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o padr&#227;o ouro na confirma&#231;&#227;o diagn&#243;stica do LM&#44; com presen&#231;a de elevado n&#250;mero de melan&#243;citos at&#237;picos na camada basal da epiderme e extens&#227;o perianexial associada &#224; elastose solar e atrofia epid&#233;rmica&#44; que mostram o intenso dano solar das &#225;reas onde se originam essas les&#245;es&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a></p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uma das dificuldades no tratamento do LM &#233; delimitar a verdadeira extens&#227;o cl&#237;nica e histopatol&#243;gica da les&#227;o&#44; pois elas apresentam &#225;reas de &#8220;salto&#8221;&#44; ou seja&#44; pode estender&#8208;se al&#233;m da margem clinicamente vis&#237;vel&#44; tornando sua abordagem cir&#250;rgica por vezes com margens equivocadas e&#47;ou inest&#233;ticas&#46; Al&#233;m disso&#44; a taxa de recidiva descrita na literatura&#44; de acordo com o m&#233;todo utilizado para ex&#233;rese da les&#227;o e o tempo de seguimento p&#243;s&#8208;tratamento&#44; pode chegar a 50&#37;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4&#44;5</span></a></p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O imiquimode &#40;IQ&#41; &#233; uma imidazoquinolina que age sobre os melan&#243;citos at&#237;picos presentes na epiderme induzindo uma resposta imune por meio de secre&#231;&#227;o de citocinas e resposta celular contra essas c&#233;lulas tumorais&#44; e vem sendo estudado como op&#231;&#227;o terap&#234;utica menos invasiva no tratamento do LM&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a></p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O uso t&#243;pico do IQ 5&#37; aplicado seis vezes por semana por 10 a 12 semanas com tempo de 8 horas de a&#231;&#227;o do medicamento no local das les&#245;es resulta na resolu&#231;&#227;o cl&#237;nica em 78&#37; dos casos e histopatol&#243;gica em 76&#37;&#44; com taxa de recorr&#234;ncia em m&#233;dia de 24&#44;5&#37;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;6&#8211;8</span></a>Com o objetivo de se aumentar a precis&#227;o diagn&#243;stica e controle terap&#234;utico do LM&#44; principalmente ap&#243;s terapias alternativas menos invasivas&#44; destaca&#8208;se a utiliza&#231;&#227;o da microscopia confocal reflectante a <span class="elsevierStyleItalic">laser</span> &#40;MRC&#41;&#44; que &#233; um exame n&#227;o invasivo e que permite a visualiza&#231;&#227;o <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span> de estruturas e c&#233;lulas cut&#226;neas com resolu&#231;&#227;o similar ao da histologia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;9</span></a></p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A MRC apresenta sensibilidade de 85&#37; e especificidade de 76&#37; para o diagn&#243;stico de LM&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> O aumento do n&#250;mero de melan&#243;citos at&#237;picos na jun&#231;&#227;o dermoepid&#233;rmica&#44; presen&#231;a de c&#233;lulas pagetoides e&#47;ou c&#233;lulas at&#237;picas na epiderme&#44; c&#233;lulas dendr&#237;ticas perifoliculares e c&#233;lulas nucleadas na papila d&#233;rmica s&#227;o crit&#233;rios diagn&#243;sticos microsc&#243;picos do LM por meio da MRC&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;10</span></a></p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esses dados estimularam o desenvolvimento de um estudo observacional descritivo com o objetivo de diagnosticar&#44; conferir o resultado terap&#234;utico e detectar precocemente poss&#237;veis recidivas&#44; por meio da MRC&#44; os casos de LM tratados com IQ 5&#37; t&#243;pico no per&#237;odo de mar&#231;o de 2019 a julho de 2020&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes com diagn&#243;stico de LM confirmado por exame histopatol&#243;gico foram submetidos a 12 semanas de tratamento com IQ 5&#37; em creme com aplica&#231;&#227;o di&#225;ria&#44; seis vezes por semana&#44; e tempo de 8 horas de a&#231;&#227;o da medica&#231;&#227;o&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foram obtidas imagens cl&#237;nicas e dermatosc&#243;picas das les&#245;es utilizando&#8208;se Iphone 10 acoplado ao Dermlite&#174;&#59; e imagens de MRC com o aux&#237;lio do Vivascope 1500&#174;&#44; antes&#44; durante e 60 dias ap&#243;s o t&#233;rmino da terap&#234;utica&#46; Imagens transversais 5 &#215; 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm da camada c&#243;rnea&#44; granulosa&#44; espinhosa e derme superficial foram analisadas por dois dermatologistas com experi&#234;ncia na realiza&#231;&#227;o desta t&#233;cnica&#46; Adicionalmente a MRC ser&#225; repetida a cada tr&#234;s meses no primeiro ano de seguimento para diagn&#243;stico precoce de poss&#237;veis recidivas&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foram selecionados seis pacientes para estudo com diagn&#243;stico anatomopatol&#243;gico de LM&#46; Os pacientes pertenciam ao fototipo II a III pela classifica&#231;&#227;o de Fitzpactrick&#39;s&#44; com antecedente de exposi&#231;&#227;o solar intensa pr&#233;via&#44; m&#233;dia de idade de 75 anos&#46; As regi&#245;es acometidas pelas les&#245;es foram face em tr&#234;s casos &#40;50&#37;&#41;&#44; dorso&#44; um caso &#40;16&#44;7&#37;&#41; e couro cabeludo&#44; dois casos &#40;33&#44;3&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ao exame dermatol&#243;gico&#44; evidenciou&#8208;se presen&#231;a de les&#245;es acastanhadas irregulares em &#225;reas fotoexpostas&#44; 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Aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#59; elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito&#59; obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; participa&#231;&#227;o efetiva na orienta&#231;&#227;o da pesquisa&#59; participa&#231;&#227;o intelectual em conduta proped&#234;utica e&#47;ou terap&#234;utica de casos estudados&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lilian Lemos Costa&#58; Aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito&#59; concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#59; obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; participa&#231;&#227;o intelectual em conduta proped&#234;utica e&#47;ou terap&#234;utica de casos estudados&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; 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Carta ‐ Investigação
Aplicação prática da microscopia confocal reflectante a laser no seguimento de lentigos malignos submetidos a tratamento com imiquimode
Priscila Ishiokaa,
Corresponding author
pishioka@uol.com.br

Autor para correspondência.
, Lilian Lemos Costab, Marcus Maiaa
a Ambulatório de Oncologia da Dermatologia do Departamento de Clínica Médica da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
b Disciplina de Dermatologia do Departamento de Clínica Médica da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
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o padr&#227;o ouro na confirma&#231;&#227;o diagn&#243;stica do LM&#44; com presen&#231;a de elevado n&#250;mero de melan&#243;citos at&#237;picos na camada basal da epiderme e extens&#227;o perianexial associada &#224; elastose solar e atrofia epid&#233;rmica&#44; que mostram o intenso dano solar das &#225;reas onde se originam essas les&#245;es&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a></p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uma das dificuldades no tratamento do LM &#233; delimitar a verdadeira extens&#227;o cl&#237;nica e histopatol&#243;gica da les&#227;o&#44; pois elas apresentam &#225;reas de &#8220;salto&#8221;&#44; ou seja&#44; pode estender&#8208;se al&#233;m da margem clinicamente vis&#237;vel&#44; tornando sua abordagem cir&#250;rgica por vezes com margens equivocadas e&#47;ou inest&#233;ticas&#46; Al&#233;m disso&#44; a taxa de recidiva descrita na literatura&#44; de acordo com o m&#233;todo utilizado para ex&#233;rese da les&#227;o e o tempo de seguimento p&#243;s&#8208;tratamento&#44; pode chegar a 50&#37;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4&#44;5</span></a></p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O imiquimode &#40;IQ&#41; &#233; uma imidazoquinolina que age sobre os melan&#243;citos at&#237;picos presentes na epiderme induzindo uma resposta imune por meio de secre&#231;&#227;o de citocinas e resposta celular contra essas c&#233;lulas tumorais&#44; e vem sendo estudado como op&#231;&#227;o terap&#234;utica menos invasiva no tratamento do LM&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a></p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O uso t&#243;pico do IQ 5&#37; aplicado seis vezes por semana por 10 a 12 semanas com tempo de 8 horas de a&#231;&#227;o do medicamento no local das les&#245;es resulta na resolu&#231;&#227;o cl&#237;nica em 78&#37; dos casos e histopatol&#243;gica em 76&#37;&#44; com taxa de recorr&#234;ncia em m&#233;dia de 24&#44;5&#37;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;6&#8211;8</span></a>Com o objetivo de se aumentar a precis&#227;o diagn&#243;stica e controle terap&#234;utico do LM&#44; principalmente ap&#243;s terapias alternativas menos invasivas&#44; destaca&#8208;se a utiliza&#231;&#227;o da microscopia confocal reflectante a <span class="elsevierStyleItalic">laser</span> &#40;MRC&#41;&#44; que &#233; um exame n&#227;o invasivo e que permite a visualiza&#231;&#227;o <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span> de estruturas e c&#233;lulas cut&#226;neas com resolu&#231;&#227;o similar ao da histologia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;9</span></a></p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A MRC apresenta sensibilidade de 85&#37; e especificidade de 76&#37; para o diagn&#243;stico de LM&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> O aumento do n&#250;mero de melan&#243;citos at&#237;picos na jun&#231;&#227;o dermoepid&#233;rmica&#44; presen&#231;a de c&#233;lulas pagetoides e&#47;ou c&#233;lulas at&#237;picas na epiderme&#44; c&#233;lulas dendr&#237;ticas perifoliculares e c&#233;lulas nucleadas na papila d&#233;rmica s&#227;o crit&#233;rios diagn&#243;sticos microsc&#243;picos do LM por meio da MRC&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;10</span></a></p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esses dados estimularam o desenvolvimento de um estudo observacional descritivo com o objetivo de diagnosticar&#44; conferir o resultado terap&#234;utico e detectar precocemente poss&#237;veis recidivas&#44; por meio da MRC&#44; os casos de LM tratados com IQ 5&#37; t&#243;pico no per&#237;odo de mar&#231;o de 2019 a julho de 2020&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes com diagn&#243;stico de LM confirmado por exame histopatol&#243;gico foram submetidos a 12 semanas de tratamento com IQ 5&#37; em creme com aplica&#231;&#227;o di&#225;ria&#44; seis vezes por semana&#44; e tempo de 8 horas de a&#231;&#227;o da medica&#231;&#227;o&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foram obtidas imagens cl&#237;nicas e dermatosc&#243;picas das les&#245;es utilizando&#8208;se Iphone 10 acoplado ao Dermlite&#174;&#59; e imagens de MRC com o aux&#237;lio do Vivascope 1500&#174;&#44; antes&#44; durante e 60 dias ap&#243;s o t&#233;rmino da terap&#234;utica&#46; Imagens transversais 5 &#215; 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm da camada c&#243;rnea&#44; granulosa&#44; espinhosa e derme superficial foram analisadas por dois dermatologistas com experi&#234;ncia na realiza&#231;&#227;o desta t&#233;cnica&#46; Adicionalmente a MRC ser&#225; repetida a cada tr&#234;s meses no primeiro ano de seguimento para diagn&#243;stico precoce de poss&#237;veis recidivas&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foram selecionados seis pacientes para estudo com diagn&#243;stico anatomopatol&#243;gico de LM&#46; Os pacientes pertenciam ao fototipo II a III pela classifica&#231;&#227;o de Fitzpactrick&#39;s&#44; com antecedente de exposi&#231;&#227;o solar intensa pr&#233;via&#44; m&#233;dia de idade de 75 anos&#46; As regi&#245;es acometidas pelas les&#245;es foram face em tr&#234;s casos &#40;50&#37;&#41;&#44; dorso&#44; um caso &#40;16&#44;7&#37;&#41; e couro cabeludo&#44; dois casos &#40;33&#44;3&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ao exame dermatol&#243;gico&#44; evidenciou&#8208;se presen&#231;a de les&#245;es acastanhadas irregulares em &#225;reas fotoexpostas&#44; com intenso dano solar e dermatoscopia com pseudorede at&#237;pica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; A MRC mostrou presen&#231;a de c&#233;lulas pagetoides at&#237;picas na epiderme e c&#233;lulas dendr&#237;ticas at&#237;picas perifoliculares&#44; com perda da estrutura da epiderme &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos seis pacientes selecionados&#44; cinco completaram 12 semanas de tratamento com IQ5&#37; e um perdeu seguimento com oito semanas de tratamento&#46; Ap&#243;s 60 dias do t&#233;rmino do tratamento com IQ 5&#37;&#44; quatro pacientes foram submetidos &#224; realiza&#231;&#227;o de MRC e um paciente est&#225; em programa&#231;&#227;o de realiza&#231;&#227;o da MRC p&#243;s&#8208;tratamento&#46; Ao exame dermatol&#243;gico p&#243;s&#8208;tratamento&#44; &#233; poss&#237;vel notar evid&#234;ncia de cura cl&#237;nica e dermatosc&#243;pica das les&#245;es &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#59; ao exame de MRC&#44; aus&#234;ncia de c&#233;lulas pagetoides e&#47;ou at&#237;picas na epiderme&#44; aus&#234;ncia de c&#233;lulas dendr&#237;ticas perifoliculares com epiderme preservada &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de participar do estudo&#44; um dos pacientes havia sido submetido a tr&#234;s sess&#245;es de crioterapia para tratamento de LM no couro cabeludo&#44; apresentando resolu&#231;&#227;o cl&#237;nica e dermatosc&#243;pica da les&#227;o&#46; Ap&#243;s quatro meses da &#250;ltima sess&#227;o de crioterapia ocorreu recidiva da les&#227;o&#44; diagnosticada por meio de MRC&#44; com aparecimento de c&#233;lulas dendr&#237;ticas at&#237;picas perifoliculares em &#225;reas cl&#237;nica e dermatoscopicamente curadas&#46; O paciente ent&#227;o foi submetido a tratamento com IQ por 12 semanas&#59; realizada MRC p&#243;s&#8208;tratamento&#44; com resolu&#231;&#227;o do quadro&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neste estudo foi poss&#237;vel notar precocemente&#44; pela MRC&#44; a presen&#231;a de &#225;reas recidivadas de LM que estavam clinicamente e dermatoscopicamente curadas&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudo &#233; um trabalho em progresso&#59; os dados sugerem a utiliza&#231;&#227;o da MRC como ferramenta no controle terap&#234;utico e seguimento do LM tratado pelo IQ&#46; LM afetam em sua maioria idosos&#59; apresentam&#8208;se como les&#245;es extensas de dif&#237;cil delimita&#231;&#227;o cl&#237;nica&#44; em &#225;reas como face e pesco&#231;o&#44; o que pode resultar em dificuldades na abordagem cir&#250;rgica&#44; com preju&#237;zo est&#233;tico ao paciente&#46; Por tratar&#8208;se de uma les&#227;o <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span>&#44; permite a realiza&#231;&#227;o de tratamentos menos invasivos e MRC est&#225; mostrando ser uma ferramenta pr&#225;tica de extrema utilidade no controle terap&#234;utico e diagn&#243;stico precoce de poss&#237;veis recidivas&#46; Melhores conclus&#245;es ser&#227;o poss&#237;veis com seguimento mais longo e inclus&#227;o de mais casos&#46; Essa comunica&#231;&#227;o pr&#233;via tamb&#233;m &#233; um convite a outros autores para que fa&#231;am observa&#231;&#245;es semelhantes&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Suporte financeiro</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Contribui&#231;&#227;o dos autores</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Priscila Ishioka&#58; Aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#59; elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito&#59; obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; participa&#231;&#227;o efetiva na orienta&#231;&#227;o da pesquisa&#59; participa&#231;&#227;o intelectual em conduta proped&#234;utica e&#47;ou terap&#234;utica de casos estudados&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lilian Lemos Costa&#58; Aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito&#59; concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#59; obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; participa&#231;&#227;o intelectual em conduta proped&#234;utica e&#47;ou terap&#234;utica de casos estudados&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; 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