Caso de ruptura de metástases hepáticas durante administração de pembrolizumabe para tratamento de melanoma cutâneo

Prezado Editor,

Paciente do sexo feminino, 76 anos, compareceu ao serviço de dermatologia com queixa de lesões pigmentadas na região calcâneo direito, surgidas havia 10 anos (fig. 1). Foi diagnosticada com melanoma lentiginoso acral cutâneo e submetida à ressecção das lesões. O exame histopatológico revelou células atípicas infiltrando a derme (fig. 2). Essas células atípicas eram imunorreativas para MART‐1 e HMB‐45 (espessura de Breslow: 3,7 mm, T3bN0M0). A tomografia computadorizada (TC) aos 18 meses de seguimento revelou múltiplas metástases hepáticas e pulmonares. A administração de pembrolizumabe foi iniciada, e as metástases hepáticas diminuíram gradualmente em tamanho. No dia da 21ª dose de pembrolizumabe, a paciente estava pálida e queixava‐se de náuseas e dor aguda na parte superior do abdome. O hemograma completo mostrou anemia grave (hemácias 216 × 10⁴/μL; hemoglobina 6,6 g/dL). A TC abdominal demonstrou hemoperitônio volumoso com sangramento arterial, sugerindo ruptura das lesões metastáticas no lobo hepático esquerdo (fig. 3). Embolização arterial transcateter (EAT) da artéria hepática esquerda com partículas de esponja de gelatina foi imediatamente realizada. Com a EAT de emergência, o sangramento intraperitoneal foi temporariamente interrompido, mas a TC abdominal no 25° dia após a EAT indicou que o hematoma no fígado estava significantemente aumentado de tamanho. Como não foi detectado ressangramento arterial, considerou‐se que o crescimento do hematoma tenha sido causado por exsudação de lesões metastáticas necróticas. A condição clínica da paciente deteriorou rapidamente e ela foi transferida para outro hospital para cuidados paliativos.

Figura 1.

Apresentação clínica. Múltiplas máculas hiperpigmentadas na região do calcâneo direito.

Figura 2.

Histopatologia mostrando proliferação de melanócitos atípicos na derme (100 ×).

Figura 3.

A tomografia computadorizada abdominal mostrou ruptura das metástases hepáticas.

Em relação ao melanoma cutâneo, apenas nove casos de ruptura de metástases hepáticas foram relatados na literatura.¹ Entre eles, cinco pacientes foram submetidos à ressecção dos lobos hepáticos com lesões metastáticas hemorrágicas, e os quatro pacientes restantes e a paciente do presente relato foram tratados com EAT.^1–4

Atualmente, a EAT é amplamente utilizada como tratamento inicial em pacientes com sangramento intraperitoneal e ruptura de tumores hepáticos. Entretanto, relatos recentes mostraram que ocorreu ressangramento após a EAT e que o resultado ao longo prazo dos pacientes tratados com a técnica foi ruim em comparação com aqueles submetidos à lobectomia hepática.⁵ Na paciente do presente relato, a EAT foi temporariamente eficaz no controle do sangramento arterial das lesões metastáticas hepáticas, mas o extravasamento do tumor pode ter continuado e resultado no aumento do hematoma intraperitoneal e piora da condição física.

Até o momento, há poucos relatos de ruptura de metástases hepáticas em pacientes com melanoma tratados com inibidores de checkpoint imunológico. Na paciente do presente relato, as metástases hepáticas responderam bem à terapia com pembrolizumabe e diminuíram drasticamente de tamanho 13 meses após seu início. Entretanto, após três meses, ocorreu ruptura das metástases hepáticas, sugerindo a possibilidade de que as metástases hepáticas aumentaram rapidamente durante esses três meses. O desfecho relatado anteriormente na maioria dos pacientes foi morte por progressão do melanoma ou ressangramento alguns meses após o início da ruptura.

Como a ruptura da metástase hepática do melanoma é muito rara, o diagnóstico correto pode ser tardio, resultando em rápido desfecho fatal dos pacientes afetados. Portanto, os médicos devem ter em mente esse evento raro ao tratar pacientes com metástases hepáticas de melanoma que apresentam anemia rapidamente progressiva e dor abdominal.

Suporte financeiro

Nenhum.

Contribuição dos autores

Shohei Igari: Concepção e planejamento do estudo, realizou a pesquisa e contribuiu na análise e interpretação dos dados, redigiu a versão inicial do manuscrito, leu e aprovou a versão final do manuscrito.

Toshiyuki Yamamoto: Concepção e planejamento do estudo, auxiliou na elaboração do manuscrito.

Miyuki Yamamoto: Realizou a pesquisa e contribuiu na análise e interpretação dos dados, leu e aprovou a versão final do manuscrito.

Nobuyuki Kikuchi: Realizou a pesquisa e contribuiu na análise e interpretação dos dados, leu e aprovou a versão final do manuscrito.

Mikio Ohtsuka: Realizou a pesquisa e contribuiu na análise e interpretação dos dados, auxiliou na elaboração do manuscrito, leu e aprovou a versão final do manuscrito.

Conflito de interesses

Nenhum.