 3&#44; 9&#44; 10&#44; 12&#44; 14&#44; 15&#44; 17&#44; 19 a 25&#44; 28&#44; 29&#44; 36&#44; 38&#44; 46&#44; 47&#44; 49 e 50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&#44; 8&#44; 14&#44; 19&#44; 20&#44; 21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">5 e 46&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Informação do artigo

ISSN: 26662752
Idioma original: Português

DOI:10.1016/j.abdp.2020.11.001

Dados atualizados diariamente

Ano/Mês	Html	Pdf	Total

2024 Novembro	86	40	126
2024 Outubro	744	167	911
2024 Setembro	950	235	1185
2024 Agosto	729	255	984
2024 Julho	573	173	746
2024 Junho	575	242	817
2024 Maio	545	167	712
2024 Abril	583	190	773
2024 Mar�o	644	141	785
2024 Fevereiro	945	147	1092
2024 Janeiro	862	92	954
2023 Dezembro	1037	151	1188
2023 Novembro	1346	202	1548
2023 Outubro	1074	165	1239
2023 Setembro	960	200	1160
2023 Agosto	933	153	1086
2023 Julho	798	109	907
2023 Junho	756	119	875
2023 Maio	840	160	1000
2023 Abril	783	98	881
2023 Mar�o	861	128	989
2023 Fevereiro	704	85	789
2023 Janeiro	791	94	885
2022 Dezembro	576	74	650
2022 Novembro	895	122	1017
2022 Outubro	892	132	1024
2022 Setembro	861	151	1012
2022 Agosto	866	150	1016
2022 Julho	735	100	835
2022 Junho	663	167	830
2022 Maio	574	107	681
2022 Abril	807	198	1005
2022 Mar�o	918	182	1100
2022 Fevereiro	546	160	706
2022 Janeiro	518	178	696
2021 Dezembro	416	122	538
2021 Novembro	544	158	702
2021 Outubro	699	197	896
2021 Setembro	673	157	830
2021 Agosto	632	165	797
2021 Julho	565	161	726
2021 Junho	275	192	467
2021 Maio	340	204	544
2021 Abril	701	633	1334
2021 Mar�o	817	472	1289
2021 Fevereiro	107	50	157
2021 Janeiro	29	16	45

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