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causada por <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span>&#46; Em virtude da heterogeneidade dos aspectos cl&#237;nicos&#44; o &#237;ndice de suspei&#231;&#227;o deve ser alto em pacientes imunossuprimidos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a></p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A literatura est&#225; repleta de relatos de ACP&#44; por&#233;m n&#227;o h&#225; um &#250;nico caso relatado tratado com terbinafina em monoterapia&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente masculino&#44; de 74 anos&#44; apresentou&#8208;se para avalia&#231;&#227;o de tumora&#231;&#227;o na perna direita com evolu&#231;&#227;o de um ano&#46; Estava em tratamento com tacrolimus&#44; prednisona e micofenolato mofetil desde 2012 em decorr&#234;ncia de transplante renal&#46; O paciente negou trauma anterior&#44; mas apresentava &#250;lcera venosa t&#243;rpida no local&#46; O exame f&#237;sico revelou n&#243;dulos subcut&#226;neos viol&#225;ceos e cor da pele com ulcera&#231;&#227;o superficial no ter&#231;o inferior da perna direita &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Foi realizada biopsia de pele&#44; e as amostras foram enviadas aos laborat&#243;rios de patologia e microbiologia&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A amostra de pele mostrou hifas septadas anguladas e vesicula&#231;&#227;o &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2A</a>&#41;&#46; Essas estruturas correspondiam ao crescimento de col&#244;nias compostas por <span class="elsevierStyleItalic">A&#46; fumigatus</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2B&#8208;C</a>&#41;&#46; Foram realizadas hemoculturas&#44; teste de ant&#237;geno galactomanana e tomografia computadorizada de t&#243;rax e abdome&#46; Os resultados de todos os testes foram negativos&#46; Ap&#243;s afastar envolvimento sist&#234;mico&#44; o paciente foi definitivamente diagnosticado com ACP&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foi iniciado isavuconazol oral&#44; mas o mesmo foi suspenso em virtude de eleva&#231;&#227;o importante dos n&#237;veis plasm&#225;ticos de tacrolimus&#46; Subsequentemente&#44; o paciente iniciou terbinafina 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; As les&#245;es desapareceram&#44; deixando apenas hiperpigmenta&#231;&#227;o residual ap&#243;s tr&#234;s meses de tratamento &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Duas culturas negativas com intervalo de tr&#234;s meses confirmaram a resolu&#231;&#227;o da infec&#231;&#227;o&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Atualmente&#44; existem quatro classes de agentes antif&#250;ngicos com atividade contra <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span>&#58; 1&#41; os polienos&#44; como o desoxicolato de anfotericina B e a nistatina&#59; 2&#41; os triaz&#243;is&#44; incluindo itraconazol&#44; voriconazol&#44; isavuconazol&#59; 3&#41; as equinocandinas&#44; como a caspofungina e a micafungina&#59; e 4&#41; as alilaminas&#44; como a terbinafina&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a></p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">At&#233; o in&#237;cio da d&#233;cada de 1990&#44; o desoxicolato de anfotericina B era o &#250;nico agente dispon&#237;vel para o tratamento dessa infec&#231;&#227;o&#46; Entretanto&#44; a toxicidade significante associada a esse agente tornaram&#8208;no menos atraente com a introdu&#231;&#227;o de agentes mais novos&#44; como os triaz&#243;is e as equinocandinas&#44; que s&#227;o muito melhor tolerados&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a></p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre esses&#44; o isavuconazol provou ser superior em termos de resposta&#44; toxicidade e sobrevida global&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> No entanto&#44; descobriu&#8208;se que os triaz&#243;is t&#234;m efeitos inibit&#243;rios no citocromo hep&#225;tico P450&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> A inibi&#231;&#227;o do citocromo P450 pode produzir eleva&#231;&#227;o importante dos n&#237;veis plasm&#225;ticos de medicamentos que s&#227;o metabolizados por essa via e pode causar toxicidade significante&#44; como ocorreu com o tacrolimus que o presente paciente estava fazendo uso&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os outros antif&#250;ngicos classicamente eficazes contra <span class="elsevierStyleItalic">A&#46; fumigatus</span> tamb&#233;m poderiam ter causado efeitos colaterais no presente paciente&#46; O desoxicolato de anfotericina B &#233; altamente nefrot&#243;xico e pode ter aumentado a nefrotoxicidade em um receptor de transplante renal&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> Por outro lado&#44; o uso de caspofungina junto com tacrolimus pode ter diminu&#237;do os n&#237;veis plasm&#225;ticos de tacrolimus&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> aumentando o risco de perda do transplante renal&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Embora seja bem conhecido h&#225; anos que a terbinafina &#233; eficaz <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> na aspergilose&#44; n&#227;o h&#225; casos publicados que tenham demonstrado clinicamente sua efic&#225;cia <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span>&#46; &#201; importante ressaltar que&#44; em virtude de sua baixa penetra&#231;&#227;o nos tecidos profundos&#44; a terbinafina &#233; quase exclusivamente indicada para infec&#231;&#245;es de pele e unhas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> Schmitt et al&#46; demonstraram que concentra&#231;&#245;es entre 0&#44;8&#8208;1&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;mL de terbinafina s&#227;o suficientes para atingir a concentra&#231;&#227;o inibit&#243;ria m&#237;nima e concentra&#231;&#227;o fungicida m&#237;nima &#40;CIM e CFM&#41; contra <span class="elsevierStyleItalic">A&#46; fumigatus</span> em estudo <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span>&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> Como relatado em seu folheto informativo&#44; uma dose &#250;nica de 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de terbinafina &#40;dose padr&#227;o comercializada&#41; &#233; capaz de atingir concentra&#231;&#227;o s&#233;rica de 0&#44;8 a 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;mL 2 horas depois da ingest&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> A terbinafina tamb&#233;m pode apresentar excelente penetra&#231;&#227;o&#44; do sangue at&#233; a pele&#44; de acordo com sua farmacocin&#233;tica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> Como a concentra&#231;&#227;o de terbinafina atingida no plasma &#233; muito semelhante &#224; CIM do <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span>&#44; a terbinafina em monoterapia demonstra boa atividade contra <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> spp&#46; na pele&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a></p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Embora sejam necess&#225;rias investiga&#231;&#245;es adicionais&#44; este caso espec&#237;fico evidencia que a ACP pode ser tratada com sucesso com o uso da terbinafina&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Suporte financeiro</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Contribui&#231;&#227;o dos autores</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Juan Manuel Mor&#243;n Oca&#241;a&#58; Elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Isabel Mar&#237;a Coronel P&#233;rez&#58; Aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Elena&#8208;Margarita Rodr&#237;guez Rey&#58; Aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Conflito de interesses</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span></span>"
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Cartas ‐ Terapia
Terbinafina como tratamento bem‐sucedido para aspergilose cutânea primária
Juan‐Manuel Morón Ocaña
Corresponding author
juanm.moron.sspa@juntadeandalucia.es

Autor para correspondência.
, Isabel‐María Coronel Pérez, Elena‐Margarita Rodríguez Rey
Departamento de Dermatologia, Hospital Virgen de Valme, Sevilha, Espanha
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causada por <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span>&#46; Em virtude da heterogeneidade dos aspectos cl&#237;nicos&#44; o &#237;ndice de suspei&#231;&#227;o deve ser alto em pacientes imunossuprimidos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a></p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A literatura est&#225; repleta de relatos de ACP&#44; por&#233;m n&#227;o h&#225; um &#250;nico caso relatado tratado com terbinafina em monoterapia&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente masculino&#44; de 74 anos&#44; apresentou&#8208;se para avalia&#231;&#227;o de tumora&#231;&#227;o na perna direita com evolu&#231;&#227;o de um ano&#46; Estava em tratamento com tacrolimus&#44; prednisona e micofenolato mofetil desde 2012 em decorr&#234;ncia de transplante renal&#46; O paciente negou trauma anterior&#44; mas apresentava &#250;lcera venosa t&#243;rpida no local&#46; O exame f&#237;sico revelou n&#243;dulos subcut&#226;neos viol&#225;ceos e cor da pele com ulcera&#231;&#227;o superficial no ter&#231;o inferior da perna direita &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Foi realizada biopsia de pele&#44; e as amostras foram enviadas aos laborat&#243;rios de patologia e microbiologia&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A amostra de pele mostrou hifas septadas anguladas e vesicula&#231;&#227;o &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2A</a>&#41;&#46; Essas estruturas correspondiam ao crescimento de col&#244;nias compostas por <span class="elsevierStyleItalic">A&#46; fumigatus</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2B&#8208;C</a>&#41;&#46; Foram realizadas hemoculturas&#44; teste de ant&#237;geno galactomanana e tomografia computadorizada de t&#243;rax e abdome&#46; Os resultados de todos os testes foram negativos&#46; Ap&#243;s afastar envolvimento sist&#234;mico&#44; o paciente foi definitivamente diagnosticado com ACP&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foi iniciado isavuconazol oral&#44; mas o mesmo foi suspenso em virtude de eleva&#231;&#227;o importante dos n&#237;veis plasm&#225;ticos de tacrolimus&#46; Subsequentemente&#44; o paciente iniciou terbinafina 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; As les&#245;es desapareceram&#44; deixando apenas hiperpigmenta&#231;&#227;o residual ap&#243;s tr&#234;s meses de tratamento &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Duas culturas negativas com intervalo de tr&#234;s meses confirmaram a resolu&#231;&#227;o da infec&#231;&#227;o&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Atualmente&#44; existem quatro classes de agentes antif&#250;ngicos com atividade contra <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span>&#58; 1&#41; os polienos&#44; como o desoxicolato de anfotericina B e a nistatina&#59; 2&#41; os triaz&#243;is&#44; incluindo itraconazol&#44; voriconazol&#44; isavuconazol&#59; 3&#41; as equinocandinas&#44; como a caspofungina e a micafungina&#59; e 4&#41; as alilaminas&#44; como a terbinafina&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a></p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">At&#233; o in&#237;cio da d&#233;cada de 1990&#44; o desoxicolato de anfotericina B era o &#250;nico agente dispon&#237;vel para o tratamento dessa infec&#231;&#227;o&#46; Entretanto&#44; a toxicidade significante associada a esse agente tornaram&#8208;no menos atraente com a introdu&#231;&#227;o de agentes mais novos&#44; como os triaz&#243;is e as equinocandinas&#44; que s&#227;o muito melhor tolerados&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a></p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre esses&#44; o isavuconazol provou ser superior em termos de resposta&#44; toxicidade e sobrevida global&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> No entanto&#44; descobriu&#8208;se que os triaz&#243;is t&#234;m efeitos inibit&#243;rios no citocromo hep&#225;tico P450&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> A inibi&#231;&#227;o do citocromo P450 pode produzir eleva&#231;&#227;o importante dos n&#237;veis plasm&#225;ticos de medicamentos que s&#227;o metabolizados por essa via e pode causar toxicidade significante&#44; como ocorreu com o tacrolimus que o presente paciente estava fazendo uso&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os outros antif&#250;ngicos classicamente eficazes contra <span class="elsevierStyleItalic">A&#46; fumigatus</span> tamb&#233;m poderiam ter causado efeitos colaterais no presente paciente&#46; O desoxicolato de anfotericina B &#233; altamente nefrot&#243;xico e pode ter aumentado a nefrotoxicidade em um receptor de transplante renal&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> Por outro lado&#44; o uso de caspofungina junto com tacrolimus pode ter diminu&#237;do os n&#237;veis plasm&#225;ticos de tacrolimus&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> aumentando o risco de perda do transplante renal&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Embora seja bem conhecido h&#225; anos que a terbinafina &#233; eficaz <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> na aspergilose&#44; n&#227;o h&#225; casos publicados que tenham demonstrado clinicamente sua efic&#225;cia <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span>&#46; &#201; importante ressaltar que&#44; em virtude de sua baixa penetra&#231;&#227;o nos tecidos profundos&#44; a terbinafina &#233; quase exclusivamente indicada para infec&#231;&#245;es de pele e unhas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> Schmitt et al&#46; demonstraram que concentra&#231;&#245;es entre 0&#44;8&#8208;1&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;mL de terbinafina s&#227;o suficientes para atingir a concentra&#231;&#227;o inibit&#243;ria m&#237;nima e concentra&#231;&#227;o fungicida m&#237;nima &#40;CIM e CFM&#41; contra <span class="elsevierStyleItalic">A&#46; fumigatus</span> em estudo <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span>&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> Como relatado em seu folheto informativo&#44; uma dose &#250;nica de 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de terbinafina &#40;dose padr&#227;o comercializada&#41; &#233; capaz de atingir concentra&#231;&#227;o s&#233;rica de 0&#44;8 a 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;mL 2 horas depois da ingest&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> A terbinafina tamb&#233;m pode apresentar excelente penetra&#231;&#227;o&#44; do sangue at&#233; a pele&#44; de acordo com sua farmacocin&#233;tica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> Como a concentra&#231;&#227;o de terbinafina atingida no plasma &#233; muito semelhante &#224; CIM do <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span>&#44; a terbinafina em monoterapia demonstra boa atividade contra <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> spp&#46; na pele&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a></p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Embora sejam necess&#225;rias investiga&#231;&#245;es adicionais&#44; este caso espec&#237;fico evidencia que a ACP pode ser tratada com sucesso com o uso da terbinafina&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Suporte financeiro</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Contribui&#231;&#227;o dos autores</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Juan Manuel Mor&#243;n Oca&#241;a&#58; Elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Isabel Mar&#237;a Coronel P&#233;rez&#58; Aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Elena&#8208;Margarita Rodr&#237;guez Rey&#58; Aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Conflito de interesses</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span></span>"
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