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Entretanto&#44; sua a&#231;&#227;o imunossupressora exp&#245;e os usu&#225;rios a maior suscetibilidade a infec&#231;&#245;es&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> A avalia&#231;&#227;o pr&#233;&#8208;metotrexato compreende&#58; hemograma&#44; dosagem da glicose&#44; enzimas hep&#225;ticas e renais&#44; sorologias para hepatite B e C&#44; v&#237;rus da imunodefici&#234;ncia humana &#40;HIV&#41; e radiografia de t&#243;rax&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> Esse rastreio contempla as principais contraindica&#231;&#245;es da medica&#231;&#227;o&#44; como imunodefici&#234;ncia&#44; presen&#231;a de infec&#231;&#227;o ativa&#44; altera&#231;&#245;es hematol&#243;gicas&#44; renais e hep&#225;ticas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> Entretanto&#44; a atualiza&#231;&#227;o do cart&#227;o vacinal n&#227;o faz parte da rotina para in&#237;cio do metotrexato&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O presente relato de caso visa chamar aten&#231;&#227;o para o aumento da suscetibilidade e da gravidade de infec&#231;&#245;es oportunistas em crian&#231;as imunossuprimidas&#44; al&#233;m de alertar para a necessidade de atualiza&#231;&#227;o do cart&#227;o vacinal em indiv&#237;duos sob terapia imunossupressora&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Relato do caso</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Crian&#231;a do sexo feminino&#44; 12 anos&#44; portadora de psor&#237;ase eritrod&#233;rmica h&#225; dois anos&#44; controlada com metotrexato 15 mg&#47;semana&#44; iniciado h&#225; um ano e cinco meses&#46; Com o controle do quadro&#44; estava com programa&#231;&#227;o de retirada da medica&#231;&#227;o&#44; quando retornou referindo surgimento de ves&#237;culas e bolhas dolorosas no colo havia cinco dias&#44; que evolu&#237;ram&#44; havia um dia&#44; com dissemina&#231;&#227;o progressiva para membros superiores&#44; tronco&#44; face e mucosa oral&#44; levando a dificuldade na degluti&#231;&#227;o&#46; A m&#227;e referia febre n&#227;o aferida ao longo do per&#237;odo&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A paciente apresentava rinite al&#233;rgica como antecedente pessoal&#59; negava epis&#243;dios de varicela e referia contato com crian&#231;a com les&#245;es ativas de varicela&#46; Ao avaliar o cart&#227;o vacinal da paciente&#44; n&#227;o foi identificada vacina&#231;&#227;o pr&#233;via para esta enfermidade&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ao exame f&#237;sico&#44; estava em regular estado geral&#44; hipoativa&#44; com temperatura de 39&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#44; com numerosas ves&#237;culas e bolhas tensas e confluentes na face&#44; mucosa oral&#44; regi&#227;o cervical&#44; tronco e membros superiores&#44; mais esparsas nos membros inferiores&#44; onde algumas tinham conte&#250;do hem&#225;tico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Apresentava placas esbranqui&#231;adas em toda a cavidade oral&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Com a hip&#243;tese de varicela&#44; a paciente foi prontamente internada&#59; realizou&#8208;se bi&#243;psia para comprova&#231;&#227;o histopatol&#243;gica&#46; Foram suspensas as medica&#231;&#245;es de uso domiciliar e iniciou&#8208;se terap&#234;utica com aciclovir 10 mg&#47;kg&#47;dia endovenoso&#44; nistatina oral&#44; al&#233;m de banho com permanganato de pot&#225;ssio &#40;1&#58;4 L&#41;&#46; O anatomopatol&#243;gico confirmou o diagn&#243;stico de varicela&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante a interna&#231;&#227;o&#44; a crian&#231;a evoluiu com dissemina&#231;&#227;o das les&#245;es que ultrapassaram 1&#46;000 unidades&#44; celulite periorbit&#225;ria e neutropenia febril&#59; foi prescrito cefepima &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Foi tamb&#233;m iniciado &#225;cido fol&#237;nico para minorar os efeitos do metotrexato&#44; e dexclorfeniramina para queixa de prurido&#46; Ap&#243;s seis dias de interna&#231;&#227;o&#44; a febre cessou e as les&#245;es come&#231;aram a regredir&#59; foi iniciada combina&#231;&#227;o de &#225;cido hipocloroso com silicone para melhor cicatriza&#231;&#227;o &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0015">figs&#46; 3 e 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ap&#243;s 10 dias de uso de aciclovir endovenoso&#44; a paciente recebeu alta&#44; com a maioria das les&#245;es cut&#226;neas apresentando crosta&#46; Ela recebeu orienta&#231;&#227;o de manter suspenso o metotrexato&#44; usar cefalexina por mais cinco dias&#44; bem como manter &#225;cido hipocloroso com silicone e banhos com permanganato de pot&#225;ssio&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar da gravidade do quadro inicial&#44; a paciente evoluiu bem&#44; com &#243;tima cicatriza&#231;&#227;o das les&#245;es &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 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de modo geral&#44; manter o calend&#225;rio nacional de vacina&#231;&#227;o&#46; Os dados de crian&#231;as em uso de metotrexato que receberam vacinas de v&#237;rus vivo atenuado s&#227;o tranquilizadores tanto sobre a seguran&#231;a quanto a resposta imunol&#243;gica &#224; vacina&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;9</span></a> H&#225; estudos que mencionam especificamente o metotrexato e a vacina da varicela&#58; se no rastreio para o in&#237;cio do metotrexato houver uma crian&#231;a n&#227;o imune &#224; varicela&#44; recomenda&#8208;se administrar a vacina e aguardar de duas a quatro semanas para iniciar a medica&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> Entretanto&#44; os dados na literatura s&#227;o escassos quando se trata de doen&#231;as dermatol&#243;gicas&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">N&#227;o h&#225;&#44; no Brasil&#44; recomenda&#231;&#227;o clara sobre como proceder a respeito da vacina&#231;&#227;o com v&#237;rus vivo atenuado em crian&#231;as portadoras de psor&#237;ase em uso de metotrexato&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> e n&#227;o faz parte da rotina atualizar o cart&#227;o vacinal antes de iniciar o uso da medica&#231;&#227;o&#46; No contexto brasileiro&#44; essa quest&#227;o torna&#8208;se ainda mais relevante em raz&#227;o do hist&#243;rico da vacina da varicela&#44; que s&#243; foi inclu&#237;da no calend&#225;rio nacional de vacina&#231;&#227;o do SUS em 2012&#44; para crian&#231;as de 15 meses &#8211; portanto&#44; h&#225; um grande contingente da popula&#231;&#227;o sem imunidade espec&#237;fica contra o v&#237;rus varicela&#8208;z&#243;ster&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diante do caso exposto e de sua gravidade&#44; alertamos para a necessidade de considerar o status de vacina&#231;&#227;o antes do in&#237;cio do tratamento com metotrexato&#46; Para crian&#231;as n&#227;o imunes e j&#225; em tratamento&#44; avaliar o grau de imunocomprometimento e o risco epidemiol&#243;gico pode orientar a tomada de decis&#227;o&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Suporte financeiro</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Contribui&#231;&#227;o dos autores</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Let&#237;cia Oba Galv&#227;o&#58; Participa&#231;&#227;o efetiva na orienta&#231;&#227;o da pesquisa&#59; participa&#231;&#227;o intelectual em conduta proped&#234;utica e&#47;ou terap&#234;utica do caso estudado&#59; elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#59; aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Carmelia Matos Santiago Reis&#58; 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Caso Clínico
Varicela grave em criança imunossuprimida por uso de metotrexato
Letícia Oba Galvãoa,
Corresponding author
consultorioleticiaoba@gmail.com

Autor para correspondência.
, Carmelia Matos Santiago Reisa, Natália Lima Alvesa, Elisa Scandiuzzi Macielb
a Hospital Regional da Asa Norte, Brasília, DF, Brasil
b Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
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Entretanto&#44; sua a&#231;&#227;o imunossupressora exp&#245;e os usu&#225;rios a maior suscetibilidade a infec&#231;&#245;es&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> A avalia&#231;&#227;o pr&#233;&#8208;metotrexato compreende&#58; hemograma&#44; dosagem da glicose&#44; enzimas hep&#225;ticas e renais&#44; sorologias para hepatite B e C&#44; v&#237;rus da imunodefici&#234;ncia humana &#40;HIV&#41; e radiografia de t&#243;rax&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> Esse rastreio contempla as principais contraindica&#231;&#245;es da medica&#231;&#227;o&#44; como imunodefici&#234;ncia&#44; presen&#231;a de infec&#231;&#227;o ativa&#44; altera&#231;&#245;es hematol&#243;gicas&#44; renais e hep&#225;ticas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> Entretanto&#44; a atualiza&#231;&#227;o do cart&#227;o vacinal n&#227;o faz parte da rotina para in&#237;cio do metotrexato&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O presente relato de caso visa chamar aten&#231;&#227;o para o aumento da suscetibilidade e da gravidade de infec&#231;&#245;es oportunistas em crian&#231;as imunossuprimidas&#44; al&#233;m de alertar para a necessidade de atualiza&#231;&#227;o do cart&#227;o vacinal em indiv&#237;duos sob terapia imunossupressora&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Relato do caso</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Crian&#231;a do sexo feminino&#44; 12 anos&#44; portadora de psor&#237;ase eritrod&#233;rmica h&#225; dois anos&#44; controlada com metotrexato 15 mg&#47;semana&#44; iniciado h&#225; um ano e cinco meses&#46; Com o controle do quadro&#44; estava com programa&#231;&#227;o de retirada da medica&#231;&#227;o&#44; quando retornou referindo surgimento de ves&#237;culas e bolhas dolorosas no colo havia cinco dias&#44; que evolu&#237;ram&#44; havia um dia&#44; com dissemina&#231;&#227;o progressiva para membros superiores&#44; tronco&#44; face e mucosa oral&#44; levando a dificuldade na degluti&#231;&#227;o&#46; A m&#227;e referia febre n&#227;o aferida ao longo do per&#237;odo&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A paciente apresentava rinite al&#233;rgica como antecedente pessoal&#59; negava epis&#243;dios de varicela e referia contato com crian&#231;a com les&#245;es ativas de varicela&#46; Ao avaliar o cart&#227;o vacinal da paciente&#44; n&#227;o foi identificada vacina&#231;&#227;o pr&#233;via para esta enfermidade&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ao exame f&#237;sico&#44; estava em regular estado geral&#44; hipoativa&#44; com temperatura de 39&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#44; com numerosas ves&#237;culas e bolhas tensas e confluentes na face&#44; mucosa oral&#44; regi&#227;o cervical&#44; tronco e membros superiores&#44; mais esparsas nos membros inferiores&#44; onde algumas tinham conte&#250;do hem&#225;tico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Apresentava placas esbranqui&#231;adas em toda a cavidade oral&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Com a hip&#243;tese de varicela&#44; a paciente foi prontamente internada&#59; realizou&#8208;se bi&#243;psia para comprova&#231;&#227;o histopatol&#243;gica&#46; Foram suspensas as medica&#231;&#245;es de uso domiciliar e iniciou&#8208;se terap&#234;utica com aciclovir 10 mg&#47;kg&#47;dia endovenoso&#44; nistatina oral&#44; al&#233;m de banho com permanganato de pot&#225;ssio &#40;1&#58;4 L&#41;&#46; O anatomopatol&#243;gico confirmou o diagn&#243;stico de varicela&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante a interna&#231;&#227;o&#44; a crian&#231;a evoluiu com dissemina&#231;&#227;o das les&#245;es que ultrapassaram 1&#46;000 unidades&#44; celulite periorbit&#225;ria e neutropenia febril&#59; foi prescrito cefepima &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Foi tamb&#233;m iniciado &#225;cido fol&#237;nico para minorar os efeitos do metotrexato&#44; e dexclorfeniramina para queixa de prurido&#46; Ap&#243;s seis dias de interna&#231;&#227;o&#44; a febre cessou e as les&#245;es come&#231;aram a regredir&#59; foi iniciada combina&#231;&#227;o de &#225;cido hipocloroso com silicone para melhor cicatriza&#231;&#227;o &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0015">figs&#46; 3 e 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ap&#243;s 10 dias de uso de aciclovir endovenoso&#44; a paciente recebeu alta&#44; com a maioria das les&#245;es cut&#226;neas apresentando crosta&#46; Ela recebeu orienta&#231;&#227;o de manter suspenso o metotrexato&#44; usar cefalexina por mais cinco dias&#44; bem como manter &#225;cido hipocloroso com silicone e banhos com permanganato de pot&#225;ssio&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar da gravidade do quadro inicial&#44; a paciente evoluiu bem&#44; com &#243;tima cicatriza&#231;&#227;o das les&#245;es &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 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de modo geral&#44; manter o calend&#225;rio nacional de vacina&#231;&#227;o&#46; Os dados de crian&#231;as em uso de metotrexato que receberam vacinas de v&#237;rus vivo atenuado s&#227;o tranquilizadores tanto sobre a seguran&#231;a quanto a resposta imunol&#243;gica &#224; vacina&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;9</span></a> H&#225; estudos que mencionam especificamente o metotrexato e a vacina da varicela&#58; se no rastreio para o in&#237;cio do metotrexato houver uma crian&#231;a n&#227;o imune &#224; varicela&#44; recomenda&#8208;se administrar a vacina e aguardar de duas a quatro semanas para iniciar a medica&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> Entretanto&#44; os dados na literatura s&#227;o escassos quando se trata de doen&#231;as dermatol&#243;gicas&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">N&#227;o h&#225;&#44; no Brasil&#44; recomenda&#231;&#227;o clara sobre como proceder a respeito da vacina&#231;&#227;o com v&#237;rus vivo atenuado em crian&#231;as portadoras de psor&#237;ase em uso de metotrexato&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> e n&#227;o faz parte da rotina atualizar o cart&#227;o vacinal antes de iniciar o uso da medica&#231;&#227;o&#46; No contexto brasileiro&#44; essa quest&#227;o torna&#8208;se ainda mais relevante em raz&#227;o do hist&#243;rico da vacina da varicela&#44; que s&#243; foi inclu&#237;da no calend&#225;rio nacional de vacina&#231;&#227;o do SUS em 2012&#44; para crian&#231;as de 15 meses &#8211; portanto&#44; h&#225; um grande contingente da popula&#231;&#227;o sem imunidade espec&#237;fica contra o v&#237;rus varicela&#8208;z&#243;ster&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diante do caso exposto e de sua gravidade&#44; alertamos para a necessidade de considerar o status de vacina&#231;&#227;o antes do in&#237;cio do tratamento com metotrexato&#46; Para crian&#231;as n&#227;o imunes e j&#225; em tratamento&#44; avaliar o grau de imunocomprometimento e o risco epidemiol&#243;gico pode orientar a tomada de decis&#227;o&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Suporte financeiro</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Contribui&#231;&#227;o dos autores</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Let&#237;cia Oba Galv&#227;o&#58; Participa&#231;&#227;o efetiva na orienta&#231;&#227;o da pesquisa&#59; participa&#231;&#227;o intelectual em conduta proped&#234;utica e&#47;ou terap&#234;utica do caso estudado&#59; elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#59; aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Carmelia Matos Santiago Reis&#58; Participa&#231;&#227;o efetiva na orienta&#231;&#227;o da pesquisa&#59; participa&#231;&#227;o intelectual em conduta proped&#234;utica e&#47;ou terap&#234;utica do caso estudado&#59; concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nat&#225;lia Lima Alves&#58; Obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#59; elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Elisa Scandiuzzi Maciel&#58; Obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#59; elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conflito de interesses</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span></span>"
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Article information
ISSN: 26662752
Original language: Portuguese
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2022 February 21 15 36
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