Dermatopatologia
Relato de caso e revisão da literatura de linfoma cutâneo intravascular de grandes células B com apresentação clínica de paniculite: diagnóstico difícil, mas com bom prognóstico
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Adaptado de Mitchell et al., 2018 e Swiecki et al., 2015.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a></p> <p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">APRIL, ligante indutor de proliferação; AFF, fator de ativação da célula B da família fator de necrose tumoral alfa; CD, grupo de diferenciação; ICOSL, ligante coestimulador induzível; IDO, indoleamina‐2,3‐dioxigenase; IFN‐α, interferon alfa; IL, interleucina; MHC, complexo de histocompatibilidade; NK, <span class="elsevierStyleItalic">natural killer</span>; pDC, célula dendrítica plasmocitoide; TGF‐β, fator de transformação do crescimento beta; TH, linfócito T‐<span class="elsevierStyleItalic">helper</span>; TRAIL, ligante indutor de apoptose relacionado ao fator de necrose tumoral alfa; Treg, linfócito T‐regulatório.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Natasha Favoretto Dias de Oliveira, Claudia Giuli Santi, Celina Wakisaka Maruta, Valeria Aoki" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Natasha Favoretto" "apellidos" => "Dias de Oliveira" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Claudia Giuli" "apellidos" => "Santi" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Celina Wakisaka" "apellidos" => "Maruta" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Valeria" "apellidos" => "Aoki" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "pt" "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:9 [ "pii" => "S0365059620303202" "doi" => "10.1016/j.abd.2020.08.006" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "en" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0365059620303202?idApp=UINPBA00008Z" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2666275220303659?idApp=UINPBA00008Z" "url" => "/26662752/0000009600000001/v2_202102130748/S2666275220303659/v2_202102130748/pt/main.assets" ] "itemAnterior" => array:18 [ "pii" => "S2666275220303489" "issn" => "26662752" "doi" => "10.1016/j.abdp.2020.05.025" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2021-01-01" "aid" => "283" "documento" => "simple-article" "crossmark" => 1 "licencia" => "http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/" "subdocumento" => "crp" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "pt" => array:12 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Caso Clínico</span>" "titulo" => "Rosetas em pseudolinfoma de células T: um novo achado dermatoscópico" "tienePdf" => "pt" "tieneTextoCompleto" => "pt" "tieneResumen" => "pt" "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "68" "paginaFinal" => "71" ] ] "contieneResumen" => array:1 [ "pt" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "pt" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "pt" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 864 "Ancho" => 1750 "Tamanyo" => 255474 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">(A), Biópsia de pele apresentando intenso infiltrado linfocitário preenchendo a região intersticial da derme papilar e parte da reticular superficial, predominantemente na parte alta da derme (Hematoxilina & eosina, 40×). (B), Em detalhe, observa‐se predomínio de linfócitos pequenos com discretas atipias nucleares (discreto aumento do volume nuclear e discreta irregularidade nos contornos nucleares) além de áreas contendo plasmócitos e histiócitos (Hematoxilina & eosina, 400×). (C), Exame imuno‐histoquímico demonstrando predomínio de linfócitos T pelo marcador CD3 (CD3, 40×). (D), Exame imuno‐histoquímico apresentando imunoexpressão de linfócitos B em parte do infiltrado pelo marcador CD20 (CD20, 40×). E, Nota‐se discreto predomínio de linfócitos T CD4 no infiltrado (CD4, 40×). F, Marcador CD8 exibindo menor imunoexpressão que o CD4 (CD8, 40×).</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Rodrigo Gomes Alves, Patricia Mayumi Ogawa, Mílvia Maria Simões e Silva Enokihara, Sergio Henrique Hirata" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Rodrigo Gomes" "apellidos" => "Alves" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Patricia Mayumi" "apellidos" => "Ogawa" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Mílvia Maria Simões e Silva" "apellidos" => "Enokihara" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Sergio Henrique" "apellidos" => "Hirata" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "pt" "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:9 [ "pii" => "S036505962030297X" "doi" => "10.1016/j.abd.2020.05.010" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "en" "EPUB" => 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intravascular de grandes células B (IVBCL, do inglês <span class="elsevierStyleItalic">intravascular large B‐cell lymphoma</span>) representa um subtipo raro de linfoma extranodal de grandes células B, não tumoral.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> É caracterizado pelo acúmulo de células tumorais no lúmen de pequenos e médios vasos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> Este tumor foi incluído como neoplasias de células B maduras na classificação da OMS (Organização Mundial da Saúde) de 2008.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> Neste estudo, o IVBCL será revisado à luz da literatura e descrito um caso que apresenta características clínicas incomuns.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Relato do caso</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente do sexo feminino, 46 anos de idade, apresentou‐se ao ambulatório de dermatologia com queixa de vermelhidão difusa e dolorosa em ambos os membros inferiores (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). A paciente não se beneficiou com corticoterapia e antibióticos tópicos; foi realizada biópsia da coxa direita da paciente, com diagnóstico clínico preliminar de paniculite. Uma amostra de tecido cutâneo minimamente inflamado foi observado microscopicamente. O hemograma completo estava normal. A velocidade de sedimentação foi 111<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm/h, e o nível de lactato desidrogenase (LDH) foi 794 U/L. Nenhuma célula atípica foi observada no esfregaço de sangue periférico. Os estudos de citometria de fluxo não foram diagnósticos. A ressonância magnética da coxa da paciente mostrou alterações consistentes com fasciíte e miosite. O resultado da eletromiografia (EMG) foi normal. Uma semana depois, foi realizada biópsia com diagnóstico clínico diferencial de morfeia, paniculite, fasciíte eosinofílica, escleromixedema e linfoma cutâneo. Nessa biópsia, alterações inflamatórias sutis foram confundidas com morfeia. A paciente recebeu terapia com corticosteroide e metotrexato porque a análise microscópica da amostra havia erroneamente indicado morfeia (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Com a progressão dos achados clínicos, a lâmina histológica foi reexaminada e, no grande aumento, foram observadas células linfoides atípicas dentro de vasos profundos. Linfoma intravascular de grandes células B foi então considerado no caso. A avaliação imuno‐histoquímica revelou a presença de grandes células linfoides positivas para Pax5, Mum1 e CD20, e negativas para CD31, CD5, CD56 e CD138 (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0015">fig. 3 A‐B y fig. 4 A‐B</a>). Grandes células linfoides foram observadas no lúmen dos vasos do músculo estriado, tecido adiposo e tecido conjuntivo na forma de êmbolos tumorais livres não invasivos. O CD3 foi reativo em células linfoides perivasculares. Imunomarcação foi observada em 5% das grandes células linfoides intravasculares com CD5. C‐myc foi positivo (> 40%). Bcl‐2 foi positivo, enquanto Bcl‐6, CD10, CD30, ALK, EBV e PDL‐1 foram negativos. Foi considerado o linfoma intravascular de grandes células B, do tipo de células B ativadas (não centro germinativo). A biópsia da medula óssea foi normal. Exames de tomografia por emissão de pósitrons (PET), tomografia computadorizada (TC) abdominal, ressonância magnética (RM) e exame endoscópico foram normais. O tratamento com R‐CHOP (rituximabe, ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina, prednisolona) foi iniciado.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Discussão</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Descrito pela primeira vez por Pleger e Tappeiner em 1959 como sendo de origem endotelial, esse linfoma, responsável por menos de 1% de todos os linfomas, é caracterizado pela proliferação de células neoplásicas no lúmen de pequenos vasos.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,3,4</span></a> O mecanismo de aparecimento desse tumor, que prevalece em menos de um em um milhão e do qual há aproximadamente 500 casos relatados até o momento, ainda não é conhecido.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,2,5</span></a> A prevalência é um pouco maior em homens, e a média de idade é de 67‐70 anos (variando de 13 a 90 anos).<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a> Seu desenvolvimento tem sido geralmente relatado em pacientes imunossuprimidos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a></p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os sintomas variam de acordo com os órgãos afetados e a distribuição geográfica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>). O envolvimento do sistema nervoso central e cutâneo é o mais comum.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> O IVBCL foi dividido em dois tipos principais, dependendo das apresentações clínicas: clássico (presente principalmente nos países ocidentais) e asiático (presente principalmente nos países orientais).<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a> O tipo ocidental é caracterizado por sintomas neurológicos e dermatológicos, enquanto o tipo oriental é caracterizado por síndrome hemofagocítica.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a> Em alguns casos, são observados sintomas do dois tipos,e esses casos são chamados de variante intermediária.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> Diversos casos de envolvimento de órgãos periféricos, incluindo pulmões, rins e órgãos endócrinos, bem como o envolvimento de linfonodos, já foram relatados.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a></p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As manifestações cutâneas ocorrem em cerca de metade dos pacientes com IVBCL do tipo ocidental e incluem erupção maculopapular, nódulos, placas violáceas, púrpura, úlceras, alterações com aspecto em casca de laranja ou infiltração semelhante à celulite.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a> As lesões foram mais comumente descritas como nódulos, placas, máculas, induração e telangiectasia.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> Os pacientes que apresentam apenas envolvimento cutâneo são mais jovens e frequentemente do sexo feminino, e seu prognóstico é melhor em comparação com pacientes com a forma clássica de IVBCL.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a> Uma biópsia profunda da pele livre de lesões é recomendada em função do envolvimento não ser superficial.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a> Esse linfoma é mais comum e perceptível em lesões hipervascularizadas semelhantes a hemangioma. Uma biópsia dessas lesões hipervascularizadas apresenta maior probabilidade de ser diagnóstica.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> As lesões são mais comumente observadas nas coxas, pernas, tronco, braços e região inframamária.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> Quando um paciente apresenta tromboflebite recorrente, eritema nodoso recorrente e erisipela que não responde à antibioticoterapia, deve‐se considerar a possibilidade de IVBCL.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a></p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os achados laboratoriais mais comuns são aumento de LDH e β2 microglobulina.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> A fosfatase ácida prostática foi investigada como um indicador diagnóstico.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a></p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As células linfoides neoplásicas têm grandes núcleos de aspecto vesicular, citoplasma estreito e nucléolos proeminentes únicos ou múltiplos.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,5</span></a> Uma variante de pequenas células foi identificada.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> Observa‐se um espectro morfológico que varia de centroblastos a imunoblastos e plasmablastos, incluindo formas raras com morfologia anaplásica.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> Pode aparecer em padrões coesos, não coesos e marginais.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> Além dos capilares, os sinusoides do fígado e da medula óssea, e a polpa vermelha do baço geralmente estão infiltrados por linfócitos atípicos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a></p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esses tumores geralmente expressam antígenos de células B. A positividade para CD5 foi relatada em 30%‐38% dos casos; esses casos foram associados a envolvimento da medula óssea/sangue periférico e trombocitopenia.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> Além disso, anormalidades neurológicas foram observadas com menor frequência em casos positivos para CD5 do que em casos negativos para CD10.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> Apenas um caso com positividade para CD30 foi descrito até o momento.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a></p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Biópsia de medula óssea, RM e PET do cérebro são necessários para o estadiamento.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> Alguns sugerem fazer uma biópsia aleatória de pele de aparência normal, biópsia da medula óssea e biópsia pulmonar transbrônquica como parte do estadiamento.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> Pacientes com IVBCL respondem mal à quimioterapia multiagentes.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> A taxa de resposta geral de pacientes com IVBCL tratados com CHOP é de 59%, e a taxa de sobrevida de três anos é de 33% em países ocidentais.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> A combinação de quimioterapia e rituximabe produziu resultados positivos em estudos subsequentes.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> Como o caso positivo para CD30 de Provasi et al. apresentou recidiva após a quimioterapia, considerou‐se que esse marcador pudesse estar correlacionado com a resistência à quimioterapia nesse linfoma.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> No caso de autópsia com IVBCL extenso, forte expressão do ligando 1 de morte programada (PD‐L1) foi demonstrada em linfócitos neoplásicos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> Este achado pode ter desdobramentos terapêuticos significativos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> A taxa de sobrevida anual foi de 22% para outros casos de IVBCL e de 56% na variante cutânea.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a></p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O diagnóstico é mais difícil quando há envolvimento cutâneo isolado. Considerar a possibilidade dessa doença, o exame microscópico cuidadoso e a aplicação de novos e eficazes regimes de tratamento produzirão melhores resultados clínicos em casos de IVBCL.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Suporte financeiro</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Contribuição dos autores</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Deniz Bayçelebi: Elaboração e redação do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; obtenção, análise e interpretação dos dados; aprovação da versão final do manuscrito.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Levent Yıldız: Revisão crítica do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; obtenção, análise e interpretação dos dados; aprovação da versão final do manuscrito.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nilgün Şentürk: Concepção e planejamento do estudo; obtenção, análise e interpretação dos dados; aprovação da versão final do manuscrito.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conflito de interesses</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1463867" "titulo" => "Resumo" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1333573" "titulo" => "Palavras‐chave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introdução" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Relato do caso" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discussão" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Suporte financeiro" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Contribuição dos autores" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conflito de interesses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Referências" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2020-06-02" "fechaAceptado" => "2020-08-20" "PalabrasClave" => array:1 [ "pt" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palavras‐chave" "identificador" => "xpalclavsec1333573" "palabras" => array:4 [ 0 => "Esclerodermia localizada" 1 => "Linfoma intravascular de grandes células B" 2 => "Neoplasias cutâneas" 3 => "Paniculite" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:1 [ "pt" => array:2 [ "titulo" => "Resumo" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">O linfoma intravascular de grandes células B é um subtipo raro de linfoma extranodal de grandes células B, não tumoral, caracterizado pela presença de células tumorais no lúmen dos vasos. É dividido em dois tipos principais: clássico e asiático. Os pacientes que apresentam apenas envolvimento cutâneo são em sua maioria mulheres, com idade inferior à de pacientes com linfoma intravascular clássico de grandes células B e têm um prognóstico melhor. Como o diagnóstico de casos com acometimento cutâneo isolado é difícil, considerar a possibilidade dessa doença, um exame histopatológico cuidadoso e a aplicação de novos e eficazes esquemas de tratamento possibilitarão atingir melhores resultados clínicos nesses casos.</p></span>" ] ] "NotaPie" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Como citar este artigo: Bayçelebi D, Yıldız L, Şentürk N. A case report and literature review of cutaneous intravascular large B‐cell lymphoma presenting clinically as panniculitis: a difficult diagnosis, but a good prognosis. An Bras Dermatol. 2021;96:72–5.</p>" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "☆☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0010">Trabalho realizado no Departamento de Patologia, Faculdade de Medicina, Ondokuz Mayıs University, Samsun, Turquia.</p>" ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 500 "Ancho" => 750 "Tamanyo" => 49709 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Aspecto das lesões no membro inferior.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 564 "Ancho" => 750 "Tamanyo" => 125167 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Histopatologia, de início erroneamente interpretada como esclerodermia (Hematoxilina & eosina, 100×).</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1374 "Ancho" => 900 "Tamanyo" => 332450 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Células tumorais nos lúmens dos vasos no tecido adiposo subcutâneo (A: Hematoxilina & eosina, 100×) e tecido muscular (B: Hematoxilina & eosina, 400×).</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1322 "Ancho" => 801 "Tamanyo" => 207893 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">As células tumorais foram positivas para CD20 (A: DAB, 200×) e MUM‐1 (B: DAB, 200×).</p>" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabela 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabela " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Cutâneo (ocidental)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Asiático (oriental)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Cutâneo isolado</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Sintomas cutâneos</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síndrome hemofagocítica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sintomas cutâneos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Erupção maculopapular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Envolvimento da medula óssea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Erupção maculopapular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Nódulos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pancitopenia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Nódulos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Placas violáceas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hepatoesplenomegalia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Placas violáceas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Púrpura \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Insuficiência de múltiplos órgãos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Púrpura \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Úlceras \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sintomas B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Úlceras \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Aspecto em casca de laranja \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Aspecto em casca de laranja \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Infiltração semelhante a celulite \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Infiltração semelhante a celulite \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Sintomas neurológicos</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Estado mental alterado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Déficits sensoriais ou motores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fraqueza generalizada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Demência rapidamente progressiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Convulsões \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hemiparesia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Disartria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ataxia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Sintomas B</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Envolvimento de órgãos periféricos</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2518739.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Principais padrões de IVBCL e seus sintomas</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Referências" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Intravascular large B‐cell lymphoma mimicking temporal arteritis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "O.I. 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| Ano/Mês | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Novembro | 22 | 11 | 33 |
| 2024 Outubro | 148 | 88 | 236 |
| 2024 Setembro | 205 | 110 | 315 |
| 2024 Agosto | 213 | 112 | 325 |
| 2024 Julho | 200 | 125 | 325 |
| 2024 Junho | 171 | 85 | 256 |
| 2024 Maio | 204 | 63 | 267 |
| 2024 Abril | 133 | 90 | 223 |
| 2024 Março | 124 | 86 | 210 |
| 2024 Fevereiro | 147 | 84 | 231 |
| 2024 Janeiro | 100 | 46 | 146 |
| 2023 Dezembro | 121 | 69 | 190 |
| 2023 Novembro | 117 | 63 | 180 |
| 2023 Outubro | 104 | 78 | 182 |
| 2023 Setembro | 110 | 75 | 185 |
| 2023 Agosto | 91 | 49 | 140 |
| 2023 Julho | 134 | 49 | 183 |
| 2023 Junho | 89 | 47 | 136 |
| 2023 Maio | 78 | 34 | 112 |
| 2023 Abril | 88 | 22 | 110 |
| 2023 Março | 108 | 43 | 151 |
| 2023 Fevereiro | 83 | 40 | 123 |
| 2023 Janeiro | 82 | 47 | 129 |
| 2022 Dezembro | 109 | 33 | 142 |
| 2022 Novembro | 97 | 54 | 151 |
| 2022 Outubro | 133 | 74 | 207 |
| 2022 Setembro | 84 | 73 | 157 |
| 2022 Agosto | 75 | 58 | 133 |
| 2022 Julho | 61 | 58 | 119 |
| 2022 Junho | 62 | 71 | 133 |
| 2022 Maio | 51 | 58 | 109 |
| 2022 Abril | 113 | 65 | 178 |
| 2022 Março | 69 | 84 | 153 |
| 2022 Fevereiro | 48 | 45 | 93 |
| 2022 Janeiro | 71 | 88 | 159 |
| 2021 Dezembro | 51 | 65 | 116 |
| 2021 Novembro | 60 | 70 | 130 |
| 2021 Outubro | 84 | 82 | 166 |
| 2021 Setembro | 56 | 74 | 130 |
| 2021 Agosto | 76 | 85 | 161 |
| 2021 Julho | 65 | 47 | 112 |
| 2021 Junho | 82 | 67 | 149 |
| 2021 Maio | 102 | 86 | 188 |
| 2021 Abril | 284 | 262 | 546 |
| 2021 Março | 161 | 94 | 255 |
| 2021 Fevereiro | 42 | 23 | 65 |
| 2021 Janeiro | 24 | 19 | 43 |
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