Caso Clínico
Melanoma na orelha – série de quatro casos
Lara Martins Fiorio
, Lucia Martins Diniz, Karla Spelta, Bruna Anjos Badaró
Autor para correspondência
Hospital Universitário Cassiano Antônio de Moraes, Universidade Federal do Espírito Santo, Vitória, ES, Brasil
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(B), Dermoscopy suggestive of nodular melanoma: bluish-white veil (white circle); atypical vascular pattern, with irregular linear vessels (red arrows) and milky red globules (white arrow); irregular dots and globules of asymmetric distribution (yellow circle).</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Lara Martins Fiorio, Lucia Martins Diniz, Karla Spelta, Bruna Anjos Badaró" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Lara Martins" "apellidos" => "Fiorio" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Lucia Martins" "apellidos" => "Diniz" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Karla" "apellidos" => "Spelta" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Bruna Anjos" "apellidos" => "Badaró" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "en" "Traduccion" => array:1 [ "pt" => array:9 [ "pii" => "S2666275220303477" "doi" => "10.1016/j.abdp.2020.08.003" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "pt" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2666275220303477?idApp=UINPBA00008Z" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0365059620302968?idApp=UINPBA00008Z" "url" => "/03650596/0000009600000001/v3_202102051036/S0365059620302968/v3_202102051036/en/main.assets" ] ] "itemSiguiente" => array:18 [ "pii" => "S2666275220303489" "issn" => "26662752" "doi" => "10.1016/j.abdp.2020.05.025" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2021-01-01" "aid" => "283" "documento" => "simple-article" "crossmark" => 1 "licencia" => "http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/" "subdocumento" => "crp" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "pt" => array:12 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Caso Clínico</span>" "titulo" => "Rosetas em pseudolinfoma de células T: um novo achado dermatoscópico" "tienePdf" => "pt" "tieneTextoCompleto" => "pt" "tieneResumen" => "pt" "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "68" "paginaFinal" => "71" ] ] "contieneResumen" => array:1 [ "pt" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "pt" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "pt" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 864 "Ancho" => 1750 "Tamanyo" => 255474 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">(A), Biópsia de pele apresentando intenso infiltrado linfocitário preenchendo a região intersticial da derme papilar e parte da reticular superficial, predominantemente na parte alta da derme (Hematoxilina & eosina, 40×). (B), Em detalhe, observa‐se predomínio de linfócitos pequenos com discretas atipias nucleares (discreto aumento do volume nuclear e discreta irregularidade nos contornos nucleares) além de áreas contendo plasmócitos e histiócitos (Hematoxilina & eosina, 400×). (C), Exame imuno‐histoquímico demonstrando predomínio de linfócitos T pelo marcador CD3 (CD3, 40×). (D), Exame imuno‐histoquímico apresentando imunoexpressão de linfócitos B em parte do infiltrado pelo marcador CD20 (CD20, 40×). E, Nota‐se discreto predomínio de linfócitos T CD4 no infiltrado (CD4, 40×). 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(B), Em um aumento maior, observa‐se uma evidente necrobiose das fibras de colágeno (setas pretas), associada a infiltrado linfo‐histiocitário (Hematoxilina & eosina, 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>).</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Miguel Fernando García‐Gil, Marcial Álvarez‐Salafranca, Alejandro Martínez García, Mariano Ara‐Martín" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Miguel Fernando" "apellidos" => "García‐Gil" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Marcial" "apellidos" => "Álvarez‐Salafranca" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Alejandro" "apellidos" => "Martínez García" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Mariano" "apellidos" => "Ara‐Martín" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "pt" "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:9 [ "pii" => "S0365059620302956" "doi" => "10.1016/j.abd.2020.05.009" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "en" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0365059620302956?idApp=UINPBA00008Z" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2666275220303465?idApp=UINPBA00008Z" "url" => "/26662752/0000009600000001/v2_202102130748/S2666275220303465/v2_202102130748/pt/main.assets" ] "pt" => array:19 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Caso Clínico</span>" "titulo" => "Melanoma na orelha – série de quatro casos" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "64" "paginaFinal" => "67" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:4 [ "autoresLista" => "Lara Martins Fiorio, Lucia Martins Diniz, Karla Spelta, Bruna Anjos Badaró" "autores" => array:4 [ 0 => array:4 [ "nombre" => "Lara Martins" "apellidos" => "Fiorio" "email" => array:1 [ 0 => "laramfiorio@gmail.com" ] "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">*</span>" "identificador" => "cor0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Lucia Martins" "apellidos" => "Diniz" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Karla" "apellidos" => "Spelta" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Bruna Anjos" "apellidos" => "Badaró" ] ] "afiliaciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "entidad" => "Hospital Universitário Cassiano Antônio de Moraes, Universidade Federal do Espírito Santo, Vitória, ES, Brasil" "identificador" => "aff0005" ] ] "correspondencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "cor0005" "etiqueta" => "⁎" "correspondencia" => "Autor para correspondência." ] ] ] ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 846 "Ancho" => 1500 "Tamanyo" => 157359 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">(A), Mácula enegrecida, assimétrica, no lóbulo auricular direito. (B), Dermatoscopia sugestiva de melanoma de disseminação superficial: véu branco‐azulado (círculo branco), área homogênea com folículos pilosos obliterados e estrias irregulares (círculo amarelo); estruturas romboidais (seta vermelha); círculo dentro de círculo (círculo vermelho).</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Introdução</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O melanoma da orelha externa (MOE) é raro – corresponde a 1%‐4% dos melanomas cutâneos com incidência de 76.380 casos em 2016 nos Estados Unidos. Preferencialmente, acomete indivíduos na sexta década de vida, com predomínio em homens brancos, na hélice auricular, pelo subtipo extensivo superficial.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a> O diagnóstico em estágios iniciais impacta diretamente na sobrevida dos pacientes. Não há consenso sobre o tratamento em razão da falta de protocolos específicos; no entanto, existe tendência à abordagem cirúrgica com margens de ressecção reduzidas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a></p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Relato do caso</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Caso 1</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente do sexo feminino, 60 anos de idade, branca, lavradora, portadora de xeroderma pigmentoso. Referia surgimento de neoplasias cutâneas desde a segunda década de vida, para as quais realizara múltiplos tratamentos cirúrgicos e não cirúrgicos. A paciente fazia acompanhamento clínico em consultas regulares, porém perdeu o seguimento e retomou após dois anos ausente. Ao exame dermatológico, apresentava mácula acastanhada com coloração irregular e dermatoscopia suspeita de melanoma no lóbulo auricular direito (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). A lesão foi completamente excisada com margem de segurança mínima; o exame histopatológico confirmou o diagnóstico de lentigo maligno melanoma, com espessura de Breslow de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Ulceração, mitoses e invasão vascular não foram observados. Procedeu‐se à cirurgia de ampliação de margens tridimensionais de acordo com a espessura segundo Breslow. O tumor foi classificado como estádio IA. A paciente segue em acompanhamento.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso 2</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente do sexo masculino, 66 anos de idade, branco, gerente administrativo. Referia hipertensão, dislipidemia, diabetes e doença triarterial coronariana grave; procurou atendimento médico em decorrência do surgimento de tumoração friável na hélice da orelha esquerda havia três meses. O exame clínico e dermatoscópico da lesão foram sugestivos de melanoma nodular (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). O paciente foi prontamente submetido à auriculectomia parcial, com exérese total da lesão e preservação do pericôndrio e da cartilagem não acometidos pelo tumor. O estudo histopatológico confirmou melanoma invasor nodular, espessura de Breslow de 11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, presença de ulceração e índice mitótico de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleSup">2</span>. Exame tomográfico revelou lesão infiltrativa localizada no subcutâneo próximo ao pavilhão auricular esquerdo, provavelmente correspondente à remanescente lesional, além de envolvimento linfonodal regional. Não havia evidência de doença metastática à distância. O tratamento cirúrgico do tumor primário com ampliação de margens e pesquisa de linfonodo sentinela foi inviabilizado em decorrência do alto risco cardiovascular do paciente. Indicou‐se radioterapia adjuvante para controle local. O tumor foi classificado como estádio IIIC; o paciente segue em acompanhamento há 10 meses, sem sinais de progressão da doença.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Caso 3</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente do sexo masculino, 81 anos de idade, branco, motorista; notou surgimento de lesão pigmentada de limites irregulares, assimétrica, na hélice da orelha esquerda, de evolução havia um ano e seis meses, assintomática. Ao exame clínico e dermatoscópico, apresentava achados sugestivos de melanoma (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). Foi realizada biópsia excisional da lesão com margens de segurança mínima e preservação do pericôndrio não acometido pelo tumor. 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Em uma das consultas de avaliação, foi detectada mudança clínica e dermatoscópica de mancha pigmentada assimétrica presente no lóbulo da orelha direita, cujos achados encontrados eram suspeitos de melanoma (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>). Foi realizada biópsia excisional com margem de segurança, e o histopatológico confirmou melanoma extensivo superficial, com espessura de Breslow de 0,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm e presença de 1 mitose/mm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Ulceração e invasão vascular não foram observadas. 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Além disso, os homens tendem a exercer atividades profissionais mais expostas à radiação solar, conferindo assim maior risco ao sexo masculino.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> Nossa série de casos encontrou achados semelhantes ao da literatura – a mulher acometida é portadora de xeroderma pigmentoso e lavradora.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O MOE acomete predominantemente as regiões da hélice e lóbulos auriculares. Os subtipos mais comuns são o extensivo superficial (40,1%), seguido pelo lentigo maligno melanoma (33,7%) e pelo subtipo nodular (16,4%).<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a> O melanoma extensivo superficial atinge indivíduos entre 30‐40 anos e apresenta‐se clinicamente como uma mancha levemente elevada e multicolorida. O lentigo maligno melanoma tem pico de incidência entre a sexta e sétima décadas de vida, apresentando‐se como uma mancha de coloração irregular e acometendo áreas com intenso dano actínico. O melanoma nodular ocorre, em geral, na quinta década de vida, como lesão nodular ou placa elevada, e encerra prognóstico desfavorável.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a></p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A dermatoscopia auxilia o diagnóstico, e alguns achados podem predizer a gravidade da lesão – como observado no caso 2, em que o achado padrão vascular atípico correlaciona‐se à invasão mais profunda do tumor no exame histopatológico.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> O diagnóstico da maioria dos MOE tende a ser precoce, com espessura de Breslow menor que 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm em 75% dos pacientes.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> Idade avançada, maior espessura tumoral, presença de ulceração, acometimento linfonodal e metástase a distância são os principais preditores prognósticos, atuando cada um de maneira independente sobre a mortalidade, ao passo que a localização anatômica não tem impacto nos desfechos de recorrência tumoral e sobrevida.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a></p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O tratamento do MOE não difere em relação aos demais melanomas cutâneos; no entanto, em razão da particularidade anatômica da região e da falta de protocolos cirúrgicos específicos, há uma tendência à excisão reduzida das margens de segurança e preservação de cartilagens e pericôndrio não acometidos pelo tumor.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a></p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diagnóstico e tratamento precoces dos MOE são definidores na sobrevida do paciente. É importante reforçar o papel preponderante do exame clínico rotineiro das orelhas nas consultas dermatológicas.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Suporte financeiro</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Contribuição dos autores</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lara Martins Fiorio: Concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; revisão crítica da literatura.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lucia Martins Diniz: Concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; participação efetiva na orientação da pesquisa; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Karla Spelta: Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bruna Anjos Badaró: Concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conflito de interesses</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1463865" "titulo" => "Resumo" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1333571" "titulo" => "Palavras‐chave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introdução" ] 3 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Relato do caso" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Caso 1" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Caso 2" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Caso 3" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Caso 4" ] ] ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Discussão" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Suporte financeiro" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Contribuição dos autores" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Conflito de interesses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Referências" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2020-02-15" "fechaAceptado" => "2020-08-01" "PalabrasClave" => array:1 [ "pt" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palavras‐chave" "identificador" => "xpalclavsec1333571" "palabras" => array:3 [ 0 => "Melanoma" 1 => "Orelha" 2 => "Prognóstico" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:1 [ "pt" => array:2 [ "titulo" => "Resumo" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">O melanoma da orelha externa é raro, e seu diagnóstico e tratamento precoces são definidores na sobrevida do paciente. Relata‐se quatro casos clínicos, enfatizando a importância do exame clínico rotineiro das orelhas na consulta dermatológica. Pacientes homens e mulheres, de 60 a 81 anos, apresentando lesões melanocíticas na orelha externa, avaliados com exame físico minucioso e dermatoscópico, levando à identificação de lesões sugestivas de melanoma. Os casos foram tratados cirurgicamente com excisão da lesão, e os diagnósticos foram confirmados por estudo histopatológico. A abordagem terapêutica foi instituída precocemente, e a maioria dos casos foi diagnosticada em estágio inicial, o que impacta diretamente na sobrevida global.</p></span>" ] ] "NotaPie" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Como citar este artigo: Fiorio LM, Diniz LM, Spelta K, Badaró BA. Ear melanoma: a four‐case series. 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(B), Dermatoscopia sugestiva de melanoma lentigo maligno: área cinza‐azulada homogênea com estruturas romboidais (círculo branco); pigmentação das aberturas foliculares (setas vermelhas); círculo dentro de um círculo (setas amarelas).</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 832 "Ancho" => 1500 "Tamanyo" => 162353 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">(A), Tumoração exofítica eritemato‐violácea acometendo hélice da orelha esquerda, com presença de pápulas satélites confluentes. (B), Dermatoscopia sugestiva de melanoma nodular: véu branco‐azulado (círculo branco); padrão vascular atípico, com vasos lineares irregulares (setas vermelhas) e glóbulos vermelhos leitosos (seta branca); pontos e glóbulos irregulares de distribuição assimétrica (círculo amarelo).</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 846 "Ancho" => 1500 "Tamanyo" => 166195 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">(A), Lesão pigmentada, multicolorida, assimétrica, com áreas discretamente elevadas na hélice da orelha esquerda. (B), Dermatoscopia sugestiva de melanoma de disseminação superficial: véu branco‐azulado (seta vermelha); pontos e glóbulos irregulares (círculo branco); área com estruturas romboidais e pigmentação assimétrica dos óstios foliculares (círculo amarelo); área branca de despigmentação (seta branca).</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 846 "Ancho" => 1500 "Tamanyo" => 157359 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">(A), Mácula enegrecida, assimétrica, no lóbulo auricular direito. (B), Dermatoscopia sugestiva de melanoma de disseminação superficial: véu branco‐azulado (círculo branco), área homogênea com folículos pilosos obliterados e estrias irregulares (círculo amarelo); estruturas romboidais (seta vermelha); círculo dentro de círculo (círculo vermelho).</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Referências" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:5 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0030" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Melanoma of the external ear: A population‐based study" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "N.L. Deep" 1 => "A.E. Glasgow" 2 => "E.B. Habermann" 3 => "J.L. Kasperbauer" 4 => "M.L. Carlson" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Am J Otol." 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| 2024 Novembro | 178 | 14 | 192 |
| 2024 Outubro | 1286 | 90 | 1376 |
| 2024 Setembro | 1187 | 133 | 1320 |
| 2024 Agosto | 1241 | 123 | 1364 |
| 2024 Julho | 1221 | 132 | 1353 |
| 2024 Junho | 1111 | 83 | 1194 |
| 2024 Maio | 1134 | 63 | 1197 |
| 2024 Abril | 1069 | 93 | 1162 |
| 2024 Março | 1262 | 85 | 1347 |
| 2024 Fevereiro | 1380 | 81 | 1461 |
| 2024 Janeiro | 1305 | 69 | 1374 |
| 2023 Dezembro | 1575 | 81 | 1656 |
| 2023 Novembro | 1784 | 78 | 1862 |
| 2023 Outubro | 2024 | 87 | 2111 |
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| 2023 Julho | 1625 | 56 | 1681 |
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| 2022 Novembro | 726 | 61 | 787 |
| 2022 Outubro | 813 | 77 | 890 |
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| 2022 Janeiro | 216 | 81 | 297 |
| 2021 Dezembro | 125 | 73 | 198 |
| 2021 Novembro | 145 | 78 | 223 |
| 2021 Outubro | 134 | 82 | 216 |
| 2021 Setembro | 138 | 55 | 193 |
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| 2021 Abril | 330 | 292 | 622 |
| 2021 Março | 246 | 125 | 371 |
| 2021 Fevereiro | 90 | 24 | 114 |
| 2021 Janeiro | 26 | 17 | 43 |
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