Caso Clínico
Caso exuberante de eritema elevatum diutinum em paciente infectado pelo HIV e pelo vírus da hepatite B
Sayuri Aparecida Hirayamaa,
, Cezar Arthur Tavares Pinheirob, Isabelle Maffei Guarentic, Danise Senna Oliveiraa
Autor para correspondência
a Departamento de Clínica Médica, Hospital Escola, Universidade Federal de Pelotas, Pelotas, RS, Brasil
b Serviço de Assistência Especializada em HIV/Aids, Universidade Federal de Pelotas, Pelotas, RS, Brasil
c Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares, Hospital Escola, Universidade Federal de Pelotas, Pelotas, RS, Brasil
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class="elsevierStyleItalic">elevatum diutinum</span> (EED) é forma distinta de vasculite leucocitoclástica cutânea, cujos primeiros registros datam de 1878 por Hutchinson e posteriormente em 1879 por Bury, foi oficialmente classificada por Radcliff‐Crocker e Williams em 1892<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> (apud Jose, 2016, p. 81). Ocorre predominantemente em adultos de 40 a 60 anos, é discretamente mais prevalente em homens.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> Apesar de sua patogênese ainda ser uma incógnita, acredita‐se que haja deposição de complexos imunes na parede de vênulas e outros vasos por estímulo contínuo de antígenos ou por outras infecções. Logo, é associada a doenças hematológicas, autoimunes, neoplásicas e infecciosas, como infecção pelo HIV (vírus da imunodeficiência humana) e hepatites. Tal deposição de complexos imunes leva à ativação da cascata complemento, com quimiotaxia de neutrófilos, por meio da IL‐8, libera lisoenzimas, colagenases, mieloperoxidases e hidrolases que induzem depósito de fibrina e cristais de colesterol nos capilares e vênulas e levam a dano.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a></p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">É caracterizado por pápulas, placas e nódulos nas faces extensoras de extremidades, com predileção por mãos, pés, cotovelos, joelhos e tendões de Aquiles, por vezes na face e orelhas. Essas lesões ocorrem de forma simétrica e bilateral, são inicialmente amolecidas e eritematosas ou purpúricas, com ocasional ulceração. Com o tempo, as lesões podem evoluir com hipo ou hipercromia no caso de regressão. A forma nodular é mais rara, ocorre geralmente em pacientes com infecção pelo HIV. Pode haver prurido e dor em queimação nas lesões, além de artralgias e alterações oculares, como esclerite nodular, panuveíte, ceratólise autoimune e ceratite periférica.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a></p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Descreveremos o caso de um paciente infectado pelo HIV e pelo vírus da hepatite B (HBV) que apresentava quadro de vasculite leucocitoclástica com diagnóstico feito por meio de biópsia das lesões de pele.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Relato caso</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente masculino, negro, 43 anos, com infecção por HIV havia 16 anos, em uso irregular de lamivudina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>tenofovir<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lopinavir/ritonavir (carga viral 25.000 cópias/mL e contagem de CD4 de 39 células/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>). Havia três anos iniciara com lesão única e nodular no calcâneo direito, com aparecimento de outras na face extensora do membro inferior esquerdo e cotovelo esquerdo nos meses subsequentes. Todas as lesões eram pruriginosas e progrediram em número e tamanho ao longo do tempo. Ao exame físico, apresentava nódulos eritêmato‐xantocrômicos nos joelhos e cotovelos e placas lineares e nódulos eritêmato‐violáceos nos tornozelos, dorso dos pés e região plantar, distribuídas simetricamente (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs. 1 e 2</a>). Paciente negava alterações visuais e artralgias. Nesta internação, foram feitos os diagnósticos de neurotoxoplasmose, pneumocistose e hepatite B (HbsAg, Anti‐HBC total e HBEAg reagentes com AST/TGO<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20 U/L e ALT/TGP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11 U/L). Por suspeita de xantoma tuberoso, foi solicitado perfil lipídico, o qual veio sem alterações. Suspeitou‐se também de sarcoma de Kaposi. Realizada biópsia de pele de duas lesões. O anatomopatológico demonstrou dermatite neutrofílica com marcada leucocitoclasia e presença de nódulos fibróticos que circundavam o infiltrado neutrofílico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). A correlação clínica e patológica indicava eritema <span class="elsevierStyleItalic">elevatum diutinum</span>. Foi iniciado tratamento com dapsona 100 mg/dia, com resolução em 7 meses (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Discussão</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O diagnóstico de EED é clínico e histopatológico, esse último apresenta, no estágio inicial, vasculite leucocitoclástica com polimorfonucleares, macrófagos e histiócitos na derme e, no estágio tardio, tecido de granulação, fibrose, proliferação vascular, infiltrado inflamatório linfo‐histiocítico e áreas focais com neutrófilos com leucocitoclasia. No estágio tardio pode haver presença de lipídeos (depósitos de colesterol) intra e extracelulares, apesar de rara. O diagnóstico diferencial no estágio inicial pode ser síndrome de Sweet, pioderma gangrenoso, granuloma facial, <span class="elsevierStyleItalic">rash</span> induzido por fármacos, eritema multiforme, porfiria cutânea e penfigoide bolhoso. No estágio tardio, dermatofibroma, fibromatose, xantogranuloma necrobiótico e xantoma tuberoso. Em pacientes com infecção pelo HIV também se deve considerar sarcoma de Kaposi e angiomatose bacilar.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a></p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O tratamento tem como primeira escolha o uso de dapsona.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> As opções são colchicina, tetraciclinas, niacinamida e esteroides sistêmicos como prednisolona.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> Betametasona tópica também pode ser usada. Novas terapias são descritas com dapsona tópica a 5% e plasmaférese.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> No estágio tardio da doença, há pouca resposta à dapsona, dada a fibrose predominante. Nesse caso, opta‐se por corticosteroides intralesionais ou exérese das lesões.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> A doença tem duração prolongada, com relatos de resolução espontânea entre 5 e 10 anos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> Pode haver recidiva após interrupção do tratamento com dapsona.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na literatura, foram descritos aproximadamente 25 casos de pacientes com EED e co‐ocorrência de infecção pelo HIV,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> um no Brasil,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> e três casos de co‐ocorrência de HIV/HBV/EED.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> O EED é visto, mais comumente, em pacientes com contagem de CD4 <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>200 células/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> e acredita‐se que tanto a imunossupressão quanto as reações antígeno‐anticorpo causadas pelos vírus HIV e HBV sejam os fatores desencadeantes dessa doença. Apesar disso, no estudo de Muratori, Carrera, Gorani e Alessi,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> em 4 de 5 pacientes com infecção pelo HIV acompanhados o fator desencadeante foi infecção estreptocócica. Nesses pacientes, a forma nodular é a mais prevalente,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> pode haver acometimento até da região palmo‐plantar, como no caso descrito. O diagnóstico diferencial deve envolver angiomatose bacilar, sarcoma de Kaposi e nódulos reumatoides.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a></p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A importância deste caso se dá por poucos relatos que envolvem pacientes EED/HIV/HBV na literatura. Em pacientes imunossuprimidos, é comum o achado de lesões cutâneas, que podem sugerir doenças de diversas etiologias. Desse modo, confirmação histopatológica é essencial para definir diagnóstico, estágio da doença e guiar o tratamento.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Suporte financeiro</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Contribuição dos autores</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sayuri Aparecida Hirayama: Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cezar Arthur Tavares Pinheiro: Aprovação da versão final do manuscrito; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica do manuscrito.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Isabelle Maffei Guarenti: Aprovação da versão final do manuscrito; participação efetiva na orientação da pesquisa; revisão crítica do manuscrito.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Danise Senna Oliveira: Participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conflitos de interesse</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1339058" "titulo" => "Resumo" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1232762" "titulo" => "Palavras‐chave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introdução" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Relato caso" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discussão" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Suporte financeiro" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Contribuição dos autores" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conflitos de interesse" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "xack463161" "titulo" => "Agradecimentos" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Referências" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2017-08-02" "fechaAceptado" => "2019-02-27" "PalabrasClave" => array:1 [ "pt" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palavras‐chave" "identificador" => "xpalclavsec1232762" "palabras" => array:3 [ 0 => "HIV" 1 => "Vasculite leucocitoclástica cutânea" 2 => "Vírus da hepatite B" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:1 [ "pt" => array:2 [ "titulo" => "Resumo" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Eritema <span class="elsevierStyleItalic">elevatum diutinum</span> é vasculite benigna, rara e crônica. Manifesta‐se como placas, nódulos e pápulas eritematosas, acastanhadas ou xantocrômicas. É comum sua associação com doenças infecciosas, autoimunes ou neoplásicas. O caso descrito envolve paciente com infecção pelo HBV e também pelo HIV com contagem de CD4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>200 células/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>, teve o diagnóstico de infecção pelo HIV havia 16 anos e pelo HBV no momento da internação. A terapia iniciada para esse paciente foi dapsona via oral 100 mg/dia com regressão das lesões após 7 meses de tratamento. Foram encontrados na literatura três casos prévios de associação entre eritema <span class="elsevierStyleItalic">elevatum diutinum</span>, infecção pelo HIV e pelo HBV.</p></span>" ] ] "NotaPie" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Como citar este artigo: Hirayama SA, Pinheiro CAT, Guarenti IM, Oliveira DS. Exuberant case of erythema elevatum diutinum in a patient infected with HIV and hepatitis B virus. An Bras Dermatol. 2020;95:200–2.</p>" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "☆☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0010">Trabalho realizado no Hospital Escola, Universidade Federal de Pelotas, Pelotas, RS, Brasil.</p>" ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 626 "Ancho" => 905 "Tamanyo" => 70853 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Face medial de pé direito e face lateral de pé esquerdo apresentam placas eritêmato‐acastanhadas.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 685 "Ancho" => 905 "Tamanyo" => 76707 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Lesões nodulares acastanhadas nos joelhos.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 663 "Ancho" => 905 "Tamanyo" => 210184 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Anatomopatológico na evidencia dermatite neutrofílica com marcada leucocitoclasia e presença de nódulos fibróticos que circundam o infiltrado neutrofílico, compatível com vasculite leucocitoclástica. (Hematoxilina & eosina, 40x).</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 501 "Ancho" => 905 "Tamanyo" => 91462 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Face lateral de pé direito após 7 meses de tratamento com regressão das lesões.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Referências" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Erythema elevatum diutinum in acquired immune deficiency syndrome: Can it be an immune reconstitution inflammatory syndrome?" 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| 2024 Novembro | 43 | 12 | 55 |
| 2024 Outubro | 294 | 87 | 381 |
| 2024 Setembro | 249 | 109 | 358 |
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| 2024 Julho | 267 | 206 | 473 |
| 2024 Junho | 203 | 77 | 280 |
| 2024 Maio | 157 | 69 | 226 |
| 2024 Abril | 210 | 100 | 310 |
| 2024 Março | 166 | 93 | 259 |
| 2024 Fevereiro | 182 | 80 | 262 |
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| 2023 Dezembro | 102 | 62 | 164 |
| 2023 Novembro | 136 | 91 | 227 |
| 2023 Outubro | 126 | 101 | 227 |
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| 2022 Novembro | 167 | 48 | 215 |
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| 2022 Janeiro | 81 | 84 | 165 |
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| 2021 Novembro | 88 | 68 | 156 |
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| 2021 Setembro | 100 | 60 | 160 |
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| 2021 Abril | 116 | 304 | 420 |
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| 2021 Janeiro | 42 | 22 | 64 |
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| 2020 Novembro | 24 | 10 | 34 |
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| 2020 Junho | 11 | 17 | 28 |
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