Cartas ‐ Terapia
Ocronose exógena tratada com sucesso por meio da combinação de luz intensa pulsada e laser de CO2 fracionado
William Wiegandt Cegilio
, Mariana Figueiroa Careta, Regia Patriota, Luís Antônio Torezan
Corresponding author
Departamento de Dermatologia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
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Foi encaminhado ao Departamento de Dermatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de São Paulo queixando‐se de que, apesar do tratamento, evoluía com piora das lesões. Ao exame dermatológico, apresentava máculas acinzentadas confluentes nas proeminências malares e máculas acastanhadas nas regiões frontal, malar e nasal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como hipóteses diagnósticas, aventou‐se a possibilidade de ocronose exógena (OE) secundária à hidroquinona <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> hiperpigmentação pós‐inflamatória. Realizou‐se então biópsia incisional, que evidenciou pigmento acastanhado‐ocre na derme superficial (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>), corroborando com a preposição de OE.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O paciente foi orientado a suspender o uso da hidroquinona e a utilizar protetor solar. Como terapêutica, empregou‐se o <span class="elsevierStyleItalic">laser</span> QS Nd:YAG 1.064 nm (Etherea; Vydence Medical), primeiramente em oito sessões mensais (modo <span class="elsevierStyleItalic">toning</span>, fluência entre 1,0–1,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>J/cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>, <span class="elsevierStyleItalic">spot size</span> de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, frequência de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz), seguido por quatro sessões mensais com fluência entre 4–5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>J e <span class="elsevierStyleItalic">spot size</span> de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, com melhora discreta (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). Na sequência, realizou sete sessões mensais de luz intensa pulsada (LIP – Etherea; Vydence Medical; filtro 580<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm, fluência 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>J/cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>, pulso de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms), com resposta parcial (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>). Por fim, empregou‐se o <span class="elsevierStyleItalic">laser</span> de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 10.600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm fracionado (Sculptor, Vydence Medical) com ponteira de 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm, energia entre 80–100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mJ e densidade de 50 MTZ/cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> (total de cinco sessões bimensais), com clareamento importante das lesões (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>). Após cada procedimento, foi prescrito betametasona 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/g creme diariamente por uma semana, além da orientação de evitar exposição solar.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Discussão</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O termo ocronose foi utilizado pela primeira vez em 1866 por Virchow em referência ao acúmulo de pigmento amarelo‐amarronzado tipo ocre ao exame histológico de pacientes com ocronose endógena, uma doença autossômica recessiva rara determinada por mutação que resulta na produção defeituosa da enzima ácido homogentísico oxidase (HGO), com acúmulo de ácido homogentísico (HG) em vários tecidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente, os mesmos padrões de pigmentação cutânea e de achados histológicos foram observados em pacientes que faziam uso de fenol, hidroquinona, resorcinol, mercúrio e ácido pícrico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,2,4</span></a>. Nesses, porém, as lesões eram restritas aos locais de exposição ao fármaco e não havia alterações sistêmicas, recebendo então a denominação de OE<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,4</span></a>. Dos agentes implicados, a hidroquinona é responsável pela maioria dos casos e possivelmente decorra da inibição local da atividade da HGO, com subsequente acúmulo de HG, que se polimeriza para formar o pigmento ocronótico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,5</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clinicamente, a OE se apresenta como máculas ou pápulas azul‐acinzentadas em áreas fotoexpostas (principalmente sobre proeminências ósseas) da face e pescoço<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Histologicamente, identificam‐se fibras de coloração ocre, curtas e curvelíneas (descritas como em “corpos de banana”) nas dermes papilar e reticular superficial. Nos casos mais avançados, por degeneração das fibras ocronóticas, exibem depósitos amorfos e eosinofílicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,3,5</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quanto ao tratamento, recomenda‐se a suspensão do agente implicado, porém pode‐se levar anos para se observar alguma melhora<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Tratamentos tópicos são inefetivos (ácido tricloroacético, crioterapia) ou pouco efetivos (ácido retinóico, hidrocortisona)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. Como terapêutica mais promissora, tem‐se o emprego dos <span class="elsevierStyleItalic">lasers</span>, nem sempre com resultados satisfatórios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. A primeira modalidade relatada foi o <span class="elsevierStyleItalic">laser</span> de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Posteriormente, <span class="elsevierStyleItalic">lasers</span> Quality-Switched (QS) passaram a ser empregados com resultados satisfatórios, incluíndo <span class="elsevierStyleItalic">lasers</span> de rubi (694 nm), Alexandrita (755 nm) e Nd:YAG (1.064 nm)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,4,7</span></a>. Mais recentemente, foi descrita melhora com o uso de LIP (filtro de 570 nm) e do <span class="elsevierStyleItalic">laser</span> de picosegundo Nd:YAG (1.064<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm) bem como combinações de <span class="elsevierStyleItalic">lasers</span> (QS Nd:YAG seguido por CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8–10</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para o presente paciente, a modalidade empregada inicialmente foi o <span class="elsevierStyleItalic">laser</span> QS Nd:YAG, cuja ação na ocronose possivelmente é análoga à remoção do pigmento de tatuagem na derme: fragmentação do pigmento e subsequentes fagocitose e eliminação por drenagem linfática ou via transepidérmica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Na ausência de resposta satisfatória, utilizamos a LIP. Embora o mecanismo de clareamento seja mais bem compreendido no tratamento das lesões epidérmicas, o uso de altas energias e filtros com ponto de corte maiores possibilita maior penetração da luz e tratamento de lesões dérmicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Ressalta‐se, porém, que seu uso em pacientes com fototipos maiores que IV, muitas vezes, deve ser evitado, ou sugere‐se uma área teste, com a intenção de se observar alterações de pigmentação. No presente caso, a aplicação foi segura e promoveu melhora mais importante em relação ao QS descrito. Por fim, utilizou‐se o <span class="elsevierStyleItalic">laser</span> CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> fracionado, que possivelmente promove extrusão do pigmento pelas microzonas ablativas na epiderme e derme, ajudando no clareamento da lesão<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Assim, por meio da combinação de diferentes tecnologias, comprimentos de ondas e tempos de disparo, obtivemos excelente resposta no tratamento desse paciente, acometido por uma doença que sempre confere desafio terapêutico.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Suporte financeiro</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Contribuição dos autores</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">William Wiegandt Cegilio: Aprovação da versão final do manuscrito; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mariana Figueiroa Careta: Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Regia Patriota: Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica do manuscrito.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Luís Antônio Torezan: Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica do manuscrito.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Conflito de interesses</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Discussão" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Suporte financeiro" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Contribuição dos autores" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conflito de interesses" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Referências" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2021-08-11" "fechaAceptado" => "2021-08-31" "NotaPie" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Como citar este artigo: Ceglio WW, Careta MF, Patriota R, Torezan LA. Exogenous ochronosis successfully treated with the combination of intense pulsed light and fractional CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> laser. An Bras Dermatol. 2023;98:138–140.</p>" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "☆☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0010">Trabalho realizado no Departamento de Dermatologia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.</p>" ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1240 "Ancho" => 1675 "Tamanyo" => 138201 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Paciente em uso de hidroquinona com mácula acinzentada na proeminência malar e acastanhada nas regiões frontal, malar e nasal.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1967 "Ancho" => 1675 "Tamanyo" => 365093 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imagem da biópsia da região malar esquerda exibindo fragmento de pele com presença na derme reticular superficial de pigmento acastanhado ocre e leve infiltrado linfo‐histiocitário intersticial e perivascular (Hematoxilina & eosina, ampliação de baixa potência).</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1403 "Ancho" => 1675 "Tamanyo" => 156632 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Melhora discreta das lesões após o uso do <span class="elsevierStyleItalic">laser</span> QS Nd:YAG 1.064 nm (Etherea; Vydence Medical) em oito sessões em modo <span class="elsevierStyleItalic">toning</span> (fluência entre 1,0–1,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>J/cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>, <span class="elsevierStyleItalic">spot size</span> de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm e frequência de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz), seguido por quatro sessões com fluência entre 4–5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>J e <span class="elsevierStyleItalic">spot size</span> de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1361 "Ancho" => 1675 "Tamanyo" => 150546 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Resposta parcial após sete sessões de luz intensa pulsada (LIP – Etherea; Vydence Medical) utilizando‐se do filtro de 580<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm, com fluência 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>J/cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> e pulso único de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms.</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 1361 "Ancho" => 1675 "Tamanyo" => 191132 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Melhora significativa das lesões após cinco sessões do <span class="elsevierStyleItalic">laser</span> de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 10.600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm fracionado (Sculptor, Vydence Medical) com ponteira de 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm, energia entre 80–100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mJ e densidade de 50 MTZ/cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Referências" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Exogenous ochronosis in ethnic Chinese Asians: a clinicopathological study, diagnosis and treatment" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "S.K. 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Article information
ISSN: 26662752Original language: Portuguese
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|---|---|---|---|
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| 2024 October | 467 | 81 | 548 |
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