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Por outro lado&#44; v&#225;rias outras doen&#231;as inflamat&#243;rias cr&#244;nicas&#44; como dermatite at&#243;pica&#44; hidradenite supurativa e alopecia areata&#44; tamb&#233;m t&#234;m sido avaliadas em rela&#231;&#227;o &#224; magnitude do preju&#237;zo sobre a vida dos pacientes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a></p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por sua vez&#44; projetos recentes objetivam estabelecer ferramentas de avalia&#231;&#227;o adequadas para mensurar a CLCI&#44; identificar os indiv&#237;duos com maior propens&#227;o a desenvolver incapacidades irrevers&#237;veis associadas &#224;s diferentes doen&#231;as cr&#244;nicas e estabelecer as melhores estrat&#233;gias de enfrentamento&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a></p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O presente artigo visa definir objetivamente o que &#233; o impacto cumulativo na vida&#44; quem est&#225; sob maior risco de ser afetado por ele e qual o papel do m&#233;dico dermatologista na assist&#234;ncia multidisciplinar ao paciente com doen&#231;as dermatol&#243;gicas cr&#244;nicas&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Hist&#243;rico</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O conceito de CLCI tem suas ra&#237;zes nas &#225;reas da psicologia e da sociologia com base na an&#225;lise dos fatores que influenciam negativamente a vida dos pacientes portadores de doen&#231;as cr&#244;nicas e como fatores protetores e fatores de risco podem interagir&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a></p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A diferen&#231;a mais marcante entre CLCI e os estudos de qualidade de vida relacionados &#224; sa&#250;de &#8211; os chamados estudos de <span class="elsevierStyleItalic">health related quality of life</span> &#40;HRQoL&#41; &#8211; est&#225; no fato de estes &#250;ltimos avaliarem o impacto da doen&#231;a sobre a qualidade de vida de modo transversal ou apenas durante um curto espa&#231;o de tempo enquanto a CLCI objetiva analisar de maneira longitudinal o impacto ao longo da vida dos pacientes&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Kimball et al&#46; &#40;2010&#41; aplicaram de maneira original o conceito de CLCI aos pacientes com psor&#237;ase&#44; contrabalan&#231;ando n&#227;o somente o estigma associado &#224; doen&#231;a&#44; que acaba por impactar a autopercep&#231;&#227;o&#44; a autoconfian&#231;a e o comportamento individual mas tamb&#233;m as comorbidades f&#237;sicas &#40;artrite psori&#225;sica&#44; s&#237;ndrome metab&#243;lica e doen&#231;a cardiovascular etc&#46;&#41;&#44; as comorbidades psicol&#243;gicas &#40;ansiedade&#44; depress&#227;o e idea&#231;&#227;o suicida&#41; com as estrat&#233;gias que possam ter efeito modulador sobre tal incapacidade&#44; como condutas terap&#234;uticas adequadas&#44; suporte social de parentes&#44; amigos e colegas de trabalho e grupos de apoio ao paciente&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a></p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Discutiremos&#44; a seguir&#44; os principais fatores envolvidos com o conceito de CLCI&#44; suas poss&#237;veis intera&#231;&#245;es e o papel do dermatologista na assist&#234;ncia multidisciplinar ao paciente com doen&#231;as dermatol&#243;gicas cr&#244;nicas&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Fatores de risco para CLCI nos pacientes com psor&#237;ase</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A identifica&#231;&#227;o de fatores de risco para CLCI baseia&#8208;se no achado de um ou v&#225;rios par&#226;metros confi&#225;veis e v&#225;lidos que podem prever os resultados de longo prazo da doen&#231;a sobre o curso da vida do indiv&#237;duo&#46; No entanto&#44; ainda n&#227;o h&#225; um instrumento validado para a avalia&#231;&#227;o da CLCI&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a></p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O impacto da psor&#237;ase sobre a CLCI depende da combina&#231;&#227;o de v&#225;rios fatores&#59; os principais s&#227;o assim classificados&#58;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fatores relacionados &#224; psor&#237;ase&#58; idade de in&#237;cio precoce&#59; f&#237;sicas&#58; prurido&#44; dor&#44; artrite &#40;gravidade da doen&#231;a&#41;&#59; falta de tratamento ou dificuldades com o tratamento adequado&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fatores relacionados &#224;s comorbidades&#58; psicol&#243;gicas&#58; depress&#227;o&#44; ansiedade&#44; abuso de subst&#226;ncias&#59; f&#237;sicas&#58; obesidade&#44; doen&#231;as cardiovasculares&#44; intestinais e outras&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fatores sociais&#58; estigmatiza&#231;&#227;o&#59; personalidade&#44; mecanismos de enfrentamento&#44; suporte social e tratamento&#59; baixa escolaridade&#44; menos oportunidades de forma&#231;&#227;o e de trabalho&#59; menor ganho financeiro&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O efeito cumulativo das exposi&#231;&#245;es &#40;psor&#237;ase&#44; estigmatiza&#231;&#227;o&#44; comorbidades f&#237;sicas e psicol&#243;gicas&#41; que ocorrem em momentos pontuais ao longo da vida de uma pessoa somam&#8208;se at&#233; prejudicar o potencial de ter uma vida plena e feliz&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a></p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uma revis&#227;o sistem&#225;tica da literatura para mapear os fatores de risco para CLCI na psor&#237;ase mostrou que 13 fatores de risco foram explorados&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a></p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A maior gravidade da doen&#231;a &#233; um fator de risco para pior sa&#250;de geral&#44; desenvolvendo depress&#227;o e outros transtornos psiqui&#225;tricos e mais comorbidades&#44; como dist&#250;rbios cardiovasculares e malignidades&#46; Por sua vez&#44; dist&#250;rbios cardiovasculares e diabetes s&#227;o fatores de risco para outros problemas&#44; como disfun&#231;&#227;o sexual&#46; Sexo feminino&#44; idade mais jovem e mais avan&#231;ada&#44; in&#237;cio precoce da doen&#231;a&#44; baixa escolaridade&#44; tabagismo e tratamento sist&#234;mico&#44; assim como elevado n&#250;mero de interna&#231;&#245;es e pior sa&#250;de geral&#44; s&#227;o fatores que geram grande e acumulativa carga psicol&#243;gica ao longo do tempo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;7&#44;8</span></a></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Grandes decis&#245;es de vida &#40;<span class="elsevierStyleItalic">major life changes decision</span> &#8211; MLCDs&#41;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Doen&#231;as cr&#244;nicas t&#234;m grande impacto sobre decis&#245;es cr&#237;ticas na vida das pessoas&#46; Um estudo com 50 pacientes com doen&#231;as dermatol&#243;gicas cr&#244;nicas&#44; incluindo 16 pacientes com psor&#237;ase&#44; mostrou que a dermatose influenciou a escolha profissional em 66&#37;&#44; relacionamentos em 52&#37;&#44; educa&#231;&#227;o em 44&#37;&#44; mudan&#231;a para o exterior em 32&#37;&#44; ter filhos em 22&#37;&#44; habita&#231;&#227;o em 14&#37; e mudan&#231;a para outra cidade em 12&#37;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">9&#8211;11</span></a></p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A CLCI &#233; diretamente influenciada pelo momento do in&#237;cio da psor&#237;ase&#44; segundo teoria da epidemiologia do curso de vida&#44; que postula que o efeito exercido pelas exposi&#231;&#245;es sobre o resultado de sa&#250;de depende do momento da exposi&#231;&#227;o&#46; Em alguns casos&#44; uma exposi&#231;&#227;o s&#243; pode ter efeito se ocorre durante um per&#237;odo cr&#237;tico de desenvolvimento e esse efeito pode ser irrevers&#237;vel&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a></p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os conceitos de per&#237;odos sens&#237;veis e cr&#237;ticos tamb&#233;m se aplicam&#46; O in&#237;cio precoce da psor&#237;ase durante a adolesc&#234;ncia &#40;per&#237;odo cr&#237;tico&#41; e in&#237;cio da idade adulta &#40;per&#237;odo sens&#237;vel&#41;&#44; quando os pacientes est&#227;o consolidando sua personalidade&#44; estabelecendo contatos sociais&#44; decidindo sobre ensino superior e planejamento de carreiras&#44; causar&#227;o impacto maior ao longo da vida&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a></p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Da mesma maneira&#44; exposi&#231;&#227;o a comorbidades&#44; como artrite psori&#225;sica durante o per&#237;odo sens&#237;vel do in&#237;cio da idade adulta&#44; pode resultar em rendimentos mais baixos &#40;p&#46; ex&#46;&#44; necessidade de mudar carreira ou se aposentar antecipadamente&#41;&#44; levando a outras exposi&#231;&#245;es&#44; como ansiedade&#44; comprometimento da vida social&#44; depress&#227;o&#44; piora dos sintomas e baixa ades&#227;o a acompanhamento m&#233;dico e tratamento&#44; todos dos quais interagem de maneira cumulativa&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a></p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Artrite psori&#225;sica &#233; condi&#231;&#227;o comum entre pacientes com psor&#237;ase&#44; com preval&#234;ncia estimada entre 24&#37; e 33&#37;&#44; podendo debilitar ainda mais fisicamente os indiv&#237;duos&#46; O comprometimento da qualidade de vida desses pacientes &#233; muito maior em rela&#231;&#227;o a pacientes com psor&#237;ase sem doen&#231;a articular&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">15&#8211;17</span></a></p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estigmatiza&#231;&#227;o&#44; segundo dicion&#225;rio da l&#237;ngua portuguesa&#44; significa a&#231;&#227;o ou efeito de estigmatizar&#44; de marcar com estigma&#44; com ferro quente&#46; O termo &#233; usado para definir o ato de marcar negativamente algo ou algu&#233;m<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> e envolve a atribui&#231;&#227;o de percep&#231;&#245;es biol&#243;gicas ou sociais de descr&#233;dito a uma pessoa&#44; distinguindo uma pessoa das outras de uma sociedade&#46; O sentimento de estigmatiza&#231;&#227;o &#233; comum em pacientes dermatol&#243;gicos&#44; como psor&#237;ase&#44; vitiligo e hansen&#237;ase&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a></p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uma pesquisa com 8&#46;338 pacientes com psor&#237;ase de 31pa&#237;ses mostrou que 84&#37; experimentaram discrimina&#231;&#227;o relacionada &#224; psor&#237;ase&#44; que repercutiram negativamente no trabalho e na sa&#250;de geral&#46; Pacientes com psor&#237;ase podem apresentar dificuldades sociais e psicol&#243;gicas em suas vidas di&#225;rias&#44; especialmente quando precisam expor o corpo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a></p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A estigmatiza&#231;&#227;o social enfrentada pelos pacientes com psor&#237;ase &#233; maior do que para outras doen&#231;as de pele&#44; causando graves dist&#250;rbios emocionais ao longo da vida&#46; A presen&#231;a de les&#245;es em &#225;reas vis&#237;veis pode levar &#224; rejei&#231;&#227;o aberta por outras pessoas&#44; o que inibe frequentar ambientes p&#250;blicos e ter intera&#231;&#245;es sociais&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a></p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudos de resson&#226;ncia nuclear magn&#233;tica mostram que os c&#233;rebros de pacientes com psor&#237;ase t&#234;m respostas atenuadas a imagens faciais de nojo&#46; Os pacientes tornam&#8208;se habituados &#224; rejei&#231;&#227;o e s&#227;o mais sens&#237;veis &#224;s atitudes negativas das pessoas ao seu redor&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a></p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A autoimagem e a autoconfian&#231;a dos pacientes com psor&#237;ase ficam cada vez mais abaladas ao longo do tempo&#46; Os relacionamentos podem ser afetados negativamente e estudos mostram comprometimento da qualidade de vida tamb&#233;m dos familiares da pessoa com psor&#237;ase&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a></p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os pacientes tendem a ter ansiedade relacionada &#224;s rela&#231;&#245;es sexuais&#44; independentemente da gravidade da doen&#231;a&#46; Quase metade dos pacientes com psor&#237;ase se sente pouco atraente&#44; tem dificuldade no casamento e maiores &#237;ndices de div&#243;rcio&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a></p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A decis&#227;o de casar e ter filhos &#233; mais um fator que contribui para uma vida completa e pode influenciar a CLCI&#44; principalmente para mulheres jovens&#46; H&#225; preocupa&#231;&#245;es como risco de os descendentes terem a doen&#231;a&#44; medo de agravar a doen&#231;a na gravidez&#44; de ter complica&#231;&#227;o para o feto durante o tratamento e de ter que parar o tratamento pelo risco de teratogenicidade&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a></p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estigmatiza&#231;&#227;o&#44; redu&#231;&#227;o da autoconfian&#231;a&#44; evas&#227;o de lugares p&#250;blicos e disfun&#231;&#227;o de relacionamento se combinam para criar um ambiente social hostil&#44; causando comorbidades psicol&#243;gicas&#46; Os dados mostram ansiedade e depress&#227;o em grande porcentagem dos pacientes&#44; independentemente da gravidade da doen&#231;a&#46; &#201; preocupante a taxa alta de idea&#231;&#227;o suicida em at&#233; 10&#37; dos pacientes com psor&#237;ase&#46; A ang&#250;stia mental muitas vezes n&#227;o diminui com o desaparecimento das les&#245;es cut&#226;neas&#44; o que mostra que o tratamento adequado pode n&#227;o ser suficiente para controle desse fator&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">24&#8211;29</span></a> Diferentes estudos em popula&#231;&#245;es brasileiras mostram preval&#234;ncias de 19&#37; de depress&#227;o e 36&#37; de ansiedade&#44; e de at&#233; 69&#44;8&#37; de ambas em pacientes com artrite psori&#225;sica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">30&#8211;32</span></a></p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um estudo com 1&#46;125 pacientes mostrou que a gravidade da psor&#237;ase foi significantemente associada &#224; presen&#231;a de inatividade f&#237;sica e dor&#44; ansiedade e depress&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a></p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A associa&#231;&#227;o entre psor&#237;ase e transtornos depressivos do humor pode ser respons&#225;vel pela alta frequ&#234;ncia de comportamentos desadaptativos&#44; como fobia social&#44; tabagismo e alcoolismo&#46; A gravidade da psor&#237;ase e a rejei&#231;&#227;o psicossocial&#44; ansiedade e depress&#227;o t&#234;m sido associadas ao aumento do uso de &#225;lcool pelos pacientes&#46; Pacientes com psor&#237;ase t&#234;m maior probabilidade de continuar fumando com a idade&#46; O tabagismo e o alcoolismo agravam as comorbidades e aumentam a morbimortalidade da doen&#231;a&#44; reduzem a ades&#227;o ao tratamento e alimentam o ciclo vicioso&#46; Mudan&#231;as de estilo de vida&#44; dietas de restri&#231;&#227;o&#44; entre outras&#44; podem ser mais um fator estressante tamb&#233;m ao paciente&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a></p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">H&#225; efeitos negativos na quest&#227;o econ&#244;mica da vida dos pacientes com psor&#237;ase&#46; O aumento da gravidade da psor&#237;ase est&#225; relacionado a menor renda e menor probabilidade de estar empregado em tempo integral&#46; O acesso a cuidados de sa&#250;de tamb&#233;m pode ser afetado negativamente pela presen&#231;a da doen&#231;a e capacidade de ter bom desempenho profissional&#46; Finlay e Coles demonstraram que um ter&#231;o dos pacientes desempregados atribuem o fato de n&#227;o trabalhar &#224; sua psor&#237;ase&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a></p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aqueles que est&#227;o empregados relatam mais dias de trabalho perdidos e diminui&#231;&#227;o da produtividade em rela&#231;&#227;o aos n&#227;o psori&#225;sicos&#46; Mais de 20&#37; dos pacientes relatam que a psor&#237;ase afetou sua escolha de carreira&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;36&#8211;39</span></a></p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em estudo brasileiro&#44; o custo anual estimado por paciente com psor&#237;ase foi de US&#36; 4&#46;034&#46; Os custos m&#233;dicos diretos representaram 87&#44;7&#37; dessa estimativa&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a></p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uma compila&#231;&#227;o dos diferentes fatores que influenciam as CLCI e suas respectivas implica&#231;&#245;es encontram&#8208;se listadas na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a></p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Modo de conviver com a doen&#231;a &#40;<span class="elsevierStyleItalic">coping</span>&#41;&#58; estrat&#233;gias de enfrentamento</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A CLCI postula que o modo de encarar a doen&#231;a&#44; ou seja&#44; as estrat&#233;gias de enfrentamento&#44; podem ter efeito moderador sobre o impacto cumulativo da psor&#237;ase&#46; Estrat&#233;gias de enfrentamento adaptativas &#40;p&#46; ex&#46;&#44; apoio social&#44; busca de informa&#231;&#245;es e ades&#227;o aos regimes de tratamento&#41; podem reduzir o fardo da doen&#231;a&#46; Estrat&#233;gias de enfrentamento negativas &#40;p&#46; ex&#46;&#44; desengajamento comportamental&#44; expressar emo&#231;&#245;es&#44; nega&#231;&#227;o e uso de &#225;lcool ou subst&#226;ncias&#41; podem ter impacto na qualidade de vida&#44; morbidade e mortalidade associada &#224; doen&#231;a&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O modo de encarar a doen&#231;a interage com esferas biopsicossociais ao longo do tempo e pode ter efeito positivo ou negativo sobre o impacto cumulativo da psor&#237;ase &#8211; p&#46; ex&#46;&#44; levando &#224; nega&#231;&#227;o ou vitimiza&#231;&#227;o em rela&#231;&#227;o &#224; doen&#231;a&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;40&#8211;42</span></a></p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os benef&#237;cios do enfrentamento positivo e bem ajustado&#44; quando comparados &#224;s estrat&#233;gias de enfrentamento negativas e passivas contraprodutivas em longo prazo&#44; encontram&#8208;se esquematizadas na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Como abordar na pr&#225;tica o risco de preju&#237;zo cumulativo e irrevers&#237;vel na vida do paciente &#8211; papel do dermatologista</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inicialmente&#44; h&#225; que se identificar grupos mais vulner&#225;veis e os principais fatores de risco para a ocorr&#234;ncia de preju&#237;zo&#40;s&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a></p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como a CLCI &#233; mais abrangente do que as dimens&#245;es cl&#225;ssicas da qualidade de vida &#40;f&#237;sica&#44; social e psicol&#243;gica&#41;&#44; sua avalia&#231;&#227;o deve ser fundamentalmente individualizada&#44; e consequentemente&#44; o tratamento ser&#225; customizado&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> O impacto da sa&#250;de na qualidade de vida pode ser reduzido ao longo do tempo&#44; sugerindo que pacientes podem ajustar seus padr&#245;es e valores internos para acomodar as realidades de sua condi&#231;&#227;o&#44; contrariamente ao impacto cumulativo na vida&#44; que abrange <span class="elsevierStyleItalic">status</span> econ&#244;mico&#44; social&#44; empregabilidade e familiar do paciente&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;40</span></a></p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O tratamento apropriado e precoce da doen&#231;a pode ter papel preventivo e permitir que o indiv&#237;duo alcance potencial de vida plena&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> Nesses pacientes&#44; a orienta&#231;&#227;o da necessidade de apoio social&#44; fontes seguras de informa&#231;&#245;es e ades&#227;o aos regimes de tratamento s&#227;o cruciais e podem&#44; inclusive&#44; prevenir estrat&#233;gias desajustadas de enfrentamento&#44; como consumo de &#225;lcool e tabagismo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;34</span></a></p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entender a perspectiva do paciente diante da doen&#231;a&#44; esclarecer benef&#237;cios e limita&#231;&#245;es de dietas e tratamentos alternativos pode tamb&#233;m evitar estrat&#233;gias n&#227;o comprovadas ou ineficazes&#46; Sabe&#8208;se que at&#233; 51&#37; dos pacientes com psor&#237;ase relatam o uso de medicina complementar e alternativa &#40;CAM&#41; em seu regime de tratamento&#44; por&#233;m estudos sugerem que at&#233; 42&#44;3&#37; n&#227;o informaram isso ao m&#233;dico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> No cen&#225;rio brasileiro&#44; sabe&#8208;se que h&#225; uma invisibilidade da CAM&#44; que &#233; prejudicial n&#227;o s&#243; ao conhecimento cient&#237;fico&#44; mas tamb&#233;m aos pacientes&#44; que frequentemente n&#227;o revelam as outras formas de cuidado que utilizam&#44; assumindo os riscos com o prop&#243;sito de n&#227;o se expor a mais humilha&#231;&#245;es sociais&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a></p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ademais&#44; inqu&#233;rito identificou que apenas 26&#37; dos pacientes com psor&#237;ase grave foram tratados com terapia sist&#234;mica&#44; fototerapia&#44; ou ambos&#44; enquanto 35&#37; receberam terapia t&#243;pica e 39&#37; estavam sem tratamento&#44; o que mostra que a psor&#237;ase persiste uma doen&#231;a subtratada&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a> Sabe&#8208;se tamb&#233;m que&#44; a despeito de conhecidas h&#225; d&#233;cadas&#44; as comorbidades da psor&#237;ase costumam ser subdiagnosticadas e tamb&#233;m subtratadas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a></p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerando ambos os componentes que somados levam &#224; CLCI&#44; dividimos estrat&#233;gias poss&#237;veis para cada um deles&#46;</p><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Papel do dermatologista no aprimoramento das estrat&#233;gias de enfrentamento e fatores externos</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Validar a perspectiva subjetiva do paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;1</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Identificar impacto presente na qualidade de vida atrav&#233;s do DLQI&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;2</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Maior expans&#227;o de escalas de QoL em crian&#231;as e adolescentes &#8211; DLQI <span class="elsevierStyleItalic">child</span> &#8211; cuja verbaliza&#231;&#227;o das emo&#231;&#245;es &#233; mais dif&#237;cil&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;3</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Usar escore de imagem corporal cut&#226;nea para averigua&#231;&#227;o psicom&#233;trica da satisfa&#231;&#227;o do indiv&#237;duo com sua apar&#234;ncia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a></p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inquerir sobre estigma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;1</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vigil&#226;ncia sobre <span class="elsevierStyleItalic">bullying</span> e <span class="elsevierStyleItalic">cyberbullying</span> em crian&#231;as e adolescentes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;2</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Orienta&#231;&#227;o sobre como redirecionar aten&#231;&#227;o em crian&#231;as v&#237;timas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;3</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conectar fam&#237;lias com grupos de apoio&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;4</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Encaminhamento para apoio profissional&#44; quando necess&#225;rio&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Identificar impactos potenciais pregressos sobre emprego e renda<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;40</span></a><ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;1</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presente&#237;smo&#44; absente&#237;smo e perda de produtividade&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;2</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desemprego&#44; aposentadoria precoce&#44; aux&#237;lio&#8208;doen&#231;a e ascens&#227;o&#47;oportunidades no trabalho&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Identifica&#231;&#227;o de sistemas de suporte mal adaptados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a><ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;1</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nega&#231;&#227;o&#44; fatalismo&#44; minimiza&#231;&#227;o&#44; sensa&#231;&#227;o de desamparo e redu&#231;&#227;o das atividades&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;2</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evita&#231;&#227;o social prolongada levando &#224; desconex&#227;o&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Identificar potenciais impactos ou risco &#224; organiza&#231;&#227;o familiar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a><ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;1</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Div&#243;rcio&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;2</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desejo de conceber filhos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;3</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Retardo da concep&#231;&#227;o por mulheres em idade f&#233;rtil devido &#224; doen&#231;a e uso de terapias sist&#234;micas adequadas em mulheres em idade f&#233;rtil com risco de gravidez n&#227;o planejada&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;4</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vida sexual do casal&#46;</p></li></ul></p></li></ul></p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Essas dimens&#245;es m&#250;ltiplas da vida podem ser irreversivelmente afetadas pela psor&#237;ase e outras doen&#231;as cr&#244;nicas&#44; por&#233;m a detec&#231;&#227;o precoce de sistemas de enfrentamento mal ajustados pode evitar danos futuros&#46; Por exemplo&#44; a terapia racional emotivo&#8208;comportamental &#40;TREC&#41; teoriza que as pessoas&#44; a fim de reduzir ao m&#237;nimo os danos causados por um evento&#44; necessitam trabalhar uma autoaceita&#231;&#227;o incondicional&#44; heteroaceita&#231;&#227;o incondicional&#44; aceita&#231;&#227;o incondicional da vida e uma filosofia de alta toler&#226;ncia &#224; frustra&#231;&#227;o&#46; Considerando a necessidade de apoio multidisciplinar a pacientes com doen&#231;as cr&#244;nicas&#44; estrat&#233;gias de reposicionamento das interpreta&#231;&#245;es que fazemos diante de eventos da vida podem ser importantes em momentos como <span class="elsevierStyleItalic">bullying</span>&#44; ou na forma&#231;&#227;o de imagem corporal positiva diante de les&#245;es de pele e unhas etc&#46;&#44; muito em acordo com a c&#233;lebre cita&#231;&#227;o de Epictetus&#44; &#8220;as pessoas s&#227;o perturbadas n&#227;o por eventos que acontecem com elas&#44; mas por sua vis&#227;o desses eventos&#8221;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a></p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Papel do dermatologista no aspecto biom&#233;dico</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamento da psor&#237;ase de acordo com metas locais&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;1</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para psor&#237;ase vulgar&#44; alcance de PASI m&#237;nimo 75 em pacientes em terapias sist&#234;micas&#44; idealmente PASI 90 ou PASI absoluto &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44; segundo consenso de psor&#237;ase da Sociedade Brasileira de Dermatologia &#40;SBD&#41;&#44; em pacientes em uso de imunobiol&#243;gicos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;2</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vigil&#226;ncia e tratamento assertivo de &#225;reas especiais&#44; associadas a maior chance de impacto na qualidade de vida&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;3</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diagn&#243;stico precoce da psor&#237;ase pustulosa&#44; acompanhamento intensivo e r&#225;pido tratamento como estrat&#233;gias para minimiza&#231;&#227;o do risco de hospitaliza&#231;&#227;o e &#243;bito&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a></p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Avalia&#231;&#227;o global da sa&#250;de mental e detec&#231;&#227;o de comorbidades &#8211; ansiedade&#44; depress&#227;o&#44; espectro de suicidabilidade&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">3&#46; Detec&#231;&#227;o precoce da artrite psori&#225;sica &#8211; uso de question&#225;rios de <span class="elsevierStyleItalic">screening</span> ou avalia&#231;&#227;o peri&#243;dica rotineira de sinais e sintomas articulares&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Detec&#231;&#227;o de outras comorbidades que possam influenciar na escolha ou antecipa&#231;&#227;o do uso de imunobiol&#243;gicos&#58; hidradenite supurativa&#44; esclerose m&#250;ltipla&#44; insufici&#234;ncia card&#237;aca&#44; doen&#231;a inflamat&#243;ria intestinal&#44; uve&#237;te&#44; obesidade&#44; neoplasias&#44; infec&#231;&#245;es e l&#250;pus&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Detec&#231;&#227;o de comorbidades associadas a risco cardiovascular ou anos potenciais de vida perdidos &#8211; s&#237;ndrome metab&#243;lica&#44; obesidade&#44; diabetes&#44; doen&#231;a cardio ou cerebrovascular&#44; disfun&#231;&#227;o er&#233;til&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Identifica&#231;&#227;o de fatores de risco associados ao estilo de vida e estrat&#233;gias inadequadas de enfrentamento &#8211; tabagismo e etilismo &#8211; e <span class="elsevierStyleItalic">screening</span> mais rigoroso de depress&#227;o e ansiedade em pacientes com problemas com etilismo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Monitoriza&#231;&#227;o de comorbidades associadas &#224; toxicidade terap&#234;utica da psor&#237;ase&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a></p></li></ul></p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Essas estrat&#233;gias podem ser utilizadas nos diversos momentos listados na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>&#44; vivenciados frequentemente por portadores de psor&#237;ase&#44; notadamente em suas formas mais graves&#44; revestidas de car&#225;ter multissist&#234;mico e com maior potencial de comorbidades cl&#225;ssicas&#44; emergentes&#44; relacionadas ao tratamento e ao estilo de vida&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Palavras finais</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No intuito de minimizar e combater os fatores prejudiciais decorrentes do estigma e da incapacidade f&#237;sica e psicol&#243;gica inerentes &#224; diferentes doen&#231;as dermatol&#243;gicas cr&#244;nicas&#44; e que podem se acumular de maneira irrevers&#237;vel no curso da vida dos pacientes&#44; diferentes estrat&#233;gias devem sempre ser consideradas&#46; A necessidade de avalia&#231;&#227;o individualizada e multidisciplinar&#44; a escolha de tratamentos apropriados e precoces&#44; bem como a orienta&#231;&#227;o da necessidade de apoio social&#44; fontes seguras de informa&#231;&#245;es e ades&#227;o aos regimes de tratamento s&#227;o fundamentais para se alcan&#231;ar viv&#234;ncia plena&#44; intensa e adequada&#46; Destacamos a import&#226;ncia de que hospitais universit&#225;rios&#44; sem exce&#231;&#227;o&#44; tenham ambulat&#243;rios espec&#237;ficos para o atendimento e acompanhamento desses pacientes&#44; bem como a relev&#226;ncia do pertencimento a grupo de pacientes&#44; possibilitando o apoio m&#250;tuo e a troca de experi&#234;ncias&#44; tudo isso na linha de conscientizar e minorar o impacto da CLCI&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Suporte financeiro</span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Contribui&#231;&#227;o dos autores</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ricardo Romiti&#58; Concep&#231;&#227;o e o desenho do estudo&#59; levantamento dos dados&#44; ou an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; 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&#201;&#47;atuou como consultor cient&#237;fico&#44; palestrante&#44; ou investigador de estudos cl&#237;nicos para Abbvie&#44; Boehringer&#8208;Ingelheim&#44; Eli&#8208;Lilly&#44; Janssen&#44; Leo&#8208;Pharma&#44; Galderma&#44; Sanofi&#44; Novartis&#44; Pfizer&#44; UCB&#46;</p><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Renata Ferreira Magalh&#227;es&#58; &#201;&#47;atuou como consultora cient&#237;fica&#44; palestrante&#44; ou investigador de estudos cl&#237;nicos para Abbvie&#44; Eli&#8208;Lilly&#44; Janssen&#44; Leo&#8208;Pharma&#44; Galderma&#44; Sanofi&#44; Novartis&#44; Pfizer&#46;</p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gleison Vieira Duarte&#58; &#201;&#47;atuou como consultor cient&#237;fico&#44; palestrante&#44; ou investigador de estudos cl&#237;nicos para Abbvie&#44; Bayer&#44; Janssen&#44; Leo&#8208;Pharma&#44; Galderma&#44; Novartis&#44; Pfizer e UCB&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">Doen&#231;a ungueal ou localizada em &#225;reas vis&#237;veis e artrite psori&#225;sica est&#227;o associadas a mais dificuldade de lidar com a doen&#231;a&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sexo e idade</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pessoas de idades mais jovens e mais avan&#231;adas s&#227;o mais impactadas&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mulheres t&#234;m preocupa&#231;&#245;es com a gravidez&#44; seus riscos&#44; medo de parar o tratamento ou de agravar a doen&#231;a ou trazer complica&#231;&#245;es para o feto&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Precocidade dos sintomas</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Na inf&#226;ncia ou adolesc&#234;ncia&#44; fase mais vulner&#225;vel&#44; h&#225; menos mecanismos adaptativos para proteger contra danos &#224; personalidade&#46; Conviv&#234;ncia com rea&#231;&#245;es negativas dos colegas influencia no rendimento escolar&#44; forma&#231;&#227;o&#44; oportunidades e escolhas de profiss&#227;o&#44; primeiros contatos sociais e parcerias&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Significa tamb&#233;m dura&#231;&#227;o mais longa da doen&#231;a e mais tempo para vivenciar suas complica&#231;&#245;es&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cronicidade&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A percep&#231;&#227;o da doen&#231;a prolongada requer adapta&#231;&#227;o para conviv&#234;ncia com a psor&#237;ase e pode gerar grande impacto negativo&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dura&#231;&#227;o da doen&#231;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pode indicar um tempo maior de exposi&#231;&#227;o a fatores potencialmente prejudiciais ao curso da vida&#46; Relacionado com o conceito de cronicidade&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tratamento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A obrigatoriedade de manter medica&#231;&#227;o por longo prazo pode causar ansiedade&#44; desconforto&#44; falta de est&#237;mulo e diminuir a ader&#234;ncia&#46; O custo e o medo de eventos adversos tamb&#233;m influenciam negativamente&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Comorbidades</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Obesidade&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Contribui para baixa autoestima&#46; Indiv&#237;duo deixa de ter atividades f&#237;sicas&#44; pelas dores ou por embara&#231;o&#44; ou por depress&#227;o&#44; o que contribui para o ganho ponderal&#46; A pr&#243;pria inflama&#231;&#227;o sist&#234;mica da psor&#237;ase est&#225; associada a mais chance de ocorrer obesidade e s&#237;ndrome metab&#243;lica&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Comorbidades cardiovasculares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Comprometem v&#225;rias fun&#231;&#245;es&#44; possibilidade de exerc&#237;cio&#44; limita&#231;&#245;es f&#237;sicas&#44; agravadas pelas dores&#44; comprometimento da fun&#231;&#227;o sexual indiretamente&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Outras doen&#231;as associadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Doen&#231;a inflamat&#243;ria intestinal e artrite s&#227;o fatores que se somam&#44; agravando a baixa autoestima&#44; a necessidade de procurar servi&#231;o de sa&#250;de&#44; fazer exames e usar medicamentos&#44; causando mais limita&#231;&#245;es&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Maior n&#250;mero de interna&#231;&#245;es&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pacientes podem ter formas graves como pustulosa ou eritrod&#233;rmica&#44; complica&#231;&#245;es das comorbidades e dos tratamentos&#44; requerendo hospitaliza&#231;&#227;o&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="10" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Psicossociais</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Baixa escolaridade&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Indiv&#237;duo tem dificuldade de relacionamento na escola&#44; com colegas e professores&#44; dificuldade de intera&#231;&#227;o&#44; de concentra&#231;&#227;o&#44; faltas para ir a consultas ou fazer exames&#44; embara&#231;o social pela presen&#231;a das les&#245;es&#46; H&#225; tend&#234;ncia a abandonar os estudos ou n&#227;o investir em sua forma&#231;&#227;o&#44; principalmente nas classes sociais mais baixas&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estigmatiza&#231;&#227;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sentimento de ser estigmatizado e desconsiderado pelos outros&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Falta de apoio social&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Participa&#231;&#227;o da fam&#237;lia&#44; amigos ou outros cuidadores&#44; apoio psicol&#243;gico e material&#46; Melhora o enfrentamento de doen&#231;as cr&#244;nicas em geral&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Impacto negativo na profiss&#227;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Falta de educa&#231;&#227;o e treinamentos adequados&#44; maior n&#250;mero de dias perdidos no trabalho&#44; baixa produtividade devido a dores ou &#224;s les&#245;es cut&#226;neas&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Humor negativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Raiva&#44; depress&#227;o&#44; tristeza&#44; desamparo e perda de autonomia&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estrat&#233;gias de enfrentamento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Correla&#231;&#227;o bem descrita entre a carga psicol&#243;gica e o comportamento de enfrentamento na psor&#237;ase&#46; Enfrentamento negativo est&#225; relacionado a ansiedade&#44; depress&#227;o e ang&#250;stia em rela&#231;&#227;o &#224; doen&#231;a&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Qualidade de vida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Influenciada por preditores importantes&#58; tempo necess&#225;rio para tratamento&#44; ansiedade social&#44; enfrentamento negativo&#44; gravidade cl&#237;nica&#44; satisfa&#231;&#227;o com o tratamento&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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