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ocupacional&#44; social e econ&#244;mico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> Tamb&#233;m est&#225; associada a comorbidades como s&#237;ndrome metab&#243;lica&#44; eventos cardiovasculares&#44; depress&#227;o e ansiedade&#44; complicando ainda mais o manejo da doen&#231;a&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a></p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O acesso aos cuidados de sa&#250;de em muitas partes da Am&#233;rica Latina continua a ser um desafio significante&#44; especialmente para indiv&#237;duos que residem em &#225;reas rurais ou remotas&#44; onde o atraso no diagn&#243;stico &#233; ocorr&#234;ncia comum&#46; A maioria desses pa&#237;ses ainda est&#225; em desenvolvimento&#44; e uma propor&#231;&#227;o importante da popula&#231;&#227;o tem recursos financeiros limitados&#44; tornando dif&#237;cil a obten&#231;&#227;o at&#233; mesmo de medicamentos t&#243;picos para o tratamento da Pso com les&#245;es discretas&#46; Embora os tratamentos sist&#234;micos tenham se tornado mais acess&#237;veis nos &#250;ltimos anos&#44; o ritmo dessas mudan&#231;as n&#227;o acompanhou os avan&#231;os na &#225;rea&#44; levando a a&#231;&#245;es judiciais contra o sistema de sa&#250;de&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a></p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A maior preval&#234;ncia de doen&#231;as oportunistas e end&#234;micas na Am&#233;rica Latina&#44; como tuberculose &#40;TB&#41;&#44; leishmaniose&#44; hansen&#237;ase e hepatite C&#44; representa um desafio adicional na utiliza&#231;&#227;o de terapias imunossupressoras para Pso moderada e grave&#46; Atualmente&#44; &#233; premente a necessidade de desenvolvimento de diretrizes espec&#237;ficas para enfrentar esses desafios na popula&#231;&#227;o latino&#8208;americana&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a></p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A maioria dos estudos sobre Pso foi realizada em pa&#237;ses desenvolvidos&#44; potencialmente falhando em capturar com precis&#227;o as circunst&#226;ncias &#250;nicas da Am&#233;rica Latina em virtude de suas diferen&#231;as culturais e sociais&#46; Assim&#44; esta revis&#227;o sistem&#225;tica procura avaliar os desafios associados ao manejo de Pso na Am&#233;rica Latina a fim de identificar estrat&#233;gias direcionadas para melhorar os resultados do tratamento dos pacientes nessa regi&#227;o&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">M&#233;todos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conduzimos revis&#227;o sistem&#225;tica abrangente para abordar as necessidades n&#227;o atendidas no manejo de Pso na Am&#233;rica Latina&#44; aderindo &#224;s diretrizes <span class="elsevierStyleItalic">Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta&#8208;analyses</span> &#40;PRISMA&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> Este estudo foi registrado na base de dados PROSPERO &#40;CRD 42021241881&#41;&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os crit&#233;rios de inclus&#227;o abrangeram artigos de pesquisa originais que examinaram popula&#231;&#245;es de pacientes com Pso residentes em qualquer pa&#237;s da Am&#233;rica Latina&#46; N&#227;o foram impostas restri&#231;&#245;es com base na idade dos participantes do estudo&#44; presen&#231;a ou aus&#234;ncia de tratamento ou tipo de tratamento recebido &#40;t&#243;pico&#44; sist&#234;mico ou fototerapia&#41;&#46; Foram aceitos todos os n&#237;veis de gravidade da psor&#237;ase &#40;leve&#44; moderada e grave&#41;&#46; Os principais crit&#233;rios de exclus&#227;o foram artigos de revis&#227;o e estudos de pacientes n&#227;o origin&#225;rios de pa&#237;ses latino&#8208;americanos&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para se qualificarem para a inclus&#227;o&#44; os estudos tinham que avaliar as dificuldades regionais encontradas pelos pacientes com Pso e pelos profissionais de sa&#250;de que poderiam impactar negativamente o diagn&#243;stico e o tratamento da doen&#231;a&#46; Foram analisados os seguintes desfechos&#58; acesso limitado ao tratamento e judicializa&#231;&#227;o&#59; infec&#231;&#245;es oportunistas e end&#234;micas&#59; baixa ades&#227;o ao tratamento e conhecimento sobre a doen&#231;a&#59; atraso no diagn&#243;stico&#59; produtividade no trabalho e situa&#231;&#227;o socioecon&#244;mica&#59; e ades&#227;o &#224;s diretrizes de tratamento&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foram pesquisados nas bases de dados PubMed&#44; Embase e LILACS artigos publicados entre janeiro de 2011 e mar&#231;o de 2021&#44; e inclu&#237;dos todos os estudos originais escritos em ingl&#234;s&#44; portugu&#234;s ou espanhol&#46; Havia apenas um artigo escrito em franc&#234;s&#44; que foi exclu&#237;do&#46; Decidiu&#8208;se n&#227;o incluir resumos de congressos&#44; exceto nos casos em que a informa&#231;&#227;o tenha sido considerada crucial e o resumo publicado tenha fornecido a informa&#231;&#227;o completa sobre o assunto&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O protocolo de pesquisa foi o seguinte&#58; para a base de dados Pubmed &#8220;Psoriasis&#8221;&#91;Mesh&#93; OR &#8220;Psoriasis&#8221; AND &#8220;Latin America&#8221;&#91;Mesh&#93; OR &#8220;Latin America&#8221; OR &#8220;Argentina&#8221; OR &#8220;Bolivia&#8221; OR &#8220;Brazil&#8221; OR &#8220;Brasil&#8221; OR &#8220;Chile&#8221; OR &#8220;Colombia&#8221; OR &#8220;Ecuador&#8221; OR &#8220;French Guiana&#8221; OR &#8220;Guyana Francesa&#8221; OR &#8220;Guyana&#8221; OR &#8220;Paraguay&#8221; OR &#8220;Peru&#8221; OR &#8220;Suriname&#8221; OR &#8220;Uruguay&#8221; OR &#8220;Venezuela&#8221; OR &#8220;Belize&#8221; OR &#8220;Costa Rica&#8221; OR &#8220;El Salvador&#8221; OR &#8220;Guatemala&#8221; OR &#8220;Honduras&#8221; OR &#8220;Mexico&#8221; OR &#8220;Nicaragua&#8221; OR &#8220;Panama&#8221; OR &#8220;Cuba&#8221; OR &#8220;Dominican Republic&#8221; OR &#8220;Republica Dominicana&#8221; OR &#8220;Haiti&#8221; OR &#8220;Guadeloupe&#8221; OR &#8220;Martinique&#8221; OR &#8220;Puerto Rico&#8221; OR &#8220;Saint&#8208;Barth&#233;lemy&#8221; OR &#8220;Saint&#8208;Martin&#8221; OR &#8220;Guadalupe&#8221; OR &#8220;Martinica&#8221; OR &#8220;San Bartolome&#8221; OR &#8220;San Martin&#8221; OR &#8220;Guyane francaise&#8221;&#46; Para a base de dados Embase&#58; &#8216;psoriasis&#8217;&#47;exp OR &#8216;psoriasis&#8217; AND &#8216;South and Central America&#8217;&#47;exp OR &#8216;South America&#8217; OR &#8216;Central America&#8217; OR &#8216;Latin America&#8217; OR &#8216;Argentina&#8217; OR &#8216;Bolivia&#8217; OR &#8216;Brazil&#8217; OR &#8216;Brasil&#8217; OR &#8216;Chile&#8217; OR &#8216;Colombia&#8217; OR &#8216;Ecuador&#8217; OR &#8216;French Guiana&#8217; OR &#8216;Guyana Francesa&#8217; OR &#8216;Guyana&#8217; OR &#8216;Paraguay&#8217; OR &#8216;Peru&#8217; OR &#8216;Suriname&#8217; OR &#8216;Uruguay&#8217; OR &#8216;Venezuela&#8217; OR &#8216;Belize&#8217; OR &#8216;Costa Rica&#8217; OR &#8216;El Salvador&#8217; OR &#8216;Guatemala&#8217; OR &#8216;Honduras&#8217; OR &#8216;Mexico&#8217; OR &#8216;Nicaragua&#8217; OR &#8216;Panama&#8217; OR &#8216;Cuba&#8217; OR &#8216;Dominican Republic&#8217; OR &#8216;Republica Dominicana&#8217; OR &#8216;Haiti&#8217; OR &#8216;Guadeloupe&#8217; 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as discrep&#226;ncias foram resolvidas por consenso&#46; Todos os artigos foram avaliados quanto ao risco de vi&#233;s de acordo com as ferramentas de avalia&#231;&#227;o cr&#237;tica do Instituto Joanna Briggs&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">10&#8211;13</span></a> A determina&#231;&#227;o do risco de vi&#233;s foi realizada por dois pesquisadores independentes&#44; e quaisquer discrep&#226;ncias foram resolvidas por consenso&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al&#233;m dos dados relativos aos resultados do estudo&#44; foram extra&#237;dos dos artigos os seguintes dados&#58; caracter&#237;sticas gerais do estudo &#40;ou seja&#44; ano de publica&#231;&#227;o&#44; pa&#237;s de origem&#41;&#44; desenho do estudo&#44; financiamento &#40;p&#250;blico&#44; privado ou misto&#41;&#44; tamanho amostral e dados demogr&#225;ficos&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Resultados</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A busca inicial encontrou 3&#46;837 artigos&#44; dos quais 19 foram inclu&#237;dos na an&#225;lise final&#46; A maioria dos artigos teve origem no Brasil &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11&#41;&#46; Os motivos para a exclus&#227;o do artigo da presente revis&#227;o foram os seguintes&#58; resultado errado &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;838&#41;&#44; popula&#231;&#227;o errada &#40;pa&#237;s errado ou doen&#231;a errada&#59; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;584&#41;&#44; desenho de estudo errado &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>640&#41;&#44; artigo de base &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>528&#41;&#44; tipo errado de publica&#231;&#227;o &#40;resumos de congressos&#59; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>354&#41; e idioma estrangeiro &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#41;&#46; Alguns artigos foram inclu&#237;dos em m&#250;ltiplas categorias de exclus&#227;o&#46; Um diagrama estilo PRISMA detalhando cada etapa da sele&#231;&#227;o dos artigos &#233; apresentado na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#44; e a <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a> fornece um resumo de todos os artigos inclu&#237;dos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A qualidade geral dos estudos inclu&#237;dos variou de moderada a baixa&#46; A maioria dos estudos n&#227;o afirmou claramente se foi realizada estimativa do tamanho da amostra&#44; complicando a interpreta&#231;&#227;o dos resultados de preval&#234;ncia&#46; Essa quest&#227;o &#233; particularmente proeminente para estudos descritivos que carecem de an&#225;lise estat&#237;stica apropriada&#46; Al&#233;m disso&#44; a maioria dos estudos n&#227;o discutiu estrat&#233;gias para identificar ou abordar vieses de confus&#227;o&#46; Os resultados da avalia&#231;&#227;o de risco de vi&#233;s podem ser encontrados na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabela 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Acesso limitado ao tratamento e judicializa&#231;&#227;o</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#218;suga et al&#46; investigaram 312 pacientes colombianos com Pso&#44; relatando que 23&#37; n&#227;o haviam recebido orienta&#231;&#227;o m&#233;dica&#46; Al&#233;m disso&#44; 30&#37; deles n&#227;o tiveram acesso aos imunobiol&#243;gicos &#40;IMB&#41; que lhes foram prescritos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a></p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">DiBonaventura et al&#46; analisaram dados da Pesquisa Nacional de Sa&#250;de e Bem&#8208;Estar &#40;NHWS&#44; do ingl&#234;s <span class="elsevierStyleItalic">National Health and Wellness Survey</span>&#41; de 2012 do Brasil &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12&#46;000&#41; e verificaram que indiv&#237;duos relatados com Pso eram mais propensos a ter diploma universit&#225;rio&#44; maior renda familiar anual&#44; maior taxa de emprego&#44; seguro privado&#44; estar com sobrepeso&#47;obesidade e ter hist&#243;rico de tabagismo&#46; A Pso era moderada em 20&#37; e grave em 5&#44;24&#37; da popula&#231;&#227;o desse estudo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a></p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De maneira similar&#44; estudo multic&#234;ntrico brasileiro &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>188&#41; constatou que 34&#44;8&#37; dos pacientes relataram dificuldades para obter medicamentos prescritos&#59; 12&#44;8&#37; recorreram &#224; judicializa&#231;&#227;o para conseguir o tratamento&#46; Os principais motivos foram a indisponibilidade de medicamentos &#40;43&#44;1&#37;&#41; e quest&#245;es financeiras &#40;38&#44;5&#37;&#41;&#46; Os pacientes com Pso obtiveram medicamentos por meio do Sistema &#218;nico de Sa&#250;de &#40;SUS&#41; e do pr&#243;prio bolso &#40;38&#44;5&#37;&#41;&#59; exclusivamente do pr&#243;prio bolso &#40;35&#44;8&#37;&#41;&#59; exclusivamente pelo SUS &#40;19&#44;8&#37;&#41; e exclusivamente por planos de sa&#250;de privados &#40;1&#44;1&#37;&#41;&#46; Entre os participantes do estudo&#44; 30&#44;5&#37; estavam tomando IMB&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> Lopes et al&#46; sugeriram que o subtratamento da psor&#237;ase pode ser uma realidade em virtude do acesso limitado aos IMB&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a></p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lopes et al&#46; estudaram 203 pacientes com Pso que receberam IMB por ordem judicial em S&#227;o Paulo&#44; Brasil&#44; de 2004 a 2010&#44; constatando que 59&#44;5&#37; dos pacientes obtiveram o medicamento por meio de mandado de seguran&#231;a&#59; 86&#44;2&#37; nunca tentaram obt&#234;&#8208;lo em uma organiza&#231;&#227;o de sa&#250;de p&#250;blica ou privada antes de tomar medidas legais&#46; A maioria dos pacientes &#40;69&#44;5&#37;&#41; conseguiu os IMB pelo SUS com prescri&#231;&#227;o privada&#44; e 70&#44;3&#37; n&#227;o realizaram exames de seguimento&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Infec&#231;&#245;es oportunistas e end&#234;micas</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Tuberculose</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rada et al&#46; investigaram a preval&#234;ncia de tuberculose latente &#40;TBL&#41; em 374 pacientes venezuelanos com Pso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> candidatos ao tratamento com IMB&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> Os autores descobriram que 70&#44;9&#37; dos pacientes tiveram teste de derivado de prote&#237;na purificada &#40;PPD&#41; n&#227;o reativo e 10&#44;4&#37; tiveram uma rea&#231;&#227;o &#8805; 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; Figueroa et al&#46; relataram uma preval&#234;ncia de TBL de 16&#37; e uma taxa de incid&#234;ncia de 5&#37; ao ano em 93 pacientes argentinos que receberam tratamento sist&#234;mico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a></p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em contrapartida&#44; Cata&#241;o et al&#46; estudaram 101 pacientes colombianos submetidos a tratamento imunobiol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> e descobriram alta preval&#234;ncia de testes PPD positivos &#40;99&#37;&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> Notavelmente&#44; sua amostra era composta por pacientes atendidos em um ambulat&#243;rio de doen&#231;as infecciosas e&#44; portanto&#44; tinham maior probabilidade pr&#233;&#8208;teste de ter TBL&#46; A radiografia de t&#243;rax na avalia&#231;&#227;o inicial foi sugestiva de granulomas tuberculosos calcificados em 65&#44;3&#37; dos casos&#46; Dos pacientes com diagn&#243;stico de TBL&#44; 82 &#40;81&#44;2&#37;&#41; completaram nove meses de quimioprofilaxia com isoniazida e 16&#44;8&#37; desenvolveram intoler&#226;ncia&#47;toxicidade&#46; No seguimento&#44; tr&#234;s pacientes desenvolveram TB ativa&#46; Desses&#44; um caso apresentou&#8208;se como TB extrapulmonar&#46; Em rela&#231;&#227;o &#224; terapia com IMB&#44; dois dos pacientes estavam em uso de etanercepte&#44; e um em uso de adalimumabe&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por fim&#44; uma metan&#225;lise estimou a incid&#234;ncia de TB em pacientes latino&#8208;americanos com Pso que tomavam IMB &#40;os pacientes estavam usando infliximabe&#44; adalimumabe ou etanercepte&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> Essa metan&#225;lise incluiu estudos do Brasil&#44; Argentina&#44; Chile&#44; Col&#244;mbia e M&#233;xico&#46; A incid&#234;ncia m&#233;dia de TB relatada foi de 636 em 100 mil pacientes&#8208;ano &#40;IC 95&#37; 145&#8208;1&#46;764 por 100 mil pacientes&#47;ano&#41;&#46; Essa taxa de incid&#234;ncia foi consideravelmente superior &#224; esperada para essa popula&#231;&#227;o em 2016 &#40;41 casos por 100 mil pacientes&#8208;ano&#41;&#46; A incid&#234;ncia de TBL variou de 18&#44;8&#37; a 100&#37; &#40;tr&#234;s estudos&#41;&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Hansen&#237;ase</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gon&#231;alves et al&#46; estudaram a preval&#234;ncia do DNA do <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium leprae</span> em pacientes ambulatoriais com Pso e&#47;ou artrite psori&#225;sica &#40;APs&#41; em um hospital universit&#225;rio em Bras&#237;lia&#44; Brasil&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> Bras&#237;lia est&#225; localizada no Distrito Federal do Brasil&#44; que em 2021 foi classificada como &#225;rea moderadamente end&#234;mica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> O estudo incluiu 311 pacientes&#44; dos quais 96 estavam em uso de IMB&#44; 94 em uso de metotrexato &#40;MTX&#41;&#44; 69 em tratamento sist&#234;mico n&#227;o imunossupressor &#40;TSNI&#41; e 52 eram controles&#46; A PCR para <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; leprae</span> foi positiva em cinco indiv&#237;duos &#40;um controle&#44; um tratado com MTX e tr&#234;s em uso de IMB&#41;&#46; O teste anti&#8208;PGL1 apresentou resultados positivos em 18 dos 70 pacientes &#40;dois tratados com TSNI&#44; quatro tratados com MTX e 12 com IMB&#41;&#44; enquanto as baciloscopias foram negativas para todos os pacientes&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">V&#237;rus da hepatite C</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Andrade et al&#46; avaliaram a preval&#234;ncia do v&#237;rus da hepatite C &#40;HCV&#41; entre 140 pacientes com Pso em Salvador &#40;Brasil&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> e descobriram que 10 pacientes &#40;7&#44;1&#37;&#41; tiveram infec&#231;&#227;o pelo HCV confirmada por PCR&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> A preval&#234;ncia neste estudo foi superior &#224; estimada para a popula&#231;&#227;o geral da cidade no mesmo per&#237;odo &#40;1&#44;5&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;003&#41;&#46; Em seis pacientes&#44; o diagn&#243;stico de Pso precedeu o diagn&#243;stico de infec&#231;&#227;o pelo HCV&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Leishmaniose</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A preval&#234;ncia de leishmaniose em pacientes com Pso em Bras&#237;lia foi relatada por Kurizky et al&#46; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>311&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> O Distrito Federal do Brasil &#233; considerado &#225;rea end&#234;mica para leishmaniose&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> Os indiv&#237;duos foram divididos em quatro grupos&#58; IMB &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>96&#59; subdivididos em grupos anti&#8208;TNF&#44; IL&#8208;12&#47;23 e inibidores de IL&#8208;17A&#41;&#44; imunossupressores convencionais &#40;MTX&#59; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>24&#41;&#44; tratamentos n&#227;o imunossupressores &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>69&#59; anti&#8208;inflamat&#243;rios n&#227;o esteroides&#44; acitretina&#44; fototerapia e agentes t&#243;picos&#41; e controles &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>52&#41;&#46; No grupo IMB&#44; os pacientes estavam em uso dos seguintes medicamentos&#58; adalimumabe &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>24&#41;&#44; etanercepte &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>29&#41;&#44; infliximabe &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25&#41;&#44; ustequinumabe &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#41; e secuquinumabe &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#41;&#46; A prov&#225;vel positividade para leishmaniose na popula&#231;&#227;o&#8208;alvo foi fixada em 5&#37;&#46; Embora nenhum caso clinicamente ativo tenha sido detectado&#44; sete indiv&#237;duos testaram positivo por sorologia&#44; 13 por PCR convencional e nove por PCR em tempo real&#46; Nenhuma diferen&#231;a significante foi encontrada entre as tr&#234;s estrat&#233;gias de triagem&#46; No grupo IMB&#44; apenas os pacientes em uso de anti&#8208;TNF tiveram resultados positivos &#40;dois deles estavam em uso de etanercepte e um estava utilizando infliximabe&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a></p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Infec&#231;&#245;es por arbov&#237;rus</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ara&#250;jo et al&#46; acompanharam 56 pacientes com Pso no Rio de Janeiro&#44; Brasil&#44; que estavam tomando IMB por pelo menos 12 meses&#44; analisando a incid&#234;ncia de zika&#44; chikungunya e dengue&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> Dezenove pacientes &#40;36&#44;5&#37;&#41; estavam em uso de adalimumabe&#44; 15 &#40;28&#44;8&#37;&#41; de etanercepte&#44; nove &#40;17&#44;3&#37;&#41; de infliximabe&#44; oito &#40;15&#44;4&#37;&#41; de ustequinumabe e um &#40;1&#44;9&#37;&#41; fazia uso de secuquinumabe&#46; Durante o per&#237;odo do estudo&#44; seis pacientes &#40;10&#44;7&#37;&#41; tiveram infec&#231;&#245;es confirmadas por arbov&#237;rus &#91;chikungunya &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#41;&#44; dengue &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#41; e zika &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#41;&#93;&#46; Desses&#44; quatro &#91;7&#44;1&#37;&#59; chikungunya &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#41;&#44; dengue &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#41; e zika &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#41;&#93; sofreram exacerba&#231;&#227;o de Pso &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;&#44; dos quais tr&#234;s foram tratados de modo conservador sem descontinuar a terapia com IMB&#46; As taxas de incid&#234;ncia de dengue&#44; chikungunya e zika no Rio de Janeiro variaram durante o per&#237;odo do estudo &#40;2016&#8208;2018&#41;&#46; Em 2016 elas foram&#44; respectivamente&#44; 523&#44;2&#47;100 mil pessoas&#8208;ano&#44; 94&#44;9&#47;100 mil pessoas&#8208;ano e 432&#44;7&#47;100 mil pessoas&#8208;ano&#46; Contudo&#44; em 2017&#44; todos os indicadores melhoraram significantemente &#40;4&#44;4&#47;100&#46;0000 pessoas&#8208;ano&#44; 1&#44;1&#47;100&#46;000 pessoas&#8208;ano e 0&#44;3&#47;100&#46;000 pessoas&#8208;ano&#44; respectivamente&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a></p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Fraca ades&#227;o ao tratamento e conhecimento da doen&#231;a</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Kivelevitch et al&#46; estudaram a ades&#227;o ao tratamento em pacientes argentinos com Pso &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>176&#41; e relataram que 33&#37; dos pacientes se automedicaram&#44; enquanto 77&#37; n&#227;o aderiram ao tratamento&#46; Os pacientes avaliados nessa amostra estavam em uso de medicamentos t&#243;picos &#40;97&#37;&#41; e sist&#234;micos em 29&#37;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> As causas mais comuns de n&#227;o ades&#227;o foram falta de resposta ao tratamento &#40;63&#37;&#41;&#44; melhora cl&#237;nica &#40;26&#37;&#41;&#44; fatores econ&#244;micos &#40;16&#37;&#41; e efeitos adversos &#40;10&#37;&#41;&#46; Quando combinados&#44; os grupos de automedica&#231;&#227;o e n&#227;o ades&#227;o representaram 82&#37; da amostra&#46; Notavelmente&#44; 24&#37; dos pacientes acreditavam que a Pso podia ser curada e 86&#37; afirmaram n&#227;o terem sido informados sobre os riscos de suspender ou modificar o tratamento sem supervis&#227;o&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Diagn&#243;stico tardio</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Queiroz&#8208;Vergara et al&#46; investigaram os fatores que contribuem para o atraso no diagn&#243;stico de Pso no M&#233;xico &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> Seus achados revelaram que apenas 42&#37; dos pacientes receberam diagn&#243;stico dentro de um ano ap&#243;s apresentarem os sintomas e&#44; entre esses&#44; 89&#37; foram diagnosticados por um dermatologista&#44; embora a primeira consulta m&#233;dica tenha sido com um cl&#237;nico geral &#40;CG&#41; em 61&#37; de casos&#46; Destes pacientes&#44; 31&#37; iniciaram o tratamento no primeiro ano de diagn&#243;stico&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Produtividade no trabalho e status socioecon&#244;mico</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lopes et al&#46; avaliaram o impacto da Pso sobre a produtividade no trabalho e nas atividades di&#225;rias em 188 pacientes brasileiros&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> O presente&#237;smo foi mais frequente que o absente&#237;smo&#44; com m&#233;dia &#40;desvio padr&#227;o&#44; DP&#41; de 14&#44;4&#37; &#40;5&#44;5&#37;&#41; contra 6&#44;3&#37; &#40;13&#44;8&#37;&#41;&#46; O presente&#237;smo &#233; definido como o ato de comparecer ao trabalho estando doente ou enfrentando condi&#231;&#227;o m&#233;dica que impe&#231;a a plena capacidade laboral&#46; Os autores estimaram que os pacientes precisariam aumentar a jornada de trabalho em aproximadamente 5&#37; para compensar as perdas de produtividade causada pela Pso&#44; com m&#233;dia de 4&#44;7 horas &#40;DP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#44;4&#41;&#46; Em contrapartida&#44; Ferreira et al&#46; n&#227;o encontraram diferen&#231;as significantes no absente&#237;smo&#44; no presente&#237;smo&#44; no comprometimento geral do trabalho e no comprometimento da atividade em v&#225;rios n&#237;veis de gravidade da Pso&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a></p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">DiBonaventura et al&#46; estimaram que&#44; no Brasil&#44; entre 28&#37; e 40&#37; das horas de trabalho foram perdidas ou tornadas ineficazes em virtude da Pso &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>210&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> O presente&#237;smo foi mais frequente entre os pacientes com Pso em compara&#231;&#227;o aos pacientes sem Pso &#40;22&#44;08&#37; <span class="elsevierStyleItalic">vs</span>&#46; 16&#44;95&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#46; Os autores estimaram que essa diferen&#231;a equivale a 10 dias adicionais por funcion&#225;rio por ano&#46; O comprometimento das atividades &#40;26&#44;52&#37; vs&#46; 20&#44;97&#37;&#41; e o n&#250;mero de consultas m&#233;dicas &#40;5&#44;18 <span class="elsevierStyleItalic">vs</span>&#46; 4&#44;27&#41; tamb&#233;m foram significantemente mais comuns entre os pacientes com Pso &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#46; No entanto&#44; n&#227;o foram observadas diferen&#231;as entre os n&#237;veis de gravidade&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Ades&#227;o &#224;s diretrizes de tratamento</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mazzuoccoloa et al&#46; realizaram uma pesquisa sobre o uso de MTX para tratamento de Pso entre dermatologistas argentinos &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>221&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> e descobriram que dois ter&#231;os dos dermatologistas inclu&#237;ram o teste PPD e&#47;ou radiografia de t&#243;rax em sua avalia&#231;&#227;o pr&#233;&#8208;tratamento&#46; Metade deles esperava uma resposta clinicamente significante entre as semanas quatro e seis do tratamento com MTX&#44; 44&#37; entre as semanas oito e 12 e 6&#37; ap&#243;s 12 semanas&#46; Aproximadamente 76&#37; afirmaram que considerariam falha do tratamento se nenhuma resposta significante fosse observada ap&#243;s 12 semanas&#46; Em rela&#231;&#227;o &#224; efic&#225;cia&#44; 30&#37; dos dermatologistas argentinos consideraram o MTX ineficaz&#46; A &#250;nica vari&#225;vel associada ao uso sub&#8208;&#243;timo do MTX foi a percep&#231;&#227;o do prescritor sobre sua inefic&#225;cia &#40;OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;29&#59; IC 95&#37; 1&#44;05&#8211;5&#44;00&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;037&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a></p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Silveira et al&#46; examinaram a ades&#227;o &#224;s diretrizes para prescri&#231;&#227;o de IMB em 203 pacientes processando o estado de S&#227;o Paulo&#44; Brasil&#44; de 2004 a 2011&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> Os autores descobriram que mais de 20&#37; dos pacientes n&#227;o haviam utilizado nenhuma interven&#231;&#227;o convencional antes de iniciar o processo&#46; Agentes t&#243;picos foram utilizados por 16&#37; dos pacientes&#44; e fototerapia por 36&#44;9&#37;&#46; Cerca de 71&#37; dos pacientes j&#225; haviam utilizado tratamento sist&#234;mico n&#227;o imunossupressor&#46; Como as diretrizes brasileiras determinam o uso de terapia t&#243;pica e sist&#234;mica antes de iniciar o tratamento com IMB&#44; apenas 34 &#40;16&#44;7&#37;&#41; pacientes atenderam aos requisitos das diretrizes&#46; Todos os pacientes consultaram um m&#233;dico pelo menos uma vez por ano&#44; mas 25&#44;2&#37; deles n&#227;o realizaram nenhum exame laboratorial&#46; Em geral&#44; a ades&#227;o completa &#224;s diretrizes foi observada em 14&#44;2&#37; dos casos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a></p></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Discuss&#227;o</span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Acesso limitado a medicamentos e cuidados m&#233;dicos</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A maioria dos artigos foi publicada no Brasil antes de 2019&#44; quando um novo protocolo cl&#237;nico e diretriz terap&#234;utica &#40;PCDT&#41; para Pso disponibilizou adalimumabe&#44; etanercepte&#44; ustequinumabe e secuquinumabe sem necessidade de a&#231;&#227;o legal&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> Ap&#243;s essa disponibiliza&#231;&#227;o&#44; o n&#250;mero de a&#231;&#245;es judiciais diminuiu no pa&#237;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> e&#44; posteriormente&#44; o risanquizumabe foi adicionado ao PCDT&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a></p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na &#250;ltima d&#233;cada&#44; no Brasil&#44; a maior parte dos IMB para Pso foram adquiridos por meio de a&#231;&#245;es judiciais&#44; levando ao monitoramento inadequado dos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;33</span></a> e &#224; interrup&#231;&#227;o do tratamento em decorr&#234;ncia de efeitos adversos&#46; A falta de requisitos de prescri&#231;&#227;o claros tamb&#233;m contribui para que os m&#233;dicos desconsiderem as diretrizes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;33</span></a> De acordo com Silveira et al&#46;&#44; mais de 20&#37; dos pacientes n&#227;o havia utilizado nenhuma terapia convencional antes de recorrer a a&#231;&#245;es legais&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> Atrasos na inclus&#227;o de medicamentos no PCDT e em sua aquisi&#231;&#227;o pelo sistema de sa&#250;de levaram muitas empresas farmac&#234;uticas a fornecer medicamentos para o in&#237;cio do tratamento&#44; o que pode ter contribu&#237;do para o aumento das reclama&#231;&#245;es judiciais por medicamentos&#46; Lopes et al&#46; afirmaram que as ind&#250;strias farmac&#234;uticas mantinham comunica&#231;&#227;o frequente com a maioria dos pacientes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a></p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os pacientes brasileiros com Pso tendem a ter maior escolaridade&#44; renda e taxas de seguro privado do que os controles&#44; sugerindo que t&#234;m maior probabilidade de serem diagnosticados em virtude do melhor acesso a cuidados m&#233;dicos&#46; Estudos franceses e italianos sugerem que n&#237;veis mais baixos de escolaridade e rendimento est&#227;o associados a doen&#231;a mais grave&#44; menos consultas m&#233;dicas e menos prescri&#231;&#245;es de tratamento sist&#234;mico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span></a> Nos EUA&#44; a idade mais jovem&#44; o rendimento mais baixo e a falta de seguro foram associados a dificuldades em adquirir IMB&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;39</span></a> Portanto&#44; &#233; razo&#225;vel supor que a preval&#234;ncia de Pso e o acesso ao tratamento na Am&#233;rica Latina possam estar grosseiramente subestimados por raz&#245;es socioecon&#244;micas&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lopes et al&#46; constataram que 34&#44;8&#37; dos pacientes relataram dificuldades na obten&#231;&#227;o dos medicamentos prescritos&#46; A maioria das prescri&#231;&#245;es de medicamentos t&#243;picos no Brasil&#44; como os corticosteroides t&#243;picos &#40;CT&#41; de alta pot&#234;ncia&#44; apesar de estarem inclu&#237;das no PCDT&#44; exigem requisi&#231;&#227;o especial e excessiva burocracia&#44; tornando seu processo de aquisi&#231;&#227;o demorado&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> Na pr&#225;tica cl&#237;nica dos autores em um hospital p&#250;blico terci&#225;rio no Sul do Brasil&#44; frequentemente atendemos pacientes comprando CT com recursos pr&#243;prios ou utilizando CT de baixa pot&#234;ncia prontamente dispon&#237;veis&#44; que n&#227;o s&#227;o adequados para o tratamento de Pso&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a></p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Infec&#231;&#245;es oportunistas e end&#234;micas</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudos da Venezuela<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> e da Argentina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> relataram taxas semelhantes de infec&#231;&#227;o latente por tuberculose &#40;ILTB&#41; em pacientes com Pso &#40;10&#44;4&#37; e 16&#37;&#44; respectivamente&#41;&#46; Na Col&#244;mbia&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> a preval&#234;ncia foi significantemente maior&#44; de 99&#37;&#46; Ao analisar os dados deste estudo&#44; no entanto&#44; &#233; crucial considerar a influ&#234;ncia potencial do vi&#233;s de sele&#231;&#227;o&#46; Globalmente&#44; existe grande variedade de diferen&#231;as regionais&#44; com estimativas de ILTB variando entre 8&#44;3&#37; e 86&#44;1&#37;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">41&#8211;47</span></a> Os dados tornam&#8208;se ainda mais contrastantes quando comparamos pa&#237;ses desenvolvidos e em desenvolvimento&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uma metan&#225;lise latino&#8208;americana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> que avaliou pacientes com Pso submetidos a tratamento anti&#8208;TNF encontrou uma taxa de incid&#234;ncia de TB de 636 casos por 100 mil pacientes&#8208;ano&#44; o que &#233; consideravelmente superior &#224; preval&#234;ncia esperada para a popula&#231;&#227;o em geral durante o mesmo per&#237;odo&#46; Al&#233;m disso&#44; um estudo colombiano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> relatou diagn&#243;sticos de TB mesmo ap&#243;s quimioprofilaxia de nove meses com isoniazida&#46; Achados semelhantes foram relatados em publica&#231;&#245;es da Turquia&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a> Fran&#231;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a> e EUA&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a> Consequentemente&#44; sugere&#8208;se que as medidas profil&#225;ticas possam n&#227;o evitar totalmente a TB e que rastreios peri&#243;dicos devam ser realizados&#44; especialmente em regi&#245;es end&#234;micas&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os agentes anti&#8208;TNF s&#227;o geralmente considerados IMB de primeira linha para o tratamento de Pso em virtude de seu custo&#8208;benef&#237;cio&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> Entretanto&#44; sua utiliza&#231;&#227;o pode ser limitada pelo risco potencial de reativa&#231;&#227;o da ILTB em pacientes com Pso&#44; levando os m&#233;dicos a preferirem op&#231;&#245;es mais caras de IMB&#44; o que subsequentemente aumenta a carga econ&#244;mica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a> Al&#233;m disso&#44; o teste PPD demonstrou ter limita&#231;&#245;es&#44; especificamente sua baixa especificidade em cen&#225;rios de elevada cobertura vacinal com BCG e sua depend&#234;ncia da imunocompet&#234;ncia do paciente para obter resultados confi&#225;veis&#46; Foi relatado que testes alternativos&#44; como ensaios de libera&#231;&#227;o de interferon&#8208;gama &#40;IGRA&#44; do ingl&#234;s <span class="elsevierStyleItalic">interferon&#8208;gamma release assays</span>&#41;&#44; s&#227;o mais espec&#237;ficos&#44; mas sua disponibilidade permanece limitada em decorr&#234;ncia de seu alto custo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a></p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em rela&#231;&#227;o a outras doen&#231;as negligenciadas&#44; a investiga&#231;&#227;o cient&#237;fica no contexto da Pso &#233; escassa&#46; Estudos sugeriram que o uso de anti&#8208;TNF pode ser fator de risco para hansen&#237;ase ou reativa&#231;&#227;o de infec&#231;&#245;es subcl&#237;nicas&#44; o que possivelmente poderia ser explicado por uma interfer&#234;ncia na forma&#231;&#227;o de granulomas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">52&#8211;54</span></a> A literatura tamb&#233;m cita leishmaniose&#44; especialmente casos viscerais&#44; como potenciais complica&#231;&#245;es infecciosas da imunossupress&#227;o com anti&#8208;TNF&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">55&#44;56</span></a> Na aus&#234;ncia de diretrizes espec&#237;ficas&#44; determinar o rastreamento apropriado e as estrat&#233;gias terap&#234;uticas pode ser um desafio&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Fraca ades&#227;o ao tratamento e conhecimento da doen&#231;a</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um estudo argentino destacou a automedica&#231;&#227;o e a n&#227;o ades&#227;o como barreiras significantes ao tratamento da Pso na Am&#233;rica Latina&#44; estimando&#8208;as em 82&#37; dos pacientes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> Do mesmo modo&#44; Zhang et al&#46; relataram que 82&#44;4&#37; dos pacientes chineses descontinuaram os medicamentos prescritos pelo m&#233;dico ou recorreram &#224; automedica&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a> Por outro lado&#44; uma revis&#227;o brit&#226;nica descobriu que at&#233; 40&#37; dos pacientes n&#227;o usam medicamentos conforme as instru&#231;&#245;es&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a> enquanto um estudo turco observou uma taxa de n&#227;o ades&#227;o significantemente menor&#44; de 44&#44;8&#37;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a></p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na Argentina&#44; 86&#37; dos pacientes afirmaram n&#227;o ter sido informados sobre os riscos de mudan&#231;as de tratamento n&#227;o supervisionadas&#59;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> al&#233;m disso&#44; 24&#37; acreditavam que a Pso poderia ser curada&#46; A falta de conhecimento sobre a doen&#231;a tamb&#233;m foi relatada na China&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a> onde uma porcentagem maior de pacientes no grupo de automedica&#231;&#227;o esperava cura completa &#40;68&#44;9 <span class="elsevierStyleItalic">vs</span>&#46; 57&#44;9&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#44; e a dura&#231;&#227;o da consulta estava relacionada &#224; taxa de ades&#227;o ao tratamento&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A elevada procura por cuidados m&#233;dicos resulta frequentemente em intera&#231;&#245;es mais curtas entre m&#233;dico e paciente&#44; especialmente em ambientes com poucos recursos&#46; Os m&#233;dicos podem n&#227;o alocar tempo suficiente para educar os pacientes sobre sua condi&#231;&#227;o&#44; especificamente sobre a natureza control&#225;vel mas incur&#225;vel da Pso&#44; o que leva a expectativas de tratamento n&#227;o satisfeitas e&#44; subsequentemente&#44; &#224; fraca ades&#227;o&#46; Isso &#233; especialmente importante porque maior satisfa&#231;&#227;o com o tratamento da Pso foi estatisticamente associada a maior ades&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a></p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Diagn&#243;stico tardio</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Parece haver uma necessidade premente de melhorar o treinamento dermatol&#243;gico para CG&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> No M&#233;xico&#44; 61&#37; dos pacientes consultaram inicialmente um m&#233;dico de fam&#237;lia&#44; mas 89&#37; foram finalmente diagnosticados por um dermatologista&#46; Isso contrasta com a situa&#231;&#227;o no Reino Unido&#44; onde 82&#37; dos pacientes com Pso recebem tratamento exclusivamente no ambiente de cuidados de sa&#250;de prim&#225;rios&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a></p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Griffiths et al&#46; estudaram o impacto das diretrizes de tratamento nos encaminhamentos apropriados para atendimento especializado no Reino Unido&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a> Eles encontraram melhora significante nos encaminhamentos adequados no grupo de interven&#231;&#227;o &#40;78&#37;&#41; em compara&#231;&#227;o com o grupo controle &#40;59&#37;&#59; diferen&#231;a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>19&#44;1&#37;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">Odds Ratio</span> &#91;OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;47&#93;&#44; IC95&#37; 1&#44;31&#8211;4&#44;68&#59; CCI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#41;&#46; Na Austr&#225;lia&#44; os CG encontram casos de Pso aproximadamente apenas dez vezes durante seu per&#237;odo de treinamento de tr&#234;s anos&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a> o que n&#227;o &#233; o suficiente para que se familiarizem adequadamente com uma doen&#231;a t&#227;o complexa&#46; Um estudo portugu&#234;s relatou que os CG tendem a n&#227;o ver a Pso como doen&#231;a sist&#234;mica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a></p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A implementa&#231;&#227;o das diretrizes de Pso direcionadas aos cuidados de sa&#250;de prim&#225;rios na Am&#233;rica Latina poderia potencialmente reduzir o tempo at&#233; o diagn&#243;stico e equipar melhor os CG para o manejo da doen&#231;a&#44; bem como aliviar a carga de trabalho nos centros terci&#225;rios&#46; Alternativa custo&#8208;efetiva seria a difus&#227;o da telemedicina&#46; Dessa maneira&#44; os prestadores de cuidados prim&#225;rios teriam a op&#231;&#227;o&#44; quando necess&#225;rio&#44; de consultar um dermatologista treinado sobre as op&#231;&#245;es de tratamento e a necessidade de encaminhamento para um centro terci&#225;rio&#46; Essa abordagem pode levar a tratamento mais oportuno e eficaz para pacientes com Pso&#44; melhorando assim sua qualidade de vida em geral&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Produtividade no trabalho e status socioecon&#244;mico</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ao contr&#225;rio da maioria dos estudos publicados em outras regi&#245;es&#44;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">64&#8211;68</span></a> a literatura latino&#8208;americana n&#227;o encontrou diferen&#231;a estatisticamente significante em rela&#231;&#227;o &#224; produtividade no trabalho entre os n&#237;veis de gravidade da Pso&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;31</span></a> Essa discrep&#226;ncia&#44; no entanto&#44; pode ser atribu&#237;da ao pequeno tamanho das amostras desses estudos&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O estudo de Lopes et al&#46; foi o &#250;nico que utilizou o <span class="elsevierStyleItalic">Work Productivity and Activity Impairment Questionnaire</span> para avaliar a perda de produtividade no trabalho&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> A descoberta da predomin&#226;ncia de presente&#237;smo est&#225; alinhada com os dados de um estudo multinacional conduzido por Villacorta et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a> Vale ressaltar que as taxas de absente&#237;smo e presente&#237;smo descobertas em ambos os estudos foram semelhantes&#44; mas o escore m&#233;dio do <span class="elsevierStyleItalic">Dermatology Life&#8208;Quality Index</span> &#40;DLQI&#41; em Lopes et al&#46; foi maior do que em Villacorta et al&#46; &#40;m&#233;dia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;2 &#91;DP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#44;8&#93;&#59; 5&#44;1 &#91;IC 95&#37; 4&#44;8&#8211;5&#44;4&#93;&#41;&#46; Isso poderia ser um indicador positivo&#44; uma vez que os escores do DLQI foram associados a pior comprometimento no trabalho&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">64&#44;69</span></a> Al&#233;m disso&#44; Lopes et al&#46; inclu&#237;ram apenas pacientes com Pso moderada ou grave&#44; enquanto Villacorta et al&#46; avaliaram 32&#44;6&#37; dos pacientes com Pso leve&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;64</span></a> Ademais&#44; a taxa de desemprego &#40;12&#44;2&#37;&#41; foi compar&#225;vel &#224; taxa de desemprego geral da popula&#231;&#227;o brasileira durante o mesmo per&#237;odo &#40;12&#44;7&#37;&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a></p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bronckers et al&#46;&#44; por outro lado&#44; encontraram taxas mais altas de absente&#237;smo em compara&#231;&#227;o ao presente&#237;smo &#91;m&#233;dia &#40;DP&#41; 50&#37; &#40;46&#37;&#41;&#59; 20&#37; &#40;60&#37;&#41;&#44; respectivamente&#93;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a> Isso pode ser parcialmente explicado pela elevada percentagem de mulheres na amostra &#40;70&#44;7&#37;&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">71&#44;72</span></a> Lopes et al&#46; encontraram &#237;ndice m&#233;dio de perda de produtividade de 4&#44;7&#37; &#40;DP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#44;4&#37;&#41; no <span class="elsevierStyleItalic">Work Limitations Questionnaire</span>&#44; valor inferior ao relatado por Schmitt et al&#46; &#40;m&#233;dia de 7&#44;6&#37; &#91;DP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#44;1&#37;&#93;&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;69</span></a> No geral&#44; o preju&#237;zo no trabalho causado pela Pso na Am&#233;rica Latina parece ser semelhante ao de outras regi&#245;es&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Ades&#227;o &#224;s diretrizes de tratamento</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mazzuoccoloa et al&#46; relataram uso de MTX abaixo do ideal por 76&#37; dos dermatologistas na Argentina&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> Resultados compar&#225;veis foram encontrados na Holanda&#44; onde 11&#37; dos dermatologistas n&#227;o estavam bem informados sobre as diretrizes&#46; Embora 80&#37; dos dermatologistas holandeses usem MTX na pr&#225;tica cl&#237;nica&#44; apenas 52&#37; aderem &#224;s diretrizes de tratamento ao prescrev&#234;&#8208;lo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a> Em uma pesquisa global sobre o uso de MTX em 63 pa&#237;ses &#40;38&#37; europeus&#59; 22&#44;7&#37; sul&#8208;americanos&#41;&#44; aproximadamente 40&#37; dos dermatologistas prescreveram doses de manuten&#231;&#227;o de MTX insuficientes&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a> e 32&#44;4&#37; relataram nunca ou raramente aumentarem as doses de MTX em pacientes com resposta inicial inadequada&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a> Isso poderia explicar por que 30&#37; dos dermatologistas argentinos consideram o MTX ineficaz&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a></p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em rela&#231;&#227;o ao rastreio pr&#233;&#8208;tratamento&#44; a frequ&#234;ncia relativamente elevada de radiografias de t&#243;rax e testes de HIV e PPD observada na &#193;frica deve&#8208;se provavelmente &#224; elevada preval&#234;ncia de HIV e TB na regi&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a> Isso tamb&#233;m pode explicar as altas taxas de testes positivos de triagem de TB pr&#233;&#8208;IMB relatadas na Argentina&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a></p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As limita&#231;&#245;es da atual revis&#227;o sistem&#225;tica sobre Pso na Am&#233;rica Latina decorrem principalmente da disponibilidade limitada e da baixa qualidade dos estudos sobre o assunto&#44; com a maioria das pesquisas concentrada no Brasil&#44; dificultando potencialmente a generaliza&#231;&#227;o dos resultados para toda a regi&#227;o&#46; O pequeno tamanho das amostras em alguns estudos&#44; as diferen&#231;as metodol&#243;gicas e a variabilidade na ades&#227;o &#224;s diretrizes de tratamento podem impactar ainda mais a confiabilidade e a consist&#234;ncia dos resultados&#46; Al&#233;m disso&#44; a falta de dados sobre aspectos espec&#237;ficos&#44; como a rela&#231;&#227;o com doen&#231;as negligenciadas&#44; limita as conclus&#245;es que podem ser obtidas nessas &#225;reas&#46; Apesar dessas limita&#231;&#245;es&#44; a presente revis&#227;o oferece informa&#231;&#245;es valiosas e destaca &#225;reas onde s&#227;o necess&#225;rias mais pesquisas e melhorias&#46;</p></span></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Conclus&#227;o</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na Am&#233;rica Latina&#44; onde o acesso aos cuidados de sa&#250;de e &#224;s op&#231;&#245;es de tratamento pode ser limitado&#44; a incid&#234;ncia Pso pode ser substancial&#46; Isso enfatiza a necessidade cr&#237;tica de diagn&#243;stico precoce&#44; tratamento eficaz e manejo abrangente da Pso para melhorar a qualidade de vida e o bem&#8208;estar geral dos indiv&#237;duos afetados&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar dos recentes avan&#231;os na acessibilidade ao tratamento da Pso&#44; particularmente &#224; luz das pol&#237;ticas de sa&#250;de relativas aos IMB&#44; ainda h&#225; falta de dados objetivos para avaliar seu impacto na Am&#233;rica Latina&#46; Numa regi&#227;o onde prevalecem doen&#231;as negligenciadas e recursos limitados&#44; &#233; crucial oferecer forma&#231;&#227;o dermatol&#243;gica aos prestadores de cuidados prim&#225;rios&#46; Essa abordagem encorajaria pr&#225;ticas padronizadas e permitiria um diagn&#243;stico mais r&#225;pido da Pso&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entretanto&#44; a maioria dos estudos inclu&#237;dos nesta revis&#227;o &#233; de qualidade moderada a baixa&#44; obrigando a uma interpreta&#231;&#227;o cautelosa de seus resultados&#46; Al&#233;m disso&#44; extrapolar as conclus&#245;es relativas a alguns pa&#237;ses para abranger todo o continente &#233; inerentemente um desafio&#46; A fim de desenvolver uma compreens&#227;o mais precisa do estado atual do tratamento da Pso na Am&#233;rica Latina&#44; &#233; essencial realizar mais estudos bem planejados em v&#225;rios pa&#237;ses&#46; Esses estudos serviriam para preencher as lacunas de conhecimento existentes e orientar futuras melhorias no atendimento aos pacientes&#44; beneficiando&#44; em &#250;ltima an&#225;lise&#44; as pessoas afetadas pela Pso na regi&#227;o&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Suporte financeiro</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Contribui&#231;&#227;o dos autores</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bruna Ossanai Schoenardie&#58; Concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#59; obten&#231;&#227;o dos dados ou an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito ou revis&#227;o cr&#237;tica de conte&#250;do intelectual importante&#59; obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rodrigo Oliveira Almeida&#58; Obten&#231;&#227;o dos dados&#44; ou an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito ou revis&#227;o cr&#237;tica de conte&#250;do intelectual importante&#59; obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tha&#237;sa Hanemann&#58; Obten&#231;&#227;o dos dados&#44; ou an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito ou revis&#227;o cr&#237;tica de conte&#250;do intelectual importante&#59; obten&#231;&#227;o&#44; 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