Caso Clínico
Prototecose cutânea em receptor de transplante renal
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Cinco espécies são conhecidas, das quais duas afetam humanos: <span class="elsevierStyleItalic">P. zopfiie</span> e <span class="elsevierStyleItalic">P. wickerhamii</span>, essa última a mais comum.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O primeiro caso de infecção humana foi descrito em 1964 como uma úlcera cutânea localizada no pé de um produtor de arroz em Serra Leoa.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> Foram relatados um pouco mais de 200 casos no mundo e dez foram descritos no Brasil.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2–4</span></a> É relatado um novo caso de prototecose que ocorreu em receptor de transplante renal (RTR) no Brasil.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Relato do caso</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente homem, 60 anos, fototipo de pele IV, natural de Caetité‐BA e morador de São Paulo‐SP havia 35 anos, relatava lesão nodular na perna direita havia seis meses (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>), sem história de trauma prévio. Quanto aos antecedentes pessoais, o paciente era RTR havia 15 anos, por hipertensão arterial, e havia tratado de múltiplos carcinomas espinocelulares prévios. Já havia feito uso de ciclosporina e azatioprina. Na ocasião da infecção estava em uso de prednisona 5 mg/dia e de sirolimo 1 mg/dia havia cinco anos.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A hipótese diagnóstica inicial foi de micose subcutânea e o paciente foi encaminhado para exérese total da lesão. O material foi enviado para análise histopatológica e foi observado processo inflamatório granulomatoso com supuração e esporângios agrupados dentro do citoplasma dos macrófagos (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figs. 2 e 3</a>). Os esporângios foram corados por ácido periódico de Schiff (PAS) e Grocott e apresentavam um aspecto de mórula (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0020">figs. 4 e 5</a>). Parte do fragmento de pele foi enviada para exame micológico e cultura para fungos, sem crescimento do agente.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No pós‐operatório, a ferida cirúrgica foi deixada cicatrizar por segunda intenção e feito curativo com algodão compressivo, inicialmente, e curativo diário com mupirocina tópica por três semanas e nitrato de prata 10% até completa cicatrização. O paciente fez tratamento com fluconazol 150 mg/dia por três meses, suspenso após a completa cicatrização da lesão.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Discussão</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As algas do gênero <span class="elsevierStyleItalic">Prototheca</span> não contêm cloroplastos, organelas que apresentam o pigmento clorofila, portanto não apresentam a capacidade de fazer a fotossíntese. Necessitam de fonte heterotrófica de nutrientes, como o carbono orgânico e nitrogênio, sendo a pele o órgão mais frequentemente afetado.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a></p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A <span class="elsevierStyleItalic">Prototheca spp</span> é amplamente distribuída em todo o mundo. As algas são encontradas no solo, em decomposição de plantas e água, certos itens alimentares, e elas também existem como um organismo saprófito na pele humana, unhas e tratos respiratório e digestivo.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,6</span></a></p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Prototheca spp.</span> resiste ao tratamento com cloro, tratamento de esgoto e à digestão intestinal e isso contribui para sua persistência em esgotos, disseminação por animais domésticos e permanência no meio ambiente. Também é resistente à pasteurização do leite, representando um problema para o consumo de leite e de seus derivados.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a></p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A prototecose humana é rara, contudo a incidência é maior em pacientes imunocomprometidos (corticoterapia local ou sistêmica, imunobiológicos,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> malignidades hematológicas ou câncer, diabetes <span class="elsevierStyleItalic">mellitus</span>, Aids, receptores de transplante de órgãos sólidos e medula, alcoolismo ou doença autoimune). Na literatura, foram descritos apenas 219 casos de prototecose humana no mundo, foram 11 relatos no Brasil,<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,4</span></a> incluindo o atual. Dos casos de prototecose humana, apenas há 15 relatos em receptores de órgãos sólidos,<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4,7,8</span></a> nove em receptores de transplante renal e um em transplante fígado/rim. No Brasil, é o primeiro caso descrito em receptor de transplante renal.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A patogênese da prototecose é desconhecida. Na maioria dos casos a fonte da infecção é o contato exógeno com solo ou água contaminados, e comumente ocorre após a inoculação traumática. A infecção também foi descrita como uma complicação após a cirurgia.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No homem, a prototecose é causada principalmente por <span class="elsevierStyleItalic">P. wickerhamii</span> e se manifesta de três formas: cutânea, articular e sistêmica, com curso agudo ou crônico. A forma cutânea é a mais observada. As lesões têm evolução lenta e aparência variável: placas, pápulas, nódulos, ulcerações e erupções eczematosas. A apresentação mais comum é a lesão vésico‐bolhosa e ulceração.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> No presente caso, o paciente apresentou lesão nodular, que lembrava a feo‐hifomicose, micose por fungos demáceos, descrita nos receptores de transplante de órgão sólido.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No exame histopatológico, há infiltrado inflamatório granulomatoso, constituído por linfócitos, macrófagos, células gigantes e neutrófilos. Na coloração com PAS ou Grocott, observam‐se os esporângios, que contêm internamente esporangiosporos que podem estar dentro de macrófagos ou livres no exsudato. Os esporângios são rodeados por uma cápsula que pode variar de 7 a 30 μm; o <span class="elsevierStyleItalic">P. zopfii</span> tende a ser maior (7–30 μm) do que <span class="elsevierStyleItalic">P. wickerhamii</span> (3–15 μm).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> Uma particularidade da <span class="elsevierStyleItalic">P. wickerhamii</span> é exibir os esporangiosporos com um endósporo central arredondado e essa característica já foi descrita como mórula, flor de margarida ou framboesa.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> No exame histopatológico do paciente, os esporangiosporos foram mais bem evidenciados com as colorações de PAS e Grocott. Por isso, a pesquisa rotineira com colorações especiais nos casos de lesões nodulares ou nódulo‐císticas nos receptores de transplante deve ser incluída.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Atualmente, não existe um tratamento definido para a infecção pela <span class="elsevierStyleItalic">Prototheca spp.</span> devido à raridade da doença. A anfotericina B parece ser eficaz nos casos de infecção disseminada.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5,8</span></a> Antifúngicos azólicos também são usados, embora sua eficácia seja variável.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5,10</span></a> Nosso paciente teve boa resposta terapêutica com o tratamento cirúrgico e fluconazol oral, evoluiu com cicatrização adequada e não apresentou recidiva após quatro anos de seguimento.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lesões nodulares ou nódulo‐císticas nos receptores de transplante devem ser submetidas à biópsia com a pesquisa de agente infeccioso por meio de colorações especiais (PAS, Grocott, Fite‐Faraco). A cultura para fungos e microbactérias também é recomendada. A lesão da prototecose deve ser excisada por completo e a cicatrização deixada ocorrer por segunda intenção. A complementação do tratamento cirúrgico com derivados azólicos é altamente recomendada.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Suporte financeiro</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Contribuição dos autores</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valeria Romero Godofredo: Análise estatística; aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Milvia Maria Simões e Silva Enokihara: Participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica do manuscrito.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jane Tomimori: Obtenção, análise e interpretação dos dados; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Marilia Marufuji Ogawa: Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conflitos de interesse</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1339061" "titulo" => "Resumo" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1232765" "titulo" => "Palavras‐chave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introdução" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Relato do caso" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discussão" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Suporte financeiro" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Contribuição dos autores" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conflitos de interesse" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Referências" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2019-06-06" "fechaAceptado" => "2019-08-04" "PalabrasClave" => array:1 [ "pt" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palavras‐chave" "identificador" => "xpalclavsec1232765" "palabras" => array:3 [ 0 => "Dermatopatias infecciosas" 1 => "Infecções oportunistas" 2 => "Proliferação nociva de algas" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:1 [ "pt" => array:2 [ "titulo" => "Resumo" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A prototecose é uma condição rara causada pela alga aclorofilada do gênero <span class="elsevierStyleItalic">Prototheca</span>. No homem, a prototecose, causada principalmente por <span class="elsevierStyleItalic">P. wickerhamii</span>, manifesta‐se sob três formas: cutânea, articular e sistêmica. Pode ocorrer tanto em indivíduos imunocompetentes como em imunossuprimidos, sendo muito mais comum no último grupo. É apresentado um novo caso de prototecose no Brasil em receptor de transplante renal.</p></span>" ] ] "NotaPie" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Como citar este atigo: Godofredo VR, Enokihara MMSS, Tomimori J, Ogawa MM. Cutaneous protothecosis in kidney transplant recipient. An Bras Dermatol. 2020;95:210–3.</p>" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "☆☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0010">Trabalho realizado na Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.</p>" ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1480 "Ancho" => 905 "Tamanyo" => 203925 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Nódulo eritematoso no terço distal da perna direita.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 679 "Ancho" => 905 "Tamanyo" => 137891 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Presença de processo inflamatório granulomatoso com supuração e no meio os esporângios (Hematoxilina & eosina, 40×).</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 680 "Ancho" => 905 "Tamanyo" => 94469 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Presença de esporângios agrupados dentro do citoplasma dos macrófagos (Hematoxilina & eosina, 400×).</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 679 "Ancho" => 905 "Tamanyo" => 120843 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Os esporângios aparecem corados pelo PAS (400×).</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 679 "Ancho" => 905 "Tamanyo" => 163317 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Os esporângios aparecem corados em preto pelo Grocott (400×).</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Referências" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "A case of human protothecosis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "R.R. 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| 2024 Outubro | 152 | 82 | 234 |
| 2024 Setembro | 179 | 100 | 279 |
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| 2020 Maio | 15 | 13 | 28 |
| 2020 Abril | 0 | 2 | 2 |
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