Caso Clínico
Abordagem terapêutica de sucesso em paciente com mixedema pré‐tibial elefantiasiforme
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class="elsevierStyleBold">(B)</span>, paciente 21, com úlcera em membro inferior cuja biópsia evidenciou presença de amastigotas no tecido; <span class="elsevierStyleBold">(C)</span>, paciente 21 com úlcera em membro inferior.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "John Verrinder Veasey, Ricardo Andrade Zampieri, Rute Facchini Lellis, Thaís Helena Proença de Freitas, Lucile Maria Floeter Winter" "autores" => array:5 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "John Verrinder" "apellidos" => "Veasey" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Ricardo Andrade" "apellidos" => "Zampieri" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Rute Facchini" "apellidos" => "Lellis" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Thaís Helena Proença de" "apellidos" => "Freitas" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "Lucile Maria Floeter" "apellidos" => "Winter" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "pt" "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:9 [ "pii" => "S0365059620301288" "doi" => "10.1016/j.abd.2020.02.003" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" 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Apresentava havia quatro anos mixedema de aspecto elefantiasiforme em membro inferior direito, com quadro semelhante em menor proporção em membro inferior esquerdo havia um ano. A paciente evoluiu com exoftalmia bilateral e grave comprometimento retro‐orbital. Foi submetida à descompressão de órbita e iodoterapia em 2012, evoluiu com hipotireoidismo, manteve estabilidade clínica em uso de levotiroxina.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ao exame clínico, apresentava edema não depressível associado a nódulos e placas castanho‐amareladas que formavam aspecto elefantiasiforme em membro inferior direito, na região de tornozelo e pé, além de hiperpigmentação e fissuras com hipertricose em dorso de pé e falanges; presença de edema não depressível no membro inferior esquerdo, em menor proporção (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs. 1 e 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O exame histopatológico apresentava hiperortoceratose em epiderme, intenso depósito de mucina entre os feixes de colágeno na derme reticular compatível com mixedema (mucinose nodular) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diante da confirmação do quadro clínico e do desejo da paciente de melhorar a aparência local, foi estabelecido programa terapêutico com acetato de triancinolona 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/mL sem diluição, aplicação em 50 pontos; 0,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL por ponto depositado através de agulha 26G ½ em derme reticular, cuja distância entre dois pontos foi padronizada em 1,0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm. As áreas trabalhadas foram: dorso e região lateral de pé direito, falange proximal de primeiro quirodáctilo direito, tornozelo esquerdo. A frequência inicial do procedimento foi mensal. Após quatro meses e resposta clínica muito satisfatória, o intervalo entre as aplicações passou a ser bimestral, com redução do conteúdo administrado em 50%, mantendo‐se resposta clínica satisfatória.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Observou‐se nítida redução do edema não depressível e dos nódulos e melhora da coloração da pele afetada, o que permitiu à paciente voltar a usar calçados (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0020">figs. 4 e 5</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Discussão</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A doença de Graves é desencadeada pelo surgimento de anticorpos contra receptores de TSH. Associa‐se a exoftalmia, acropatia e mixedema pré‐tibial, sendo esta uma manifestação tardia que acomete 15 a 50 por 100.000 pessoas por ano, principalmente mulheres A exoftalmia está usualmente presente nos pacientes que apresentam mixedema, em cerca de 15% dos casos.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">3–5</span></a></p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A etiologia do mixedema é desconhecida, porém se especula que o estímulo de receptores anti‐TSH leve à proliferação de fibroblastos e gere aumento de ácido hialurônico e glicosaminoglicanos com consequente acúmulo de fluidos e compressão de pequenos linfáticos locais. Outros fatores causais propostos seriam estase venosa e trauma local.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a></p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clinicamente, as lesões têm coloração clara, mas também podem se apresentar castanho‐amareladas a castanho‐avermelhadas. Hiperpigmentação, hiperceratose, fissuras, hipertricose também estão presentes, assim como hiper‐hidrose. As lesões podem ter aspecto denso, com proeminência de folículos pilosos, gerar o aspecto de <span class="elsevierStyleItalic">peau d’orange</span>. A dermopatia pode ser classificada em quatro tipos: edema não depressível acompanhado de alterações de coloração, placas, nódulos e elefantiasiforme.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">1,5</span></a> A localização mais comum é a região anterolateral de extremidades de membros inferiores e pode se estender para a face posterior deles e dos pés. O quadro pode persistir por meses a anos; há raros casos de regressão espontânea, em especial quadros localizados. As formas elefantiasiformes são tipicamente progressivas e refratárias a tratamentos, raras, levam a grave dano funcional e emocional,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> como apresentado neste relato.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foi descrito tratamento com corticosteroides tópicos de média a alta potência sob oclusão, que apresentou resposta clínica favorável, porém com maior taxa de insucesso na remissão em longo prazo.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">1,4</span></a> Já estudos com triancinolona intralesional têm apresentado sucesso terapêutico e maior percentual de remissão completa em 3‐4 anos, inclusive com respostas dramáticas, sem recidiva das lesões, como observado por Kumaran et al. (2015).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> Em diversos relatos houve associação de medicações, como pentoxifilina, corticosteroide tópico ou oral, com experiências menos efetivas nos casos de formas graves (elefantiasiforme e difusa).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a></p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lan et al. (2015) compararam o uso de acetato de triancinolona intralesional em pacientes com várias formas clínicas de mixedema localizado. Demonstraram-se respostas satisfatórias em todas as apresentações, o que corrobora a iniciativa terapêutica e a técnica usada no nosso paciente.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a></p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A técnica de infiltração com o uso de corticosteroides, devido a suas propriedades anti‐inflamatórias e imunossupressoras,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> gerou redução significativa e permanente no infiltrado dérmico pré‐tibial desses pacientes, sem causar degeneração, atrofia ou hiperpigmentação após as aplicações. Além disso, é possível perceber a manutenção dos resultados após 11 meses de evolução.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dessa maneira, o sucesso terapêutico da paciente com o uso apenas de corticosteroide intralesional, sem outros tratamentos adjuvantes, associado à rapidez da resposta clínica e ausência de efeito colateral sistêmico, proporcionou impacto emocional e social positivo, encorajou o uso da técnica em outros pacientes com casos semelhantes.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Suporte financeiro</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Contribuição dos autores</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Marina Ferreira: Elaboração e redação do manuscrito participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Luciana Helena Zacaron: Aprovação da versão final do manuscrito; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Annair Freitas do Valle: Aprovação da versão final do manuscrito; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aloisio Carlos Couri Gamonal: Aprovação da versão final do manuscrito; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conflitos de interesse</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1371263" "titulo" => "Resumo" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1260271" "titulo" => "Palavras‐chave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introdução" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Relato do caso" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discussão" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Suporte financeiro" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Contribuição dos autores" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conflitos de interesse" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Referências" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2018-09-15" "fechaAceptado" => "2019-02-11" "PalabrasClave" => array:1 [ "pt" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palavras‐chave" "identificador" => "xpalclavsec1260271" "palabras" => array:4 [ 0 => "Avaliação de resultados de intervenções terapêuticas" 1 => "Esteroides" 2 => "Mixedema" 3 => "Terapêutica" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:1 [ "pt" => array:2 [ "titulo" => "Resumo" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">O mixedema pré‐tibial localizado é uma dermopatia cuja terapêutica é um desafio na dermatologia e ocorre em 0,5% a 4% dos pacientes com doença de Graves. Essa doença autoimune tireoidiana estimula a produção de ácido hialurônico e glicosaminoglicanos que se depositam, em particular, na região pré‐tibial. Clinicamente, apresenta‐se como infiltrado localizado, circunscrito e não depressível, em placas. Várias modalidades de tratamento são propostas e os resultados variam, com pior resposta em casos graves. Apresentamos o caso de uma paciente com mixedema pré‐tibial elefantiasiforme submetida à técnica de aplicações de corticosteroide intralesional que resultou em resposta terapêutica excelente e encorajante, com manutenção dos resultados alcançados.</p></span>" ] ] "NotaPie" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Como citar este artigo: Ferreira M, Zacaron LH, Valle AF, Gamonal ACC. Successful therapeutic approach in a patient with elephantiasic pretibial myxedema. An Bras Dermatol. 2020;95:469–72.</p>" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "☆☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0010">Trabalho realizado no Hospital Universitário da Universidade Federal de Juiz de Fora, Juiz de Fora, MG, Brasil.</p>" ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 400 "Ancho" => 905 "Tamanyo" => 56746 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Aspecto clínico do pé e tornozelo direito: nódulos castanho‐amarelados confluentes sobre placa cerosa. Nota‐se hipertricose e hiperpigmentação. Primeira sessão da aplicação intralesional de corticosteroide.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1628 "Ancho" => 905 "Tamanyo" => 139448 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Aspecto clínico do pé e tornozelo direito, na primeira sessão de aplicação intralesional de corticosteroide. Edema não depressível associado à hiperpigmentação atinge o terço inferior do membro inferior direito, inclusive porção lateral e posterior.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 570 "Ancho" => 905 "Tamanyo" => 101111 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Importante espaço entre os feixes de colágeno da derme reticular superior, discreto aumento do número de fibroblastos (Hematoxilina & eosina, 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>). Depósito abundante de mucina (seta) (Alcian Blue, 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>).</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 2132 "Ancho" => 905 "Tamanyo" => 162960 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Aspecto clínico do pé e tornozelo direito após 11 meses da corticoterapia intralesional. Redução quase total dos nódulos e do edema torna a aparência semelhante ao pé contralateral.</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 525 "Ancho" => 905 "Tamanyo" => 42814 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Aspecto clínico do pé e tornozelo direitos após 11 meses do tratamento com corticoterapia intralesional. Observa‐se importante redução dos nódulos e da textura cutânea.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Referências" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:7 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0040" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Dermopathy of Graves’ disease (pretibial myxedema): long‐term outcome" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "K.M. Schwartz" 1 => "V. Fatourechi" 2 => "D.D. Ahmed" 3 => "G.R. Pond" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1210/jcem.87.2.8220" "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "J Clin Endocrinol Metab." 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| 2024 Novembro | 262 | 8 | 270 |
| 2024 Outubro | 1344 | 102 | 1446 |
| 2024 Setembro | 1326 | 128 | 1454 |
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| 2024 Maio | 499 | 92 | 591 |
| 2024 Abril | 666 | 103 | 769 |
| 2024 Março | 500 | 96 | 596 |
| 2024 Fevereiro | 468 | 94 | 562 |
| 2024 Janeiro | 438 | 70 | 508 |
| 2023 Dezembro | 418 | 81 | 499 |
| 2023 Novembro | 491 | 89 | 580 |
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| 2020 Junho | 11 | 13 | 24 |
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