Manifestações cutâneas associadas a doenças sistêmicas – Parte II

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Arquivo pessoal, Dr. Alexandre Gripp." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroduçãoA pele se comunica com o organismo, muitas vezes deixando transparecer os primeiros sinais e/ou sintomas de uma doença interna – essas podem ser, inclusive, as únicas expressões de doenças sistêmicas.Nesta segunda parte de nosso trabalho, abordamos de maneira abrangente as manifestações cutâneas das doenças metabólicas, cardiovasculares, renais, gastrintestinais e oncológicas. Em algumas dessas doenças, é possível separar as manifestações cutâneas em específicas (a histopatologia representa e sela o diagnóstico da doença investigada) e inespecíficas da doença (quando na lesão cutânea não há características histopatológicas da doença sistêmica). Em outras, essa classificação não é aplicável. Descreveremos essa divisão, quando possível. Discutiremos também o prurido. Por fim, apresentaremos uma revisão atual das manifestações cutâneas da infecção pelo novo coronavírus SARS‐CoV‐2, visto sua relevância no contexto pandêmico atual.Doenças metabólicasDiabetes mellitus1. Necrobiose lipoídica: doença inflamatória crônica não pruriginosa, granulomatosa com degeneração do colágeno. Habitualmente, inicia‐se com pápulas eritematosas e evolui lentamente para placa marrom‐amarelada com centro atrófico e telangiectasias. Há maior prevalência em mulheres do que em homens, e é comumente localizada na região anterior das pernas com localização simétrica. Em 35% dos casos, as lesões podem ulcerar, comumente complicadas por infecções bacterianas secundárias. A maioria dos casos tem curso crônico, porém algumas vezes pode ocorrer melhora espontânea.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">1</a>2. Scleredema adultorum de Buschke: caracterizado por endurecimento extenso lentamente progressivo, semelhante à esclerodermia da pele do dorso, região cervical posterior, ombros e face. É definida por deposição de colágeno e mucopolissacarídeos na derme, com espessamento da pele, rigidez e comprometimento da motilidade, principalmente nos ombros. É desordem rara, que pode ser sub‐reconhecida. Também pode ser encontrado em outras doenças como neoplasias, paraproteinemias e infecções. Pápulas de Huntley (pequenas pápulas eritematosas agrupadas) podem estar presentes. Na doença extensa, toda a pele, bem como órgãos internos, como pulmão, podem estar envolvidos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">1</a>3. Bulose diabeticorum: geralmente em pacientes com diabetes de longa data (também pode ser manifestação inicial da doença), que se manifesta com bolhas serosas tensas sem sinais de inflamação cutânea e indolores. Surgem predominantemente nas extremidades inferiores, especialmente nos pés; entretanto, podem acometer as mãos e o tronco. As lesões emergem rapidamente e cicatrizam em algumas semanas. Cerca de 0,5% dos indivíduos com diabetes desenvolvem bolhas específicas no curso da doença.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">1</a>4. Granuloma anular (GA): caracteriza‐se por pápulas normocrômicas a eritematosas, formando placas de conformação anular no dorso dos pés e mãos ou na superfície extensora de articulações (como o cotovelo). Costuma aparecer em diabéticos, mas a associação com doenças infecciosas, como hepatite e HIV, e tumores, como linfoma e carcinoma, também é descrita. A doença é frequentemente assintomática e as lesões involuem no centro da placa com hipo ou hiperpigmentação. A maioria das lesões cicatriza espontaneamente. Formas disseminadas de GA são cosmeticamente inestéticas e podem ser algo pruriginosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">1</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>5. Acantose nigricans: caracteriza‐se por placas hiperpigmentadas intertriginosas. Região cervical e axilas são comumente afetadas no paciente diabético. Em geral, antecede o diagnóstico de diabetes e pode aparecer no estado de hiperinsulinemia com valores normais de hemoglobina glicosilada. Também pode ser observada na síndrome dos ovários policísticos e em obesos. Pode se manifestar como doença paraneoplásica e em doenças gastrintestinais malignas. Além disso, casos induzidos por fármacos foram relatados.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">1</a>6. Vitiligo: como doença autoimune, ocorre concomitante a outras doenças autoimunes com frequência, como diabetes mellitus insulinodependente e doenças da tireoide. As lesões acrômicas frequentemente afetam as extremidades, face e região cervical, bem como tronco, e tendem a ser simétricas e de fácil diagnóstico.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">1</a>7. Carotenodermia: pele e unhas amareladas podem ser atribuídas à hipercarotenemia em diabéticos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">1</a>8. Líquen plano: cerca de 25% dos pacientes com líquen plano têm diabetes. Os achados clínicos mostram lesões característica acompanhadas de prurido localizadas nos tornozelos e punhos, com envolvimento opcional da mucosa. Outras doenças sistêmicas também podem estar associadas ao líquen plano, como enfermidades hepáticas, intestinais e timoma.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">1</a>9. Colagenose reativa perfurante adquirida: doença cutânea rara, vista em pacientes diabéticos, bem como na doença renal crônica e hiperuricemia. A patogênese permanece desconhecida. Embora seja rara, a clínica é típica: pápulas e nódulos eritematosos pruriginosos umbilicados que representam a eliminação transepidérmica de debris dérmicos. O fenômeno de Koebner é comum nesses pacientes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">1</a><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>10. Angiopatia diabética e doenças de pele associadas à neuropatia:a) Síndrome do pé diabético: a combinação de angiopatia diabética, neuropatia e trauma mecânico desempenha um papel importante na sua patogênese, que cursa com úlcera crônica, na qual 25% dos pacientes desenvolvem complicações como infecções e osteomielite.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">1</a>b) Síndrome da mão diabética: o diabetes também pode provocar distúrbios musculoesqueléticos nas mãos, como limitação da mobilidade articular (LMA), doença de Dupuytren (DD) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>) e síndrome do túnel do carpo (STC). A LMA é caracterizada por espessamento e rigidez do tecido conjuntivo periarticular das pequenas articulações da mão, causando limitação da extensão dos dedos. A DD é causada por fibrose e consequente espessamento e encurtamento da fáscia palmar, resultando em contraturas de flexão. Já a STC caracteriza‐se por hipo ou disestesias na área de inervação do nervo mediano da mão.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">1</a>c) Dermopatia diabética: pode resultar de pequenos traumas. É manifestação frequente do diabético e acompanha outras doenças como nefropatia, retinopatia ou neuropatia. A doença tende a aparecer nas extremidades inferiores de homens idosos. O achado clínico mostra máculas eritematosas assintomáticas ou pápulas de rápido crescimento. As lesões têm curso recorrente e melhoram espontaneamente, com formação de cicatrizes hipotróficas acastanhadas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">1</a><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>11. Infecções cutâneas comuns em pacientes com diabetes: manifestações cutâneas de infecções bacterianas e fúngicas são frequentes nos diabéticos. Infecções cutâneas recorrentes devem ser motivo de investigação de diabetes mellitus.O Staphylococcus aureus pode causar piodermites (foliculite, abcessos e impetigo). Já os estreptococos estão associados a ectima, celulite e impetigo contagioso estreptocócico (neste caso, Streptococcus – hemolítico). A fasciíte necrosante é complicação rara da infecção por Streptococcus; porém, S. aureus ou bactérias anaeróbias podem estar envolvidas. A gangrena de Fournier é variante perineal ou genitoanal grave da fasciíte necrosante com elevada taxa de mortalidade.A pele do trato otorrinolaringológico também é propensa a infecções bacterianas nos diabéticos. A otite externa maligna é infecção bacteriana invasiva comumente causada por Pseudomonas aeruginosa e pode ter curso letal. A infecção normalmente começa assintomática e causa otalgia com saída de secreção purulenta. Casos graves podem se estender, atingir o crânio e o sistema nervoso central, manifestando‐se com meningite e cerebrite.A candidíase é infecção fúngica comum em diabéticos. Candida albicans é o patógeno mais prevalente e pode afetar pele e mucosas, bem como a região periungueal (paroníquia). A infecção causada por dermatófitos (dermatofitose cutânea ou onicomicose) também é comum.Mucormicose rinocerebral é doença grave, de alta mortalidade e associada à cetoacidose diabética. É causada, principalmente, por espécies do gênero Rhizopus, Rhizomucor e Lichtheimia (previamente denominada Absidia), fungos oportunistas e angioinvasivos. Clinicamente, se inicia como sinusite com secreção nasal serosanguinolenta que evolui para edema periorbital, coloração eritemato‐violácea, com sinais de necrose cutânea, mucosa nasal e oral. Há sinais de toxemia, dor local e febre. Pode haver paralisia facial periférica. A evolução é rápida para grave comprometimento do sistema nervoso central.12. Complicações da terapia antidiabética. a) Reações cutâneas causadas pela insulina: reações alérgicas sistêmicas: angioedema, urticária generalizada ou anafilaxia, rubor, prurido palmoplantar ou disseminado. As reações locais são urticariformes ou como eczema, com eritema, pápulas e vesículas no local da injeção, acompanhadas de prurido. Pode haver doença do soro‐símile. A lipodistrofia, menos comum que as reações alérgicas, ocorre após 6 a 24 meses de aplicação contínua de doses de insulina sempre no mesmo local. A introdução de insulinas purificadas reduziu a incidência de lipoatrofia.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">1</a>b) Reações cutâneas induzidas por antidiabéticos orais: são observados exantema macular, urticária e eritema multiforme. Fotossensibilidade pode ocorrer com a tolbutamida e a clorpropamida. Erupções liquenoides e lesões semelhantes à rosácea podem ocorrer em 1 a 5% dos indivíduos em uso de hipoglicemiantes orais. De todos os medicamentos hipoglicemiantes orais, as sulfonilureias são as que mais frequentemente causam farmacodermias (as de segunda geração causam menos efeitos adversos cutâneos do que as de primeira geração).13. Prurido: pode estar associado ao diabetes, e será discutido adiante.Tireopatias<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">1.Hipertireoidismo (quadros cutâneos associados estão informados na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">2.Hipotireoidismo (quadros cutâneos associados estão informados na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabela 2</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></li></ul>Outras doenças autoimunes podem estar associadas ao hipotireoidismo. Foram relatadas: dermatite herpetiforme, alopecia areata, vitiligo e urticária autoimune.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">2</a>DislipidemiaXantomas<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">a)Xantoma tuberoso: surge como pequenas pápulas, moles, amareladas, eritematosas, localizado em áreas de pressão (cotovelos, joelhos, região glútea); são indolores e se agrupam formando lesões tumorais. A presença de xantoma tuberoso sugere elevação do colesterol sérico e LDL, mas também pode ser visto com aumento de triglicerídeos. Tem maior associação com a hiperlipidemia mista tipo III e tipo IIa, maior incidência de doença vascular aterosclerótica e são raramente associados à hipercolesterolemia secundária.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">3</a></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">b)Xantoma tendinoso: corresponde a nódulos firmes de tamanhos variados e observados em áreas sobre tendões (geralmente tendões extensores das mãos, joelhos, cotovelos e tendão de Aquiles). Estão associados à hipercolesterolemia familiar ou secundária, assim como xantomatose cerebrotendinosa e beta‐sitosterolemia. Pacientes com xantomas tendinosos têm incidência extremamente alta de doença vascular aterosclerótica.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">3</a></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">c)Xantoma eruptivo: de manifestação abrupta e eruptiva, caracteriza‐se por múltiplas pápulas medindo de 1 a 4 mm, amareladas, com halo eritematoso. As lesões podem coalescer formando lesões nódulo‐tumorais. Ocorre mais comumente sobre pontos de pressão e superfícies extensoras dos braços. Mais raramente, podem estar difusamente espalhados pelo tronco ou nas membranas mucosas. Ao contrário dos outros xantomas, o xantoma eruptivo pode ser pruriginoso. Estão ligados à hipertrigliceridemia secundária e, mais raramente, primária (tipos IV, V e I). Pacientes com xantoma eruptivo apresentam risco alto de ocorrência de pancreatite.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">3</a></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">d)Xantoma plano: é a manifestação clínica mais frequente, classificada em três tipos: xantelasma, xantoma estriado e xantoma plano. Os xantelasmas são pápulas poligonais, amareladas, localizadas nas pálpebras (mais comumente no canto medial). Pelo menos 50% dos pacientes com xantelasmas não apresentam dislipidemia. Quando lipídios séricos estão anormais (pacientes mais jovens), o colesterol é a fração geralmente elevada. Os pacientes podem também apresentar a córnea arcus como sinal de hipercolesterolemia. Algumas hiperlipoproteinemias secundárias, como colestase, também podem estar associadas com xantelasmas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></li></ul>O xantoma estriado palmar apresenta‐se como lesões planas, de amarelado a laranja, nas dobras palmares, e que ocorrem apenas em pacientes com níveis elevados de colesterol e triglicerídeos.Os xantomas planos difusos geralmente cobrem grandes áreas da face, região cervical, tórax e braços em indivíduos com ou sem dislipidemia (hipertrigliceridemia em particular), mas que frequentemente apresentam paraproteinemia, incluindo as relacionadas ao mieloma múltiplo.Adrenal1. Síndrome de Cushing: corresponde ao conjunto de características clínicas causadas principalmente por hipercortisolemia. As manifestações cutâneas incluem face de lua, corcunda de búfalo, correspondente ao depósito de tecido adiposo na região dorso cervical, região cervical aumentada de diâmetro e curto, consequente ao acúmulo de gordura supraclavicular, exoftalmia, pelo depósito de gordura retro‐orbitária, hematomas espontâneos, cicatrização retardada de feridas, atrofia cutânea, striae distensae, hiperpigmentação, acantose nigricans, além de lesões acneiformes (acne dos corticoides).2. Doença de Addison/insuficiência adrenal primária: decorre mais comumente por mecanismos autoimunes. As principais manifestações mucocutâneas são hiperpigmentação cutânea difusa, capilar e de mucosas. Também podemos observar perda de pelos axilares e pubianos além de bandas longitudinais hiperpigmentadas de localização ungueal.3. Feocromocitoma: A única manifestação cutânea significativa do feocromocitoma é o rubor paroxístico mais proeminente na face, tórax e extremidades superiores. Quando os feocromocitomas ocorrem como parte de uma síndrome genética, as manifestações cutâneas dessa síndrome também podem ser aparentes.HiperpituitarismoAcromegalia (quadros cutâneos associados estão informados na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabela 3</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>HipopituitarismoAs lesões cutâneas podem ser a primeira indicação para a suspeita diagnóstica. A pele e os tecidos subcutâneos tornam‐se finos, os pelos escassos e a pele pálida ou amarelada. Os sinais de hipopituitarismo podem ser evidentes e pode haver sintomas da deficiência de gonadotrofina, especialmente redução na libido. As manifestações endócrinas do hipopituitarismo variam com o tipo, idade de desenvolvimento e grau da deficiência hormonal.Doenças cardiovascularesAo contrário de outros órgãos, como fígado (e o trato gastrintestinal em si) e o sistema endócrino, o sistema cardiovascular não apresenta nenhuma doença própria que possa ter manifestações específicas na pele. Existem inúmeras enfermidades que desenvolvem manifestações cardíacas e cutâneas inespecíficas, que podem ser classificadas em genodermatoses com acometimento cutâneo e cardiovascular e sinais cutâneos de doenças sistêmicas inflamatórias ou neoplásicas com manifestações cardiovasculares. São exemplos:Genodermatoses1. Complexo de Carney: trata‐se de neoplasia endócrina múltipla familial, autossômica dominante. Apresenta pigmentação cutânea e mucosa (lentigos na face, lábios, pálpebras, conjuntiva e mucosa oral), mixomas cardíacos e cutâneos (e também mamários) e tumores endócrinos, que podem ser: adenomas hipofisários produtores de hormônio do crescimento e prolactina e doença adrenocortical nodular pigmentada primária, neoplasia testicular, adenoma ou carcinoma da tireoide e cistos ovarianos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">4</a> Tem como subtipos os acrônimos: LAMB e NAME. LAMB se refere a lentigos, mixomas atriais e nevo azul. NAME significa: nevos, mixoma atrial, neurofibroma mixoide e efélides.2. Síndrome LEOPARD: acrônimo de lentigos, alteração de condução eletrocardiográfica, hipertelorismo, estenose pulmonar, genitália anormal, retardo do crescimento e surdez sensorial.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">5</a>3. Síndrome de Ehlers‐Danlos: caracterizada por diversos defeitos da estrutura do colágeno V, levando a alteração da pele (pseudotumores musculoides, hematomas espontâneos), articulações e parede dos vasos sanguíneos. Em 2017, a doença foi classificada em 13 variantes. A doença pode ter um espectro de manifestação clínica, no qual a doença assintomática, expressa por hiperflexibilidade articular não sindrômica, é o fenótipo mais frequente.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">6</a>4. Pseudoxantoma elástico: genodermatose de herança autossômica recessiva por mutações do gene ABCC6 no cromossoma 16, caracterizada pela mineralização (depósito de cálcio e outros minerais) e degeneração das fibras elásticas, que levam a comprometimento cutâneo (placas amareladas pruriginosas na região cervical, axilar e outras flexuras), vascular (estreitamento, oclusão e aneurismas de artérias periféricas ou cerebrais – com claudicação intermitente dos membros inferiores, angina cardíaca ou isquemia/hemorragia cerebral e hemorragia gastrintestinal) e oftalmológica, essa expressa por estrias angioides retinianas, com redução da acuidade visual.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">7</a>5. Hemocromatose hereditária: doença de herança autossômica recessiva que causa depósito de ferro nos hepatócitos, fibras musculares do miocárdio e em outras células. As principais manifestações clínicas cutâneas são hiperpigmentação acastanhada a acinzentada da pele com bronzeamento rápido à mínima exposição ao sol (por melanina, que se segue aos depósitos de hemossiderina em áreas fotoexpostas do corpo – principalmente na cabeça, e também na genitália, mamilos, cicatrizes e flexuras). Também são observados: atrofia e xerose ictiosiforme, queda de cabelos e coiloníquia, hiperpigmentação da mucosa oral, redução do esmalte dentário e da saliva. A prática da flebotomia não regride rapidamente a pigmentação da pele.6. Esclerose tuberosa: causada por mutações com perda de função dos genes supressores tumorais TSC1 ou TSC2. Em dois terços dos casos a mutação é “de novo”, e em um terço é hereditária. Na pele, ocorrem angiofibromas faciais (em 75% dos indivíduos), fibromas periungueais (20 a 80% dos casos) e orais (50% dos casos), placas fibróticas na região frontal (25% dos casos), máculas hipocrômicas (90% dos casos) e “placas shagreen”, que são nevos de tecido conjuntivo e estão presentes em 50% dos pacientes. Atualmente, acredita‐se que os angiofibromas faciais são induzidos pela radiação ultravioleta; é possível que a fotoproteção reduza seu surgimento.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">8</a>7. Doença de Fabry: trata‐se de erro inato do metabolismo, no qual não há catabolização dos lipídios. As manifestações dermatológicas se iniciam na infância, com acroparestesias e intolerância ao calor, acompanhados de náuseas, vômitos, dores abdominais e neuropáticas. Durante a vida surgem os angioqueratomas e telangiectasias (localizados na região glútea e nas coxas).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">9</a>8. Amiloidose sistêmica: pode ser classificada em hereditária (tipos ATTR, ALys, Ab2M, AFib, AApoA1, AGel) ou adquirida (tipos AL, AA, ATTR, ALect1, Ab2M). A amiloidose AL é a forma mais frequente (associada a discrasias plasmocitárias, mais comumente o mieloma múltiplo) e a que apresenta mais frequentemente manifestações cutâneas (porém, em apenas em um terço dos casos). Podem estar presentes macroglossia e púrpura periorbitária. Atentar para a púrpura periorbitária isolada, que ocorre em outras formas de amiloidose. Além dessas manifestações clínicas, outros achados que indicam necessidade de investigação de amiloidose são: onicodistrofia com lâmina ungueal fina, onicorrexis, pterígio distal e onicosquizia.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">10</a> As formas exclusivamente cutâneas da amiloidose por depósito de citoqueratina 5 – CK5 (amiloidose maculosa e líquen amiloidótico) não evoluem para a doença sistêmica.Doenças inflamatórias e neoplásicas1. Febre reumática: trata‐se de doença autoimune desencadeada por anticorpos contra Streptococcus beta‐hemolítico do grupo A, que na fase aguda além da febre apresenta manifestações cutâneas tipo eritema marginatum, ou seja, lesões em placas de bordas circinadas eritematosas não pruriginosas e centro claro e comprometimento articular migratório.2. Síndrome carcinoide: manifesta‐se por dor abdominal, diarreia, flushing (face, pescoço e colo), telangiectasias e broncoespasmo devido à liberação de diversas substâncias por tumores neuroendócrinos metastáticos ou extra‐hepáticos (provenientes de células enterocromafíns ou de Kulchitsky). Pode haver sintomas de deficiência de niacina (pelagra) pela utilização do triptofano (precursor da niacina), que é matéria‐prima para produção dos hormônios secretados.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">11</a>Fenômenos tromboembólicosFenômenos tromboembólicos de diversas origens têm manifestações cutâneas que são as “pistas” para pensarmos nessas hipóteses diagnósticas. As lesões geralmente se apresentam como petéquias, púrpuras retiformes e hemorragias em estilha. As possíveis causas são síndrome do anticorpo antifosfolipídio e outras coagulopatias. Êmbolos de colesterol podem se apresentar como livedo reticular, púrpura retiforme e eosinofilia. Vasculite leucocitoclástica pode ocorrer no contexto de doenças infecciosas, tais como hepatites, endocardite infecciosa bacteriana ou fúngica e, em certos casos associados à positividade de p‐ANCA. A endocardite infecciosa pode cursar com lesões de Janeway que correspondem a máculas eritematosas a purpúricas nas palmas e plantas, geralmente na base do primeiro e quinto quirodáctilos, e aos nódulos de Osler, que ocorrem como pápula ou nódulos dolorosos, eritemato‐violáceos, nas mesmas localizações das lesões de Janeway.Outras manifestações cutâneas isoladas como possíveis observações semiológicas de doenças cardíacas1. Baqueteamento digital: sugere doença cardíaca e/ou doença pulmonar crônica, ou mesmo neoplasia pulmonar.2. Cianose: doença cardíaca cianótica, especialmente crianças com cardiopatias congênitas; metemoglobinemia (esta, além da cianose, pode acompanhar‐se de pele acinzentada), vasoconstrição intensa (síndrome de Raynaud).3. Prega diagonal no lóbulo da orelha (sinal de Frank): possivelmente relacionada à doença arterial coronariana e menor evidência científica a associa à aterosclerose carotídea.4. Edema dos membros inferiores: pode ser causado por insuficiência cardíaca congestiva ou insuficiência do ventrículo direito.Doenças renaisAs manifestações cutâneas das doenças renais podem ser classificadas em:1. Lesões cutâneas associadas à uremia:a) Manifestações que apresentam exame histopatológico específico para o diagnóstico, porém não específica da doença renal em si:Calcinose cutis: complicação tardia da insuficiência renal, ocorrendo em 1% dos indivíduos com doença renal crônica (IRC) em hemodiálise (HD). É do tipo metastática, causada pelo aumento da relação cálcio/fósforo. Clinicamente, as lesões são pápulas, placas ou nódulos endurecidos assintomáticos ou dolorosos que ulceram e eliminam material branco amarelado. Podem ser vistos na radiografia como depósito radiopaco no subcutâneo e na histopatologia como material homogêneo azulado na derme, que se cora pelo von Kossa.Calcifilaxia: Também ocorre em 1 a 4% dos pacientes com IRC em HD com hiperparatireoidismo secundário e aumento da relação cálcio/fósforo (> 60 a 70mg2/Dl<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">2</a>). Trata‐se de vasculopatia trombótica devido aos depósitos de cálcio na camada média das arteríolas da pele, além de hiperplasia da camada íntima. As lesões são inicialmente semelhantes ao livedo reticular que progridem para placas de púrpura retiforme extremamente dolorosas e simétricas com formação de úlceras e necrose. Apresenta elevada morbidade, geralmente por sepse decorrente de infecção secundária das áreas de necrose. As lesões comumente se localizam nas áreas de maior concentração de tecido adiposo, como a região glútea, abdome e membros inferiores (coxas e pernas). São mais frequentes em mulheres. Acredita‐se que o indivíduo portador de trombofilia (alterações de proteína C e S e presença de anticorpos antifosfolipídeos) tenha maior predisposição ao desenvolvimento da calcifilaxia. Outros fatores são: hipercalcemia, uso de cálcio com ligante de fosfato, reposição de vitamina D, hiperfosfatemia, hiperparatireoidismo, diabetes mellitus, obesidade, uso de corticosteroides sistêmicos, imunossupressão, trauma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">12</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia>Dermatose perfurante adquirida (doença de Kyrle): associada a diabetes mellitus e IRC. Acomete 4,5 a 10% dos indivíduos em HD. As lesões são pápulas ou nódulos hipercrômicos intensamente pruriginosos, com umbilicação e hiperceratose no topo da lesão, com localização nas superfícies extensoras das extremidades, e fazem diagnóstico diferencial com prurigo nodular. Podem também ocorrer no couro cabeludo, tronco e região glútea. São específicas sob o ponto de vista histopatológico: há acantose, rolhas queratóticas (plugs) em formato de taça, eliminação de debris teciduais pela epiderme e infiltrado inflamatório perilesional composto por neutrófilos e linfócitos. Também podem ocorrer outras dermatoses perfurantes adquiridas, como a foliculite perfurante e a colagenose reativa perfurante (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">13</a>Fibrose nefrogênica sistêmica: manifestação rara, relacionada a contraste gadolínio (gadodiamida e gadopentetato) usado em ressonâncias magnéticas e associada a predisposição genética (HLA‐A2) e a estado inflamatório que permite a entrada do gadolínio nos tecidos. Nos tecidos, o contraste é fagocitado pelos macrófagos e desencadeia o processo fibrótico. Clinicamente observam‐se placas simétricas, endurecidas, de eritematosas a hipercrômicas, inicialmente pruriginosas, particularmente nas extremidades. Mais tarde apresentam atrofia da pele, perda de pelos e aparência de “casca de laranja”. Pode evoluir com contraturas dos membros e 5% têm evolução fulminante com acometimento de múltiplos órgãos. A biopsia de pele demonstra feixes colágenos espessados com fendas, depósitos de mucina e proliferação de células fusiformes positivas para CD34 e procolágeno tipo I e também células multinucleadas positivas para CD68 e fator VIII. Faz diagnóstico diferencial com outras doenças que cursam com fibrose (escleromixedema, esclerose sistêmica, síndrome eosinofilia‐mialgia, síndrome do óleo tóxico e fasciíte eosinofílica).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">12</a>Oxalose: doença rara, compreende duas formas: oxalose primária e secundária. A oxalose primária do tipo I ocorre em 80% dos casos de oxalose primária e é causada por uma deficiência enzimática autossômica recessiva de alanina: glioxilato aminotransferase (AGT) e então não há metabolização do oxalato em glicolato, se acumulando nos tecidos e causando IRC na maioria dos pacientes aos 20 a 30 anos. A tipo II é causada pela deficiência do complexo enzimático glioxilato redutase/hidroxipiruvato redutase. É mais branda que o tipo I, com clínica de nefrolitíase de repetição e raramente evoluindo para IRC. A tipo III é causada pela mutação do gene HOGA1, levando a perda de função da enzima mitocondrial 4‐hidroxi‐2‐oxoglutarato aldolase e se caracteriza clinicamente por nefrolitíase recorrente na infância (na primeira década de vida). A oxalose primária se manifesta por depósitos intravasculares de oxalato nos rins (o que causa a doença renal terminal), miocárdio, ossos e pele, onde se assemelha clinicamente à calcifilaxia, com livedo reticular e púrpura retiforme e evolui com ulceração e necrose.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">14</a> As lesões tendem a ser mais superficiais e menos dolorosas que as lesões de calcifilaxia e ser acompanhadas de placas endurecidas semelhantes às da fibrose nefrogênica. (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>) A oxalose secundária é causada por uma grande ingesta de oxalato ou dos seus precursores (espinafre, beterraba, ruibarbo, vitamina C e intoxicação por etilenoglicol), ou maior absorção pelo cólon, por deficiência de piridoxina ou na IRC (pela menor excreção renal). Leva a depósitos extravasculares de oxalato, o que se traduz clinicamente por pápulas similares a milia e nódulos na derme.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">15</a> O diagnóstico histopatológico de ambas as formas é idêntico e específico e evidencia os cristais de oxalato de cálcio (estruturas em formato de agulhas, retangulares ou triangulares amarelo‐acastanhadas com arranjo em rosetas, refringentes sob luz polarizada) nos tecidos ou intravascular. A coloração de von Kossa pode demonstrar depósitos irregulares de cálcio. Há escasso infiltrado inflamatório e algumas células gigantes tipo corpo estranho.<elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia>Porfiria cutânea tardia: Ocorre em 1 a 18% dos casos de pacientes com IRC em HD, ocorrer por excreção insuficiente das uroporfirinas e seu consequente acúmulo na pele levando à fotossensibilidade. As porfirinas não são bem dialisadas. Excesso de ferro sérico e a hepatite C são fatores que aumentam a predisposição à sua ocorrência. O paciente apresente vesico‐bolhas e erosões em áreas expostas ao trauma, tais como: mãos, pés, antebraços e mesmo na face, que involuem com formação de cicatrizes e milia. Pode haver hipertricose e hiperpigmentação da face. Na histopatologia há fenda subepidérmica, festonamento da derme papilar e infiltrado inflamatório frustro. Na imunofluorescência direta, observa‐se depósitos de IgG e C3 na junção dermoepidérmica e ao redor dos vasos. Há aumento de ferro, ferritina e uroporfirinas séricos, aumento de isocoproporfirinas nas fezes e de uroporfirinas I e III na urina (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig. 7</a>).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">13</a><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia>Pseudoporfiria: também em 1 a 18% dos casos. Não há aumento das porfirinas. Pode ser desencadeado por fármacos, tais como: amiodarona, furosemida, tetraciclinas, isotretinoína, naproxeno, ácido nalidíxico e exposição à luz ultravioleta. A clínica é similar à porfiria cutânea tardia, porém sem hipertricose e hiperpigmentação da face.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">12</a>b) Alterações não específicas do ponto de vista histopatológico:Prurido da doença renal (50 a 90% dos casos).Alterações cutâneas secundárias ao prurido: as escoriações, prurigo nodular, hiper ou hipopigmentações pós‐inflamatórias, líquen simples crônico.Xerose: 50 a 80% dos pacientes em hemodiálise. A fisiopatogenia do ressecamento da superfície da pele não é bem compreendida e propicia o prurido.Discromias: por acúmulo de substâncias não dialisáveis, como hemossiderina (pigmentação castanho‐acinzentada), carotenos e urocromos (coloração amarelada) e hormônio estimulantes do melanócito, revelada por pele acastanhada em área fotoexposta.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">12</a>Frost urêmico: (1 a 3% dos casos), ocorre com altos níveis séricos de ureia (250 a 300 mg/dL), pela eliminação desta pelo suor e seu acúmulo na superfície da pele após evaporação da água em locais de transpiração.c) Alterações ungueais: unhas meio‐a‐meio (unhas de Lindsay) ocorrem em 40% dos indivíduos em hemodiálise, são causadas pela azotemia e regridem após o transplante renal; linhas de Muehrcke (dupla linha transversa branca associada à hipoalbuminemia – valor <2,2 g/dL – da síndrome nefrótica); outras alterações citadas: alterações dos capilares da dobra ungueal; pigmentação melânica da lâmina ungueal distal, leuconíquia, coiloníquia e hemorragias em estilha.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">12</a>d) Alterações capilares ocorrem em 30 a 50% dos casos: alopecia por eflúvio telógeno, doença crônica ou pela doença de base que levou à IRC. Também são relatadas perda de brilho e descoloração dos fios.e) Alterações das mucosas: em 50 a 90% dos casos. Xerostomia e hálito urêmico. A macroglossia pode ocorrer no contexto da IRC associada à amiloidose sistêmica.f) Lesões cutâneas como consequência do transplante renal: pelo uso de medicamentos: corticosteroides e suas consequências a curto e longo prazo, ciclosporina e por imunossupressores.g) Lesões de pele causadas pela doença primária que levou a IRC: por exemplo: lesões cutâneas associadas ao LES, doenças genéticas (doença de Fabry, Birt‐Hogg‐Dubé, síndrome unha‐patela, esclerose tuberosa, dentre outras).Doenças gastrintestinaisDoença inflamatória intestinalAs doenças inflamatórias intestinais (DII) são doenças crônicas que apresentam íntima relação com a pele, causando inúmeras repercussões que contribuem para o aumento da morbidade.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">16</a>As úlceras orais podem representar lesão por contiguidade da doença intestinal, tendo a histopatologia semelhante. Contudo, podem também ser uma condição reacional às DII. A estomatite aftosa está presente em mais de 7% de todos os pacientes. Podem aparecer múltiplas úlceras dolorosas com bordas eritematosas, periodontite e periestomatite.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">16</a>A pioestomatite vegetante é doença eosinofílica rara que leva à formação de pústulas friáveis, úlceras e placas vegetantes amareladas na mucosa oral e em outras mucosas. Quando acomete a pele, passa a ser chamada de piodermatite‐pioestomatite vegetante.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340">16–18</a>O eritema nodoso (EN) consiste em nódulos eritemato‐violáceos dolorosos mais tipicamente encontradas na face anterior da região tibial, presente em até 15% dos pacientes com doença de Crohn (DC) e 10% com retocolite ulcerativa (RCU). Apesar de até 90% dos casos de EN estarem associados à atividade da doença intestinal, sua gravidade não é necessariamente proporcional. Podem estar presentes sintomas sistêmicos como febre e artralgia por exemplo.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340">16–18</a>O pioderma gangrenoso é dermatose neutrofílica muitas vezes debilitante, que cursa com úlcera dolorosa única ou múltipla de bordos vermelho‐escuro ou violáceo, irregulares, elevadas e solapadas. Varia de 2 a 20 cm e pode vir acompanhado de febre, artralgia e/ou mialgia. Tem maior prevalência em mulheres e afrodescendentes.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340">16–18</a>A síndrome de Sweet, também classificada como uma dermatose neutrofílica, é mais raramente associada à DII. Geralmente cursa com febre, alterações oculares, leucocitose, pápulas, placas e nódulos eritematosos dolorosos assimétricos pelo corpo.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340">16–18</a>A Síndrome de dermatose‐artrite associada a doença intestinal (BADAS) tem sua patogênese baseada no excesso de proliferação bacteriana causando liberação de antígenos e por consequência deposição de imunocomplexos. Caracteriza‐se por episódios recorrentes de febre, dor abdominal, artrite e pode apresentar‐se com máculas, pápulas, vesículas e pústulas com ou sem dor local.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">17</a>As vasculites são comuns. Geralmente se manifestam com púrpura palpável, úlceras, nódulos, vasculite digital e exantema maculopapular. Os subtipos mais descritos são vasculite leucocitoclástica, a necrosante e a linfocítica. A vasculite necrosante mais associada é a poliarterite nodosa (PAN).Existem ainda as manifestações por má absorção, secundárias à doença gastrintestinal. É o caso da hiperceratose folicular ou frinoderma da deficiência de vitamina A, queilite angular da deficiência de vitamina B12, escorbuto pela deficiência vitamina C e acrodermatite enteropática do zinco, por exemplo.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345">17,18</a>Atualmente, com o advento do uso dos imunobiológicos, alterações após o uso de terapia anti‐TNF, podendo surgir paradoxalmente lesões psoriasiformes e/ou eczematosas, além de vasculites, síndromes lúpus símile, dentre outras.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">16</a>a) Doença de CrohnPode‐se dividir as alterações cutâneas da DC em lesões específicas e inespecíficas. As alterações específicas são originadas por continuidade, como úlceras orais, abscessos, fissuras e fístulas perianais ou periostomais; ou pela doença de Crohn metastática (DCm), que pode produzir pápulas, placas infiltradas eritematosas, nódulos ou úlceras, à distância dos sítios de acometimento da enfermidade com ou sem dor local.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340">16–19</a>Com fisiopatogenia pouco esclarecida, a DCm tem apresentação heterogênea e pode aparecer antes, durante ou após os sintomas gastrintestinais ocorrerem. Afeta ambos os sexos da mesma maneira e costuma acometer a região perineal com edema, eritema e fissuras.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">19</a>As manifestações inespecíficas podem estar relacionadas à reatividade cutânea devido aos mecanismos imunológicos da DC, serem enfermidades independentes, mas com associação à DC ou complicações secundárias às lesões causadas pela DC (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabela 4</a>).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">18</a><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>b) Retocolite ulcerativaEntre 5 a 11% dos pacientes com RCU podem apresentar alterações cutâneas. O pioderma gangrenoso e a pioestomatite vegetante são mais frequentes na RCU do que na DC. Vasculite leucocitoclástica, eritema nodoso e até mais raramente lesões orais também estão descritas.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340">16,17</a>Doença celíacaA manifestação extraintestinal mais comum é a dermatite herpetiforme (DH). Causada pela deposição de imunocomplexos com IgA. A DH se expressa por pápulas e vesículas pruriginosas que se localizam preferencialmente nos cotovelos, joelhos e glúteos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">20</a>Síndrome de Peutz‐JeghersA síndrome de Peutz‐Jeghers é doença genética caracterizada por polipose hamartomatosa intestinal e hiperpigmentação perioral típica.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">21</a> As lesões pigmentares são lentigos que podem estar presentes desde o nascimento e localizam preferencialmente ao redor dos lábios, mucosa oral, língua e nariz.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">22</a>Doença de Cronkhite‐Canada (DCC)DCC é doença rara de etiologia ainda não bem estabelecida, caracterizada por polipose adenomatosa intestinal. Na pele, é típico surgirem áreas de hipermelanose lentiginosa, alterações ungueais atróficas e alopecia. A alopecia pode apresentar características sugestivas da alopecia areata, podendo acometer também sobrancelhas, cílios, região axilar e pubiana; além disso, após períodos de disabsorção, pode estar associada a eflúvio telógeno agudo. Vitiligo, lúpus eritematoso sistêmico (LES), esclerodermia e hipotireoidismo foram descritos em pacientes com DCC.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">23</a>Doenças hepáticasExistem diversas doenças que acometem o fígado e vias biliares e também as mucosas e a pele. Serão abordadas a cirrose, a hemocromatose, as hepatites virais e também a porfiria cutânea tarda e a doença de Wilson.a) CirroseA cirrose hepática pode causar diferentes sinais semiológicos. O eritema palmar, aranhas vasculares, hemangioma arteriovenoso (facial), circulação colateral em cabeça de medusa, flushing, facies pletórica, angioendoteliomatose, prurido, alterações ungueais, queda de cabelo, rarefação dos pelos corporais, vasculite, reações urticariformes e icterícia são manifestações comuns.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">24</a>As alterações ungueais são inespecíficas, podendo surgir em outras doenças como a síndrome nefrótica ou após quimioterapia por exemplo. Mesmo assim, estão classicamente associadas as unhas de Terry, apresentando‐se com o leito ungueal branco com faixa distal rosa ou acastanhada; e as unhas de Muehrcke, com faixas brancas transversais.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">24</a> Baqueteamento digital e contratura de Dupuytren também podem ser encontradasb) HemocromatoseVide o tópico sobre doenças cardiovasculares acima.Alterações secundárias à cirrose hepática também podem estar presentes.c) Hepatite viralExistem vários achados cutâneos relacionados às hepatites virais. Em todas elas podem ser encontradas icterícia e urticária. Na hepatite B e C, pode haver urticária‐vasculite.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">24</a>No paciente com hepatite B aguda pode ocorrer edema periorbital, exantema, reações liquenoides, doença do soro símile e PAN.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">24</a>No quadro crônico estão descritas crioglobulinemia mista, vasculite, exantema, síndrome de Gianotti‐Crosti.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380">24,25</a>Líquen plano, lesões liquenoides, granuloma anular, PAN e livedo reticular foram encontrados após imunização para hepatite B.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">25</a>A hepatite C tem relação com prurido, crioglobulinemia, porfiria cutânea tarda, vasculite, livedo reticular, líquen plano, síndrome de Sjögren, urticária e PAN.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380">24,26</a>Menos comumente associados estão EN, eritema multiforme, telangiectasia nevoide, pioderma gangrenoso, vitiligo, distrofia ungueal, psoríase, síndrome de Behçet, granuloma anular e poroqueratose.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">26</a>O eritema acral necrolítico que se apresenta com placas liquenificadas e bordas eritematosas podendo ter descamação, prurido e dor; é uma doença rara e está associado à hepatite C crônica.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">24</a>O hepatocarcinoma, uma das complicações da infecção crônica pelo vírus C, tem relação bem estabelecida com a crioglobulinemia mista, a PCT e com o líquen plano.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">24</a>d) Porfiria cutânea tardaA porfiria cutânea tarda (PCT) é doença causada pela deficiência da enzima hepática uroprofirinogênio descarboxilase que altera a síntese do heme e afeta o fígado e a pele. A fotossensibilidade é a regra e manifesta‐se como vesico‐bolhas que geralmente evoluem com milia, alteração pigmentar e cicatrizes. Outros achados são hipertricose e lesões fibrosas cicatriciais.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">24</a>e) Doença de WilsonA doença de Wilson (DW) é distúrbio do metabolismo do cobre que leva a seu acúmulo no fígado, mas também em outros órgãos e tecidos. As manifestações mucocutâneas podem ocorrer em decorrência dessa deposição, secundária ao tratamento com D‐penicilamina ou como repercussão de cirrose hepática. As alterações mais descritas são hiperpigmentação distal nos membros inferiores, a lúnula azul e o anel de Kayser‐Fieischer (círculo de pigmentação na periferia da córnea).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">27</a>A D‐penicilamina, medicamento usado no tratamento da doença de Wilson, pode alterar a biossíntese do colágeno. Com isso, pode contribuir para o surgimento de anetodermia, elastosis perforans serpiginosa, cútis laxa e pseudoxantoma elástico. Após longo período de uso, também pode predispor a reações de hipersensibilidade e doenças bolhosas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">27</a>Foi observada maior quantidade de lipomas subcutâneos nos pacientes com DW, contudo sua fisiopatogenia ainda não foi elucidada.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">27</a> Freg e colaboradores, em 2016, descreveram caso de uma paciente de 17 anos que evoluiu com o surgimento de pioderma gangrenoso.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">28</a>Doenças oncológicasMuitas condições cutâneas podem se correlacionar a malignidades internas de formas específicas ou não específicas. Alguns critérios sugeridos por Curth podem aferir se a associação entre a lesão cutânea e a neoplasia é mais ou menos provável conforme explicitado na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabela 5</a>.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">29</a><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia>Dermatoses proliferativas e inflamatórias1. Acantose nigricans: deve levantar suspeita de associação com neoplasia no caso de surgimento súbito em indivíduo não obeso na ausência de endocrinopatia. É mais comumente relacionada ao adenocarcinoma de estômago, embora possa se associar a outros tumores da cavidade abdominal (tratos gastrintestinal e geniturinário). Em mais de 95% dos casos, os tumores são adenocarcinomas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">30</a>2. Síndrome de Bazex (acroceratose paraneoplásica): é erupção psoriasiforme nas superfícies acrais que pode evoluir para ceratodermia palmoplantar e distrofia ungueal.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">30</a> Orelhas, nariz, região bucinadora, mãos, pés e joelhos são frequentemente acometidos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">31</a> Associado aos carcinomas de células escamosas do trato aerodigestivo superior (laringe, faringe, traqueia, brônquios, esôfago superior), geralmente acompanhado de metástases para linfonodos cervicais.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">30</a> Mais raramente pode ocorrer no contexto de outras neoplasias sólidas e linfomas, sendo indicada investigação da cabeça, do pescoço e da pelve.3. Dermatoses bolhosas: há maior probabilidade de estarem relacionadas a neoplasias se a biopsia da pele revelar imunofluorescência direta negativa (ou se esta tiver depósitos de lineares de IgA na membrana basal) e se apresentar lesões mucosas exuberantes.Pênfigo paraneoplásico: associa‐se a malignidades do sistema linforreticular (doença de Castleman, linfoma não Hodgkin, timoma, sarcoma folicular de células dendríticas, leucemia linfocítica crônica).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">32</a> Pode ter envolvimento multissistêmico com lesões brônquicas levando à falência respiratória e tem prognóstico reservado.Variante antiepiligrina do penfigoide cicatricial secundário a adenocarcinomas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">33</a>Dermatite herpetiforme: aumento do risco relativo de linfoma intestinal, assim como observado na própria doença celíaca.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">34</a>Epidermólise bolhosa adquirida: raramente pode ser observada em pacientes com tumores do sistema linforreticular.Porfiria cutânea tarda: relacionado a tumores hepáticos, mas essa associação parece ser incidental uma vez que a infecção pelo vírus da hepatite C é fator de risco para ambos.4. Dermatomiosite: 10 a 30% dos portadores de dermatomiosite podem ter neoplasias associadas (as síndromes de sobreposição e a dermatomiosite infantil raramente estão associadas a neoplasias). Quando há neoplasia associada, a doença é mais resistente ao tratamento com corticoides, sendo necessário uso de imunossupressores adjuvantes. Câncer da mama e ovário nas mulheres e câncer do pulmão e próstata no homem têm forte associação com a dermatomiosite e menor com a polimiosite. A neoplasia geralmente é encontrada no primeiro ano da doença.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">35</a>5. Ceratoses seborreicas eruptivas (sinal de Leser‐Trelat): pode ser compreendido como uma variante da acantose nigricans e, portanto, também se relacionar a adenocarcinomas do trato gastrointestinal, embora também tenha sido descrito como secundário a tumores do sistema reprodutivo feminino e desordens linfoproliferativas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">36</a>6. Eritrodermia, prurido generalizado e ictiose: Apresenta associação predominante com malignidades linfoproliferativas, e também neoplasias sólidas. Recomenda‐se o rastreio de neoplasias em todo paciente com eritrodermia de etiologia indefinida. A pitiríase rotunda parece ser uma variante da ictiose adquirida e se correlaciona com hepatocarcinoma.7. Eritema figurado: apenas o eritema gyratum repens parece estar associado a malignidades.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">37</a> O câncer de pulmão é a neoplasia mais comum, seguido pelos tumores da mama, trato genitourinário e gastrintestinal.8. Hipertricose lanuginosa adquirida: é das associações cutâneas mais consistentes com neoplasias;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">38</a> o adenocarcinoma do trato gastrintestinal é o mais comum.9. Tromboflebite migratória (síndrome de Trousseau): associação com neoplasia de pâncreas, pulmão, estômago, próstata, sistema hematopoiético.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">39</a>10. Retículo‐histiocitose multicêntrica: lesões cutâneas nodulares com predileção pelas mãos, associação com neoplasias de órgãos sólidos e linforreticulares.11. Micose fungoide: é linfoma T cutâneo primário e pode estar associado a doença de Hodgkin e a linfoma não Hodgkin.12. Xantogranuloma necrobiótico: associação com mieloma múltiplo.13. Doença de Paget mamária e extramamária: possível associação com adenocarcinoma metastático da mama, neoplasias do trato gastrintestinal ou genitourinário de acordo com a área de continuidade das lesões na pele.14. Dermatoses neutrofílicas e pioderma gangrenoso: relacionados à leucemia mieloide, principalmente na variante bolhosa do pioderma gangrenoso.15. Paquidermoperiostose: associação com câncer de pulmão.16. Palmas em tripas: se isolado, associa‐se ao câncer de pulmão. Se presente com acantose nigricans, investigar associação com câncer gástrico.17. Vitiligo: pode estar associado ao melanoma, especialmente se surgir após a quarta década de vida.Síndromes secretoras de hormônios1. Síndrome carcinoide: ver tópico sobre doenças cardiovasculares.2. Síndrome adrenocorticotrópica ectópica: hiperpigmentação intensa e mais pronunciada do que costuma ser observada na síndrome de Cushing associada ao carcinoma de pequenas células do pulmão.3. Síndrome glucagonoma: associada a neoplasias de pâncreas produtoras de glucagon e tem o eritema migratório necrolítico como sua manifestação cutânea.Síndromes hereditárias associadas a neoplasias internas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabela 6</a>)<elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia>PruridoÉ definido como sensação desconfortável que desencadeia a vontade de coçar.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">40</a> Pode ser desencadeado na pele, diretamente, por estímulos mecânicos ou térmicos ou, indiretamente, por mediadores químicos ou ainda, no sistema nervoso periférico, por alteração na inervação local, ou no sistema nervoso central sem estímulo periférico. Os principais mediadores envolvidos são histamina, neuropeptídeos, prostaglandinas, serotonina, acetilcolina ou bradicinina e tantos outros estão em estudo, como os receptores vaniloides, opioides e canabinoides.Pode ser agudo (até 6 semanas) ou crônico (mais de 6 semanas de duração). O agudo é mais relacionado à urticária, eventos adversos de fármacos e infecções e, crônico, mais associado a doenças cutâneas e sistêmicas. O prurido crônico é mais refratário ao tratamento, e, quando perpetuado no ciclo prurido‐coceira, desencadeia lesões cutâneas secundárias (escoriações, alteração da pigmentação, liquenificação) que, a longo prazo, interfere no sono, estado emocional, desejo sexual, impactando negativamente a qualidade de vida.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">41</a>A investigação do prurido se inicia por uma anamnese detalhada. Importante caracterizar o prurido (generalizado×localizado, data do início, variação ao longo do dia e fatores que intensificam ou amenizam) e questionar sobre uso de fármacos, viagens recentes, acometimento de outros membros da família, local de trabalho, contato com animais e/ou alérgenos e sinais sistêmicos, como febre, sudorese noturna, perda ponderal, dor abdominal, tonteira, artrite, parestesias. Em seguida, o exame físico, incluindo as regiões genital, interdigital, olhos e mamilos, na tentativa de identificar lesões inflamatórias ou infecciosas primárias que permitam o diagnóstico de alguma afecção dermatológica.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">42</a> Se não identificada, é necessário avaliar os remédios em uso, pois podem causar prurido seja por alergia, colestase, xerose cutânea, acúmulo de metabólitos na pele ou nervos e fototoxicidade. Se um ou mais forem suspeitos, devem ser descontinuados por 4 a 6 semanas. Havendo alívio, o nexo causal se reforça e deverá ser trocado.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">43</a> Se não houver medicamento suspeito, deve‐se considerar a possibilidade de doença neurológica ou sistêmica e exames laboratoriais devem ser solicitados: hemograma; funções renal, hepática e tireoidiana; ferro, ferritina; PCR e VHS. Se for necessário, complementa‐se com sorologia anti‐HIV, para hepatites B e C, exames de imagem do tórax e abdome, imunoeletroforese de proteínas, paratormônio, colesterol e frações e biópsia cutânea.As causas neurológicas abrangem neuropatias (periféricas e centrais) e psicogênicas. Devemos classificar as neuropatias periféricas em: localizada (mononeuropatia) – neuralgia pós‐herpética (lesões secundárias no dermátomo afetado); notalgia parestésica (placa hiperpigmentada dorsal, na altura das vértebras T2‐T6); prurido braquiorradial (prurido e escoriação localizada na lateral dos braços e ombros) – generalizada (polineuropatia): neuropatia diabética, deficiências nutricionais, alcoolismo e doenças autoimunes. As neuropatias centrais, mais raras, abrigam os tumores do sistema nervoso central, a esclerose múltipla (xerose, lesões secundárias, com ataxia, diplopia, disestesia) e os acidentes vasculares encefálicos (lesões secundárias, com perda sensorial, fraqueza, ataxia). O prurido neuropático pode ser tratado topicamente com capsaicina e cremes à base de mentol e, por via oral, com gabapentina, pregabalina, mirtazapina e paroxetina. Já as psicogênicas são secundárias a doenças como depressão, transtorno obsessivo‐compulsivo, fibromialgia e delírio de parasitose e devem ser encaminhados para avaliação psiquiátrica. As causas psicogênicas podem ser aventadas quando não houver causa somática ou cutânea identificada, durar mais de 6 meses, houver relação temporal com eventos psicológicos, variação de intensidade com o estresse, predominar durante o repouso e aliviar com drogas psicotrópicas ou terapia.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">44</a>As causas sistêmicas incluem uma miríade de enfermidades, com suas peculiaridades. Seguem alguns exemplos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">1.Hepático: cirrose biliar primária, hepatite C, colestase da gestação, induzida por fármaco. Início acral (pés e mãos), com posterior generalização. Sinais associados: icterícia, telangiectasias, edema periférico. Tratamento com colestiramina, ácido ursodesoxicólico e naltrexona.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">2.Renal (dialíticos, em especial): muito intenso, pior à noite, podendo evoluir para prurigo nodular, doença de Kyrle. A área mais acometida é o dorso (sinal da borboleta – área central poupada), seguida de braços, cabeça e abdome. Tratamento com fototerapia UVB, talidomida e tacrolimus tópico.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">3.Hematopoiético: linfoma (pode ser o primeiro sintoma da doença), mastocitose, policitemia vera (ocorre após o banho; sinais associados: equimose, sangramento de mucosa, cefaleia, hepatoesplenomegalia), anemia ferropriva (estomatite angular, palidez cutâneo‐mucosa; reverte com a reposição de ferro), leucemias, mieloma múltiplo (equimose, neuropatia, hepatoesplenomegalia), mielodisplasias. O linfoma cutâneo de células T e a síndrome de Sézary causam prurido de difícil controle.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">4.Neoplasias sólidas: o prurido como manifestação paraneoplásica. Precedendo ou acompanhando a neoplasia.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">5.Endocrinológico: no hipertireoidismo, podendo ser o primeiro sintoma da doença; pode ter tremor fino, hiperidrose, mixedema pretibial. No diabetes, prurido mais localizado, presente no tronco e couro cabeludo. Na mastocitose: refratário, com presença de urticária, angioedema, intolerância ao calor, alterações pulmonares, gastrintestinais ou cardíacas. No hipotireoidismo: menos frequente e muito relacionado à xerose; sinais associados: alopecia, edema periorbital, macroglossia, aumento de peso, fadiga.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">6.Colagenoses: avaliar os medicamentos usados, pois podem causar direta ou indiretamente prurido. Na dermatomiosite, síndrome de Sjögren e lúpus, o prurido pode preceder a doença em até 10 anos. Já na esclerodermia, o prurido é tardio. Dermatomiosite: importante sintoma da doença; avaliar uso de fotoproteção e avaliar efeito colateral de medicamentos, como o antimalárico que causa farmacodermia em até 30% dos casos. Esclerodermia: o prurido ocorre mais à noite e nas áreas afetadas, sendo agravado por estresse, fadiga, sono, água e ambientes quentes, com dormência e parestesia associadas. Para tratamento, otimizar hidratação cutânea e avaliar medicamentos usados (bloqueadores de canal de cálcio causam prurido e pode ser trocado por inibidores da receptação da serotonina), e investigação de neoplasias. Síndrome de Sjögren: o olho seco pode ser pruriginoso, e a xerose cutânea agravar a sintomatologia. Se não há controle com a hidratação cutânea, deve‐se procurar por complicações da doença, como vasculite, neuropatia, cirrose biliar primária, hepatite autoimune. Lúpus eritematoso: o prurido pode ocorrer mesmo na ausência de lesão. Avaliar fotoproteção, otimizar tratamento (cessar tabagismo), avaliar efeitos adversos (talidomida causa neuropatia, antimalárico causa prurido) e complicações (nefrite, cirrose biliar primaria, hepatite autoimune e colangite esclerosante).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">45</a></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">7.HIV: o prurido pode estar associado a dermatoses que são mais prevalentes ou que são agravadas pelo HIV, ou ocorrer como sintoma primário da infecção, como na foliculite eosinofílica, reação exacerbada à picada de inseto e pápulas pruriginosas do HIV.</li></ul>Prurido é sintoma comum e incômodo. Seu diagnóstico pode ser fácil e objetivo, mas pode também ser desafiador. Seu estudo está em progresso, e novos fármacos estão em desenvolvimento.Manifestações cutâneas associadas à COVID‐19.O comprometimento da pele parece ser um efeito indireto e não específico da COVID‐19, assim como nas demais infecções virais, independente do estágio ou gravidade da doença. No entanto, há estudos tentando comprovar a presença do vírus diretamente na pele, causando lesão cutânea. Estas últimas seriam classificadas como lesões específicas da COVID‐19.Um número consistente de relatos de casos e séries clínicas de diversas regiões do mundo foi publicado, descrevendo um espectro de manifestações cutâneas associadas à infecção por SARS‐CoV‐2. No entanto, imagens e achados histopatológicos dessas lesões raramente foram incluídos, dificultando a correlação causal entre a manifestação clínica dermatológica e a COVID‐19. Não há um consenso; no entanto, o grupo italiano conduzido porPaolo Gisondi sugeriu que as manifestações cutâneas fossem classificadas em quatro categorias.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">46</a>Categorias das manifestações cutâneas da COVID‐19Exantema (erupção cutânea tipo varicela, papulo‐vesicular e morbiliforme)Um estudo conduzido por Galván Casas et al., na Espanha, mostrou que erupções vesiculares geralmente surgem no início da doença, antes mesmo de outros sintomas. Já o padrão chilblain‐like costuma surgir tardiamente, enquanto as outras manifestações costumam acompanhar os demais sinais e sintomas da infecção.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">47</a>A erupção vesicular descrita na COVID‐19 costuma se manifestar na fase inicial da doença e clinicamente se caracteriza por lesões papulo‐vesiculares monomórficas (diferenciando‐a da varicela), geralmente generalizadas, com acometimento predominante do tronco, com ou sem prurido.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">48</a> As lesões surgem em média três dias após o início dos sintomas, com duração aproximada de oito dias. Relacionada à doença de gravidade moderada, e geralmente acomete pacientes de meia‐idade.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">46</a>O exantema maculopapular ou morbiliforme se assemelha clinicamente aos demais exantemas virais. Pode apresentar uma distribuição perifolicular, acometendo dobras axilares, fossa cubital ou ser ocasionalmente disseminado. As lesões costumam acompanhar os demais sintomas da infecção viral e têm duração de 3 a 10 dias. O prurido é descrito na maioria dos pacientes e geralmente está associada a doença mais grave e em pacientes mais idosos.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490">46,47</a>Manifestação vascular (lesões chilblain‐like, petequiais/purpúricas e livedoides)Diversos tipos de lesões vasculares foram descritos na infecção por SARS‐CoV‐2, incluindo lesões chilblain‐like, livedoides, petequiais, purpúricas e necróticas. A maioria parece ter em sua fisiopatologia a formação de trombos intravasculares. Casos de púrpura trombocitopênica imune (PTI) e síndrome do anticorpo antifosfolipídio (SAF) foram descritos como manifestações cutâneas associadas à COVID‐19. O espectro das lesões vasculares pode ter diferentes mecanismos de ação, incluindo a ação direta do vírus nas células endoteliais e/ou efeito indireto desencadeando reações imunes ou autoimunes (como no caso da PTI). Seja qual for o mecanismo, a consequente disfunção microvascular pode levar ao aumento da vasoconstrição, inflamação e um estado de pró‐trombótico.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">46</a>Lesões chilblain‐like ocorrem normalmente em crianças e adolescentes e afetam principalmente as regiões acrais. Manifestam‐se clinicamente como máculas eritemato‐violáceas, que podem evoluir com vesícula, pústulas ou bolhas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">49</a> Geralmente são assimétricas e apresentam em sua maioria dor o e/ou prurido. Afetam principalmente pacientes jovens na ausência de sintomas sistêmicos. As lesões costumam surgir na fase mais tardia da infecção e parecem ter resolução espontânea após 2 a 4 semanas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">46</a> O surgimento tardio das lesões pode explicar os possíveis resultados de detecção viral negativos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">47</a>Um amplo espectro de lesões purpúricas e petequiais foi descrito como possível associação à infecção por SARS‐CoV‐2. As lesões podem surgir em qualquer momento durante o curso da doença e sem predomínio de localização. Podem se apresentar apenas como petéquias ou surgir como máculas eritemato‐purpúricas que coalescem formando placas, púrpura retiforme e até mesmo lesões necróticas. As lesões necróticas podem surgir em qualquer momento durante o curso da doença e se localizam preferencialmente nos membros inferiores e em pacientes mais idosos ou na forma grave da doença. Há relatos de lesões semelhantes ao livedo reticular e acrocianose em graus variáveis, de acordo com os autores, as lesões podem ser explicadas pelos distúrbios de coagulação subjacentes associados com COVID‐19.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490">46,47</a>Foram relatados casos de crianças com sinais e sintomas consistentes com doença de Kawasaki e evidência laboratorial de infecção recente por SARS‐CoV‐2. Alguns casos foram denominados provisoriamente como síndrome inflamatória multissistêmica pediátrica associada à infecção por SARS‐CoV‐2. Tal associação pode corroborar a ocorrência de um dano endotelial associado à infecção pelo vírus.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490">46,50</a>Erupção acropapularesA erupção papular acral consiste no surgimento de pápulas pruriginosas eritemato/amareladas confluentes que, após alguns dias, formam placas pruriginosas, simétricas, refratárias ao tratamento com esteroides tópicos. As lesões surgiram cerca de 13 dias após a positividade para o SARS‐CoV‐2, com resolução espontânea.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515">51</a>Erupção urticariformeO padrão urticariforme foi descrito como uma erupção cutânea eritematosa levemente pruriginosa com resolução espontânea em poucos dias que costuma surgir concomitante com os demais sintomas da COVID‐19.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">47</a>A ativação de mastócitos e basófilos, por efeito direto ou indireto viral é um evento possível e, portanto, manifestações cutâneas como urticária e exacerbação de condições preexistentes como dermatite atópica podem ser sinais clínicos iniciais da COVID‐19. O efeito citopático direto do SARS‐CoV‐2 pode ocorrer em lesões vesiculares ou papulovesiculares, que são muito semelhantes aos causados pela família Herpesviridae.Em conclusão, as manifestações cutâneas associadas à infecção pelo SARS‐CoV‐2 podem ser múltiplas e de etiologia específica, de difícil comprovação etiológica ou, mais frequentemente, serem para‐virais, em decorrência de fenômenos inflamatórios liberados no curso da infecção ou, ainda, pela exposição a fármacos durante o período prodrômico ou de tratamento da doença.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520">52</a>Suporte financeiroNenhum.Contribuição dos autoresJuliana Martins Leal: Elaboração e redação do manuscrito; aprovação da versão final do manuscrito.Gabriela Hygino Souza: Elaboração e redação do manuscrito; aprovação da versão final do manuscrito.Paula Figueiredo de Marsillac: Elaboração e redação do manuscrito; aprovação da versão final do manuscrito.Alexandre Carlos Gripp: Elaboração e redação do manuscrito; aprovação da versão final do manuscrito.Conflito de interessesNenhum." 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Nesse sentido, ela, como órgão, extrapola as suas funções de proteção, barreira, e sinaliza a existência de enfermidades sistêmicas, ampliando a importância do médico dermatologista para além da superfície cutânea. O dermatologista, por conseguinte, investiga hipóteses diagnósticas de afecções relacionadas a todos os sistemas e referencia o paciente para a especialidade adequada. Além do exame clínico por olhar treinado, a pele, por seu fácil acesso, ainda é o local ideal para realização de biópsias, que muitas vezes esclarecem o diagnóstico. Este manuscrito é a segunda parte do artigo sobre manifestações cutâneas das doenças sistêmicas. Na primeira parte foram descritas as manifestações cutâneas das principais doenças reumatológicas, das doenças granulomatosas e abordamos também as manifestações vasculares. No presente, abordaremos como as doenças metabólicas, cardiovasculares, renais e gastrointestinais podem se manifestar no tegumento. Discutiremos também as doenças oncológicas com suas repercussões cutâneas. Será discutido o prurido e sua correspondência clínica cutânea. Por fim, será apresentada atualização sobre sinais cutâneos da infecção pelo coronavírus SARS‐CoV2." ] ] "NotaPie" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "Como citar este artigo: Leal JM, Souza GH, Marsillac PF, Gripp AC. Skin manifestations associated with systemic diseases – Part II. An Bras Dermatol. 2021;96:672–87." ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "☆☆" "nota" => "Trabalho realizado no Hospital Universitário Pedro Ernesto, Rio de Janeiro, RJ, Brasil." ] ] "multimedia" => array:13 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 813 "Ancho" => 1250 "Tamanyo" => 89849 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Granuloma anular. 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Eritema palmar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hiperidrose \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Afinamento difuso do couro cabeludo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Onicólise \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mixedema pré‐tibial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Acropatia tireoidiana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prurido generalizado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Urticária crônica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2750874.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Manifestações cutâneas de hipertireoidismo" ] ] 8 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabela 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabela " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Adaptado de Lause M et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">2</a>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pele seca \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pele fria e manchada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Carotenemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mixedema \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Macroglossia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Perda do terço lateral das sobrancelhas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cabelo áspero e quebradiço \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2750875.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Manifestações cutâneas de hipotireoidismo" ] ] 9 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabela 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabela " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Adaptado de Lause M et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">2</a>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Macroglossia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Macroqueilia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hiperplasia gengival \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Características faciais grosseiras \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cutis verticis gyrata \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hiperpigmentação \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Acantose nigricans \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hiperidrose \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipertricose \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Trocas de unhas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2750878.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Manifestações mucocutâneas de acromegalia" ] ] 10 => array:8 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabela 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at4" "detalle" => "Tabela " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Adaptado de Gravina et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">18</a>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reatividade cutânea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estomatite aftosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Eritema nodoso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pioderma gangrenoso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síndrome de Sweet \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sindrome de dermatose‐artrite associada a doença intestinal (BADAS) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pioestomatite vegetante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vasculite leucocitoclásica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermidades independentes associadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Psoríase \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Amiloidose secundária \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vitiligo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Epidermolise bolhosa adquirida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alopecia Areta (AA) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">LES \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Complicações secundárias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Acrodermatite enteropática \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Queilite angular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2750877.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Manifestações inespecíficas da doença de Crohn" ] ] 11 => array:8 [ "identificador" => "tbl0025" "etiqueta" => "Tabela 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at5" "detalle" => "Tabela " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Adaptado de: Curth HO et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">29</a>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Início simultâneo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Curso paralelo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Uniformidade de neoplasia (local ou tipo celular) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Associação estatística \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Associação genética \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2750873.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Postulados de Curth (Critérios de associação entre dermatose e neoplasia)" ] ] 12 => array:8 [ "identificador" => "tbl0030" "etiqueta" => "Tabela 6" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at6" "detalle" => "Tabela " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Síndromes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Manifestação cutânea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de neoplasia associada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Birt‐Hogg‐Dubé \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Acrocórdons+tumores foliculares benignos na cabeça e pescoço \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Câncer renal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Doença de Cowden \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Triquilemomas perinasais e centro‐faciais+Pápulas ceratósicas na face, pescoço, orelhas e mãos+Múltiplas pápulas na mucosa oral+Lipomas+Hemangiomas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Câncer de mama++Adenocarcinoma da tireoide+Carcinoma espinocelular da pele \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síndrome de Gardner \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cistos epidermoides+fibromas+lipomas+tumores desmoides \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Transformação maligna dos pólipos intestinais adenomatosos+neoplasia SNC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Leiomiomatose hereditária e câncer de células renais \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Leiomiomas cutâneos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Câncer de células renais \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Neoplasia endócrina múltipla tipo I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Angiofibromas faciais múltiplos+colagenomas+manchas café‐au‐lait+pápulas gengivais+lipomas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Adenoma de paratireoide+tumores pituitários+neoplasias de pâncreas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Neoplasia endócrina múltipla tipo II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Líquen amiloidótico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Adenoma de paratireoide+feocromocitoma+carcinoma medular de tireoide \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síndrome Muir‐Torre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tumores sebáceos (adenomas, adenocarcinomas, epiteliomas) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Câncer gastrintestinal+endometrial+ovariano+urotelial+biliar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síndrome Peutz‐Jeghers \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Máculas mucocutâneas pigmentadas+ginecomastia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Malignidades intestinais+mama+pancreática+ovariana+testicular+cervical \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Doença de Von Reclinghausen \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Manchas café‐au‐lait+sardas axilares e inguinais+neurofibromas cutâneos+neuromas plexiformes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Degeneração maligna de neurofibroma+astrocitoma+glioblastoma+meningioma+feocromocitomas bilaterais \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2750876.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Síndromes herdadas associadas à neoplasias internas" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Referências" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:52 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0265" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Cutaneous Manifestations of Diabetes Mellitus: A Review" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "A.L. 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Educação médica continuada

Manifestações cutâneas associadas a doenças sistêmicas – Parte II

Juliana Martins Leal

Corresponding author

julianamartinsleal@yahoo.com.br

Autor para correspondência.

, Gabriela Higino de Souza, Paula Figueiredo de Marsillac, Alexandre Carlos Gripp

Serviço de Dermatologia, Hospital Universitário Pedro Ernesto, Rio de Janeiro, RJ, Brasil

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e inespec&#237;ficas da doen&#231;a &#40;quando na les&#227;o cut&#226;nea n&#227;o h&#225; caracter&#237;sticas histopatol&#243;gicas da doen&#231;a sist&#234;mica&#41;&#46; Em outras&#44; essa classifica&#231;&#227;o n&#227;o &#233; aplic&#225;vel&#46; Descreveremos essa divis&#227;o&#44; quando poss&#237;vel&#46; Discutiremos tamb&#233;m o prurido&#46; Por fim&#44; apresentaremos uma revis&#227;o atual das manifesta&#231;&#245;es cut&#226;neas da infec&#231;&#227;o pelo novo coronav&#237;rus SARS&#8208;CoV&#8208;2&#44; visto sua relev&#226;ncia no contexto pand&#234;mico atual&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Doen&#231;as metab&#243;licas</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Diabetes mellitus</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">1&#46; Necrobiose lipo&#237;dica&#58; doen&#231;a inflamat&#243;ria cr&#244;nica n&#227;o pruriginosa&#44; granulomatosa com degenera&#231;&#227;o do col&#225;geno&#46; Habitualmente&#44; inicia&#8208;se com p&#225;pulas eritematosas e evolui lentamente para placa marrom&#8208;amarelada com centro atr&#243;fico e telangiectasias&#46; H&#225; maior preval&#234;ncia em mulheres do que em homens&#44; e &#233; comumente localizada na regi&#227;o anterior das pernas com localiza&#231;&#227;o sim&#233;trica&#46; Em 35&#37; dos casos&#44; as les&#245;es podem ulcerar&#44; comumente complicadas por infec&#231;&#245;es bacterianas secund&#225;rias&#46; A maioria dos casos tem curso cr&#244;nico&#44; por&#233;m algumas vezes pode ocorrer melhora espont&#226;nea&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a></p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">2&#46; Scleredema <span class="elsevierStyleItalic">adultorum</span> de Buschke&#58; caracterizado por endurecimento extenso lentamente progressivo&#44; semelhante &#224; esclerodermia da pele do dorso&#44; regi&#227;o cervical posterior&#44; ombros e face&#46; &#201; definida por deposi&#231;&#227;o de col&#225;geno e mucopolissacar&#237;deos na derme&#44; com espessamento da pele&#44; rigidez e comprometimento da motilidade&#44; principalmente nos ombros&#46; &#201; desordem rara&#44; que pode ser sub&#8208;reconhecida&#46; Tamb&#233;m pode ser encontrado em outras doen&#231;as como neoplasias&#44; paraproteinemias e infec&#231;&#245;es&#46; P&#225;pulas de Huntley &#40;pequenas p&#225;pulas eritematosas agrupadas&#41; podem estar presentes&#46; Na doen&#231;a extensa&#44; toda a pele&#44; bem como &#243;rg&#227;os internos&#44; como pulm&#227;o&#44; podem estar envolvidos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a></p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">3&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Bulose diabeticorum</span>&#58; geralmente em pacientes com diabetes de longa data &#40;tamb&#233;m pode ser manifesta&#231;&#227;o inicial da doen&#231;a&#41;&#44; que se manifesta com bolhas serosas tensas sem sinais de inflama&#231;&#227;o cut&#226;nea e indolores&#46; Surgem predominantemente nas extremidades inferiores&#44; especialmente nos p&#233;s&#59; entretanto&#44; podem acometer as m&#227;os e o tronco&#46; As les&#245;es emergem rapidamente e cicatrizam em algumas semanas&#46; Cerca de 0&#44;5&#37; dos indiv&#237;duos com diabetes desenvolvem bolhas espec&#237;ficas no curso da doen&#231;a&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a></p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">4&#46; Granuloma anular &#40;GA&#41;&#58; caracteriza&#8208;se por p&#225;pulas normocr&#244;micas a eritematosas&#44; formando placas de conforma&#231;&#227;o anular no dorso dos p&#233;s e m&#227;os ou na superf&#237;cie extensora de articula&#231;&#245;es &#40;como o cotovelo&#41;&#46; Costuma aparecer em diab&#233;ticos&#44; mas a associa&#231;&#227;o com doen&#231;as infecciosas&#44; como hepatite e HIV&#44; e tumores&#44; como linfoma e carcinoma&#44; tamb&#233;m &#233; descrita&#46; A doen&#231;a &#233; frequentemente assintom&#225;tica e as les&#245;es involuem no centro da placa com hipo ou hiperpigmenta&#231;&#227;o&#46; A maioria das les&#245;es cicatriza espontaneamente&#46; Formas disseminadas de GA s&#227;o cosmeticamente inest&#233;ticas e podem ser algo pruriginosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">5&#46; Acantose <span class="elsevierStyleItalic">nigricans</span>&#58; caracteriza&#8208;se por placas hiperpigmentadas intertriginosas&#46; Regi&#227;o cervical e axilas s&#227;o comumente afetadas no paciente diab&#233;tico&#46; Em geral&#44; antecede o diagn&#243;stico de diabetes e pode aparecer no estado de hiperinsulinemia com valores normais de hemoglobina glicosilada&#46; Tamb&#233;m pode ser observada na s&#237;ndrome dos ov&#225;rios polic&#237;sticos e em obesos&#46; Pode se manifestar como doen&#231;a paraneopl&#225;sica e em doen&#231;as gastrintestinais malignas&#46; Al&#233;m disso&#44; casos induzidos por f&#225;rmacos foram relatados&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a></p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">6&#46; Vitiligo&#58; como doen&#231;a autoimune&#44; ocorre concomitante a outras doen&#231;as autoimunes com frequ&#234;ncia&#44; como diabetes <span class="elsevierStyleItalic">mellitus</span> insulinodependente e doen&#231;as da tireoide&#46; As les&#245;es acr&#244;micas frequentemente afetam as extremidades&#44; face e regi&#227;o cervical&#44; bem como tronco&#44; e tendem a ser sim&#233;tricas e de f&#225;cil diagn&#243;stico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a></p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">7&#46; Carotenodermia&#58; pele e unhas amareladas podem ser atribu&#237;das &#224; hipercarotenemia em diab&#233;ticos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a></p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">8&#46; L&#237;quen plano&#58; cerca de 25&#37; dos pacientes com l&#237;quen plano t&#234;m diabetes&#46; Os achados cl&#237;nicos mostram les&#245;es caracter&#237;stica acompanhadas de prurido localizadas nos tornozelos e punhos&#44; com envolvimento opcional da mucosa&#46; Outras doen&#231;as sist&#234;micas tamb&#233;m podem estar associadas ao l&#237;quen plano&#44; como enfermidades hep&#225;ticas&#44; intestinais e timoma&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a></p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">9&#46; Colagenose reativa perfurante adquirida&#58; doen&#231;a cut&#226;nea rara&#44; vista em pacientes diab&#233;ticos&#44; bem como na doen&#231;a renal cr&#244;nica e hiperuricemia&#46; A patog&#234;nese permanece desconhecida&#46; Embora seja rara&#44; a cl&#237;nica &#233; t&#237;pica&#58; p&#225;pulas e n&#243;dulos eritematosos pruriginosos umbilicados que representam a elimina&#231;&#227;o transepid&#233;rmica de debris d&#233;rmicos&#46; O fen&#244;meno de Koebner &#233; comum nesses pacientes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">10&#46; Angiopatia diab&#233;tica e doen&#231;as de pele associadas &#224; neuropatia&#58;a&#41; S&#237;ndrome do p&#233; diab&#233;tico&#58; a combina&#231;&#227;o de angiopatia diab&#233;tica&#44; neuropatia e trauma mec&#226;nico desempenha um papel importante na sua patog&#234;nese&#44; que cursa com &#250;lcera cr&#244;nica&#44; na qual 25&#37; dos pacientes desenvolvem complica&#231;&#245;es como infec&#231;&#245;es e osteomielite&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>b&#41; S&#237;ndrome da m&#227;o diab&#233;tica&#58; o diabetes tamb&#233;m pode provocar dist&#250;rbios musculoesquel&#233;ticos nas m&#227;os&#44; como limita&#231;&#227;o da mobilidade articular &#40;LMA&#41;&#44; doen&#231;a de Dupuytren &#40;DD&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41; e s&#237;ndrome do t&#250;nel do carpo &#40;STC&#41;&#46; A LMA &#233; caracterizada por espessamento e rigidez do tecido conjuntivo periarticular das pequenas articula&#231;&#245;es da m&#227;o&#44; causando limita&#231;&#227;o da extens&#227;o dos dedos&#46; A DD &#233; causada por fibrose e consequente espessamento e encurtamento da f&#225;scia palmar&#44; resultando em contraturas de flex&#227;o&#46; J&#225; a STC caracteriza&#8208;se por hipo ou disestesias na &#225;rea de inerva&#231;&#227;o do nervo mediano da m&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>c&#41; Dermopatia diab&#233;tica&#58; pode resultar de pequenos traumas&#46; &#201; manifesta&#231;&#227;o frequente do diab&#233;tico e acompanha outras doen&#231;as como nefropatia&#44; retinopatia ou neuropatia&#46; A doen&#231;a tende a aparecer nas extremidades inferiores de homens idosos&#46; O achado cl&#237;nico mostra m&#225;culas eritematosas assintom&#225;ticas ou p&#225;pulas de r&#225;pido crescimento&#46; As les&#245;es t&#234;m curso recorrente e melhoram espontaneamente&#44; com forma&#231;&#227;o de cicatrizes hipotr&#243;ficas acastanhadas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">11&#46; Infec&#231;&#245;es cut&#226;neas comuns em pacientes com diabetes&#58; manifesta&#231;&#245;es cut&#226;neas de infec&#231;&#245;es bacterianas e f&#250;ngicas s&#227;o frequentes nos diab&#233;ticos&#46; Infec&#231;&#245;es cut&#226;neas recorrentes devem ser motivo de investiga&#231;&#227;o de diabetes <span class="elsevierStyleItalic">mellitus</span>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> pode causar piodermites &#40;foliculite&#44; abcessos e impetigo&#41;&#46; J&#225; os estreptococos est&#227;o associados a ectima&#44; celulite e impetigo contagioso estreptoc&#243;cico &#40;neste caso&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus</span> &#8211; hemol&#237;tico&#41;&#46; A fasci&#237;te necrosante &#233; complica&#231;&#227;o rara da infec&#231;&#227;o por <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus</span>&#59; por&#233;m&#44; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> ou bact&#233;rias anaer&#243;bias podem estar envolvidas&#46; A gangrena de Fournier &#233; variante perineal ou genitoanal grave da fasci&#237;te necrosante com elevada taxa de mortalidade&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pele do trato otorrinolaringol&#243;gico tamb&#233;m &#233; propensa a infec&#231;&#245;es bacterianas nos diab&#233;ticos&#46; A otite externa maligna &#233; infec&#231;&#227;o bacteriana invasiva comumente causada por <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span> e pode ter curso letal&#46; A infec&#231;&#227;o normalmente come&#231;a assintom&#225;tica e causa otalgia com sa&#237;da de secre&#231;&#227;o purulenta&#46; Casos graves podem se estender&#44; atingir o cr&#226;nio e o sistema nervoso central&#44; manifestando&#8208;se com meningite e cerebrite&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A candid&#237;ase &#233; infec&#231;&#227;o f&#250;ngica comum em diab&#233;ticos&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Candida albicans</span> &#233; o pat&#243;geno mais prevalente e pode afetar pele e mucosas&#44; bem como a regi&#227;o periungueal &#40;paron&#237;quia&#41;&#46; A infec&#231;&#227;o causada por dermat&#243;fitos &#40;dermatofitose cut&#226;nea ou onicomicose&#41; tamb&#233;m &#233; comum&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mucormicose rinocerebral &#233; doen&#231;a grave&#44; de alta mortalidade e associada &#224; cetoacidose diab&#233;tica&#46; &#201; causada&#44; principalmente&#44; por esp&#233;cies do g&#234;nero <span class="elsevierStyleItalic">Rhizopus</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Rhizomucor</span> e <span class="elsevierStyleItalic">Lichtheimia</span> &#40;previamente denominada <span class="elsevierStyleItalic">Absidia</span>&#41;&#44; fungos oportunistas e angioinvasivos&#46; Clinicamente&#44; se inicia como sinusite com secre&#231;&#227;o nasal serosanguinolenta que evolui para edema periorbital&#44; colora&#231;&#227;o eritemato&#8208;viol&#225;cea&#44; com sinais de necrose cut&#226;nea&#44; mucosa nasal e oral&#46; H&#225; sinais de toxemia&#44; dor local e febre&#46; Pode haver paralisia facial perif&#233;rica&#46; A evolu&#231;&#227;o &#233; r&#225;pida para grave comprometimento do sistema nervoso central&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">12&#46; Complica&#231;&#245;es da terapia antidiab&#233;tica&#46; a&#41; Rea&#231;&#245;es cut&#226;neas causadas pela insulina&#58; rea&#231;&#245;es al&#233;rgicas sist&#234;micas&#58; angioedema&#44; urtic&#225;ria generalizada ou anafilaxia&#44; rubor&#44; prurido palmoplantar ou disseminado&#46; As rea&#231;&#245;es locais s&#227;o urticariformes ou como eczema&#44; com eritema&#44; p&#225;pulas e ves&#237;culas no local da inje&#231;&#227;o&#44; acompanhadas de prurido&#46; Pode haver doen&#231;a do soro&#8208;s&#237;mile&#46; A lipodistrofia&#44; menos comum que as rea&#231;&#245;es al&#233;rgicas&#44; ocorre ap&#243;s&#160;6&#160;a&#160;24&#160;meses de aplica&#231;&#227;o cont&#237;nua de doses de insulina sempre no mesmo local&#46; A introdu&#231;&#227;o de insulinas purificadas reduziu a incid&#234;ncia de lipoatrofia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>b&#41; Rea&#231;&#245;es cut&#226;neas induzidas por antidiab&#233;ticos orais&#58; s&#227;o observados exantema macular&#44; urtic&#225;ria e eritema multiforme&#46; Fotossensibilidade pode ocorrer com a tolbutamida e a clorpropamida&#46; Erup&#231;&#245;es liquenoides e les&#245;es semelhantes &#224; ros&#225;cea podem ocorrer em&#160;1&#160;a&#160;5&#37;&#160;dos indiv&#237;duos em uso de hipoglicemiantes orais&#46; De todos os medicamentos hipoglicemiantes orais&#44; as sulfonilureias s&#227;o as que mais frequentemente causam farmacodermias &#40;as de segunda gera&#231;&#227;o causam menos efeitos adversos cut&#226;neos do que as de primeira gera&#231;&#227;o&#41;&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">13&#46; Prurido&#58; pode estar associado ao diabetes&#44; e ser&#225; discutido adiante&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Tireopatias</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hipertireoidismo &#40;quadros cut&#226;neos associados est&#227;o informados na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hipotireoidismo &#40;quadros cut&#226;neos associados est&#227;o informados na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabela 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></li></ul></p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Outras doen&#231;as autoimunes podem estar associadas ao hipotireoidismo&#46; Foram relatadas&#58; dermatite herpetiforme&#44; alopecia areata&#44; vitiligo e urtic&#225;ria autoimune&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Dislipidemia</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Xantomas</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Xantoma tuberoso&#58; surge como pequenas p&#225;pulas&#44; moles&#44; amareladas&#44; eritematosas&#44; localizado em &#225;reas de press&#227;o &#40;cotovelos&#44; joelhos&#44; regi&#227;o gl&#250;tea&#41;&#59; s&#227;o indolores e se agrupam formando les&#245;es tumorais&#46; A presen&#231;a de xantoma tuberoso sugere eleva&#231;&#227;o do colesterol s&#233;rico e LDL&#44; mas tamb&#233;m pode ser visto com aumento de triglicer&#237;deos&#46; Tem maior associa&#231;&#227;o com a hiperlipidemia mista tipo III e tipo IIa&#44; maior incid&#234;ncia de doen&#231;a vascular ateroscler&#243;tica e s&#227;o raramente associados &#224; hipercolesterolemia secund&#225;ria&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Xantoma tendinoso&#58; corresponde a n&#243;dulos firmes de tamanhos variados e observados em &#225;reas sobre tend&#245;es &#40;geralmente tend&#245;es extensores das m&#227;os&#44; joelhos&#44; cotovelos e tend&#227;o de Aquiles&#41;&#46; Est&#227;o associados &#224; hipercolesterolemia familiar ou secund&#225;ria&#44; assim como xantomatose cerebrotendinosa e beta&#8208;sitosterolemia&#46; Pacientes com xantomas tendinosos t&#234;m incid&#234;ncia extremamente alta de doen&#231;a vascular ateroscler&#243;tica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">c&#41;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Xantoma eruptivo&#58; de manifesta&#231;&#227;o abrupta e eruptiva&#44; caracteriza&#8208;se por m&#250;ltiplas p&#225;pulas medindo de&#160;1&#160;a&#160;4&#160;mm&#44; amareladas&#44; com halo eritematoso&#46; As les&#245;es podem coalescer formando les&#245;es n&#243;dulo&#8208;tumorais&#46; Ocorre mais comumente sobre pontos de press&#227;o e superf&#237;cies extensoras dos bra&#231;os&#46; Mais raramente&#44; podem estar difusamente espalhados pelo tronco ou nas membranas mucosas&#46; Ao contr&#225;rio dos outros xantomas&#44; o xantoma eruptivo pode ser pruriginoso&#46; Est&#227;o ligados &#224; hipertrigliceridemia secund&#225;ria e&#44; mais raramente&#44; prim&#225;ria &#40;tipos IV&#44; V e I&#41;&#46; Pacientes com xantoma eruptivo apresentam risco alto de ocorr&#234;ncia de pancreatite&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">d&#41;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Xantoma plano&#58; &#233; a manifesta&#231;&#227;o cl&#237;nica mais frequente&#44; classificada em tr&#234;s tipos&#58; xantelasma&#44; xantoma estriado e xantoma plano&#46; Os xantelasmas s&#227;o p&#225;pulas poligonais&#44; amareladas&#44; localizadas nas p&#225;lpebras &#40;mais comumente no canto medial&#41;&#46; Pelo menos 50&#37; dos pacientes com xantelasmas n&#227;o apresentam dislipidemia&#46; Quando lip&#237;dios s&#233;ricos est&#227;o anormais &#40;pacientes mais jovens&#41;&#44; o colesterol &#233; a fra&#231;&#227;o geralmente elevada&#46; Os pacientes podem tamb&#233;m apresentar a c&#243;rnea arcus como sinal de hipercolesterolemia&#46; Algumas hiperlipoproteinemias secund&#225;rias&#44; como colestase&#44; tamb&#233;m podem estar associadas com xantelasmas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></li></ul></p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O xantoma estriado palmar apresenta&#8208;se como les&#245;es planas&#44; de amarelado a laranja&#44; nas dobras palmares&#44; e que ocorrem apenas em pacientes com n&#237;veis elevados de colesterol e triglicer&#237;deos&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os xantomas planos difusos geralmente cobrem grandes &#225;reas da face&#44; regi&#227;o cervical&#44; t&#243;rax e bra&#231;os em indiv&#237;duos com ou sem dislipidemia &#40;hipertrigliceridemia em particular&#41;&#44; mas que frequentemente apresentam paraproteinemia&#44; incluindo as relacionadas ao mieloma m&#250;ltiplo&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Adrenal</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">1&#46; S&#237;ndrome de Cushing&#58; corresponde ao conjunto de caracter&#237;sticas cl&#237;nicas causadas principalmente por hipercortisolemia&#46; As manifesta&#231;&#245;es cut&#226;neas incluem face de lua&#44; corcunda de b&#250;falo&#44; correspondente ao dep&#243;sito de tecido adiposo na regi&#227;o dorso cervical&#44; regi&#227;o cervical aumentada de di&#226;metro e curto&#44; consequente ao ac&#250;mulo de gordura supraclavicular&#44; exoftalmia&#44; pelo dep&#243;sito de gordura retro&#8208;orbit&#225;ria&#44; hematomas espont&#226;neos&#44; cicatriza&#231;&#227;o retardada de feridas&#44; atrofia cut&#226;nea&#44; <span class="elsevierStyleItalic">striae distensae</span>&#44; hiperpigmenta&#231;&#227;o&#44; acantose <span class="elsevierStyleItalic">nigricans</span>&#44; al&#233;m de les&#245;es acneiformes &#40;acne dos corticoides&#41;&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">2&#46; Doen&#231;a de Addison&#47;insufici&#234;ncia adrenal prim&#225;ria&#58; decorre mais comumente por mecanismos autoimunes&#46; As principais manifesta&#231;&#245;es mucocut&#226;neas s&#227;o hiperpigmenta&#231;&#227;o cut&#226;nea difusa&#44; capilar e de mucosas&#46; Tamb&#233;m podemos observar perda de pelos axilares e pubianos al&#233;m de bandas longitudinais hiperpigmentadas de localiza&#231;&#227;o ungueal&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">3&#46; Feocromocitoma&#58; A &#250;nica manifesta&#231;&#227;o cut&#226;nea significativa do feocromocitoma &#233; o rubor parox&#237;stico mais proeminente na face&#44; t&#243;rax e extremidades superiores&#46; Quando os feocromocitomas ocorrem como parte de uma s&#237;ndrome gen&#233;tica&#44; as manifesta&#231;&#245;es cut&#226;neas dessa s&#237;ndrome tamb&#233;m podem ser aparentes&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Hiperpituitarismo</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Acromegalia &#40;quadros cut&#226;neos associados est&#227;o informados na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabela 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Hipopituitarismo</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As les&#245;es cut&#226;neas podem ser a primeira indica&#231;&#227;o para a suspeita diagn&#243;stica&#46; A pele e os tecidos subcut&#226;neos tornam&#8208;se finos&#44; os pelos escassos e a pele p&#225;lida ou amarelada&#46; Os sinais de hipopituitarismo podem ser evidentes e pode haver sintomas da defici&#234;ncia de gonadotrofina&#44; especialmente redu&#231;&#227;o na libido&#46; As manifesta&#231;&#245;es end&#243;crinas do hipopituitarismo variam com o tipo&#44; idade de desenvolvimento e grau da defici&#234;ncia hormonal&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Doen&#231;as cardiovasculares</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ao contr&#225;rio de outros &#243;rg&#227;os&#44; como f&#237;gado &#40;e o trato gastrintestinal em si&#41; e o sistema end&#243;crino&#44; o sistema cardiovascular n&#227;o apresenta nenhuma doen&#231;a pr&#243;pria que possa ter manifesta&#231;&#245;es espec&#237;ficas na pele&#46; Existem in&#250;meras enfermidades que desenvolvem manifesta&#231;&#245;es card&#237;acas e cut&#226;neas inespec&#237;ficas&#44; que podem ser classificadas em genodermatoses com acometimento cut&#226;neo e cardiovascular e sinais cut&#226;neos de doen&#231;as sist&#234;micas inflamat&#243;rias ou neopl&#225;sicas com manifesta&#231;&#245;es cardiovasculares&#46; S&#227;o exemplos&#58;</p><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Genodermatoses</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">1&#46; Complexo de Carney&#58; trata&#8208;se de neoplasia end&#243;crina m&#250;ltipla familial&#44; autoss&#244;mica dominante&#46; Apresenta pigmenta&#231;&#227;o cut&#226;nea e mucosa &#40;lentigos na face&#44; l&#225;bios&#44; p&#225;lpebras&#44; conjuntiva e mucosa oral&#41;&#44; mixomas card&#237;acos e cut&#226;neos &#40;e tamb&#233;m mam&#225;rios&#41; e tumores end&#243;crinos&#44; que podem ser&#58; adenomas hipofis&#225;rios produtores de horm&#244;nio do crescimento e prolactina e doen&#231;a adrenocortical nodular pigmentada prim&#225;ria&#44; neoplasia testicular&#44; adenoma ou carcinoma da tireoide e cistos ovarianos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> Tem como subtipos os acr&#244;nimos&#58; LAMB e NAME&#46; LAMB se refere a lentigos&#44; mixomas atriais e nevo azul&#46; NAME significa&#58; nevos&#44; mixoma atrial&#44; neurofibroma mixoide e ef&#233;lides&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">2&#46; S&#237;ndrome LEOPARD&#58; acr&#244;nimo de lentigos&#44; altera&#231;&#227;o de condu&#231;&#227;o eletrocardiogr&#225;fica&#44; hipertelorismo&#44; estenose pulmonar&#44; genit&#225;lia anormal&#44; retardo do crescimento e surdez sensorial&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a></p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">3&#46; S&#237;ndrome de Ehlers&#8208;Danlos&#58; caracterizada por diversos defeitos da estrutura do col&#225;geno V&#44; levando a altera&#231;&#227;o da pele &#40;pseudotumores musculoides&#44; hematomas espont&#226;neos&#41;&#44; articula&#231;&#245;es e parede dos vasos sangu&#237;neos&#46; Em&#160;2017&#44; a doen&#231;a foi classificada em&#160;13&#160;variantes&#46; A doen&#231;a pode ter um espectro de manifesta&#231;&#227;o cl&#237;nica&#44; no qual a doen&#231;a assintom&#225;tica&#44; expressa por hiperflexibilidade articular n&#227;o sindr&#244;mica&#44; &#233; o fen&#243;tipo mais frequente&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a></p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">4&#46; Pseudoxantoma el&#225;stico&#58; genodermatose de heran&#231;a autoss&#244;mica recessiva por muta&#231;&#245;es do gene <span class="elsevierStyleItalic">ABCC6</span> no cromossoma&#160;16&#44; caracterizada pela mineraliza&#231;&#227;o &#40;dep&#243;sito de c&#225;lcio e outros minerais&#41; e degenera&#231;&#227;o das fibras el&#225;sticas&#44; que levam a comprometimento cut&#226;neo &#40;placas amareladas pruriginosas na regi&#227;o cervical&#44; axilar e outras flexuras&#41;&#44; vascular &#40;estreitamento&#44; oclus&#227;o e aneurismas de art&#233;rias perif&#233;ricas ou cerebrais &#8211; com claudica&#231;&#227;o intermitente dos membros inferiores&#44; angina card&#237;aca ou isquemia&#47;hemorragia cerebral e hemorragia gastrintestinal&#41; e oftalmol&#243;gica&#44; essa expressa por estrias angioides retinianas&#44; com redu&#231;&#227;o da acuidade visual&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a></p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">5&#46; Hemocromatose heredit&#225;ria&#58; doen&#231;a de heran&#231;a autoss&#244;mica recessiva que causa dep&#243;sito de ferro nos hepat&#243;citos&#44; fibras musculares do mioc&#225;rdio e em outras c&#233;lulas&#46; As principais manifesta&#231;&#245;es cl&#237;nicas cut&#226;neas s&#227;o hiperpigmenta&#231;&#227;o acastanhada a acinzentada da pele com bronzeamento r&#225;pido &#224; m&#237;nima exposi&#231;&#227;o ao sol &#40;por melanina&#44; que se segue aos dep&#243;sitos de hemossiderina em &#225;reas fotoexpostas do corpo &#8211; principalmente na cabe&#231;a&#44; e tamb&#233;m na genit&#225;lia&#44; mamilos&#44; cicatrizes e flexuras&#41;&#46; Tamb&#233;m s&#227;o observados&#58; atrofia e xerose ictiosiforme&#44; queda de cabelos e coilon&#237;quia&#44; hiperpigmenta&#231;&#227;o da mucosa oral&#44; redu&#231;&#227;o do esmalte dent&#225;rio e da saliva&#46; A pr&#225;tica da flebotomia n&#227;o regride rapidamente a pigmenta&#231;&#227;o da pele&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">6&#46; Esclerose tuberosa&#58; causada por muta&#231;&#245;es com perda de fun&#231;&#227;o dos genes supressores tumorais <span class="elsevierStyleItalic">TSC1</span> ou <span class="elsevierStyleItalic">TSC2</span>&#46; Em&#160;dois ter&#231;os&#160;dos casos a muta&#231;&#227;o &#233; &#8220;de novo&#8221;&#44; e em&#160;um ter&#231;o&#160;&#233; heredit&#225;ria&#46; Na pele&#44; ocorrem angiofibromas faciais &#40;em&#160;75&#37;&#160;dos indiv&#237;duos&#41;&#44; fibromas periungueais &#40;20 a 80&#37;&#160;dos casos&#41; e orais &#40;50&#37; dos casos&#41;&#44; placas fibr&#243;ticas na regi&#227;o frontal &#40;25&#37; dos casos&#41;&#44; m&#225;culas hipocr&#244;micas &#40;90&#37; dos casos&#41; e &#8220;placas <span class="elsevierStyleItalic">shagreen</span>&#8221;&#44; que s&#227;o nevos de tecido conjuntivo e est&#227;o presentes em&#160;50&#37;&#160;dos pacientes&#46; Atualmente&#44; acredita&#8208;se que os angiofibromas faciais s&#227;o induzidos pela radia&#231;&#227;o ultravioleta&#59; &#233; poss&#237;vel que a fotoprote&#231;&#227;o reduza seu surgimento&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a></p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">7&#46; Doen&#231;a de Fabry&#58; trata&#8208;se de erro inato do metabolismo&#44; no qual n&#227;o h&#225; cataboliza&#231;&#227;o dos lip&#237;dios&#46; As manifesta&#231;&#245;es dermatol&#243;gicas se iniciam na inf&#226;ncia&#44; com acroparestesias e intoler&#226;ncia ao calor&#44; acompanhados de n&#225;useas&#44; v&#244;mitos&#44; dores abdominais e neurop&#225;ticas&#46; Durante a vida surgem os angioqueratomas e telangiectasias &#40;localizados na regi&#227;o gl&#250;tea e nas coxas&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a></p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">8&#46; Amiloidose sist&#234;mica&#58; pode ser classificada em heredit&#225;ria &#40;tipos ATTR&#44; ALys&#44; Ab<span class="elsevierStyleInf">2</span>M&#44; AFib&#44; AApoA1&#44; AGel&#41; ou adquirida &#40;tipos AL&#44; AA&#44; ATTR&#44; ALect1&#44; Ab<span class="elsevierStyleInf">2</span>M&#41;&#46; A amiloidose AL &#233; a forma mais frequente &#40;associada a discrasias plasmocit&#225;rias&#44; mais comumente o mieloma m&#250;ltiplo&#41; e a que apresenta mais frequentemente manifesta&#231;&#245;es cut&#226;neas &#40;por&#233;m&#44; em apenas em&#160;um ter&#231;o dos casos&#41;&#46; Podem estar presentes macroglossia e p&#250;rpura periorbit&#225;ria&#46; Atentar para a p&#250;rpura periorbit&#225;ria isolada&#44; que ocorre em outras formas de amiloidose&#46; Al&#233;m dessas manifesta&#231;&#245;es cl&#237;nicas&#44; outros achados que indicam necessidade de investiga&#231;&#227;o de amiloidose s&#227;o&#58; onicodistrofia com l&#226;mina ungueal fina&#44; onicorrexis&#44; pter&#237;gio distal e onicosquizia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> As formas exclusivamente cut&#226;neas da amiloidose por dep&#243;sito de citoqueratina&#160;5 &#8211; CK5 &#40;amiloidose maculosa e l&#237;quen amiloid&#243;tico&#41; n&#227;o evoluem para a doen&#231;a sist&#234;mica&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Doen&#231;as inflamat&#243;rias e neopl&#225;sicas</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">1&#46; Febre reum&#225;tica&#58; trata&#8208;se de doen&#231;a autoimune desencadeada por anticorpos contra <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus</span> beta&#8208;hemol&#237;tico do grupo A&#44; que na fase aguda al&#233;m da febre apresenta manifesta&#231;&#245;es cut&#226;neas tipo eritema <span class="elsevierStyleItalic">marginatum</span>&#44; ou seja&#44; les&#245;es em placas de bordas circinadas eritematosas n&#227;o pruriginosas e centro claro e comprometimento articular migrat&#243;rio&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">2&#46; S&#237;ndrome carcinoide&#58; manifesta&#8208;se por dor abdominal&#44; diarreia&#44; <span class="elsevierStyleItalic">flushing</span> &#40;face&#44; pesco&#231;o e colo&#41;&#44; telangiectasias e broncoespasmo devido &#224; libera&#231;&#227;o de diversas subst&#226;ncias por tumores neuroend&#243;crinos metast&#225;ticos ou extra&#8208;hep&#225;ticos &#40;provenientes de c&#233;lulas enterocromaf&#237;ns ou de <span class="elsevierStyleItalic">Kulchitsky</span>&#41;&#46; Pode haver sintomas de defici&#234;ncia de niacina &#40;pelagra&#41; pela utiliza&#231;&#227;o do triptofano &#40;precursor da niacina&#41;&#44; que &#233; mat&#233;ria&#8208;prima para produ&#231;&#227;o dos horm&#244;nios secretados&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a></p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Fen&#244;menos tromboemb&#243;licos</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fen&#244;menos tromboemb&#243;licos de diversas origens t&#234;m manifesta&#231;&#245;es cut&#226;neas que s&#227;o as &#8220;pistas&#8221; para pensarmos nessas hip&#243;teses diagn&#243;sticas&#46; As les&#245;es geralmente se apresentam como pet&#233;quias&#44; p&#250;rpuras retiformes e hemorragias em estilha&#46; As poss&#237;veis causas s&#227;o s&#237;ndrome do anticorpo antifosfolip&#237;dio e outras coagulopatias&#46; &#202;mbolos de colesterol podem se apresentar como livedo reticular&#44; p&#250;rpura retiforme e eosinofilia&#46; Vasculite leucocitocl&#225;stica pode ocorrer no contexto de doen&#231;as infecciosas&#44; tais como hepatites&#44; endocardite infecciosa bacteriana ou f&#250;ngica e&#44; em certos casos associados &#224; positividade de p&#8208;ANCA&#46; A endocardite infecciosa pode cursar com les&#245;es de Janeway que correspondem a m&#225;culas eritematosas a purp&#250;ricas nas palmas e plantas&#44; geralmente na base do primeiro e quinto quirod&#225;ctilos&#44; e aos n&#243;dulos de Osler&#44; que ocorrem como p&#225;pula ou n&#243;dulos dolorosos&#44; eritemato&#8208;viol&#225;ceos&#44; nas mesmas localiza&#231;&#245;es das les&#245;es de Janeway&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Outras manifesta&#231;&#245;es cut&#226;neas isoladas como poss&#237;veis observa&#231;&#245;es semiol&#243;gicas de doen&#231;as card&#237;acas</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">1&#46; Baqueteamento digital&#58; sugere doen&#231;a card&#237;aca e&#47;ou doen&#231;a pulmonar cr&#244;nica&#44; ou mesmo neoplasia pulmonar&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">2&#46; Cianose&#58; doen&#231;a card&#237;aca cian&#243;tica&#44; especialmente crian&#231;as com cardiopatias cong&#234;nitas&#59; metemoglobinemia &#40;esta&#44; al&#233;m da cianose&#44; pode acompanhar&#8208;se de pele acinzentada&#41;&#44; vasoconstri&#231;&#227;o intensa &#40;s&#237;ndrome de Raynaud&#41;&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">3&#46; Prega diagonal no l&#243;bulo da orelha &#40;sinal de Frank&#41;&#58; possivelmente relacionada &#224; doen&#231;a arterial coronariana e menor evid&#234;ncia cient&#237;fica a associa &#224; aterosclerose carot&#237;dea&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">4&#46; Edema dos membros inferiores&#58; pode ser causado por insufici&#234;ncia card&#237;aca congestiva ou insufici&#234;ncia do ventr&#237;culo direito&#46;</p></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Doen&#231;as renais</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As manifesta&#231;&#245;es cut&#226;neas das doen&#231;as renais podem ser classificadas em&#58;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">1&#46; Les&#245;es cut&#226;neas associadas &#224; uremia&#58;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">a&#41; Manifesta&#231;&#245;es que apresentam exame histopatol&#243;gico espec&#237;fico para o diagn&#243;stico&#44; por&#233;m n&#227;o espec&#237;fica da doen&#231;a renal em si&#58;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Calcinose cutis&#58; complica&#231;&#227;o tardia da insufici&#234;ncia renal&#44; ocorrendo em&#160;1&#37;&#160;dos indiv&#237;duos com doen&#231;a renal cr&#244;nica &#40;IRC&#41; em hemodi&#225;lise &#40;HD&#41;&#46; &#201; do tipo metast&#225;tica&#44; causada pelo aumento da rela&#231;&#227;o c&#225;lcio&#47;f&#243;sforo&#46; Clinicamente&#44; as les&#245;es s&#227;o p&#225;pulas&#44; placas ou n&#243;dulos endurecidos assintom&#225;ticos ou dolorosos que ulceram e eliminam material branco amarelado&#46; Podem ser vistos na radiografia como dep&#243;sito radiopaco no subcut&#226;neo e na histopatologia como material homog&#234;neo azulado na derme&#44; que se cora pelo von Kossa&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Calcifilaxia&#58; Tamb&#233;m ocorre em 1 a 4&#37; dos pacientes com IRC em HD com hiperparatireoidismo secund&#225;rio e aumento da rela&#231;&#227;o c&#225;lcio&#47;f&#243;sforo &#40;&#62; 60 a 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;Dl<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#41;&#46; Trata&#8208;se de vasculopatia tromb&#243;tica devido aos dep&#243;sitos de c&#225;lcio na camada m&#233;dia das arter&#237;olas da pele&#44; al&#233;m de hiperplasia da camada &#237;ntima&#46; As les&#245;es s&#227;o inicialmente semelhantes ao livedo reticular que progridem para placas de p&#250;rpura retiforme extremamente dolorosas e sim&#233;tricas com forma&#231;&#227;o de &#250;lceras e necrose&#46; Apresenta elevada morbidade&#44; geralmente por sepse decorrente de infec&#231;&#227;o secund&#225;ria das &#225;reas de necrose&#46; As les&#245;es comumente se localizam nas &#225;reas de maior concentra&#231;&#227;o de tecido adiposo&#44; como a regi&#227;o gl&#250;tea&#44; abdome e membros inferiores &#40;coxas e pernas&#41;&#46; S&#227;o mais frequentes em mulheres&#46; Acredita&#8208;se que o indiv&#237;duo portador de trombofilia &#40;altera&#231;&#245;es de prote&#237;na C e S e presen&#231;a de anticorpos antifosfolip&#237;deos&#41; tenha maior predisposi&#231;&#227;o ao desenvolvimento da calcifilaxia&#46; Outros fatores s&#227;o&#58; hipercalcemia&#44; uso de c&#225;lcio com ligante de fosfato&#44; reposi&#231;&#227;o de vitamina D&#44; hiperfosfatemia&#44; hiperparatireoidismo&#44; diabetes <span class="elsevierStyleItalic">mellitus</span>&#44; obesidade&#44; uso de corticosteroides sist&#234;micos&#44; imunossupress&#227;o&#44; trauma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dermatose perfurante adquirida &#40;doen&#231;a de Kyrle&#41;&#58; associada a diabetes <span class="elsevierStyleItalic">mellitus</span> e IRC&#46; Acomete&#160;4&#44;5 a 10&#37;&#160;dos indiv&#237;duos em HD&#46; As les&#245;es s&#227;o p&#225;pulas ou n&#243;dulos hipercr&#244;micos intensamente pruriginosos&#44; com umbilica&#231;&#227;o e hiperceratose no topo da les&#227;o&#44; com localiza&#231;&#227;o nas superf&#237;cies extensoras das extremidades&#44; e fazem diagn&#243;stico diferencial com prurigo nodular&#46; Podem tamb&#233;m ocorrer no couro cabeludo&#44; tronco e regi&#227;o gl&#250;tea&#46; S&#227;o espec&#237;ficas sob o ponto de vista histopatol&#243;gico&#58; h&#225; acantose&#44; rolhas querat&#243;ticas &#40;<span class="elsevierStyleItalic">plugs</span>&#41; em formato de ta&#231;a&#44; elimina&#231;&#227;o de debris teciduais pela epiderme e infiltrado inflamat&#243;rio perilesional composto por neutr&#243;filos e linf&#243;citos&#46; Tamb&#233;m podem ocorrer outras dermatoses perfurantes adquiridas&#44; como a foliculite perfurante e a colagenose reativa perfurante &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a></p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fibrose nefrog&#234;nica sist&#234;mica&#58; manifesta&#231;&#227;o rara&#44; relacionada a contraste gadol&#237;nio &#40;gadodiamida e gadopentetato&#41; usado em resson&#226;ncias magn&#233;ticas e associada a predisposi&#231;&#227;o gen&#233;tica &#40;HLA&#8208;A2&#41; e a estado inflamat&#243;rio que permite a entrada do gadol&#237;nio nos tecidos&#46; Nos tecidos&#44; o contraste &#233; fagocitado pelos macr&#243;fagos e desencadeia o processo fibr&#243;tico&#46; Clinicamente observam&#8208;se placas sim&#233;tricas&#44; endurecidas&#44; de eritematosas a hipercr&#244;micas&#44; inicialmente pruriginosas&#44; particularmente nas extremidades&#46; Mais tarde apresentam atrofia da pele&#44; perda de pelos e apar&#234;ncia de &#8220;casca de laranja&#8221;&#46; Pode evoluir com contraturas dos membros e&#160;5&#37; t&#234;m evolu&#231;&#227;o fulminante com acometimento de m&#250;ltiplos &#243;rg&#227;os&#46; A biopsia de pele demonstra feixes col&#225;genos espessados com fendas&#44; dep&#243;sitos de mucina e prolifera&#231;&#227;o de c&#233;lulas fusiformes positivas para CD34 e procol&#225;geno tipo I e tamb&#233;m c&#233;lulas multinucleadas positivas para CD68 e fator VIII&#46; Faz diagn&#243;stico diferencial com outras doen&#231;as que cursam com fibrose &#40;escleromixedema&#44; esclerose sist&#234;mica&#44; s&#237;ndrome eosinofilia&#8208;mialgia&#44; s&#237;ndrome do &#243;leo t&#243;xico e fasci&#237;te eosinof&#237;lica&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a></p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Oxalose&#58; doen&#231;a rara&#44; compreende duas formas&#58; oxalose prim&#225;ria e secund&#225;ria&#46; A oxalose prim&#225;ria do tipo I ocorre em 80&#37; dos casos de oxalose prim&#225;ria e &#233; causada por uma defici&#234;ncia enzim&#225;tica autoss&#244;mica recessiva de alanina&#58; glioxilato aminotransferase &#40;AGT&#41; e ent&#227;o n&#227;o h&#225; metaboliza&#231;&#227;o do oxalato em glicolato&#44; se acumulando nos tecidos e causando IRC na maioria dos pacientes aos&#160;20 a 30&#160;anos&#46; A tipo&#160;II &#233; causada pela defici&#234;ncia do complexo enzim&#225;tico glioxilato redutase&#47;hidroxipiruvato redutase&#46; &#201; mais branda que o tipo&#160;I&#44; com cl&#237;nica de nefrolit&#237;ase de repeti&#231;&#227;o e raramente evoluindo para IRC&#46; A tipo&#160;III &#233; causada pela muta&#231;&#227;o do gene <span class="elsevierStyleItalic">HOGA1</span>&#44; levando a perda de fun&#231;&#227;o da enzima mitocondrial 4&#8208;hidroxi&#8208;2&#8208;oxoglutarato aldolase e se caracteriza clinicamente por nefrolit&#237;ase recorrente na inf&#226;ncia &#40;na primeira d&#233;cada de vida&#41;&#46; A oxalose prim&#225;ria se manifesta por dep&#243;sitos intravasculares de oxalato nos rins &#40;o que causa a doen&#231;a renal terminal&#41;&#44; mioc&#225;rdio&#44; ossos e pele&#44; onde se assemelha clinicamente &#224; calcifilaxia&#44; com livedo reticular e p&#250;rpura retiforme e evolui com ulcera&#231;&#227;o e necrose&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> As les&#245;es tendem a ser mais superficiais e menos dolorosas que as les&#245;es de calcifilaxia e ser acompanhadas de placas endurecidas semelhantes &#224;s da fibrose nefrog&#234;nica&#46; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41; A oxalose secund&#225;ria &#233; causada por uma grande ingesta de oxalato ou dos seus precursores &#40;espinafre&#44; beterraba&#44; ruibarbo&#44; vitamina&#160;C e intoxica&#231;&#227;o por etilenoglicol&#41;&#44; ou maior absor&#231;&#227;o pelo c&#243;lon&#44; por defici&#234;ncia de piridoxina ou na IRC &#40;pela menor excre&#231;&#227;o renal&#41;&#46; Leva a dep&#243;sitos extravasculares de oxalato&#44; o que se traduz clinicamente por p&#225;pulas similares a milia e n&#243;dulos na derme&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> O diagn&#243;stico histopatol&#243;gico de ambas as formas &#233; id&#234;ntico e espec&#237;fico e evidencia os cristais de oxalato de c&#225;lcio &#40;estruturas em formato de agulhas&#44; retangulares ou triangulares amarelo&#8208;acastanhadas com arranjo em rosetas&#44; refringentes sob luz polarizada&#41; nos tecidos ou intravascular&#46; A colora&#231;&#227;o de von Kossa pode demonstrar dep&#243;sitos irregulares de c&#225;lcio&#46; H&#225; escasso infiltrado inflamat&#243;rio e algumas c&#233;lulas gigantes tipo corpo estranho&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Porfiria cut&#226;nea tardia&#58; Ocorre em&#160;1 a 18&#37; dos casos de pacientes com IRC em HD&#44; ocorrer por excre&#231;&#227;o insuficiente das uroporfirinas e seu consequente ac&#250;mulo na pele levando &#224; fotossensibilidade&#46; As porfirinas n&#227;o s&#227;o bem dialisadas&#46; Excesso de ferro s&#233;rico e a hepatite C s&#227;o fatores que aumentam a predisposi&#231;&#227;o &#224; sua ocorr&#234;ncia&#46; O paciente apresente vesico&#8208;bolhas e eros&#245;es em &#225;reas expostas ao trauma&#44; tais como&#58; m&#227;os&#44; p&#233;s&#44; antebra&#231;os e mesmo na face&#44; que involuem com forma&#231;&#227;o de cicatrizes e milia&#46; Pode haver hipertricose e hiperpigmenta&#231;&#227;o da face&#46; Na histopatologia h&#225; fenda subepid&#233;rmica&#44; festonamento da derme papilar e infiltrado inflamat&#243;rio frustro&#46; Na imunofluoresc&#234;ncia direta&#44; observa&#8208;se dep&#243;sitos de IgG e C3 na jun&#231;&#227;o dermoepid&#233;rmica e ao redor dos vasos&#46; H&#225; aumento de ferro&#44; ferritina e uroporfirinas s&#233;ricos&#44; aumento de isocoproporfirinas nas fezes e de uroporfirinas&#160;I&#160;e&#160;III na urina &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 7</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pseudoporfiria&#58; tamb&#233;m em 1 a 18&#37; dos casos&#46; N&#227;o h&#225; aumento das porfirinas&#46; Pode ser desencadeado por f&#225;rmacos&#44; tais como&#58; amiodarona&#44; furosemida&#44; tetraciclinas&#44; isotretino&#237;na&#44; naproxeno&#44; &#225;cido nalid&#237;xico e exposi&#231;&#227;o &#224; luz ultravioleta&#46; A cl&#237;nica &#233; similar &#224; porfiria cut&#226;nea tardia&#44; por&#233;m sem hipertricose e hiperpigmenta&#231;&#227;o da face&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a></p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">b&#41; Altera&#231;&#245;es n&#227;o espec&#237;ficas do ponto de vista histopatol&#243;gico&#58;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Prurido da doen&#231;a renal &#40;50 a 90&#37; dos casos&#41;&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Altera&#231;&#245;es cut&#226;neas secund&#225;rias ao prurido&#58; as escoria&#231;&#245;es&#44; prurigo nodular&#44; hiper ou hipopigmenta&#231;&#245;es p&#243;s&#8208;inflamat&#243;rias&#44; l&#237;quen simples cr&#244;nico&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Xerose&#58; 50 a 80&#37; dos pacientes em hemodi&#225;lise&#46; A fisiopatogenia do ressecamento da superf&#237;cie da pele n&#227;o &#233; bem compreendida e propicia o prurido&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Discromias&#58; por ac&#250;mulo de subst&#226;ncias n&#227;o dialis&#225;veis&#44; como hemossiderina &#40;pigmenta&#231;&#227;o castanho&#8208;acinzentada&#41;&#44; carotenos e urocromos &#40;colora&#231;&#227;o amarelada&#41; e horm&#244;nio estimulantes do melan&#243;cito&#44; revelada por pele acastanhada em &#225;rea fotoexposta&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a></p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Frost</span> ur&#234;mico&#58; &#40;1 a 3&#37; dos casos&#41;&#44; ocorre com altos n&#237;veis s&#233;ricos de ureia &#40;250&#160;a&#160;300&#160;mg&#47;dL&#41;&#44; pela elimina&#231;&#227;o desta pelo suor e seu ac&#250;mulo na superf&#237;cie da pele ap&#243;s evapora&#231;&#227;o da &#225;gua em locais de transpira&#231;&#227;o&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">c&#41; Altera&#231;&#245;es ungueais&#58; unhas meio&#8208;a&#8208;meio &#40;unhas de Lindsay&#41; ocorrem em 40&#37; dos indiv&#237;duos em hemodi&#225;lise&#44; s&#227;o causadas pela azotemia e regridem ap&#243;s o transplante renal&#59; linhas de Muehrcke &#40;dupla linha transversa branca associada &#224; hipoalbuminemia &#8211; valor &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;2&#160;g&#47;dL &#8211; da s&#237;ndrome nefr&#243;tica&#41;&#59; outras altera&#231;&#245;es citadas&#58; altera&#231;&#245;es dos capilares da dobra ungueal&#59; pigmenta&#231;&#227;o mel&#226;nica da l&#226;mina ungueal distal&#44; leucon&#237;quia&#44; coilon&#237;quia e hemorragias em estilha&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a></p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">d&#41; Altera&#231;&#245;es capilares ocorrem em&#160;30&#160;a&#160;50&#37; dos casos&#58; alopecia por efl&#250;vio tel&#243;geno&#44; doen&#231;a cr&#244;nica ou pela doen&#231;a de base que levou &#224; IRC&#46; Tamb&#233;m s&#227;o relatadas perda de brilho e descolora&#231;&#227;o dos fios&#46;</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">e&#41; Altera&#231;&#245;es das mucosas&#58; em&#160;50&#160;a&#160;90&#37; dos casos&#46; Xerostomia e h&#225;lito ur&#234;mico&#46; A macroglossia pode ocorrer no contexto da IRC associada &#224; amiloidose sist&#234;mica&#46;</p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">f&#41; Les&#245;es cut&#226;neas como consequ&#234;ncia do transplante renal&#58; pelo uso de medicamentos&#58; corticosteroides e suas consequ&#234;ncias a curto e longo prazo&#44; ciclosporina e por imunossupressores&#46;</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">g&#41; Les&#245;es de pele causadas pela doen&#231;a prim&#225;ria que levou a IRC&#58; por exemplo&#58; les&#245;es cut&#226;neas associadas ao LES&#44; doen&#231;as gen&#233;ticas &#40;doen&#231;a de Fabry&#44; Birt&#8208;Hogg&#8208;Dub&#233;&#44; s&#237;ndrome unha&#8208;patela&#44; esclerose tuberosa&#44; dentre outras&#41;&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Doen&#231;as gastrintestinais</span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Doen&#231;a inflamat&#243;ria intestinal</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As doen&#231;as inflamat&#243;rias intestinais &#40;DII&#41; s&#227;o doen&#231;as cr&#244;nicas que apresentam &#237;ntima rela&#231;&#227;o com a pele&#44; causando in&#250;meras repercuss&#245;es que contribuem para o aumento da morbidade&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a></p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As &#250;lceras orais podem representar les&#227;o por contiguidade da doen&#231;a intestinal&#44; tendo a histopatologia semelhante&#46; Contudo&#44; podem tamb&#233;m ser uma condi&#231;&#227;o reacional &#224;s DII&#46; A estomatite aftosa est&#225; presente em mais de 7&#37; de todos os pacientes&#46; Podem aparecer m&#250;ltiplas &#250;lceras dolorosas com bordas eritematosas&#44; periodontite e periestomatite&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a></p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pioestomatite vegetante &#233; doen&#231;a eosinof&#237;lica rara que leva &#224; forma&#231;&#227;o de p&#250;stulas fri&#225;veis&#44; &#250;lceras e placas vegetantes amareladas na mucosa oral e em outras mucosas&#46; Quando acomete a pele&#44; passa a ser chamada de piodermatite&#8208;pioestomatite vegetante&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">16&#8211;18</span></a></p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O eritema nodoso &#40;EN&#41; consiste em n&#243;dulos eritemato&#8208;viol&#225;ceos dolorosos mais tipicamente encontradas na face anterior da regi&#227;o tibial&#44; presente em at&#233; 15&#37; dos pacientes com doen&#231;a de Crohn &#40;DC&#41; e 10&#37; com retocolite ulcerativa &#40;RCU&#41;&#46; Apesar de at&#233;&#160;90&#37; dos casos de EN estarem associados &#224; atividade da doen&#231;a intestinal&#44; sua gravidade n&#227;o &#233; necessariamente proporcional&#46; Podem estar presentes sintomas sist&#234;micos como febre e artralgia por exemplo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">16&#8211;18</span></a></p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O pioderma gangrenoso &#233; dermatose neutrof&#237;lica muitas vezes debilitante&#44; que cursa com &#250;lcera dolorosa &#250;nica ou m&#250;ltipla de bordos vermelho&#8208;escuro ou viol&#225;ceo&#44; irregulares&#44; elevadas e solapadas&#46; Varia de&#160;2&#160;a&#160;20&#160;cm e pode vir acompanhado de febre&#44; artralgia e&#47;ou mialgia&#46; Tem maior preval&#234;ncia em mulheres e afrodescendentes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">16&#8211;18</span></a></p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A s&#237;ndrome de Sweet&#44; tamb&#233;m classificada como uma dermatose neutrof&#237;lica&#44; &#233; mais raramente associada &#224; DII&#46; Geralmente cursa com febre&#44; altera&#231;&#245;es oculares&#44; leucocitose&#44; p&#225;pulas&#44; placas e n&#243;dulos eritematosos dolorosos assim&#233;tricos pelo corpo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">16&#8211;18</span></a></p><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A S&#237;ndrome de dermatose&#8208;artrite associada a doen&#231;a intestinal &#40;BADAS&#41; tem sua patog&#234;nese baseada no excesso de prolifera&#231;&#227;o bacteriana causando libera&#231;&#227;o de ant&#237;genos e por consequ&#234;ncia deposi&#231;&#227;o de imunocomplexos&#46; Caracteriza&#8208;se por epis&#243;dios recorrentes de febre&#44; dor abdominal&#44; artrite e pode apresentar&#8208;se com m&#225;culas&#44; p&#225;pulas&#44; ves&#237;culas e p&#250;stulas com ou sem dor local&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a></p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As vasculites s&#227;o comuns&#46; Geralmente se manifestam com p&#250;rpura palp&#225;vel&#44; &#250;lceras&#44; n&#243;dulos&#44; vasculite digital e exantema maculopapular&#46; Os subtipos mais descritos s&#227;o vasculite leucocitocl&#225;stica&#44; a necrosante e a linfoc&#237;tica&#46; A vasculite necrosante mais associada &#233; a poliarterite nodosa &#40;PAN&#41;&#46;</p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existem ainda as manifesta&#231;&#245;es por m&#225; absor&#231;&#227;o&#44; secund&#225;rias &#224; doen&#231;a gastrintestinal&#46; &#201; o caso da hiperceratose folicular ou frinoderma da defici&#234;ncia de vitamina&#160;A&#44; queilite angular da defici&#234;ncia de vitamina B<span class="elsevierStyleInf">12</span>&#44; escorbuto pela defici&#234;ncia vitamina&#160;C e acrodermatite enterop&#225;tica do zinco&#44; por exemplo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a></p><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Atualmente&#44; com o advento do uso dos imunobiol&#243;gicos&#44; altera&#231;&#245;es ap&#243;s o uso de terapia anti&#8208;TNF&#44; podendo surgir paradoxalmente les&#245;es psoriasiformes e&#47;ou eczematosas&#44; al&#233;m de vasculites&#44; s&#237;ndromes l&#250;pus s&#237;mile&#44; dentre outras&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a></p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">a&#41; Doen&#231;a de Crohn</p><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pode&#8208;se dividir as altera&#231;&#245;es cut&#226;neas da DC em les&#245;es espec&#237;ficas e inespec&#237;ficas&#46; As altera&#231;&#245;es espec&#237;ficas s&#227;o originadas por continuidade&#44; como &#250;lceras orais&#44; abscessos&#44; fissuras e f&#237;stulas perianais ou periostomais&#59; ou pela doen&#231;a de Crohn metast&#225;tica &#40;DCm&#41;&#44; que pode produzir p&#225;pulas&#44; placas infiltradas eritematosas&#44; n&#243;dulos ou &#250;lceras&#44; &#224; dist&#226;ncia dos s&#237;tios de acometimento da enfermidade com ou sem dor local&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">16&#8211;19</span></a></p><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Com fisiopatogenia pouco esclarecida&#44; a DCm tem apresenta&#231;&#227;o heterog&#234;nea e pode aparecer antes&#44; durante ou ap&#243;s os sintomas gastrintestinais ocorrerem&#46; Afeta ambos os sexos da mesma maneira e costuma acometer a regi&#227;o perineal com edema&#44; eritema e fissuras&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a></p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As manifesta&#231;&#245;es inespec&#237;ficas podem estar relacionadas &#224; reatividade cut&#226;nea devido aos mecanismos imunol&#243;gicos da DC&#44; serem enfermidades independentes&#44; mas com associa&#231;&#227;o &#224; DC ou complica&#231;&#245;es secund&#225;rias &#224;s les&#245;es causadas pela DC &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabela 4</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a></p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">b&#41; Retocolite ulcerativa</p><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre&#160;5 a&#160;11&#37; dos pacientes com RCU podem apresentar altera&#231;&#245;es cut&#226;neas&#46; O pioderma gangrenoso e a pioestomatite vegetante s&#227;o mais frequentes na RCU do que na DC&#46; Vasculite leucocitocl&#225;stica&#44; eritema nodoso e at&#233; mais raramente les&#245;es orais tamb&#233;m est&#227;o descritas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a></p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Doen&#231;a cel&#237;aca</span><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A manifesta&#231;&#227;o extraintestinal mais comum &#233; a dermatite herpetiforme &#40;DH&#41;&#46; Causada pela deposi&#231;&#227;o de imunocomplexos com IgA&#46; A DH se expressa por p&#225;pulas e ves&#237;culas pruriginosas que se localizam preferencialmente nos cotovelos&#44; joelhos e gl&#250;teos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a></p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">S&#237;ndrome de Peutz&#8208;Jeghers</span><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A s&#237;ndrome de Peutz&#8208;Jeghers &#233; doen&#231;a gen&#233;tica caracterizada por polipose hamartomatosa intestinal e hiperpigmenta&#231;&#227;o perioral t&#237;pica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> As les&#245;es pigmentares s&#227;o lentigos que podem estar presentes desde o nascimento e localizam preferencialmente ao redor dos l&#225;bios&#44; mucosa oral&#44; l&#237;ngua e nariz&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a></p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Doen&#231;a de Cronkhite&#8208;Canada &#40;DCC&#41;</span><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">DCC &#233; doen&#231;a rara de etiologia ainda n&#227;o bem estabelecida&#44; caracterizada por polipose adenomatosa intestinal&#46; Na pele&#44; &#233; t&#237;pico surgirem &#225;reas de hipermelanose lentiginosa&#44; altera&#231;&#245;es ungueais atr&#243;ficas e alopecia&#46; A alopecia pode apresentar caracter&#237;sticas sugestivas da alopecia areata&#44; podendo acometer tamb&#233;m sobrancelhas&#44; c&#237;lios&#44; regi&#227;o axilar e pubiana&#59; al&#233;m disso&#44; ap&#243;s per&#237;odos de disabsor&#231;&#227;o&#44; pode estar associada a efl&#250;vio tel&#243;geno agudo&#46; Vitiligo&#44; l&#250;pus eritematoso sist&#234;mico &#40;LES&#41;&#44; esclerodermia e hipotireoidismo foram descritos em pacientes com DCC&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a></p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Doen&#231;as hep&#225;ticas</span><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existem diversas doen&#231;as que acometem o f&#237;gado e vias biliares e tamb&#233;m as mucosas e a pele&#46; Ser&#227;o abordadas a cirrose&#44; a hemocromatose&#44; as hepatites virais e tamb&#233;m a porfiria cut&#226;nea tarda e a doen&#231;a de Wilson&#46;</p><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">a&#41; Cirrose</p><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A cirrose hep&#225;tica pode causar diferentes sinais semiol&#243;gicos&#46; O eritema palmar&#44; aranhas vasculares&#44; hemangioma arteriovenoso &#40;facial&#41;&#44; circula&#231;&#227;o colateral em cabe&#231;a de medusa&#44; <span class="elsevierStyleItalic">flushing</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">facies</span> plet&#243;rica&#44; angioendoteliomatose&#44; prurido&#44; altera&#231;&#245;es ungueais&#44; queda de cabelo&#44; rarefa&#231;&#227;o dos pelos corporais&#44; vasculite&#44; rea&#231;&#245;es urticariformes e icter&#237;cia s&#227;o manifesta&#231;&#245;es comuns&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a></p><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As altera&#231;&#245;es ungueais s&#227;o inespec&#237;ficas&#44; podendo surgir em outras doen&#231;as como a s&#237;ndrome nefr&#243;tica ou ap&#243;s quimioterapia por exemplo&#46; Mesmo assim&#44; est&#227;o classicamente associadas as unhas de Terry&#44; apresentando&#8208;se com o leito ungueal branco com faixa distal rosa ou acastanhada&#59; e as unhas de Muehrcke&#44; com faixas brancas transversais&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> Baqueteamento digital e contratura de Dupuytren tamb&#233;m podem ser encontradas</p><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">b&#41; Hemocromatose</p><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vide o t&#243;pico sobre doen&#231;as cardiovasculares acima&#46;</p><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Altera&#231;&#245;es secund&#225;rias &#224; cirrose hep&#225;tica tamb&#233;m podem estar presentes&#46;</p><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">c&#41; Hepatite viral</p><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existem v&#225;rios achados cut&#226;neos relacionados &#224;s hepatites virais&#46; Em todas elas podem ser encontradas icter&#237;cia e urtic&#225;ria&#46; Na hepatite&#160;B&#160;e&#160;C&#44; pode haver urtic&#225;ria&#8208;vasculite&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a></p><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No paciente com hepatite&#160;B aguda pode ocorrer edema periorbital&#44; exantema&#44; rea&#231;&#245;es liquenoides&#44; doen&#231;a do soro s&#237;mile e PAN&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a></p><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No quadro cr&#244;nico est&#227;o descritas crioglobulinemia mista&#44; vasculite&#44; exantema&#44; s&#237;ndrome de Gianotti&#8208;Crosti&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a></p><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">L&#237;quen plano&#44; les&#245;es liquenoides&#44; granuloma anular&#44; PAN e livedo reticular foram encontrados ap&#243;s imuniza&#231;&#227;o para hepatite B&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a></p><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A hepatite&#160;C tem rela&#231;&#227;o com prurido&#44; crioglobulinemia&#44; porfiria cut&#226;nea tarda&#44; vasculite&#44; livedo reticular&#44; l&#237;quen plano&#44; s&#237;ndrome de Sj&#246;gren&#44; urtic&#225;ria e PAN&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;26</span></a></p><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Menos comumente associados est&#227;o EN&#44; eritema multiforme&#44; telangiectasia nevoide&#44; pioderma gangrenoso&#44; vitiligo&#44; distrofia ungueal&#44; psor&#237;ase&#44; s&#237;ndrome de Beh&#231;et&#44; granuloma anular e poroqueratose&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a></p><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O eritema acral necrol&#237;tico que se apresenta com placas liquenificadas e bordas eritematosas podendo ter descama&#231;&#227;o&#44; prurido e dor&#59; &#233; uma doen&#231;a rara e est&#225; associado &#224; hepatite&#160;C cr&#244;nica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a></p><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O hepatocarcinoma&#44; uma das complica&#231;&#245;es da infec&#231;&#227;o cr&#244;nica pelo v&#237;rus&#160;C&#44; tem rela&#231;&#227;o bem estabelecida com a crioglobulinemia mista&#44; a PCT e com o l&#237;quen plano&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a></p><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">d&#41; Porfiria cut&#226;nea tarda</p><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A porfiria cut&#226;nea tarda &#40;PCT&#41; &#233; doen&#231;a causada pela defici&#234;ncia da enzima hep&#225;tica uroprofirinog&#234;nio descarboxilase que altera a s&#237;ntese do heme e afeta o f&#237;gado e a pele&#46; A fotossensibilidade &#233; a regra e manifesta&#8208;se como vesico&#8208;bolhas que geralmente evoluem com milia&#44; altera&#231;&#227;o pigmentar e cicatrizes&#46; Outros achados s&#227;o hipertricose e les&#245;es fibrosas cicatriciais&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a></p><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">e&#41; Doen&#231;a de Wilson</p><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A doen&#231;a de Wilson &#40;DW&#41; &#233; dist&#250;rbio do metabolismo do cobre que leva a seu ac&#250;mulo no f&#237;gado&#44; mas tamb&#233;m em outros &#243;rg&#227;os e tecidos&#46; As manifesta&#231;&#245;es mucocut&#226;neas podem ocorrer em decorr&#234;ncia dessa deposi&#231;&#227;o&#44; secund&#225;ria ao tratamento com D&#8208;penicilamina ou como repercuss&#227;o de cirrose hep&#225;tica&#46; As altera&#231;&#245;es mais descritas s&#227;o hiperpigmenta&#231;&#227;o distal nos membros inferiores&#44; a l&#250;nula azul e o anel de Kayser&#8208;Fieischer &#40;c&#237;rculo de pigmenta&#231;&#227;o na periferia da c&#243;rnea&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a></p><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A D&#8208;penicilamina&#44; medicamento usado no tratamento da doen&#231;a de Wilson&#44; pode alterar a bioss&#237;ntese do col&#225;geno&#46; Com isso&#44; pode contribuir para o surgimento de anetodermia&#44; elastosis perforans serpiginosa&#44; c&#250;tis laxa e pseudoxantoma el&#225;stico&#46; Ap&#243;s longo per&#237;odo de uso&#44; tamb&#233;m pode predispor a rea&#231;&#245;es de hipersensibilidade e doen&#231;as bolhosas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a></p><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foi observada maior quantidade de lipomas subcut&#226;neos nos pacientes com DW&#44; contudo sua fisiopatogenia ainda n&#227;o foi elucidada&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> Freg e colaboradores&#44; em 2016&#44; descreveram caso de uma paciente de&#160;17&#160;anos que evoluiu com o surgimento de pioderma gangrenoso&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a></p></span></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Doen&#231;as oncol&#243;gicas</span><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muitas condi&#231;&#245;es cut&#226;neas podem se correlacionar a malignidades internas de formas espec&#237;ficas ou n&#227;o espec&#237;ficas&#46; Alguns crit&#233;rios sugeridos por Curth podem aferir se a associa&#231;&#227;o entre a les&#227;o cut&#226;nea e a neoplasia &#233; mais ou menos prov&#225;vel conforme explicitado na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabela 5</a>&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a></p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Dermatoses proliferativas e inflamat&#243;rias</span><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">1&#46; Acantose <span class="elsevierStyleItalic">nigricans</span>&#58; deve levantar suspeita de associa&#231;&#227;o com neoplasia no caso de surgimento s&#250;bito em indiv&#237;duo n&#227;o obeso na aus&#234;ncia de endocrinopatia&#46; &#201; mais comumente relacionada ao adenocarcinoma de est&#244;mago&#44; embora possa se associar a outros tumores da cavidade abdominal &#40;tratos gastrintestinal e geniturin&#225;rio&#41;&#46; Em mais de 95&#37; dos casos&#44; os tumores s&#227;o adenocarcinomas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a></p><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">2&#46; S&#237;ndrome de Bazex &#40;acroceratose paraneopl&#225;sica&#41;&#58; &#233; erup&#231;&#227;o psoriasiforme nas superf&#237;cies acrais que pode evoluir para ceratodermia palmoplantar e distrofia ungueal&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> Orelhas&#44; nariz&#44; regi&#227;o bucinadora&#44; m&#227;os&#44; p&#233;s e joelhos s&#227;o frequentemente acometidos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> Associado aos carcinomas de c&#233;lulas escamosas do trato aerodigestivo superior &#40;laringe&#44; faringe&#44; traqueia&#44; br&#244;nquios&#44; es&#244;fago superior&#41;&#44; geralmente acompanhado de met&#225;stases para linfonodos cervicais&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> Mais raramente pode ocorrer no contexto de outras neoplasias s&#243;lidas e linfomas&#44; sendo indicada investiga&#231;&#227;o da cabe&#231;a&#44; do pesco&#231;o e da pelve&#46;</p><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">3&#46; Dermatoses bolhosas&#58; h&#225; maior probabilidade de estarem relacionadas a neoplasias se a biopsia da pele revelar imunofluoresc&#234;ncia direta negativa &#40;ou se esta tiver dep&#243;sitos de lineares de IgA na membrana basal&#41; e se apresentar les&#245;es mucosas exuberantes&#46;</p><p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P&#234;nfigo paraneopl&#225;sico&#58; associa&#8208;se a malignidades do sistema linforreticular &#40;doen&#231;a de Castleman&#44; linfoma n&#227;o Hodgkin&#44; timoma&#44; sarcoma folicular de c&#233;lulas dendr&#237;ticas&#44; leucemia linfoc&#237;tica cr&#244;nica&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> Pode ter envolvimento multissist&#234;mico com les&#245;es br&#244;nquicas levando &#224; fal&#234;ncia respirat&#243;ria e tem progn&#243;stico reservado&#46;</p><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Variante antiepiligrina do penfigoide cicatricial secund&#225;rio a adenocarcinomas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a></p><p id="par0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dermatite herpetiforme&#58; aumento do risco relativo de linfoma intestinal&#44; assim como observado na pr&#243;pria doen&#231;a cel&#237;aca&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a></p><p id="par0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Epiderm&#243;lise bolhosa adquirida&#58; raramente pode ser observada em pacientes com tumores do sistema linforreticular&#46;</p><p id="par0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Porfiria cut&#226;nea tarda&#58; relacionado a tumores hep&#225;ticos&#44; mas essa associa&#231;&#227;o parece ser incidental uma vez que a infec&#231;&#227;o pelo v&#237;rus da hepatite&#160;C &#233; fator de risco para ambos&#46;</p><p id="par0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">4&#46; Dermatomiosite&#58; 10&#160;a&#160;30&#37; dos portadores de dermatomiosite podem ter neoplasias associadas &#40;as s&#237;ndromes de sobreposi&#231;&#227;o e a dermatomiosite infantil raramente est&#227;o associadas a neoplasias&#41;&#46; Quando h&#225; neoplasia associada&#44; a doen&#231;a &#233; mais resistente ao tratamento com corticoides&#44; sendo necess&#225;rio uso de imunossupressores adjuvantes&#46; C&#226;ncer da mama e ov&#225;rio nas mulheres e c&#226;ncer do pulm&#227;o e pr&#243;stata no homem t&#234;m forte associa&#231;&#227;o com a dermatomiosite e menor com a polimiosite&#46; A neoplasia geralmente &#233; encontrada no primeiro ano da doen&#231;a&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a></p><p id="par0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall">5&#46; Ceratoses seborreicas eruptivas &#40;sinal de Leser&#8208;Trelat&#41;&#58; pode ser compreendido como uma variante da acantose <span class="elsevierStyleItalic">nigricans</span> e&#44; portanto&#44; tamb&#233;m se relacionar a adenocarcinomas do trato gastrointestinal&#44; embora tamb&#233;m tenha sido descrito como secund&#225;rio a tumores do sistema reprodutivo feminino e desordens linfoproliferativas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a></p><p id="par0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">6&#46; Eritrodermia&#44; prurido generalizado e ictiose&#58; Apresenta associa&#231;&#227;o predominante com malignidades linfoproliferativas&#44; e tamb&#233;m neoplasias s&#243;lidas&#46; Recomenda&#8208;se o rastreio de neoplasias em todo paciente com eritrodermia de etiologia indefinida&#46; A pitir&#237;ase rotunda parece ser uma variante da ictiose adquirida e se correlaciona com hepatocarcinoma&#46;</p><p id="par0630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">7&#46; Eritema figurado&#58; apenas o eritema <span class="elsevierStyleItalic">gyratum repens</span> parece estar associado a malignidades&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> O c&#226;ncer de pulm&#227;o &#233; a neoplasia mais comum&#44; seguido pelos tumores da mama&#44; trato genitourin&#225;rio e gastrintestinal&#46;</p><p id="par0635" class="elsevierStylePara elsevierViewall">8&#46; Hipertricose lanuginosa adquirida&#58; &#233; das associa&#231;&#245;es cut&#226;neas mais consistentes com neoplasias&#59;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> o adenocarcinoma do trato gastrintestinal &#233; o mais comum&#46;</p><p id="par0640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">9&#46; Tromboflebite migrat&#243;ria &#40;s&#237;ndrome de Trousseau&#41;&#58; associa&#231;&#227;o com neoplasia de p&#226;ncreas&#44; pulm&#227;o&#44; est&#244;mago&#44; pr&#243;stata&#44; sistema hematopoi&#233;tico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a></p><p id="par0645" class="elsevierStylePara elsevierViewall">10&#46; Ret&#237;culo&#8208;histiocitose multic&#234;ntrica&#58; les&#245;es cut&#226;neas nodulares com predile&#231;&#227;o pelas m&#227;os&#44; associa&#231;&#227;o com neoplasias de &#243;rg&#227;os s&#243;lidos e linforreticulares&#46;</p><p id="par0650" class="elsevierStylePara elsevierViewall">11&#46; Micose fungoide&#58; &#233; linfoma&#160;T cut&#226;neo prim&#225;rio e pode estar associado a doen&#231;a de Hodgkin e a linfoma n&#227;o Hodgkin&#46;</p><p id="par0655" class="elsevierStylePara elsevierViewall">12&#46; Xantogranuloma necrobi&#243;tico&#58; associa&#231;&#227;o com mieloma m&#250;ltiplo&#46;</p><p id="par0660" class="elsevierStylePara elsevierViewall">13&#46; Doen&#231;a de Paget mam&#225;ria e extramam&#225;ria&#58; poss&#237;vel associa&#231;&#227;o com adenocarcinoma metast&#225;tico da mama&#44; neoplasias do trato gastrintestinal ou genitourin&#225;rio de acordo com a &#225;rea de continuidade das les&#245;es na pele&#46;</p><p id="par0665" class="elsevierStylePara elsevierViewall">14&#46; Dermatoses neutrof&#237;licas e pioderma gangrenoso&#58; relacionados &#224; leucemia mieloide&#44; principalmente na variante bolhosa do pioderma gangrenoso&#46;</p><p id="par0670" class="elsevierStylePara elsevierViewall">15&#46; Paquidermoperiostose&#58; associa&#231;&#227;o com c&#226;ncer de pulm&#227;o&#46;</p><p id="par0675" class="elsevierStylePara elsevierViewall">16&#46; Palmas em tripas&#58; se isolado&#44; associa&#8208;se ao c&#226;ncer de pulm&#227;o&#46; Se presente com acantose <span class="elsevierStyleItalic">nigricans</span>&#44; investigar associa&#231;&#227;o com c&#226;ncer g&#225;strico&#46;</p><p id="par0680" class="elsevierStylePara elsevierViewall">17&#46; Vitiligo&#58; pode estar associado ao melanoma&#44; especialmente se surgir ap&#243;s a&#160;quarta&#160;d&#233;cada de vida&#46;</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">S&#237;ndromes secretoras de horm&#244;nios</span><p id="par0685" class="elsevierStylePara elsevierViewall">1&#46; S&#237;ndrome carcinoide&#58; ver t&#243;pico sobre doen&#231;as cardiovasculares&#46;</p><p id="par0690" class="elsevierStylePara elsevierViewall">2&#46; S&#237;ndrome adrenocorticotr&#243;pica ect&#243;pica&#58; hiperpigmenta&#231;&#227;o intensa e mais pronunciada do que costuma ser observada na s&#237;ndrome de Cushing associada ao carcinoma de pequenas c&#233;lulas do pulm&#227;o&#46;</p><p id="par0695" class="elsevierStylePara elsevierViewall">3&#46; S&#237;ndrome glucagonoma&#58; associada a neoplasias de p&#226;ncreas produtoras de glucagon e tem o eritema migrat&#243;rio necrol&#237;tico como sua manifesta&#231;&#227;o cut&#226;nea&#46;</p><p id="par0700" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#237;ndromes heredit&#225;rias associadas a neoplasias internas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabela 6</a>&#41;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Prurido</span><p id="par0705" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#201; definido como sensa&#231;&#227;o desconfort&#225;vel que desencadeia a vontade de co&#231;ar&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> Pode ser desencadeado na pele&#44; diretamente&#44; por est&#237;mulos mec&#226;nicos ou t&#233;rmicos ou&#44; indiretamente&#44; por mediadores qu&#237;micos ou ainda&#44; no sistema nervoso perif&#233;rico&#44; por altera&#231;&#227;o na inerva&#231;&#227;o local&#44; ou no sistema nervoso central sem est&#237;mulo perif&#233;rico&#46; Os principais mediadores envolvidos s&#227;o histamina&#44; neuropept&#237;deos&#44; prostaglandinas&#44; serotonina&#44; acetilcolina ou bradicinina e tantos outros est&#227;o em estudo&#44; como os receptores vaniloides&#44; opioides e canabinoides&#46;</p><p id="par0710" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pode ser agudo &#40;at&#233;&#160;6&#160;semanas&#41; ou cr&#244;nico &#40;mais de&#160;6&#160;semanas de dura&#231;&#227;o&#41;&#46; O agudo &#233; mais relacionado &#224; urtic&#225;ria&#44; eventos adversos de f&#225;rmacos e infec&#231;&#245;es e&#44; cr&#244;nico&#44; mais associado a doen&#231;as cut&#226;neas e sist&#234;micas&#46; O prurido cr&#244;nico &#233; mais refrat&#225;rio ao tratamento&#44; e&#44; quando perpetuado no ciclo prurido&#8208;coceira&#44; desencadeia les&#245;es cut&#226;neas secund&#225;rias &#40;escoria&#231;&#245;es&#44; altera&#231;&#227;o da pigmenta&#231;&#227;o&#44; liquenifica&#231;&#227;o&#41; que&#44; a longo prazo&#44; interfere no sono&#44; estado emocional&#44; desejo sexual&#44; impactando negativamente a qualidade de vida&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a></p><p id="par0715" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A investiga&#231;&#227;o do prurido se inicia por uma anamnese detalhada&#46; Importante caracterizar o prurido &#40;generalizado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>localizado&#44; data do in&#237;cio&#44; varia&#231;&#227;o ao longo do dia e fatores que intensificam ou amenizam&#41; e questionar sobre uso de f&#225;rmacos&#44; viagens recentes&#44; acometimento de outros membros da fam&#237;lia&#44; local de trabalho&#44; contato com animais e&#47;ou al&#233;rgenos e sinais sist&#234;micos&#44; como febre&#44; sudorese noturna&#44; perda ponderal&#44; dor abdominal&#44; tonteira&#44; artrite&#44; parestesias&#46; Em seguida&#44; o exame f&#237;sico&#44; incluindo as regi&#245;es genital&#44; interdigital&#44; olhos e mamilos&#44; na tentativa de identificar les&#245;es inflamat&#243;rias ou infecciosas prim&#225;rias que permitam o diagn&#243;stico de alguma afec&#231;&#227;o dermatol&#243;gica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> Se n&#227;o identificada&#44; &#233; necess&#225;rio avaliar os rem&#233;dios em uso&#44; pois podem causar prurido seja por alergia&#44; colestase&#44; xerose cut&#226;nea&#44; ac&#250;mulo de metab&#243;litos na pele ou nervos e fototoxicidade&#46; Se um ou mais forem suspeitos&#44; devem ser descontinuados por&#160;4 a 6&#160;semanas&#46; Havendo al&#237;vio&#44; o nexo causal se refor&#231;a e dever&#225; ser trocado&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> Se n&#227;o houver medicamento suspeito&#44; deve&#8208;se considerar a possibilidade de doen&#231;a neurol&#243;gica ou sist&#234;mica e exames laboratoriais devem ser solicitados&#58; hemograma&#59; fun&#231;&#245;es renal&#44; hep&#225;tica e tireoidiana&#59; ferro&#44; ferritina&#59; PCR e VHS&#46; Se for necess&#225;rio&#44; complementa&#8208;se com sorologia anti&#8208;HIV&#44; para hepatites B e C&#44; exames de imagem do t&#243;rax e abdome&#44; imunoeletroforese de prote&#237;nas&#44; paratorm&#244;nio&#44; colesterol e fra&#231;&#245;es e bi&#243;psia cut&#226;nea&#46;</p><p id="par0720" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As causas neurol&#243;gicas abrangem neuropatias &#40;perif&#233;ricas e centrais&#41; e psicog&#234;nicas&#46; Devemos classificar as neuropatias perif&#233;ricas em&#58; localizada &#40;mononeuropatia&#41; &#8211; neuralgia p&#243;s&#8208;herp&#233;tica &#40;les&#245;es secund&#225;rias no derm&#225;tomo afetado&#41;&#59; notalgia parest&#233;sica &#40;placa hiperpigmentada dorsal&#44; na altura das v&#233;rtebras T2&#8208;T6&#41;&#59; prurido braquiorradial &#40;prurido e escoria&#231;&#227;o localizada na lateral dos bra&#231;os e ombros&#41; &#8211; generalizada &#40;polineuropatia&#41;&#58; neuropatia diab&#233;tica&#44; defici&#234;ncias nutricionais&#44; alcoolismo e doen&#231;as autoimunes&#46; As neuropatias centrais&#44; mais raras&#44; abrigam os tumores do sistema nervoso central&#44; a esclerose m&#250;ltipla &#40;xerose&#44; les&#245;es secund&#225;rias&#44; com ataxia&#44; diplopia&#44; disestesia&#41; e os acidentes vasculares encef&#225;licos &#40;les&#245;es secund&#225;rias&#44; com perda sensorial&#44; fraqueza&#44; ataxia&#41;&#46; O prurido neurop&#225;tico pode ser tratado topicamente com capsaicina e cremes &#224; base de mentol e&#44; por via oral&#44; com gabapentina&#44; pregabalina&#44; mirtazapina e paroxetina&#46; J&#225; as psicog&#234;nicas s&#227;o secund&#225;rias a doen&#231;as como depress&#227;o&#44; transtorno obsessivo&#8208;compulsivo&#44; fibromialgia e del&#237;rio de parasitose e devem ser encaminhados para avalia&#231;&#227;o psiqui&#225;trica&#46; As causas psicog&#234;nicas podem ser aventadas quando n&#227;o houver causa som&#225;tica ou cut&#226;nea identificada&#44; durar mais de 6 meses&#44; houver rela&#231;&#227;o temporal com eventos psicol&#243;gicos&#44; varia&#231;&#227;o de intensidade com o estresse&#44; predominar durante o repouso e aliviar com drogas psicotr&#243;picas ou terapia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a></p><p id="par0725" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As causas sist&#234;micas incluem uma mir&#237;ade de enfermidades&#44; com suas peculiaridades&#46; Seguem alguns exemplos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0730" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hep&#225;tico&#58; cirrose biliar prim&#225;ria&#44; hepatite&#160;C&#44; colestase da gesta&#231;&#227;o&#44; induzida por f&#225;rmaco&#46; In&#237;cio acral &#40;p&#233;s e m&#227;os&#41;&#44; com posterior generaliza&#231;&#227;o&#46; Sinais associados&#58; icter&#237;cia&#44; telangiectasias&#44; edema perif&#233;rico&#46; Tratamento com colestiramina&#44; &#225;cido ursodesoxic&#243;lico e naltrexona&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0735" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Renal &#40;dial&#237;ticos&#44; em especial&#41;&#58; muito intenso&#44; pior &#224; noite&#44; podendo evoluir para prurigo nodular&#44; doen&#231;a de Kyrle&#46; A &#225;rea mais acometida &#233; o dorso &#40;sinal da borboleta &#8211; &#225;rea central poupada&#41;&#44; seguida de bra&#231;os&#44; cabe&#231;a e abdome&#46; Tratamento com fototerapia UVB&#44; talidomida e tacrolimus t&#243;pico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0740" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hematopoi&#233;tico&#58; linfoma &#40;pode ser o primeiro sintoma da doen&#231;a&#41;&#44; mastocitose&#44; policitemia vera &#40;ocorre ap&#243;s o banho&#59; sinais associados&#58; equimose&#44; sangramento de mucosa&#44; cefaleia&#44; hepatoesplenomegalia&#41;&#44; anemia ferropriva &#40;estomatite angular&#44; palidez cut&#226;neo&#8208;mucosa&#59; reverte com a reposi&#231;&#227;o de ferro&#41;&#44; leucemias&#44; mieloma m&#250;ltiplo &#40;equimose&#44; neuropatia&#44; hepatoesplenomegalia&#41;&#44; mielodisplasias&#46; O linfoma cut&#226;neo de c&#233;lulas T e a s&#237;ndrome de S&#233;zary causam prurido de dif&#237;cil controle&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0745" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neoplasias s&#243;lidas&#58; o prurido como manifesta&#231;&#227;o paraneopl&#225;sica&#46; Precedendo ou acompanhando a neoplasia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0750" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Endocrinol&#243;gico&#58; no hipertireoidismo&#44; podendo ser o primeiro sintoma da doen&#231;a&#59; pode ter tremor fino&#44; hiperidrose&#44; mixedema pretibial&#46; No diabetes&#44; prurido mais localizado&#44; presente no tronco e couro cabeludo&#46; Na mastocitose&#58; refrat&#225;rio&#44; com presen&#231;a de urtic&#225;ria&#44; angioedema&#44; intoler&#226;ncia ao calor&#44; altera&#231;&#245;es pulmonares&#44; gastrintestinais ou card&#237;acas&#46; No hipotireoidismo&#58; menos frequente e muito relacionado &#224; xerose&#59; sinais associados&#58; alopecia&#44; edema periorbital&#44; macroglossia&#44; aumento de peso&#44; fadiga&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0755" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Colagenoses&#58; avaliar os medicamentos usados&#44; pois podem causar direta ou indiretamente prurido&#46; Na dermatomiosite&#44; s&#237;ndrome de Sj&#246;gren e l&#250;pus&#44; o prurido pode preceder a doen&#231;a em at&#233;&#160;10&#160;anos&#46; J&#225; na esclerodermia&#44; o prurido &#233; tardio&#46; Dermatomiosite&#58; importante sintoma da doen&#231;a&#59; avaliar uso de fotoprote&#231;&#227;o e avaliar efeito colateral de medicamentos&#44; como o antimal&#225;rico que causa farmacodermia em at&#233; 30&#37; dos casos&#46; Esclerodermia&#58; o prurido ocorre mais &#224; noite e nas &#225;reas afetadas&#44; sendo agravado por estresse&#44; fadiga&#44; sono&#44; &#225;gua e ambientes quentes&#44; com dorm&#234;ncia e parestesia associadas&#46; Para tratamento&#44; otimizar hidrata&#231;&#227;o cut&#226;nea e avaliar medicamentos usados &#40;bloqueadores de canal de c&#225;lcio causam prurido e pode ser trocado por inibidores da recepta&#231;&#227;o da serotonina&#41;&#44; e investiga&#231;&#227;o de neoplasias&#46; S&#237;ndrome de Sj&#246;gren&#58; o olho seco pode ser pruriginoso&#44; e a xerose cut&#226;nea agravar a sintomatologia&#46; Se n&#227;o h&#225; controle com a hidrata&#231;&#227;o cut&#226;nea&#44; deve&#8208;se procurar por complica&#231;&#245;es da doen&#231;a&#44; como vasculite&#44; neuropatia&#44; cirrose biliar prim&#225;ria&#44; hepatite autoimune&#46; L&#250;pus eritematoso&#58; o prurido pode ocorrer mesmo na aus&#234;ncia de les&#227;o&#46; Avaliar fotoprote&#231;&#227;o&#44; otimizar tratamento &#40;cessar tabagismo&#41;&#44; avaliar efeitos adversos &#40;talidomida causa neuropatia&#44; antimal&#225;rico causa prurido&#41; e complica&#231;&#245;es &#40;nefrite&#44; cirrose biliar primaria&#44; hepatite autoimune e colangite esclerosante&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="par0760" class="elsevierStylePara elsevierViewall">HIV&#58; o prurido pode estar associado a dermatoses que s&#227;o mais prevalentes ou que s&#227;o agravadas pelo HIV&#44; ou ocorrer como sintoma prim&#225;rio da infec&#231;&#227;o&#44; como na foliculite eosinof&#237;lica&#44; rea&#231;&#227;o exacerbada &#224; picada de inseto e p&#225;pulas pruriginosas do HIV&#46;</p></li></ul></p><p id="par0765" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Prurido &#233; sintoma comum e inc&#244;modo&#46; Seu diagn&#243;stico pode ser f&#225;cil e objetivo&#44; mas pode tamb&#233;m ser desafiador&#46; Seu estudo est&#225; em progresso&#44; e novos f&#225;rmacos est&#227;o em desenvolvimento&#46;</p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Manifesta&#231;&#245;es cut&#226;neas associadas &#224; COVID&#8208;19&#46;</span><p id="par0770" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O comprometimento da pele parece ser um efeito indireto e n&#227;o espec&#237;fico da COVID&#8208;19&#44; assim como nas demais infec&#231;&#245;es virais&#44; independente do est&#225;gio ou gravidade da doen&#231;a&#46; No entanto&#44; h&#225; estudos tentando comprovar a presen&#231;a do v&#237;rus diretamente na pele&#44; causando les&#227;o cut&#226;nea&#46; Estas &#250;ltimas seriam classificadas como les&#245;es espec&#237;ficas da COVID&#8208;19&#46;</p><p id="par0775" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um n&#250;mero consistente de relatos de casos e s&#233;ries cl&#237;nicas de diversas regi&#245;es do mundo foi publicado&#44; descrevendo um espectro de manifesta&#231;&#245;es cut&#226;neas associadas &#224; infec&#231;&#227;o por SARS&#8208;CoV&#8208;2&#46; No entanto&#44; imagens e achados histopatol&#243;gicos dessas les&#245;es raramente foram inclu&#237;dos&#44; dificultando a correla&#231;&#227;o causal entre a manifesta&#231;&#227;o cl&#237;nica dermatol&#243;gica e a COVID&#8208;19&#46; N&#227;o h&#225; um consenso&#59; no entanto&#44; o grupo italiano conduzido porPaolo Gisondi sugeriu que as manifesta&#231;&#245;es cut&#226;neas fossem classificadas em quatro categorias&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a></p><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Categorias das manifesta&#231;&#245;es cut&#226;neas da COVID&#8208;19</span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Exantema &#40;erup&#231;&#227;o cut&#226;nea tipo varicela&#44; papulo&#8208;vesicular e morbiliforme&#41;</span><p id="par0780" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um estudo conduzido por Galv&#225;n Casas et al&#46;&#44; na Espanha&#44; mostrou que erup&#231;&#245;es vesiculares geralmente surgem no in&#237;cio da doen&#231;a&#44; antes mesmo de outros sintomas&#46; J&#225; o padr&#227;o <span class="elsevierStyleItalic">chilblain&#8208;like</span> costuma surgir tardiamente&#44; enquanto as outras manifesta&#231;&#245;es costumam acompanhar os demais sinais e sintomas da infec&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a></p><p id="par0785" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A erup&#231;&#227;o vesicular descrita na COVID&#8208;19 costuma se manifestar na fase inicial da doen&#231;a e clinicamente se caracteriza por les&#245;es papulo&#8208;vesiculares monom&#243;rficas &#40;diferenciando&#8208;a da varicela&#41;&#44; geralmente generalizadas&#44; com acometimento predominante do tronco&#44; com ou sem prurido&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a> As les&#245;es surgem em m&#233;dia&#160;tr&#234;s&#160;dias ap&#243;s o in&#237;cio dos sintomas&#44; com dura&#231;&#227;o aproximada de&#160;oito&#160;dias&#46; Relacionada &#224; doen&#231;a de gravidade moderada&#44; e geralmente acomete pacientes de meia&#8208;idade&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a></p><p id="par0790" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O exantema maculopapular ou morbiliforme se assemelha clinicamente aos demais exantemas virais&#46; Pode apresentar uma distribui&#231;&#227;o perifolicular&#44; acometendo dobras axilares&#44; fossa cubital ou ser ocasionalmente disseminado&#46; As les&#245;es costumam acompanhar os demais sintomas da infec&#231;&#227;o viral e t&#234;m dura&#231;&#227;o de&#160;3&#160;a&#160;10&#160;dias&#46; O prurido &#233; descrito na maioria dos pacientes e geralmente est&#225; associada a doen&#231;a mais grave e em pacientes mais idosos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">46&#44;47</span></a></p></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Manifesta&#231;&#227;o vascular &#40;les&#245;es <span class="elsevierStyleItalic">chilblain&#8208;like</span>&#44; petequiais&#47;purp&#250;ricas e livedoides&#41;</span><p id="par0795" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversos tipos de les&#245;es vasculares foram descritos na infec&#231;&#227;o por SARS&#8208;CoV&#8208;2&#44; incluindo les&#245;es <span class="elsevierStyleItalic">chilblain&#8208;like</span>&#44; livedoides&#44; petequiais&#44; purp&#250;ricas e necr&#243;ticas&#46; A maioria parece ter em sua fisiopatologia a forma&#231;&#227;o de trombos intravasculares&#46; Casos de p&#250;rpura trombocitop&#234;nica imune &#40;PTI&#41; e s&#237;ndrome do anticorpo antifosfolip&#237;dio &#40;SAF&#41; foram descritos como manifesta&#231;&#245;es cut&#226;neas associadas &#224; COVID&#8208;19&#46; O espectro das les&#245;es vasculares pode ter diferentes mecanismos de a&#231;&#227;o&#44; incluindo a a&#231;&#227;o direta do v&#237;rus nas c&#233;lulas endoteliais e&#47;ou efeito indireto desencadeando rea&#231;&#245;es imunes ou autoimunes &#40;como no caso da PTI&#41;&#46; Seja qual for o mecanismo&#44; a consequente disfun&#231;&#227;o microvascular pode levar ao aumento da vasoconstri&#231;&#227;o&#44; inflama&#231;&#227;o e um estado de pr&#243;&#8208;tromb&#243;tico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a></p><p id="par0800" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Les&#245;es <span class="elsevierStyleItalic">chilblain&#8208;like</span> ocorrem normalmente em crian&#231;as e adolescentes e afetam principalmente as regi&#245;es acrais&#46; Manifestam&#8208;se clinicamente como m&#225;culas eritemato&#8208;viol&#225;ceas&#44; que podem evoluir com ves&#237;cula&#44; p&#250;stulas ou bolhas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a> Geralmente s&#227;o assim&#233;tricas e apresentam em sua maioria dor o e&#47;ou prurido&#46; Afetam principalmente pacientes jovens na aus&#234;ncia de sintomas sist&#234;micos&#46; As les&#245;es costumam surgir na fase mais tardia da infec&#231;&#227;o e parecem ter resolu&#231;&#227;o espont&#226;nea ap&#243;s&#160;2 a 4&#160;semanas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a> O surgimento tardio das les&#245;es pode explicar os poss&#237;veis resultados de detec&#231;&#227;o viral negativos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a></p><p id="par0805" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um amplo espectro de les&#245;es purp&#250;ricas e petequiais foi descrito como poss&#237;vel associa&#231;&#227;o &#224; infec&#231;&#227;o por SARS&#8208;CoV&#8208;2&#46; As les&#245;es podem surgir em qualquer momento durante o curso da doen&#231;a e sem predom&#237;nio de localiza&#231;&#227;o&#46; Podem se apresentar apenas como pet&#233;quias ou surgir como m&#225;culas eritemato&#8208;purp&#250;ricas que coalescem formando placas&#44; p&#250;rpura retiforme e at&#233; mesmo les&#245;es necr&#243;ticas&#46; As les&#245;es necr&#243;ticas podem surgir em qualquer momento durante o curso da doen&#231;a e se localizam preferencialmente nos membros inferiores e em pacientes mais idosos ou na forma grave da doen&#231;a&#46; H&#225; relatos de les&#245;es semelhantes ao livedo reticular e acrocianose em graus vari&#225;veis&#44; de acordo com os autores&#44; as les&#245;es podem ser explicadas pelos dist&#250;rbios de coagula&#231;&#227;o subjacentes associados com COVID&#8208;19&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">46&#44;47</span></a></p><p id="par0810" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foram relatados casos de crian&#231;as com sinais e sintomas consistentes com doen&#231;a de Kawasaki e evid&#234;ncia laboratorial de infec&#231;&#227;o recente por SARS&#8208;CoV&#8208;2&#46; Alguns casos foram denominados provisoriamente como s&#237;ndrome inflamat&#243;ria multissist&#234;mica pedi&#225;trica associada &#224; infec&#231;&#227;o por SARS&#8208;CoV&#8208;2&#46; Tal associa&#231;&#227;o pode corroborar a ocorr&#234;ncia de um dano endotelial associado &#224; infec&#231;&#227;o pelo v&#237;rus&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">46&#44;50</span></a></p></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Erup&#231;&#227;o acropapulares</span><p id="par0815" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A erup&#231;&#227;o papular acral consiste no surgimento de p&#225;pulas pruriginosas eritemato&#47;amareladas confluentes que&#44; ap&#243;s alguns dias&#44; formam placas pruriginosas&#44; sim&#233;tricas&#44; refrat&#225;rias ao tratamento com esteroides t&#243;picos&#46; As les&#245;es surgiram cerca de&#160;13&#160;dias ap&#243;s a positividade para o SARS&#8208;CoV&#8208;2&#44; 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O efeito citop&#225;tico direto do SARS&#8208;CoV&#8208;2 pode ocorrer em les&#245;es vesiculares ou papulovesiculares&#44; que s&#227;o muito semelhantes aos causados pela fam&#237;lia Herpesviridae&#46;</p><p id="par0830" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em conclus&#227;o&#44; as manifesta&#231;&#245;es cut&#226;neas associadas &#224; infec&#231;&#227;o pelo SARS&#8208;CoV&#8208;2 podem ser m&#250;ltiplas e de etiologia espec&#237;fica&#44; de dif&#237;cil comprova&#231;&#227;o etiol&#243;gica ou&#44; mais frequentemente&#44; serem para&#8208;virais&#44; em decorr&#234;ncia de fen&#244;menos inflamat&#243;rios liberados no curso da infec&#231;&#227;o ou&#44; ainda&#44; pela exposi&#231;&#227;o a f&#225;rmacos durante o per&#237;odo prodr&#244;mico ou de tratamento da doen&#231;a&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a></p></span></span></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Suporte financeiro</span><p id="par0835" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Contribui&#231;&#227;o dos autores</span><p id="par0840" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Juliana Martins Leal&#58; 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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Pele seca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Pele fria e manchada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Mixedema&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Macroglossia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Perda do ter&#231;o lateral das sobrancelhas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cabelo &#225;spero e quebradi&#231;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hiperplasia gengival&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Caracter&#237;sticas faciais grosseiras&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Cutis verticis gyrata</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hiperpigmenta&#231;&#227;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Acantose <span class="elsevierStyleItalic">nigricans</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hiperidrose&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hipertricose&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Trocas de unhas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t">Reatividade cut&#226;nea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Eritema nodoso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Pioderma gangrenoso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sindrome de dermatose&#8208;artrite associada a doen&#231;a intestinal &#40;BADAS&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Amiloidose secund&#225;ria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Epidermolise bolhosa adquirida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Alopecia Areta &#40;AA&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Complica&#231;&#245;es secund&#225;rias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Acrodermatite enterop&#225;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Queilite angular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t">In&#237;cio simult&#226;neo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Uniformidade de neoplasia &#40;local ou tipo celular&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Associa&#231;&#227;o estat&#237;stica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">S&#237;ndromes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Manifesta&#231;&#227;o cut&#226;nea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de neoplasia associada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Birt&#8208;Hogg&#8208;Dub&#233;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Acroc&#243;rdons<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>tumores foliculares benignos na cabe&#231;a e pesco&#231;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">C&#226;ncer renal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Doen&#231;a de Cowden&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Triquilemomas perinasais e centro&#8208;faciais<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>P&#225;pulas cerat&#243;sicas na face&#44; pesco&#231;o&#44; orelhas e m&#227;os<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M&#250;ltiplas p&#225;pulas na mucosa oral<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Lipomas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hemangiomas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">C&#226;ncer de mama<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Adenocarcinoma da tireoide<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Carcinoma espinocelular da pele&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;ndrome de Gardner&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cistos epidermoides<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fibromas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lipomas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>tumores desmoides&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Transforma&#231;&#227;o maligna dos p&#243;lipos intestinais adenomatosos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>neoplasia SNC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Leiomiomatose heredit&#225;ria e c&#226;ncer de c&#233;lulas renais&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Leiomiomas cut&#226;neos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">C&#226;ncer de c&#233;lulas renais&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Neoplasia end&#243;crina m&#250;ltipla tipo&#160;I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Angiofibromas faciais m&#250;ltiplos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>colagenomas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>manchas caf&#233;&#8208;au&#8208;lait<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>p&#225;pulas gengivais<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lipomas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Adenoma de paratireoide<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>tumores pituit&#225;rios<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>neoplasias de p&#226;ncreas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Neoplasia end&#243;crina m&#250;ltipla tipo&#160;II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">L&#237;quen amiloid&#243;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Adenoma de paratireoide<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>feocromocitoma<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>carcinoma medular de tireoide&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;ndrome Muir&#8208;Torre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tumores seb&#225;ceos &#40;adenomas&#44; adenocarcinomas&#44; epiteliomas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C&#226;ncer gastrintestinal<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>endometrial<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ovariano<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>urotelial<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>biliar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;ndrome Peutz&#8208;Jeghers&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&#225;culas mucocut&#226;neas pigmentadas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ginecomastia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Malignidades intestinais<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mama<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pancre&#225;tica<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ovariana<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>testicular<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cervical&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Doen&#231;a de Von Reclinghausen&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Manchas caf&#233;&#8208;au&#8208;lait<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>sardas axilares e inguinais<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>neurofibromas cut&#226;neos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>neuromas plexiformes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Degenera&#231;&#227;o maligna de neurofibroma<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>astrocitoma<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>glioblastoma<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meningioma<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>feocromocitomas bilaterais&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Article information

ISSN: 26662752
Original language: Portuguese

DOI:10.1016/j.abdp.2021.09.003

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2024 November	259	31	290
2024 October	6399	612	7011
2024 September	6621	434	7055
2024 August	7257	463	7720
2024 July	5401	427	5828
2024 June	3963	387	4350
2024 May	4471	376	4847
2024 April	4234	407	4641
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2023 January	2485	227	2712
2022 December	1624	168	1792
2022 November	2169	296	2465
2022 October	2280	327	2607
2022 September	1819	311	2130
2022 August	1764	346	2110
2022 July	1320	225	1545
2022 June	1088	268	1356
2022 May	784	233	1017
2022 April	789	288	1077
2022 March	791	361	1152
2022 February	502	292	794
2022 January	607	398	1005
2021 December	379	251	630
2021 November	378	218	596
2021 October	120	92	212

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