Perfil clínico‐epidemiológico dos pacientes com hanseníase submetidos a retratamento em centro de referência da região Sudeste do Brasil

Prezado Editor,

A hanseníase é doença infectocontagiosa crônica causada por bacilos álcool‐ácido‐resistentes do complexo Mycobacterium leprae, com predileção por nervos periféricos e pele. A alta incidência e morbidade da doença no Brasil classificam‐na como um problema de saúde pública.^1,2 Seu diagnóstico é iminentemente clínico‐epidemiológico, podendo ser complementado pela pesquisa direta do agente, exames laboratoriais e histológicos.³

O tratamento varia, de acordo com a classificação operacional da doença, em paucibacilar (PB) ou multibacilar (MB), por meio da associação das medicações rifampicina, dapsona e clofazimina (multidrogaterapia ou MDT), por seis a 12 meses.¹

Os casos que necessitam de retratamento são classificados como recidiva, insuficiência terapêutica, falência terapêutica ou reinfecção, a partir de critérios clínicos e laboratoriais. Em documentos oficiais, a recidiva da hanseníase ocorre em casos tratados regularmente com esquemas oficiais e corretamente indicados que voltam a apresentar doença clínica após alta por cura. Já a insuficiência terapêutica se dá quando o tratamento não foi adequado ou suficiente. A falência terapêutica implica em persistência de sinais e sintomas de hanseníase mesmo após 12 a 24 doses de tratamento ou manutenção de bacilos íntegros.⁴ Por fim, a reinfecção corresponde à reexposição ao bacilo com doença clínica após alta por cura.⁵

Procurou‐se caracterizar os pacientes que retrataram hanseníase em um serviço de referência estadual de saúde da região Sudeste do Brasil entre 2010 e 2020, classificando‐os segundo os critérios de recidiva, insuficiência terapêutica, falência terapêutica e reinfecção, por meio de estudo observacional, retrospectivo, não intervencionista, realizado a partir da revisão de prontuários e após aprovação do Comitê de Ética da referida instituição (CAAE 36518420.0.0000.5404).

Com média de 30 a 50 pacientes atendidos por mês, encontrou‐se 18 pacientes que foram submetidos a retratamento para hanseníase no período (tabelas 1 e 2).

Tabela 1.

Perfil epidemiológico dos pacientes com hanseníase submetidos a retratamento no período de 2010 a 2020

Variável	Pacientes (n = 18)
Sexo	7 mulheres
	11 homens
Escolaridade	10 Ensino Fundamental
	6 Ensino Médio/Superior
	2 ignorado
Idade no primeiro tratamento (média)	38,9 anos (15‐75 anos)
Forma clínica do primeiro tratamento
HT	1
HD	10
HV	7
Índice baciloscópico (IB) no primeiro tratamento
≤ 3	7
> 3	9
Desconhecida	2
Grau de incapacidade no primeiro tratamento
0	1
1	13
2	2
Desconhecida	2
Número de tratamentos
2 tratamentos	14
≥ 3 tratamentos	4
Tempo entre o primeiro e o segundo tratamento (média)	6 anos (2‐20 anos)

HT, hanseníase tuberculoide; HD, hanseníase dimorfica; HV, hanseníase virchowiana.

Fonte: Pesquisa direta.

Tabela 2.

Classificação dos casos de retratamento da hanseníase segundo critérios do Ministério da Saúde

Variável	Pacientes (n = 18)
Recidiva	3
Insuficiência terapêutica
Alta carga bacilar (IB ≥ 3^+)	9
Classificação errônea	1
Esquema de tratamento	1
Falência terapêutica	2
Reinfecção^a	2

a

Intervalo entre o primeiro e último tratamento > 20 anos e epidemiologia positiva.

IB, índice baciloscópico.

Fonte: Pesquisa direta.

Em oito pacientes (44%) foi feita a pesquisa de resistência bacteriana por biologia molecular, dos quais apenas um apresentou resistência à dapsona (mutação no gene folP1), classificado no retratamento como falência terapêutica. Todos os pacientes evoluíram com reação hansênica entre os tratamentos (83,3% do tipo 2). Seis pacientes foram tratados com poliquimioterapia para multibacilar (PQT‐MB) sem dapsona (tendo ofloxacina como fármaco substitutivo) no primeiro tratamento, e 10 usaram o esquema PQT‐MB padrão por 12 meses.

O esquema terapêutico mais usado no retratamento foi a PQT‐MB padrão, com extensão de uso para 24 meses; porém, em casos selecionados, foi usado minociclina e ofloxacina, adicionalmente.

Os dados descritos estão em concordância com a literatura, que refere ser a recidiva na hanseníase mais comum entre os pacientes multibacilares com 85% e o tempo para retratamento superior a cinco anos.⁶ No entanto, Brito et al.⁷ descreveram episódios reacionais em apenas 34% dos pacientes retratados, em contraste com a frequência alta encontrada no presente estudo. As reações hansênicas, sobretudo se crônicas ou subentrantes, podem trazer muitas dúvidas quanto à presença de doença em atividade.⁸ A persistência da reação hansênica por período igual ou superior a cinco anos em pacientes com alta carga bacilar, assim como a presença de bacilos viáveis (ou em globias) na histologia, foram critérios usados no presente estudo para a indicação de retratamento.

Os diagnósticos de recidiva e resistência bacteriana na hanseníase têm sido uma preocupação mundial crescente. Entre 2017 e 2021, a região Sudeste do Brasil foi a terceira a documentar mais casos de recidiva no país.²

A resistência medicamentosa é causa de falência terapêutica. No Brasil, aponta‐se uma frequência em torno de 10% de resistência à dapsona entre as recidivas, semelhante ao descrito no mundo.^9,10 Esforços recentes têm sido despendidos para a melhor investigação dos casos de recidiva, com a inclusão da pesquisa de resistência medicamentosa e mutação em nível nacional.^9,10

Mais da metade dos casos revisados no presente estudo foi reposicionada como insuficiência terapêutica. Esses casos apresentaram alto índice baciloscópico (IB), fator de risco para a persistência dos bacilos quando tratados com o esquema convencional de PQT‐MB com 12 doses.^9,10 Chama a atenção também o encontro de cinco pacientes (27,8%) que foram tratados com esquemas substitutivos no primeiro tratamento (ofloxacina no lugar da dapsona), podendo‐se gerar dúvidas sobre a real eficácia das medicações alternativas.⁶

A insuficiência terapêutica é causa frequente de retratamento na hanseníase. É necessária melhor definição dos critérios que posicionam os pacientes retratados. A pesquisa sistemática de resistência medicamentosa e o desenvolvimento de novas e melhores estratégias terapêuticas podem ajudar a diminuir a incidência da doença no Brasil.

Suporte financeiro

Nenhum.

Contribuição dos autores

Guilherme Holanda Bezerra: Concepção do estudo; análise dos resultados; coleta dos dados; escrita do texto; revisão e aprovação do texto final.

Paulo Eduardo Neves Ferreira Velho: Concepção do estudo; análise dos resultados; escrita do texto; revisão e aprovação do texto final.

Andréa Fernandes Eloy da Costa França: Concepção do estudo; análise dos resultados; coleta dos dados; escrita do texto; revisão e aprovação do texto final.

Conflito de interesses

Nenhum.