Quarto caso de leishmaniose tegumentar no Brasil por Leishmania major – É possível a introdução de novas espécies no Brasil pela imigração?

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Relatamos o quarto caso de LT no Brasil por espécie do velho mundo, não nativa da América Latina, e discutimos sobre a introdução dessa espécie no país.Relato do casoHomem sírio de 31 anos apresentou‐se com onze placas eritemato‐crostosas nos membros, tronco e couro cabeludo, além de úlcera emoldurada de 1,5 cm, fundo limpo, na região distal da perna direita (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). O quadro teve início há três meses, sem sintomas sistêmicos, após 45 dias de viagem a Homs, Síria. Três familiares apresentavam lesões semelhantes. Com a hipótese de LT, foram realizadas biópsias, as quais demonstraram infiltrado misto dérmico e presença de muitos parasitas amastigotas dentro de macrófagos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Entretanto, não foi possível identificar diferenças entre Leishmania amazonensis e L. major por meio da anatomopatologia, apesar de a literatura referir diferenças no tamanho dos vacúolos parasitóforos dessas espécies (maiores e com mais parasitas para L. amazonensis e menores com poucos parasitas para L. major).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">1</a> Foi realizada a extração de DNA com o QIAampTM DNA FFPE tissue kit (QIAGEN) da biópsia de pele fixada em formalina e emblocada em parafina, e realizadas reação em cadeia da polimerase (PCR) simples e o sequenciamento de Sanger para análise do DNA minicircular do cinetoplasto (kDNA ou DNA mitocondrial) de Leishmania spp. Esse alvo genético foi escolhido pela presença em múltiplas cópias por célula e pelo tamanho do fragmento de DNA amplificado a partir dos primers empregados (kDNA‐F, forward: 5’‐GTGGGGGAGGGGCGTTCT‐3’ e kDNA‐R, reverse: 5’‐ATTTTACACCAACCCCCAGTT‐3’),<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085">2–4</a> permitindo maior sensibilidade para detecção do parasita no tipo de amostra analisada. Na PCR, houve amplificação específica de fragmento com tamanho aproximado de 116‐120 pares de bases (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>), e o sequenciamento de DNA permitiu a identificação molecular do complexo de espécies L. major (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>), confirmando o agente não nativo no país. Infelizmente, o paciente se mudou e não retornou presencialmente, apenas por telemedicina, referindo resolução espontânea.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>DiscussãoNo Oriente Médio, os agentes etiológicos mais relatados são L. tropica e L. major, transmitidos pelo mosquito do gênero Phlebotomus.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">5</a>Leishmania major, porém, não apresenta reservatório, e é considerada uma antroponose. No Brasil, as espécies mais prevalentes são L. braziliensis, L. amazonensis e L. guyanensis, transmitidas pelos mosquitos do gênero Lutzomyia. Quanto à clínica, diferente da clássica úlcera com fundo granulomatoso, a LTVM caracteriza‐se por múltiplas pápulas eritematosas nos locais das picadas, que evoluem para nódulos <2 cm, ulceram e formam crosta (“úlceras secas”).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">5</a> O teste de Montenegro tem alta sensibilidade para a detecção de infecção prévia por L. major.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">6</a>Em 1991, na Síria, onde essa doença é endêmica, em decorrência do combate ao mosquito, os casos diminuíram. Contudo, no final dos anos 1990, observou‐se um aumento atribuído à intensa migração rural‐urbana e à deterioração de serviços, como o recolhimento do lixo e saneamento básico.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">7</a> A partir de 2011, não há mais dados epidemiológicos, em razão da guerra civil, que culminou na destruição de 57% dos hospitais públicos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">7</a> Houve colapso da saúde e migração em massa para países vizinhos. Assim, reemergiram doenças como poliomielite, sarampo e tuberculose, além da LT, em resposta ao aumento dos vetores e ao caos assistencial.Os refugiados estabeleceram‐se em cidades fronteiriças, principalmente na Turquia, desamparados de atendimento médico e em ambiente favorável à propagação de epidemias. Observaram‐se novos casos de LT nos campos de refugiados. No Líbano, houve aumento de seis casos entre 2000‐2012 para 1.033 casos só em 2013, dos quais 97% eram em refugiados sírios.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">8</a>No Brasil, a Síria é a nacionalidade com a maior representatividade entre os refugiados.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">9</a> Há situações de vulnerabilidade, obstáculos político‐sócio‐econômicos, de idioma e culturais, que são barreiras para o acesso à assistência de saúde digna. Desse modo, diagnóstico, tratamento, notificação e análise epidemiológica são prejudicados.Com isso, é possível se questionar sobre a transmissão autóctone de espécies novas de Leishmania. Na Turquia, foram detectadas cepas não endêmicas, inclusive em paciente sem histórico de viagens, sugerindo a introdução dessa espécie.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">10</a> No Mediterrâneo, verificou‐se a competência do mosquito P. sergentii como vetor,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">11</a> levantando a hipótese da viabilidade da introdução dessa doença nos demais países europeus. No Brasil, onde a PCR não é rotineira, existem potenciais vetores para L. major<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135">12,13</a> e há casos isolados no Centro‐Oeste descritos de cepas L. major‐like, possivelmente L. major,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">14</a> nas décadas de 1970 e 1980, em pacientes sem histórico de viagens.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">15</a> Entretanto, faltam informações para avaliar a capacidade de transmissão autóctone.ConclusãoSalientamos a importância desse diagnóstico nos pacientes provenientes de áreas endêmicas, considerando‐se o potencial para deformidades. Além disso, ressaltamos a relevância deste relato para a investigação epidemiológica da possibilidade de transmissão autóctone de espécies do velho mundo no país.Suporte financeiroNenhum.Contribuição dos autoresCindy Tiemi Matsumoto: Levantamento dos dados, ou análise e interpretação dos dados; redação do artigo ou revisão crítica do conteúdo intelectual importante; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; aprovação final da versão final do manuscrito.Milvia Maria Simões e Silva Enokihara: Participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura.Marília Marufuji Ogawa: Levantamento dos dados, ou análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; aprovação final da versão final do manuscrito.Samira Yarak: Levantamento dos dados, ou análise e interpretação dos dados; redação do artigo ou revisão crítica do conteúdo intelectual importante; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; aprovação final da versão final do manuscrito.Conflito de interessesNenhum." 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MPM, marcador de peso molecular de 50 pb (Cellco Biotech do Brasil); C(+), controle positivo (DNA extraído de cultura – Leishmania amazonensis – 40 ng/L); 127, DNA extraído de amostra de biópsia de pele de região do maléolo medial direito fixado em formalina e emblocado em parafina; C(–), controle negativo (água estéril)." ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 2880 "Ancho" => 3341 "Tamanyo" => 1074301 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Análise do sequenciamento de DNA a partir do produto de PCR com os primers específicos para uma região do DNA minicircular do cinetoplasto (DNA mitocondrial ou kDNA) de Leishmania spp. (A) Montagem e edição das sequências, uma fita senso (forward) e duas fitas antissenso (reverse), com o emprego do software SequencherTM e visualização dos cromatogramas ou eletroferogramas. 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