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a incid&#234;ncia relatada varia de&#160;2&#160;a&#160;3&#37; e contempla desde casos leves e autolimitados a rea&#231;&#245;es graves&#44; podendo causar morbidade e mortalidade significativas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a></p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No Brasil&#44; poucos trabalhos foram publicados acerca do tema e apenas dois deles avaliaram a preval&#234;ncia e as formas cl&#237;nicas das farmacodermias no ambiente hospitalar&#46; No primeiro estudo&#44; publicado em&#160;1984 por Weissbluth et al&#46;&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> 12&#44;3&#37; dos pacientes avaliados por servi&#231;o de interconsulta tinham diagn&#243;stico de farmacodermia&#44; enquanto na segunda pesquisa&#44; publicada em&#160;2015 por Botelho et al&#46;&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> esta porcentagem foi de&#160;8&#44;2&#37;&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudo visa analisar o perfil das farmacodermias em pacientes internados em um hospital quatern&#225;rio&#44; com caracteriza&#231;&#227;o de&#58; perfil demogr&#225;fico &#40;g&#234;nero&#44; idade e fototipo&#41;&#44; formas cl&#237;nicas&#44; medica&#231;&#245;es suspeitas&#44; altera&#231;&#245;es histopatol&#243;gicas&#44; presen&#231;a de repercuss&#245;es sist&#234;micas&#44; tratamento institu&#237;do e evolu&#231;&#227;o dos pacientes&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">M&#233;todos</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trata&#8208;se de estudo cl&#237;nico&#44; retrospectivo&#44; observacional e descritivo&#44; cujo in&#237;cio se deu ap&#243;s aprova&#231;&#227;o do Comit&#234; de &#201;tica em Pesquisa da Institui&#231;&#227;o &#40;n&#250;mero de protocolo CAAE&#160;59323616&#46;0&#46;0000&#46;5505&#41;&#46; Foram inclu&#237;dos todos os pacientes atendidos por servi&#231;o de Interconsulta de Dermatologia de hospital quatern&#225;rio com diagn&#243;stico de farmacodermia no per&#237;odo de janeiro de&#160;2013 a dezembro de&#160;2016&#44; totalizando&#160;48&#160;meses de atendimento na an&#225;lise&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A amostra coletada foi de&#160;219&#160;pacientes&#46; Foram exclu&#237;dos casos em que dados essenciais estavam incompletos e cuja recupera&#231;&#227;o n&#227;o foi poss&#237;vel por extravio dos prontu&#225;rios ou outros motivos&#46; A coleta de dados foi realizada por meio de revis&#227;o do banco de dados eletr&#244;nico organizado pelo Setor de Dermatologia Hospitalar da Institui&#231;&#227;o e da pesquisa a prontu&#225;rios manuais e eletr&#244;nicos dos pacientes no servidor do Hospital&#46; Quando necess&#225;rio&#44; foram levantados exames complementares realizados durante a interna&#231;&#227;o e revis&#227;o histol&#243;gica das bi&#243;psias de pele&#46; Fotografias tamb&#233;m foram consultadas para melhor caracteriza&#231;&#227;o da forma cl&#237;nica de farmacodermia&#46; Para defini&#231;&#227;o de causas da farmacodermia&#44; foram levados em considera&#231;&#227;o os medicamentos utilizados pelo paciente em per&#237;odo de at&#233;&#160;14&#160;dias antes do in&#237;cio das les&#245;es cut&#226;neas&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Resultados</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Dados demogr&#225;ficos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentre os&#160;1&#46;607&#160;pacientes atendidos pela interconsulta da dermatologia no per&#237;odo de&#160;48&#160;meses&#44; 219&#160;casos foram diagnosticados com farmacodermia&#44; correspondendo a&#160;13&#44;6&#37;&#46; Dos&#160;219&#160;pacientes inclu&#237;dos na amostra&#44; 111&#160;eram mulheres &#40;50&#44;6&#37;&#41; e 108&#160;homens &#40;49&#44;6&#37;&#41;&#46; A idade m&#233;dia dos pacientes atendidos foi de&#160;47&#160;anos&#44; e a mediana de&#160;49 &#8211; m&#237;nima de 1 e m&#225;xima de&#160;95&#160;anos&#46; O fototipo&#160;III foi o mais prevalente&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Unidade de interna&#231;&#227;o</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na amostra analisada&#44; a maior parte das interconsultas para os casos de farmacodermia &#40;57&#37;&#41; foi solicitada por unidades de interna&#231;&#227;o de pacientes cr&#237;ticos&#44; das quais 61&#160;&#40;48&#44;8&#37;&#41; partiram do pronto&#8208;socorro&#44; 42&#160;&#40;33&#44;6&#37;&#41; de unidades de terapia intensiva&#44; 13&#160;&#40;10&#44;4&#37;&#41; do Hospital de Rim e Hipertens&#227;o e 9&#160;&#40;7&#44;2&#37;&#41; de unidades de transplantados&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As solicita&#231;&#245;es que partiram de enfermarias cl&#237;nicas foram respons&#225;veis por&#160;26&#44;9&#37; do total&#44; a maioria recebida da enfermaria de cl&#237;nica m&#233;dica &#40;35&#44;6&#37;&#41;&#46; O total de solicita&#231;&#245;es recebido por enfermarias cir&#250;rgicas foi de&#160;35&#160;&#40;15&#44;9&#37;&#41;&#44; e dentre as especialidades&#44; destacaram&#8208;se a neurocirurgia e ortopedia&#44; com sete solicita&#231;&#245;es cada &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Quadro cl&#237;nico</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O tempo decorrido desde o in&#237;cio dos sintomas variou de um dia a sete semanas&#59; na m&#233;dia&#44; os pacientes apresentavam seis dias de manifesta&#231;&#227;o cut&#226;nea quando a interconsulta da dermatologia foi solicitada&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quanto &#224;s formas cl&#237;nicas&#44; as rea&#231;&#245;es cut&#226;neas induzidas por drogas foram divididas em leves &#40;exantema&#44; eritema polimorfo&#44; vasculite&#44; urtic&#225;ria&#44; SDRIFE&#44; eritrodisestesia palmo plantar&#41; e graves &#40;rea&#231;&#227;o a droga com eosinofilia e sintomas sist&#234;micos &#8211; DRESS&#59; espectro S&#237;ndrome de Stevens&#8208;Jonhson &#8211; SSJ &#47; necr&#243;lise epid&#233;rmica t&#243;xica &#8211; NET&#59; pustulose exantem&#225;tica generalizada aguda &#8211; PEGA&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> Em&#160;144&#160;casos &#40;65&#44;7&#37;&#41; a rea&#231;&#227;o foi considerada leve&#44; enquanto em&#160;75&#160;&#40;34&#44;2&#37;&#41; foi considerada grave&#46; A distribui&#231;&#227;o dos casos encontra&#8208;se na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos pacientes que apresentaram rea&#231;&#245;es leves&#44; a forma cl&#237;nica mais frequente foi o exantema&#44; que correspondeu a mais de&#160;50&#37; da amostra total de pacientes&#46; Outras formas menos prevalentes foram&#58; eritema polimorfo &#40;6&#44;3&#37;&#41;&#44; exantema flexural e intertriginoso sim&#233;trico relacionado a droga &#40;&#8220;<span class="elsevierStyleItalic">symmetrical drug related intertriginous and flexural exanthema</span>&#8221; &#8211; SDRIFE&#41; &#40;1&#44;8&#37;&#41;&#44; vasculite &#40;1&#44;8&#37;&#41; e urtic&#225;ria &#40;0&#44;9&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em rela&#231;&#227;o &#224;s formas graves de farmacodermia&#44; o diagn&#243;stico mais prevalente foi DRESS &#40;40&#160;casos &#8211; 18&#44;2&#37;&#41;&#44; seguido pelo espectro SSJ&#47;NET &#40;22&#160;casos &#8211; 10&#37;&#41; e PEGA &#40;12&#160;casos &#8211; 5&#44;4&#37;&#41;&#46; Em um caso&#44; verificou&#8208;se sobreposi&#231;&#227;o de DRESS e NET&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os pacientes que n&#227;o se inclu&#237;am em nenhuma das categorias acima e apresentavam formas cl&#237;nicas leves foram agrupados em &#8220;outros&#8221; &#8211; dois destes apresentaram eczema&#44; tr&#234;s rea&#231;&#245;es espec&#237;ficas por quimioter&#225;picos&#44; uma erup&#231;&#227;o disidrosiforme&#44; uma erup&#231;&#227;o liquen&#243;ide&#44; um p&#250;rpura e um &#250;lcera por everolimus&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Medicamentos envolvidos</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentre os medicamentos atribu&#237;dos como causa das farmacodermias destacaram&#8208;se os antibi&#243;ticos &#40;36&#44;5&#37;&#41;&#46; Os mais frequentes foram&#58; vancomicina &#40;71&#160;casos&#41;&#44; meropenem &#40;70&#160;casos&#41;&#44; ceftriaxone &#40;36&#160;casos&#41; e polimixina&#160;B &#40;29&#160;casos&#41;&#46; Outros antibi&#243;ticos envolvidos com frequ&#234;ncia consider&#225;vel &#40;dez ou mais casos&#41; foram teicoplanina&#44; clindamicina&#44; tazocin&#44; metronidazol&#44; ciprofloxacina&#44; cefepime&#44; amicacina&#44; sulfametoxazol&#8208;trimetoprim&#44; cefalotina e linezolida&#46; Houve envolvimento epis&#243;dico &#40;menos de dez casos&#41; de oxacilina&#44; amoxicilina&#160;&#43;&#160;clavulanato&#44; claritromicina&#44; ampicilina&#44; gentamicina&#44; rifampicina&#44; levofloxacina&#44; azitromicina&#44; penicilina&#44; pirimetamina e eritromicina&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A segunda classe de medicamentos mais associados &#224; farmacodermia foi a dos anticonvulsivantes &#40;10&#37;&#41;&#44; dentre os quais destacam&#8208;se fenito&#237;na &#40;26&#160;casos&#41;&#44; carbamazepina &#40;nove&#160;casos&#41; e fenobarbital &#40;quatro&#160;casos&#41;&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Medica&#231;&#245;es de outras classes associadas aos casos de farmacodermia foram antif&#250;ngicos &#40;fluconazol&#44; anfotericina&#160;B e voriconazol&#41;&#44; anti&#8208;inflamat&#243;rios n&#227;o hormonais &#40;diclofenaco&#44; ibuprofeno&#44; meloxicam&#41;&#44; analg&#233;sicos &#40;dipirona&#44; tramadol&#44; morfina&#41;&#44; neurol&#233;pticos &#40;quetiapina&#44; clonazepam&#44; diazepam&#44; risperidona&#44; haloperidol&#41;&#44; quimioter&#225;picos e outros &#40;alopurinol&#44; hidroclorotiazida&#44; furosemida&#44; amiodarona&#44; everolimus e oseltamivir&#41;&#44; todas com envolvimento epis&#243;dico&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As mesmas classes estavam presentes e com distribui&#231;&#227;o semelhante quando foram analisadas isoladamente as formas graves de farmacodermias &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabela 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em&#160;93&#160;casos &#40;42&#44;3&#37;&#41;&#44; n&#227;o foi poss&#237;vel identificar o medicamento respons&#225;vel pela farmacodermia&#44; seja por uso pr&#233;vio &#224; interna&#231;&#227;o ou por uso de duas ou mais classes de medicamentos correlacionados temporalmente &#224; manifesta&#231;&#227;o cut&#226;nea&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Exames complementares</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentre a amostra total de&#160;219&#160;pacientes&#44; constatou&#8208;se aumento de eosin&#243;filos no hemograma &#40;valor de refer&#234;ncia acima de&#160;500&#160;uL&#41; em&#160;115&#160;casos&#44; correspondendo a um total de&#160;52&#44;5&#37;&#46; A distribui&#231;&#227;o dos casos em que houve eosinofilia foi semelhante entre as formas leves &#40;54&#37;&#41; e graves &#40;46&#37;&#41; de farmacodermia&#46; No entanto&#44; o n&#237;vel m&#233;dio de eosin&#243;filos nas formas leves foi de&#160;514&#44;22&#160;uL&#44; enquanto nas formas graves foi de&#160;1925&#44;84&#160;uL&#46; Nas formas leves tal altera&#231;&#227;o laboratorial foi mais prevalente nos quadros de exantema &#40;87&#37;&#41;&#44; enquanto nas formas graves houve predom&#237;nio nos quadros de DRESS &#40;74&#37;&#41;&#44; embora tenham ocorrido tamb&#233;m em sete casos do espectro SSJ&#47;NET &#40;31&#44;8&#37;&#41; e sete casos de PEGA &#40;58&#44;3&#37;&#41;&#46; Considerando somente os casos de DRESS&#44; a eosinofilia m&#233;dia foi ainda mais expressiva &#40;3267&#44;55&#47;uL&#41;&#44; com varia&#231;&#227;o de&#160;654&#160;a&#160;17&#46;280&#160;uL&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em 82&#44;6&#37; dos casos foi realizado exame histopatol&#243;gico por meio de bi&#243;psia das les&#245;es cut&#226;neas para confirma&#231;&#227;o do diagn&#243;stico de farmacodermia&#46; Nas formas leves &#40;144&#160;casos&#41;&#44; o principal achado histol&#243;gico foi dermatite de interface com infiltrado inflamat&#243;rio &#40;40&#37; &#8211; 58&#160;casos&#41;&#44; seguido de vasculite &#40;8&#37; &#8211; 12&#160;casos&#41;&#44; eritema multiforme &#40;sete&#160;casos&#41; e dermatite urticariforme &#40;seis&#160;casos&#41;&#46; Os achados inespec&#237;ficos somaram 18&#37; &#40;27&#160;casos&#41;&#46; Em&#160;34&#160;dos&#160;144&#160;pacientes &#40;23&#44;6&#37;&#41; o exame n&#227;o foi realizado&#46; Dentre as formas graves de farmacodermias &#40;75&#160;casos&#41;&#44; o achado mais prevalente tamb&#233;m foi dermatite de interface com ou sem necrose de ceratin&#243;citos &#40;81&#37; &#8211; 47&#160;casos&#41;&#44; seguidos dos achados compat&#237;veis com PEGA &#40;sete&#160;casos&#41;&#44; eritema multiforme &#40;dois&#160;casos&#41; e urtic&#225;ria &#40;dois&#160;casos&#41;&#46; Em&#160;13&#160;pacientes o estudo histol&#243;gico foi inespec&#237;fico &#40;17&#37;&#41;&#44; sendo que em sua maioria eram casos de DRESS &#40;9&#47;13&#160;casos&#41;&#46; O exame n&#227;o foi realizado em quatro pacientes dentre os que apresentaram formas graves&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conduta</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quanto &#224; conduta adotada pela equipe da dermatologia&#44; em todos os casos foi orientada a retirada da medica&#231;&#227;o suspeita&#44; apesar de nem sempre ser poss&#237;vel&#44; e a redu&#231;&#227;o da prescri&#231;&#227;o ao m&#237;nimo necess&#225;rio&#44; a crit&#233;rio da equipe respons&#225;vel&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al&#233;m da suspens&#227;o do medicamento&#44; em&#160;103&#160;casos &#40;47&#37;&#41; foi prescrito corticosteroide sist&#234;mico&#59; em cinco casos &#40;2&#44;2&#37;&#41;&#44; imunoglobulina intravenosa &#40;IgIV&#41; associada a corticoide sist&#234;mico&#59; e em tr&#234;s casos &#40;1&#44;3&#37;&#41;&#44; somente IgIV &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Alguns pacientes receberam sintom&#225;ticos como anti&#8208;histam&#237;nicos e&#47;ou corticosteroide t&#243;pico&#44; dependendo da forma cl&#237;nica da farmacodermia e dos sintomas apresentados&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentre as formas leves de farmacodermia&#44; na maioria dos casos &#40;43&#37;&#41; a conduta institu&#237;da foi expectante&#44; somente com suspens&#227;o da medica&#231;&#227;o suspeita&#46; Uso exclusivo de sintom&#225;ticos ocorreu em&#160;19&#37; dos casos&#46; Em 28&#37; foi realizada corticoterapia sist&#234;mica com prednisona em doses inferiores a&#160;1&#160;mg&#47;kg e em&#160;10&#37;&#44; na dose de&#160;1&#160;mg&#47;kg&#46; N&#227;o houve indica&#231;&#227;o de IgIV nesse grupo&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">J&#225; nas formas graves&#44; a principal conduta institu&#237;da foi a corticoterapia sist&#234;mica com prednisona na dose de&#160;1&#160;mg&#47;kg ou equivalente &#40;55&#37;&#41;&#46; Em&#160;11&#37; foi utilizada corticoterapia sist&#234;mica com prednisona em doses inferiores a&#160;1&#160;mg&#47;kg&#46; Todos os oito casos que receberam IgIV em associa&#231;&#227;o ou n&#227;o &#224; corticoterapia sist&#234;mica apresentaram formas graves de farmacodermia do espectro SSJ&#47;NET &#8211; entre eles&#44; cinco casos foram caracterizados como NET&#46; No grupo das formas graves&#44; somente&#160;24&#37; foram abordados por conduta expectante ou uso exclusivo de sintom&#225;ticos&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Evolu&#231;&#227;o</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na evolu&#231;&#227;o&#44; 163&#160;pacientes apresentaram melhora ou resolu&#231;&#227;o do quadro &#40;74&#44;4&#37;&#41;&#44; nove foram transferidos para a enfermaria da dermatologia &#40;4&#44;1&#37;&#41; e 14&#160;&#40;6&#44;4&#37;&#41; foram a &#243;bito&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentre os nove pacientes que foram transferidos para a enfermaria de dermatologia&#44; todos receberam alta ap&#243;s melhora cl&#237;nica e foram encaminhados para seguimento ambulatorial&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A maior parte dos &#243;bitos concentrou&#8208;se entre as formas graves de farmacodermia &#40;10&#160;casos&#41;&#59; em quatro pacientes a causa do &#243;bito foi choque s&#233;ptico diretamente relacionado a foco infeccioso cut&#226;neo por perda da integridade da barreira &#40;SSJ&#47;NET&#41; ou a complica&#231;&#245;es do tratamento por IgIV&#44; como anafilaxia &#40;um caso&#41;&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos os &#243;bitos entre as formas leves &#40;quatro&#160;casos&#41; foram por causas n&#227;o relacionadas ao diagn&#243;stico dermatol&#243;gico&#46;</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Discuss&#227;o</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Analisando&#8208;se os dados demogr&#225;ficos deste estudo&#44; observou&#8208;se discreta predomin&#226;ncia feminina &#40;50&#44;6&#37;&#41;&#44; diferentemente do evidenciado na literatura mais recente&#44; cuja propor&#231;&#227;o variou de&#160;1&#44;14 e&#160;1&#44;55&#160;homens para cada mulher&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;6&#44;7</span></a> Com rela&#231;&#227;o &#224; idade dos pacientes&#44; a m&#233;dia de&#160;47&#160;anos encontrada foi compat&#237;vel com os dados da literatura&#44; entre&#160;45&#160;e&#160;55&#160;anos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;5&#44;8&#44;9</span></a></p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O tempo m&#233;dio decorrido entre o in&#237;cio dos sintomas e a solicita&#231;&#227;o da Interconsulta foi de seis dias&#44; muito semelhante ao resultado de&#160;5&#44;9&#160;dias encontrado em trabalho publicado pelo mesmo grupo em&#160;2016&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> Tal intervalo de tempo pode refletir o n&#227;o reconhecimento ou a n&#227;o valoriza&#231;&#227;o das altera&#231;&#245;es cut&#226;neas pela equipe assistente&#44; o que retarda a solicita&#231;&#227;o da avalia&#231;&#227;o dermatol&#243;gica&#46; &#201; importante destacar que o atraso no diagn&#243;stico de rea&#231;&#227;o &#224; droga pode ser fatal&#44; especialmente nas formas graves como SSJ&#47;NET e DRESS&#44; nas quais o progn&#243;stico est&#225; diretamente relacionado &#224; suspens&#227;o precoce do medicamento suspeito e institui&#231;&#227;o do tratamento espec&#237;fico&#44; quando indicado&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a></p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A classe de medicamentos que mais frequentemente causou farmacodermia foi a dos antibi&#243;ticos&#44; em&#160;36&#44;5&#37;&#44; seguida pela dos anticonvulsivantes&#44; em&#160;10&#37;&#44; dados muito semelhantes aos da literatura&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;4&#44;7&#44;8&#44;12</span></a> Dentre os antibi&#243;ticos destacaram&#8208;se os de amplo espectro &#40;vancomicina&#44; meropenem&#44; polimixina&#160;B&#41;&#44; comumente prescritos em ambiente hospitalar quatern&#225;rio de alta complexidade e raramente utilizados em servi&#231;os de aten&#231;&#227;o prim&#225;ria e secund&#225;ria&#44; delineando um perfil distinto de f&#225;rmacos eliclitantes em compara&#231;&#227;o a ambientes n&#227;o hospitalares&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O mesmo observou&#8208;se entre as farmacodermias graves &#40;SSJ&#47;NET&#44; DRESS e PEGA&#41;&#44; cujas maiores causas foram os antibi&#243;ticos &#40;32&#37;&#41; e anticonvulsivantes &#40;21&#37;&#41;&#44; em concord&#226;ncia com estudo recente que incluiu&#160;928&#160;casos da popula&#231;&#227;o chinesa&#44; no qual os principais f&#225;rmacos elicitantes foram os antibi&#243;ticos &#40;26&#37;&#41;&#44; seguido dos anticonvulsivantes &#40;21&#44;6&#37;&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a></p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entretanto&#44; h&#225; dados divergentes na literatura&#58; em estudos realizados em popula&#231;&#227;o brasileira&#44; encontrou&#8208;se associa&#231;&#227;o estat&#237;stica entre o uso de anticonvulsivantes e formas graves de farmacodermias&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> Nesses estudos&#44; os anticonvulsivantes ainda foram identificados como os principais agentes &#40;40&#44;4&#37;&#41; das farmacodermias graves&#44; seguidos dos antibi&#243;ticos &#40;22&#44;8&#37;&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> Em estudo realizado na China em 2008&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> a classe dos anticonvulsivantes foi tamb&#233;m a mais frequentemente causadora de rea&#231;&#245;es cut&#226;neas graves&#44; respons&#225;vel por&#160;38&#44;5&#37; dos casos&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sobre os anticonvulsivantes&#44; vale ressaltar que as tr&#234;s medica&#231;&#245;es mais envolvidas no presente estudo &#40;fenito&#237;na&#44; carbamazepina&#44; fenobarbital&#41; s&#227;o anticonvulsivantes arom&#225;ticos pertencentes &#224; mesma classe&#46; Portanto&#44; nesses casos&#44; a terapia de substitui&#231;&#227;o deve se basear em anticonvulsivante n&#227;o arom&#225;tico&#44; como o &#225;cido valproico ou levetiracetam&#44; j&#225; que a troca por medicamentos da mesma classe perpetuar&#225; o processo imunol&#243;gico desencadeado na farmacodermia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a></p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em nossa amostra&#44; contudo&#44; cabe ressaltar que&#44; dentre os&#160;93&#160;pacientes &#40;42&#44;3&#37;&#41; em que n&#227;o foi poss&#237;vel identificar o f&#225;rmaco elicitante&#44; 86&#160;faziam uso de duas ou mais classes de medicamentos&#46; Isso provavelmente reflete a complexidade dos casos internados em um hospital quatern&#225;rio&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quanto &#224; manifesta&#231;&#227;o cl&#237;nica da rea&#231;&#227;o adversa medicamentosa&#44; 65&#44;7&#37; dos pacientes apresentaram formas leves&#44; sendo o exantema a mais comum &#40;77&#37;&#160;das formas leves e 50&#44;6&#37;&#160;do total da amostra&#41;&#46; Essa forma cl&#237;nica de farmacodermia tamb&#233;m foi isoladamente a mais encontrada em outros estudos na literatura&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5&#44;7&#8211;9&#44;11&#44;17&#8211;19</span></a> Interessante salientar que n&#227;o houve nenhum caso de erup&#231;&#227;o medicamentosa fixa na amostra avaliada&#46; &#201; poss&#237;vel que les&#245;es muito localizadas n&#227;o tenham sido observadas pela equipe assistente&#44; que possivelmente deixou de solicitar a avalia&#231;&#227;o da dermatologia&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">J&#225; as formas graves representaram&#160;34&#44;3&#37; dos casos&#44; frequ&#234;ncia elevada quando comparada a maior parte dos outros estudos&#44; em que as formas graves representaram&#160;3&#37;&#160;a&#160;25&#37;&#160;dos casos&#44;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;7&#8211;9&#44;19</span></a> justificada pelo perfil quatern&#225;rio de alta complexidade hospitalar&#46; Dentre as formas graves&#44; DRESS foi a mais prevalente &#40;53&#44;3&#37; das formas graves e 18&#44;2&#37; do total&#41;&#44; concordante com estudo pr&#233;vio no mesmo pa&#237;s &#40;45&#44;6&#37; das formas graves&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> e com estudo realizado na Mal&#225;sia em&#160;2017 &#40;63&#44;6&#37; das formas graves&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> Esse dado&#44; entretanto&#44; foi discrepante de outros encontrados na literatura&#44; em que DRESS apresentou preval&#234;ncias expressivamente menores &#40;0&#44;03&#37;&#160;a&#160;14&#44;5&#37;&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;5&#44;6&#44;9&#44;17</span></a></p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os achados histopatol&#243;gicos em estudos retrospectivos sobre frequ&#234;ncia e aspectos cl&#237;nicos das farmacodermias s&#227;o pouco descritos&#46; Em uma s&#233;rie de&#160;25&#160;casos de DRESS somente&#160;sete&#160;&#40;28&#37;&#41; foram submetidos a biopsia de pele e an&#225;lise histopatol&#243;gica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> Este estudo apresenta dados histol&#243;gicos da ampla maioria dos casos &#40;82&#44;6&#37;&#41;&#44; em que o principal achado &#233; a dermatite de interface&#44; tanto nas formas leves como nas formas graves de farmacodermias&#46; Entretanto&#44; em&#160;17&#37; dos pacientes tal estudo foi inespec&#237;fico &#8211; em sua maioria&#44; casos de DRESS&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentre os achados histopatol&#243;gicos das farmacodermias&#44; os relacionados a DRESS suscitam maior discuss&#227;o na literatura&#46; A presen&#231;a de linf&#243;citos at&#237;picos no infiltrado d&#233;rmico j&#225; foi associada ao uso de anticonvulsivantes e mais frequentemente observada dos quadros de DRESS&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> Al&#233;m disso&#44; a intensidade da necrose de ceratin&#243;citos&#44; do infiltrado inflamat&#243;rio e presen&#231;a de vasculite relacionaram&#8208;se mais a DRESS&#44; em compara&#231;&#227;o ao exantema com ou sem repercuss&#227;o sist&#234;mica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> Postula&#8208;se que achados histol&#243;gicos teriam&#44; inclusive&#44; valor progn&#243;stico&#46; O padr&#227;o histol&#243;gico tipo eritema multiforme poderia indicar maior gravidade do acometimento hep&#225;tico nos casos de DRESS&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a></p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quanto &#224; abordagem terap&#234;utica&#44; al&#233;m da suspens&#227;o do&#40;s&#41; f&#225;rmaco&#40;s&#41; suspeito&#40;s&#41; em todos os casos&#44; em quase&#160;50&#37; foi indicada corticoterapia sist&#234;mica&#46; &#201; importante destacar que mesmo dentre as farmacodermias graves o uso de corticosteroide sist&#234;mico &#233; controverso&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em rela&#231;&#227;o ao DRESS&#44; a corticoterapia sist&#234;mica tem sido considerada o principal tratamento&#44; especialmente quando h&#225; envolvimento grave de um ou mais &#243;rg&#227;os vitais &#40;f&#237;gado&#44; rim&#44; pulm&#227;o&#44; cora&#231;&#227;o&#41;&#46; Dentre os 40 casos com diagn&#243;stico de DRESS&#44; 34&#160;&#40;85&#37;&#41; receberam corticoide sist&#234;mico&#44; dos quais 29&#160;&#40;72&#44;5&#37;&#41; em dose imunossupressora &#40;prednisona&#160;1&#160;mg&#47;kg&#47;dia ou equivalente&#41;&#46; Em outros estudos&#44; a corticoterapia sist&#234;mica foi prescrita em&#160;34&#37;&#160;a&#160;52&#37;&#160;dos casos&#44; enquanto casos com acometimento cut&#226;neo e visceral leve foram tratados somente com corticoides t&#243;picos de alta pot&#234;ncia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;23</span></a></p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentre os pacientes do espectro SSJ&#47;NET&#44; a corticoterapia sist&#234;mica foi institu&#237;da a todos os pacientes do grupo classificado como SSJ e a IgIV em associa&#231;&#227;o ou n&#227;o ao corticoide em 58&#37; dos casos de NET&#44; dados semelhantes a estudo coreano em que 87&#37; dos pacientes com SSJ foram tratados com corticoterapia e 80&#37; dos casos de NET com IgIV&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a></p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na literatura&#44; o tratamento sist&#234;mico da SSJ&#47;NET permanece controverso&#46; Dois estudos de coorte e uma revis&#227;o de literatura n&#227;o demonstraram benef&#237;cio com uso de corticoides sist&#234;micos no tratamento de farmacodermias do espectro SSJ&#47;NET&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">25&#8211;27</span></a> Encontra&#8208;se&#44; ainda&#44; evid&#234;ncias crescentes sobre o uso de ciclosporina na SSJ&#47;NET&#44; sugerindo benef&#237;cios como redu&#231;&#227;o de mortalidade&#44; do tempo necess&#225;rio para reepiteliza&#231;&#227;o e da dura&#231;&#227;o da interna&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">27&#8211;29</span></a> J&#225; em revis&#227;o sistem&#225;tica publicada em&#160;2021&#44; que incluiu 67&#160;estudos e 2&#46;079&#160;pacientes&#44; o uso combinado de corticoide e IgIV mostrou poss&#237;vel redu&#231;&#227;o de mortalidade em pacientes com farmacodermia do espectro SSJ&#47;NET&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a></p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Conclus&#227;o</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A frequ&#234;ncia de farmacodermias entre os pacientes avaliados foi de&#160;13&#44;6&#37;&#44; com m&#233;dia de seis dias entre o in&#237;cio do quadro e a solicita&#231;&#227;o da interconsulta pela equipe assistente&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os antibi&#243;ticos e anticonvulsivantes foram as principais classes de f&#225;rmacos envolvidos&#44; e a forma cl&#237;nica mais frequente foi o exantema&#46; Um ter&#231;o dos casos foi considerado grave &#40;53&#44;3&#37; DRESS&#41; e houve 10 &#243;bitos relacionados ao quadro cut&#226;neo&#44; o que refor&#231;a o papel da dermatologia no acompanhamento das farmacodermias no ambiente hospitalar&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A ampla maioria dos casos &#40;82&#44;6&#37;&#41; contou com an&#225;lise histopatol&#243;gica das les&#245;es&#44; corroborando para o diagn&#243;stico e reunindo seus principais achados entre as distintas formas cl&#237;nicas&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado o importante papel do dermatologista no diagn&#243;stico das farmacodermias&#44; identifica&#231;&#227;o do f&#225;rmaco suspeito&#44; distin&#231;&#227;o das formas potencialmente graves&#44; investiga&#231;&#227;o de poss&#237;vel acometimento sist&#234;mico e institui&#231;&#227;o do tratamento adequado&#44; o ideal seria que este fosse chamado o quanto antes para avalia&#231;&#227;o dos pacientes&#46; 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An&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; an&#225;lise estat&#237;stica&#59; reda&#231;&#227;o do artigo e revis&#227;o cr&#237;tica do conte&#250;do&#59; obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; participa&#231;&#227;o na orienta&#231;&#227;o da pesquisa&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; aprova&#231;&#227;o final da vers&#227;o do manuscrito&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adriana Maria Porro&#58; Concep&#231;&#227;o e desenho do estudo&#59; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; an&#225;lise estat&#237;stica&#59; reda&#231;&#227;o do artigo e revis&#227;o cr&#237;tica do conte&#250;do&#59; obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; participa&#231;&#227;o na orienta&#231;&#227;o da pesquisa&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; aprova&#231;&#227;o final da vers&#227;o do manuscrito&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Conflito de interesses</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Forma cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Leves</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">144&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">65&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Exantema&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">111&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">50&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Eritema polimorfo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Vasculite&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>SDRIFE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Urtic&#225;ria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Outros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Graves</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">75&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">34&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DRESS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">18&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Espectro SSJ&#47;NET&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PEGA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DRESS &#43; NET&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Total</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">219&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Classe terap&#234;utica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Todas as formas de farmacodermia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Formas graves&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Anticonvulsivantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">21&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Derivados pirazol&#244;nicos &#40;dipirona&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Quimioter&#225;picos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">AINEs &#40;anti&#8208;inflamat&#243;rios n&#227;o esteroidais&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Alopurinol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Outros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
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Artigo original
Aspectos clínicos e abordagem terapêutica das reações cutâneas adversas a medicamentos em hospital quaternário: estudo retrospectivo com 219 casos
Júlia Chain Martinsa,
Corresponding author
, Camila Arai Sequeb, Adriana Maria Porrob
a Medicina de Urgência, Hospital São Paulo, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
b Departamento de Dermatologia, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
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          "pt" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Solicita&#231;&#227;o de interconsulta da dermatologia de acordo com a unidade de interna&#231;&#227;o&#46; Unidades de pacientes cr&#237;ticos&#58; hospital do rim e hipertens&#227;o&#44; pronto&#8208;socorro&#44; unidades de terapia intensiva e unidades de transplante&#46; Enfermarias cl&#237;nicas&#58; medicina interna&#44; hematologia&#44; infectologia&#44; endocrinologia&#44; gastroenterologia&#44; geriatria&#44; nefrologia&#44; neurologia&#44; pediatria&#44; reumatologia e unidade de atendimento por conv&#234;nio&#46; Enfermarias cir&#250;rgicas&#58; neurocirurgia&#44; ortopedia&#44; urologia&#44; gastrocirurgia&#44; cir&#46; card&#237;aca&#44; cir&#46; pedi&#225;trica&#44; cir&#46; pl&#225;stica&#44; cir&#46; vascular&#44; ginecologia&#44; obstetr&#237;cia&#44; oftalmologia e otorrinolaringologia&#46;</p>"
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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Introdu&#231;&#227;o</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Segundo a Organiza&#231;&#227;o Mundial da Sa&#250;de &#40;OMS&#41;&#44; rea&#231;&#227;o adversa a medicamento &#233; definida como qualquer resposta nociva e n&#227;o intencional ao uso de medicamento e que ocorre em doses normalmente utilizadas em seres humanos para profilaxia&#44; diagn&#243;stico ou tratamento de doen&#231;as&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> As rea&#231;&#245;es cut&#226;neas adversas a medicamentos&#44; ou farmacodermias&#44; s&#227;o frequentes&#44; correspondendo a&#160;10 a 15&#37; de todos os casos reportados de rea&#231;&#245;es adversas a medicamentos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> No ambiente hospitalar&#44; a incid&#234;ncia relatada varia de&#160;2&#160;a&#160;3&#37; e contempla desde casos leves e autolimitados a rea&#231;&#245;es graves&#44; podendo causar morbidade e mortalidade significativas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a></p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No Brasil&#44; poucos trabalhos foram publicados acerca do tema e apenas dois deles avaliaram a preval&#234;ncia e as formas cl&#237;nicas das farmacodermias no ambiente hospitalar&#46; No primeiro estudo&#44; publicado em&#160;1984 por Weissbluth et al&#46;&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> 12&#44;3&#37; dos pacientes avaliados por servi&#231;o de interconsulta tinham diagn&#243;stico de farmacodermia&#44; enquanto na segunda pesquisa&#44; publicada em&#160;2015 por Botelho et al&#46;&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> esta porcentagem foi de&#160;8&#44;2&#37;&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudo visa analisar o perfil das farmacodermias em pacientes internados em um hospital quatern&#225;rio&#44; com caracteriza&#231;&#227;o de&#58; perfil demogr&#225;fico &#40;g&#234;nero&#44; idade e fototipo&#41;&#44; formas cl&#237;nicas&#44; medica&#231;&#245;es suspeitas&#44; altera&#231;&#245;es histopatol&#243;gicas&#44; presen&#231;a de repercuss&#245;es sist&#234;micas&#44; tratamento institu&#237;do e evolu&#231;&#227;o dos pacientes&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">M&#233;todos</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trata&#8208;se de estudo cl&#237;nico&#44; retrospectivo&#44; observacional e descritivo&#44; cujo in&#237;cio se deu ap&#243;s aprova&#231;&#227;o do Comit&#234; de &#201;tica em Pesquisa da Institui&#231;&#227;o &#40;n&#250;mero de protocolo CAAE&#160;59323616&#46;0&#46;0000&#46;5505&#41;&#46; Foram inclu&#237;dos todos os pacientes atendidos por servi&#231;o de Interconsulta de Dermatologia de hospital quatern&#225;rio com diagn&#243;stico de farmacodermia no per&#237;odo de janeiro de&#160;2013 a dezembro de&#160;2016&#44; totalizando&#160;48&#160;meses de atendimento na an&#225;lise&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A amostra coletada foi de&#160;219&#160;pacientes&#46; Foram exclu&#237;dos casos em que dados essenciais estavam incompletos e cuja recupera&#231;&#227;o n&#227;o foi poss&#237;vel por extravio dos prontu&#225;rios ou outros motivos&#46; A coleta de dados foi realizada por meio de revis&#227;o do banco de dados eletr&#244;nico organizado pelo Setor de Dermatologia Hospitalar da Institui&#231;&#227;o e da pesquisa a prontu&#225;rios manuais e eletr&#244;nicos dos pacientes no servidor do Hospital&#46; Quando necess&#225;rio&#44; foram levantados exames complementares realizados durante a interna&#231;&#227;o e revis&#227;o histol&#243;gica das bi&#243;psias de pele&#46; Fotografias tamb&#233;m foram consultadas para melhor caracteriza&#231;&#227;o da forma cl&#237;nica de farmacodermia&#46; Para defini&#231;&#227;o de causas da farmacodermia&#44; foram levados em considera&#231;&#227;o os medicamentos utilizados pelo paciente em per&#237;odo de at&#233;&#160;14&#160;dias antes do in&#237;cio das les&#245;es cut&#226;neas&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Resultados</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Dados demogr&#225;ficos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentre os&#160;1&#46;607&#160;pacientes atendidos pela interconsulta da dermatologia no per&#237;odo de&#160;48&#160;meses&#44; 219&#160;casos foram diagnosticados com farmacodermia&#44; correspondendo a&#160;13&#44;6&#37;&#46; Dos&#160;219&#160;pacientes inclu&#237;dos na amostra&#44; 111&#160;eram mulheres &#40;50&#44;6&#37;&#41; e 108&#160;homens &#40;49&#44;6&#37;&#41;&#46; A idade m&#233;dia dos pacientes atendidos foi de&#160;47&#160;anos&#44; e a mediana de&#160;49 &#8211; m&#237;nima de 1 e m&#225;xima de&#160;95&#160;anos&#46; O fototipo&#160;III foi o mais prevalente&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Unidade de interna&#231;&#227;o</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na amostra analisada&#44; a maior parte das interconsultas para os casos de farmacodermia &#40;57&#37;&#41; foi solicitada por unidades de interna&#231;&#227;o de pacientes cr&#237;ticos&#44; das quais 61&#160;&#40;48&#44;8&#37;&#41; partiram do pronto&#8208;socorro&#44; 42&#160;&#40;33&#44;6&#37;&#41; de unidades de terapia intensiva&#44; 13&#160;&#40;10&#44;4&#37;&#41; do Hospital de Rim e Hipertens&#227;o e 9&#160;&#40;7&#44;2&#37;&#41; de unidades de transplantados&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As solicita&#231;&#245;es que partiram de enfermarias cl&#237;nicas foram respons&#225;veis por&#160;26&#44;9&#37; do total&#44; a maioria recebida da enfermaria de cl&#237;nica m&#233;dica &#40;35&#44;6&#37;&#41;&#46; O total de solicita&#231;&#245;es recebido por enfermarias cir&#250;rgicas foi de&#160;35&#160;&#40;15&#44;9&#37;&#41;&#44; e dentre as especialidades&#44; destacaram&#8208;se a neurocirurgia e ortopedia&#44; com sete solicita&#231;&#245;es cada &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Quadro cl&#237;nico</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O tempo decorrido desde o in&#237;cio dos sintomas variou de um dia a sete semanas&#59; na m&#233;dia&#44; os pacientes apresentavam seis dias de manifesta&#231;&#227;o cut&#226;nea quando a interconsulta da dermatologia foi solicitada&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quanto &#224;s formas cl&#237;nicas&#44; as rea&#231;&#245;es cut&#226;neas induzidas por drogas foram divididas em leves &#40;exantema&#44; eritema polimorfo&#44; vasculite&#44; urtic&#225;ria&#44; SDRIFE&#44; eritrodisestesia palmo plantar&#41; e graves &#40;rea&#231;&#227;o a droga com eosinofilia e sintomas sist&#234;micos &#8211; DRESS&#59; espectro S&#237;ndrome de Stevens&#8208;Jonhson &#8211; SSJ &#47; necr&#243;lise epid&#233;rmica t&#243;xica &#8211; NET&#59; pustulose exantem&#225;tica generalizada aguda &#8211; PEGA&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> Em&#160;144&#160;casos &#40;65&#44;7&#37;&#41; a rea&#231;&#227;o foi considerada leve&#44; enquanto em&#160;75&#160;&#40;34&#44;2&#37;&#41; foi considerada grave&#46; A distribui&#231;&#227;o dos casos encontra&#8208;se na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos pacientes que apresentaram rea&#231;&#245;es leves&#44; a forma cl&#237;nica mais frequente foi o exantema&#44; que correspondeu a mais de&#160;50&#37; da amostra total de pacientes&#46; Outras formas menos prevalentes foram&#58; eritema polimorfo &#40;6&#44;3&#37;&#41;&#44; exantema flexural e intertriginoso sim&#233;trico relacionado a droga &#40;&#8220;<span class="elsevierStyleItalic">symmetrical drug related intertriginous and flexural exanthema</span>&#8221; &#8211; SDRIFE&#41; &#40;1&#44;8&#37;&#41;&#44; vasculite &#40;1&#44;8&#37;&#41; e urtic&#225;ria &#40;0&#44;9&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em rela&#231;&#227;o &#224;s formas graves de farmacodermia&#44; o diagn&#243;stico mais prevalente foi DRESS &#40;40&#160;casos &#8211; 18&#44;2&#37;&#41;&#44; seguido pelo espectro SSJ&#47;NET &#40;22&#160;casos &#8211; 10&#37;&#41; e PEGA &#40;12&#160;casos &#8211; 5&#44;4&#37;&#41;&#46; Em um caso&#44; verificou&#8208;se sobreposi&#231;&#227;o de DRESS e NET&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os pacientes que n&#227;o se inclu&#237;am em nenhuma das categorias acima e apresentavam formas cl&#237;nicas leves foram agrupados em &#8220;outros&#8221; &#8211; dois destes apresentaram eczema&#44; tr&#234;s rea&#231;&#245;es espec&#237;ficas por quimioter&#225;picos&#44; uma erup&#231;&#227;o disidrosiforme&#44; uma erup&#231;&#227;o liquen&#243;ide&#44; um p&#250;rpura e um &#250;lcera por everolimus&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Medicamentos envolvidos</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentre os medicamentos atribu&#237;dos como causa das farmacodermias destacaram&#8208;se os antibi&#243;ticos &#40;36&#44;5&#37;&#41;&#46; Os mais frequentes foram&#58; vancomicina &#40;71&#160;casos&#41;&#44; meropenem &#40;70&#160;casos&#41;&#44; ceftriaxone &#40;36&#160;casos&#41; e polimixina&#160;B &#40;29&#160;casos&#41;&#46; Outros antibi&#243;ticos envolvidos com frequ&#234;ncia consider&#225;vel &#40;dez ou mais casos&#41; foram teicoplanina&#44; clindamicina&#44; tazocin&#44; metronidazol&#44; ciprofloxacina&#44; cefepime&#44; amicacina&#44; sulfametoxazol&#8208;trimetoprim&#44; cefalotina e linezolida&#46; Houve envolvimento epis&#243;dico &#40;menos de dez casos&#41; de oxacilina&#44; amoxicilina&#160;&#43;&#160;clavulanato&#44; claritromicina&#44; ampicilina&#44; gentamicina&#44; rifampicina&#44; levofloxacina&#44; azitromicina&#44; penicilina&#44; pirimetamina e eritromicina&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A segunda classe de medicamentos mais associados &#224; farmacodermia foi a dos anticonvulsivantes &#40;10&#37;&#41;&#44; dentre os quais destacam&#8208;se fenito&#237;na &#40;26&#160;casos&#41;&#44; carbamazepina &#40;nove&#160;casos&#41; e fenobarbital &#40;quatro&#160;casos&#41;&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Medica&#231;&#245;es de outras classes associadas aos casos de farmacodermia foram antif&#250;ngicos &#40;fluconazol&#44; anfotericina&#160;B e voriconazol&#41;&#44; anti&#8208;inflamat&#243;rios n&#227;o hormonais &#40;diclofenaco&#44; ibuprofeno&#44; meloxicam&#41;&#44; analg&#233;sicos &#40;dipirona&#44; tramadol&#44; morfina&#41;&#44; neurol&#233;pticos &#40;quetiapina&#44; clonazepam&#44; diazepam&#44; risperidona&#44; haloperidol&#41;&#44; quimioter&#225;picos e outros &#40;alopurinol&#44; hidroclorotiazida&#44; furosemida&#44; amiodarona&#44; everolimus e oseltamivir&#41;&#44; todas com envolvimento epis&#243;dico&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As mesmas classes estavam presentes e com distribui&#231;&#227;o semelhante quando foram analisadas isoladamente as formas graves de farmacodermias &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabela 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em&#160;93&#160;casos &#40;42&#44;3&#37;&#41;&#44; n&#227;o foi poss&#237;vel identificar o medicamento respons&#225;vel pela farmacodermia&#44; seja por uso pr&#233;vio &#224; interna&#231;&#227;o ou por uso de duas ou mais classes de medicamentos correlacionados temporalmente &#224; manifesta&#231;&#227;o cut&#226;nea&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Exames complementares</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentre a amostra total de&#160;219&#160;pacientes&#44; constatou&#8208;se aumento de eosin&#243;filos no hemograma &#40;valor de refer&#234;ncia acima de&#160;500&#160;uL&#41; em&#160;115&#160;casos&#44; correspondendo a um total de&#160;52&#44;5&#37;&#46; A distribui&#231;&#227;o dos casos em que houve eosinofilia foi semelhante entre as formas leves &#40;54&#37;&#41; e graves &#40;46&#37;&#41; de farmacodermia&#46; No entanto&#44; o n&#237;vel m&#233;dio de eosin&#243;filos nas formas leves foi de&#160;514&#44;22&#160;uL&#44; enquanto nas formas graves foi de&#160;1925&#44;84&#160;uL&#46; Nas formas leves tal altera&#231;&#227;o laboratorial foi mais prevalente nos quadros de exantema &#40;87&#37;&#41;&#44; enquanto nas formas graves houve predom&#237;nio nos quadros de DRESS &#40;74&#37;&#41;&#44; embora tenham ocorrido tamb&#233;m em sete casos do espectro SSJ&#47;NET &#40;31&#44;8&#37;&#41; e sete casos de PEGA &#40;58&#44;3&#37;&#41;&#46; Considerando somente os casos de DRESS&#44; a eosinofilia m&#233;dia foi ainda mais expressiva &#40;3267&#44;55&#47;uL&#41;&#44; com varia&#231;&#227;o de&#160;654&#160;a&#160;17&#46;280&#160;uL&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em 82&#44;6&#37; dos casos foi realizado exame histopatol&#243;gico por meio de bi&#243;psia das les&#245;es cut&#226;neas para confirma&#231;&#227;o do diagn&#243;stico de farmacodermia&#46; Nas formas leves &#40;144&#160;casos&#41;&#44; o principal achado histol&#243;gico foi dermatite de interface com infiltrado inflamat&#243;rio &#40;40&#37; &#8211; 58&#160;casos&#41;&#44; seguido de vasculite &#40;8&#37; &#8211; 12&#160;casos&#41;&#44; eritema multiforme &#40;sete&#160;casos&#41; e dermatite urticariforme &#40;seis&#160;casos&#41;&#46; Os achados inespec&#237;ficos somaram 18&#37; &#40;27&#160;casos&#41;&#46; Em&#160;34&#160;dos&#160;144&#160;pacientes &#40;23&#44;6&#37;&#41; o exame n&#227;o foi realizado&#46; Dentre as formas graves de farmacodermias &#40;75&#160;casos&#41;&#44; o achado mais prevalente tamb&#233;m foi dermatite de interface com ou sem necrose de ceratin&#243;citos &#40;81&#37; &#8211; 47&#160;casos&#41;&#44; seguidos dos achados compat&#237;veis com PEGA &#40;sete&#160;casos&#41;&#44; eritema multiforme &#40;dois&#160;casos&#41; e urtic&#225;ria &#40;dois&#160;casos&#41;&#46; Em&#160;13&#160;pacientes o estudo histol&#243;gico foi inespec&#237;fico &#40;17&#37;&#41;&#44; sendo que em sua maioria eram casos de DRESS &#40;9&#47;13&#160;casos&#41;&#46; O exame n&#227;o foi realizado em quatro pacientes dentre os que apresentaram formas graves&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conduta</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quanto &#224; conduta adotada pela equipe da dermatologia&#44; em todos os casos foi orientada a retirada da medica&#231;&#227;o suspeita&#44; apesar de nem sempre ser poss&#237;vel&#44; e a redu&#231;&#227;o da prescri&#231;&#227;o ao m&#237;nimo necess&#225;rio&#44; a crit&#233;rio da equipe respons&#225;vel&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al&#233;m da suspens&#227;o do medicamento&#44; em&#160;103&#160;casos &#40;47&#37;&#41; foi prescrito corticosteroide sist&#234;mico&#59; em cinco casos &#40;2&#44;2&#37;&#41;&#44; imunoglobulina intravenosa &#40;IgIV&#41; associada a corticoide sist&#234;mico&#59; e em tr&#234;s casos &#40;1&#44;3&#37;&#41;&#44; somente IgIV &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Alguns pacientes receberam sintom&#225;ticos como anti&#8208;histam&#237;nicos e&#47;ou corticosteroide t&#243;pico&#44; dependendo da forma cl&#237;nica da farmacodermia e dos sintomas apresentados&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentre as formas leves de farmacodermia&#44; na maioria dos casos &#40;43&#37;&#41; a conduta institu&#237;da foi expectante&#44; somente com suspens&#227;o da medica&#231;&#227;o suspeita&#46; Uso exclusivo de sintom&#225;ticos ocorreu em&#160;19&#37; dos casos&#46; Em 28&#37; foi realizada corticoterapia sist&#234;mica com prednisona em doses inferiores a&#160;1&#160;mg&#47;kg e em&#160;10&#37;&#44; na dose de&#160;1&#160;mg&#47;kg&#46; N&#227;o houve indica&#231;&#227;o de IgIV nesse grupo&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">J&#225; nas formas graves&#44; a principal conduta institu&#237;da foi a corticoterapia sist&#234;mica com prednisona na dose de&#160;1&#160;mg&#47;kg ou equivalente &#40;55&#37;&#41;&#46; Em&#160;11&#37; foi utilizada corticoterapia sist&#234;mica com prednisona em doses inferiores a&#160;1&#160;mg&#47;kg&#46; Todos os oito casos que receberam IgIV em associa&#231;&#227;o ou n&#227;o &#224; corticoterapia sist&#234;mica apresentaram formas graves de farmacodermia do espectro SSJ&#47;NET &#8211; entre eles&#44; cinco casos foram caracterizados como NET&#46; No grupo das formas graves&#44; somente&#160;24&#37; foram abordados por conduta expectante ou uso exclusivo de sintom&#225;ticos&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Evolu&#231;&#227;o</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na evolu&#231;&#227;o&#44; 163&#160;pacientes apresentaram melhora ou resolu&#231;&#227;o do quadro &#40;74&#44;4&#37;&#41;&#44; nove foram transferidos para a enfermaria da dermatologia &#40;4&#44;1&#37;&#41; e 14&#160;&#40;6&#44;4&#37;&#41; foram a &#243;bito&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentre os nove pacientes que foram transferidos para a enfermaria de dermatologia&#44; todos receberam alta ap&#243;s melhora cl&#237;nica e foram encaminhados para seguimento ambulatorial&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A maior parte dos &#243;bitos concentrou&#8208;se entre as formas graves de farmacodermia &#40;10&#160;casos&#41;&#59; em quatro pacientes a causa do &#243;bito foi choque s&#233;ptico diretamente relacionado a foco infeccioso cut&#226;neo por perda da integridade da barreira &#40;SSJ&#47;NET&#41; ou a complica&#231;&#245;es do tratamento por IgIV&#44; como anafilaxia &#40;um caso&#41;&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos os &#243;bitos entre as formas leves &#40;quatro&#160;casos&#41; foram por causas n&#227;o relacionadas ao diagn&#243;stico dermatol&#243;gico&#46;</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Discuss&#227;o</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Analisando&#8208;se os dados demogr&#225;ficos deste estudo&#44; observou&#8208;se discreta predomin&#226;ncia feminina &#40;50&#44;6&#37;&#41;&#44; diferentemente do evidenciado na literatura mais recente&#44; cuja propor&#231;&#227;o variou de&#160;1&#44;14 e&#160;1&#44;55&#160;homens para cada mulher&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;6&#44;7</span></a> Com rela&#231;&#227;o &#224; idade dos pacientes&#44; a m&#233;dia de&#160;47&#160;anos encontrada foi compat&#237;vel com os dados da literatura&#44; entre&#160;45&#160;e&#160;55&#160;anos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;5&#44;8&#44;9</span></a></p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O tempo m&#233;dio decorrido entre o in&#237;cio dos sintomas e a solicita&#231;&#227;o da Interconsulta foi de seis dias&#44; muito semelhante ao resultado de&#160;5&#44;9&#160;dias encontrado em trabalho publicado pelo mesmo grupo em&#160;2016&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> Tal intervalo de tempo pode refletir o n&#227;o reconhecimento ou a n&#227;o valoriza&#231;&#227;o das altera&#231;&#245;es cut&#226;neas pela equipe assistente&#44; o que retarda a solicita&#231;&#227;o da avalia&#231;&#227;o dermatol&#243;gica&#46; &#201; importante destacar que o atraso no diagn&#243;stico de rea&#231;&#227;o &#224; droga pode ser fatal&#44; especialmente nas formas graves como SSJ&#47;NET e DRESS&#44; nas quais o progn&#243;stico est&#225; diretamente relacionado &#224; suspens&#227;o precoce do medicamento suspeito e institui&#231;&#227;o do tratamento espec&#237;fico&#44; quando indicado&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a></p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A classe de medicamentos que mais frequentemente causou farmacodermia foi a dos antibi&#243;ticos&#44; em&#160;36&#44;5&#37;&#44; seguida pela dos anticonvulsivantes&#44; em&#160;10&#37;&#44; dados muito semelhantes aos da literatura&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;4&#44;7&#44;8&#44;12</span></a> Dentre os antibi&#243;ticos destacaram&#8208;se os de amplo espectro &#40;vancomicina&#44; meropenem&#44; polimixina&#160;B&#41;&#44; comumente prescritos em ambiente hospitalar quatern&#225;rio de alta complexidade e raramente utilizados em servi&#231;os de aten&#231;&#227;o prim&#225;ria e secund&#225;ria&#44; delineando um perfil distinto de f&#225;rmacos eliclitantes em compara&#231;&#227;o a ambientes n&#227;o hospitalares&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O mesmo observou&#8208;se entre as farmacodermias graves &#40;SSJ&#47;NET&#44; DRESS e PEGA&#41;&#44; cujas maiores causas foram os antibi&#243;ticos &#40;32&#37;&#41; e anticonvulsivantes &#40;21&#37;&#41;&#44; em concord&#226;ncia com estudo recente que incluiu&#160;928&#160;casos da popula&#231;&#227;o chinesa&#44; no qual os principais f&#225;rmacos elicitantes foram os antibi&#243;ticos &#40;26&#37;&#41;&#44; seguido dos anticonvulsivantes &#40;21&#44;6&#37;&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a></p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entretanto&#44; h&#225; dados divergentes na literatura&#58; em estudos realizados em popula&#231;&#227;o brasileira&#44; encontrou&#8208;se associa&#231;&#227;o estat&#237;stica entre o uso de anticonvulsivantes e formas graves de farmacodermias&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> Nesses estudos&#44; os anticonvulsivantes ainda foram identificados como os principais agentes &#40;40&#44;4&#37;&#41; das farmacodermias graves&#44; seguidos dos antibi&#243;ticos &#40;22&#44;8&#37;&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> Em estudo realizado na China em 2008&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> a classe dos anticonvulsivantes foi tamb&#233;m a mais frequentemente causadora de rea&#231;&#245;es cut&#226;neas graves&#44; respons&#225;vel por&#160;38&#44;5&#37; dos casos&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sobre os anticonvulsivantes&#44; vale ressaltar que as tr&#234;s medica&#231;&#245;es mais envolvidas no presente estudo &#40;fenito&#237;na&#44; carbamazepina&#44; fenobarbital&#41; s&#227;o anticonvulsivantes arom&#225;ticos pertencentes &#224; mesma classe&#46; Portanto&#44; nesses casos&#44; a terapia de substitui&#231;&#227;o deve se basear em anticonvulsivante n&#227;o arom&#225;tico&#44; como o &#225;cido valproico ou levetiracetam&#44; j&#225; que a troca por medicamentos da mesma classe perpetuar&#225; o processo imunol&#243;gico desencadeado na farmacodermia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a></p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em nossa amostra&#44; contudo&#44; cabe ressaltar que&#44; dentre os&#160;93&#160;pacientes &#40;42&#44;3&#37;&#41; em que n&#227;o foi poss&#237;vel identificar o f&#225;rmaco elicitante&#44; 86&#160;faziam uso de duas ou mais classes de medicamentos&#46; Isso provavelmente reflete a complexidade dos casos internados em um hospital quatern&#225;rio&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quanto &#224; manifesta&#231;&#227;o cl&#237;nica da rea&#231;&#227;o adversa medicamentosa&#44; 65&#44;7&#37; dos pacientes apresentaram formas leves&#44; sendo o exantema a mais comum &#40;77&#37;&#160;das formas leves e 50&#44;6&#37;&#160;do total da amostra&#41;&#46; Essa forma cl&#237;nica de farmacodermia tamb&#233;m foi isoladamente a mais encontrada em outros estudos na literatura&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5&#44;7&#8211;9&#44;11&#44;17&#8211;19</span></a> Interessante salientar que n&#227;o houve nenhum caso de erup&#231;&#227;o medicamentosa fixa na amostra avaliada&#46; &#201; poss&#237;vel que les&#245;es muito localizadas n&#227;o tenham sido observadas pela equipe assistente&#44; que possivelmente deixou de solicitar a avalia&#231;&#227;o da dermatologia&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">J&#225; as formas graves representaram&#160;34&#44;3&#37; dos casos&#44; frequ&#234;ncia elevada quando comparada a maior parte dos outros estudos&#44; em que as formas graves representaram&#160;3&#37;&#160;a&#160;25&#37;&#160;dos casos&#44;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;7&#8211;9&#44;19</span></a> justificada pelo perfil quatern&#225;rio de alta complexidade hospitalar&#46; Dentre as formas graves&#44; DRESS foi a mais prevalente &#40;53&#44;3&#37; das formas graves e 18&#44;2&#37; do total&#41;&#44; concordante com estudo pr&#233;vio no mesmo pa&#237;s &#40;45&#44;6&#37; das formas graves&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> e com estudo realizado na Mal&#225;sia em&#160;2017 &#40;63&#44;6&#37; das formas graves&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> Esse dado&#44; entretanto&#44; foi discrepante de outros encontrados na literatura&#44; em que DRESS apresentou preval&#234;ncias expressivamente menores &#40;0&#44;03&#37;&#160;a&#160;14&#44;5&#37;&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;5&#44;6&#44;9&#44;17</span></a></p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os achados histopatol&#243;gicos em estudos retrospectivos sobre frequ&#234;ncia e aspectos cl&#237;nicos das farmacodermias s&#227;o pouco descritos&#46; Em uma s&#233;rie de&#160;25&#160;casos de DRESS somente&#160;sete&#160;&#40;28&#37;&#41; foram submetidos a biopsia de pele e an&#225;lise histopatol&#243;gica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> Este estudo apresenta dados histol&#243;gicos da ampla maioria dos casos &#40;82&#44;6&#37;&#41;&#44; em que o principal achado &#233; a dermatite de interface&#44; tanto nas formas leves como nas formas graves de farmacodermias&#46; Entretanto&#44; em&#160;17&#37; dos pacientes tal estudo foi inespec&#237;fico &#8211; em sua maioria&#44; casos de DRESS&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentre os achados histopatol&#243;gicos das farmacodermias&#44; os relacionados a DRESS suscitam maior discuss&#227;o na literatura&#46; A presen&#231;a de linf&#243;citos at&#237;picos no infiltrado d&#233;rmico j&#225; foi associada ao uso de anticonvulsivantes e mais frequentemente observada dos quadros de DRESS&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> Al&#233;m disso&#44; a intensidade da necrose de ceratin&#243;citos&#44; do infiltrado inflamat&#243;rio e presen&#231;a de vasculite relacionaram&#8208;se mais a DRESS&#44; em compara&#231;&#227;o ao exantema com ou sem repercuss&#227;o sist&#234;mica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> Postula&#8208;se que achados histol&#243;gicos teriam&#44; inclusive&#44; valor progn&#243;stico&#46; O padr&#227;o histol&#243;gico tipo eritema multiforme poderia indicar maior gravidade do acometimento hep&#225;tico nos casos de DRESS&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a></p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quanto &#224; abordagem terap&#234;utica&#44; al&#233;m da suspens&#227;o do&#40;s&#41; f&#225;rmaco&#40;s&#41; suspeito&#40;s&#41; em todos os casos&#44; em quase&#160;50&#37; foi indicada corticoterapia sist&#234;mica&#46; &#201; importante destacar que mesmo dentre as farmacodermias graves o uso de corticosteroide sist&#234;mico &#233; controverso&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em rela&#231;&#227;o ao DRESS&#44; a corticoterapia sist&#234;mica tem sido considerada o principal tratamento&#44; especialmente quando h&#225; envolvimento grave de um ou mais &#243;rg&#227;os vitais &#40;f&#237;gado&#44; rim&#44; pulm&#227;o&#44; cora&#231;&#227;o&#41;&#46; Dentre os 40 casos com diagn&#243;stico de DRESS&#44; 34&#160;&#40;85&#37;&#41; receberam corticoide sist&#234;mico&#44; dos quais 29&#160;&#40;72&#44;5&#37;&#41; em dose imunossupressora &#40;prednisona&#160;1&#160;mg&#47;kg&#47;dia ou equivalente&#41;&#46; Em outros estudos&#44; a corticoterapia sist&#234;mica foi prescrita em&#160;34&#37;&#160;a&#160;52&#37;&#160;dos casos&#44; enquanto casos com acometimento cut&#226;neo e visceral leve foram tratados somente com corticoides t&#243;picos de alta pot&#234;ncia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;23</span></a></p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentre os pacientes do espectro SSJ&#47;NET&#44; a corticoterapia sist&#234;mica foi institu&#237;da a todos os pacientes do grupo classificado como SSJ e a IgIV em associa&#231;&#227;o ou n&#227;o ao corticoide em 58&#37; dos casos de NET&#44; dados semelhantes a estudo coreano em que 87&#37; dos pacientes com SSJ foram tratados com corticoterapia e 80&#37; dos casos de NET com IgIV&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a></p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na literatura&#44; o tratamento sist&#234;mico da SSJ&#47;NET permanece controverso&#46; Dois estudos de coorte e uma revis&#227;o de literatura n&#227;o demonstraram benef&#237;cio com uso de corticoides sist&#234;micos no tratamento de farmacodermias do espectro SSJ&#47;NET&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">25&#8211;27</span></a> Encontra&#8208;se&#44; ainda&#44; evid&#234;ncias crescentes sobre o uso de ciclosporina na SSJ&#47;NET&#44; sugerindo benef&#237;cios como redu&#231;&#227;o de mortalidade&#44; do tempo necess&#225;rio para reepiteliza&#231;&#227;o e da dura&#231;&#227;o da interna&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">27&#8211;29</span></a> J&#225; em revis&#227;o sistem&#225;tica publicada em&#160;2021&#44; que incluiu 67&#160;estudos e 2&#46;079&#160;pacientes&#44; o uso combinado de corticoide e IgIV mostrou poss&#237;vel redu&#231;&#227;o de mortalidade em pacientes com farmacodermia do espectro SSJ&#47;NET&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a></p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Conclus&#227;o</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A frequ&#234;ncia de farmacodermias entre os pacientes avaliados foi de&#160;13&#44;6&#37;&#44; com m&#233;dia de seis dias entre o in&#237;cio do quadro e a solicita&#231;&#227;o da interconsulta pela equipe assistente&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os antibi&#243;ticos e anticonvulsivantes foram as principais classes de f&#225;rmacos envolvidos&#44; e a forma cl&#237;nica mais frequente foi o exantema&#46; Um ter&#231;o dos casos foi considerado grave &#40;53&#44;3&#37; DRESS&#41; e houve 10 &#243;bitos relacionados ao quadro cut&#226;neo&#44; o que refor&#231;a o papel da dermatologia no acompanhamento das farmacodermias no ambiente hospitalar&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A ampla maioria dos casos &#40;82&#44;6&#37;&#41; contou com an&#225;lise histopatol&#243;gica das les&#245;es&#44; corroborando para o diagn&#243;stico e reunindo seus principais achados entre as distintas formas cl&#237;nicas&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado o importante papel do dermatologista no diagn&#243;stico das farmacodermias&#44; identifica&#231;&#227;o do f&#225;rmaco suspeito&#44; distin&#231;&#227;o das formas potencialmente graves&#44; investiga&#231;&#227;o de poss&#237;vel acometimento sist&#234;mico e institui&#231;&#227;o do tratamento adequado&#44; o ideal seria que este fosse chamado o quanto antes para avalia&#231;&#227;o dos pacientes&#46; No entanto&#44; o intervalo verificado nesta amostra foi de quase uma semana entre o surgimento dos primeiros sintomas e a avalia&#231;&#227;o do especialista&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Suporte financeiro</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Contribui&#231;&#227;o dos autores</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">J&#250;lia Chain Martins&#58; Concep&#231;&#227;o e desenho do estudo&#59; levantamento de dados&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; an&#225;lise estat&#237;stica&#59; reda&#231;&#227;o do artigo&#59; obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Camila Arai Seque&#58; An&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; an&#225;lise estat&#237;stica&#59; reda&#231;&#227;o do artigo e revis&#227;o cr&#237;tica do conte&#250;do&#59; obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; participa&#231;&#227;o na orienta&#231;&#227;o da pesquisa&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; aprova&#231;&#227;o final da vers&#227;o do manuscrito&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adriana Maria Porro&#58; Concep&#231;&#227;o e desenho do estudo&#59; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; an&#225;lise estat&#237;stica&#59; reda&#231;&#227;o do artigo e revis&#227;o cr&#237;tica do conte&#250;do&#59; obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; participa&#231;&#227;o na orienta&#231;&#227;o da pesquisa&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; aprova&#231;&#227;o final da vers&#227;o do manuscrito&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Conflito de interesses</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Vasculite&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>SDRIFE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Urtic&#225;ria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Outros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Graves</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">75&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">34&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DRESS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">18&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Espectro SSJ&#47;NET&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PEGA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DRESS &#43; NET&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Total</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">219&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Classe terap&#234;utica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Todas as formas de farmacodermia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Formas graves&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Antibi&#243;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">80&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">36&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">32&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Anticonvulsivantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">21&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Derivados pirazol&#244;nicos &#40;dipirona&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Quimioter&#225;picos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">AINEs &#40;anti&#8208;inflamat&#243;rios n&#227;o esteroidais&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alopurinol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Outros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N&#227;o identific&#225;vel&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">93&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">42&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">29&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">38&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">219&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">75&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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