Micobacterioses cutâneas não-tuberculose | Anais Brasileiros de Dermatologia

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Estas doenças resultam em um considerável impacto na qualidade de vida de populações vulneráveis e de grupos de risco tais como os imunossuprimidos.As micobacterioses não tuberculosas (MNT), anteriormente conhecidas como micobacterioses atípicas, anônimas, oportunísticas ou não classificadas, são micobacterioses patogênicas não causadas por Mycobacterium tuberculosis e M. leprae.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205">2,3</a> As MNT são conhecidas por sua distribuição ubíqua ambiental, principalmente na água e no solo.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">1</a> O comportamento patogênico do gênero Mycobacterium é extremamente variável; alguns representantes se comportam como patógenos obrigatórios, outros como patógenos oportunistas, e outros são considerados não patogênicos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">4</a> Existem, ainda, diversos animais que são colonizados ou infectados por micobactérias e que podem agir como reservatórios.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">5</a> Nos últimos anos, a atenção ao estudo das MNT vem aumentando, face ao melhor reconhecimento desses patógenos, advento de técnicas mais sensíveis de identificação, advento de doenças e medicamentos imunossupressores.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">4</a> É notório o aumento do número de publicações sobre o tema.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">6</a>No presente artigo faz‐se revisão das MNT responsáveis por diversos agravos à pele e anexos. São abordados o contexto histórico e os principais aspectos epidemiológicos, microbiológicos e clínicos das referidas doenças. O diagnóstico e tratamento das MNT também são abordados.HistóriaA evolução das micobacterioses está relacionada à história da Medicina e a descobertas na área da microbiologia. Após a descrição dos microrganismos por Antonie van Leeuwenhoek e estudos que levaram à criação dos postulados de Kock, muito se evoluiu no conhecimento das infecções micobacterianas, mas a totalidade dessa interação está longe de ser conhecida.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">7</a>Acredita‐se que as micobactérias tenham se originado há mais de 150 milhões de anos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">8</a> A epidemiologia da infecção por M. ulcerans é uma evidência deste histórico, pois a presença em locais específicos do continente africano e da América do Sul indica sua existência antes das divisões dos continentes.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">1</a> Inicialmente, o gênero Mycobacterium enquadrou os agentes causais da tuberculose e da hanseníase. Em 1959, Ernest Runyon elaborou a classificação das micobactérias de acordo com a geração de cromóforos e a velocidade de replicação.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">9</a> O advento da biologia molecular, com a amplificação do ácido nucleico desenvolvida por Kary Banks Mullis, possibilitou estudo detalhado da carga genética dos organismos vivos e o desenvolvimento de métodos diagnósticos mais sensíveis que o exame direto, histopatológico ou cultivo.EpidemiologiaDados sobre o comportamento epidemiológico das MNT são escassos por sua característica ambiental e extrema negligência com a situação. A cada década, infecções por MNT são mais frequentes.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">6</a> Isso se dá em parte pela maior capacidade de detecção desses patógenos, e em parte pelo advento de novas doenças e medicações imunossupressoras. No entanto, esse aumento no número de infecções vem sendo observado mesmo em regiões nas quais a tuberculose pulmonar está diminuindo, o que evidencia que esse efeito não é apenas consequente de maior poder de detecção.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">10</a>Epidemiologia das micobacterioses cutâneas não tuberculosas na América do SulDados referentes à epidemiologia das MNT na América do Sul e no Brasil também não propiciam conclusões precisas sobre o comportamento regional. Fatores locais e semelhança com outros ambientes podem atuar como pistas importantes para previsão e ações de controle. Relatos de casos, cada vez mais frequentes, demonstram que as principais fontes de infecção pelas MNT são ambientais e hospitalares após procedimentos cirúrgicos.A maior parte da porção sul do continente americano situa‐se nas regiões tropical e subtropical. Essa distribuição favorece a transmissão de micobactérias ambientais de vida aquática.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">11</a> Casos suspeitos de infecção pelo M. ulcerans em países como Peru e Brasil chamam atenção pelos fatores ambientais semelhantes aos países endêmicos e serão pormenorizados em seções posteriores.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">12</a> O desenvolvimento econômico dessa região também pode ser um fator para a transmissão que ocorre durante procedimentos cirúrgicos ou estéticos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">13</a>Taxonomia, microbiologia e caracterização genéticaAs micobactérias pertencem à ordem Actinomycetaceae, família Mycobacteriaceae.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">2</a> O gênero Mycobacterium é considerado relativamente homogêneo taxonomicamente, e seus componentes apresentam características genotípicas e fenotípicas que facilmente os diferenciam dos outros gêneros.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">3</a> As micobactérias são bacilos aeróbios obrigatórios, álcool‐ácido resistentes que apresentam estrutura de ácidos micólicos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">1</a>As micobactérias estão amplamente distribuídas no meio ambiente, incluindo fontes de água, animais e o ser humano. O gênero é composto por mais de 170 espécies, a maioria sem interesse clínico.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">2</a> As micobactérias apresentam comportamento peculiar na análise laboratorial, que consiste em crescimento lento e na necessidade de meios de cultura complexos para replicação.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">2</a> É importante mencionar que M. leprae ainda não foi cultivado em meios artificiais.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">14</a> Isso dificulta o estudo de características naturais dos patógenos, bem como o desenvolvimento de testes diagnósticos.Em 1959, Ernest Runyon propôs uma classificação para as MNT associadas a infecções pulmonares (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">9</a> Nessa classificação, ainda hoje adotada, são consideradas a velocidade de crescimento da micobactéria e a produção de cromógenos. Quanto ao crescimento, são classificadas em micobactérias de crescimento lento (> 7 dias) e crescimento rápido (< 7 dias). É importante salientar que mesmo as micobactérias de crescimento rápido têm multiplicação muito mais lenta que outros tipos de bactérias. Quando considerada também a produção de cromógenos, as micobactérias são divididas em tipo I – fotocromógenas (produzem colônias de coloração amarelada à exposição à luz), tipo II – escotocromógenas (independente da exposição à luz, também produzem colônias de coloração amarelada), tipo III – acromógenas (produzem discreta ou nenhuma pigmentação). O tipo IV é classificado apenas por também representar o crescimento rápido. Dependendo da pigmentação e das características genotípicas, as MNT são classificadas por alguns autores em cinco grupos: M. fortuitum, M. chelonae/abscessus, M. mucogenicum, M. smegmatis e MNT de crescimento rápido e pigmentação precoce.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">15</a> A divisão fenotípica, baseada nos meios de cultura, não encontra relação com o comportamento clínico das micobacterioses.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Patogênese e resposta imunológica às micobactériasA expressão clínica das micobacterioses depende de complexa interação entre o patógeno e o hospedeiro desde a infecção inicial até os estágios mais avançados da doença. Inicialmente, a micobactéria envolvida tem papel importante na infectividade e patogenicidade. Os antígenos micobacterianos modulam, de modo importante, a resposta imune. Como exemplo, podemos citar moléculas como o glicolipídeo fenólico I (PGLI), presente no M. leprae que é importante e específico fator de escape imunológico. Cepas de M. bovis que expressaram PGLI por engenharia genética demonstraram capacidade aumentada de interação com o receptor do complemento 3 (CR3) e consequente maior evasão da resposta imunológica feita por macrófagos humanos e de outras respostas pró‐inflamatórias.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">16</a> A quantidade de patógenos exposta ao sistema imune também é fator modulador importante de infecção e patogenicidade. Estudos feitos com citometria de fluxo mostram que quanto maior a exposição aos antígenos de micobactéria, maior a diferenciação das células T.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">17</a>Apesar de a imunidade gerada pela diferenciação de células T ser a resposta mais amplamente estudada na infecção por micobactérias, a imunidade inata, barreira imune inicial, tem extrema importância protetora.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">18</a> Macrófagos, células dendríticas, neutrófilos e células natural killer são os principais envolvidos nesse tipo de resposta.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">19</a> Outras células também têm importância reconhecida nesse processo, tais como as células epiteliais e os mastócitos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">19</a> Nessa fase, mecanismos celulares como fagocitose, apoptose e autofagia são utilizados na luta contra a micobactéria infectante.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">19</a>Diversos sinalizadores e receptores representam papel importante na resposta imune inata contra as micobactérias. O reconhecimento dos patógenos é o primeiro passo na luta contra a infecção. Receptores como toll‐like receptors (TLRs), nod‐like receptors (NLRs), C‐type lectin receptors (CLRs), scavenger receptors (como MSR1, MARCO e CD36), receptores CD14, AIM2 e AhR.67–71 são muito importantes para o reconhecimento da micobactéria e o início do processo de fagocitose.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">19</a> Além disso, esses receptores constituem o passo inicial para a produção de citocinas pró‐inflamatórias e o início da complexa cascata imunológica. É interessante ressaltar também que faz parte dessa cascata imunológica a ativação de inflamassomas. Essa resposta serve como gatilho na resposta imune mediada pela interleucina (IL) 1β.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">19</a>A resposta adaptativa é o ramo da resposta imunológica mais estudado no caso de infecções crônicas como as causadas por micobactérias. Os linfócitos T são essenciais para o controle das micobacterioses.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">20</a> Nesse ramo, as células apresentadoras de antígenos, como as células dendríticas, ativam e induzem a proliferação de linfócitos TCD4+naive que, por sua vez, iniciam o processo de fagocitose.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">20</a> Estudos com murinos demonstraram também que as células apresentadoras de antígenos migram para órgãos linfáticos mediastinais resultando, finalmente, na produção de linfócitos T CD4+específicos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">20</a>A clássica dicotomia entre a resposta imune celular efetiva e a resposta imune humoral, também descrita como o balanço T helper (Th)1‐Th2 ainda explica muito da cinética imune do hospedeiro, apesar de estudos recentes demonstrarem que este é apenas um dos braços de resposta imunológica. A minoria dos indivíduos que entra em contato com micobactérias desenvolverá doença clínica. Aqueles que desenvolvem a doença e resposta imune Th1 baseada na resposta celular efetiva terão infecção localizada, com intensa resposta granulomatosa. No outro polo do espectro, os pacientes que, por motivos genéticos ou ambientais, não conseguem desenvolver resposta imune celular efetiva terão infecções disseminadas e lesões ricas em micobactérias.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">21</a> Nesse polo, a resposta imune humoral é intensa, mas inefetiva para defesa contra os patógenos. A hanseníase é um dos mais clássicos exemplos clínicos desse balanço entre resposta Th1‐Th2.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">14</a> Em parte, esse balanço também pode ser esperado para as outras micobacterioses.Como exemplo, pacientes transplantados ou com doenças genéticas que alteram a expressão de interferon (IFN)‐γ e IL‐12 demonstram maior risco de infecção por micobactérias, demonstrando a importância dessas citocinas na patogênese das MNT.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">2</a> O papel central do IFN‐γ, da IL‐12 e do fator de necrose tumoral (TNF)‐α na patogênese das infecções por MNT é bem evidenciado pela elevada incidência em crianças com deficiências nesse eixo, bem como em pessoas que fazem uso de agentes neutralizantes do TNF, mas não em pacientes que utilizam imunobiológicos inibidores da IL‐17 e IL‐23. Uma característica importante da interação imune entre o hospedeiro e as micobactérias já é bem descrita em infecções causadas por M. tuberculosis. As micobactérias podem ficar latentes por vários anos em indivíduos saudáveis.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">20</a> Isso implica na possibilidade de quadros clínicos graves em pacientes imunossuprimidos ou que utilizam agentes imunossupressores. Protocolos de profilaxia para a tuberculose latente reduziram de maneira importante casos de tuberculose reativada. Essa latência e a chance de reativação não estão bem definidas ou estudadas no caso das MNT.TransmissãoA forma de contágio e transmissão das MNT é ainda objeto de debate. Por seu comportamento ambiental, meios de contágio como traumas e contato com vetores são frequentemente advogados nos casos de infecções cutâneas. Em geral, a transmissão entre humanos, se existente, não é considerada fonte relevante. Não há estudos que comprovem a possibilidade de a infecção poder ser transmitida de um indivíduo para outro, ou entre animais. Estudos com biologia molecular mostram que cepas de M. abscessus que infectam pacientes com fibrose cística podem ser inalados por meio de fômites ou aerossóis.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">10</a> As doenças da pele e dos tecidos moles são causadas por traumas ou procedimentos cirúrgicos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">10</a> Recentemente, Drummond et al. revisaram diversos fatores de risco para a infecção por MNT.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">10</a> Além do contato com ambientes secos e aquáticos que podem conter micobactérias, fatores relacionados aos hospedeiros também devem ser observados. A imunossupressão relacionada a fatores genéticos ou associada a agentes imunossupressores sempre devem ser consideradas fatores de risco.Aspectos clínicosManifestações clínicas segundo os agentes patogênicosAs micobactérias causadoras da MNT são consideradas bactérias com baixo poder patogênico. No entanto, elas podem se apresentar com formas clínicas diversas, principalmente em pacientes imunossuprimidos. Das doenças ocasionadas por MNT, 90% resultam em doença pulmonar crônica.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">10</a> As manifestações clínicas são geralmente divididas em quatro principais síndromes clínicas: doença pulmonar, doença cutânea e dos tecidos moles, linfadenite e doença disseminada.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">10</a> Outras manifestações, como otite média crônica, otomastoidite e infecções osteomusculares, também são descritas.Se considerarmos a apresentação das formas tegumentares e a forma de contágio que originou a lesão, é importante descrever as seguintes manifestações clínicas: linfadenite, manifestações do tipo corpo estranho, infecção relacionada a cateter venoso central e infecção disseminada. Essas apresentações podem mudar com o tempo ou apresentarem‐se associadas.Infecção por Mycobacterium ulcerans, um grave problema de saúde públicaA infecção por M. ulcerans é a terceira micobacteriose mais frequente no mundo e tem alto impacto na saúde pública de países em desenvolvimento, além de ser considerada uma doença negligenciada.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">11</a> Esses fatores justificam atenção especial a essa condição. A doença também é reconhecida por outros nomes, como úlcera de Buruli, úlcera de Bairnsdale, de Tora, doença de Searls e Daintree. Porém, essas denominações devem ser evitadas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">11</a>A doença é mais prevalente em países da costa ocidental da África e na Austrália, mas países localizados na América do Sul e no oeste no Oceano Pacífico já registraram casos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">1</a> Há registro de caso no Brasil, e as características ambientais do país são semelhantes às de países que reportam ativamente a infecção por M. ulcerans.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">12</a> No entanto, a endemicidade da doença não foi confirmada nem reproduzida. Vale lembrar, inclusive, que a identificação precisa das espécies de micobactérias não é uma tarefa fácil.Essa micobacteriose acomete principalmente crianças que residem em áreas rurais, úmidas, com pântanos e áreas alagadas com fontes de água de baixa movimentação. Alguns prováveis fatores de risco já descritos incluem: jardinagem, picadas de insetos, proximidade com região lacustre. Mycobacteriumulcerans é uma micobactéria de crescimento lento do tipo III de Runyon. Como característica importante, a micobactéria produz a toxina denominada micolactona, provavelmente associada à grave destruição tecidual observada nos casos com longa duração.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">1</a>As lesões iniciais caracterizam‐se por pápulas ou nódulos, geralmente em áreas expostas dos membros inferiores.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">11</a> A necrose tecidual evolui para úlcera relativamente indolor, apesar da destruição tecidual evidente e visível. A lesão pode permanecer relativamente estável ou evoluir para necrose dos tecidos adjacentes e resultar em infiltração óssea. Em média, 60% dos casos ocorrem nos membros inferiores; porém, qualquer outra área cutânea pode ser acometida. Apesar da baixa mortalidade, casos mais graves não tratados podem cursar com osteomielite e sequelas com perda da função de membros.No caso de pequenas úlceras, a excisão cirúrgica é o tratamento de escolha. O tratamento recomendado consiste na associação de antibióticos para evitar resistência medicamentosa, principalmente rifampicina associada a claritromicina ou estreptomicina por oito semanas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">22</a> As quinolonas podem ser usadas em substituição à claritromicina (moxifloxacino ou ciprofloxacino).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">22</a> Se houver envolvimento de estruturas profundas, o tratamento pode ser prolongado. Em casos de necrose significativa, pode ser necessário desbridamento cirúrgico, calor local e outros procedimentos.Mycobacterium avium complexDoenças causadas por M. avium complex (MAC) têm sido cada vez mais comuns com o advento e a persistência de condições imunossupressoras. O complexo é formado por M. avium e M. intracellulare. Essas micobactérias estão entre as causas mais frequentes de micobacterioses em países desenvolvidos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">23</a> As infecções cutâneas são causadas por trauma.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">24</a> Diversos tipos de apresentações clínicas podem ser encontrados, incluindo placas, pústulas, paniculites, linfadenite, dentre outros.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">23</a> Em pacientes imunossuprimidos, pode ocorrer doença disseminada associada a sintomas sistêmicos inespecíficos como febre, sudorese noturna, perda ponderal, dor óssea, hepatoesplenomegalia e linfadenopatia. Nesses casos, o envolvimento cutâneo é incomum, mas quando presente apresenta‐se na forma de lesões papulopustulosas e úlceras necróticas, principalmente em membros inferiores. O tratamento antimicrobiano das infecções por MAC consiste na associação de claritromicina ou azitromicina com etambutol e rifampicina ou rifabutina, por tempo prolongado a depender da apresentação clínica da infecção.Mycobacterium marinumEssa é micobactéria associada à vida aquática, inclusive causando doença aparente em animais como peixes ornamentais,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">25</a> e tem apresentado crescente relevância e frequência para a infecção de pele e tecidos moles. Apesar de ser uma micobactéria do grupo I, segundo a classificação de Runyon, M. marinum pode crescer em menos de sete dias em meios ideais de cultivo. No entanto, sua carga genética é mais semelhante às micobactérias de crescimento lento.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">25</a>Mycobacterium marinum acomete principalmente a pele e as mucosas, uma vez que seu crescimento é lento em temperaturas acima de 30°C, características de regiões mais centrais do corpo. A maioria dos casos apresenta lesão cutânea localizada, papulonodular, em alguns casos com disseminação. Em pacientes imunossuprimidos pode ocasionar forma esporotricoide ou rapidamente disseminada – essa última extremamente rara.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">25</a>O tratamento pode ser feito com monoterapia por aproximadamente três meses. Para infecções mais graves, recomenda‐se a combinação de antibióticos como claritromicina, etambutol, rifampicina e sulfametoxazol+trimetoprima. Minociclina e doxiciclina são alternativas viáveis.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">1</a> O tempo de terapêutica é variável, e recomenda‐se manutenção do tratamento por um a dois meses após a resolução dos sintomas. Desbridamento cirúrgico pode ser necessário.Mycobacterium fortuitumMycobacterium fortuitum é encontrado no solo e em biofilmes aquáticos em diversas regiões geográficas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">26</a> É micobactéria de crescimento rápido, pertencente ao grupo IV de Runyon. Surtos de doenças hospitalares têm sido relatados e incluem infecções de feridas operatórias, abscessos pós‐injeção e infecções após endoscopia com escopos contaminados. Existem casos descritos após diversos procedimentos como piercings, tatuagens, mesoterapia, acupuntura, pedicures, implante mamário e laser de CO2.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">1</a> Caracteristicamente, manifesta‐se pela presença de múltiplos nódulos subcutâneos dolorosos, mas também pode causar doença pulmonar (pneumonia unilateral não cavernosa). Doença disseminada pode ocorrer em pacientes imunocomprometidos.Para o tratamento, recomenda‐se combinação de antibióticos incluindo macrolídeos, fluoroquinolonas, doxiciclina, sulfametoxazol+trimetoprima por, no mínimo, quatro meses, além de excisão cirúrgica, quando necessário.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">1</a> No caso de doença grave ou disseminada, deve‐se iniciar o tratamento parenteral com dois a três antimicrobianos sensíveis, seguido de tratamento oral por seis a 12 meses.Mycobacterium abscessus complexO complexo M. abscessus consiste em grupo de micobactérias classificadas no grupo IV de Runyon, de crescimento rápido, com alta frequência de resistência microbiana e que causam grande variedade de lesões cutâneas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">27</a> Infecções disseminadas e de outros órgãos também são descritas. Existem três subespécies: M. abscessus subsp. abscessus, M. abscessus subsp. massiliense e M. abscessus subsp. bolletii.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">27</a> Casos contraídos após cirurgia funcional ou cosmética, bem como procedimentos de mesoterapia, acupuntura, tatuagens e tratamento das unhas, podem ser encontrados na literatura.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200">1,13</a>Não há consenso para o tratamento das infecções por M. abscessus, que deve ser estabelecido com base na sensibilidade dos isolados in vitro. A antibioticoterapia consiste no uso combinado de macrolídeos (claritromicina como fármaco de escolha), associados na fase inicial com antibiótico parenteral (amicacina, cefoxitima, tigeciclina ou imipenem). Outras opções consistem na associação de claritromicina com linezolida ou clofazimina. Recomenda‐se tempo de tratamento superior a quatro a seis meses. Desbridamento e excisão cirúrgica podem ser necessários.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">1</a>Mycobacterium chelonaeTrata‐se de micobactéria presente em ambientes aquáticos, solo e instrumentos cirúrgicos, que pertence ao complexo M. fortuitum, do grupo IV de Runyon.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">28</a> São micobactérias com baixa virulência que acometem, principalmente, pacientes imunossuprimidos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">28</a> Procedimentos como tatuagens, mesoterapia e acupuntura podem ser portas de entrada para o agente infeccioso (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Tratamentos combinados com macrolídeos, cefoxitina, imipenem, fluoroquinolonas e amicacina, além da abordagem cirúrgica, estão indicados.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">1</a> A apresentação clínica é amplamente variável, com infecção cutânea disseminada, nódulos eritematosos, com tendência a drenar e ocasionar úlceras crônicas. Também pode ocorrer celulite, abscessos localizados ou osteomielites e infecções relacionadas a cateter central.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">15</a><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Tratamentos combinados com macrolídeos, cefoxitina, imipenem, fluoroquinolonas, linezolida, clofazimina, tobramicina, imipenem e amicacina, além da abordagem cirúrgica, estão indicados.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">1</a> Face às observações de resistência adquirida à claritromicina, principalmente em adultos, a monoterapia deve ser evitada.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">15</a>Mycobacterium haemophilumMycobacterium haemophilum é raramente associado a infecções em humanos, ocorre mais frequentemente na Ásia e é associado a comorbidades graves.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">29</a> Há relatos de casos adquiridos após procedimentos cosméticos. Há também associação com imunossupressão por medicamento ou uso de agentes bloqueadores de TNF.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">1</a> O tratamento deve ser combinado, incluindo abordagem cirúrgica e poliquimioterapia com macrolídeos, fluoroquinolonas e rifampicina ou rifabutina.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">1</a>Mycobacterium kansasiiTrata‐se de micobactéria de crescimento lento, fotocromogênica, do grupo I de Runyon. Geralmente descrita em pacientes imunossuprimidos. Pode causar infecções em feridas operatórias, inclusive com acometimento de tecidos profundos e ósseos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">30</a> O tratamento consiste em uma combinação de isoniazida, rifampicina, etambutol e claritromicina por 12 meses.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">1</a>Doença vacinal por BCG (bacilo de Calmette‐Guérin)A vacina BCG (bacilo de Calmette‐Guérin) é composta por organismo vivo atenuado (M. bovis) e tem como principal objetivo a prevenção de formas graves (meníngea e miliar) de tuberculose.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">31</a> Sua administração também é recomendada para contatos domiciliares de hanseníase como forma de prevenir a doença.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">32</a> Alguns estudos mostram que a BCG também confere algum grau de proteção contra MNT.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">31</a>No Brasil, recomenda‐se dose única de BCG, preferencialmente nas primeiras 12 horas após o nascimento, ainda na maternidade.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">33</a> No caso de contato domiciliar de paciente com hanseníase, o esquema de vacinação deve considerar a história vacinal do contato. Se o contato tiver menos de 1 ano de idade e já foi vacinado, não há necessidade de outra dose de BCG. Aqueles com mais de 1 ano de idade, caso não tenham cicatriz vacinal ou apresentem apenas uma cicatriz, devem receber uma dose de BCG. Aqueles que receberam duas doses ou apresentem duas cicatrizes não necessitam de dose adicional.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">33</a>Depois de uma a duas semanas forma‐se pústula com consequente ulceração. Entre seis e 12 semanas, forma‐se crosta seguida de cicatriz característica em cerca de 95% dos vacinados. Pode haver recorrência da lesão, mesmo depois de sua completa cicatrização.Durante a evolução normal da lesão vacinal pode ocorrer adenopatia axilar, supra ou infraclavicular, sem supuração, medindo até 3cm de diâmetro sem sintomatologia geral, com resolução espontânea. No entanto, efeitos adversos locais ou sistêmicos podem ocorrer. Esses podem ser resultantes da presença de imunodeficiência, do tipo de cepa utilizada, da técnica de aplicação e da quantidade de bacilos administrados. As lesões locais e regionais são mais frequentes e respondem melhor ao tratamento (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Raramente ocorre disseminação ou acometimento sistêmico. Lesões decorrentes da disseminação são aquelas que ultrapassam a topografia locorregional e podem acometer pele e linfonodos a distância, sistema osteoarticular e vísceras, evoluindo com lesões semelhantes à tuberculose nos pulmões, rins e órgãos genitais. Casos generalizados são representados por febre persistente, hepatomegalia, esplenomegalia e linfadenite múltipla. Nesses casos, é essencial a investigação de imunodeficiência.Os eventos adversos sempre devem ser notificados (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabela 2</a>). A maioria dos efeitos adversos à BCG requerem apenas observação clínica. Quando o quadro é local e persistente, como úlcera> 1 cm, abscesso frio e granuloma de difícil cicatrização, é indicada isoniazida 10mg/kg/dia (dose máxima de 400mg) até regressão completa da lesão.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">33</a> Nos abscessos quentes, pode‐se considerar o uso de antimicrobiano sistêmico para processo infeccioso agudo, inespecífico de pele (piodermite). Em casos com linfadenopatia> 3cm não supurada, não está indicado puncionar, excisar ou iniciar isoniazida, fazendo‐se apenas acompanhamento. Quando ocorre supuração do linfonodo, há indicação de prescrever isoniazida na dose de 10mg/kg/dia (dose máxima de 400mg) até regressão do quadro.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">34</a> Na reação lupoide, um evento raro e tardio, é preconizado tratamento com esquema tríplice (isoniazida 10mg/kg/dia, rifampicina 10mg/kg/dia e etambutol 25mg/kg/dia), por dois meses, seguido de isoniazida na dose de 10 mg/kg/dia e rifampicina 10mg/kg/dia por quatro meses.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">34</a><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Nos casos em que há disseminação cutânea, osteoarticular, linfonodal ou visceral é indicado o mesmo tratamento da reação lupoide, além de ser recomendada biópsia, hemocultura e/ou mielocultura e avaliação imunológica do paciente.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">34</a>DiagnósticoO diagnóstico laboratorial das MNT depende de condições apropriadas de coleta, armazenamento e processamento das amostras. Como essas bactérias estão presentes no ambiente, a contaminação das amostras pode ser frequente. Resultados falso‐positivos podem levar a tratamentos desnecessários.Quanto maior for o tempo entre a coleta, o transporte e o processamento da amostra, maior a chance do crescimento de contaminantes em meios de cultivo. O uso de antibióticos com comprovada ação micobactericida, como os macrolídeos e as quinolonas, pode gerar negatividade dos exames.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">35</a> A antibioticoterapia deve ser suspensa, no mínimo, 15 dias antes da coleta do material.Exame de reação em cadeia da polimerase (PCR) é o melhor método diagnóstico. Agentes micobactericidas devem, sempre, ser evitados antes da coleta de material para PCR. É importante ressaltar que água de torneira, ou mesmo água filtrada, pode levar à contaminação do material a ser examinado. O transporte das amostras deve ser feito em recipiente à prova de vazamentos, selado, certificado e, idealmente, sem meio de transporte. Se o envio do material levar mais de uma hora, o mesmo deve ser mantido em refrigeração a 4°C.Exame direto e exame histopatológicoDe acordo com Griffith et al., a coloração mais recomendada para visualização de MNT é o método de fluorocromo.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">35</a> Os métodos de Ziehl‐Neelsen ou Kinyoun também são importantes, porém menos sensíveis. Alguns patógenos, como as MNT de crescimento rápido, podem ser sensíveis ao processo de descoloração. A imuno‐histoquímica ainda precisa de mais estudos para o emprego rotineiro na identificação das MNT.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">36</a>Estudos com casos de tuberculose que apresentem menos de 1.000 bacilos/mL têm, em média, chance de 10% de ser positivo no exame direto. O cultivo é muito mais sensível.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">37</a> Recentemente, Li et al. revisaram as características histológicas de 13 casos confirmados de acometimento cutâneo por MNT. Nos casos imunocompetentes, observou‐se hiperplasia pseudoepiteliomatosa, abscessos intraepiteliais, eliminação transepidérmica e granulomas com necrose e supuração, mas em pacientes imunossuprimidos o granuloma, quando presente, tende a ser mal formado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">6</a> (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0015">figs. 3 e 4</a>). É possível observar que essas características são semelhantes em outras doenças encontradas em nosso meio, como a paracoccidioidomicose, a leishmaniose, a esporotricose e a cromomicose; no entanto, a visualização das microbactérias na pele é mais difícil do que nas doenças fúngicas.<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>CultivoO cultivo de fragmentos de pele ou líquidos corporais ainda é considerado um dos exames mais importantes para diagnóstico e estudo das micobactérias. O uso de swabs deve ser evitado. A especificidade não é de 100%, pois pode ocorrer o crescimento de micobactérias contaminantes. Meios líquidos e sólidos devem ser empregados para esse objetivo.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">38</a> Recentes avanços foram descritos, mas esforços para tornar esse método mais rápido e simples nunca devem ser abandonados. Por causa do longo tempo necessário para o cultivo das MNT, procedimentos que eliminem contaminação por outras bactérias e por fungos devem sempre ser observados.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">39</a> A pele é considerada uma amostra possivelmente contaminada; antes da semeadura, alguns laboratórios recomendam utilizar meios para descontaminação.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">39</a>A combinação de meios líquidos, que possibilitam crescimentos mais rápidos, e de meios sólidos, que propiciam o crescimento de micobactérias mais raras, deve ser utilizada para o diagnóstico das micobacterioses. Meios sólidos à base de ovo, o clássico Löwenstein‐Jensen ou sua forma modificada podem ser utilizados. Meios com base de ágar incluem Middlebrook 7H10, Middlebrook 7H11, os meios seletivos de ágar Mitchison 7H10 e 7H11 e cultivo em camada delgada contendo ágar (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabela 3</a>).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">39</a> Outra vantagem importante dos meios de cultivo é a possibilidade de testes de resistência antimicrobiana, extremamente necessário considerando‐se os diversos tipos de micobactérias que podem estar envolvidos.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Métodos que utilizam biologia molecularOs exames de biologia molecular revolucionaram o estudo e o diagnóstico das infecções micobacterianas. A PCR transforma quantidade escassa de DNA ou RNA em quantidade detectável. Diversas variações técnicas podem ser aplicadas para o diagnóstico.Apesar da gama de exames complementares disponíveis, é importante salientar que a sensibilidade dessas estratégias não é de 100%. Por isso, a identificação direta do parasito nem sempre é possível, principalmente em locais que não disponham de exames de alta complexidade. A antibioticoterapia efetiva inviabiliza a detecção do RNA micobacteriano, mas não degrada totalmente o DNA. Frente a um exame clínico e histopatológico compatíveis e após exclusão de diagnósticos diferenciais, a decisão terapêutica empírica pode ser necessária (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0025">figs. 5 e 6</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia>TratamentoAs medicações e recomendações gerais estão apresentadas na abordagem das diferentes micobacterioses (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabela 3</a>).VacinaçãoEstudos vêm sendo desenvolvidos para a criação de vacinas contra as micobacterioses. A prevenção da tuberculose é o alvo da quase totalidade dessas tentativas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">31</a> Vacinas específicas e efetivas contra as MNT ainda não estão disponíveis.A BCG é uma vacina de relativo baixo custo, recomendada em países onde a tuberculose é endêmica.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">33</a> Atualmente, a vacina também é utilizada em estratégias de saúde pública como profilaxia para prevenção do adoecimento de contatos domiciliares de casos índices de hanseníase, geralmente em pacientes que nunca receberam a BCG ou que receberam apenas uma dose dessa vacina. Seu efeito protetor contra outras micobactérias vem sendo motivo de discussão e permanece ainda incerto. No entanto, seu efeito em condições endêmicas como na infecção pelo M. ulcerans vem sendo considerado.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">31</a> A BCG é contraindicada para doentes imunossuprimidos por conter organismo vivo.ConclusãoA crescente incidência das MNT justifica estudo mais aprofundado dessas condições não apenas em indivíduos adultos, mas também nas crianças. O dermatologista tem papel importante no reconhecimento e no tratamento dessas doenças, uma vez que a pele e seus anexos podem ser acometidos, inclusive após procedimentos cirúrgicos e estéticos.Suporte financeiroNenhum.Contribuição dos autoresLais Bastos Nogueira: Idealização, elaboração, edição e finalizaçãoCarina Nogueira Garcia: Idealização, elaboração, edição e finalizaçãoMarcela Santos Corrêa da Costa: Elaboração, edição e finalizaçãoMonica Brauner de Moraes: Elaboração, edição e finalizaçãoPatrícia Shu Kurizky: Idealização, elaboração, edição e finalizaçãoCiro Martins Gomes: Idealização, elaboração, edição, revisão, finalização, coordenação, supervisãoConflito de interesseNenhum." 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Non‐tuberculous cutaneous mycobacterioses. An Bras Dermatol. 2021;96:527–38." ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "☆☆" "nota" => "Trabalho realizado no Serviço de Dermatologia, Hospital Universitário de Brasília, Universidade de Brasília, Brasília, DF, Brasil." ] ] "multimedia" => array:9 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 793 "Ancho" => 1500 "Tamanyo" => 95218 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Micobacteriose cutânea não tuberculosa causada por Mycobacterium chelonae em criança diagnosticada por cultivo em meio Löwenstein‐Jensen (identificação por sequenciamento genético parcial do gene rpoB). 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(D), Seis meses após aplicação da vacina, com supuração." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 675 "Ancho" => 900 "Tamanyo" => 124888 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Reação granulomatosa não específica causada pelo Mycobacterium fortuitum em paciente imunocompetente (Hematoxilina & eosina, 40×). Diagnóstico realizado por amplificação e por sequenciamento genético parcial do gene rpoB. A visualização da micobactéria pode ser dificultada pela intensa reação granulomatosa gerada." ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 899 "Ancho" => 1750 "Tamanyo" => 296869 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Micobacteriose cutânea causado por Mycobacterium marinum em paciente imunossuprimido por uso de infliximabe por 15 anos. Observa‐se, no limite dermo‐hipodérmico, intenso infiltrado predominantemente de histiócitos, permeado por linfócitos e neutrófilos, mas sem formar halos, nódulos, focos supurativos. Coloração: Hematoxilina & eosina; diagnóstico realizado por amplificação e por sequenciamento genético parcial do gene rpoB. (A), Paniculite, 4×; (B), granuloma malformado, 20×; (C), detalhe do infiltrado linfo‐histiocítico, 40×; (D), paniculite com esboços nodulares, 10×." ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 1445 "Ancho" => 750 "Tamanyo" => 125368 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Micobacteriose cutânea não tuberculosa. Reação em cadeia da polimerase foi positiva para Mycobacterium sp. e negativa para iniciadores específicos para Mycobacterium tuberculosis. O sequenciamento genético resultou inconclusivo. O quadro apresentou cura completa após esquema de tratamento para tuberculose pulmonar associado à claritromicina." ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "fig0030" "etiqueta" => "Figura 6" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr6.jpeg" "Alto" => 554 "Ancho" => 800 "Tamanyo" => 33222 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Micobacteriose cutânea por Mycobacterium fortuitum, similar ao lúpus vulgar. Diagnóstico realizado por amplificação e por sequenciamento genético parcial do gene rpoB." ] ] 6 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabela 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabela " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Crescimento lento (> 7 dias) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tipo I – Fotocromógenas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M. kansasii, M. simiae, M. marinum, M. asiaticum \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tipo II – Escotocromógenas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M. scrofulaceum, M. gordonae, M. flavescens, M. szulgai \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tipo III – Acromógenas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M. avium complex, M. ulcerans, M. terrae, M. haemophilum \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Crescimento rápido (< 7 dias) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tipo IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M. abscessus, M. chelonae, M. fortuitum \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2743954.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Classificação das micobactérias não tuberculosas segundo sua velocidade de crescimento e segundo a sua característica cromogênica (classificação de Runyon)" ] ] 7 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabela 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabela " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Fonte: Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis B. Manual de Vigilância Epidemiológica de Eventos Adversos Pós‐Vacinação, 2014." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Evento adverso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Conduta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Locais e regionais \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Úlcera>1 cm</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Observação clínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Na ausência de cicatrização: isoniazida (10 mg/kg/dia, dose máxima de 400 mg) até a regressão completa. Manter acompanhamento por até três meses após tratamento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Abscessos subcutâneos frios</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Observação clínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Isoniazida (10 mg/kg/dia, dose máxima de 400 mg) até a regressão completa. Manter acompanhamento por até três meses após tratamento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Abscessos subcutâneos quentes</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Observação clínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Considerar a presença de infecção secundária e tratar com antibioticoterapia para piodermites \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Granulomas</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Observação clínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Na ausência de cicatrização: isoniazida (10 mg/kg/dia, dose máxima de 400 mg) até a regressão completa. Manter acompanhamento por até três meses após tratamento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Linfadenopatia regional não supurada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Observação clínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Linfadenopatia regional supurada</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Observação clínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Isoniazida (10 mg/kg/dia, dose máxima de 400 mg) até redução significativa. Manter acompanhamento por até três meses após tratamento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Queloide \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Observação clínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reação lupoide</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Observação clínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Esquema tríplice com isoniazida 10 mg/kg/dia, rifampicina 10 mg/kg/dia, etambutol 25 mg/kg/dia por dois meses, seguido de isoniazida 10 mg/kg/dia e rifampicina 10 mg/kg/dia por quatro meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Disseminados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pele</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Observação clínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Esquema tríplice com isoniazida 10 mg/kg/dia, rifampicina 10 mg/kg/dia, etambutol 25 mg/kg/dia, por dois meses, seguido de isoniazida 10 mg/kg/dia e rifampicina 10 mg/kg/dia por quatro meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Osteoarticulares</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Observação clínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Esquema tríplice com isoniazida 10 mg/kg/dia, rifampicina 10 mg/kg/dia, etambutol 25 mg/kg/dia, por dois meses, seguido de isoniazida 10 mg/kg/dia e rifampicina 10 mg/kg/dia por quatro meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Linfonodos e acometimento de único órgão</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Observação clínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Esquema tríplice com isoniazida 10 mg/kg/dia, rifampicina 10 mg/kg/dia, etambutol 25 mg/kg/dia, por dois meses, seguido de isoniazida 10 mg/kg/dia e rifampicina 10 mg/kg/dia por quatro meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lesões generalizadas acometendo mais de um órgão</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Observação clínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Esquema tríplice com isoniazida 10 mg/kg/dia, rifampicina 10 mg/kg/dia, etambutol 25 mg/kg/dia, por dois meses, seguido de isoniazida 10 mg/kg/dia e rifampicina 10 mg/kg/dia por, no mínimo, quatro meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2743953.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Conduta frente aos efeitos adversos após aplicação da vacina bacilo de Calmette‐Guérin (BCG)" ] ] 8 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabela 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabela " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Aspectos clínicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cultivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mycobacterium marinum</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infecção após contato com ambientes aquáticos. A maioria dos casos apresenta lesão localizada, papulonodular nas extremidades, e pode haver disseminação em imunossuprimidos</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Crescimento lento (fotocromógena)</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Para infecções limitadas, pode‐se usar monoterapia com claritromicina (500‐1000 mg/dia), doxiciclina (100 mg/dia), minociclina (100mg, 2×/dia) e sulfametoxazol 400 mg+trimetoprima 80mg, 2×/dia por, no mínimo, três meses. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Para infecções graves, pode‐se utilizar rifampicina (450‐600 mg/dia) e etambutol (15 mg/kg/dia) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mycobacterium ulcerans</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Não há confirmação de fontes persistentes de transmissão no Brasil. Lesões iniciais em pápulas ou nódulos, evolução para úlcera, relativamente indolor apesar da destruição tecidual evidente e visível</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Crescimento lento (acromógena)</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Combinação de rifampicina (450‐600 mg/dia) e outro antibiótico ativo como claritromicina (500‐1000 mg/dia), estreptomicina (15 mg/kg/dia) ou quinolonas por oito semanas (consultar indicações locais ou da Organização Mundial da Saúde vigentes) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Intervenção cirúrgica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mycobacterium kansasii</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pacientes imunossuprimidos. Feridas operatórias, inclusive com acometimento de tecidos profundos e ósseos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Crescimento lento (fotocromógena) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antibióticos tradicionais nas dosagens utilizadas contra a tuberculose mostraram efetividade. Rifampicina (450‐600 g/dia), isoniazida (300 mg/dia), etambutol (15 mg/kg/dia) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mycobacterium haemophilum</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Raramente acomete humanos. Ocorre após procedimentos cirúrgico e em pacientes imunossuprimidos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Crescimento lento (acromógena) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Poliquimioterapia contendo claritromicina (500‐1000 mg/dia), ciprofloxacina (500mg, 2×/dia) e rifabutina (150‐300 mg/dia) são sugeridos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mycobacterium fortuitum, Mycobacterium abscessus, Mycobacterium chelonae</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pápula, nódulos, placas e abscessos. Infecções disseminadas podem ocorrer, principalmente em imunossuprimidos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Crescimento rápido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Para infecções localizadas, recomenda‐se poliquimioterapia com claritromicina (500‐1000 mg/dia), azitromicina (250‐500 mg/dia), ciprofloxacina (500mg, 2×/dia), levofloxacina (500 mg/dia), doxiciclina (100 mg/dia), minociclina (100mg, 2×/dia) ou sulfametoxazol 400 mg+trimetoprima 80mg, 2×/dia. Para infecções graves, pode ser necessário tratamento parenteral inicial seguido de tratamento oral por seis meses a um ano com poliquimioterapia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2743955.png" ] ] ] "notaPie" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "A combinação de meios líquidos, que possibilitam crescimentos mais rápidos, e de meios sólidos, que propiciam o crescimento de micobactérias mais raras, deve ser utilizada para o diagnóstico das micobacterioses. A identificação precisa das micobactérias pode ser feita por estratégias de biologia molecular." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "b" "nota" => "Com o objetivo de evitar o aparecimento de resistência bacteriana, a monoterapia deve ser evitada. 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Educação médica continuada

Micobacterioses cutâneas não-tuberculose

Lais Bastos Nogueiraa, Carina Nogueira Garciaa, Marcela Santos Corrêa da Costab, Monica Brauner de Moraesc, Patrícia Shu Kurizkya,d, Ciro Martins Gomesb,d,

Corresponding author

cirogomes@unb.br

Autor para correspondência.

a Hospital Universitário de Brasília, Universidade de Brasília, Brasília, DF, Brasil

b Programa de Pós‐Graduação em Medicina Tropical, Universidade de Brasília, Brasília, DF, Brasil

c Hospital da Criança de Brasília José Alencar, Brasília, DF, Brasil

d Programa de Pós‐Graduação em Ciências Médicas, Universidade de Brasília, Brasília, DF, Brasil

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anteriormente conhecidas como micobacterioses at&#237;picas&#44; an&#244;nimas&#44; oportun&#237;sticas ou n&#227;o classificadas&#44; s&#227;o micobacterioses patog&#234;nicas n&#227;o causadas por <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis</span> e <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; leprae</span>&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a> As MNT s&#227;o conhecidas por sua distribui&#231;&#227;o ub&#237;qua ambiental&#44; principalmente na &#225;gua e no solo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> O comportamento patog&#234;nico do g&#234;nero <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium</span> &#233; extremamente vari&#225;vel&#59; alguns representantes se comportam como pat&#243;genos obrigat&#243;rios&#44; outros como pat&#243;genos oportunistas&#44; e outros s&#227;o considerados n&#227;o patog&#234;nicos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> Existem&#44; ainda&#44; diversos animais que s&#227;o colonizados ou infectados por micobact&#233;rias e que podem agir como reservat&#243;rios&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> Nos &#250;ltimos anos&#44; a aten&#231;&#227;o ao estudo das MNT vem aumentando&#44; face ao melhor reconhecimento desses pat&#243;genos&#44; advento de t&#233;cnicas mais sens&#237;veis de identifica&#231;&#227;o&#44; advento de doen&#231;as e medicamentos imunossupressores&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> &#201; not&#243;rio o aumento do n&#250;mero de publica&#231;&#245;es sobre o tema&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a></p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No presente artigo faz&#8208;se revis&#227;o das MNT respons&#225;veis por diversos agravos &#224; pele e anexos&#46; S&#227;o abordados o contexto hist&#243;rico e os principais aspectos epidemiol&#243;gicos&#44; microbiol&#243;gicos e cl&#237;nicos das referidas doen&#231;as&#46; O diagn&#243;stico e tratamento das MNT tamb&#233;m s&#227;o abordados&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Hist&#243;ria</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A evolu&#231;&#227;o das micobacterioses est&#225; relacionada &#224; hist&#243;ria da Medicina e a descobertas na &#225;rea da microbiologia&#46; Ap&#243;s a descri&#231;&#227;o dos microrganismos por Antonie van Leeuwenhoek e estudos que levaram &#224; cria&#231;&#227;o dos postulados de Kock&#44; muito se evoluiu no conhecimento das infec&#231;&#245;es micobacterianas&#44; mas a totalidade dessa intera&#231;&#227;o est&#225; longe de ser conhecida&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a></p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Acredita&#8208;se que as micobact&#233;rias tenham se originado h&#225; mais de 150 milh&#245;es de anos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> A epidemiologia da infec&#231;&#227;o por <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; ulcerans</span> &#233; uma evid&#234;ncia deste hist&#243;rico&#44; pois a presen&#231;a em locais espec&#237;ficos do continente africano e da Am&#233;rica do Sul indica sua exist&#234;ncia antes das divis&#245;es dos continentes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> Inicialmente&#44; o g&#234;nero <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium</span> enquadrou os agentes causais da tuberculose e da hansen&#237;ase&#46; Em&#160;1959&#44; Ernest Runyon elaborou a classifica&#231;&#227;o das micobact&#233;rias de acordo com a gera&#231;&#227;o de crom&#243;foros e a velocidade de replica&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> O advento da biologia molecular&#44; com a amplifica&#231;&#227;o do &#225;cido nucleico desenvolvida por Kary Banks Mullis&#44; possibilitou estudo detalhado da carga gen&#233;tica dos organismos vivos e o desenvolvimento de m&#233;todos diagn&#243;sticos mais sens&#237;veis que o exame direto&#44; histopatol&#243;gico ou cultivo&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Epidemiologia</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dados sobre o comportamento epidemiol&#243;gico das MNT s&#227;o escassos por sua caracter&#237;stica ambiental e extrema neglig&#234;ncia com a situa&#231;&#227;o&#46; A cada d&#233;cada&#44; infec&#231;&#245;es por MNT s&#227;o mais frequentes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> Isso se d&#225; em parte pela maior capacidade de detec&#231;&#227;o desses pat&#243;genos&#44; e em parte pelo advento de novas doen&#231;as e medica&#231;&#245;es imunossupressoras&#46; No entanto&#44; esse aumento no n&#250;mero de infec&#231;&#245;es vem sendo observado mesmo em regi&#245;es nas quais a tuberculose pulmonar est&#225; diminuindo&#44; o que evidencia que esse efeito n&#227;o &#233; apenas consequente de maior poder de detec&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a></p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Epidemiologia das micobacterioses cut&#226;neas n&#227;o tuberculosas na Am&#233;rica do Sul</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dados referentes &#224; epidemiologia das MNT na Am&#233;rica do Sul e no Brasil tamb&#233;m n&#227;o propiciam conclus&#245;es precisas sobre o comportamento regional&#46; Fatores locais e semelhan&#231;a com outros ambientes podem atuar como pistas importantes para previs&#227;o e a&#231;&#245;es de controle&#46; Relatos de casos&#44; cada vez mais frequentes&#44; demonstram que as principais fontes de infec&#231;&#227;o pelas MNT s&#227;o ambientais e hospitalares ap&#243;s procedimentos cir&#250;rgicos&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A maior parte da por&#231;&#227;o sul do continente americano situa&#8208;se nas regi&#245;es tropical e subtropical&#46; Essa distribui&#231;&#227;o favorece a transmiss&#227;o de micobact&#233;rias ambientais de vida aqu&#225;tica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> Casos suspeitos de infec&#231;&#227;o pelo <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; ulcerans</span> em pa&#237;ses como Peru e Brasil chamam aten&#231;&#227;o pelos fatores ambientais semelhantes aos pa&#237;ses end&#234;micos e ser&#227;o pormenorizados em se&#231;&#245;es posteriores&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> O desenvolvimento econ&#244;mico dessa regi&#227;o tamb&#233;m pode ser um fator para a transmiss&#227;o que ocorre durante procedimentos cir&#250;rgicos ou est&#233;ticos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Taxonomia&#44; microbiologia e caracteriza&#231;&#227;o gen&#233;tica</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As micobact&#233;rias pertencem &#224; ordem <span class="elsevierStyleItalic">Actinomycetaceae</span>&#44; fam&#237;lia <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacteriaceae&#46;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> O g&#234;nero <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium</span> &#233; considerado relativamente homog&#234;neo taxonomicamente&#44; e seus componentes apresentam caracter&#237;sticas genot&#237;picas e fenot&#237;picas que facilmente os diferenciam dos outros g&#234;neros&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> As micobact&#233;rias s&#227;o bacilos aer&#243;bios obrigat&#243;rios&#44; &#225;lcool&#8208;&#225;cido resistentes que apresentam estrutura de &#225;cidos mic&#243;licos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a></p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As micobact&#233;rias est&#227;o amplamente distribu&#237;das no meio ambiente&#44; incluindo fontes de &#225;gua&#44; animais e o ser humano&#46; O g&#234;nero &#233; composto por mais de 170 esp&#233;cies&#44; a maioria sem interesse cl&#237;nico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> As micobact&#233;rias apresentam comportamento peculiar na an&#225;lise laboratorial&#44; que consiste em crescimento lento e na necessidade de meios de cultura complexos para replica&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> &#201; importante mencionar que <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; leprae</span> ainda n&#227;o foi cultivado em meios artificiais&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> Isso dificulta o estudo de caracter&#237;sticas naturais dos pat&#243;genos&#44; bem como o desenvolvimento de testes diagn&#243;sticos&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em 1959&#44; Ernest Runyon prop&#244;s uma classifica&#231;&#227;o para as MNT associadas a infec&#231;&#245;es pulmonares &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> Nessa classifica&#231;&#227;o&#44; ainda hoje adotada&#44; s&#227;o consideradas a velocidade de crescimento da micobact&#233;ria e a produ&#231;&#227;o de crom&#243;genos&#46; Quanto ao crescimento&#44; s&#227;o classificadas em micobact&#233;rias de crescimento lento &#40;&#62; 7 dias&#41; e crescimento r&#225;pido &#40;&#60; 7&#160;dias&#41;&#46; &#201; importante salientar que mesmo as micobact&#233;rias de crescimento r&#225;pido t&#234;m multiplica&#231;&#227;o muito mais lenta que outros tipos de bact&#233;rias&#46; Quando considerada tamb&#233;m a produ&#231;&#227;o de crom&#243;genos&#44; as micobact&#233;rias s&#227;o divididas em tipo I&#160;&#8211;&#160;fotocrom&#243;genas &#40;produzem col&#244;nias de colora&#231;&#227;o amarelada &#224; exposi&#231;&#227;o &#224; luz&#41;&#44; tipo II&#160;&#8211;&#160;escotocrom&#243;genas &#40;independente da exposi&#231;&#227;o &#224; luz&#44; tamb&#233;m produzem col&#244;nias de colora&#231;&#227;o amarelada&#41;&#44; tipo III&#160;&#8211;&#160;acrom&#243;genas &#40;produzem discreta ou nenhuma pigmenta&#231;&#227;o&#41;&#46; O tipo IV &#233; classificado apenas por tamb&#233;m representar o crescimento r&#225;pido&#46; Dependendo da pigmenta&#231;&#227;o e das caracter&#237;sticas genot&#237;picas&#44; as MNT s&#227;o classificadas por alguns autores em cinco grupos&#58; M&#46; <span class="elsevierStyleItalic">fortuitum</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; chelonae&#47;abscessus</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; mucogenicum</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; smegmatis</span> e MNT de crescimento r&#225;pido e pigmenta&#231;&#227;o precoce&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> A divis&#227;o fenot&#237;pica&#44; baseada nos meios de cultura&#44; n&#227;o encontra rela&#231;&#227;o com o comportamento cl&#237;nico das micobacterioses&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Patog&#234;nese e resposta imunol&#243;gica &#224;s micobact&#233;rias</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A express&#227;o cl&#237;nica das micobacterioses depende de complexa intera&#231;&#227;o entre o pat&#243;geno e o hospedeiro desde a infec&#231;&#227;o inicial at&#233; os est&#225;gios mais avan&#231;ados da doen&#231;a&#46; Inicialmente&#44; a micobact&#233;ria envolvida tem papel importante na infectividade e patogenicidade&#46; Os ant&#237;genos micobacterianos modulam&#44; de modo importante&#44; a resposta imune&#46; Como exemplo&#44; podemos citar mol&#233;culas como o glicolip&#237;deo fen&#243;lico I &#40;PGLI&#41;&#44; presente no <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; leprae</span> que &#233; importante e espec&#237;fico fator de escape imunol&#243;gico<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> Cepas de <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; bovis</span> que expressaram PGLI por engenharia gen&#233;tica demonstraram capacidade aumentada de intera&#231;&#227;o com o receptor do complemento&#160;3 &#40;CR3&#41; e consequente maior evas&#227;o da resposta imunol&#243;gica feita por macr&#243;fagos humanos e de outras respostas pr&#243;&#8208;inflamat&#243;rias&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> A quantidade de pat&#243;genos exposta ao sistema imune tamb&#233;m &#233; fator modulador importante de infec&#231;&#227;o e patogenicidade&#46; Estudos feitos com citometria de fluxo mostram que quanto maior a exposi&#231;&#227;o aos ant&#237;genos de micobact&#233;ria&#44; maior a diferencia&#231;&#227;o das c&#233;lulas&#160;T&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a></p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar de a imunidade gerada pela diferencia&#231;&#227;o de c&#233;lulas&#160;T ser a resposta mais amplamente estudada na infec&#231;&#227;o por micobact&#233;rias&#44; a imunidade inata&#44; barreira imune inicial&#44; tem extrema import&#226;ncia protetora&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> Macr&#243;fagos&#44; c&#233;lulas dendr&#237;ticas&#44; neutr&#243;filos e c&#233;lulas natural <span class="elsevierStyleItalic">killer</span> s&#227;o os principais envolvidos nesse tipo de resposta&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> Outras c&#233;lulas tamb&#233;m t&#234;m import&#226;ncia reconhecida nesse processo&#44; tais como as c&#233;lulas epiteliais e os mast&#243;citos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> Nessa fase&#44; mecanismos celulares como fagocitose&#44; apoptose e autofagia s&#227;o utilizados na luta contra a micobact&#233;ria infectante&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a></p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversos sinalizadores e receptores representam papel importante na resposta imune inata contra as micobact&#233;rias&#46; O reconhecimento dos pat&#243;genos &#233; o primeiro passo na luta contra a infec&#231;&#227;o&#46; Receptores como <span class="elsevierStyleItalic">toll&#8208;like receptors</span> &#40;TLRs&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">nod&#8208;like receptors</span> &#40;NLRs&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">C&#8208;type lectin receptors</span> &#40;CLRs&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">scavenger receptors</span> &#40;como MSR1&#44; MARCO e CD36&#41;&#44; receptores&#160;CD14&#44; AIM2 e AhR&#46;67&#8211;71 s&#227;o muito importantes para o reconhecimento da micobact&#233;ria e o in&#237;cio do processo de fagocitose&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> Al&#233;m disso&#44; esses receptores constituem o passo inicial para a produ&#231;&#227;o de citocinas pr&#243;&#8208;inflamat&#243;rias e o in&#237;cio da complexa cascata imunol&#243;gica&#46; &#201; interessante ressaltar tamb&#233;m que faz parte dessa cascata imunol&#243;gica a ativa&#231;&#227;o de inflamassomas&#46; Essa resposta serve como gatilho na resposta imune mediada pela interleucina &#40;IL&#41; 1&#946;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a></p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A resposta adaptativa &#233; o ramo da resposta imunol&#243;gica mais estudado no caso de infec&#231;&#245;es cr&#244;nicas como as causadas por micobact&#233;rias&#46; Os linf&#243;citos&#160;T s&#227;o essenciais para o controle das micobacterioses&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> Nesse ramo&#44; as c&#233;lulas apresentadoras de ant&#237;genos&#44; como as c&#233;lulas dendr&#237;ticas&#44; ativam e induzem a prolifera&#231;&#227;o de linf&#243;citos TCD4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">naive</span> que&#44; por sua vez&#44; iniciam o processo de fagocitose&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> Estudos com murinos demonstraram tamb&#233;m que as c&#233;lulas apresentadoras de ant&#237;genos migram para &#243;rg&#227;os linf&#225;ticos mediastinais resultando&#44; finalmente&#44; na produ&#231;&#227;o de linf&#243;citos T CD4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>espec&#237;ficos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a></p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A cl&#225;ssica dicotomia entre a resposta imune celular efetiva e a resposta imune humoral&#44; tamb&#233;m descrita como o balan&#231;o T <span class="elsevierStyleItalic">helper</span> &#40;Th&#41;1&#8208;Th2 ainda explica muito da cin&#233;tica imune do hospedeiro&#44; apesar de estudos recentes demonstrarem que este &#233; apenas um dos bra&#231;os de resposta imunol&#243;gica&#46; A minoria dos indiv&#237;duos que entra em contato com micobact&#233;rias desenvolver&#225; doen&#231;a cl&#237;nica&#46; Aqueles que desenvolvem a doen&#231;a e resposta imune Th1 baseada na resposta celular efetiva ter&#227;o infec&#231;&#227;o localizada&#44; com intensa resposta granulomatosa&#46; No outro polo do espectro&#44; os pacientes que&#44; por motivos gen&#233;ticos ou ambientais&#44; n&#227;o conseguem desenvolver resposta imune celular efetiva ter&#227;o infec&#231;&#245;es disseminadas e les&#245;es ricas em micobact&#233;rias&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> Nesse polo&#44; a resposta imune humoral &#233; intensa&#44; mas inefetiva para defesa contra os pat&#243;genos&#46; A hansen&#237;ase &#233; um dos mais cl&#225;ssicos exemplos cl&#237;nicos desse balan&#231;o entre resposta Th1&#8208;Th2&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> Em parte&#44; esse balan&#231;o tamb&#233;m pode ser esperado para as outras micobacterioses&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como exemplo&#44; pacientes transplantados ou com doen&#231;as gen&#233;ticas que alteram a express&#227;o de interferon &#40;IFN&#41;&#8208;&#947; e IL&#8208;12 demonstram maior risco de infec&#231;&#227;o por micobact&#233;rias&#44; demonstrando a import&#226;ncia dessas citocinas na patog&#234;nese das MNT&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> O papel central do IFN&#8208;&#947;&#44; da IL&#8208;12 e do fator de necrose tumoral &#40;TNF&#41;&#8208;&#945; na patog&#234;nese das infec&#231;&#245;es por MNT &#233; bem evidenciado pela elevada incid&#234;ncia em crian&#231;as com defici&#234;ncias nesse eixo&#44; bem como em pessoas que fazem uso de agentes neutralizantes do TNF&#44; mas n&#227;o em pacientes que utilizam imunobiol&#243;gicos inibidores da&#160;IL&#8208;17 e IL&#8208;23&#46; Uma caracter&#237;stica importante da intera&#231;&#227;o imune entre o hospedeiro e as micobact&#233;rias j&#225; &#233; bem descrita em infec&#231;&#245;es causadas por <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis&#46;</span> As micobact&#233;rias podem ficar latentes por v&#225;rios anos em indiv&#237;duos saud&#225;veis&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> Isso implica na possibilidade de quadros cl&#237;nicos graves em pacientes imunossuprimidos ou que utilizam agentes imunossupressores&#46; Protocolos de profilaxia para a tuberculose latente reduziram de maneira importante casos de tuberculose reativada&#46; Essa lat&#234;ncia e a chance de reativa&#231;&#227;o n&#227;o est&#227;o bem definidas ou estudadas no caso das MNT&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Transmiss&#227;o</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A forma de cont&#225;gio e transmiss&#227;o das MNT &#233; ainda objeto de debate&#46; Por seu comportamento ambiental&#44; meios de cont&#225;gio como traumas e contato com vetores s&#227;o frequentemente advogados nos casos de infec&#231;&#245;es cut&#226;neas&#46; Em geral&#44; a transmiss&#227;o entre humanos&#44; se existente&#44; n&#227;o &#233; considerada fonte relevante&#46; N&#227;o h&#225; estudos que comprovem a possibilidade de a infec&#231;&#227;o poder ser transmitida de um indiv&#237;duo para outro&#44; ou entre animais&#46; Estudos com biologia molecular mostram que cepas de <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; abscessus</span> que infectam pacientes com fibrose c&#237;stica podem ser inalados por meio de f&#244;mites ou aeross&#243;is&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> As doen&#231;as da pele e dos tecidos moles s&#227;o causadas por traumas ou procedimentos cir&#250;rgicos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> Recentemente&#44; Drummond et al&#46; revisaram diversos fatores de risco para a infec&#231;&#227;o por MNT&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> Al&#233;m do contato com ambientes secos e aqu&#225;ticos que podem conter micobact&#233;rias&#44; fatores relacionados aos hospedeiros tamb&#233;m devem ser observados&#46; A imunossupress&#227;o relacionada a fatores gen&#233;ticos ou associada a agentes imunossupressores sempre devem ser consideradas fatores de risco&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Aspectos cl&#237;nicos</span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Manifesta&#231;&#245;es cl&#237;nicas segundo os agentes patog&#234;nicos</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As micobact&#233;rias causadoras da MNT s&#227;o consideradas bact&#233;rias com baixo poder patog&#234;nico&#46; No entanto&#44; elas podem se apresentar com formas cl&#237;nicas diversas&#44; principalmente em pacientes imunossuprimidos&#46; Das doen&#231;as ocasionadas por MNT&#44; 90&#37; resultam em doen&#231;a pulmonar cr&#244;nica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> As manifesta&#231;&#245;es cl&#237;nicas s&#227;o geralmente divididas em quatro principais s&#237;ndromes cl&#237;nicas&#58; doen&#231;a pulmonar&#44; doen&#231;a cut&#226;nea e dos tecidos moles&#44; linfadenite e doen&#231;a disseminada&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> Outras manifesta&#231;&#245;es&#44; como otite m&#233;dia cr&#244;nica&#44; otomastoidite e infec&#231;&#245;es osteomusculares&#44; tamb&#233;m s&#227;o descritas&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se considerarmos a apresenta&#231;&#227;o das formas tegumentares e a forma de cont&#225;gio que originou a les&#227;o&#44; &#233; importante descrever as seguintes manifesta&#231;&#245;es cl&#237;nicas&#58; linfadenite&#44; manifesta&#231;&#245;es do tipo corpo estranho&#44; infec&#231;&#227;o relacionada a cateter venoso central e infec&#231;&#227;o disseminada&#46; Essas apresenta&#231;&#245;es podem mudar com o tempo ou apresentarem&#8208;se associadas&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Infec&#231;&#227;o por <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium ulcerans</span>&#44; um grave problema de sa&#250;de p&#250;blica</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A infec&#231;&#227;o por <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; ulcerans</span> &#233; a terceira micobacteriose mais frequente no mundo e tem alto impacto na sa&#250;de p&#250;blica de pa&#237;ses em desenvolvimento&#44; al&#233;m de ser considerada uma doen&#231;a negligenciada&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> Esses fatores justificam aten&#231;&#227;o especial a essa condi&#231;&#227;o&#46; A doen&#231;a tamb&#233;m &#233; reconhecida por outros nomes&#44; como &#250;lcera de Buruli&#44; &#250;lcera de Bairnsdale&#44; de Tora&#44; doen&#231;a de Searls e Daintree&#46; Por&#233;m&#44; essas denomina&#231;&#245;es devem ser evitadas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a></p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A doen&#231;a &#233; mais prevalente em pa&#237;ses da costa ocidental da &#193;frica e na Austr&#225;lia&#44; mas pa&#237;ses localizados na Am&#233;rica do Sul e no oeste no Oceano Pac&#237;fico j&#225; registraram casos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> H&#225; registro de caso no Brasil&#44; e as caracter&#237;sticas ambientais do pa&#237;s s&#227;o semelhantes &#224;s de pa&#237;ses que reportam ativamente a infec&#231;&#227;o por <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; ulcerans</span>&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> No entanto&#44; a endemicidade da doen&#231;a n&#227;o foi confirmada nem reproduzida&#46; Vale lembrar&#44; inclusive&#44; que a identifica&#231;&#227;o precisa das esp&#233;cies de micobact&#233;rias n&#227;o &#233; uma tarefa f&#225;cil&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Essa micobacteriose acomete principalmente crian&#231;as que residem em &#225;reas rurais&#44; &#250;midas&#44; com p&#226;ntanos e &#225;reas alagadas com fontes de &#225;gua de baixa movimenta&#231;&#227;o&#46; Alguns prov&#225;veis fatores de risco j&#225; descritos incluem&#58; jardinagem&#44; picadas de insetos&#44; proximidade com regi&#227;o lacustre&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium</span><span class="elsevierStyleItalic">ulcerans</span> &#233; uma micobact&#233;ria de crescimento lento do tipo III de Runyon&#46; Como caracter&#237;stica importante&#44; a micobact&#233;ria produz a toxina denominada micolactona&#44; provavelmente associada &#224; grave destrui&#231;&#227;o tecidual observada nos casos com longa dura&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a></p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As les&#245;es iniciais caracterizam&#8208;se por p&#225;pulas ou n&#243;dulos&#44; geralmente em &#225;reas expostas dos membros inferiores&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> A necrose tecidual evolui para &#250;lcera relativamente indolor&#44; apesar da destrui&#231;&#227;o tecidual evidente e vis&#237;vel&#46; A les&#227;o pode permanecer relativamente est&#225;vel ou evoluir para necrose dos tecidos adjacentes e resultar em infiltra&#231;&#227;o &#243;ssea&#46; Em m&#233;dia&#44; 60&#37; dos casos ocorrem nos membros inferiores&#59; por&#233;m&#44; qualquer outra &#225;rea cut&#226;nea pode ser acometida&#46; Apesar da baixa mortalidade&#44; casos mais graves n&#227;o tratados podem cursar com osteomielite e sequelas com perda da fun&#231;&#227;o de membros&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No caso de pequenas &#250;lceras&#44; a excis&#227;o cir&#250;rgica &#233; o tratamento de escolha&#46; O tratamento recomendado consiste na associa&#231;&#227;o de antibi&#243;ticos para evitar resist&#234;ncia medicamentosa&#44; principalmente rifampicina associada a claritromicina ou estreptomicina por oito semanas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> As quinolonas podem ser usadas em substitui&#231;&#227;o &#224; claritromicina &#40;moxifloxacino ou ciprofloxacino&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> Se houver envolvimento de estruturas profundas&#44; o tratamento pode ser prolongado&#46; Em casos de necrose significativa&#44; pode ser necess&#225;rio desbridamento cir&#250;rgico&#44; calor local e outros procedimentos&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065"><span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium avium</span> complex</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Doen&#231;as causadas por <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; avium complex</span> &#40;MAC&#41; t&#234;m sido cada vez mais comuns com o advento e a persist&#234;ncia de condi&#231;&#245;es imunossupressoras&#46; O complexo &#233; formado por <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; avium</span> e <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; intracellulare&#46;</span> Essas micobact&#233;rias est&#227;o entre as causas mais frequentes de micobacterioses em pa&#237;ses desenvolvidos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> As infec&#231;&#245;es cut&#226;neas s&#227;o causadas por trauma&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> Diversos tipos de apresenta&#231;&#245;es cl&#237;nicas podem ser encontrados&#44; incluindo placas&#44; p&#250;stulas&#44; paniculites&#44; linfadenite&#44; dentre outros&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> Em pacientes imunossuprimidos&#44; pode ocorrer doen&#231;a disseminada associada a sintomas sist&#234;micos inespec&#237;ficos como febre&#44; sudorese noturna&#44; perda ponderal&#44; dor &#243;ssea&#44; hepatoesplenomegalia e linfadenopatia&#46; Nesses casos&#44; o envolvimento cut&#226;neo &#233; incomum&#44; mas quando presente apresenta&#8208;se na forma de les&#245;es papulopustulosas e &#250;lceras necr&#243;ticas&#44; principalmente em membros inferiores&#46; O tratamento antimicrobiano das infec&#231;&#245;es por MAC consiste na associa&#231;&#227;o de claritromicina ou azitromicina com etambutol e rifampicina ou rifabutina&#44; por tempo prolongado a depender da apresenta&#231;&#227;o cl&#237;nica da infec&#231;&#227;o&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070"><span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium marinum</span></span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Essa &#233; micobact&#233;ria associada &#224; vida aqu&#225;tica&#44; inclusive causando doen&#231;a aparente em animais como peixes ornamentais&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> e tem apresentado crescente relev&#226;ncia e frequ&#234;ncia para a infec&#231;&#227;o de pele e tecidos moles&#46; Apesar de ser uma micobact&#233;ria do grupo I&#44; segundo a classifica&#231;&#227;o de Runyon&#44; <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; marinum</span> pode crescer em menos de sete dias em meios ideais de cultivo&#46; No entanto&#44; sua carga gen&#233;tica &#233; mais semelhante &#224;s micobact&#233;rias de crescimento lento&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a></p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium marinum</span> acomete principalmente a pele e as mucosas&#44; uma vez que seu crescimento &#233; lento em temperaturas acima de&#160;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#44; caracter&#237;sticas de regi&#245;es mais centrais do corpo&#46; A maioria dos casos apresenta les&#227;o cut&#226;nea localizada&#44; papulonodular&#44; em alguns casos com dissemina&#231;&#227;o&#46; Em pacientes imunossuprimidos pode ocasionar forma esporotricoide ou rapidamente disseminada &#8211; essa &#250;ltima extremamente rara&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a></p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O tratamento pode ser feito com monoterapia por aproximadamente tr&#234;s meses&#46; Para infec&#231;&#245;es mais graves&#44; recomenda&#8208;se a combina&#231;&#227;o de antibi&#243;ticos como claritromicina&#44; etambutol&#44; rifampicina e sulfametoxazol<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>trimetoprima&#46; Minociclina e doxiciclina s&#227;o alternativas vi&#225;veis&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> O tempo de terap&#234;utica &#233; vari&#225;vel&#44; e recomenda&#8208;se manuten&#231;&#227;o do tratamento por um a dois meses ap&#243;s a resolu&#231;&#227;o dos sintomas&#46; Desbridamento cir&#250;rgico pode ser necess&#225;rio&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075"><span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium fortuitum</span></span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium fortuitum</span> &#233; encontrado no solo e em biofilmes aqu&#225;ticos em diversas regi&#245;es geogr&#225;ficas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> &#201; micobact&#233;ria de crescimento r&#225;pido&#44; pertencente ao grupo IV de Runyon&#46; Surtos de doen&#231;as hospitalares t&#234;m sido relatados e incluem infec&#231;&#245;es de feridas operat&#243;rias&#44; abscessos p&#243;s&#8208;inje&#231;&#227;o e infec&#231;&#245;es ap&#243;s endoscopia com escopos contaminados&#46; Existem casos descritos ap&#243;s diversos procedimentos como <span class="elsevierStyleItalic">piercings</span>&#44; tatuagens&#44; mesoterapia&#44; acupuntura&#44; pedicures&#44; implante mam&#225;rio e laser de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> Caracteristicamente&#44; manifesta&#8208;se pela presen&#231;a de m&#250;ltiplos n&#243;dulos subcut&#226;neos dolorosos&#44; mas tamb&#233;m pode causar doen&#231;a pulmonar &#40;pneumonia unilateral n&#227;o cavernosa&#41;&#46; Doen&#231;a disseminada pode ocorrer em pacientes imunocomprometidos&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para o tratamento&#44; recomenda&#8208;se combina&#231;&#227;o de antibi&#243;ticos incluindo macrol&#237;deos&#44; fluoroquinolonas&#44; doxiciclina&#44; sulfametoxazol<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>trimetoprima por&#44; no m&#237;nimo&#44; quatro meses&#44; al&#233;m de excis&#227;o cir&#250;rgica&#44; quando necess&#225;rio&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> No caso de doen&#231;a grave ou disseminada&#44; deve&#8208;se iniciar o tratamento parenteral com dois a tr&#234;s antimicrobianos sens&#237;veis&#44; seguido de tratamento oral por&#160;seis&#160;a&#160;12&#160;meses&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080"><span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium abscessu</span>s complex</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O complexo <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; abscessus</span> consiste em grupo de micobact&#233;rias classificadas no grupo IV de Runyon&#44; de crescimento r&#225;pido&#44; com alta frequ&#234;ncia de resist&#234;ncia microbiana e que causam grande variedade de les&#245;es cut&#226;neas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> Infec&#231;&#245;es disseminadas e de outros &#243;rg&#227;os tamb&#233;m s&#227;o descritas&#46; Existem&#160;tr&#234;s&#160;subesp&#233;cies&#58; <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; abscessus subsp&#46; abscessus&#44; M&#46; abscessus subsp&#46; massiliense</span> e <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; abscessus subsp&#46; bolletii</span>&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> Casos contra&#237;dos ap&#243;s cirurgia funcional ou cosm&#233;tica&#44; bem como procedimentos de mesoterapia&#44; acupuntura&#44; tatuagens e tratamento das unhas&#44; podem ser encontrados na literatura&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;13</span></a></p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">N&#227;o h&#225; consenso para o tratamento das infec&#231;&#245;es por <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; abscessus</span>&#44; que deve ser estabelecido com base na sensibilidade dos isolados <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span>&#46; A antibioticoterapia consiste no uso combinado de macrol&#237;deos &#40;claritromicina como f&#225;rmaco de escolha&#41;&#44; associados na fase inicial com antibi&#243;tico parenteral &#40;amicacina&#44; cefoxitima&#44; tigeciclina ou imipenem&#41;&#46; Outras op&#231;&#245;es consistem na associa&#231;&#227;o de claritromicina com linezolida ou clofazimina&#46; Recomenda&#8208;se tempo de tratamento superior a quatro a seis meses&#46; Desbridamento e excis&#227;o cir&#250;rgica podem ser necess&#225;rios&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a></p></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085"><span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium chelonae</span></span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trata&#8208;se de micobact&#233;ria presente em ambientes aqu&#225;ticos&#44; solo e instrumentos cir&#250;rgicos&#44; que pertence ao complexo <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; fortuitum</span>&#44; do grupo IV de Runyon&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> S&#227;o micobact&#233;rias com baixa virul&#234;ncia que acometem&#44; principalmente&#44; pacientes imunossuprimidos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> Procedimentos como tatuagens&#44; mesoterapia e acupuntura podem ser portas de entrada para o agente infeccioso &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Tratamentos combinados com macrol&#237;deos&#44; cefoxitina&#44; imipenem&#44; fluoroquinolonas e amicacina&#44; al&#233;m da abordagem cir&#250;rgica&#44; est&#227;o indicados&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> A apresenta&#231;&#227;o cl&#237;nica &#233; amplamente vari&#225;vel&#44; com infec&#231;&#227;o cut&#226;nea disseminada&#44; n&#243;dulos eritematosos&#44; com tend&#234;ncia a drenar e ocasionar &#250;lceras cr&#244;nicas&#46; Tamb&#233;m pode ocorrer celulite&#44; abscessos localizados ou osteomielites e infec&#231;&#245;es relacionadas a cateter central&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamentos combinados com macrol&#237;deos&#44; cefoxitina&#44; imipenem&#44; fluoroquinolonas&#44; linezolida&#44; clofazimina&#44; tobramicina&#44; imipenem e amicacina&#44; al&#233;m da abordagem cir&#250;rgica&#44; est&#227;o indicados&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> Face &#224;s observa&#231;&#245;es de resist&#234;ncia adquirida &#224; claritromicina&#44; principalmente em adultos&#44; a monoterapia deve ser evitada&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a></p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090"><span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium haemophilum</span></span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium haemophilum</span> &#233; raramente associado a infec&#231;&#245;es em humanos&#44; ocorre mais frequentemente na &#193;sia e &#233; associado a comorbidades graves&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> H&#225; relatos de casos adquiridos ap&#243;s procedimentos cosm&#233;ticos&#46; H&#225; tamb&#233;m associa&#231;&#227;o com imunossupress&#227;o por medicamento ou uso de agentes bloqueadores de TNF&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> O tratamento deve ser combinado&#44; incluindo abordagem cir&#250;rgica e poliquimioterapia com macrol&#237;deos&#44; fluoroquinolonas e rifampicina ou rifabutina&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a></p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095"><span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium kansasii</span></span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trata&#8208;se de micobact&#233;ria de crescimento lento&#44; fotocromog&#234;nica&#44; do grupo I de Runyon&#46; Geralmente descrita em pacientes imunossuprimidos&#46; Pode causar infec&#231;&#245;es em feridas operat&#243;rias&#44; inclusive com acometimento de tecidos profundos e &#243;sseos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> O tratamento consiste em uma combina&#231;&#227;o de isoniazida&#44; rifampicina&#44; etambutol e claritromicina por 12 meses&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a></p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Doen&#231;a vacinal por BCG &#40;bacilo de Calmette&#8208;Gu&#233;rin&#41;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A vacina BCG &#40;bacilo de Calmette&#8208;Gu&#233;rin&#41; &#233; composta por organismo vivo atenuado &#40;<span class="elsevierStyleItalic">M&#46; bovis</span>&#41; e tem como principal objetivo a preven&#231;&#227;o de formas graves &#40;men&#237;ngea e miliar&#41; de tuberculose&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> Sua administra&#231;&#227;o tamb&#233;m &#233; recomendada para contatos domiciliares de hansen&#237;ase como forma de prevenir a doen&#231;a&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> Alguns estudos mostram que a BCG tamb&#233;m confere algum grau de prote&#231;&#227;o contra MNT&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a></p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No Brasil&#44; recomenda&#8208;se dose &#250;nica de BCG&#44; preferencialmente nas primeiras 12 horas ap&#243;s o nascimento&#44; ainda na maternidade&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> No caso de contato domiciliar de paciente com hansen&#237;ase&#44; o esquema de vacina&#231;&#227;o deve considerar a hist&#243;ria vacinal do contato&#46; Se o contato tiver menos de 1 ano de idade e j&#225; foi vacinado&#44; n&#227;o h&#225; necessidade de outra dose de BCG&#46; Aqueles com mais de 1 ano de idade&#44; caso n&#227;o tenham cicatriz vacinal ou apresentem apenas uma cicatriz&#44; devem receber uma dose de BCG&#46; Aqueles que receberam duas doses ou apresentem&#160;duas&#160;cicatrizes n&#227;o necessitam de dose adicional&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a></p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Depois de uma a duas semanas forma&#8208;se p&#250;stula com consequente ulcera&#231;&#227;o&#46; Entre&#160;seis&#160;e&#160;12&#160;semanas&#44; forma&#8208;se crosta seguida de cicatriz caracter&#237;stica em cerca de 95&#37; dos vacinados&#46; Pode haver recorr&#234;ncia da les&#227;o&#44; mesmo depois de sua completa cicatriza&#231;&#227;o&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante a evolu&#231;&#227;o normal da les&#227;o vacinal pode ocorrer adenopatia axilar&#44; supra ou infraclavicular&#44; sem supura&#231;&#227;o&#44; medindo at&#233; 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de di&#226;metro sem sintomatologia geral&#44; com resolu&#231;&#227;o espont&#226;nea&#46; No entanto&#44; efeitos adversos locais ou sist&#234;micos podem ocorrer&#46; Esses podem ser resultantes da presen&#231;a de imunodefici&#234;ncia&#44; do tipo de cepa utilizada&#44; da t&#233;cnica de aplica&#231;&#227;o e da quantidade de bacilos administrados&#46; As les&#245;es locais e regionais s&#227;o mais frequentes e respondem melhor ao tratamento &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Raramente ocorre dissemina&#231;&#227;o ou acometimento sist&#234;mico&#46; Les&#245;es decorrentes da dissemina&#231;&#227;o s&#227;o aquelas que ultrapassam a topografia locorregional e podem acometer pele e linfonodos a dist&#226;ncia&#44; sistema osteoarticular e v&#237;sceras&#44; evoluindo com les&#245;es semelhantes &#224; tuberculose nos pulm&#245;es&#44; rins e &#243;rg&#227;os genitais&#46; Casos generalizados s&#227;o representados por febre persistente&#44; hepatomegalia&#44; esplenomegalia e linfadenite m&#250;ltipla&#46; Nesses casos&#44; &#233; essencial a investiga&#231;&#227;o de imunodefici&#234;ncia&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os eventos adversos sempre devem ser notificados &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabela 2</a>&#41;&#46; A maioria dos efeitos adversos &#224; BCG requerem apenas observa&#231;&#227;o cl&#237;nica&#46; Quando o quadro &#233; local e persistente&#44; como &#250;lcera<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;&#160;1&#160;cm&#44; abscesso frio e granuloma de dif&#237;cil cicatriza&#231;&#227;o&#44; &#233; indicada isoniazida&#160;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;dia &#40;dose m&#225;xima de 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41; at&#233; regress&#227;o completa da les&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> Nos abscessos quentes&#44; pode&#8208;se considerar o uso de antimicrobiano sist&#234;mico para processo infeccioso agudo&#44; inespec&#237;fico de pele &#40;piodermite&#41;&#46; Em casos com linfadenopatia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62; 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm n&#227;o supurada&#44; n&#227;o est&#225; indicado puncionar&#44; excisar ou iniciar isoniazida&#44; fazendo&#8208;se apenas acompanhamento&#46; Quando ocorre supura&#231;&#227;o do linfonodo&#44; h&#225; indica&#231;&#227;o de prescrever isoniazida na dose de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;dia &#40;dose m&#225;xima de 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41; at&#233; regress&#227;o do quadro&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> Na rea&#231;&#227;o lupoide&#44; um evento raro e tardio&#44; &#233; preconizado tratamento com esquema tr&#237;plice &#40;isoniazida 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;dia&#44; rifampicina 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;dia e etambutol 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;dia&#41;&#44; por dois meses&#44; seguido de isoniazida na dose de 10&#160;mg&#47;kg&#47;dia e rifampicina 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;dia por quatro meses&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a></p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nos casos em que h&#225; dissemina&#231;&#227;o cut&#226;nea&#44; osteoarticular&#44; linfonodal ou visceral &#233; indicado o mesmo tratamento da rea&#231;&#227;o lupoide&#44; al&#233;m de ser recomendada bi&#243;psia&#44; hemocultura e&#47;ou mielocultura e avalia&#231;&#227;o imunol&#243;gica do paciente&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a></p></span></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Diagn&#243;stico</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O diagn&#243;stico laboratorial das MNT depende de condi&#231;&#245;es apropriadas de coleta&#44; armazenamento e processamento das amostras&#46; Como essas bact&#233;rias est&#227;o presentes no ambiente&#44; a contamina&#231;&#227;o das amostras pode ser frequente&#46; Resultados falso&#8208;positivos podem levar a tratamentos desnecess&#225;rios&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quanto maior for o tempo entre a coleta&#44; o transporte e o processamento da amostra&#44; maior a chance do crescimento de contaminantes em meios de cultivo&#46; O uso de antibi&#243;ticos com comprovada a&#231;&#227;o micobactericida&#44; como os macrol&#237;deos e as quinolonas&#44; pode gerar negatividade dos exames&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> A antibioticoterapia deve ser suspensa&#44; no m&#237;nimo&#44;&#160;15 dias antes da coleta do material&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Exame de rea&#231;&#227;o em cadeia da polimerase &#40;PCR&#41; &#233; o melhor m&#233;todo diagn&#243;stico&#46; Agentes micobactericidas devem&#44; sempre&#44; ser evitados antes da coleta de material para PCR&#46; &#201; importante ressaltar que &#225;gua de torneira&#44; ou mesmo &#225;gua filtrada&#44; pode levar &#224; contamina&#231;&#227;o do material a ser examinado&#46; O transporte das amostras deve ser feito em recipiente &#224; prova de vazamentos&#44; selado&#44; certificado e&#44; idealmente&#44; sem meio de transporte&#46; Se o envio do material levar mais de uma hora&#44; o mesmo deve ser mantido em refrigera&#231;&#227;o a&#160;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#46;</p><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Exame direto e exame histopatol&#243;gico</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acordo com Griffith et al&#46;&#44; a colora&#231;&#227;o mais recomendada para visualiza&#231;&#227;o de MNT &#233; o m&#233;todo de fluorocromo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> Os m&#233;todos de Ziehl&#8208;Neelsen ou Kinyoun tamb&#233;m s&#227;o importantes&#44; por&#233;m menos sens&#237;veis&#46; Alguns pat&#243;genos&#44; como as MNT de crescimento r&#225;pido&#44; podem ser sens&#237;veis ao processo de descolora&#231;&#227;o&#46; A imuno&#8208;histoqu&#237;mica ainda precisa de mais estudos para o emprego rotineiro na identifica&#231;&#227;o das MNT&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a></p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudos com casos de tuberculose que apresentem menos de&#160;1&#46;000 bacilos&#47;mL t&#234;m&#44; em m&#233;dia&#44; chance de 10&#37; de ser positivo no exame direto&#46; O cultivo &#233; muito mais sens&#237;vel&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> Recentemente&#44; Li et al&#46; revisaram as caracter&#237;sticas histol&#243;gicas de 13 casos confirmados de acometimento cut&#226;neo por MNT&#46; Nos casos imunocompetentes&#44; observou&#8208;se hiperplasia pseudoepiteliomatosa&#44; abscessos intraepiteliais&#44; elimina&#231;&#227;o transepid&#233;rmica e granulomas com necrose e supura&#231;&#227;o&#44; mas em pacientes imunossuprimidos o granuloma&#44; quando presente&#44; tende a ser mal formado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0015">figs&#46; 3 e 4</a>&#41;&#46; &#201; poss&#237;vel observar que essas caracter&#237;sticas s&#227;o semelhantes em outras doen&#231;as encontradas em nosso meio&#44; como a paracoccidioidomicose&#44; a leishmaniose&#44; a esporotricose e a cromomicose&#59; no entanto&#44; a visualiza&#231;&#227;o das microbact&#233;rias na pele &#233; mais dif&#237;cil do que nas doen&#231;as f&#250;ngicas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Cultivo</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O cultivo de fragmentos de pele ou l&#237;quidos corporais ainda &#233; considerado um dos exames mais importantes para diagn&#243;stico e estudo das micobact&#233;rias&#46; O uso de <span class="elsevierStyleItalic">swabs</span> deve ser evitado&#46; A especificidade n&#227;o &#233; de 100&#37;&#44; pois pode ocorrer o crescimento de micobact&#233;rias contaminantes&#46; Meios l&#237;quidos e s&#243;lidos devem ser empregados para esse objetivo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> Recentes avan&#231;os foram descritos&#44; mas esfor&#231;os para tornar esse m&#233;todo mais r&#225;pido e simples nunca devem ser abandonados&#46; Por causa do longo tempo necess&#225;rio para o cultivo das MNT&#44; procedimentos que eliminem contamina&#231;&#227;o por outras bact&#233;rias e por fungos devem sempre ser observados&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> A pele &#233; considerada uma amostra possivelmente contaminada&#59; antes da semeadura&#44; alguns laborat&#243;rios recomendam utilizar meios para descontamina&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a></p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A combina&#231;&#227;o de meios l&#237;quidos&#44; que possibilitam crescimentos mais r&#225;pidos&#44; e de meios s&#243;lidos&#44; que propiciam o crescimento de micobact&#233;rias mais raras&#44; deve ser utilizada para o diagn&#243;stico das micobacterioses&#46; Meios s&#243;lidos &#224; base de ovo&#44; o cl&#225;ssico L&#246;wenstein&#8208;Jensen ou sua forma modificada podem ser utilizados&#46; Meios com base de &#225;gar incluem Middlebrook 7H10&#44; Middlebrook 7H11&#44; os meios seletivos de &#225;gar Mitchison 7H10 e 7H11 e cultivo em camada delgada contendo &#225;gar &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabela 3</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> Outra vantagem importante dos meios de cultivo &#233; a possibilidade de testes de resist&#234;ncia antimicrobiana&#44; extremamente necess&#225;rio considerando&#8208;se os diversos tipos de micobact&#233;rias que podem estar envolvidos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">M&#233;todos que utilizam biologia molecular</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os exames de biologia molecular revolucionaram o estudo e o diagn&#243;stico das infec&#231;&#245;es micobacterianas&#46; A PCR transforma quantidade escassa de DNA ou RNA em quantidade detect&#225;vel&#46; Diversas varia&#231;&#245;es t&#233;cnicas podem ser aplicadas para o diagn&#243;stico&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar da gama de exames complementares dispon&#237;veis&#44; &#233; importante salientar que a sensibilidade dessas estrat&#233;gias n&#227;o &#233; de 100&#37;&#46; Por isso&#44; a identifica&#231;&#227;o direta do parasito nem sempre &#233; poss&#237;vel&#44; principalmente em locais que n&#227;o disponham de exames de alta complexidade&#46; A antibioticoterapia efetiva inviabiliza a detec&#231;&#227;o do RNA micobacteriano&#44; mas n&#227;o degrada totalmente o DNA&#46; Frente a um exame cl&#237;nico e histopatol&#243;gico compat&#237;veis e ap&#243;s exclus&#227;o de diagn&#243;sticos diferenciais&#44; a decis&#227;o terap&#234;utica emp&#237;rica pode ser necess&#225;ria &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0025">figs&#46; 5 e 6</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Tratamento</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As medica&#231;&#245;es e recomenda&#231;&#245;es gerais est&#227;o apresentadas na abordagem das diferentes micobacterioses &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabela 3</a>&#41;&#46;</p><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Vacina&#231;&#227;o</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudos v&#234;m sendo desenvolvidos para a cria&#231;&#227;o de vacinas contra as micobacterioses&#46; A preven&#231;&#227;o da tuberculose &#233; o alvo da quase totalidade dessas tentativas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> Vacinas espec&#237;ficas e efetivas contra as MNT ainda n&#227;o est&#227;o dispon&#237;veis&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A BCG &#233; uma vacina de relativo baixo custo&#44; recomendada em pa&#237;ses onde a tuberculose &#233; end&#234;mica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> Atualmente&#44; a vacina tamb&#233;m &#233; utilizada em estrat&#233;gias de sa&#250;de p&#250;blica como profilaxia para preven&#231;&#227;o do adoecimento de contatos domiciliares de casos &#237;ndices de hansen&#237;ase&#44; geralmente em pacientes que nunca receberam a BCG ou que receberam apenas uma dose dessa vacina&#46; Seu efeito protetor contra outras micobact&#233;rias vem sendo motivo de discuss&#227;o e permanece ainda incerto&#46; No entanto&#44; seu efeito em condi&#231;&#245;es end&#234;micas como na infec&#231;&#227;o pelo <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; ulcerans</span> vem sendo considerado&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> A BCG &#233; contraindicada para doentes imunossuprimidos por conter organismo vivo&#46;</p></span></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Conclus&#227;o</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A crescente incid&#234;ncia das MNT justifica estudo mais aprofundado dessas condi&#231;&#245;es n&#227;o apenas em indiv&#237;duos adultos&#44; mas tamb&#233;m nas crian&#231;as&#46; O dermatologista tem papel importante no reconhecimento e no tratamento dessas doen&#231;as&#44; uma vez que a pele e seus anexos podem ser acometidos&#44; inclusive ap&#243;s procedimentos cir&#250;rgicos e est&#233;ticos&#46;</p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Suporte financeiro</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Contribui&#231;&#227;o dos autores</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lais Bastos Nogueira&#58; Idealiza&#231;&#227;o&#44; elabora&#231;&#227;o&#44; edi&#231;&#227;o e finaliza&#231;&#227;o</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Carina Nogueira Garcia&#58; Idealiza&#231;&#227;o&#44; elabora&#231;&#227;o&#44; edi&#231;&#227;o e finaliza&#231;&#227;o</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Marcela Santos Corr&#234;a da Costa&#58; Elabora&#231;&#227;o&#44; edi&#231;&#227;o e finaliza&#231;&#227;o</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Monica Brauner de Moraes&#58; Elabora&#231;&#227;o&#44; edi&#231;&#227;o e finaliza&#231;&#227;o</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Patr&#237;cia Shu Kurizky&#58; Idealiza&#231;&#227;o&#44; elabora&#231;&#227;o&#44; edi&#231;&#227;o e finaliza&#231;&#227;o</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ciro Martins Gomes&#58; Idealiza&#231;&#227;o&#44; elabora&#231;&#227;o&#44; edi&#231;&#227;o&#44; revis&#227;o&#44; finaliza&#231;&#227;o&#44; coordena&#231;&#227;o&#44; supervis&#227;o</p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Conflito de interesse</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">M&#46; scrofulaceum&#44; M&#46; gordonae&#44; M&#46; flavescens&#44; M&#46; szulgai</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Tipo IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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          "leyenda" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fonte&#58; Minist&#233;rio da Sa&#250;de Secretaria de Vigil&#226;ncia em Sa&#250;de Departamento de Vigil&#226;ncia das Doen&#231;as Transmiss&#237;veis B&#46; Manual de Vigil&#226;ncia Epidemiol&#243;gica de Eventos Adversos P&#243;s&#8208;Vacina&#231;&#227;o&#44; 2014&#46;</p>"
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                  <table border="0" frame="\n
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Evento adverso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Conduta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Locais e regionais&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#218;lcera<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;1&#160;cm</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Observa&#231;&#227;o cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Na aus&#234;ncia de cicatriza&#231;&#227;o&#58; isoniazida &#40;10 mg&#47;kg&#47;dia&#44; dose m&#225;xima de 400 mg&#41; at&#233; a regress&#227;o completa&#46; Manter acompanhamento por at&#233; tr&#234;s meses ap&#243;s tratamento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Abscessos subcut&#226;neos frios</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Observa&#231;&#227;o cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Isoniazida &#40;10 mg&#47;kg&#47;dia&#44; dose m&#225;xima de 400 mg&#41; at&#233; a regress&#227;o completa&#46; Manter acompanhamento por at&#233; tr&#234;s meses ap&#243;s tratamento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Abscessos subcut&#226;neos quentes</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Observa&#231;&#227;o cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Considerar a presen&#231;a de infec&#231;&#227;o secund&#225;ria e tratar com antibioticoterapia para piodermites&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Granulomas</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Observa&#231;&#227;o cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Na aus&#234;ncia de cicatriza&#231;&#227;o&#58; isoniazida &#40;10 mg&#47;kg&#47;dia&#44; dose m&#225;xima de 400 mg&#41; at&#233; a regress&#227;o completa&#46; Manter acompanhamento por at&#233; tr&#234;s meses ap&#243;s tratamento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Linfadenopatia regional n&#227;o supurada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Observa&#231;&#227;o cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Linfadenopatia regional supurada</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Observa&#231;&#227;o cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Isoniazida &#40;10 mg&#47;kg&#47;dia&#44; dose m&#225;xima de 400 mg&#41; at&#233; redu&#231;&#227;o significativa&#46; Manter acompanhamento por at&#233; tr&#234;s meses ap&#243;s tratamento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Queloide&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Observa&#231;&#227;o cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Rea&#231;&#227;o lupoide</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Observa&#231;&#227;o cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Esquema tr&#237;plice com isoniazida 10 mg&#47;kg&#47;dia&#44; rifampicina 10 mg&#47;kg&#47;dia&#44; etambutol 25 mg&#47;kg&#47;dia por dois meses&#44; seguido de isoniazida 10 mg&#47;kg&#47;dia e rifampicina 10 mg&#47;kg&#47;dia por quatro meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Disseminados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pele</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Observa&#231;&#227;o cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Esquema tr&#237;plice com isoniazida 10&#160;mg&#47;kg&#47;dia&#44; rifampicina 10 mg&#47;kg&#47;dia&#44; etambutol 25 mg&#47;kg&#47;dia&#44; por dois meses&#44; seguido de isoniazida 10 mg&#47;kg&#47;dia e rifampicina 10 mg&#47;kg&#47;dia por quatro meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Osteoarticulares</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Observa&#231;&#227;o cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Esquema tr&#237;plice com isoniazida 10 mg&#47;kg&#47;dia&#44; rifampicina 10 mg&#47;kg&#47;dia&#44; etambutol 25 mg&#47;kg&#47;dia&#44; por dois meses&#44; seguido de isoniazida 10 mg&#47;kg&#47;dia e rifampicina 10 mg&#47;kg&#47;dia por quatro meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Linfonodos e acometimento de &#250;nico &#243;rg&#227;o</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Observa&#231;&#227;o cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Esquema tr&#237;plice com isoniazida 10&#160;mg&#47;kg&#47;dia&#44; rifampicina 10 mg&#47;kg&#47;dia&#44; etambutol 25 mg&#47;kg&#47;dia&#44; por dois meses&#44; seguido de isoniazida 10 mg&#47;kg&#47;dia e rifampicina 10 mg&#47;kg&#47;dia por quatro meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Les&#245;es generalizadas acometendo mais de um &#243;rg&#227;o</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Observa&#231;&#227;o cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Esquema tr&#237;plice com isoniazida 10 mg&#47;kg&#47;dia&#44; rifampicina 10 mg&#47;kg&#47;dia&#44; etambutol 25 mg&#47;kg&#47;dia&#44; por dois meses&#44; seguido de isoniazida 10 mg&#47;kg&#47;dia e rifampicina 10 mg&#47;kg&#47;dia por&#44; no m&#237;nimo&#44; quatro meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Aspectos cl&#237;nicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cultivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Mycobacterium marinum</span></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Infec&#231;&#227;o ap&#243;s contato com ambientes aqu&#225;ticos&#46; A maioria dos casos apresenta les&#227;o localizada&#44; papulonodular nas extremidades&#44; e pode haver dissemina&#231;&#227;o em imunossuprimidos</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Crescimento lento &#40;fotocrom&#243;gena&#41;</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Para infec&#231;&#245;es limitadas&#44; pode&#8208;se usar monoterapia com claritromicina &#40;500&#8208;1000 mg&#47;dia&#41;&#44; doxiciclina &#40;100 mg&#47;dia&#41;&#44; minociclina &#40;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#47;dia&#41; e sulfametoxazol 400 mg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>trimetoprima 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#47;dia por&#44; no m&#237;nimo&#44; tr&#234;s meses&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Para infec&#231;&#245;es graves&#44; pode&#8208;se utilizar rifampicina &#40;450&#8208;600 mg&#47;dia&#41; e etambutol &#40;15 mg&#47;kg&#47;dia&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Mycobacterium ulcerans</span></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N&#227;o h&#225; confirma&#231;&#227;o de fontes persistentes de transmiss&#227;o no Brasil&#46; Les&#245;es iniciais em p&#225;pulas ou n&#243;dulos&#44; evolu&#231;&#227;o para &#250;lcera&#44; relativamente indolor apesar da destrui&#231;&#227;o tecidual evidente e vis&#237;vel</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Crescimento lento &#40;acrom&#243;gena&#41;</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Combina&#231;&#227;o de rifampicina &#40;450&#8208;600 mg&#47;dia&#41; e outro antibi&#243;tico ativo como claritromicina &#40;500&#8208;1000 mg&#47;dia&#41;&#44; estreptomicina &#40;15 mg&#47;kg&#47;dia&#41; ou quinolonas por oito semanas &#40;consultar indica&#231;&#245;es locais ou da Organiza&#231;&#227;o Mundial da Sa&#250;de vigentes&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Interven&#231;&#227;o cir&#250;rgica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Mycobacterium kansasii</span></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pacientes imunossuprimidos&#46; Feridas operat&#243;rias&#44; inclusive com acometimento de tecidos profundos e &#243;sseos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Crescimento lento &#40;fotocrom&#243;gena&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Antibi&#243;ticos tradicionais nas dosagens utilizadas contra a tuberculose mostraram efetividade&#46; Rifampicina &#40;450&#8208;600 g&#47;dia&#41;&#44; isoniazida &#40;300 mg&#47;dia&#41;&#44; etambutol &#40;15 mg&#47;kg&#47;dia&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Mycobacterium haemophilum</span></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Raramente acomete humanos&#46; Ocorre ap&#243;s procedimentos cir&#250;rgico e em pacientes imunossuprimidos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Crescimento lento &#40;acrom&#243;gena&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Poliquimioterapia contendo claritromicina &#40;500&#8208;1000 mg&#47;dia&#41;&#44; ciprofloxacina &#40;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#47;dia&#41; e rifabutina &#40;150&#8208;300 mg&#47;dia&#41; s&#227;o sugeridos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Mycobacterium fortuitum&#44; Mycobacterium abscessus&#44; Mycobacterium chelonae</span></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">P&#225;pula&#44; n&#243;dulos&#44; placas e abscessos&#46; Infec&#231;&#245;es disseminadas podem ocorrer&#44; principalmente em imunossuprimidos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Crescimento r&#225;pido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">Para infec&#231;&#245;es localizadas&#44; recomenda&#8208;se poliquimioterapia com claritromicina &#40;500&#8208;1000 mg&#47;dia&#41;&#44; azitromicina &#40;250&#8208;500 mg&#47;dia&#41;&#44; ciprofloxacina &#40;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#47;dia&#41;&#44; levofloxacina &#40;500 mg&#47;dia&#41;&#44; doxiciclina &#40;100 mg&#47;dia&#41;&#44; minociclina &#40;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#47;dia&#41; ou sulfametoxazol 400 mg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>trimetoprima 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#47;dia&#46; Para infec&#231;&#245;es graves&#44; pode ser necess&#225;rio tratamento parenteral inicial seguido de tratamento oral por seis meses a um ano com poliquimioterapia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Article information

ISSN: 26662752
Original language: Portuguese

DOI:10.1016/j.abdp.2021.07.022

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2024 November	101	30	131
2024 October	884	189	1073
2024 September	1092	231	1323
2024 August	1078	266	1344
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2024 June	712	161	873
2024 May	730	215	945
2024 April	958	194	1152
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2024 January	727	112	839
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2023 April	430	68	498
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2023 January	265	117	382
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2022 October	314	89	403
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2022 April	265	119	384
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2021 October	353	275	628
2021 September	135	123	258
2021 August	60	38	98

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