Carta ‐ Caso clínico
Diagnóstico tardio de hiper‐homocisteinemia com provável evolução para elefantíase nostra verrucosa e úlceras nas pernas
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Na ocasião, foi realizada biópsia que evidenciou espessamento da epiderme, acantose, alongamento dos sulcos e depósitos de mucina dérmica. A impregnação com ferro coloidal foi positiva, e a coloração para vermelho do Congo se demonstrou negativa; o diagnóstico clínico‐patológico foi de mixedema pré‐tibial.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O paciente evoluiu com tromboflebite no membro inferior esquerdo, com ausência de trombose venosa profunda. Optou‐se pelo início de antibioticoterapia terapêutica para erisipela e, posteriormente, foi prescrita penicilina benzatina intramuscular profilática a cada 21 dias. Cuidados tópicos foram realizados com o uso de curativos à base de colagenase e cloranfenicol.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante a evolução, houve períodos de cicatrização intercalados com piora. Em 2018, após a disponibilização dos testes de trombofilia na instituição de saúde, realizou‐se um painel de estados hipercoaguláveis: dosagens de proteína C e S, antitrombina, complemento total e C3, gene da protrombina, mutação do fator de Leiden, anticorpos anticardiolipina e lúpico, eletroforese de proteínas e FAN, os quais estavam todos dentro da faixa de normalidade. Dentro dos resultados séricos alterados, foram observados níveis séricos de homocisteína de 17,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μmoL/L (faixa normal: 5 e 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μmoL/L) e a heterozigotia nos segmentos C677T e A1298C para mutação metilenotetra‐hidrofolato redutase (MTHFR).</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nova biópsia cutânea (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>) e ultrassonografia com Doppler do membro inferior esquerdo foram realizados. Em termos histopatológicos, apresentaram‐se com fibroplasia, vasos neoformados associado a infiltrado linfocítico inflamatório com exsudato de neutrófilos na derme. Ao exame ultrassonográfico, foram identificadas varizes, incontinência da veia safena magna e poplítea associada a tromboflebite recanalizada da veia safena magna.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O início do tratamento deu‐se com o uso de complexo de vitamina B e ácido fólico por via oral, além da manutenção dos curativos diários.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em seis meses, observou‐se melhora dos níveis séricos de homocisteína para 16,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μmoL/L e cicatrização das lesões dermatológicas (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figs. 2 e 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No seguimento posterior de um ano, o paciente não apresentou novas úlceras.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As alterações vasculares induzidas pela hiper‐homocisteinemia são multifatoriais, incluindo dano ao endotélio, aumento da peroxidação lipídica e da agregação plaquetária.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> O dano ao vaso é resultado de um processo inflamatório que causa a adesão de neutrófilos e células T às células endoteliais, com liberação posterior da citocina IL‐8 e proteína quimioatrativa de monócitos‐1.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a></p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A enzima MTHFR catalisa a etapa de metiltetra‐hidrofolato necessário para a ressíntese de metionina a partir de homocisteína.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> Essa via metabólica tem a participação do cofator vitamina B12 e ácido fólico.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a></p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O gene MTHFR tem pelo menos dois polimorfismos funcionais, 677CT e 1298AC.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> O primeiro alelo está associado à redução da atividade enzimática, concentrações no soro, plasma e glóbulos vermelhos e aumento da concentração de homocisteína no plasma.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a></p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A hiper‐homocisteinemia é encontrada nos casos de dermatite e úlcera por estase, mostrando que pode estar associada à patogênese.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1,5</span></a> A suplementação com vitamina B6, B12 e ácido fólico pode diminuir os níveis de homocisteína, mesmo em pacientes com concentrações séricas normais de vitamina.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1,3</span></a></p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O presente caso deve alertar os médicos sobre estados hipercoaguláveis em pacientes com úlcera de pernas com menos de 50 anos de idade, bem como a necessidade de abordagem diferenciada na progressão de úlceras de extremidades inferiores.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores defendem que a investigação laboratorial de homocisteína deve ser lembrada no diagnóstico diferencial em casos de úlceras de membros inferiores.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a></p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A redução da homocisteína utilizando a reposição de certos suplementos vitamínicos selecionados pode ser a direção futura da prevenção do desenvolvimento da doença.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1,3</span></a></p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Suporte financeiro</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Contribuição dos autores</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Beatrice Abdalla: Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; revisão crítica da literatura.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Renan Tironi Giglio de Oliveira: Elaboração e redação do manuscrito.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rafaela Issa Afonso: Participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paulo Ricardo Criado: Aprovação da versão final do manuscrito; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Conflito de interesses</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Suporte financeiro" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Contribuição dos autores" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Conflito de interesses" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "<span class="elsevierStyleBold">Referências</span>" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2019-11-29" "fechaAceptado" => "2020-04-13" "NotaPie" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Como citar este artigo: Abdalla BMZ, Oliveira RTG, Afonso RI, Criado PR. A late diagnosis of hyperhomocysteinemia with probable evolution to verrucous elephantiasis nostra and leg ulcers. An Bras Dermatol. 2021;96:253–5.</p>" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "☆☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0010">Trabalho realizado na Faculdade de Medicina do ABC, Santo André, SP, Brasil.</p>" ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 512 "Ancho" => 905 "Tamanyo" => 114113 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Histopatologia com fibroplasia, vasos neoformados associados a infiltrado linfocítico inflamatório com exsudato de neutrófilos (Hematoxilina & eosina, 40×).</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1419 "Ancho" => 905 "Tamanyo" => 234327 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Úlcera no membro inferior esquerdo antes de iniciar o tratamento.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1446 "Ancho" => 905 "Tamanyo" => 289206 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Cura completa da úlcera no membro inferior esquerdo após dois meses de tratamento.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "<span class="elsevierStyleBold">Referências</span>" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:5 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0030" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Hyperhomocysteinemia in patients with stasis dermatitis and ulcer: A novel finding with important therapeutic implications" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "S.P.K. 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Article information
ISSN: 26662752Original language: Portuguese
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