Infecções na era dos imunobiológicos | Anais Brasileiros de Dermatologia

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opção terapêutica na Medicina e, em especial, na Dermatologia. Caracterizam um grupo de medicamentos produzidos por sistemas biológicos vivos por meio de modernas técnicas de biotecnologia. Classificam‐se em três grupos principais: anticorpos monoclonais, proteínas de fusão e citocinas. Os IB interagem com proteínas humanas específicas implicadas na cascata inflamatória de diferentes doenças imunomediadas, como psoríase, dermatite atópica (DA), hidradenite supurativa, urticária, dermatoses bolhosas autoimunes e doenças do tecido conectivo.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0540">1–3</a>Com alta complexidade e variabilidade estrutural, os IB têm seu componente ativo heterogêneo e de difícil caracterização e replicação. Em virtude de sua estrutura molecular complexa e do grande número de etapas envolvidas em seu desenvolvimento, caracterizam medicações de alto custo e acesso restrito.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555">4</a>Indicados nos casos graves e refratários de diferentes doenças; na contraindicação, intolerância ou fracasso à terapia sistêmica clássica; em casos de doentes com grave deterioração da qualidade de vida e/ou incapacidade física ou psicossocial, os IB incluem, basicamente, inibidores do fator de necrose tumoral alfa (anti‐TNF), inibidores da interleucina 12 e 23 (anti‐IL12/23), inibidores da interleucina 17 e do seu receptor (anti‐IL17), inibidores da interleucina 23 (anti‐IL23), rituximabe (anticorpo anti‐CD20), dupilumabe (anti‐IL4/IL13) e a imunoglobulina endovenosa.Para o tratamento da psoríase, que representa a doença dermatológica com o maior número de aprovações de IB, podemos destacar, entre os fármacos com ação anti‐TNF, o infliximabe (anticorpo monoclonal quimérico), o etanercepte (proteína de fusão), o adalimumabe (anticorpo monoclonal humanizado) e o certolizumabe pegol (anti‐TNF peguilado); aqueles com ação anti‐IL12/23 (ustequinumabe), ação anti‐IL23 (guselcumabe, risanquizumabe), anti‐IL17 (secuquinumabe, ixequizumabe e o bimequizumabe) e ação antirreceptor de anti‐IL17 (brodalumabe). O espesolimabe (antirreceptor de IL36) foi aprovado em 2023 para o tratamento de exacerbações de psoríase pustulosa generalizada em adultos.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560">5–8</a>Os IB não apresentam toxicidade específica para nenhum órgão ou sistema; no entanto, seu efeito imunomodulador pode estar associado à ocorrência de efeitos adversos a curto e a longo prazo, como infecções graves e oportunistas. Portanto, antes da introdução da terapia IB específica, a decisão terapêutica deve ser compartilhada com o paciente e uma série de cuidados e precauções tornam‐se essenciais. Durante o tratamento, a vigilância deve ser constante, tanto por parte do médico prescritor quanto do paciente. Diferentes situações específicas, como vacinação, cirurgia e gestação, poderão ocorrer, cabendo ao especialista discutir com seu paciente a conduta mais adequada visando diminuir o risco de intercorrências indesejáveis.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580">9</a>A seguir, o real risco de infecções associado aos IB é discutido, tanto em pacientes imunocompetentes quanto imunocomprometidos, o risco de infecções fúngicas e hanseníase na vigência da terapêutica imunobiológica, a condução apropriada de casos de coinfecção com hepatite B e C e a importância do esquema vacinal adequado.Risco de infecção com os diferentes imunobiológicos usados na DermatologiaEm pacientes com doenças imunomediadas tratados com IB, a ocorrência de infecções pode decorrer do risco inerente à própria doença de base, do efeito imunomodulador do tratamento preconizado, da associação com terapias imunossupressoras e da presença de diferentes comorbidades, como obesidade e diabetes mellitus.A alta prevalência de infecções cutâneas em pacientes com DA é bem estabelecida. Alterações da barreira cutânea associadas a uma ampla gama de alterações imunológicas aumentam a suscetibilidade a diferentes infecções, em especial por vírus, como herpes simples, molusco contagioso e verruga vulgar, e por Staphylococcus aureus.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585">10</a> Em pacientes com psoríase, evidenciam‐se elevadas taxas de internação hospitalar decorrentes de infecções quando comparadas à população geral, relacionadas principalmente à gravidade da psoríase e não aos tratamentos sistêmicos utilizados.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590">11</a> No caso da hidradenite supurativa, observam‐se elevadas taxas de infecção cutânea e extracutânea, possivelmente decorrentes de quebra da barreira cutânea e desregulação do sistema imune.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595">12</a>O real risco de infecção associado ao uso dos IB tem sido avaliado em estudos controlados e randomizados, em registros populacionais e em revisões sistemáticas da literatura. A psoríase apresenta a maior variedade de opções terapêuticas e um longo tempo de seguimento, e o consenso atual é de que tais IB não apresentem nenhum risco ou apenas risco mínimo de infecção quando comparados aos tratamentos sistêmicos clássicos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600">13</a> Registros de farmacovigilância desenvolvidos a longo prazo, como o da British Association of Dermatologists Biologics and Immunomodulators Register, no Reino Unido (BADBIR), PsoBest na Alemanha e BIOBADADERM na Espanha, não evidenciam, até o presente momento, sinal de alerta para o risco de infecções, principalmente quando o screening pré‐tratamento e o de seguimento anual são realizados de maneira adequada.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">1</a> Por outro lado, Dobry et al., avaliando as taxas de infecção em 5.889 pacientes nos EUA, identificaram risco aumentado de infecções graves nos casos de psoríase em uso de IB quando comparados a pacientes tratados com não IB (adjusted hazzard ratio [aHR]: 1,31; intervalo de confiança [IC] 95%: 1,02–1,68), especificamente para as infecções cutâneas e de partes moles (Ahr=1,75; 95%IC 1,19–2,56).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605">14</a> No entanto, comentários posteriores a essa publicação enfatizaram as baixas taxas de infecção em ambos os grupos de pacientes reportados (com e sem tratamento IB) e a relevância do risco de infecções graves inerentes a própria gravidade da psoríase, haja vista que os pacientes mais graves são mais propensos a receber tratamento com IB.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610">15</a>Dados de vida real avaliando o risco de infecções graves em 11 560 novos tratamentos IB em pacientes com psoríase e artrite psoriásica identificaram risco reduzido de infecções graves em pacientes tratados com anti‐IL17 e anti‐IL12/23 quando comparado ao uso de anti‐TNF em pacientes sem exposição prévia aos IB. Em pacientes bioexperimentados, não houve diferença quanto à ocorrência de infecções sérias entre essas três classes.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615">16</a>Em geral, infecções cutâneas e respiratórias são as mais prevalentes na vigência de IB. Por outro lado, devemos salientar que a ocorrência de infecções granulomatosas, como a tuberculose, e de infecções fúngicas, principalmente por cândida, caracteriza situação especial associada ao mecanismo inerente da classe anti‐TNF e anti‐IL17, respectivamente.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565">6</a>Já em se tratando do dupilumabe, anticorpo monoclonal humano dirigido contra a subunidade α do receptor de IL4 e IL13 e aprovado para o tratamento da DA moderada a grave, o efeito adverso mais comumente relatado é a conjuntivite. Revisões sistemáticas da literatura e metanálises de vida real evidenciam taxas de conjuntivite em 26,1% de um total de 908 pacientes de DA. Infecções por herpes simples vírus foram identificadas em 5,8% de 546 casos de DA.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620">17</a>O rituximabe caracteriza um anticorpo monoclonal quimérico anti‐CD20 que depleta os linfócitos B que apresentam o antígeno de superfície CD20. É indicado para uma ampla variedade de doenças, incluindo neoplasias, condições reumatológicas e imunodeficiências primárias, e em alguns países (incluindo Estados Unidos e Europa), também para o pênfigo vulgar. Indicações off‐label na dermatologia brasileira incluem os pênfigos, o lúpus eritematoso sistêmico e o angioedema, entre outros.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0625">18,19</a> Entre os efeitos adversos, o rituximabe está associado ao risco de hipogamaglobulinemia e infecções. Apesar de os estudos iniciais não evidenciarem aumento significante do risco de infecções, relatos têm demonstrado taxas de infecções graves de até 5,2 por 100 pacientes‐ano, comparados a 3,7 por 100 pacientes‐ano no grupo placebo, além de casos de hipogamaglobulinemia prolongada e sintomática.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0635">20,21</a>TuberculoseA probabilidade de reativação de tuberculose latente é maior em pacientes em uso de anti‐TNF. Desde a introdução da investigação para tuberculose latente, as taxas de reativação de tuberculose diminuíram drasticamente. Assim, a anamnese minuciosa quanto ao contato presente ou passado com tuberculose é essencial. O screening para diagnosticar indivíduos infectados pelo Mycobacterium tuberculosis deve incluir o teste cutâneo da tuberculina, que utiliza a preparação padrão de derivado purificado de proteína (PPD), e radiografia de tórax (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645">22</a> Testes realizados in vitro para a detecção de tuberculose latente, baseados na quantificação da produção de IFN‐γ, auxiliam o diagnóstico, porém ainda apresentam custo elevado.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650">23</a> As primeiras versões desses testes (Quantiferon‐TB®, Cellestis Limited, Carnegie, Austrália), aprovadas pela Food and Drug Administration (FDA), em 2001, utilizavam o PPD como antígeno estimulador, levando aos mesmos problemas de especificidade vistos nos testes cutâneos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655">24</a> O Quantiferon‐TB‐Gold® é um ensaio utilizando o ESAT‐6 e o CFP‐10 como antígenos estimuladores. Esse último ensaio utiliza sangue total e quantifica a presença de IFN‐γ pelo método de ELISA (enzyme‐linked immunosorbent assay). O teste T‐SPOT TB® (Oxford® Immunotec, Marlborough, EUA) usa um ensaio de ELISPOT (enzyme‐linked‐immunospot assay) com células mononucleares periféricas produtoras de IFN‐у, em resposta ao estímulo como ESAT‐6 e CFP‐10.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0660">25,26</a><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Uso de imunobiológicos em pacientes imunocomprometidosAs populações de pacientes imunocomprometidos mais importantes, em termos numéricos, são as de pacientes com HIV (vírus da imunodeficiência humana) e de pacientes submetidos a transplante de órgão sólido.Apesar de ambos os grupos serem imunocomprometidos, eles apresentam tipos diferentes de imunossupressão. A infecção pelo HIV leva a comprometimento progressivo da imunidade celular; os pacientes que fazem uso da terapia antirretroviral (TARV) apresentam restauração dessa imunidade, com elevação da contagem sérica dos linfócitos T CD4+ e queda da carga viral, que pode ficar indetectável. Quando isso ocorre, os pacientes tendem a ter maior sobrevida e, assim, podem desenvolver doenças autoimunes, doença inflamatória intestinal (DII) e até mesmo neoplasias, às vezes gerando indicação de IB.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670">27</a> Os pacientes transplantados de órgão sólido, por sua vez, apresentam imunossupressão mais importante, complexa e irreversível, enquanto persistir o uso dos medicamentos imunossupressores, que evitam o risco de rejeição ao órgão transplantado.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675">28</a> É importante destacar que essas duas populações são habitualmente excluídas dos estudos clínicos de IB. Portanto, o que sabemos a esse respeito é extraído de relatos e séries de casos, e poucos estudos de revisão.Infecção pelo HIV e imunobiológicosA infecção pelo HIV pode desencadear e agravar quadros de psoríase; essa probabilidade aumenta nos pacientes com maior imunossupressão, que apresentam baixa contagem de linfócitos T CD4+. Pacientes com CD4 <200 células/mm3 apresentam maior risco de psoríase grave.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680">29</a>Em revisão sistemática publicada em 2019, os autores revisaram casos de psoríase em populações especiais, que receberam tratamento com IB entre 1989 e 2018. Dentre os pacientes com infecção pelo HIV que receberam IB anti‐TNF (etanercepte, infliximabe ou adalimumabe), não se observou queda do CD4 nem aumento do número de infecções oportunistas (IO). O único anti‐IL incluído nessa revisão foi o ustequinumabe (anti‐IL12/23), verificando‐se bom perfil de eficácia e segurança nesse grupo, inclusive com melhora do CD4 e da carga viral em alguns pacientes.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685">30</a>Um estudo retrospectivo multicêntrico reuniu 23 pacientes com infecção pelo HIV (cinco com AIDS) que apresentavam psoríase moderada a grave e fizeram uso de IB (etanercepte, infliximabe ou ustequinumabe) entre 2008 e 2016. O seguimento médio foi de três anos: 76% alcançaram PASI 75, e o CD4 ficou estável ou até aumentou em alguns pacientes. Um paciente que recebeu infliximabe desenvolveu tuberculose miliar. Os autores concluem que esses IB foram eficazes e apresentaram perfil de segurança aceitável nessa população.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690">31</a>Em série italiana de 10 pacientes com infecção pelo HIV e psoríase, publicada em 2017, seis receberam anti‐TNF (quatro etanercepte e dois adalimumabe) e quatro receberam ustequinumabe. Todos alcançaram PASI 75 em três meses. O seguimento médio foi de 35 meses, e nenhum paciente apresentou IO nesse período.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695">32</a>Relato de dois pacientes com HIV e psoríase eritrodérmica que receberam anti‐IL17 (um secuquinumabe e outro ixequizumabe) mostrou que ambos tiveram rápido controle da eritrodermia, sem complicações infecciosas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700">33</a>Já há também relatos do uso de anti‐IL23 para tratamento de psoríase em pacientes com infecção pelo HIV demonstrando eficácia e segurança.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705">34</a>Revisão sistemática recentemente publicada a respeito do uso do dupilumabe em pacientes com infecção pelo HIV reuniu 27 casos (23 publicados e quatro de experiência pessoal do autor). Desses, 96% apresentaram melhora da asma ou da DA, sem alterações da carga viral em 100% deles e sem alteração do CD4 em 80%. Os autores concluem que essa medicação é segura se utilizada em pacientes com CD4 estável e carga viral baixa.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710">35</a>Transplante de órgãos sólidos e imunobiológicosRevisão sistemática publicada em 2021 avaliou a segurança do uso dos IB em pacientes receptores de transplante de órgãos sólidos. Foram revisados 111 artigos, dos quais 57 eram séries de casos, com um total de 187 pacientes. Destes, 141 haviam recebido transplante de fígado, 42 de rim, três de coração e um de rim‐fígado. Com relação aos medicamentos imunossupressores recebidos por esses pacientes, os mais utilizados foram os inibidores da calcineurina, seguidos pelos corticosteroides, micofenolato sódico e, por último, os inibidores da m‐Tor. Quanto à indicação de IB, em 81% dos pacientes foi DII; 7,5% tiveram indicações reumatológicas; em 6%, febre hereditária periódica; e em 5%, psoríase. A classe de IB mais utilizada foi anti‐TNF (78% dos pacientes). Verificou‐se que 29% dos pacientes apresentaram infecções; as mais frequentes foram as infecções bacterianas e as virais, por citomegalovírus e herpes simples. Neoplasias ocorreram em 9% dos pacientes, principalmente tumores colorretais e câncer de pele não melanoma. Ocorreram nove óbitos entre os 187 pacientes, mas os autores concluem ser difícil estabelecer uma relação direta ente o uso dos IB e os óbitos, pelo grande número de variáveis envolvidas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675">28</a>Com relação aos anti‐TNF, vários artigos mencionam risco aumentado de câncer de pele não melanoma e de infecções graves, inclusive como causa de óbito, em receptores de órgãos sólidos.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0715">36,37</a>Quanto aos anti‐IL, o número de publicações é pequeno, até por serem IB de uso mais recente. Há relatos publicados do uso do anti‐IL12/23 (ustequinumabe) para psoríase e DII com boa resposta ao tratamento e sem complicações.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0725">38,39</a> Com relação aos anti‐IL17, há dois relatos de pacientes com psoríase que receberam ixequizumabe, com bom controle da psoríase e também sem complicações.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735">40</a>O guideline de tratamento de psoríase da American Academy of Dermatology menciona que os IB (anti‐TNF, anti‐IL12/23, anti‐IL17 e anti‐IL23) podem ser utilizados em pacientes com infecção pelo HIV, desde que estejam recebendo TARV, apresentem CD4 normal, carga viral indetectável e que não tenham IO recentes. Não há menção ao uso de IB em receptores de transplante de órgão sólido.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740">41</a>O Consenso Brasileiro de Psoríase de 2020 também sugere que os IB podem ser utilizados em pacientes com infecção pelo HIV, avaliando‐se caso a caso, e que seriam possivelmente mais seguros para esses pacientes do que imunossupressores como o metotrexato e a ciclosporina. O Consenso também não menciona seu uso em pacientes transplantados.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565">6</a>Portanto, quanto ao uso de IB em pacientes imunocomprometidos, os estudos sugerem que, em pacientes com infecção pelo HIV, dentre os IB, preferencialmente os anti‐IL podem ser utilizados somente naqueles em uso regular da TARV, carga viral indetectável, CD4 normal e sem infecções recentes. Em receptores de transplante de órgão sólido, os IB devem ser evitados, mas quando muito necessário, os anti‐IL parecem ser mais seguros do que os anti‐TNF.Infecções fúngicas e terapia imunobiológicaO risco real de infecções fúngicas secundárias ao uso de IB é difícil de precisar em virtude da inerente predisposição a infecções fúngicas em pacientes com doenças autoimunes, ao uso concomitante de imunossupressores e à endemicidade geográfica de algumas micoses.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745">42</a>Anti‐TNFJá na primeira década de uso, algumas revisões chamaram atenção para a associação de infecções fúngicas aos anti‐TNF,<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0750">43,44</a> e em 2008 a FDA alertou sobre o aumento do risco de infecções fúngicas invasivas após 240 casos de histoplasmose.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760">45</a> Duas décadas após, há algumas evidências sobre IO com o uso desses fármacos.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0745">42,43</a> Os anti‐TNF foram associados a um pequeno, porém significante, aumento do risco de infecções graves. O adalimumabe e o infliximabe são associados a risco maior de IO, incluindo infecções fúngicas como histoplasmose, coccidioidomicose, candidíase e aspergilose, em comparação ao etanercepte.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765">46</a> No entanto, depois de um número maior de pacientes tratados ao longo do tempo, pode‐se considerar que infecções fúngicas são infrequentes. Num estudo com mais de 30.000 pacientes tratados com anti‐TNF durante 2007‐2009, 158 pacientes (0,51%) desenvolveram micoses ou micobacterioses; cerca de metade dessas infecções foram fúngicas, incluindo histoplasmose, pneumocistose, criptococcose, coccidioidomicose, e blastomicose.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770">47</a> Em relação aos novos anti‐TNF, um estudo recente constatou que o risco de infecção grave com certolizumabe não foi significantemente maior do que com outros anti‐TNF.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775">48</a> A segurança do golimumabe foi verificada em uma grande série recente na qual as infecções foram o efeito adverso mais comum; entretanto, nenhuma infecção fúngica foi observada.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780">49</a>Anti‐ILPacientes psoriásicos em uso de ustequinumabe apresentaram frequência menor de infecções graves do que foi observado durante o tratamento com infliximabe e outros IB. Uma avaliação de segurança de longo prazo incluiu 1.482 pacientes com pelo menos quatro anos de exposição ao ustequinumabe, e nenhuma infecção fúngica foi relatada.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785">50</a>As imunodeficiências primárias que resultam de mutações nos genes que codificam a IL17 aumentam a suscetibilidade a infecções por cândida. Como esperado, nos pacientes que receberam anti‐IL17 (brodalumabe, secuquinumabe e ixequizumabe) houve aumento da incidência de candidíase. No entanto, na maioria das vezes a resposta terapêutica foi boa, sem necessidade de suspender o anti‐IL17.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790">51</a> A <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> apresenta um caso de candidíase oral com uso de anti‐IL17.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>O risco de infecção fúngica sistêmica com anti‐IL23 em pacientes com psoríase foi investigado em 16 estudos controlados e randomizados. Não foram observados casos de infecções fúngicas graves em pacientes tratados com risanquizumabe, guselcumabe e tildraquizumabe.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795">52</a>Uma metanálise incluindo oito estudos controlados mostrou que os pacientes tratados com dupilumabe apresentaram menor risco de infecção cutânea e aumento não significante de infecções por herpes. A normalização da barreira da pele, microbioma e tratamento da resposta imune aberrante na DA são motivos possíveis.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800">53</a>RituximabeO risco de infecções fúngicas invasivas após o tratamento com anticorpos monoclonais anti‐CD20 parece ser baixo, e uma exceção poderia ser a pneumocistose, pois alguns estudos sugeriram possível risco aumentado.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0805">54</a> No entanto, as evidências atuais sustentam que a profilaxia anti‐Pneumocystis deve ser considerada apenas naqueles que também recebem outros imunossupressores concomitantes.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810">55</a>As doenças autoimunes já carregam risco inerente de infecções e, portanto, é importante avaliar o risco específico de infecção por imunossupressores em cada doença. Apesar de alguma variabilidade, nas doenças imunomediadas sistêmicas há maior probabilidade de utilizar múltiplos imunossupressores e em doses mais elevadas, ao contrário do que ocorre nos pacientes dermatológicos. O uso concomitante de outros imunossupressores é fator bem estabelecido para aumentar o risco de infecções fúngicas em pacientes em uso de anti‐TNF.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815">56</a>Uma revisão de 19 estudos para avaliar a incidência de infecções fúngicas em pacientes em uso de IB para psoríase incluiu 4.547 pacientes em uso de etanercepte, infliximabe, adalimumabe ou ustequinumabe. Houve um caso de coccidioidomicose em paciente usando adalimumabe, e nenhuma infecção fúngica grave foi relatada.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820">57</a>Um estudo retrospectivo recente verificou o benefício da profilaxia com cotrimoxazol no risco de pneumonia por Pneumocystis em pacientes com pênfigo em uso de rituximabe. Foram revisados os prontuários de 494 pacientes, dos quais 235 receberam cotrimoxazol. A incidência de PCP foi baixa, sem diferença significante entre os grupos (p=0,84). Os autores concluíram que não há consenso sobre a necessidade de profilaxia em virtude da baixa incidência de complicações da PCP nesses pacientes, e não é obrigatório tratar todos os pacientes com pênfigo recebendo rituximabe.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825">58</a>Infecções fúngicas endêmicas no BrasilA paracoccidioidomicose (PCM) é micose sistêmica causada por Paracoccidioides brasiliensis e P. lutzii, endêmica e limitada à América Latina, do México à Argentina. Apesar de incomum, a PCM tem sido relatada em pacientes com imunossupressão, e a maioria desses em pacientes com HIV. Apenas três casos de PCM relacionados a IB foram relatados.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0830">59–61</a> Nesses pacientes, a infecção surgiu mais de um ano após a introdução da medicação.Nas últimas décadas, a esporotricose emergiu como micose endêmica associada à transmissão felina no Sul e Sudeste do Brasil. Assim como na PCM, a esporotricose disseminada tem sido descrita em pacientes com AIDS; há poucos relatos da doença em pacientes com outras condições imunossupressoras e escassos com terapia biológica.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0845">62</a> Como o uso de IB vem aumentando, esses casos, embora raros, demonstram a importância de incluir PCM e esporotricose na lista de IO em pacientes em imunoterapia de longa duração provenientes de áreas endêmicas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850">63</a>Hanseníase e imunobiológicosEm 2004, dados do sistema de notificação de eventos adversos da FDA foram analisados para verificar a incidência de infecções granulomatosas durante o uso de anti‐TNF. Até aquela data, 346.000 pacientes haviam sido tratados com infliximabe e etanercepte, e 639 eventos adversos infecciosos haviam ocorrido. No grupo do infliximabe, houve apenas um caso de hanseníase, mas não foram fornecidas informações adicionais sobre o paciente.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750">43</a>Um estudo multicêntrico brasileiro examinou dados de 1.037 pacientes (750 tratados com IB e 287 controles). Infecções ocorreram em 23% dos pacientes em uso de IB, a maioria de vias aéreas superiores, três casos de tuberculose e apenas um caso de hanseníase tuberculoide.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0855">64</a>Em 2020, uma revisão sistemática analisou a incidência de hanseníase em pacientes em uso de anti‐TNF. Ao final, 10 pacientes adquiriram hanseníase no Brasil (n=6), Estados Unidos (n=2), Grécia (n=1) e Espanha (n=1). No Brasil e na Índia, a hanseníase é endêmica, e a Índia relata o maior número de casos da doença globalmente, com 114.451 casos em 2019; portanto, os autores argumentam que os pacientes da Índia deveriam estar nesta lista. Eles consideraram que dificuldades financeiras e a falta de disponibilidade poderiam reduzir o uso de produtos IB em países endêmicos e explicar a ausência de casos de hanseníase na Índia.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0860">65</a>Um estudo de coorte recente avaliou o risco de hanseníase em pacientes em uso de IB e imunossupressores convencionais para doenças dermatológicas e reumatológicas. Foram incluídos 405 pacientes (268 imunossuprimidos) de 2014 a 2019. Dez casos de hanseníase foram diagnosticados (nove em imunossuprimidos). O uso de corticosteroides foi associado a risco aumentado de hanseníase, e o uso dos anti‐TNF foi associado a menor risco de hanseníase do que os corticosteroides.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0865">66</a>Tratamento das reações hansênicas com imunobiológicosAs reações hansênicas são eventos imunoinflamatórios agudos que ocorrem em alguns pacientes em resposta a antígenos do M. leprae. Frequentemente são acompanhados de neurites e aumentam a chance de incapacidade. O pequeno número de casos publicados (nove no total) indica que os anti‐TNF podem ser úteis no tratamento de indivíduos com reações refratárias crônicas ou incapazes de tolerar terapias padrão em virtude dos efeitos adversos. Uma vez que mesmo os estados reacionais crônicos tendem a evoluir com diminuição da gravidade e frequência ao longo do tempo, são necessários ensaios clínicos randomizados para estabelecer o papel dos anti‐TNF no tratamento de reações graves.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0860">65,67</a>Hepatites e imunobiológicosO risco exato de reativação de hepatite B e C nos pacientes em uso de terapia biológica não é definido uma vez que esses pacientes não podem participar dos estudos pivotais das medicações, em virtude dos critérios de exclusão.Estima‐se que a hepatite B possa acometer mais de 370 milhões de pessoas no mundo. A prevalência de hepatite B em psoríase nos Estados Unidos é de 0,5%, e de hepatite C, 1,3%. Não há dados de prevalência disponíveis no Brasil até o momento nessa população.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565">6,68,69</a> Em pacientes com pênfigo, estudos estimam que a prevalência de hepatite B seja de 0,6%‐1,2%.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0885">70,71</a>Todos os pacientes devem realizar sorologias para hepatite B e C antes de iniciar a terapia com IB.Hepatite BRecomenda‐se que antes de iniciar o uso da terapia com IB todos os pacientes realizem sorologia para hepatite B, incluindo anti‐HBc (anticorpo contra o core do vírus da hepatite B), AgHBs (antígeno de superfície do vírus da hepatite B) e anti‐HBs (anticorpo contra o antígeno de superfície do vírus da hepatite B). A <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a> mostra os perfis sorológicos possíveis e suas interpretações.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0880">69–71</a><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Todos os pacientes suscetíveis devem receber vacinação contra hepatite B, sempre que possível, antes de iniciar o tratamento com IB.Todos os pacientes com passado de hepatite B devem realizar dosagem do DNA viral antes do início do tratamento com IB, portanto; pacientes AgHBs positivos devem realizar dosagem de DNA viral. O teste também deve ser considerado no caso de AgHBs negativo com anti‐HBc positivo, na tentativa de detectar hepatite B oculta.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565">6,72–75</a>O risco de reativação da hepatite B parece ser maior em pacientes com infecção crônica pelo vírus e menor nos pacientes com infecção prévia ou hepatite oculta.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565">6,72,73</a>Uso de quimioprofilaxiaRecomenda‐se o uso de quimioprofilaxia para pacientes com hepatite B crônica, e deve ser considerada em pacientes com infecção prévia e hepatite B oculta que forem submetidos à imunossupressão. Alguns autores consideram que a profilaxia deva ser empregada apenas nos pacientes com câncer em quimioterapia e nos pacientes transplantados de órgãos sólidos.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0915">76,77</a>Deve ser iniciada antes do tratamento e continuada por 6 a 18 meses após o final do mesmo. Os fármacos de escolha são o tenofovir e o entecavir.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0925">78</a>A <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a> resume a conduta nos casos de uso de IB e hepatite B.<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Hepatite B e o uso de imunobiológicosO uso dos antagonistas do TNF‐α parece estar associado a maiores taxas de reativação de hepatite B em relação ao ustequinumabe e ao secuquinumabe.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0895">72,73</a>Há estudos, porém, que posicionam o ustequinumabe como risco moderado para reativação de hepatite B, o que pode estar associado ao bloqueio da IL12 que teria papel importante no controle da replicação viral.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0925">78,79</a>Alguns autores sugerem que, em pacientes com psoríase e infecção pela hepatite B crônica ou prévia, a primeira escolha deva ser o uso dos anti‐IL17, seguidos pelos anti‐ IL23, porém a evidência para suportar essa recomendação é baixa, e mais estudos são necessários para embasá‐la.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0895">72</a>Hepatite B e dupilumabeA segurança do dupilumabe em pacientes com hepatite B é incerta. Os estudos pivotais com dupilumabe excluíram os pacientes com hepatite B.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0935">80</a>Relatos de caso sugerem não haver aumento do risco de reativação de hepatite B com o uso de dupilumabe.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0940">81</a>Apesar da pouca evidência, no que se refere aos pacientes com infecção crônica ou pregressa por hepatite B, alguns autores sugerem que nos casos de DA grave nos quais o uso de terapia sistêmica seja indicado, o dupilumabe deva ser o fármaco de escolha à frente de outros imunossupressores.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0945">82</a>Hepatite B e rituximabeOs dados sobre reativação da hepatite B em pacientes com pênfigo usando rituximabe são escassos. Estudos sugerem que o risco de reativação da hepatite B nesses pacientes não é tão alto quanto nos doentes com neoplasia hematológica e transplantados de órgão sólido usando rituximabe. O uso do rituximabe no tratamento dos pacientes com pênfigo parece ser mais seguro do que o uso de altas doses de corticosteroide, provocando menores taxas de reativação da hepatite B.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0890">71</a>Nesses casos, sugere‐se que a profilaxia antiviral seja iniciada antes do uso do IB, e mantida durante o tratamento por até 18 meses após seu término, com monitoramento de DNA viral e transaminases.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0890">71</a>Hepatite C e o uso de imunobiológicosNo que se refere a hepatite C e psoríase, o uso dos IB é contraindicado durante a hepatite aguda.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0880">69,83–86</a> O risco de reativação de hepatite C em pacientes com hepatite C crônica e baixos níveis de RNA viral parece ser muito baixo.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0880">69,83–86</a>O uso de IB pode ser feito com cautela, com acompanhamento de um especialista. Dosagens de transaminases e RNA viral devem ser feitos trimestralmente. Estudos prévios demonstraram, inclusive, que o uso de anti‐TNF levou a reduções na carga viral dos pacientes. Os anti‐IL17 parecem ter perfil de segurança favorável nessa população. A segurança dos anti‐IL23 em pacientes com psoríase e hepatite C crônica permanece incerta.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0880">69,83–86</a>Até o presente, não há clara evidência de que o uso do rituximabe piore o curso evolutivo da hepatite C nos pacientes com pênfigo. O risco‐benefício do uso da medicação deve ser discutido com o especialista (gastroenterologista; hepatologista; infectologista) e comparado às outras terapêuticas disponíveis para fornecer a melhor opção de acordo com cada caso.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0970">87</a>Há poucos dados na literatura sobre o uso de dupilumabe em pacientes com hepatite C, e o perfil de segurança ainda é incerto. Entretanto, alguns autores recomendam o uso do dupilumabe como terapêutica de primeira escolha nos pacientes com DA grave que necessitam do uso de imunossupressores para controle da doença.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0945">82</a>Vacinação: como proceder em pacientes sob terapia com imunobiológicosO risco de infecções é maior nos pacientes com doenças crônicas imunomediadas, como psoríase, DA e pênfigo vulgar. Além disso, há maior taxa de determinados tipos de infecções nos pacientes em terapia com IB, destacando‐se infecções respiratórias, seguida pelo herpes‐zóster.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0975">88,89</a>A maior ocorrência de herpes‐zóster em idosos e indivíduos imunocomprometidos gera importante morbidade, podendo resultar em dor, depressão, neuralgia pós‐herpética, encefalite, doença oftalmológica com perda de visão e manifestação neurológica como a síndrome de Ramsay‐Hunt. Em imunocomprometidos, o acometimento oftalmológico ocorre em até 25% dos pacientes, e neuralgia pós‐herpética em até 30% deles.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0985">90</a>A reativação de hepatite B com os tratamentos IB é baixa. Assim, a vacinação é uma das medidas preventivas de maior impacto na diminuição da ocorrência da hepatite, suas complicações e sequelas em qualquer faixa etária.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565">6</a>Em virtude da maior suscetibilidade às infecções, sugere‐se que a atualização da carteira vacinal dos pacientes que têm indicação de terapia com IB seja implementada a fim de reduzir o risco de algumas infecções e, consequentemente, diminuir a taxa de morbimortalidade desse grupo específico de pacientes.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0990">91</a> Preferencialmente, deve‐se atualizar o cartão vacinal duas a quatro semanas antes de iniciar terapias potencialmente imunossupressoras, incluindo IB.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0995">92,93</a> A vacinação dos contactantes também é uma orientação importante.Vacinas de agentes vivos atenuados são geralmente contraindicadas em pacientes sob tratamento com imunomoduladores; porém, o risco de complicações depende do grau de supressão imune e dos fatores de risco individuais. Vacinas de agentes inativados podem ser aplicadas durante o uso de terapias sistêmicas imunomoduladoras, embora haja risco de reduzir sua imunogenicidade.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1000">93</a> A <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabela 2</a> apresenta a lista das principais vacinas e a natureza dos agentes IB (inativados ou atenuados).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565">6</a><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Durante o tratamento com IB, faz‐se necessário avaliar a situação epidemiológica, a medicação em uso e a atividade da doença, para que se decida qual o melhor momento para a vacinação.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0995">92,93</a> A busca de janelas de oportunidade para vacinação deve ser feita. Deve‐se avaliar sempre o controle da doença versus risco de suspensão do fármaco de maneira individualizada. Sempre que possível, recomenda‐se completar a vacinação, respeitando‐se os intervalos entre a interrupção dos fármacos em uso e a imunização.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0990">91–94</a>No que se refere ao período de suspensão da aplicação dos IB antes e após o uso de vacinas com agentes vivos ou atenuados, recomenda‐se suspender o tratamento ao menos quatro a cinco meias‐vidas antes da vacinação, e aguardar cerca de 30 dias após a vacinação para reintrodução.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1010">95</a>Deve‐se orientar os pacientes quanto à possibilidade de receber imunização passiva nos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais (CRIE) frente à exposição a situações específicas, quando esse recurso for disponível: imunoglobulina humana anti‐hepatite B, antirrábica, antivaricela e antitetânica.A vacinação contra a gripe deve ser indicada em todos os pacientes. Para aqueles com baixos níveis de complemento ou asplenia funcional, as vacinas contra Haemophilus influenza tipo B, pneumococo e meningococo devem ser as indicadas. A vacina pneumocócica conjugada 13 (VPC13) e a vacina para herpes‐zóster devem ser consideradas para todos os adultos (acima de 19 anos) em imunossupressão ou terapia com IB.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0995">92,93</a>Mais recentemente, foi desenvolvida uma vacina recombinante não viva para prevenção de herpes‐zóster (Shingrix®), que é a única recomendada em imunocomprometidos. A imunização se constitui de duas doses intramusculares: a primeira no mês zero e a segunda, dois a seis meses após.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1015">96</a>Outra questão importante é que seja realizada a imunização necessária com componentes vivos atenuados apenas após a leitura do teste de PPD, pois ambos não devem ser realizados concomitantemente, pelo risco de resultado falso‐negativo. Caso o paciente tenha recebido alguma dessas vacinas, o PPD só deverá ser efetuado após quatro semanas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1020">97</a>Recomenda‐se refazer o cartão, juntamente com todas as vacinas indicadas para a faixa etária, em pacientes que não sabem referir sobre antecedentes vacinais ou que tenham perdido o cartão de imunização, considerando‐se como não previamente vacinados.Devem‐se solicitar as sorologias disponíveis para verificar se o paciente é suscetível a alguma das doenças preveníveis por vacina, ou para confirmar resposta após sua administração. Para varicela, deve‐se considerar suscetível todo paciente que nega doença prévia ou não se recorda.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1025">98</a>Recomenda‐se verificar a soroconversão para hepatite B nos pacientes imunizados quando em terapia imunossupressora, e antes de iniciar o IB. Testes sorológicos para avaliar soroconversão, quando possíveis, devem ser realizados, e doses adicionais dos imunizantes devem ser administradas caso não tenha ocorrido de maneira adequada.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1030">99</a>Vale destacar que o uso de agentes anti‐TNF (principalmente certolizumabe e infliximabe), sexo masculino e vacinação para hepatite B após início do tratamento com anti‐TNF são fatores de risco para não resposta a essa vacina. Desse modo, a vacina para hepatite B deve ser administrada antes do início do tratamento com anti‐TNF ou no máximo até seis meses após o início.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1035">100</a> Já em relação à nova opção da VPC13, não se recomenda a verificação de reposta sorológica, pois ela não é representativa do status imunológico.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1040">101</a>Outro ponto importante é que as taxas de eventos adversos são semelhantes entre crianças que foram expostas intraútero a agentes anti‐TNF antes do terceiro trimestre de gestação e aquelas que foram expostas no terceiro trimestre. Todos os eventos adversos foram espontaneamente resolvidos, e nenhum evento grave ocorreu, como ativação de tuberculose ou morte. A administração da BCG após 6 meses de idade apresenta baixo risco em crianças expostas a agentes anti‐TNF no útero. Porém, a vacinação BCG não deve ser atrasada para além de 12 meses, mesmo se testes para dosagem do medicamento não forem possíveis. Mesmo em crianças que receberam a vacina BCG dentro dos seis primeiros meses após o nascimento, o risco foi baixo e sem eventos adversos graves. O custo‐benefício em se realizar ou não precocemente a vacinação deve ser individualizada e analisada de acordo com a epidemiologia de cada local.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1045">102</a>Em relação à COVID‐19, nenhuma das vacinas de uso populacional no Brasil é de vírus vivo atenuado e, portanto, todas elas podem ser utilizadas por pacientes em uso de medicações IB, salvo se houver alguma contraindicação específica.A eficácia das vacinas pode ser reduzida em virtude do uso de medicamentos imunossupressores; no entanto, até o momento, não há estudos sobre efeitos das vacinas nos pacientes portadores de doenças crônicas e/ou em uso de IB.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1050">103</a>Em relação à monkeypox, existem três vacinas possíveis: ACAM2000, LC16 e MVA‐BN (Jynneos/Imvanex). A LC16 é um imunizante minimamente replicante, é a mais moderna e mais utilizada. Esse é o imunizante aprovado pela ANVISA e adquirido pelo governo brasileiro. Como é uma vacina de vírus atenuado pouco replicante, pode ser utilizada em indivíduos imunocomprometidos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1055">104</a>Roteiro de condutaA seguir, apresentamos um roteiro de como avaliar e acompanhar os pacientes em uso de IB, tanto antes, quanto durante o tratamento.Pré‐tratamentoRealizar anamnese e exame físico completo. Verificar antecedentes epidemiológicos, principalmente procedência e viagens recentes. Na anamnese e durante o exame clínico, estar atento para sinais e sintomas de infecção (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>), neoplasias (inclusive câncer de pele), gestação, doença desmielinizante e outras doenças autoimunes, bem como doença hepática e cardiovascular. Em pacientes com psoríase, avaliar o sistema musculoesquelético para investigar quadro de artrite psoriásica, dactilite ou entesite.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665">26,105</a><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>A busca ativa de sinais de infecção, antes e durante a terapia biológica, deve incluir:<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665">26,105</a> pulso e temperatura; oroscopia e otoscopia; palpação linfonodal; ausculta cardíaca e de campos pleuropulmonares; palpação de abdome; inspeção de todo o tegumento, incluindo unhas e mucosas; inspeção da saúde dentária.Orientações gerais: o tratamento com IB não deve ser iniciado na vigência de infecções, incluindo as infecções crônicas ou localizadas, e está totalmente contraindicado em pacientes com septicemia ou em risco de septicemia. O paciente deve ser alertado a evitar o contato com pessoas portadoras de infecções graves e contagiosas e procurar avaliação médica quando da presença de qualquer sinal ou sintoma de infecção. Estudos demonstram que o risco de infecções graves é maior durante os primeiros seis meses de tratamento com os IB anti‐TNF, principalmente quando comparado aos anos subsequentes.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615">16</a>O calendário vacinal deve obrigatoriamente ser atualizado. O risco da presença de comorbidades deve ser discutido com o paciente, e sua identificação e seguimento devem constar da rotina de investigação. Assim, aferição dos níveis pressóricos, peso e medidas da cintura pélvica devem ser registrados antes e durante o tratamento.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665">26,105</a>A seguir, listamos as contraindicações à introdução de IB em psoríase:<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1065">106</a>Contraindicações absolutas: infecção aguda grave (p. ex., tuberculose ativa); hipersensibilidade a qualquer um dos ativos ou excipientes; necessidade de receber vacinas com vírus vivo atenuado concomitante ao tratamento.Contraindicações relativas: infecções crônicas (hepatite B ou C, HIV); malignidades ou desordens linfoproliferativas.Exames laboratoriais devem ser solicitados antes e durante a terapia com IB. A investigação específica de doenças autoimunes deverá ser solicitada na presença de indícios das doenças durante a anamnese e/ou exame físico.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665">26,106,107</a> Na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabela 3</a>, sugerimos os exames a serem solicitados, bem como a periodicidade de sua realização.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>SeguimentoOs mesmos cuidados com a anamnese e exame físico devem ser realizados periodicamente durante a terapia com IB. A vigilância ativa e contínua em relação à tuberculose nos pacientes tratados principalmente com anti‐TNF é mandatória, especialmente em países com altas taxas da doença ou nos indivíduos com permanência em zonas endêmicas.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665">26,106,107</a> Exames de rotina devem preferencialmente ser solicitados a cada 2‐5 meses durante o seguimento (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabela 3</a>).Suporte financeiroNenhum.Contribuição dos autoresRicardo Romiti: Concepção; Levantamento dos dados, ou análise e interpretação dos dados; redação do artigo ou revisão crítica do conteúdo intelectual importante; obtenção, análise e interpretação dos dados; revisão crítica da literatura; aprovação final da versão final do manuscrito.André Luís da Silva Hirayama: Concepção; levantamento dos dados, ou análise e interpretação dos dados; redação do artigo ou revisão crítica do conteúdo intelectual importante; obtenção, análise e interpretação dos dados; revisão crítica da literatura; aprovação final da versão final do manuscrito.Adriana Maria Porro: Concepção; levantamento dos dados, ou análise e interpretação dos dados; redação do artigo ou revisão crítica do conteúdo intelectual importante; obtenção, análise e interpretação dos dados; revisão crítica da literatura; aprovação final da versão final do manuscrito.Heitor de Sá Gonçalves: Concepção; levantamento dos dados, ou análise e interpretação dos dados; redação do artigo ou revisão crítica do conteúdo intelectual importante; obtenção, análise e interpretação dos dados; revisão crítica da literatura; aprovação final da versão final do manuscrito.Luciane Donida Bartoli Miot: Concepção; levantamento dos dados, ou análise e interpretação dos dados; redação do artigo ou revisão crítica do conteúdo intelectual importante; obtenção, análise e interpretação dos dados; revisão crítica da literatura; aprovação final da versão final do manuscrito.Sandra Maria Barbosa Durães: Concepção; levantamento dos dados, ou análise e interpretação dos dados; redação do artigo ou revisão crítica do conteúdo intelectual importante; obtenção, análise e interpretação dos dados; revisão crítica da literatura; aprovação final da versão final do manuscrito.Silvio Alencar Marques: Concepção; levantamento dos dados, ou análise e interpretação dos dados; redação do artigo ou revisão crítica do conteúdo intelectual importante; obtenção, análise e interpretação dos dados; revisão crítica da literatura; aprovação final da versão final do manuscrito.Conflito de interessesRicardo Romiti: Abbvie – conselho consultivo, consultor, palestrante, investigador; Boehringer‐Ingelheim – conselho consultivo, consultor, palestrante, investigador; Eli‐Lilly – conselho consultivo, consultor, palestrante, investigador; Janssen – conselho consultivo, consultor, palestrante; Leo Pharma – conselho consultivo, consultor, palestrante; Novartis – conselho consultivo, consultor, palestrante; UCB Biopharma – conselho consultivo, consultor, palestrante.André Luís da Silva Hirayama: Abbvie – palestrante, investigador; Boehringer‐Ingelheim – palestrante, consultor, investigador; Eli‐Lilly – investigador; Janssen – palestrante, consultor; Novartis – palestrante, consultor.Adriana Maria Porro: Abbvie – conselho consultivo, outros; Boehringer‐Ingelheim – conselho consultivo; Janssen – conselho consultivo, investigador, outros; Leo Pharma – palestrante, outros; Novartis – conselho consultivo, outros; Pfizer – outros.Heitor Sá Gonçalves: Nenhum.Luciane Donida Bartoli Miot: Abbvie – palestrante, investigador; Janssen – palestrante; Novartis – palestrante.Sandra Maria Barbosa Durães: Nenhum.Silvio Alencar Marques: Abbvie – investigador; Boehringer‐Ingelheim – consultor." 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anti‐HBc \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Positivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AgHBs \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Negativo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Perfil 3</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anti‐HBs \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Positivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Imunizado pela vacina</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anti‐HBc \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Negativo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AgHBs \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Negativo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Perfil 4</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anti‐HBs \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Negativo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infecção aguda</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anti‐HBc \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Positivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anti‐HBc IgM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Positivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AgHBs \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Positivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Perfil 5</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anti‐HBs \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Negativo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infecção crônica</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anti‐HBc \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Positivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anti‐HBc IgM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Negativo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AgHBs \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Positivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Perfil 6</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anti‐HBs \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Negativo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 cenários possíveis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anti HBc \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Positivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AgHBs \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Negativo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3610251.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "Cenários possíveis: 1) paciente se recuperando de hepatite B aguda; 2) paciente pode ter infecção prévia e o teste não ser sensível o suficiente para detectar níveis muito baixos de anti‐HBs; 3) falso‐positivo para anti‐HBc; 4) possível nível de AgHBs indetectável, e a pessoa está cronicamente infectada – possível hepatite B oculta (anti‐HBs pode ser positivo nesses casos também)." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Interpretação dos perfis sorológicos da hepatite B" ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabela 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabela " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Agentes inativados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Agentes atenuados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pentavalente (difteria, tétano, coqueluche, Haemophilus influenzae e pólio) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hexavalente (penta e hepatite B) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tetraviral (tríplice+varicela) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pneumococo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Varicela \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vacina inativada poliomielite (VIP) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Febre amarela \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Influenza trivalente ou tetravalente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pólio oral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dupla adulto (tétano e difteria) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">BCG (mãe tomando anti‐TNF aguardar seis meses para vacinação do bebê) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HPV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rotavírus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Haemophilus influenzae B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Herpes zoster (Zostavax®) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hepatite B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dengue (Qdenga ®) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hepatite A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">COVID‐19 (inclusive as mRNA recombinantes) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vacina pneumocócica conjugada 13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vacina Pneumo 23 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Meningite ACWY \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Meningite B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Herpes zoster (Shingrix®) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3610250.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Principais vacinas e a natureza dos agentes biológicos" ] ] 6 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabela 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabela " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Modificada de Nast et al., 2017.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1065">106</a>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Exame \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pré \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cada 2 a 5 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hemograma completo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enzimas hepáticas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Função renal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Urina I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Teste de gravidez \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PPD ou IGRA e RX de tórax \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Quando indicado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sorologias Hepatite e HIV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Quando indicado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3610249.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Exames de screening e durante o seguimento da terapia imunobiológica" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Referências" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:107 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0540" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Psoriasis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/S0140-6736(20)32549-6" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Lancet" "fecha" => "2021" "volumen" => "397" "paginaInicial" => "1301" "paginaFinal" => "1315" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0545" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Ten years on: the impact of biologics on the practice of Dermatology" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.det.2014.09.009" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Dermatol Clin." 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Educação médica continuada

Infecções na era dos imunobiológicos

Ricardo Romitia, André Luís da Silva Hirayamaa,

Corresponding author

xkrandre1979@yahoo.com.br

Autor para correspondência.

, Adriana Maria Porrob, Heitor de Sá Gonçalvesc, Luciane Donida Bartoli Miotd, Sandra Maria Barbosa Durãese, Silvio Alencar Marquesd

a Departamento de Dermatologia, Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil

b Departamento de Dermatologia, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil

c Secretaria de Saúde do Estado do Ceará, Centro de Dermatologia Dona Libânia, Fortaleza, CE, Brasil

d Departamento de Infectologia, Dermatologia, Diagnóstico por Imagem e Radioterapia, Faculdade de Medicina, Universidade Estadual Paulista, Botucatu, SP, Brasil

e Departamento de Medicina Clínica, Unidade de Dermatologia, Faculdade de Medicina, Universidade Federal Fluminense, Niterói, RJ, Brasil

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os IB t&#234;m seu componente ativo heterog&#234;neo e de dif&#237;cil caracteriza&#231;&#227;o e replica&#231;&#227;o&#46; Em virtude de sua estrutura molecular complexa e do grande n&#250;mero de etapas envolvidas em seu desenvolvimento&#44; caracterizam medica&#231;&#245;es de alto custo e acesso restrito&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a></p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Indicados nos casos graves e refrat&#225;rios de diferentes doen&#231;as&#59; na contraindica&#231;&#227;o&#44; intoler&#226;ncia ou fracasso &#224; terapia sist&#234;mica cl&#225;ssica&#59; em casos de doentes com grave deteriora&#231;&#227;o da qualidade de vida e&#47;ou incapacidade f&#237;sica ou psicossocial&#44; os IB incluem&#44; basicamente&#44; inibidores do fator de necrose tumoral alfa &#40;anti&#8208;TNF&#41;&#44; inibidores da interleucina 12 e 23 &#40;anti&#8208;IL12&#47;23&#41;&#44; inibidores da interleucina 17 e do seu receptor &#40;anti&#8208;IL17&#41;&#44; inibidores da interleucina 23 &#40;anti&#8208;IL23&#41;&#44; rituximabe &#40;anticorpo anti&#8208;CD20&#41;&#44; dupilumabe &#40;anti&#8208;IL4&#47;IL13&#41; e a imunoglobulina endovenosa&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para o tratamento da psor&#237;ase&#44; que representa a doen&#231;a dermatol&#243;gica com o maior n&#250;mero de aprova&#231;&#245;es de IB&#44; podemos destacar&#44; entre os f&#225;rmacos com a&#231;&#227;o anti&#8208;TNF&#44; o infliximabe &#40;anticorpo monoclonal quim&#233;rico&#41;&#44; o etanercepte &#40;prote&#237;na de fus&#227;o&#41;&#44; o adalimumabe &#40;anticorpo monoclonal humanizado&#41; e o certolizumabe pegol &#40;anti&#8208;TNF peguilado&#41;&#59; aqueles com a&#231;&#227;o anti&#8208;IL12&#47;23 &#40;ustequinumabe&#41;&#44; a&#231;&#227;o anti&#8208;IL23 &#40;guselcumabe&#44; risanquizumabe&#41;&#44; anti&#8208;IL17 &#40;secuquinumabe&#44; ixequizumabe e o bimequizumabe&#41; e a&#231;&#227;o antirreceptor de anti&#8208;IL17 &#40;brodalumabe&#41;&#46; O espesolimabe &#40;antirreceptor de IL36&#41; foi aprovado em 2023 para o tratamento de exacerba&#231;&#245;es de psor&#237;ase pustulosa generalizada em adultos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">5&#8211;8</span></a></p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os IB n&#227;o apresentam toxicidade espec&#237;fica para nenhum &#243;rg&#227;o ou sistema&#59; no entanto&#44; seu efeito imunomodulador pode estar associado &#224; ocorr&#234;ncia de efeitos adversos a curto e a longo prazo&#44; como infec&#231;&#245;es graves e oportunistas&#46; Portanto&#44; antes da introdu&#231;&#227;o da terapia IB espec&#237;fica&#44; a decis&#227;o terap&#234;utica deve ser compartilhada com o paciente e uma s&#233;rie de cuidados e precau&#231;&#245;es tornam&#8208;se essenciais&#46; Durante o tratamento&#44; a vigil&#226;ncia deve ser constante&#44; tanto por parte do m&#233;dico prescritor quanto do paciente&#46; Diferentes situa&#231;&#245;es espec&#237;ficas&#44; como vacina&#231;&#227;o&#44; cirurgia e gesta&#231;&#227;o&#44; poder&#227;o ocorrer&#44; cabendo ao especialista discutir com seu paciente a conduta mais adequada visando diminuir o risco de intercorr&#234;ncias indesej&#225;veis&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a></p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A seguir&#44; o real risco de infec&#231;&#245;es associado aos IB &#233; discutido&#44; tanto em pacientes imunocompetentes quanto imunocomprometidos&#44; o risco de infec&#231;&#245;es f&#250;ngicas e hansen&#237;ase na vig&#234;ncia da terap&#234;utica imunobiol&#243;gica&#44; a condu&#231;&#227;o apropriada de casos de coinfec&#231;&#227;o com hepatite B e C e a import&#226;ncia do esquema vacinal adequado&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Risco de infec&#231;&#227;o com os diferentes imunobiol&#243;gicos usados na Dermatologia</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em pacientes com doen&#231;as imunomediadas tratados com IB&#44; a ocorr&#234;ncia de infec&#231;&#245;es pode decorrer do risco inerente &#224; pr&#243;pria doen&#231;a de base&#44; do efeito imunomodulador do tratamento preconizado&#44; da associa&#231;&#227;o com terapias imunossupressoras e da presen&#231;a de diferentes comorbidades&#44; como obesidade e diabetes <span class="elsevierStyleItalic">mellitus</span>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A alta preval&#234;ncia de infec&#231;&#245;es cut&#226;neas em pacientes com DA &#233; bem estabelecida&#46; Altera&#231;&#245;es da barreira cut&#226;nea associadas a uma ampla gama de altera&#231;&#245;es imunol&#243;gicas aumentam a suscetibilidade a diferentes infec&#231;&#245;es&#44; em especial por v&#237;rus&#44; como herpes simples&#44; molusco contagioso e verruga vulgar&#44; e por <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus&#46;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> Em pacientes com psor&#237;ase&#44; evidenciam&#8208;se elevadas taxas de interna&#231;&#227;o hospitalar decorrentes de infec&#231;&#245;es quando comparadas &#224; popula&#231;&#227;o geral&#44; relacionadas principalmente &#224; gravidade da psor&#237;ase e n&#227;o aos tratamentos sist&#234;micos utilizados&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> No caso da hidradenite supurativa&#44; observam&#8208;se elevadas taxas de infec&#231;&#227;o cut&#226;nea e extracut&#226;nea&#44; possivelmente decorrentes de quebra da barreira cut&#226;nea e desregula&#231;&#227;o do sistema imune&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a></p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O real risco de infec&#231;&#227;o associado ao uso dos IB tem sido avaliado em estudos controlados e randomizados&#44; em registros populacionais e em revis&#245;es sistem&#225;ticas da literatura&#46; A psor&#237;ase apresenta a maior variedade de op&#231;&#245;es terap&#234;uticas e um longo tempo de seguimento&#44; e o consenso atual &#233; de que tais IB n&#227;o apresentem nenhum risco ou apenas risco m&#237;nimo de infec&#231;&#227;o quando comparados aos tratamentos sist&#234;micos cl&#225;ssicos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> Registros de farmacovigil&#226;ncia desenvolvidos a longo prazo&#44; como o da British Association of Dermatologists Biologics and Immunomodulators Register&#44; no Reino Unido &#40;BADBIR&#41;&#44; PsoBest na Alemanha e BIOBADADERM na Espanha&#44; n&#227;o evidenciam&#44; at&#233; o presente momento&#44; sinal de alerta para o risco de infec&#231;&#245;es&#44; principalmente quando o <span class="elsevierStyleItalic">screening</span> pr&#233;&#8208;tratamento e o de seguimento anual s&#227;o realizados de maneira adequada&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> Por outro lado&#44; Dobry et al&#46;&#44; avaliando as taxas de infec&#231;&#227;o em 5&#46;889 pacientes nos EUA&#44; identificaram risco aumentado de infec&#231;&#245;es graves nos casos de psor&#237;ase em uso de IB quando comparados a pacientes tratados com n&#227;o IB &#40;<span class="elsevierStyleItalic">adjusted hazzard ratio</span> &#91;aHR&#93;&#58; 1&#44;31&#59; intervalo de confian&#231;a &#91;IC&#93; 95&#37;&#58; 1&#44;02&#8211;1&#44;68&#41;&#44; especificamente para as infec&#231;&#245;es cut&#226;neas e de partes moles &#40;Ahr&#61;1&#44;75&#59; 95&#37;IC 1&#44;19&#8211;2&#44;56&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> No entanto&#44; coment&#225;rios posteriores a essa publica&#231;&#227;o enfatizaram as baixas taxas de infec&#231;&#227;o em ambos os grupos de pacientes reportados &#40;com e sem tratamento IB&#41; e a relev&#226;ncia do risco de infec&#231;&#245;es graves inerentes a pr&#243;pria gravidade da psor&#237;ase&#44; haja vista que os pacientes mais graves s&#227;o mais propensos a receber tratamento com IB&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a></p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dados de vida real avaliando o risco de infec&#231;&#245;es graves em 11 560 novos tratamentos IB em pacientes com psor&#237;ase e artrite psori&#225;sica identificaram risco reduzido de infec&#231;&#245;es graves em pacientes tratados com anti&#8208;IL17 e anti&#8208;IL12&#47;23 quando comparado ao uso de anti&#8208;TNF em pacientes sem exposi&#231;&#227;o pr&#233;via aos IB&#46; Em pacientes bioexperimentados&#44; n&#227;o houve diferen&#231;a quanto &#224; ocorr&#234;ncia de infec&#231;&#245;es s&#233;rias entre essas tr&#234;s classes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a></p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em geral&#44; infec&#231;&#245;es cut&#226;neas e respirat&#243;rias s&#227;o as mais prevalentes na vig&#234;ncia de IB&#46; Por outro lado&#44; devemos salientar que a ocorr&#234;ncia de infec&#231;&#245;es granulomatosas&#44; como a tuberculose&#44; e de infec&#231;&#245;es f&#250;ngicas&#44; principalmente por c&#226;ndida&#44; caracteriza situa&#231;&#227;o especial associada ao mecanismo inerente da classe anti&#8208;TNF e anti&#8208;IL17&#44; respectivamente&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a></p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">J&#225; em se tratando do dupilumabe&#44; anticorpo monoclonal humano dirigido contra a subunidade &#945; do receptor de IL4 e IL13 e aprovado para o tratamento da DA moderada a grave&#44; o efeito adverso mais comumente relatado &#233; a conjuntivite&#46; Revis&#245;es sistem&#225;ticas da literatura e metan&#225;lises de vida real evidenciam taxas de conjuntivite em 26&#44;1&#37; de um total de 908 pacientes de DA&#46; Infec&#231;&#245;es por herpes simples v&#237;rus foram identificadas em 5&#44;8&#37; de 546 casos de DA&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a></p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O rituximabe caracteriza um anticorpo monoclonal quim&#233;rico anti&#8208;CD20 que depleta os linf&#243;citos B que apresentam o ant&#237;geno de superf&#237;cie CD20&#46; &#201; indicado para uma ampla variedade de doen&#231;as&#44; incluindo neoplasias&#44; condi&#231;&#245;es reumatol&#243;gicas e imunodefici&#234;ncias prim&#225;rias&#44; e em alguns pa&#237;ses &#40;incluindo Estados Unidos e Europa&#41;&#44; tamb&#233;m para o p&#234;nfigo vulgar&#46; Indica&#231;&#245;es <span class="elsevierStyleItalic">off&#8208;label</span> na dermatologia brasileira incluem os p&#234;nfigos&#44; o l&#250;pus eritematoso sist&#234;mico e o angioedema&#44; entre outros&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a> Entre os efeitos adversos&#44; o rituximabe est&#225; associado ao risco de hipogamaglobulinemia e infec&#231;&#245;es&#46; Apesar de os estudos iniciais n&#227;o evidenciarem aumento significante do risco de infec&#231;&#245;es&#44; relatos t&#234;m demonstrado taxas de infec&#231;&#245;es graves de at&#233; 5&#44;2 por 100 pacientes&#8208;ano&#44; comparados a 3&#44;7 por 100 pacientes&#8208;ano no grupo placebo&#44; al&#233;m de casos de hipogamaglobulinemia prolongada e sintom&#225;tica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a></p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Tuberculose</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A probabilidade de reativa&#231;&#227;o de tuberculose latente &#233; maior em pacientes em uso de anti&#8208;TNF&#46; Desde a introdu&#231;&#227;o da investiga&#231;&#227;o para tuberculose latente&#44; as taxas de reativa&#231;&#227;o de tuberculose diminu&#237;ram drasticamente&#46; Assim&#44; a anamnese minuciosa quanto ao contato presente ou passado com tuberculose &#233; essencial&#46; O <span class="elsevierStyleItalic">screening</span> para diagnosticar indiv&#237;duos infectados pelo <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis</span> deve incluir o teste cut&#226;neo da tuberculina&#44; que utiliza a prepara&#231;&#227;o padr&#227;o de derivado purificado de prote&#237;na &#40;PPD&#41;&#44; e radiografia de t&#243;rax &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> Testes realizados <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> para a detec&#231;&#227;o de tuberculose latente&#44; baseados na quantifica&#231;&#227;o da produ&#231;&#227;o de IFN&#8208;&#947;&#44; auxiliam o diagn&#243;stico&#44; por&#233;m ainda apresentam custo elevado&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> As primeiras vers&#245;es desses testes &#40;Quantiferon&#8208;TB&#174;&#44; Cellestis Limited&#44; Carnegie&#44; Austr&#225;lia&#41;&#44; aprovadas pela Food and Drug Administration &#40;FDA&#41;&#44; em 2001&#44; utilizavam o PPD como ant&#237;geno estimulador&#44; levando aos mesmos problemas de especificidade vistos nos testes cut&#226;neos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> O Quantiferon&#8208;TB&#8208;Gold&#174; &#233; um ensaio utilizando o ESAT&#8208;6 e o CFP&#8208;10 como ant&#237;genos estimuladores&#46; Esse &#250;ltimo ensaio utiliza sangue total e quantifica a presen&#231;a de IFN&#8208;&#947; pelo m&#233;todo de ELISA &#40;<span class="elsevierStyleItalic">enzyme&#8208;linked immunosorbent assay</span>&#41;&#46; O teste T&#8208;SPOT TB&#174; &#40;Oxford&#174; Immunotec&#44; Marlborough&#44; EUA&#41; usa um ensaio de ELISPOT &#40;<span class="elsevierStyleItalic">enzyme&#8208;linked&#8208;immunospot assay</span>&#41; com c&#233;lulas mononucleares perif&#233;ricas produtoras de IFN&#8208;&#1091;&#44; em resposta ao est&#237;mulo como ESAT&#8208;6 e CFP&#8208;10&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Uso de imunobiol&#243;gicos em pacientes imunocomprometidos</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As popula&#231;&#245;es de pacientes imunocomprometidos mais importantes&#44; em termos num&#233;ricos&#44; s&#227;o as de pacientes com HIV &#40;v&#237;rus da imunodefici&#234;ncia humana&#41; e de pacientes submetidos a transplante de &#243;rg&#227;o s&#243;lido&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar de ambos os grupos serem imunocomprometidos&#44; eles apresentam tipos diferentes de imunossupress&#227;o&#46; A infec&#231;&#227;o pelo HIV leva a comprometimento progressivo da imunidade celular&#59; os pacientes que fazem uso da terapia antirretroviral &#40;TARV&#41; apresentam restaura&#231;&#227;o dessa imunidade&#44; com eleva&#231;&#227;o da contagem s&#233;rica dos linf&#243;citos T CD4<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span> e queda da carga viral&#44; que pode ficar indetect&#225;vel&#46; Quando isso ocorre&#44; os pacientes tendem a ter maior sobrevida e&#44; assim&#44; podem desenvolver doen&#231;as autoimunes&#44; doen&#231;a inflamat&#243;ria intestinal &#40;DII&#41; e at&#233; mesmo neoplasias&#44; &#224;s vezes gerando indica&#231;&#227;o de IB&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> Os pacientes transplantados de &#243;rg&#227;o s&#243;lido&#44; por sua vez&#44; apresentam imunossupress&#227;o mais importante&#44; complexa e irrevers&#237;vel&#44; enquanto persistir o uso dos medicamentos imunossupressores&#44; que evitam o risco de rejei&#231;&#227;o ao &#243;rg&#227;o transplantado&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> &#201; importante destacar que essas duas popula&#231;&#245;es s&#227;o habitualmente exclu&#237;das dos estudos cl&#237;nicos de IB&#46; Portanto&#44; o que sabemos a esse respeito &#233; extra&#237;do de relatos e s&#233;ries de casos&#44; e poucos estudos de revis&#227;o&#46;</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Infec&#231;&#227;o pelo HIV e imunobiol&#243;gicos</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A infec&#231;&#227;o pelo HIV pode desencadear e agravar quadros de psor&#237;ase&#59; essa probabilidade aumenta nos pacientes com maior imunossupress&#227;o&#44; que apresentam baixa contagem de linf&#243;citos T CD4<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span>&#46; Pacientes com CD4 &#60;200 c&#233;lulas&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> apresentam maior risco de psor&#237;ase grave&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a></p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em revis&#227;o sistem&#225;tica publicada em 2019&#44; os autores revisaram casos de psor&#237;ase em popula&#231;&#245;es especiais&#44; que receberam tratamento com IB entre 1989 e 2018&#46; Dentre os pacientes com infec&#231;&#227;o pelo HIV que receberam IB anti&#8208;TNF &#40;etanercepte&#44; infliximabe ou adalimumabe&#41;&#44; n&#227;o se observou queda do CD4 nem aumento do n&#250;mero de infec&#231;&#245;es oportunistas &#40;IO&#41;&#46; O &#250;nico anti&#8208;IL inclu&#237;do nessa revis&#227;o foi o ustequinumabe &#40;anti&#8208;IL12&#47;23&#41;&#44; verificando&#8208;se bom perfil de efic&#225;cia e seguran&#231;a nesse grupo&#44; inclusive com melhora do CD4 e da carga viral em alguns pacientes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a></p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um estudo retrospectivo multic&#234;ntrico reuniu 23 pacientes com infec&#231;&#227;o pelo HIV &#40;cinco com AIDS&#41; que apresentavam psor&#237;ase moderada a grave e fizeram uso de IB &#40;etanercepte&#44; infliximabe ou ustequinumabe&#41; entre 2008 e 2016&#46; O seguimento m&#233;dio foi de tr&#234;s anos&#58; 76&#37; alcan&#231;aram PASI 75&#44; e o CD4 ficou est&#225;vel ou at&#233; aumentou em alguns pacientes&#46; Um paciente que recebeu infliximabe desenvolveu tuberculose miliar&#46; Os autores concluem que esses IB foram eficazes e apresentaram perfil de seguran&#231;a aceit&#225;vel nessa popula&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a></p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em s&#233;rie italiana de 10 pacientes com infec&#231;&#227;o pelo HIV e psor&#237;ase&#44; publicada em 2017&#44; seis receberam anti&#8208;TNF &#40;quatro etanercepte e dois adalimumabe&#41; e quatro receberam ustequinumabe&#46; Todos alcan&#231;aram PASI 75 em tr&#234;s meses&#46; O seguimento m&#233;dio foi de 35 meses&#44; e nenhum paciente apresentou IO nesse per&#237;odo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a></p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Relato de dois pacientes com HIV e psor&#237;ase eritrod&#233;rmica que receberam anti&#8208;IL17 &#40;um secuquinumabe e outro ixequizumabe&#41; mostrou que ambos tiveram r&#225;pido controle da eritrodermia&#44; sem complica&#231;&#245;es infecciosas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a></p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">J&#225; h&#225; tamb&#233;m relatos do uso de anti&#8208;IL23 para tratamento de psor&#237;ase em pacientes com infec&#231;&#227;o pelo HIV demonstrando efic&#225;cia e seguran&#231;a&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a></p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revis&#227;o sistem&#225;tica recentemente publicada a respeito do uso do dupilumabe em pacientes com infec&#231;&#227;o pelo HIV reuniu 27 casos &#40;23 publicados e quatro de experi&#234;ncia pessoal do autor&#41;&#46; Desses&#44; 96&#37; apresentaram melhora da asma ou da DA&#44; sem altera&#231;&#245;es da carga viral em 100&#37; deles e sem altera&#231;&#227;o do CD4 em 80&#37;&#46; Os autores concluem que essa medica&#231;&#227;o &#233; segura se utilizada em pacientes com CD4 est&#225;vel e carga viral baixa&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a></p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Transplante de &#243;rg&#227;os s&#243;lidos e imunobiol&#243;gicos</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revis&#227;o sistem&#225;tica publicada em 2021 avaliou a seguran&#231;a do uso dos IB em pacientes receptores de transplante de &#243;rg&#227;os s&#243;lidos&#46; Foram revisados 111 artigos&#44; dos quais 57 eram s&#233;ries de casos&#44; com um total de 187 pacientes&#46; Destes&#44; 141 haviam recebido transplante de f&#237;gado&#44; 42 de rim&#44; tr&#234;s de cora&#231;&#227;o e um de rim&#8208;f&#237;gado&#46; Com rela&#231;&#227;o aos medicamentos imunossupressores recebidos por esses pacientes&#44; os mais utilizados foram os inibidores da calcineurina&#44; seguidos pelos corticosteroides&#44; micofenolato s&#243;dico e&#44; por &#250;ltimo&#44; os inibidores da m&#8208;Tor&#46; Quanto &#224; indica&#231;&#227;o de IB&#44; em 81&#37; dos pacientes foi DII&#59; 7&#44;5&#37; tiveram indica&#231;&#245;es reumatol&#243;gicas&#59; em 6&#37;&#44; febre heredit&#225;ria peri&#243;dica&#59; e em 5&#37;&#44; psor&#237;ase&#46; A classe de IB mais utilizada foi anti&#8208;TNF &#40;78&#37; dos pacientes&#41;&#46; Verificou&#8208;se que 29&#37; dos pacientes apresentaram infec&#231;&#245;es&#59; as mais frequentes foram as infec&#231;&#245;es bacterianas e as virais&#44; por citomegalov&#237;rus e herpes simples&#46; Neoplasias ocorreram em 9&#37; dos pacientes&#44; principalmente tumores colorretais e c&#226;ncer de pele n&#227;o melanoma&#46; Ocorreram nove &#243;bitos entre os 187 pacientes&#44; mas os autores concluem ser dif&#237;cil estabelecer uma rela&#231;&#227;o direta ente o uso dos IB e os &#243;bitos&#44; pelo grande n&#250;mero de vari&#225;veis envolvidas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a></p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Com rela&#231;&#227;o aos anti&#8208;TNF&#44; v&#225;rios artigos mencionam risco aumentado de c&#226;ncer de pele n&#227;o melanoma e de infec&#231;&#245;es graves&#44; inclusive como causa de &#243;bito&#44; em receptores de &#243;rg&#227;os s&#243;lidos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span></a></p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quanto aos anti&#8208;IL&#44; o n&#250;mero de publica&#231;&#245;es &#233; pequeno&#44; at&#233; por serem IB de uso mais recente&#46; H&#225; relatos publicados do uso do anti&#8208;IL12&#47;23 &#40;ustequinumabe&#41; para psor&#237;ase e DII com boa resposta ao tratamento e sem complica&#231;&#245;es&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;39</span></a> Com rela&#231;&#227;o aos anti&#8208;IL17&#44; h&#225; dois relatos de pacientes com psor&#237;ase que receberam ixequizumabe&#44; com bom controle da psor&#237;ase e tamb&#233;m sem complica&#231;&#245;es&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a></p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O <span class="elsevierStyleItalic">guideline</span> de tratamento de psor&#237;ase da American Academy of Dermatology menciona que os IB &#40;anti&#8208;TNF&#44; anti&#8208;IL12&#47;23&#44; anti&#8208;IL17 e anti&#8208;IL23&#41; podem ser utilizados em pacientes com infec&#231;&#227;o pelo HIV&#44; desde que estejam recebendo TARV&#44; apresentem CD4 normal&#44; carga viral indetect&#225;vel e que n&#227;o tenham IO recentes&#46; N&#227;o h&#225; men&#231;&#227;o ao uso de IB em receptores de transplante de &#243;rg&#227;o s&#243;lido&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a></p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O <span class="elsevierStyleItalic">Consenso Brasileiro de Psor&#237;ase</span> de 2020 tamb&#233;m sugere que os IB podem ser utilizados em pacientes com infec&#231;&#227;o pelo HIV&#44; avaliando&#8208;se caso a caso&#44; e que seriam possivelmente mais seguros para esses pacientes do que imunossupressores como o metotrexato e a ciclosporina&#46; O Consenso tamb&#233;m n&#227;o menciona seu uso em pacientes transplantados&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a></p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Portanto&#44; quanto ao uso de IB em pacientes imunocomprometidos&#44; os estudos sugerem que&#44; em pacientes com infec&#231;&#227;o pelo HIV&#44; dentre os IB&#44; preferencialmente os anti&#8208;IL podem ser utilizados somente naqueles em uso regular da TARV&#44; carga viral indetect&#225;vel&#44; CD4 normal e sem infec&#231;&#245;es recentes&#46; Em receptores de transplante de &#243;rg&#227;o s&#243;lido&#44; os IB devem ser evitados&#44; mas quando muito necess&#225;rio&#44; os anti&#8208;IL parecem ser mais seguros do que os anti&#8208;TNF&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Infec&#231;&#245;es f&#250;ngicas e terapia imunobiol&#243;gica</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O risco real de infec&#231;&#245;es f&#250;ngicas secund&#225;rias ao uso de IB &#233; dif&#237;cil de precisar em virtude da inerente predisposi&#231;&#227;o a infec&#231;&#245;es f&#250;ngicas em pacientes com doen&#231;as autoimunes&#44; ao uso concomitante de imunossupressores e &#224; endemicidade geogr&#225;fica de algumas micoses&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a></p><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Anti&#8208;TNF</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">J&#225; na primeira d&#233;cada de uso&#44; algumas revis&#245;es chamaram aten&#231;&#227;o para a associa&#231;&#227;o de infec&#231;&#245;es f&#250;ngicas aos anti&#8208;TNF&#44;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">43&#44;44</span></a> e em 2008 a FDA alertou sobre o aumento do risco de infec&#231;&#245;es f&#250;ngicas invasivas ap&#243;s 240 casos de histoplasmose&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a> Duas d&#233;cadas ap&#243;s&#44; h&#225; algumas evid&#234;ncias sobre IO com o uso desses f&#225;rmacos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">42&#44;43</span></a> Os anti&#8208;TNF foram associados a um pequeno&#44; por&#233;m significante&#44; aumento do risco de infec&#231;&#245;es graves&#46; O adalimumabe e o infliximabe s&#227;o associados a risco maior de IO&#44; incluindo infec&#231;&#245;es f&#250;ngicas como histoplasmose&#44; coccidioidomicose&#44; candid&#237;ase e aspergilose&#44; em compara&#231;&#227;o ao etanercepte&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a> No entanto&#44; depois de um n&#250;mero maior de pacientes tratados ao longo do tempo&#44; pode&#8208;se considerar que infec&#231;&#245;es f&#250;ngicas s&#227;o infrequentes&#46; Num estudo com mais de 30&#46;000 pacientes tratados com anti&#8208;TNF durante 2007&#8208;2009&#44; 158 pacientes &#40;0&#44;51&#37;&#41; desenvolveram micoses ou micobacterioses&#59; cerca de metade dessas infec&#231;&#245;es foram f&#250;ngicas&#44; incluindo histoplasmose&#44; pneumocistose&#44; criptococcose&#44; coccidioidomicose&#44; e blastomicose&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a> Em rela&#231;&#227;o aos novos anti&#8208;TNF&#44; um estudo recente constatou que o risco de infec&#231;&#227;o grave com certolizumabe n&#227;o foi significantemente maior do que com outros anti&#8208;TNF&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a> A seguran&#231;a do golimumabe foi verificada em uma grande s&#233;rie recente na qual as infec&#231;&#245;es foram o efeito adverso mais comum&#59; entretanto&#44; nenhuma infec&#231;&#227;o f&#250;ngica foi observada&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a></p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Anti&#8208;IL</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes psori&#225;sicos em uso de ustequinumabe apresentaram frequ&#234;ncia menor de infec&#231;&#245;es graves do que foi observado durante o tratamento com infliximabe e outros IB&#46; Uma avalia&#231;&#227;o de seguran&#231;a de longo prazo incluiu 1&#46;482 pacientes com pelo menos quatro anos de exposi&#231;&#227;o ao ustequinumabe&#44; e nenhuma infec&#231;&#227;o f&#250;ngica foi relatada&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a></p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As imunodefici&#234;ncias prim&#225;rias que resultam de muta&#231;&#245;es nos genes que codificam a IL17 aumentam a suscetibilidade a infec&#231;&#245;es por c&#226;ndida&#46; Como esperado&#44; nos pacientes que receberam anti&#8208;IL17 &#40;brodalumabe&#44; secuquinumabe e ixequizumabe&#41; houve aumento da incid&#234;ncia de candid&#237;ase&#46; No entanto&#44; na maioria das vezes a resposta terap&#234;utica foi boa&#44; sem necessidade de suspender o anti&#8208;IL17&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a> A <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> apresenta um caso de candid&#237;ase oral com uso de anti&#8208;IL17&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O risco de infec&#231;&#227;o f&#250;ngica sist&#234;mica com anti&#8208;IL23 em pacientes com psor&#237;ase foi investigado em 16 estudos controlados e randomizados&#46; N&#227;o foram observados casos de infec&#231;&#245;es f&#250;ngicas graves em pacientes tratados com risanquizumabe&#44; guselcumabe e tildraquizumabe&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a></p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uma metan&#225;lise incluindo oito estudos controlados mostrou que os pacientes tratados com dupilumabe apresentaram menor risco de infec&#231;&#227;o cut&#226;nea e aumento n&#227;o significante de infec&#231;&#245;es por herpes&#46; A normaliza&#231;&#227;o da barreira da pele&#44; microbioma e tratamento da resposta imune aberrante na DA s&#227;o motivos poss&#237;veis&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a></p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Rituximabe</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O risco de infec&#231;&#245;es f&#250;ngicas invasivas ap&#243;s o tratamento com anticorpos monoclonais anti&#8208;CD20 parece ser baixo&#44; e uma exce&#231;&#227;o poderia ser a pneumocistose&#44; pois alguns estudos sugeriram poss&#237;vel risco aumentado&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0805"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a> No entanto&#44; as evid&#234;ncias atuais sustentam que a profilaxia anti&#8208;<span class="elsevierStyleItalic">Pneumocystis</span> deve ser considerada apenas naqueles que tamb&#233;m recebem outros imunossupressores concomitantes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a></p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As doen&#231;as autoimunes j&#225; carregam risco inerente de infec&#231;&#245;es e&#44; portanto&#44; &#233; importante avaliar o risco espec&#237;fico de infec&#231;&#227;o por imunossupressores em cada doen&#231;a&#46; Apesar de alguma variabilidade&#44; nas doen&#231;as imunomediadas sist&#234;micas h&#225; maior probabilidade de utilizar m&#250;ltiplos imunossupressores e em doses mais elevadas&#44; ao contr&#225;rio do que ocorre nos pacientes dermatol&#243;gicos&#46; O uso concomitante de outros imunossupressores &#233; fator bem estabelecido para aumentar o risco de infec&#231;&#245;es f&#250;ngicas em pacientes em uso de anti&#8208;TNF&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a></p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uma revis&#227;o de 19 estudos para avaliar a incid&#234;ncia de infec&#231;&#245;es f&#250;ngicas em pacientes em uso de IB para psor&#237;ase incluiu 4&#46;547 pacientes em uso de etanercepte&#44; infliximabe&#44; adalimumabe ou ustequinumabe&#46; Houve um caso de coccidioidomicose em paciente usando adalimumabe&#44; e nenhuma infec&#231;&#227;o f&#250;ngica grave foi relatada&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a></p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um estudo retrospectivo recente verificou o benef&#237;cio da profilaxia com cotrimoxazol no risco de pneumonia por <span class="elsevierStyleItalic">Pneumocystis</span> em pacientes com p&#234;nfigo em uso de rituximabe&#46; Foram revisados os prontu&#225;rios de 494 pacientes&#44; dos quais 235 receberam cotrimoxazol&#46; A incid&#234;ncia de PCP foi baixa&#44; sem diferen&#231;a significante entre os grupos &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;84&#41;&#46; Os autores conclu&#237;ram que n&#227;o h&#225; consenso sobre a necessidade de profilaxia em virtude da baixa incid&#234;ncia de complica&#231;&#245;es da PCP nesses pacientes&#44; e n&#227;o &#233; obrigat&#243;rio tratar todos os pacientes com p&#234;nfigo recebendo rituximabe&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a></p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Infec&#231;&#245;es f&#250;ngicas end&#234;micas no Brasil</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A paracoccidioidomicose &#40;PCM&#41; &#233; micose sist&#234;mica causada por <span class="elsevierStyleItalic">Paracoccidioides brasiliensis</span> e <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; lutzii</span>&#44; end&#234;mica e limitada &#224; Am&#233;rica Latina&#44; do M&#233;xico &#224; Argentina&#46; Apesar de incomum&#44; a PCM tem sido relatada em pacientes com imunossupress&#227;o&#44; e a maioria desses em pacientes com HIV&#46; Apenas tr&#234;s casos de PCM relacionados a IB foram relatados&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">59&#8211;61</span></a> Nesses pacientes&#44; a infec&#231;&#227;o surgiu mais de um ano ap&#243;s a introdu&#231;&#227;o da medica&#231;&#227;o&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nas &#250;ltimas d&#233;cadas&#44; a esporotricose emergiu como micose end&#234;mica associada &#224; transmiss&#227;o felina no Sul e Sudeste do Brasil&#46; Assim como na PCM&#44; a esporotricose disseminada tem sido descrita em pacientes com AIDS&#59; h&#225; poucos relatos da doen&#231;a em pacientes com outras condi&#231;&#245;es imunossupressoras e escassos com terapia biol&#243;gica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0845"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a> Como o uso de IB vem aumentando&#44; esses casos&#44; embora raros&#44; demonstram a import&#226;ncia de incluir PCM e esporotricose na lista de IO em pacientes em imunoterapia de longa dura&#231;&#227;o provenientes de &#225;reas end&#234;micas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a></p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Hansen&#237;ase e imunobiol&#243;gicos</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em 2004&#44; dados do sistema de notifica&#231;&#227;o de eventos adversos da FDA foram analisados para verificar a incid&#234;ncia de infec&#231;&#245;es granulomatosas durante o uso de anti&#8208;TNF&#46; At&#233; aquela data&#44; 346&#46;000 pacientes haviam sido tratados com infliximabe e etanercepte&#44; e 639 eventos adversos infecciosos haviam ocorrido&#46; No grupo do infliximabe&#44; houve apenas um caso de hansen&#237;ase&#44; mas n&#227;o foram fornecidas informa&#231;&#245;es adicionais sobre o paciente&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a></p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um estudo multic&#234;ntrico brasileiro examinou dados de 1&#46;037 pacientes &#40;750 tratados com IB e 287 controles&#41;&#46; Infec&#231;&#245;es ocorreram em 23&#37; dos pacientes em uso de IB&#44; a maioria de vias a&#233;reas superiores&#44; tr&#234;s casos de tuberculose e apenas um caso de hansen&#237;ase tuberculoide&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0855"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a></p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em 2020&#44; uma revis&#227;o sistem&#225;tica analisou a incid&#234;ncia de hansen&#237;ase em pacientes em uso de anti&#8208;TNF&#46; Ao final&#44; 10 pacientes adquiriram hansen&#237;ase no Brasil &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#41;&#44; Estados Unidos &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#41;&#44; Gr&#233;cia &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#41; e Espanha &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#41;&#46; No Brasil e na &#205;ndia&#44; a hansen&#237;ase &#233; end&#234;mica&#44; e a &#205;ndia relata o maior n&#250;mero de casos da doen&#231;a globalmente&#44; com 114&#46;451 casos em 2019&#59; portanto&#44; os autores argumentam que os pacientes da &#205;ndia deveriam estar nesta lista&#46; Eles consideraram que dificuldades financeiras e a falta de disponibilidade poderiam reduzir o uso de produtos IB em pa&#237;ses end&#234;micos e explicar a aus&#234;ncia de casos de hansen&#237;ase na &#205;ndia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0860"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a></p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um estudo de coorte recente avaliou o risco de hansen&#237;ase em pacientes em uso de IB e imunossupressores convencionais para doen&#231;as dermatol&#243;gicas e reumatol&#243;gicas&#46; Foram inclu&#237;dos 405 pacientes &#40;268 imunossuprimidos&#41; de 2014 a 2019&#46; Dez casos de hansen&#237;ase foram diagnosticados &#40;nove em imunossuprimidos&#41;&#46; O uso de corticosteroides foi associado a risco aumentado de hansen&#237;ase&#44; e o uso dos anti&#8208;TNF foi associado a menor risco de hansen&#237;ase do que os corticosteroides&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0865"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a></p><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Tratamento das rea&#231;&#245;es hans&#234;nicas com imunobiol&#243;gicos</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As rea&#231;&#245;es hans&#234;nicas s&#227;o eventos imunoinflamat&#243;rios agudos que ocorrem em alguns pacientes em resposta a ant&#237;genos do <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; leprae</span>&#46; Frequentemente s&#227;o acompanhados de neurites e aumentam a chance de incapacidade&#46; O pequeno n&#250;mero de casos publicados &#40;nove no total&#41; indica que os anti&#8208;TNF podem ser &#250;teis no tratamento de indiv&#237;duos com rea&#231;&#245;es refrat&#225;rias cr&#244;nicas ou incapazes de tolerar terapias padr&#227;o em virtude dos efeitos adversos&#46; Uma vez que mesmo os estados reacionais cr&#244;nicos tendem a evoluir com diminui&#231;&#227;o da gravidade e frequ&#234;ncia ao longo do tempo&#44; s&#227;o necess&#225;rios ensaios cl&#237;nicos randomizados para estabelecer o papel dos anti&#8208;TNF no tratamento de rea&#231;&#245;es graves&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0860"><span class="elsevierStyleSup">65&#44;67</span></a></p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Hepatites e imunobiol&#243;gicos</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O risco exato de reativa&#231;&#227;o de hepatite B e C nos pacientes em uso de terapia biol&#243;gica n&#227;o &#233; definido uma vez que esses pacientes n&#227;o podem participar dos estudos pivotais das medica&#231;&#245;es&#44; em virtude dos crit&#233;rios de exclus&#227;o&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estima&#8208;se que a hepatite B possa acometer mais de 370 milh&#245;es de pessoas no mundo&#46; A preval&#234;ncia de hepatite B em psor&#237;ase nos Estados Unidos &#233; de 0&#44;5&#37;&#44; e de hepatite C&#44; 1&#44;3&#37;&#46; N&#227;o h&#225; dados de preval&#234;ncia dispon&#237;veis no Brasil at&#233; o momento nessa popula&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;68&#44;69</span></a> Em pacientes com p&#234;nfigo&#44; estudos estimam que a preval&#234;ncia de hepatite B seja de 0&#44;6&#37;&#8208;1&#44;2&#37;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0885"><span class="elsevierStyleSup">70&#44;71</span></a></p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos os pacientes devem realizar sorologias para hepatite B e C antes de iniciar a terapia com IB&#46;</p><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Hepatite B</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomenda&#8208;se que antes de iniciar o uso da terapia com IB todos os pacientes realizem sorologia para hepatite B&#44; incluindo anti&#8208;HBc &#40;anticorpo contra o core do v&#237;rus da hepatite B&#41;&#44; AgHBs &#40;ant&#237;geno de superf&#237;cie do v&#237;rus da hepatite B&#41; e anti&#8208;HBs &#40;anticorpo contra o ant&#237;geno de superf&#237;cie do v&#237;rus da hepatite B&#41;&#46; A <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a> mostra os perfis sorol&#243;gicos poss&#237;veis e suas interpreta&#231;&#245;es&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0880"><span class="elsevierStyleSup">69&#8211;71</span></a></p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos os pacientes suscet&#237;veis devem receber vacina&#231;&#227;o contra hepatite B&#44; sempre que poss&#237;vel&#44; antes de iniciar o tratamento com IB&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos os pacientes com passado de hepatite B devem realizar dosagem do DNA viral antes do in&#237;cio do tratamento com IB&#44; portanto&#59; pacientes AgHBs positivos devem realizar dosagem de DNA viral&#46; O teste tamb&#233;m deve ser considerado no caso de AgHBs negativo com anti&#8208;HBc positivo&#44; na tentativa de detectar hepatite B oculta&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;72&#8211;75</span></a></p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O risco de reativa&#231;&#227;o da hepatite B parece ser maior em pacientes com infec&#231;&#227;o cr&#244;nica pelo v&#237;rus e menor nos pacientes com infec&#231;&#227;o pr&#233;via ou hepatite oculta&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;72&#44;73</span></a></p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Uso de quimioprofilaxia</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomenda&#8208;se o uso de quimioprofilaxia para pacientes com hepatite B cr&#244;nica&#44; e deve ser considerada em pacientes com infec&#231;&#227;o pr&#233;via e hepatite B oculta que forem submetidos &#224; imunossupress&#227;o&#46; Alguns autores consideram que a profilaxia deva ser empregada apenas nos pacientes com c&#226;ncer em quimioterapia e nos pacientes transplantados de &#243;rg&#227;os s&#243;lidos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0915"><span class="elsevierStyleSup">76&#44;77</span></a></p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Deve ser iniciada antes do tratamento e continuada por 6 a 18 meses ap&#243;s o final do mesmo&#46; Os f&#225;rmacos de escolha s&#227;o o tenofovir e o entecavir&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0925"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a></p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a> resume a conduta nos casos de uso de IB e hepatite B&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Hepatite B e o uso de imunobiol&#243;gicos</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O uso dos antagonistas do TNF&#8208;&#945; parece estar associado a maiores taxas de reativa&#231;&#227;o de hepatite B em rela&#231;&#227;o ao ustequinumabe e ao secuquinumabe&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0895"><span class="elsevierStyleSup">72&#44;73</span></a></p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">H&#225; estudos&#44; por&#233;m&#44; que posicionam o ustequinumabe como risco moderado para reativa&#231;&#227;o de hepatite B&#44; o que pode estar associado ao bloqueio da IL12 que teria papel importante no controle da replica&#231;&#227;o viral&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0925"><span class="elsevierStyleSup">78&#44;79</span></a></p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alguns autores sugerem que&#44; em pacientes com psor&#237;ase e infec&#231;&#227;o pela hepatite B cr&#244;nica ou pr&#233;via&#44; a primeira escolha deva ser o uso dos anti&#8208;IL17&#44; seguidos pelos anti&#8208; IL23&#44; por&#233;m a evid&#234;ncia para suportar essa recomenda&#231;&#227;o &#233; baixa&#44; e mais estudos s&#227;o necess&#225;rios para embas&#225;&#8208;la&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0895"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a></p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Hepatite B e dupilumabe</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A seguran&#231;a do dupilumabe em pacientes com hepatite B &#233; incerta&#46; Os estudos pivotais com dupilumabe exclu&#237;ram os pacientes com hepatite B&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0935"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a></p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Relatos de caso sugerem n&#227;o haver aumento do risco de reativa&#231;&#227;o de hepatite B com o uso de dupilumabe&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0940"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a></p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar da pouca evid&#234;ncia&#44; no que se refere aos pacientes com infec&#231;&#227;o cr&#244;nica ou pregressa por hepatite B&#44; alguns autores sugerem que nos casos de DA grave nos quais o uso de terapia sist&#234;mica seja indicado&#44; o dupilumabe deva ser o f&#225;rmaco de escolha &#224; frente de outros imunossupressores&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0945"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a></p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Hepatite B e rituximabe</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os dados sobre reativa&#231;&#227;o da hepatite B em pacientes com p&#234;nfigo usando rituximabe s&#227;o escassos&#46; Estudos sugerem que o risco de reativa&#231;&#227;o da hepatite B nesses pacientes n&#227;o &#233; t&#227;o alto quanto nos doentes com neoplasia hematol&#243;gica e transplantados de &#243;rg&#227;o s&#243;lido usando rituximabe&#46; O uso do rituximabe no tratamento dos pacientes com p&#234;nfigo parece ser mais seguro do que o uso de altas doses de corticosteroide&#44; provocando menores taxas de reativa&#231;&#227;o da hepatite B&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0890"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a></p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nesses casos&#44; sugere&#8208;se que a profilaxia antiviral seja iniciada antes do uso do IB&#44; e mantida durante o tratamento por at&#233; 18 meses ap&#243;s seu t&#233;rmino&#44; com monitoramento de DNA viral e transaminases&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0890"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a></p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Hepatite C e o uso de imunobiol&#243;gicos</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No que se refere a hepatite C e psor&#237;ase&#44; o uso dos IB &#233; contraindicado durante a hepatite aguda&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0880"><span class="elsevierStyleSup">69&#44;83&#8211;86</span></a> O risco de reativa&#231;&#227;o de hepatite C em pacientes com hepatite C cr&#244;nica e baixos n&#237;veis de RNA viral parece ser muito baixo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0880"><span class="elsevierStyleSup">69&#44;83&#8211;86</span></a></p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O uso de IB pode ser feito com cautela&#44; com acompanhamento de um especialista&#46; Dosagens de transaminases e RNA viral devem ser feitos trimestralmente&#46; Estudos pr&#233;vios demonstraram&#44; inclusive&#44; que o uso de anti&#8208;TNF levou a redu&#231;&#245;es na carga viral dos pacientes&#46; Os anti&#8208;IL17 parecem ter perfil de seguran&#231;a favor&#225;vel nessa popula&#231;&#227;o&#46; A seguran&#231;a dos anti&#8208;IL23 em pacientes com psor&#237;ase e hepatite C cr&#244;nica permanece incerta&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0880"><span class="elsevierStyleSup">69&#44;83&#8211;86</span></a></p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">At&#233; o presente&#44; n&#227;o h&#225; clara evid&#234;ncia de que o uso do rituximabe piore o curso evolutivo da hepatite C nos pacientes com p&#234;nfigo&#46; O risco&#8208;benef&#237;cio do uso da medica&#231;&#227;o deve ser discutido com o especialista &#40;gastroenterologista&#59; hepatologista&#59; infectologista&#41; e comparado &#224;s outras terap&#234;uticas dispon&#237;veis para fornecer a melhor op&#231;&#227;o de acordo com cada caso&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0970"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a></p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">H&#225; poucos dados na literatura sobre o uso de dupilumabe em pacientes com hepatite C&#44; e o perfil de seguran&#231;a ainda &#233; incerto&#46; Entretanto&#44; alguns autores recomendam o uso do dupilumabe como terap&#234;utica de primeira escolha nos pacientes com DA grave que necessitam do uso de imunossupressores para controle da doen&#231;a&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0945"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a></p></span></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Vacina&#231;&#227;o&#58; como proceder em pacientes sob terapia com imunobiol&#243;gicos</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O risco de infec&#231;&#245;es &#233; maior nos pacientes com doen&#231;as cr&#244;nicas imunomediadas&#44; como psor&#237;ase&#44; DA e p&#234;nfigo vulgar&#46; Al&#233;m disso&#44; h&#225; maior taxa de determinados tipos de infec&#231;&#245;es nos pacientes em terapia com IB&#44; destacando&#8208;se infec&#231;&#245;es respirat&#243;rias&#44; seguida pelo herpes&#8208;z&#243;ster&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0975"><span class="elsevierStyleSup">88&#44;89</span></a></p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A maior ocorr&#234;ncia de herpes&#8208;z&#243;ster em idosos e indiv&#237;duos imunocomprometidos gera importante morbidade&#44; podendo resultar em dor&#44; depress&#227;o&#44; neuralgia p&#243;s&#8208;herp&#233;tica&#44; encefalite&#44; doen&#231;a oftalmol&#243;gica com perda de vis&#227;o e manifesta&#231;&#227;o neurol&#243;gica como a s&#237;ndrome de Ramsay&#8208;Hunt&#46; Em imunocomprometidos&#44; o acometimento oftalmol&#243;gico ocorre em at&#233; 25&#37; dos pacientes&#44; e neuralgia p&#243;s&#8208;herp&#233;tica em at&#233; 30&#37; deles&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0985"><span class="elsevierStyleSup">90</span></a></p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A reativa&#231;&#227;o de hepatite B com os tratamentos IB &#233; baixa&#46; Assim&#44; a vacina&#231;&#227;o &#233; uma das medidas preventivas de maior impacto na diminui&#231;&#227;o da ocorr&#234;ncia da hepatite&#44; suas complica&#231;&#245;es e sequelas em qualquer faixa et&#225;ria&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a></p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em virtude da maior suscetibilidade &#224;s infec&#231;&#245;es&#44; sugere&#8208;se que a atualiza&#231;&#227;o da carteira vacinal dos pacientes que t&#234;m indica&#231;&#227;o de terapia com IB seja implementada a fim de reduzir o risco de algumas infec&#231;&#245;es e&#44; consequentemente&#44; diminuir a taxa de morbimortalidade desse grupo espec&#237;fico de pacientes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0990"><span class="elsevierStyleSup">91</span></a> Preferencialmente&#44; deve&#8208;se atualizar o cart&#227;o vacinal duas a quatro semanas antes de iniciar terapias potencialmente imunossupressoras&#44; incluindo IB&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0995"><span class="elsevierStyleSup">92&#44;93</span></a> A vacina&#231;&#227;o dos contactantes tamb&#233;m &#233; uma orienta&#231;&#227;o importante&#46;</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vacinas de agentes vivos atenuados s&#227;o geralmente contraindicadas em pacientes sob tratamento com imunomoduladores&#59; por&#233;m&#44; o risco de complica&#231;&#245;es depende do grau de supress&#227;o imune e dos fatores de risco individuais&#46; Vacinas de agentes inativados podem ser aplicadas durante o uso de terapias sist&#234;micas imunomoduladoras&#44; embora haja risco de reduzir sua imunogenicidade&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1000"><span class="elsevierStyleSup">93</span></a> A <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabela 2</a> apresenta a lista das principais vacinas e a natureza dos agentes IB &#40;inativados ou atenuados&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a></p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante o tratamento com IB&#44; faz&#8208;se necess&#225;rio avaliar a situa&#231;&#227;o epidemiol&#243;gica&#44; a medica&#231;&#227;o em uso e a atividade da doen&#231;a&#44; para que se decida qual o melhor momento para a vacina&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0995"><span class="elsevierStyleSup">92&#44;93</span></a> A busca de janelas de oportunidade para vacina&#231;&#227;o deve ser feita&#46; Deve&#8208;se avaliar sempre o controle da doen&#231;a <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> risco de suspens&#227;o do f&#225;rmaco de maneira individualizada&#46; Sempre que poss&#237;vel&#44; recomenda&#8208;se completar a vacina&#231;&#227;o&#44; respeitando&#8208;se os intervalos entre a interrup&#231;&#227;o dos f&#225;rmacos em uso e a imuniza&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0990"><span class="elsevierStyleSup">91&#8211;94</span></a></p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No que se refere ao per&#237;odo de suspens&#227;o da aplica&#231;&#227;o dos IB antes e ap&#243;s o uso de vacinas com agentes vivos ou atenuados&#44; recomenda&#8208;se suspender o tratamento ao menos quatro a cinco meias&#8208;vidas antes da vacina&#231;&#227;o&#44; e aguardar cerca de 30 dias ap&#243;s a vacina&#231;&#227;o para reintrodu&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1010"><span class="elsevierStyleSup">95</span></a></p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Deve&#8208;se orientar os pacientes quanto &#224; possibilidade de receber imuniza&#231;&#227;o passiva nos Centros de Refer&#234;ncia para Imunobiol&#243;gicos Especiais &#40;CRIE&#41; frente &#224; exposi&#231;&#227;o a situa&#231;&#245;es espec&#237;ficas&#44; quando esse recurso for dispon&#237;vel&#58; imunoglobulina humana anti&#8208;hepatite B&#44; antirr&#225;bica&#44; antivaricela e antitet&#226;nica&#46;</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A vacina&#231;&#227;o contra a gripe deve ser indicada em todos os pacientes&#46; Para aqueles com baixos n&#237;veis de complemento ou asplenia funcional&#44; as vacinas contra <span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus influenza</span> tipo B&#44; pneumococo e meningococo devem ser as indicadas&#46; A vacina pneumoc&#243;cica conjugada 13 &#40;VPC13&#41; e a vacina para herpes&#8208;z&#243;ster devem ser consideradas para todos os adultos &#40;acima de 19 anos&#41; em imunossupress&#227;o ou terapia com IB&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0995"><span class="elsevierStyleSup">92&#44;93</span></a></p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mais recentemente&#44; foi desenvolvida uma vacina recombinante n&#227;o viva para preven&#231;&#227;o de herpes&#8208;z&#243;ster &#40;Shingrix<span class="elsevierStyleBold">&#174;</span>&#41;&#44; que &#233; a &#250;nica recomendada em imunocomprometidos&#46; A imuniza&#231;&#227;o se constitui de duas doses intramusculares&#58; a primeira no m&#234;s zero e a segunda&#44; dois a seis meses ap&#243;s&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1015"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a></p><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Outra quest&#227;o importante &#233; que seja realizada a imuniza&#231;&#227;o necess&#225;ria com componentes vivos atenuados apenas ap&#243;s a leitura do teste de PPD&#44; pois ambos n&#227;o devem ser realizados concomitantemente&#44; pelo risco de resultado falso&#8208;negativo&#46; Caso o paciente tenha recebido alguma dessas vacinas&#44; o PPD s&#243; dever&#225; ser efetuado ap&#243;s quatro semanas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1020"><span class="elsevierStyleSup">97</span></a></p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomenda&#8208;se refazer o cart&#227;o&#44; juntamente com todas as vacinas indicadas para a faixa et&#225;ria&#44; em pacientes que n&#227;o sabem referir sobre antecedentes vacinais ou que tenham perdido o cart&#227;o de imuniza&#231;&#227;o&#44; considerando&#8208;se como n&#227;o previamente vacinados&#46;</p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Devem&#8208;se solicitar as sorologias dispon&#237;veis para verificar se o paciente &#233; suscet&#237;vel a alguma das doen&#231;as preven&#237;veis por vacina&#44; ou para confirmar resposta ap&#243;s sua administra&#231;&#227;o&#46; Para varicela&#44; deve&#8208;se considerar suscet&#237;vel todo paciente que nega doen&#231;a pr&#233;via ou n&#227;o se recorda&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">98</span></a></p><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomenda&#8208;se verificar a soroconvers&#227;o para hepatite B nos pacientes imunizados quando em terapia imunossupressora&#44; e antes de iniciar o IB&#46; Testes sorol&#243;gicos para avaliar soroconvers&#227;o&#44; quando poss&#237;veis&#44; devem ser realizados&#44; e doses adicionais dos imunizantes devem ser administradas caso n&#227;o tenha ocorrido de maneira adequada&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1030"><span class="elsevierStyleSup">99</span></a></p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vale destacar que o uso de agentes anti&#8208;TNF &#40;principalmente certolizumabe e infliximabe&#41;&#44; sexo masculino e vacina&#231;&#227;o para hepatite B ap&#243;s in&#237;cio do tratamento com anti&#8208;TNF s&#227;o fatores de risco para n&#227;o resposta a essa vacina&#46; Desse modo&#44; a vacina para hepatite B deve ser administrada antes do in&#237;cio do tratamento com anti&#8208;TNF ou no m&#225;ximo at&#233; seis meses ap&#243;s o in&#237;cio&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1035"><span class="elsevierStyleSup">100</span></a> J&#225; em rela&#231;&#227;o &#224; nova op&#231;&#227;o da VPC13&#44; n&#227;o se recomenda a verifica&#231;&#227;o de reposta sorol&#243;gica&#44; pois ela n&#227;o &#233; representativa do <span class="elsevierStyleItalic">status</span> imunol&#243;gico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1040"><span class="elsevierStyleSup">101</span></a></p><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Outro ponto importante &#233; que as taxas de eventos adversos s&#227;o semelhantes entre crian&#231;as que foram expostas intra&#250;tero a agentes anti&#8208;TNF antes do terceiro trimestre de gesta&#231;&#227;o e aquelas que foram expostas no terceiro trimestre&#46; Todos os eventos adversos foram espontaneamente resolvidos&#44; e nenhum evento grave ocorreu&#44; como ativa&#231;&#227;o de tuberculose ou morte&#46; A administra&#231;&#227;o da BCG ap&#243;s 6 meses de idade apresenta baixo risco em crian&#231;as expostas a agentes anti&#8208;TNF no &#250;tero&#46; Por&#233;m&#44; a vacina&#231;&#227;o BCG n&#227;o deve ser atrasada para al&#233;m de 12 meses&#44; mesmo se testes para dosagem do medicamento n&#227;o forem poss&#237;veis&#46; Mesmo em crian&#231;as que receberam a vacina BCG dentro dos seis primeiros meses ap&#243;s o nascimento&#44; o risco foi baixo e sem eventos adversos graves&#46; O custo&#8208;benef&#237;cio em se realizar ou n&#227;o precocemente a vacina&#231;&#227;o deve ser individualizada e analisada de acordo com a epidemiologia de cada local&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1045"><span class="elsevierStyleSup">102</span></a></p><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em rela&#231;&#227;o &#224; COVID&#8208;19&#44; nenhuma das vacinas de uso populacional no Brasil &#233; de v&#237;rus vivo atenuado e&#44; portanto&#44; todas elas podem ser utilizadas por pacientes em uso de medica&#231;&#245;es IB&#44; salvo se houver alguma contraindica&#231;&#227;o espec&#237;fica&#46;</p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A efic&#225;cia das vacinas pode ser reduzida em virtude do uso de medicamentos imunossupressores&#59; no entanto&#44; at&#233; o momento&#44; n&#227;o h&#225; estudos sobre efeitos das vacinas nos pacientes portadores de doen&#231;as cr&#244;nicas e&#47;ou em uso de IB&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1050"><span class="elsevierStyleSup">103</span></a></p><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em rela&#231;&#227;o &#224; <span class="elsevierStyleItalic">monkeypox</span>&#44; existem tr&#234;s vacinas poss&#237;veis&#58; ACAM2000&#44; LC16 e MVA&#8208;BN &#40;Jynneos&#47;Imvanex&#41;&#46; A LC16 &#233; um imunizante minimamente replicante&#44; &#233; a mais moderna e mais utilizada&#46; Esse &#233; o imunizante aprovado pela ANVISA e adquirido pelo governo brasileiro&#46; Como &#233; uma vacina de v&#237;rus atenuado pouco replicante&#44; pode ser utilizada em indiv&#237;duos imunocomprometidos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1055"><span class="elsevierStyleSup">104</span></a></p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Roteiro de conduta</span><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A seguir&#44; apresentamos um roteiro de como avaliar e acompanhar os pacientes em uso de IB&#44; tanto antes&#44; quanto durante o tratamento&#46;</p><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Pr&#233;&#8208;tratamento</span><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizar anamnese e exame f&#237;sico completo&#46; Verificar antecedentes epidemiol&#243;gicos&#44; principalmente proced&#234;ncia e viagens recentes&#46; Na anamnese e durante o exame cl&#237;nico&#44; estar atento para sinais e sintomas de infec&#231;&#227;o &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#44; neoplasias &#40;inclusive c&#226;ncer de pele&#41;&#44; gesta&#231;&#227;o&#44; doen&#231;a desmielinizante e outras doen&#231;as autoimunes&#44; bem como doen&#231;a hep&#225;tica e cardiovascular&#46; Em pacientes com psor&#237;ase&#44; avaliar o sistema musculoesquel&#233;tico para investigar quadro de artrite psori&#225;sica&#44; dactilite ou entesite&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;105</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A busca ativa de sinais de infec&#231;&#227;o&#44; antes e durante a terapia biol&#243;gica&#44; deve incluir&#58;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;105</span></a> pulso e temperatura&#59; oroscopia e otoscopia&#59; palpa&#231;&#227;o linfonodal&#59; ausculta card&#237;aca e de campos pleuropulmonares&#59; palpa&#231;&#227;o de abdome&#59; inspe&#231;&#227;o de todo o tegumento&#44; incluindo unhas e mucosas&#59; inspe&#231;&#227;o da sa&#250;de dent&#225;ria&#46;</p><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Orienta&#231;&#245;es gerais&#58; o tratamento com IB n&#227;o deve ser iniciado na vig&#234;ncia de infec&#231;&#245;es&#44; incluindo as infec&#231;&#245;es cr&#244;nicas ou localizadas&#44; e est&#225; totalmente contraindicado em pacientes com septicemia ou em risco de septicemia&#46; O paciente deve ser alertado a evitar o contato com pessoas portadoras de infec&#231;&#245;es graves e contagiosas e procurar avalia&#231;&#227;o m&#233;dica quando da presen&#231;a de qualquer sinal ou sintoma de infec&#231;&#227;o&#46; Estudos demonstram que o risco de infec&#231;&#245;es graves &#233; maior durante os primeiros seis meses de tratamento com os IB anti&#8208;TNF&#44; principalmente quando comparado aos anos subsequentes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a></p><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O calend&#225;rio vacinal deve obrigatoriamente ser atualizado&#46; O risco da presen&#231;a de comorbidades deve ser discutido com o paciente&#44; e sua identifica&#231;&#227;o e seguimento devem constar da rotina de investiga&#231;&#227;o&#46; Assim&#44; aferi&#231;&#227;o dos n&#237;veis press&#243;ricos&#44; peso e medidas da cintura p&#233;lvica devem ser registrados antes e durante o tratamento&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;105</span></a></p><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A seguir&#44; listamos as contraindica&#231;&#245;es &#224; introdu&#231;&#227;o de IB em psor&#237;ase&#58;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1065"><span class="elsevierStyleSup">106</span></a></p><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Contraindica&#231;&#245;es absolutas&#58; infec&#231;&#227;o aguda grave &#40;p&#46; ex&#46;&#44; tuberculose ativa&#41;&#59; hipersensibilidade a qualquer um dos ativos ou excipientes&#59; necessidade de receber vacinas com v&#237;rus vivo atenuado concomitante ao tratamento&#46;</p><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Contraindica&#231;&#245;es relativas&#58; infec&#231;&#245;es cr&#244;nicas &#40;hepatite B ou C&#44; HIV&#41;&#59; malignidades ou desordens linfoproliferativas&#46;</p><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Exames laboratoriais devem ser solicitados antes e durante a terapia com IB&#46; A investiga&#231;&#227;o espec&#237;fica de doen&#231;as autoimunes dever&#225; ser solicitada na presen&#231;a de ind&#237;cios das doen&#231;as durante a anamnese e&#47;ou exame f&#237;sico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;106&#44;107</span></a> Na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabela 3</a>&#44; sugerimos os exames a serem solicitados&#44; bem como a periodicidade de sua realiza&#231;&#227;o&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Seguimento</span><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os mesmos cuidados com a anamnese e exame f&#237;sico devem ser realizados periodicamente durante a terapia com IB&#46; A vigil&#226;ncia ativa e cont&#237;nua em rela&#231;&#227;o &#224; tuberculose nos pacientes tratados principalmente com anti&#8208;TNF &#233; mandat&#243;ria&#44; especialmente em pa&#237;ses com altas taxas da doen&#231;a ou nos indiv&#237;duos com perman&#234;ncia em zonas end&#234;micas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;106&#44;107</span></a> Exames de rotina devem preferencialmente ser solicitados a cada 2&#8208;5 meses durante o seguimento &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabela 3</a>&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Suporte financeiro</span><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Contribui&#231;&#227;o dos autores</span><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ricardo Romiti&#58; Concep&#231;&#227;o&#59; Levantamento dos dados&#44; ou an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; reda&#231;&#227;o do artigo ou revis&#227;o cr&#237;tica do conte&#250;do intelectual importante&#59; obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; aprova&#231;&#227;o final da vers&#227;o final do manuscrito&#46;</p><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Andr&#233; Lu&#237;s da Silva Hirayama&#58; Concep&#231;&#227;o&#59; levantamento dos dados&#44; ou an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; reda&#231;&#227;o do artigo ou revis&#227;o cr&#237;tica do conte&#250;do intelectual importante&#59; obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; aprova&#231;&#227;o final da vers&#227;o final do manuscrito&#46;</p><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adriana Maria Porro&#58; Concep&#231;&#227;o&#59; levantamento dos dados&#44; ou an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; reda&#231;&#227;o do artigo ou revis&#227;o cr&#237;tica do conte&#250;do intelectual importante&#59; obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; aprova&#231;&#227;o final da vers&#227;o final do manuscrito&#46;</p><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Heitor de S&#225; Gon&#231;alves&#58; Concep&#231;&#227;o&#59; levantamento dos dados&#44; ou an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; reda&#231;&#227;o do artigo ou revis&#227;o cr&#237;tica do conte&#250;do intelectual importante&#59; obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; aprova&#231;&#227;o final da vers&#227;o final do manuscrito&#46;</p><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Luciane Donida Bartoli Miot&#58; Concep&#231;&#227;o&#59; levantamento dos dados&#44; ou an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; reda&#231;&#227;o do artigo ou revis&#227;o cr&#237;tica do conte&#250;do intelectual importante&#59; obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; aprova&#231;&#227;o final da vers&#227;o final do manuscrito&#46;</p><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sandra Maria Barbosa Dur&#227;es&#58; Concep&#231;&#227;o&#59; levantamento dos dados&#44; ou an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; reda&#231;&#227;o do artigo ou revis&#227;o cr&#237;tica do conte&#250;do intelectual importante&#59; obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; aprova&#231;&#227;o final da vers&#227;o final do manuscrito&#46;</p><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Silvio Alencar Marques&#58; Concep&#231;&#227;o&#59; levantamento dos dados&#44; ou an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; reda&#231;&#227;o do artigo ou revis&#227;o cr&#237;tica do conte&#250;do intelectual importante&#59; obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; aprova&#231;&#227;o final da vers&#227;o final do manuscrito&#46;</p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Conflito de interesses</span><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ricardo Romiti&#58; Abbvie &#8211; conselho consultivo&#44; consultor&#44; palestrante&#44; investigador&#59; Boehringer&#8208;Ingelheim &#8211; conselho consultivo&#44; consultor&#44; palestrante&#44; investigador&#59; Eli&#8208;Lilly &#8211; conselho consultivo&#44; consultor&#44; palestrante&#44; investigador&#59; Janssen &#8211; conselho consultivo&#44; consultor&#44; palestrante&#59; Leo Pharma &#8211; conselho consultivo&#44; consultor&#44; palestrante&#59; Novartis &#8211; conselho consultivo&#44; consultor&#44; palestrante&#59; UCB Biopharma &#8211; conselho consultivo&#44; consultor&#44; palestrante&#46;</p><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Andr&#233; Lu&#237;s da Silva Hirayama&#58; Abbvie &#8211; palestrante&#44; investigador&#59; Boehringer&#8208;Ingelheim &#8211; palestrante&#44; consultor&#44; investigador&#59; Eli&#8208;Lilly &#8211; investigador&#59; Janssen &#8211; palestrante&#44; consultor&#59; Novartis &#8211; palestrante&#44; consultor&#46;</p><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adriana Maria Porro&#58; Abbvie &#8211; conselho consultivo&#44; outros&#59; Boehringer&#8208;Ingelheim &#8211; conselho consultivo&#59; Janssen &#8211; conselho consultivo&#44; investigador&#44; outros&#59; Leo Pharma &#8211; palestrante&#44; outros&#59; Novartis &#8211; conselho consultivo&#44; outros&#59; Pfizer &#8211; outros&#46;</p><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Heitor S&#225; Gon&#231;alves&#58; Nenhum&#46;</p><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Luciane Donida Bartoli Miot&#58; Abbvie &#8211; palestrante&#44; investigador&#59; Janssen &#8211; palestrante&#59; Novartis &#8211; palestrante&#46;</p><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sandra Maria Barbosa Dur&#227;es&#58; Nenhum&#46;</p><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Silvio Alencar Marques&#58; Abbvie &#8211; investigador&#59; Boehringer&#8208;Ingelheim &#8211; consultor&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">AgHBs&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Negativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Perfil 3</span></td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Anti&#8208;HBs&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Positivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " rowspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Imunizado pela vacina</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Anti&#8208;HBc&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Negativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">AgHBs&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Negativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " rowspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Perfil 4</span></td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Anti&#8208;HBs&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Negativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Infec&#231;&#227;o aguda</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Anti&#8208;HBc&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Positivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Anti&#8208;HBc IgM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Positivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">AgHBs&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Positivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Perfil 5</span></td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Anti&#8208;HBs&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Negativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Infec&#231;&#227;o cr&#244;nica</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Anti&#8208;HBc&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Positivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Anti&#8208;HBc IgM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Negativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Positivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Negativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4 cen&#225;rios poss&#237;veis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Positivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">AgHBs&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Negativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Agentes inativados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Agentes atenuados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Pentavalente &#40;difteria&#44; t&#233;tano&#44; coqueluche&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus influenzae</span> e p&#243;lio&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tr&#237;plice viral &#40;sarampo&#44; caxumba e rub&#233;ola&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hexavalente &#40;penta e hepatite B&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tetraviral &#40;tr&#237;plice<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>varicela&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Pneumococo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Varicela&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Vacina inativada poliomielite &#40;VIP&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Febre amarela&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Influenza trivalente ou tetravalente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">P&#243;lio oral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dupla adulto &#40;t&#233;tano e difteria&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">BCG &#40;m&#227;e tomando anti&#8208;TNF aguardar seis meses para vacina&#231;&#227;o do beb&#234;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">HPV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Rotav&#237;rus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus influenzae</span> B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Herpes zoster &#40;Zostavax&#174;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hepatite B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dengue &#40;Qdenga &#174;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hepatite A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">COVID&#8208;19 &#40;inclusive as mRNA recombinantes&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Vacina pneumoc&#243;cica conjugada 13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Vacina Pneumo 23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Meningite ACWY&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Meningite B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Herpes zoster &#40;Shingrix&#174;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Exame&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pr&#233;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cada 2 a 5 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hemograma completo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Enzimas hep&#225;ticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Quando indicado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Quando indicado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Article information

ISSN: 26662752
Original language: Portuguese

DOI:10.1016/j.abdp.2023.11.014

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2024 November	58	23	81
2024 October	400	165	565
2024 September	541	240	781
2024 August	526	336	862
2024 July	470	244	714
2024 June	515	235	750
2024 May	465	199	664
2024 April	605	325	930
2024 March	550	310	860
2024 February	294	172	466
2024 January	51	61	112

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