Caso Clínico
Fusariose disseminada em paciente com aplasia de medula
Danielle Ferreira Chagas
, Lucia Martins Diniz, Elton Almeida Lucas, Paulo Sergio Emerich Nogueira
Autor para correspondência
Serviço de Dermatologia, Hospital Universitário Cassiano Antônio Moraes, Universidade Federal do Espírito Santo, Vitória, ES, Brasil
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elsevierViewall">A fusariose é doença oportunista, cosmopolita, causada por fungos filamentosos, hialinos do gênero <span class="elsevierStyleItalic">Fusarium</span>, amplamente distribuído na natureza como sapróbio do solo e das plantas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Raramente acomete indivíduos imunocompetentes, mas, quando ocorre, a infecção geralmente permanece de maneira superficial, causa onicomicose e ceratite, relacionadas à inoculação direta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nos imunocomprometidos, sobretudo nos portadores de neoplasia hematológica, em particular a leucemia mieloide aguda, e após transplante de medula óssea, o desenvolvimento de infecção fúngica invasiva está associado à mortalidade de 70%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Nas infecções disseminadas, 80% dos pacientes desenvolvem lesões de pele e pode ser a única manifestação precoce da doença<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,5</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A fusariose em sua forma disseminada é infecção rara, com incidência de 0,06% a 0,2% nos Estados Unidos e na Europa; em pacientes hematológicos, porém, representa complicação de alta morbimortalidade, devido ao aumento de sua incidência e tratamentos poucos efetivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3,6</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O estudo relata um caso de fusariose disseminada com acometimento cutâneo em paciente imunocomprometida devido à aplasia de medula.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Relato do caso</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente do sexo feminino, 29 anos, previamente hígida, internada em hospital terciário devido ao aparecimento súbito de petéquias nos membros inferiores havia dois meses, associado à febre de início recente. Na internação, foi diagnosticada com pancitopenia e neutropenia febril grave (neutrófilos abaixo de 100 células/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>); foi iniciada antibioticoterapia de amplo espectro (meropenem e vancomicina).</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na investigação, foi feita biópsia de medula, cujo histopatológico evidenciou hipoplasia de medula das três linhagens hematopoiéticas, com apenas 5% de células. Além disso, foram solicitadas todas as sorologias, inclusive parvovírus B19; descartadas todas as hipóteses infecciosas, concluiu‐se por aplasia medular de etiologia idiopática.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A paciente mantinha quadro de febre persistente apesar da antibioticoterapia, porém sem crescimento bacteriano nas hemoculturas. Devido à instabilidade hemodinâmica, a paciente foi levada para a unidade de terapia intensiva e indicou‐se anfotericina B na dose de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/dia, em decorrência da neutropenia febril não responsiva à antibioticoterapia.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Após o sétimo dia de internação, a paciente apresentou uma mácula eritemato‐violácea, dolorosa, no membro superior esquerdo, que após uma semana evoluiu com necrose central (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Foi feita biópsia da lesão, cujo histopatológico foi compatível com vasculite leucocitoclástica com presença de inúmeras hifas na parede dos vasos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Ao exame direto de material da lesão de pele, observaram‐se fungos filamentosos. A cultura em meio de Sabouraud com cloranfenicol do fragmento de pele e posterior microcultivo da colônia evidenciaram o crescimento de <span class="elsevierStyleItalic">Fusarium spp</span>. (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0015">figs. 3 e 4</a>). Após os resultados desses exames, a anfotericina B foi associada ao voriconazol e a paciente inicialmente se beneficiou dessa associação.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O exame dermatológico evidenciou ainda paroníquia no segundo e terceiro quirodáctilos esquerdos e livedo reticular exuberante em todo o membro inferior que se estendia até o abdome (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O exame de imagem dos seios da face revelou extenso velamento dos seios maxilares, frontais, esfenoidais e etmoidais e foi atribuído à sinusite invasiva (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>). A equipe de otorrinolaringologia fez biópsia dos seios da face e exame direto da cavidade nasal. O tratamento cirúrgico por meio do desbridamento não foi possível devido à trombocitopenia persistente e angioinvasão das lesões. O histopatológico e o exame direto foram compatíveis com os mesmos achados da lesão cutânea. A paciente apresentava, ainda, extenso infiltrado pulmonar difuso bilateral condizente com pneumonia invasiva.</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante todo o período de neutropenia, a paciente recebeu transfusões e fator estimulador de colônias granulocíticas, porém se manteve sem resposta medular. Após quatro semanas, evoluiu com choque séptico refratário e, apesar das medidas de suporte, veio a óbito 54 dias após a internação.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Discussão</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A fusariose é a segunda infecção fúngica invasiva mais frequente em pacientes com neoplasias hematológicas e o <span class="elsevierStyleItalic">Fusarium solani</span> é a espécie mais comum, virulenta, resistente e de maior mortalidade em comparação às demais espécies, o que foi corroborado no caso apresentado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6–8</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A infecção inicia‐se pela inalação de conídios ou pelo contato direto com materiais contaminados pelos esporos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Os estudos descrevem que os casos disseminados geralmente são adquiridos por via inalatória com posterior disseminação para outros órgãos como rins, fígado, olhos, baço e cérebro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,8</span></a>. No caso relatado, as lesões cutâneas precederam a sinusite e a pneumonia, sugeriram disseminação hematogênica de foco cutâneo. A infecção é classificada como disseminada quando dois ou mais órgãos são envolvidos, como no caso relatado, no qual a paciente apresentou sinusite e pneumonia, comprovadas por exame de imagem e presença de lesões cutâneas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A forma mais comum de apresentação é febre persistente não responsiva à antibioticoterapia de amplo espectro, em paciente neutropênico, como a paciente estudada. O envolvimento cutâneo típico mostra máculas ou pápulas eritemato‐violáceos dolorosas, cujo centro evolui para necrose, geralmente nas extremidades, todos os achados descritos no caso. Apresentava, ainda, ao exame dermatológico, livedo reticular em todo o membro inferior até o abdome, que ocorreu provavelmente por proliferação intravascular do fungo e levou à oclusão e à necrose da microvasculatura, embora os autores não tenham encontrado relato na literatura desse fenômeno<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5,8,9</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O diagnóstico necessita do isolamento de <span class="elsevierStyleItalic">Fusarium spp</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. No caso relatado, foram visualizadas hifas nos histopatológicos da pele e de seios da face, confirmado pelo crescimento dos fungos na cultura de amostras coletadas nesses sítios. Nos achados histopatológicos, os fungos caracteristicamente apresentam invasão angiolinfática, observam‐se hifas septadas, hialinas e ramificadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. A identificação na cultura é importante para auxiliar na diferenciação da fusariose em relação a outras hialo‐hifomicoses. O gênero <span class="elsevierStyleItalic">Fusarium</span> é identificado na cultura pelos múltiplos macroconídios hialinos em forma de canoa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>. No entanto, a identificação de espécies requer métodos moleculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As infecções invasivas e generalizadas respondem mal à terapia antifúngica, em parte devido à resistência medicamentosa, mas principalmente devido à ausência de resposta efetiva do hospedeiro, o que levou ao desfecho desfavorável da paciente, que se manteve com neutropenia persistente. Portanto, o tratamento é baseado nos antifúngicos sistêmicos e na reversão do estado de imunossupressão. O tratamento ideal deve ser guiado pelo teste de sensibilidade antifúngica, disponível em poucos centros, por isso a maioria dos autores recomenda terapia combinada para os casos graves, com voriconazol e anfotericina B, esquema usado na paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,8,10</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A paciente apresentava neutropenia intensa relacionada à aplasia medular e os autores encontraram na literatura três casos de fusariose disseminada associada a essa doença hematológica, todos também com evolução fatal.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Suporte financeiro</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Contribuição dos autores</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Danielle Ferreira Chagas: Concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lucia Martins Diniz: Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Elton Almeida Lucas: Participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paulo Sergio Emerich Nogueira: Participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conflitos de interesse</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1394482" "titulo" => "Resumo" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1278056" "titulo" => "Palavras‐chave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introdução" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Relato do caso" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discussão" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Suporte financeiro" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Contribuição dos autores" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conflitos de interesse" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Referências" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2019-10-08" "fechaAceptado" => "2019-12-15" "PalabrasClave" => array:1 [ "pt" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palavras‐chave" "identificador" => "xpalclavsec1278056" "palabras" => array:4 [ 0 => "Fusariose" 1 => "Micoses" 2 => "Neoplasias hematológicas" 3 => "Neutropenia" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:1 [ "pt" => array:2 [ "titulo" => "Resumo" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fusariose é infecção superficial ou sistêmica que ocorre principalmente em hospedeiros imunocomprometidos, sobretudo nos portadores de neoplasia hematológica. Em 70% a 75% dos casos, os pacientes apresentam manifestações cutâneas. A forma disseminada é infecção rara, de difícil suspeição diagnóstica, e mesmo com o tratamento específico a evolução costuma ser fatal. Atualmente, é considerada doença emergente e em alguns centros representa a segunda causa mais comum de micose invasiva, após a aspergilose. Descreve‐se caso de paciente do sexo feminino portadora de aplasia medular idiopática e fusariose disseminada, que inicialmente pareceu se beneficiar com o uso de voriconazol e anfotericina B, mas, devido à neutropenia persistente, sua condição clínica se deteriorou com evolução fatal.</p></span>" ] ] "NotaPie" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Como citar este artigo: Chagas DF, Diniz LM, Lucas EA, Nogueira PSE. Disseminated fusariosis in a patient with bone marrow aplasia. 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(B) Após uma semana, evolução da lesão para ulceração com centro necrótico e discreto eritema ao redor.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 652 "Ancho" => 1250 "Tamanyo" => 132594 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Exame histopatológico de lesão do membro superior esquerdo, demonstra múltiplas hifas septadas, hialinas e ramificadas com invasão angiolinfática. (<span class="elsevierStyleBold">A.</span> Hematoxilina & eosina, 10×; <span class="elsevierStyleBold">B.</span> Grocott, 40×).</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1541 "Ancho" => 1238 "Tamanyo" => 157697 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">(A) Cultura em meio de Saboraud com cloranfenicol de fragmento de pele: observa‐se colônia filamentosa pulverulenta branca; (B) reverso pigmentado de coloração lilás.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 893 "Ancho" => 2500 "Tamanyo" => 226546 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">(A) Exame direto da lesão cutânea evidencia grande número de fungos filamentosos; (B) microcultivo da colônia corado pelo lactofenol azul algodão, com macroconídios com morfologia, característica do tipo canoa.</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 1339 "Ancho" => 2500 "Tamanyo" => 184125 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">(A) Paroníquia no segundo e terceiro quirodáctilos esquerdos; (B) livedo reticular exuberante acometendo todo o membro inferior.</p>" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "fig0030" "etiqueta" => "Figura 6" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr6.jpeg" "Alto" => 2207 "Ancho" => 2500 "Tamanyo" => 446548 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">(A) Tomografia de tórax apresenta padrão de consolidação parenquimatosa com broncogramas aéreos de permeio, notadamente na região posterior dos campos pulmonares (setas pretas). (B, C e D) Tomografia de seios da face evidencia velamento difuso dos seios paranasais, caracterizado por material com densidade de partes moles que preenche os seios maxilares (seta vermelha), esfenoidais (seta amarela), frontais (seta azul) e as células etmoidais (seta branca).</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Referências" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Disseminated fusariosis by <span class="elsevierStyleItalic">Fusarium proliferatum</span> in a patient with aplastic anaemia receiving primary posaconazole prophylaxis – case report and review of the literature" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "D. Ricna" 1 => "M. Lengerova" 2 => "M. Palackova" 3 => "M. Hadrabova" 4 => "I. 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|---|---|---|---|
| 2024 Novembro | 27 | 8 | 35 |
| 2024 Outubro | 263 | 117 | 380 |
| 2024 Setembro | 330 | 105 | 435 |
| 2024 Agosto | 309 | 113 | 422 |
| 2024 Julho | 305 | 149 | 454 |
| 2024 Junho | 257 | 120 | 377 |
| 2024 Maio | 231 | 101 | 332 |
| 2024 Abril | 314 | 129 | 443 |
| 2024 Março | 255 | 88 | 343 |
| 2024 Fevereiro | 212 | 100 | 312 |
| 2024 Janeiro | 159 | 67 | 226 |
| 2023 Dezembro | 177 | 108 | 285 |
| 2023 Novembro | 176 | 66 | 242 |
| 2023 Outubro | 134 | 85 | 219 |
| 2023 Setembro | 177 | 84 | 261 |
| 2023 Agosto | 182 | 54 | 236 |
| 2023 Julho | 135 | 42 | 177 |
| 2023 Junho | 130 | 60 | 190 |
| 2023 Maio | 136 | 30 | 166 |
| 2023 Abril | 83 | 37 | 120 |
| 2023 Março | 156 | 64 | 220 |
| 2023 Fevereiro | 104 | 40 | 144 |
| 2023 Janeiro | 84 | 41 | 125 |
| 2022 Dezembro | 101 | 39 | 140 |
| 2022 Novembro | 139 | 66 | 205 |
| 2022 Outubro | 139 | 98 | 237 |
| 2022 Setembro | 132 | 108 | 240 |
| 2022 Agosto | 146 | 68 | 214 |
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| 2022 Janeiro | 96 | 83 | 179 |
| 2021 Dezembro | 114 | 50 | 164 |
| 2021 Novembro | 105 | 88 | 193 |
| 2021 Outubro | 121 | 129 | 250 |
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| 2021 Junho | 53 | 71 | 124 |
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| 2020 Dezembro | 46 | 32 | 78 |
| 2020 Novembro | 44 | 29 | 73 |
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| 2020 Setembro | 20 | 10 | 30 |
| 2020 Agosto | 12 | 9 | 21 |
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