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evid&#234;ncias atuais sugerem que a vasculite pode representar um epifen&#244;meno semelhante ao observado em alguns casos de SS&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> O uso abusivo de coca&#237;na foi relacionado a uma ampla gama de manifesta&#231;&#245;es mucocut&#226;neas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> O presente relato de caso apresenta um paciente com quadro cl&#237;nico estereotipado de DNDM&#44; no qual o uso de coca&#237;na parecia ser o fator desencadeante&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Relato do caso</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Homem de 46 anos de idade com hist&#243;ria pr&#233;via de diabetes <span class="elsevierStyleItalic">mellitus</span> tipo 1&#44; fibrila&#231;&#227;o atrial&#44; dislipidemia e doen&#231;a de Graves&#8208;Basedow apresentava hist&#243;ria de cinco dias de les&#245;es cut&#226;neas na regi&#227;o dorsal das m&#227;os&#44; associadas a dor tor&#225;cica&#44; tosse e expectora&#231;&#227;o leves&#44; que apareceram simultaneamente&#46; O paciente n&#227;o apresentava febre ou outros sintomas agudos&#46; Ele n&#227;o havia come&#231;ado a tomar nenhum medicamento novo&#44; mas reconheceu o uso frequente de coca&#237;na por oito meses&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A radiografia do t&#243;rax revelou opacidade do &#226;ngulo costofr&#234;nico direito relacionado a derrame pleural&#46; Assim&#44; foi feito o diagn&#243;stico de pneumonia at&#237;pica e&#44; portanto&#44; foi indicado o tratamento com amoxicilina&#8208;clavulanato e&#44; posteriormente&#44; com azitromicina&#46; No entanto&#44; o paciente n&#227;o apresentou melhora&#46; A tomografia computadorizada &#40;TC&#41; toracoabdominal mostrou infiltrado bilateral difuso&#44; sugestivo de doen&#231;a inflamat&#243;ria das pequenas vias a&#233;reas e derrame pleural discreto&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A bioqu&#237;mica s&#233;rica mostrou descompensa&#231;&#227;o glic&#234;mica &#40;299<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL e HbA1C<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#44;6&#37;&#41; e reagentes de fase aguda elevados &#40;velocidade de hemossedimenta&#231;&#227;o &#91;VHS&#93;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>58<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#59; prote&#237;na C&#8208;reativa &#91;PCR&#93;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44;55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#41;&#46; O hemograma completo revelou leucocitose &#40;14 mil&#47;mm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#41; e neutrofilia &#40;10&#44;4 mil&#47;mm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#41;&#46; Os marcadores tumorais e a eletroforese de prote&#237;nas estavam dentro dos limites normais&#46; Testes de autoimunidade &#40;incluindo anticorpos antinucleares &#91;ANAs&#93; e ant&#237;genos extra&#237;dos do n&#250;celo &#91;ENAs&#93;&#41;&#44; testes sorol&#243;gicos para v&#237;rus da imunodefici&#234;ncia humana&#44; v&#237;rus da hepatite B e C e infec&#231;&#245;es do trato respirat&#243;rio &#40;incluindo <span class="elsevierStyleItalic">Chlamydia pneumoniae</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span> sp&#46;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Mycoplasma pneumoniae</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Coxiella</span> sp&#46; e v&#237;rus sincicial respirat&#243;rio&#41; foram negativos&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O exame dermatol&#243;gico revelou placas edematosas eritemato&#8208;viol&#225;ceas bilaterais&#44; parcialmente ulceradas&#44; e p&#250;stulas coalescendo formando les&#245;es bolhosas hemorr&#225;gicas na face dorsal das m&#227;os &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs&#46; 1 e 2</a>&#41;&#46; O exame histopatol&#243;gico mostrou acantose com forma&#231;&#227;o de bolha neutrof&#237;lica subc&#243;rnea e denso infiltrado inflamat&#243;rio intersticial d&#233;rmico predominantemente composto por neutr&#243;filos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0015">figs&#46; 3 e 4</a>&#41;&#46; Al&#233;m disso&#44; estavam presentes cariorrexe&#44; extravasamento de eritr&#243;citos e edema subepid&#233;rmico&#46; A cultura de esfrega&#231;o n&#227;o identificou microrganismos patog&#234;nicos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O paciente foi tratado com 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de prednisona oral diariamente em regime de redu&#231;&#227;o gradual por oito semanas&#44; juntamente com creme de betametasona&#47;gentamicina&#46; A terapia com esteroides resultou resposta acentuada das les&#245;es cut&#226;neas e dor tor&#225;cica&#46; Al&#233;m disso&#44; o paciente interrompeu o uso de coca&#237;na desde a hospitaliza&#231;&#227;o at&#233; o presente&#46; Durante o seguimento de um ano&#44; n&#227;o houve recorr&#234;ncia das les&#245;es cut&#226;neas e o paciente permaneceu totalmente assintom&#225;tico&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Discuss&#227;o</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A DNDM &#233; atualmente considerada uma variante localizada incomum da SS&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> Clinicamente&#44; a DNDM &#233; caracterizada por placas e n&#243;dulos eritemato&#8208;viol&#225;ceos&#44; frequentemente ulcerados&#44; afetando predominantemente o dorso das m&#227;os&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> Esse dist&#250;rbio tem predile&#231;&#227;o pela regi&#227;o radial das m&#227;os e geralmente &#233; bilateral&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> Distribui&#231;&#227;o localizada&#44; caracter&#237;sticas cl&#237;nicas e infiltra&#231;&#227;o neutrof&#237;lica geralmente levam ao diagn&#243;stico inicial de infec&#231;&#227;o cut&#226;nea&#46; Entretanto&#44; as les&#245;es n&#227;o respondem aos antibi&#243;ticos e as culturas s&#227;o negativas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> O exame de sangue geralmente mostra leucocitose&#44; neutrofilia e VHS elevada&#46; No entanto&#44; esses achados s&#227;o menos comuns do que na SS cl&#225;ssica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a></p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A maioria dos casos de SS cl&#225;ssica &#233; idiop&#225;tica&#46; Contudo&#44; como na SS cl&#225;ssica&#44; existe uma associa&#231;&#227;o significativa entre DNDM e doen&#231;a sist&#234;mica&#46; Nesse sentido&#44; dist&#250;rbios hematol&#243;gicos &#40;principalmente s&#237;ndrome mielodispl&#225;sica e discrasias de c&#233;lulas plasm&#225;ticas&#41;&#44; tumores de &#243;rg&#227;os s&#243;lidos&#44; doen&#231;a inflamat&#243;ria intestinal e infec&#231;&#245;es recentes foram relatados como fatores desencadeantes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> Por esse motivo&#44; &#233; de suma import&#226;ncia a realiza&#231;&#227;o de exame f&#237;sico minucioso e a solicita&#231;&#227;o de exames complementares para descartar doen&#231;a sist&#234;mica subjacente&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O envolvimento pulmonar na SS cl&#225;ssica &#233; raro&#46; Les&#245;es cut&#226;neas e acometimento pulmonar s&#227;o geralmente concomitantes&#44; e os sintomas mais comuns s&#227;o a dispneia e a tosse&#46; Os achados radiol&#243;gicos variam de infiltrados intersticiais unilaterais ou bilaterais a opacidades pulmonares&#44; com ou sem derrame pleural&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> Quando realizados&#44; o exame citol&#243;gico ou a bi&#243;psia podem revelar alta propor&#231;&#227;o de neutr&#243;filos com culturas negativas&#46; No presente caso&#44; essas investiga&#231;&#245;es n&#227;o foram realizadas por causa dos sintomas leves e da r&#225;pida melhora com esteroides&#46; Que seja de nosso conhecimento&#44; n&#227;o h&#225; relatos anteriores de suspeita de envolvimento pulmonar na DNDM&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a></p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Histopatologicamente&#44; a DNDM &#233; caracterizada por infiltrado neutrof&#237;lico d&#233;rmico denso com edema d&#233;rmico associado&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> Entretanto&#44; os achados de vasculite leucocitocl&#225;stica s&#227;o mais frequentes do que na SS cl&#225;ssica&#46; Esses achados s&#227;o provavelmente secund&#225;rios ao dano endotelial e n&#227;o s&#227;o necess&#225;rios para fazer o diagn&#243;stico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;5&#44;7</span></a> A imunofluoresc&#234;ncia direta &#233; tipicamente negativa&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Embora a resolu&#231;&#227;o espont&#226;nea seja raramente descrita&#44; os pacientes com DNDM geralmente recebem tratamento sist&#234;mico&#46; Apesar de os corticosteroides sist&#234;micos serem a base do tratamento&#44; muitos pacientes se beneficiam do uso de um agente sist&#234;mico com efeito poupador de esteroide para evitar recorr&#234;ncias&#44; principalmente a dapsona&#46; Outros medicamentos alternativos s&#227;o colchicina&#44; tetraciclina ou iodeto de pot&#225;ssio&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a></p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As manifesta&#231;&#245;es mucocut&#226;neas do abuso de coca&#237;na foram recentemente revisadas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> A vasculopatia induzida por coca&#237;na &#233; um fen&#244;meno bem descrito que se manifesta como placas purp&#250;ricas envolvendo predominantemente as orelhas&#44; o nariz e outras regi&#245;es da face&#46; Essa erup&#231;&#227;o purp&#250;rica est&#225; relacionada &#224; trombose microvascular com ou sem vasculite leucocitocl&#225;stica&#46; Levamisol&#44; um adulterante da coca&#237;na&#44; foi identificado como um fator desencadeante para a resposta autoimune associada a esse fen&#244;meno&#46; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a></p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em rela&#231;&#227;o &#224;s dermatoses neutrof&#237;licas&#44; o pioderma gangrenoso &#40;PG&#41; secund&#225;rio ao uso cr&#244;nico de coca&#237;na &#233; bem documentado e tende a se apresentar com les&#245;es m&#250;ltiplas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a> De fato&#44; a evid&#234;ncia mais forte para PG induzido por drogas est&#225; relacionada &#224; coca&#237;na&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> O exame histopatol&#243;gico pode mostrar altera&#231;&#245;es de vasculite como achado caracter&#237;stico&#44; mas n&#227;o constante&#46; Ainda n&#227;o est&#225; definido se o levamisol pode ser implicado na patogenia do PG relacionado &#224; coca&#237;na&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a> Jeong et al&#46; prop&#245;em que o levamisol esteja possivelmente implicado na patog&#234;nese do PG induzido por coca&#237;na em raz&#227;o da semelhan&#231;a no perfil sorol&#243;gico de ambas as doen&#231;as&#46; Nesse sentido&#44; os anticorpos anticitoplasma de neutr&#243;filos com padr&#227;o perinuclear &#40;p&#8208;ANCA&#41; e os anticorpos antifosfol&#237;pides est&#227;o frequentemente elevados tanto na toxicidade vasculop&#225;tica do levamisol quanto no PG&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> Levando&#8208;se em conta que as dermatoses neutrof&#237;licas s&#227;o frequentemente consideradas espectrais e que h&#225; uma sobreposi&#231;&#227;o significativa entre esses quadros dermatol&#243;gicos&#44; &#233; razo&#225;vel supor que a coca&#237;na adulterada com levamisol pode estar envolvida na g&#234;nese de outras doen&#231;as cut&#226;neas neutrof&#237;licas&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este relato de caso apresenta um paciente com DNDM&#44; no qual o uso de coca&#237;na foi identificado como o poss&#237;vel fator desencadeante&#46; A suspens&#227;o do uso de coca&#237;na juntamente com o tratamento adequado da fase aguda levou a um tempo prolongado sem recorr&#234;ncias e sem necessidade de terapia de manuten&#231;&#227;o&#46; Que seja de nosso conhecimento&#44; a rela&#231;&#227;o entre coca&#237;na e DNDM n&#227;o tinha sido relatada anteriormente&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Suporte financeiro</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Contribui&#231;&#227;o dos autores</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Marcial &#193;lvarez&#8208;Salafranca&#58; Aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito&#59; obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; participa&#231;&#227;o no planejamento do estudo&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mar Garc&#237;a&#8208;Garc&#237;a&#58; Aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito&#59; obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; participa&#231;&#227;o no planejamento do estudo&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bego&#241;a de Escalante Yang&#252;ela&#58; Aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito&#59; obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; participa&#231;&#227;o no planejamento do estudo&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conflito de interesses</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span></span>"
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Caso Clínico
Dermatose neutrofílica do dorso das mãos relacionada ao uso abusivo de cocaína
Marcial Álvarez‐Salafrancaa,
Corresponding author
malvarezs@salud.aragon.es

Autor para correspondência.
, Mar García‐Garcíab, Begoña de Escalante Yangüelac
a Departamento de Dermatologia, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Saragoça, Espanha
b Departamento de Patologia, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Saragoça, Espanha
c Departamento de Medicina Interna, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Saragoça, Espanha
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evid&#234;ncias atuais sugerem que a vasculite pode representar um epifen&#244;meno semelhante ao observado em alguns casos de SS&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> O uso abusivo de coca&#237;na foi relacionado a uma ampla gama de manifesta&#231;&#245;es mucocut&#226;neas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> O presente relato de caso apresenta um paciente com quadro cl&#237;nico estereotipado de DNDM&#44; no qual o uso de coca&#237;na parecia ser o fator desencadeante&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Relato do caso</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Homem de 46 anos de idade com hist&#243;ria pr&#233;via de diabetes <span class="elsevierStyleItalic">mellitus</span> tipo 1&#44; fibrila&#231;&#227;o atrial&#44; dislipidemia e doen&#231;a de Graves&#8208;Basedow apresentava hist&#243;ria de cinco dias de les&#245;es cut&#226;neas na regi&#227;o dorsal das m&#227;os&#44; associadas a dor tor&#225;cica&#44; tosse e expectora&#231;&#227;o leves&#44; que apareceram simultaneamente&#46; O paciente n&#227;o apresentava febre ou outros sintomas agudos&#46; Ele n&#227;o havia come&#231;ado a tomar nenhum medicamento novo&#44; mas reconheceu o uso frequente de coca&#237;na por oito meses&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A radiografia do t&#243;rax revelou opacidade do &#226;ngulo costofr&#234;nico direito relacionado a derrame pleural&#46; Assim&#44; foi feito o diagn&#243;stico de pneumonia at&#237;pica e&#44; portanto&#44; foi indicado o tratamento com amoxicilina&#8208;clavulanato e&#44; posteriormente&#44; com azitromicina&#46; No entanto&#44; o paciente n&#227;o apresentou melhora&#46; A tomografia computadorizada &#40;TC&#41; toracoabdominal mostrou infiltrado bilateral difuso&#44; sugestivo de doen&#231;a inflamat&#243;ria das pequenas vias a&#233;reas e derrame pleural discreto&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A bioqu&#237;mica s&#233;rica mostrou descompensa&#231;&#227;o glic&#234;mica &#40;299<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL e HbA1C<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#44;6&#37;&#41; e reagentes de fase aguda elevados &#40;velocidade de hemossedimenta&#231;&#227;o &#91;VHS&#93;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>58<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#59; prote&#237;na C&#8208;reativa &#91;PCR&#93;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44;55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#41;&#46; O hemograma completo revelou leucocitose &#40;14 mil&#47;mm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#41; e neutrofilia &#40;10&#44;4 mil&#47;mm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#41;&#46; Os marcadores tumorais e a eletroforese de prote&#237;nas estavam dentro dos limites normais&#46; Testes de autoimunidade &#40;incluindo anticorpos antinucleares &#91;ANAs&#93; e ant&#237;genos extra&#237;dos do n&#250;celo &#91;ENAs&#93;&#41;&#44; testes sorol&#243;gicos para v&#237;rus da imunodefici&#234;ncia humana&#44; v&#237;rus da hepatite B e C e infec&#231;&#245;es do trato respirat&#243;rio &#40;incluindo <span class="elsevierStyleItalic">Chlamydia pneumoniae</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span> sp&#46;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Mycoplasma pneumoniae</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Coxiella</span> sp&#46; e v&#237;rus sincicial respirat&#243;rio&#41; foram negativos&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O exame dermatol&#243;gico revelou placas edematosas eritemato&#8208;viol&#225;ceas bilaterais&#44; parcialmente ulceradas&#44; e p&#250;stulas coalescendo formando les&#245;es bolhosas hemorr&#225;gicas na face dorsal das m&#227;os &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs&#46; 1 e 2</a>&#41;&#46; O exame histopatol&#243;gico mostrou acantose com forma&#231;&#227;o de bolha neutrof&#237;lica subc&#243;rnea e denso infiltrado inflamat&#243;rio intersticial d&#233;rmico predominantemente composto por neutr&#243;filos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0015">figs&#46; 3 e 4</a>&#41;&#46; Al&#233;m disso&#44; estavam presentes cariorrexe&#44; extravasamento de eritr&#243;citos e edema subepid&#233;rmico&#46; A cultura de esfrega&#231;o n&#227;o identificou microrganismos patog&#234;nicos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O paciente foi tratado com 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de prednisona oral diariamente em regime de redu&#231;&#227;o gradual por oito semanas&#44; juntamente com creme de betametasona&#47;gentamicina&#46; A terapia com esteroides resultou resposta acentuada das les&#245;es cut&#226;neas e dor tor&#225;cica&#46; Al&#233;m disso&#44; o paciente interrompeu o uso de coca&#237;na desde a hospitaliza&#231;&#227;o at&#233; o presente&#46; Durante o seguimento de um ano&#44; n&#227;o houve recorr&#234;ncia das les&#245;es cut&#226;neas e o paciente permaneceu totalmente assintom&#225;tico&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Discuss&#227;o</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A DNDM &#233; atualmente considerada uma variante localizada incomum da SS&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> Clinicamente&#44; a DNDM &#233; caracterizada por placas e n&#243;dulos eritemato&#8208;viol&#225;ceos&#44; frequentemente ulcerados&#44; afetando predominantemente o dorso das m&#227;os&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> Esse dist&#250;rbio tem predile&#231;&#227;o pela regi&#227;o radial das m&#227;os e geralmente &#233; bilateral&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> Distribui&#231;&#227;o localizada&#44; caracter&#237;sticas cl&#237;nicas e infiltra&#231;&#227;o neutrof&#237;lica geralmente levam ao diagn&#243;stico inicial de infec&#231;&#227;o cut&#226;nea&#46; Entretanto&#44; as les&#245;es n&#227;o respondem aos antibi&#243;ticos e as culturas s&#227;o negativas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> O exame de sangue geralmente mostra leucocitose&#44; neutrofilia e VHS elevada&#46; No entanto&#44; esses achados s&#227;o menos comuns do que na SS cl&#225;ssica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a></p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A maioria dos casos de SS cl&#225;ssica &#233; idiop&#225;tica&#46; Contudo&#44; como na SS cl&#225;ssica&#44; existe uma associa&#231;&#227;o significativa entre DNDM e doen&#231;a sist&#234;mica&#46; Nesse sentido&#44; dist&#250;rbios hematol&#243;gicos &#40;principalmente s&#237;ndrome mielodispl&#225;sica e discrasias de c&#233;lulas plasm&#225;ticas&#41;&#44; tumores de &#243;rg&#227;os s&#243;lidos&#44; doen&#231;a inflamat&#243;ria intestinal e infec&#231;&#245;es recentes foram relatados como fatores desencadeantes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> Por esse motivo&#44; &#233; de suma import&#226;ncia a realiza&#231;&#227;o de exame f&#237;sico minucioso e a solicita&#231;&#227;o de exames complementares para descartar doen&#231;a sist&#234;mica subjacente&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O envolvimento pulmonar na SS cl&#225;ssica &#233; raro&#46; Les&#245;es cut&#226;neas e acometimento pulmonar s&#227;o geralmente concomitantes&#44; e os sintomas mais comuns s&#227;o a dispneia e a tosse&#46; Os achados radiol&#243;gicos variam de infiltrados intersticiais unilaterais ou bilaterais a opacidades pulmonares&#44; com ou sem derrame pleural&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> Quando realizados&#44; o exame citol&#243;gico ou a bi&#243;psia podem revelar alta propor&#231;&#227;o de neutr&#243;filos com culturas negativas&#46; No presente caso&#44; essas investiga&#231;&#245;es n&#227;o foram realizadas por causa dos sintomas leves e da r&#225;pida melhora com esteroides&#46; Que seja de nosso conhecimento&#44; n&#227;o h&#225; relatos anteriores de suspeita de envolvimento pulmonar na DNDM&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a></p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Histopatologicamente&#44; a DNDM &#233; caracterizada por infiltrado neutrof&#237;lico d&#233;rmico denso com edema d&#233;rmico associado&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> Entretanto&#44; os achados de vasculite leucocitocl&#225;stica s&#227;o mais frequentes do que na SS cl&#225;ssica&#46; Esses achados s&#227;o provavelmente secund&#225;rios ao dano endotelial e n&#227;o s&#227;o necess&#225;rios para fazer o diagn&#243;stico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;5&#44;7</span></a> A imunofluoresc&#234;ncia direta &#233; tipicamente negativa&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Embora a resolu&#231;&#227;o espont&#226;nea seja raramente descrita&#44; os pacientes com DNDM geralmente recebem tratamento sist&#234;mico&#46; Apesar de os corticosteroides sist&#234;micos serem a base do tratamento&#44; muitos pacientes se beneficiam do uso de um agente sist&#234;mico com efeito poupador de esteroide para evitar recorr&#234;ncias&#44; principalmente a dapsona&#46; Outros medicamentos alternativos s&#227;o colchicina&#44; tetraciclina ou iodeto de pot&#225;ssio&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a></p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As manifesta&#231;&#245;es mucocut&#226;neas do abuso de coca&#237;na foram recentemente revisadas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> A vasculopatia induzida por coca&#237;na &#233; um fen&#244;meno bem descrito que se manifesta como placas purp&#250;ricas envolvendo predominantemente as orelhas&#44; o nariz e outras regi&#245;es da face&#46; Essa erup&#231;&#227;o purp&#250;rica est&#225; relacionada &#224; trombose microvascular com ou sem vasculite leucocitocl&#225;stica&#46; Levamisol&#44; um adulterante da coca&#237;na&#44; foi identificado como um fator desencadeante para a resposta autoimune associada a esse fen&#244;meno&#46; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a></p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em rela&#231;&#227;o &#224;s dermatoses neutrof&#237;licas&#44; o pioderma gangrenoso &#40;PG&#41; secund&#225;rio ao uso cr&#244;nico de coca&#237;na &#233; bem documentado e tende a se apresentar com les&#245;es m&#250;ltiplas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a> De fato&#44; a evid&#234;ncia mais forte para PG induzido por drogas est&#225; relacionada &#224; coca&#237;na&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> O exame histopatol&#243;gico pode mostrar altera&#231;&#245;es de vasculite como achado caracter&#237;stico&#44; mas n&#227;o constante&#46; Ainda n&#227;o est&#225; definido se o levamisol pode ser implicado na patogenia do PG relacionado &#224; coca&#237;na&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a> Jeong et al&#46; prop&#245;em que o levamisol esteja possivelmente implicado na patog&#234;nese do PG induzido por coca&#237;na em raz&#227;o da semelhan&#231;a no perfil sorol&#243;gico de ambas as doen&#231;as&#46; Nesse sentido&#44; os anticorpos anticitoplasma de neutr&#243;filos com padr&#227;o perinuclear &#40;p&#8208;ANCA&#41; e os anticorpos antifosfol&#237;pides est&#227;o frequentemente elevados tanto na toxicidade vasculop&#225;tica do levamisol quanto no PG&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> Levando&#8208;se em conta que as dermatoses neutrof&#237;licas s&#227;o frequentemente consideradas espectrais e que h&#225; uma sobreposi&#231;&#227;o significativa entre esses quadros dermatol&#243;gicos&#44; &#233; razo&#225;vel supor que a coca&#237;na adulterada com levamisol pode estar envolvida na g&#234;nese de outras doen&#231;as cut&#226;neas neutrof&#237;licas&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este relato de caso apresenta um paciente com DNDM&#44; no qual o uso de coca&#237;na foi identificado como o poss&#237;vel fator desencadeante&#46; A suspens&#227;o do uso de coca&#237;na juntamente com o tratamento adequado da fase aguda levou a um tempo prolongado sem recorr&#234;ncias e sem necessidade de terapia de manuten&#231;&#227;o&#46; Que seja de nosso conhecimento&#44; a rela&#231;&#227;o entre coca&#237;na e DNDM n&#227;o tinha sido relatada anteriormente&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Suporte financeiro</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Contribui&#231;&#227;o dos autores</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Marcial &#193;lvarez&#8208;Salafranca&#58; Aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito&#59; obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; participa&#231;&#227;o no planejamento do estudo&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mar Garc&#237;a&#8208;Garc&#237;a&#58; Aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito&#59; obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; participa&#231;&#227;o no planejamento do estudo&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bego&#241;a de Escalante Yang&#252;ela&#58; Aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito&#59; obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; participa&#231;&#227;o no planejamento do estudo&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conflito de interesses</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span></span>"
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Article information
ISSN: 26662752
Original language: Portuguese
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2023 October 240 81 321
2023 September 272 64 336
2023 August 267 46 313
2023 July 238 44 282
2023 June 189 52 241
2023 May 209 18 227
2023 April 205 24 229
2023 March 214 37 251
2023 February 188 30 218
2023 January 155 62 217
2022 December 132 42 174
2022 November 140 60 200
2022 October 135 68 203
2022 September 105 74 179
2022 August 94 69 163
2022 July 110 67 177
2022 June 113 67 180
2022 May 99 56 155
2022 April 124 68 192
2022 March 102 75 177
2022 February 72 44 116
2022 January 143 108 251
2021 December 78 74 152
2021 November 97 91 188
2021 October 155 129 284
2021 September 69 90 159
2021 August 21 33 54
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