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promover o uso racional dos medicamentos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a></p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A Assist&#234;ncia Farmac&#234;utica &#233; o conjunto de a&#231;&#245;es e medidas&#44; aprovado pela PNAF&#44; voltado &#224; promo&#231;&#227;o&#44; prote&#231;&#227;o e recupera&#231;&#227;o da sa&#250;de&#44; com base nos princ&#237;pios de universalidade&#44; integralidade e equidade&#46; Ap&#243;s a implementa&#231;&#227;o das Portarias n<span class="elsevierStyleSup">o</span> 2&#46;577&#47;2006 e 204&#47;2007&#44; a Assist&#234;ncia Farmac&#234;utica foi organizada por meio de Componentes&#46; O Componente B&#225;sico objetiva disponibilizar medicamentos para os agravos mais prevalentes na popula&#231;&#227;o &#40;como diabetes e hipertens&#227;o arterial sist&#234;mica&#41; e &#233; financiado com recurso tripartite &#40;Federa&#231;&#227;o&#44; Estados e Munic&#237;pios&#41;&#46; J&#225; o Componente Estrat&#233;gico&#44; tem o intuito de fornecer medicamentos para o controle de agravos end&#234;micos&#44; com responsabilidade financeira exclusiva do MS&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3</span></a></p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde 2010&#44; o MS adicionalmente assegura aos usu&#225;rios o Componente Especializado de Assist&#234;ncia Farmac&#234;utica &#40;CEAF&#41;&#46; Para a inclus&#227;o no CEAF&#44; &#233; preciso aprova&#231;&#227;o pela Comiss&#227;o Nacional de Incorpora&#231;&#227;o de Tecnologias &#40;CONITEC&#41; e integra&#231;&#227;o aos Protocolos Cl&#237;nicos e Diretrizes Terap&#234;uticas &#40;PCDT&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a></p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Com a r&#225;pida expans&#227;o tecnol&#243;gica&#44; diversos tratamentos de alta efic&#225;cia surgem no mercado farmac&#234;utico e constantemente s&#227;o atrelados a altos investimentos financeiros&#46; A velocidade de inclus&#227;o de certas tecnologias no CEAF&#44; por motivos or&#231;ament&#225;rios&#44; n&#227;o acompanha a velocidade de produ&#231;&#227;o da ind&#250;stria farmac&#234;utica&#44; o que ocasionou o surgimento do fen&#244;meno da judicializa&#231;&#227;o e aumento dos gastos p&#250;blicos na &#225;rea da sa&#250;de&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3</span></a></p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Atualmente&#44; a Dermatologia contempla m&#250;ltiplos desfechos cl&#237;nicos dependentes de terapias de alto custo&#44; al&#233;m de espec&#237;ficos investimentos por parte dos &#243;rg&#227;os respons&#225;veis&#44; sejam eles p&#250;blicos ou privados&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">M&#233;todo</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O presente estudo observacional descritivo tem como objetivo principal demonstrar&#44; por meio de avalia&#231;&#245;es de s&#233;rie de casos&#44; considera&#231;&#245;es jur&#237;dicas &#40;decis&#245;es em direito&#8208;m&#233;dico&#44; artigos da Constitui&#231;&#227;o Federal&#41; e an&#225;lises financeiras &#40;estudos de f&#225;rmaco&#8208;economia nacionais e internacionais e an&#225;lises de gest&#227;o em sa&#250;de p&#250;blica&#41;&#44; a import&#226;ncia do uso cauteloso de medicamentos do Componente Especializado na Dermatologia brasileira&#46; Apresenta&#8208;se estruturado primordialmente na avalia&#231;&#227;o dos aspectos jur&#237;dicos&#44; dos aspectos financeiros e no monitoramento do horizonte tecnol&#243;gico da Dermatologia nos pr&#243;ximos anos&#46; Tem como p&#250;blico&#8208;alvo m&#233;dicos dermatologistas&#44; gestores de pol&#237;ticas p&#250;blicas&#44; profissionais do direito nacional e da &#225;rea da sa&#250;de respons&#225;veis por programas de acesso medicamentoso&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Aspectos jur&#237;dicos</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Hist&#243;rico de leis e amparos jur&#237;dicos</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mediante o conte&#250;do estabelecido nos artigos 6&#176;&#44; 194&#176;&#44; 196&#176;&#44; 198&#176; e 200&#176; da CF&#44; o Estado deve arcar com a responsabilidade de ofertar sa&#250;de como um direito supremo&#44; b&#225;sico&#44; social e fundamental a todo e qualquer cidad&#227;o brasileiro&#46; Dessa maneira&#44; assegura&#8208;se a observ&#226;ncia do princ&#237;pio da isonomia no atendimento dos pacientes&#44; o respeito ao princ&#237;pio da dignidade humana e do &#8220;m&#237;nimo existencial&#8221;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;8</span></a></p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No ano de&#160;1990&#44; duas importantes leis foram aprovadas&#58; Lei 8&#46;080&#47;90 &#40;Lei Org&#226;nica&#44; LO&#41;&#44; que estabelece a base de funcionamento do SUS&#44; e Lei 8&#46;142&#47;90&#44; que determina a cria&#231;&#227;o das Confer&#234;ncias e dos Conselhos de Sa&#250;de&#46; No artigo 6&#176; da LO&#44; ficam estabelecidas a execu&#231;&#227;o de a&#231;&#245;es de assist&#234;ncia terap&#234;utica integral &#40;incluindo a farmac&#234;utica&#41; e a avalia&#231;&#227;o do impacto que as tecnologias provocam &#224; sa&#250;de&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> Apenas no ano de&#160;2006&#44; com a formula&#231;&#227;o do Pacto pela Sa&#250;de &#40;Portaria GM&#47;MS n&#176;&#160;399&#41;&#44; e em 2011 pelo Decreto 7&#46;508&#47;11&#44; &#233; que foram preenchidas determinadas lacunas no processo estrat&#233;gico do SUS&#44; pactuando pol&#237;ticas e diretrizes nacionais&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a></p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As determina&#231;&#245;es legais voltadas &#224; assist&#234;ncia farmac&#234;utica foram implementadas primeiramente pela Portaria n&#176;&#160;3&#46;916&#47;98&#44; que determinou a elabora&#231;&#227;o da Pol&#237;tica Nacional de Medicamentos e a cria&#231;&#227;o da Rela&#231;&#227;o Nacional de Medicamentos Essenciais &#40;RENAME&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> A elabora&#231;&#227;o do CEAF foi destinada &#224; dispensa&#231;&#227;o excepcional de medicamentos destinados ao tratamento de doen&#231;as cr&#244;nicas&#44; raras ou de baixa preval&#234;ncia populacional&#44; com indica&#231;&#227;o de uso de medicamentos de alto valor unit&#225;rio ou com valor agregado anual elevado&#46; Esses medicamentos s&#227;o financiados pelo MS e pelas secretarias de sa&#250;de dos estados&#44; e inclu&#237;dos na lista do componente ap&#243;s a elabora&#231;&#227;o do PCDT de cada patologia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a></p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A Lei n&#176; 12&#46;401&#47;2011 define os crit&#233;rios e prazos para a incorpora&#231;&#227;o de novas tecnologias no sistema p&#250;blico de sa&#250;de&#44; exige registro pr&#233;vio do produto na Ag&#234;ncia Nacional de Vigil&#226;ncia Sanit&#225;ria &#40;ANVISA&#41; e define ainda que o MS&#44; assessorado pela CONITEC&#44; tem como atribui&#231;&#245;es a incorpora&#231;&#227;o&#44; exclus&#227;o ou altera&#231;&#227;o de novos medicamentos ou produtos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">O fen&#244;meno da judicializa&#231;&#227;o</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O Poder Judici&#225;rio &#40;PJ&#41; tem a miss&#227;o de gerir a justi&#231;a mediante aplica&#231;&#227;o das leis e regulamentos da CF&#46; Diferentemente dos outros poderes&#44; o PJ n&#227;o foi eleito pela sociedade democr&#225;tica e seus representantes exercem a condi&#231;&#227;o de vitaliciedade&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;13</span></a></p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No campo das pol&#237;ticas em sa&#250;de&#44; o PJ tem se destacado cada vez mais na efetiva&#231;&#227;o do direito &#224; sa&#250;de&#46; O denominado &#8220;fen&#244;meno da judicializa&#231;&#227;o&#8221; tem se traduzido como garantia de acesso a bens e servi&#231;os por interm&#233;dio de a&#231;&#245;es provenientes do PJ com a finalidade de impor ao Executivo a concretiza&#231;&#227;o de certas demandas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">13&#8211;15</span></a></p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O ordenamento jur&#237;dico brasileiro prev&#234; dois tipos de processo para garantir a tutela judicial de direitos&#58; o processo de a&#231;&#227;o individual &#40;regulado pelo C&#243;digo de Processo Civil&#41; e o processo coletivo &#40;sob a &#233;gide da Lei da A&#231;&#227;o Civil P&#250;blica e do C&#243;digo de Defesa do Consumidor&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a></p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As determina&#231;&#245;es judiciais de benef&#237;cios e de aloca&#231;&#245;es de recursos p&#250;blicos muitas vezes desconsideram o fato de que o Estado atua dentro de par&#226;metros financeiros&#44; administrativos e institucionais bem definidos e submetidos a limites concretos&#44; e nem t&#227;o pouco racionalizam sobre as dimens&#245;es continentais do pa&#237;s e sua heterogeneidade geogr&#225;fica e populacional&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> Os operadores do direito nacional por vezes demonstram escasso conhecimento sobre as pol&#237;ticas p&#250;blicas em geral &#40;princ&#237;pio de impropriedade do PJ&#41;&#44; especialmente sobre os detalhes t&#233;cnicos da assist&#234;ncia farmac&#234;utica dentro do SUS&#44; fato observado em determinadas decis&#245;es judiciais em prol do fornecimento de medicamentos invi&#225;veis financeiramente para distribui&#231;&#227;o coletiva&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a></p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O n&#250;mero de demandas judiciais relativas &#224; sa&#250;de aumentou&#160;130&#37; entre 2008 e 2017&#44; enquanto o n&#250;mero total de processos judiciais cresceu&#160;50&#37;&#46; Segundo o MS&#44; em sete anos houve um crescimento de aproximadamente 13&#160;vezes nos gastos com demandas judiciais&#44; atingindo R&#36;&#160;1&#44;6 bilh&#227;o em 2016&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> Em 2004&#44; o Tribunal de Contas da Uni&#227;o &#40;TCU&#41; realizou auditoria operacional em rela&#231;&#227;o &#224; assist&#234;ncia financeira para aquisi&#231;&#227;o e distribui&#231;&#227;o de medicamentos excepcionais&#44; e constatou que a judicializa&#231;&#227;o da sa&#250;de provocava a realoca&#231;&#227;o emergencial de recursos do programa e descontinuava o tratamento de pacientes regulares&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a></p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Certas raz&#245;es s&#227;o elencadas para justificar a judicializa&#231;&#227;o no cen&#225;rio nacional&#44; tais como as listadas na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a></p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Perfil socioecon&#244;mico dos usu&#225;rios</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O objetivo da equidade &#233; garantir a todas as pessoas a igualdade de condi&#231;&#245;es e de acesso &#224;s a&#231;&#245;es e aos servi&#231;os dos diferentes n&#237;veis de complexidade do sistema&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diante da constata&#231;&#227;o de que em alguns locais do Brasil a maioria das a&#231;&#245;es judiciais &#233; movida por advogados particulares&#44; a manuten&#231;&#227;o do processo de judicializa&#231;&#227;o colaboraria para aumentar as iniquidades no acesso &#224; sa&#250;de&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> Indiv&#237;duos pertencentes aos setores mais favorecidos da sociedade obt&#233;m o direito ao acesso de certas terapias em fun&#231;&#227;o de seu melhor alcance &#224; defesa jur&#237;dica de qualidade&#44; gerando a elitiza&#231;&#227;o de um direito plural&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Outro fator auxiliar na delimita&#231;&#227;o do perfil do paciente que requer medicamentos por via judicial &#233; o maior n&#250;mero de a&#231;&#245;es individuais em rela&#231;&#227;o &#224;s coletivas&#46; Isso refor&#231;a a ideia de que a &#8220;microlitiga&#231;&#227;o&#8221; ou &#8220;microjusti&#231;a&#8221; &#233; uma realidade que gera desafios para o PJ e para a pr&#243;pria gest&#227;o em sa&#250;de&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">16&#8211;18</span></a></p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em termos divisionais&#44; observa&#8208;se em estados mais economicamente ativos do pa&#237;s &#40;como &#233; o caso de S&#227;o Paulo e Rio de Janeiro&#41; a diminui&#231;&#227;o do sucesso das a&#231;&#245;es judiciais ou a redu&#231;&#227;o em n&#250;mero absoluto dos processos&#44; o que pode significar somente uma maior maturidade desses sistemas judiciais e&#47;ou melhor assist&#234;ncia dos sistemas de sa&#250;de como unidade&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> Em contrapartida&#44; essa efici&#234;ncia gera uma constante migra&#231;&#227;o interestadual de pacientes para receber terapia medicamentosa&#44; o que ocasiona desequil&#237;brio dos gastos estaduais&#46; Esse fen&#244;meno &#233; comumente observado nas divisas entre os estados de S&#227;o Paulo&#44; Minas Gerais&#44; Bahia e Rio de Janeiro&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a></p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Vis&#227;o positiva da judicializa&#231;&#227;o</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De modo geral&#44; as decis&#245;es judiciais pressionam o Poder Executivo a sair da in&#233;rcia e da inefici&#234;ncia&#44; assim como possibilitam a revers&#227;o de omiss&#245;es&#44; ilegalidades ou abusos cometidos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a></p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O Conselho Nacional de Justi&#231;a &#40;CNJ&#41; editou a Recomenda&#231;&#227;o n&#176; 31&#47;2010 e mais tardiamente a Resolu&#231;&#227;o n&#176; 107&#44; instituindo o F&#243;rum Nacional da Sa&#250;de e os Comit&#234;s Executivos Estaduais de Sa&#250;de com o objetivo de monitorar e resolver as demandas de assist&#234;ncia &#224; sa&#250;de&#46; Por sua vez&#44; o Supremo Tribunal Federal &#40;STF&#41; convocou a Audi&#234;ncia P&#250;blica sobre sa&#250;de e realizou ampla discuss&#227;o acerca do custeamento de medicamentos e tratamentos n&#227;o abrangidos pelas pol&#237;ticas p&#250;blicas existentes e sobre as responsabilidades dos entes da federa&#231;&#227;o em mat&#233;ria de direito &#224; sa&#250;de&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;17</span></a></p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A elabora&#231;&#227;o dos N&#250;cleos de Assessoria T&#233;cnica &#40;NAT&#41; tem como finalidade o aux&#237;lio aos magistrados no julgamento das demandas envolvendo a sa&#250;de&#44; disponibilizando conhecimento t&#233;cnico para uma decis&#227;o mais segura&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;16&#44;17</span></a> Como outro exemplo de atividades realizadas pelo PJ&#44; formularam&#8208;se as Jornadas de Direito &#224; Sa&#250;de&#44; com o direcionamento voltado a identificar par&#226;metros que possam servir de guia para as decis&#245;es dos magistrados&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;13</span></a></p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Judicializar&#44; em termos pr&#225;ticos financeiros&#44; impacta diretamente sobre a precifica&#231;&#227;o do produto&#44; suscetibilizando a gest&#227;o de compras p&#250;blicas&#46; &#201; nesse contexto que surgem novos crit&#233;rios &#40;alguns utilizados pela C&#226;mara de Regula&#231;&#227;o do Mercado de Medicamentos &#8211; CMED&#41; para an&#225;lise de incorpora&#231;&#227;o e regula&#231;&#227;o do pre&#231;o dos medicamentos&#44; tais como&#58; custo de produ&#231;&#227;o&#44; utilidade terap&#234;utica&#44; avalia&#231;&#227;o econ&#244;mica&#44; compara&#231;&#227;o internacional e pre&#231;o de outros tratamentos dispon&#237;veis no mercado&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a></p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No&#160;campo da sa&#250;de suplementar&#44; muito se discute sobre dos direitos dos consumidores de planos de sa&#250;de e da responsabilidade das operadoras na presta&#231;&#227;o do servi&#231;o&#46; Diante de uma maioria de decis&#245;es favor&#225;veis aos usu&#225;rios&#44; as empresas passam a suportar o &#244;nus dos procedimentos n&#227;o cobertos&#44; at&#233; mesmo al&#233;m dos limites definidos pela Ag&#234;ncia Nacional de Sa&#250;de Suplementar &#40;ANS&#41;&#46; &#201; not&#225;vel que certos deferimentos em favor dos usu&#225;rios n&#227;o partem de uma fundamenta&#231;&#227;o jur&#237;dica e s&#227;o baseadas puramente nos artigos do C&#243;digo de Defesa do Consumidor&#46; Por outro lado&#44; poss&#237;veis indeferimentos provavelmente seriam absorvidos pelo SUS&#44; repercutindo no desequil&#237;brio econ&#244;mico das contas p&#250;blicas vinculadas &#224; sa&#250;de&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a></p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">An&#225;lise da judicializa&#231;&#227;o da dermatologia no estado de S&#227;o Paulo e atual situa&#231;&#227;o nacional da especialidade</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A aus&#234;ncia de padroniza&#231;&#227;o do sistema informatizado de acompanhamento das a&#231;&#245;es judiciais impede que se estabele&#231;am par&#226;metros fidedignos de paridade&#44; o que gera vi&#233;s de interpreta&#231;&#227;o e avalia&#231;&#227;o err&#244;nea dos indicadores&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a></p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dados coletados junto &#224; Secretaria de Estado da Sa&#250;de de S&#227;o Paulo &#40;SES&#8208;SP&#41; no ano de 2018 e respondidos em maio de 2019 ao TCE demonstram que a judicializa&#231;&#227;o de procedimentos na Sa&#250;de consumiu um total de&#160;R&#36; 664&#44;7 milh&#245;es&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> Em estudos realizados no ano de 2015&#44; o estado de S&#227;o Paulo ocupava a primeira posi&#231;&#227;o em n&#250;mero absoluto de a&#231;&#245;es&#44; por vez atr&#225;s do estado do Rio Grande do Sul em n&#250;mero de a&#231;&#245;es por&#160;100&#160;mil habitantes&#46; O gasto da judicializa&#231;&#227;o na SES&#8208;SP diminuiu em 18&#44;82&#37; entre 2016 e 2017&#44; e desde ent&#227;o vem mantendo o padr&#227;o de redu&#231;&#227;o nos anos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span></a></p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No caso da dermatologia&#44; existem poucos estudos envolvendo a especialidade na problematiza&#231;&#227;o do processo de judicializa&#231;&#227;o nacional&#46; Por meio da Lei de Acesso &#40;Lei Federal 12&#46;527&#47;2011&#41;&#44; foi fornecido o perfil das demandas judiciais dermatol&#243;gicas contidas na SES&#8208;SP nos anos de&#160;2017&#160;e&#160;2018&#44; analisados pelo programa S&#8208;Codes&#46; Os dados mostram uma pequena participa&#231;&#227;o dos medicamentos dermatol&#243;gicos n&#227;o biol&#243;gicos&#44; e que o medicamento omalizumabe tem um importante envolvimento no n&#250;mero total de solicita&#231;&#245;es judiciais do estado &#40;123 em 2017 e 137 em 2018&#44; sem especifica&#231;&#227;o do CID&#41;&#44; atingindo a 9&#170; posi&#231;&#227;o em 2018 pela SES&#8208;SP &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Importante salientar a perman&#234;ncia das demandas por medicamentos j&#225; presentes nas listas dos componentes&#44; como hidroxizina solu&#231;&#227;o&#44; cetoconazol creme e ciclosporina c&#225;psula&#44; o que reflete a dificuldade em acesso por parte da popula&#231;&#227;o&#46; Em termos de distribui&#231;&#227;o dos munic&#237;pios&#44; &#224; exce&#231;&#227;o da cidade de S&#227;o Paulo&#44; n&#227;o h&#225; outra predomin&#226;ncia de regi&#227;o e nota&#8208;se maior distribui&#231;&#227;o dos processos entre os munic&#237;pios em 2018&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a></p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em um comparativo com o estudo realizado no ano de 2006 com dados obtidos na SES&#8208;SP&#44; a dermatologia era respons&#225;vel por 4&#44;09&#37; de todas as demandas judiciais&#44; e os imunobiol&#243;gicos para psor&#237;ase representavam uma consider&#225;vel parcela dessa porcentagem&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a></p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em outubro de 2012&#44; a CONITEC publicou recomenda&#231;&#227;o contr&#225;ria &#224; incorpora&#231;&#227;o dos medicamentos biol&#243;gicos &#40;infliximabe&#44; etanercepte&#44; adalimumabe e ustequinumabe&#41; para o tratamento da psor&#237;ase moderada a grave em adultos&#46; Apenas em sua 66&#170; reuni&#227;o ordin&#225;ria no ano de&#160;2018&#44; recomendou a incorpora&#231;&#227;o do adalimumabe como primeira linha de tratamento biol&#243;gico ap&#243;s falha da terapia padr&#227;o&#44; e secuquinumabe como segunda linha de tratamento no tratamento da psor&#237;ase moderada a grave&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> A autoriza&#231;&#227;o para incorpora&#231;&#227;o do etanercepte para pacientes pedi&#225;tricos e do ustequinumabe para falha de segunda linha do tratamento foi realizada na ata da 70&#170; reuni&#227;o do CONITEC&#44; mantendo a negativa para o uso de infliximabe&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a></p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerando exclusivamente uma an&#225;lise dos imunobiol&#243;gicos judicializados por motivos dermatol&#243;gicas pela SES&#8208;SP no per&#237;odo de&#160;2013&#8208;2018&#44; observa&#8208;se que ainda h&#225; um predom&#237;nio da psor&#237;ase como doen&#231;a&#44; na qual mais se judicializa no estado &#40;por&#233;m com decl&#237;nio no comparativo dos anos&#44; ap&#243;s a inser&#231;&#227;o de alguns imunobiol&#243;gicos no CEAF&#41;&#46; No entanto&#44; nota&#8208;se a ascens&#227;o de outras dermatoses&#44; como hidradenite supurativa&#44; urtic&#225;ria&#44; p&#234;nfigo e dermatite at&#243;pica &#40;DA&#41; nos &#250;ltimos cinco anos&#46; N&#227;o se observa nenhum medicamento judicializado para dermatoses consideradas doen&#231;as raras&#46; Os cinco imunobiol&#243;gicos dermatol&#243;gicos mais judicializados no estado de S&#227;o Paulo no ano de&#160;2018 s&#227;o&#58; ustequinumabe&#44; adalimumabe&#44; omalizumabe&#44; etanercepte e rituximabe &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acordo com o estudo de 2013 sobre os novos medicamentos registrados no Brasil na perspectiva do SUS&#44; foram registrados oito f&#225;rmacos para cinco dermatoses &#40;1&#44;3&#37; de todos os novos registros farmacol&#243;gicos&#41;&#44; dos quais tr&#234;s medicamentos foram indicados para psor&#237;ase&#46; Para as dermatoses consideradas negligenciadas segundo a Organiza&#231;&#227;o Mundial de Sa&#250;de &#40;OMS&#41;&#44; como a hansen&#237;ase e a cromoblastomicose&#44; nenhum medicamento foi incorporado nos registros&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a></p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabela 2</a> mostra os&#160;medicamentos para cada CID dermatol&#243;gico dos 172&#160;f&#225;rmacos inclusos no CEAF at&#233; a &#250;ltima atualiza&#231;&#227;o em&#160;2020&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a></p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#201; not&#225;vel a singela participa&#231;&#227;o da Dermatologia no CEAF&#44; o que pode ser resultado da pequena percep&#231;&#227;o dos gestores em rela&#231;&#227;o &#224;s doen&#231;as dermatol&#243;gicas e&#47;ou do favorecimento de doen&#231;as consideradas mais graves&#44; com maior impacto em &#237;ndices de morbimortalidade&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al&#233;m dessa quest&#227;o&#44; observa&#8208;se que alguns medicamentos de interesse dermatol&#243;gico s&#227;o contemplados apenas para outras patologias&#46; Dados da SES&#8208;SP mostram a rivaroxabana&#44; novo anticoagulante oral utilizado na preven&#231;&#227;o de tromboembolismo venoso&#44; como maior respons&#225;vel pelas demandas judicializadas&#46; Esse mesmo medicamento pode ser utilizado para preven&#231;&#227;o e tratamento de vasculopatias tromb&#243;ticas na Dermatologia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;32</span></a></p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O termo mundial &#8220;uso <span class="elsevierStyleItalic">off&#8208;label</span>&#8221; envolve a prescri&#231;&#227;o de f&#225;rmacos para indica&#231;&#245;es n&#227;o aprovadas&#44; em dosagens inapropriadas &#40;em rela&#231;&#227;o &#224;s citadas em bula&#41; ou em vias de administra&#231;&#227;o incomuns&#46; Na Dermatologia&#44; o emprego de medicamentos <span class="elsevierStyleItalic">off&#8208;label</span> &#233; muito frequente&#44; em fun&#231;&#227;o do alto custo dos estudos cl&#237;nicos&#44; da longa demora para aprova&#231;&#227;o nas ag&#234;ncias reguladoras e do dif&#237;cil manejo cl&#237;nico&#46; Essa forma de utilizar medicamentos &#233; mat&#233;ria de debate pela comunidade m&#233;dica&#44; pois ao mesmo tempo que ajuda pacientes a controlarem suas doen&#231;as&#44; os coloca em risco para certos efeitos farmacol&#243;gicos indesejados e potencialmente fatais&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na pr&#225;tica cl&#237;nica&#44; s&#227;o not&#225;veis as m&#250;ltiplas interfaces de dist&#250;rbios dermatol&#243;gicos com outras especialidades&#44; do mesmo modo que &#233; percept&#237;vel a possibilidade do uso de medicamentos j&#225; utilizados em enfermidades n&#227;o dermatol&#243;gicas em dist&#250;rbios cut&#226;neos&#46; Como bons exemplos j&#225; consagrados mundialmente&#44; temos o uso do rituximabe &#40;autorizado para o tratamento de doen&#231;as linfoproliferativas&#41; no controle de p&#234;nfigo vulgar e penfigoides bolhosos&#44; assim como o uso da talidomida &#40;liberado no SUS para uso em caso de l&#250;pus eritematoso e rea&#231;&#245;es hans&#234;nicas tipo&#160;2&#41; nos casos de prurigo nodular recidivante&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span></a></p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Com base em todas essas dificuldades para se legitimar o uso de determinados medicamentos na Dermatologia&#44; torna&#8208;se cada vez mais necess&#225;rio a parceria&#44; j&#225; utilizada mundialmente&#44; entre institui&#231;&#245;es acad&#234;micas&#44; sistema p&#250;blico de sa&#250;de e ind&#250;stria farmac&#234;utica&#44; com o intuito de desenvolvimento de pesquisas&#44; condu&#231;&#227;o r&#225;pida de <span class="elsevierStyleItalic">trials</span> terap&#234;uticos&#44; auxilio te&#243;rico&#8208;pr&#225;tico para as incorpora&#231;&#245;es da CONITEC&#44; aprimoramento do ensino dermatol&#243;gico nos centros acad&#234;micos e desenvolvimento do mercado farmac&#234;utico&#46; O Brasil fez altera&#231;&#245;es recentes em sua Pol&#237;tica de Ci&#234;ncia&#44; Tecnologia e Inova&#231;&#227;o&#44; entre as quais podemos destacar a cria&#231;&#227;o dos Fundos Setoriais&#44; a Lei de Inova&#231;&#227;o&#44; a chamada &#8220;Lei do Bem&#8221; &#40;Lei 11&#46;196&#47;05 de isen&#231;&#227;o tribut&#225;ria&#41;&#44; a regulamenta&#231;&#227;o do Fundo Nacional de Desenvolvimento Cient&#237;fico e Tecnol&#243;gico e os programas Pr&#243;&#8208;Farma&#160;I&#160;e&#160;II do Banco Nacional de Desenvolvimento Econ&#244;mico e Social&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a></p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No ranking mundial de pesquisa cl&#237;nica&#44; o Brasil ocupa apenas a 24&#170; posi&#231;&#227;o&#44; com 2&#44;1&#37; dos estudos realizados no mundo&#46; Entraves processuais sanit&#225;rios e &#233;ticos s&#227;o os principais motivos para esse indicador&#44; ocasionando preju&#237;zo na inova&#231;&#227;o farmac&#234;utica nacional&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a></p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Estrat&#233;gias&#44; mecanismos e instrumentos que minimizam o processo de judicializa&#231;&#227;o</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por compet&#234;ncia dos gestores p&#250;blicos&#44; torna&#8208;se necess&#225;rio o desenvolvimento de pol&#237;ticas integradas em prol do acesso e da inova&#231;&#227;o&#46; Para tanto&#44; s&#227;o sugeridas as estrat&#233;gias e medidas da <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabela 3</a>&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;16&#44;20&#44;36&#8211;38</span></a></p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Aspectos financeiros e administrativos</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O crescente aumento nos custos com a sa&#250;de se originou sobretudo por meio do aumento exponencial do uso de medicamentos dispendiosos e incorpora&#231;&#245;es aos sistemas de sa&#250;de&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> As avalia&#231;&#245;es econ&#244;micas baseiam&#8208;se no custo de oportunidade&#44; ou seja&#44; a aplica&#231;&#227;o de recursos em determinadas tecnologias implica em n&#227;o provis&#227;o de outras&#46; Assim&#44; deve&#8208;se dar aten&#231;&#227;o &#224;s terapias com alto valor agregado&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a></p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As leis de direito de propriedades &#40;patentes&#41;&#44; somadas &#224;s mudan&#231;as na pir&#226;mide et&#225;ria e no crescimento da popula&#231;&#227;o&#44; contribuem para a eleva&#231;&#227;o dos custos anuais com f&#225;rmacos&#46; Em 2018&#44; o MS contabilizou&#160;R&#36; 26&#44;38 bilh&#245;es em gastos gerais &#8211; os medicamentos foram respons&#225;veis por 64&#37; do total &#40;aproximadamente&#160;R&#36; 16&#44;8 bilh&#245;es&#41;&#44; aumentando 41&#44;3&#37;&#160;em comparativo com o ano anterior&#46; Entretanto&#44; a verba destinada &#224; assist&#234;ncia farmac&#234;utica foi reduzida em 4&#37;&#44; com destaque para a maior queda&#160;&#40;23&#37;&#41; para o componente especializado&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a></p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cronologicamente&#44; em n&#250;meros nacionais&#44; em 2003 os gastos com o CEAF foram de aproximadamente&#160;R&#36; 1&#44;05 bilh&#227;o&#44; R&#36; 1&#44;92 bilh&#227;o em 2005 e ap&#243;s 11 anos atingiu a marca de&#160;R&#36; 6&#44;6 bilh&#245;es em 2016&#46; At&#233; o ano de 2004&#44; a Dermatologia era respons&#225;vel por apenas 5&#44;10&#37; dos medicamentos distribu&#237;dos desse componente&#59; a acne vulgar &#233; a principal representante&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a></p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A avalia&#231;&#227;o realizada para a compra dos imunobiol&#243;gicos usados no controle da psor&#237;ase demonstra a preocupa&#231;&#227;o com a compara&#231;&#227;o entre os pre&#231;os praticados internacionalmente e no Brasil&#46; No contexto geral &#40;avaliando varia&#231;&#245;es cambiais e cargas tribut&#225;rias&#41;&#44; o Brasil fez a negocia&#231;&#227;o e compra dos medicamentos &#40;adalimumabe&#44; etanercepte&#44; infliximabe&#41; abaixo dos valores internacionais praticados &#40;valores unit&#225;rios respectivamente e em ordem&#58; R&#36;&#160;508&#44;61&#59; R&#36;&#160;291&#44;20&#59; R&#36;&#160;901&#44;95&#41;&#46; Somente o secuquinumabe e o ustequinumabe n&#227;o obtiveram o melhor pre&#231;o no comparativo de compras&#59; as melhores aquisi&#231;&#245;es foram realizadas pela Col&#244;mbia &#40;R&#36;&#160;1&#46;258&#44;61 contra R&#36;&#160;2&#46;513&#44;90 pelo Brasil&#41; e &#193;frica do Sul &#40;R&#36;&#160;6&#46;096&#44;93 contra&#160;R&#36;&#160;9&#46;733&#44;86 pelo Brasil&#41;&#44; respectivamente&#46; No mesmo estudo&#44; analisa&#8208;se o custo at&#233; resposta cl&#237;nica dos medicamentos n&#227;o biol&#243;gicos para psor&#237;ase &#40;metotrexato&#44; ciclosporina e acitretina&#41; e nota&#8208;se o valor extremamente reduzido em compara&#231;&#227;o com os imunobiol&#243;gicos&#44; o que remete novamente ao valor dos crit&#233;rios de indica&#231;&#227;o e a conscientiza&#231;&#227;o m&#233;dica em termos de prescri&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a></p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerando a incorpora&#231;&#227;o de adalimumabe e secuquinumabe&#44; como primeira e segunda linha&#44; respectivamente&#44; ao tratamento da psor&#237;ase&#44; de acordo com as avalia&#231;&#245;es do impacto or&#231;ament&#225;rio&#44; projeta&#8208;se o custo estimado para o primeiro ano de aproximadamente R&#36; 15&#44;6 milh&#245;es&#46; Ap&#243;s cinco anos de incorpora&#231;&#227;o&#44; o impacto estimado seria em torno de R&#36; 956 milh&#245;es&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a></p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em mat&#233;ria de imunobiol&#243;gicos&#44; devido a certas morosidades na inclus&#227;o&#47;compra de medicamentos do CEAF&#44; algumas empresas fornecem o in&#237;cio do tratamento at&#233; a libera&#231;&#227;o pelo setor p&#250;blico&#44; auxiliando na assist&#234;ncia aos pacientes economicamente menos privilegiados e&#44; em contrapartida&#44; contribuindo para um posterior aumento da judicializa&#231;&#227;o&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Aspectos cl&#237;nicos e monitoramento do horizonte tecnol&#243;gico</span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Inova&#231;&#245;es em hidradenite supurativa</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em julho de&#160;2018&#44; a CONITEC publicou o parecer a favor da incorpora&#231;&#227;o do adalimumabe para casos de hidradenite ativa moderada a grave&#46; O impacto or&#231;ament&#225;rio incremental calculado foi de aproximadamente 188 milh&#245;es de reais em cinco anos&#46; Por outro lado&#44; controlar a doen&#231;a impactaria nos atendimentos de emerg&#234;ncia realizados pelos pacientes&#44; reduzindo custos e taxas de interna&#231;&#245;es&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> Na atualidade&#44; o medicamento j&#225; est&#225; dispon&#237;vel para uso&#44; incorporado ao PCDT da doen&#231;a&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No momento&#44; algumas novas terapias est&#227;o sendo utilizadas em estudos&#44; tais como&#58; anakinra &#40;anti&#8208;IL&#8208;1&#41;&#44; bermekimabe &#40;anti&#8208;IL&#8208;1alfa&#41;&#44; canaquinumabe &#40;anti&#8208;IL1&#41; e secuquinumabe &#40;anti&#8208;IL&#8208;17&#41;&#46; Esses medicamentos podem contribuir para o bloqueio de outras vias imunol&#243;gicas respons&#225;veis pela heterogeneidade das apresenta&#231;&#245;es cl&#237;nicas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a></p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Tratamento de p&#234;nfigos e penfigoides</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">H&#225; diversas formas de tratamento medicamentoso &#8211; em tempos mais remotos&#44; a corticoterapia oral em altas doses era a &#250;nica maneira de controlar a doen&#231;a&#59; entretanto&#44; muitos pacientes acabaram por sofrer as consequ&#234;ncias de seu uso prolongado&#46; Com o avan&#231;o dos conhecimentos cient&#237;ficos&#44; certos medicamentos como azatioprina&#44; dapsona&#44; metotrexato e pentoxifilina passaram a ser utilizados como f&#225;rmacos poupadores de corticoide e de baixo custo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a></p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Atualmente&#44; o rituximabe &#40;anticorpo monoclonal contra os linf&#243;citos tipo&#160;B&#44; anti&#8208;CD20&#44; utilizado primariamente no tratamento de linfomas&#41; ganha espa&#231;o nas discuss&#245;es terap&#234;uticas&#46; O rituximabe&#44; quando comparado com as terapias convencionais&#44; demonstra baixos &#237;ndices de complica&#231;&#227;o e reduzidas taxas de hospitaliza&#231;&#227;o&#44; justificando a redu&#231;&#227;o do custo global anual por paciente&#46; Esses medicamentos podem at&#233; ser utilizados em concomit&#226;ncia&#44; com bons &#237;ndices de seguran&#231;a e efic&#225;cia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a></p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Tratamento de campo canceriz&#225;vel</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al&#233;m da orienta&#231;&#227;o sobre a fotoprote&#231;&#227;o&#44; diversas medidas podem ser tomadas&#44; desde tratamentos t&#243;picos &#40;terapia fotodin&#226;mica&#44; imiquimode&#44; 5&#8208;fluoracil&#41; at&#233; procedimentos &#40;curetagem&#44; cirurgia&#44; laser e crioterapia&#41;&#44; que podem ser realizados isoladamente ou em combina&#231;&#227;o&#46; Para pacientes transplantados renais&#44; o uso de acitretina oral est&#225; indicada devido ao seu poder imunomodulador agindo na quimioprofilaxia do CEC&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a></p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em estudo de farmacoeconomia no cen&#225;rio de sa&#250;de americano&#44; avaliou&#8208;se que a terapia fotodin&#226;mica foi o tratamento com melhor custo&#8208;benef&#237;cio&#44; melhor resultado est&#233;tico e melhor toler&#226;ncia por parte do paciente&#46; Sua vantagem se d&#225; pela possibilidade de ser realizada sob supervis&#227;o m&#233;dica e at&#233; mesmo com o uso da luz solar &#40;protocolo <span class="elsevierStyleItalic">daylight</span>&#41;&#46; O 5&#8208;fluoracil tamb&#233;m apresentou bom resultado de custo <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> efic&#225;cia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a></p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Manejo cl&#237;nico da urtic&#225;ria cr&#244;nica espont&#226;nea</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A urtic&#225;ria cr&#244;nica espont&#226;nea &#233; um subtipo de urtic&#225;ria que afeta cerca de 0&#44;1&#37; a 3&#37; de toda a popula&#231;&#227;o mundial&#46; Em estat&#237;sticas econ&#244;micas americanas&#44; essa patologia custa aos cofres p&#250;blicos cerca de&#160;&#36;9&#46;000&#160;US anuais por paciente&#44; e os medicamentos utilizados no seu controle podem partir de&#160;&#36;50&#160;US por m&#234;s &#40;no caso dos anti&#8208;histam&#237;nicos&#41; at&#233;&#160;&#36;1&#46;000&#160;US mensais &#40;por inje&#231;&#227;o de omalizumabe&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a> Outro ponto a ser avaliado &#233; a alta incid&#234;ncia de dist&#250;rbios socioemocionais e psiqui&#225;tricos&#44; que afetam a capacidade de trabalho e impactam no custo anual global por paciente &#40;incluindo os custos com medicamentos e avalia&#231;&#245;es de emerg&#234;ncia&#44; al&#233;m das aus&#234;ncias laborativas&#41;&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Segundo os consensos internacionais&#44; o tratamento geralmente se inicia com o uso de anti&#8208;histam&#237;nicos e&#44; progressivamente&#44; caso n&#227;o haja controle dos sintomas&#44; o medicamento omalizumabe &#40;imunobiol&#243;gico inespec&#237;fico anti&#8208;IgE&#41; est&#225; indicado&#44; restando apenas a ciclosporina como &#250;ltima terapia para os casos refrat&#225;rios e graves&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a></p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Indica&#231;&#245;es do uso de retinoide sist&#234;mico na Dermatologia</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os medicamentos derivados ou estruturalmente similares &#224; vitamina A comp&#245;em o grupo dos retinoides&#46; No Brasil&#44; apenas a acitretina e a isotretino&#237;na s&#227;o liberados pela ANVISA&#59; as indica&#231;&#245;es est&#227;o descritas na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabela 2</a>&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Novas indica&#231;&#245;es para o uso de retinoides sist&#234;micos &#40;ainda como indica&#231;&#245;es <span class="elsevierStyleItalic">off&#8208;label</span>&#41; devem ser avaliadas&#46; Atualmente&#44; patologias como l&#237;quen plano&#44; hidradenite supurativa&#44; eczema cr&#244;nico de m&#227;os&#44; verrugas virais&#44; neoplasias cut&#226;neas n&#227;o melanoma&#44; ros&#225;cea papulopustulosa&#44; doen&#231;a de Darier e alopecias cicatriciais de couro cabeludo podem ser tratadas com esses medicamentos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a></p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para termos de avalia&#231;&#227;o econ&#244;mica&#44; o maior pre&#231;o dos medicamentos citados&#44; pagos pelo governo&#44; segundo a ANVISA &#40;atualizado em&#160;01&#47;10&#47;2019&#44; caixa com&#160;30&#160;comprimidos&#41;&#44; foi de&#58; R&#36; 112&#44;33 para acitretina 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; R&#36; 279&#44;27 para acitretina de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#59; R&#36; 83&#44;17 para isotretino&#237;na 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg e R&#36; 155&#44;82 para isotretino&#237;na de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a></p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Vasculopatias tromb&#243;ticas e o uso de anticoagulantes na Dermatologia</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Particularmente&#44; as vasculopatias tromb&#243;ticas cut&#226;neas surgem em decorr&#234;ncia de determinado fator envolvendo a forma&#231;&#227;o de oclus&#245;es vasculares e t&#234;m como principal tratamento o uso de anticoagulantes&#46; Em termos de custo&#8208;efetividade&#44; em an&#225;lises envolvendo outras patologias n&#227;o dermatol&#243;gicas&#44; os novos anticoagulantes orais diretos &#40;p&#46;ex&#46;&#44; dabigatrana&#44; rivaroxabana e apixabana&#41; mostraram&#8208;se mais eficientes que a enoxaparina&#44; sob crit&#233;rios de custos com exames&#44; consultas&#44; valor do medicamento e perfil de seguran&#231;a&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a></p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As indica&#231;&#245;es dermatol&#243;gicas para os anticoagulantes orais na Dermatologia s&#227;o&#58; vasculopatia livedoide&#44; p&#250;rpura fulminans&#44; trombose venosa superficial&#44; s&#237;ndrome antifosfol&#237;pide&#44; fen&#244;meno de Raynaud&#44; calcifilaxia&#44; l&#237;quen plano&#44; livedo racemoso e &#250;lceras venosas cr&#244;nicas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a></p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Desafios com os casos graves de dermatite at&#243;pica</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ao considerar que a DA pode ocorrer em qualquer idade e que existem diversas formas de tratamento e preven&#231;&#227;o&#44; elevados impactos econ&#244;micos &#40;diretos e indiretos&#41; s&#227;o esperados para o sistema p&#250;blico e suplementar&#46; Novos medicamentos t&#243;picos est&#227;o sendo usados para a prote&#231;&#227;o da integridade da barreira cut&#226;nea &#40;p&#46;ex&#46;&#44; inibidores da fosfodiesterase&#160;4 e inibidores da janus kinase&#41;&#44; e determinados medicamentos sist&#234;micos est&#227;o despontando no mercado para uso em pacientes resistentes &#224;s terapias convencionais &#40;ciclosporina&#44; metotrexato e micofenolato de mofetil&#41;&#44; a exemplo do dupilumabe &#40;anticorpo monoclonal humano contra a interleucina IL&#8208;4 alfa e IL&#8208;3&#41; que&#44; apesar do alto custo por paciente&#44; apresenta bons resultados cl&#237;nicos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a></p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Considera&#231;&#245;es futuras para o tratamento da psor&#237;ase</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diante de um cen&#225;rio de inova&#231;&#245;es tecnol&#243;gicas e na era dos imunobiol&#243;gicos&#44; novas terapias surgem com o intuito de bloquear diferentes vias imunol&#243;gicas da doen&#231;a&#46; Os biol&#243;gicos mais atuais do mercado e aprovados pelo Food and Drug Admnistration &#40;FDA&#41; atuam no aprimoramento da inibi&#231;&#227;o das interleucinas IL&#8208;23 &#40;guselkumabe&#44; tildrakizumabe e risankizumabe&#41; e IL&#8208;17 &#40;ixekizumabe&#44; brodalimumabe&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a></p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ampla discuss&#227;o ocorre quando se menciona a quebra das patentes desses imunobiol&#243;gicos e ascens&#227;o dos biossimilares&#46; Essa &#250;ltima classe de medicamentos tem o prop&#243;sito de diminuir o valor final e melhorar o acesso ao tratamento&#46; A equival&#234;ncia ente biol&#243;gicos e biossimilares &#233; uma problem&#225;tica muito debatida no meio m&#233;dico&#44; e ainda faltam crit&#233;rios para assegurar a intercambialidade dessas classes ou a extrapola&#231;&#227;o de dados cl&#237;nicos &#40;com perfis de farmacovigil&#226;ncia&#41;&#46; Assim&#44; a substitui&#231;&#227;o autom&#225;tica de um imunobiol&#243;gico por seu biossimilar&#44; al&#233;m de resultar em uma intercambialidade sem prop&#243;sito terap&#234;utico &#40;tendo em vista um paciente bom respondedor ao biol&#243;gico de origem&#41;&#44; pode representar um desrespeito &#224; autonomia do m&#233;dico prescritor&#46; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabela 3</a></p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Conclus&#245;es</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No presente contexto nacional&#44; de um pa&#237;s de dimens&#245;es continentais em pleno desenvolvimento econ&#244;mico e com distintas realidades em termos de sa&#250;de p&#250;blica&#44; planejar a estrutura&#231;&#227;o do acesso ao CEAF surge como uma das prioridades para os gestores em sa&#250;de&#46; Avaliar desde o projeto de inser&#231;&#227;o do f&#225;rmaco at&#233; sua distribui&#231;&#227;o implica em muitas an&#225;lises financeiras e da cadeia de valor do produto&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reavaliar crit&#233;rios para obten&#231;&#227;o do medicamento com custo elevado deve ser uma pr&#225;tica a ser difundida por todos os personagens do direito nacional&#44; assim como proferir decis&#245;es baseadas no contexto socioecon&#244;mico atual do Estado&#46; Estados e PJ devem atuar em conjunto para a unifica&#231;&#227;o dos indicadores e media&#231;&#227;o pr&#233;&#8208;judicial dos conflitos&#44; com o objetivo final de reduzir a judicializa&#231;&#227;o em sa&#250;de&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Atualmente&#44; a pr&#225;tica dermatol&#243;gica no SUS ainda carece de insumos terap&#234;uticos especializados&#46; Fazer um balan&#231;o dos resultados e dos perfis de efic&#225;cia e seguran&#231;a dos novos f&#225;rmacos utilizados mundialmente na Dermatologia parece ser um in&#237;cio para as resolu&#231;&#245;es terap&#234;uticas brasileiras&#44; com embasamento cient&#237;fico e administrativo para as decis&#245;es nacionais em sa&#250;de&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Suporte financeiro</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Contribui&#231;&#227;o dos autores</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O autor principal&#47;correspondente declara para os devidos fins que todos os coautores participaram de forma integral em todas as fases de elabora&#231;&#227;o do artigo cient&#237;fico &#40;montagem e coleta de dados&#59; tabula&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e cria&#231;&#227;o de tabelas&#47;figuras&#59; reda&#231;&#227;o do texto&#59; revis&#227;o do texto e ajuste perante as normas da revista&#41;&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Conflito de interesses</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">Aus&#234;ncia de um discurso coeso sobre as pol&#237;ticas p&#250;blicas em sa&#250;de&#44; gerando dificuldade de compreens&#227;o de seus sentidos pelo Poder Judici&#225;rio e&#44; muitas vezes&#44; &#244;nus financeiro ao ente p&#250;blico n&#227;o respons&#225;vel pela assist&#234;ncia farmac&#234;utica&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Falta de articula&#231;&#227;o dos gestores de sa&#250;de com a popula&#231;&#227;o&#44; de modo que as incertezas geradas e a aus&#234;ncia de canais de comunica&#231;&#227;o provocam insatisfa&#231;&#245;es&#46; Pacientes muitas vezes desconhecem onde e como podem adquirir os medicamentos&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Distor&#231;&#227;o das defini&#231;&#245;es de princ&#237;pios constitucionais por parte dos magistrados&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Car&#234;ncia de delimita&#231;&#227;o do conceito de Integralidade&#58; magistrados concedem medicamentos com base na teoria da efic&#225;cia imediata&#44; integral e direita das normas constitucionais&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Desconhecimento das listas oficiais por parte de m&#233;dicos e advogados&#44; resultando em processos judiciais desnecess&#225;rios&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Descompromisso social do profissional m&#233;dico ao realizar a prescri&#231;&#227;o de determinado medicamento sem antes avaliar protocolos e viabilidade p&#250;blica&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Crescimento do populismo judicial&#58; com decis&#245;es pr&#243; paciente&#44; surgem novas solicita&#231;&#245;es&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Despreocupa&#231;&#227;o com o itiner&#225;rio do paciente&#58; burocracia exagerada associada &#224; desaten&#231;&#227;o na conserva&#231;&#227;o e desabastecimento dos produtos nos centros de refer&#234;ncia&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Medicamento liberado pelo CEAF&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Doen&#231;a dermatol&#243;gica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">L&#250;pus eritematoso discoide &#40;LED&#44; l&#250;pus eritematoso cut&#226;neo subagudo &#40;LECS&#41;&#44; dermatomiosite&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">LED&#44; LECS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">LED&#44; LECS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Imunoglobulina humana G injet&#225;vel&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dermatomiosites&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">LED&#44; LECS&#44; dermatomiosites&#44; psor&#237;ase&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Azatioprina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">LED&#44; LECS&#44; dermatomiosites&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Metotrexato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">LED&#44; LECS&#44; dermatomiosite&#44; psor&#237;ase&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Isotretino&#237;na&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Acne&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Acitretina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Psor&#237;ase&#44; pitir&#237;ase rubra pilar&#44; ictioses&#44; linfedema heredit&#225;rio&#44; xeroderma pigmentoso&#44; mastocitose&#44; incontin&#234;ncia pigmentar&#44; displasia ectod&#233;rmica e outras malforma&#231;&#245;es cong&#234;nitas da pele&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Adalimumabe injet&#225;vel&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Psor&#237;ase&#44; hidroadenite&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ustequinumabe injet&#225;vel&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Psor&#237;ase&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Secuquinumabe injet&#225;vel&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Psor&#237;ase&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Etanercepte injet&#225;vel&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Psor&#237;ase&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Calcipotriol t&#243;pico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Psor&#237;ase&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Clobetasol pomada e solu&#231;&#227;o capilar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Psor&#237;ase&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Definir prioridades de investimentos&#44; tendo em vista a maior probabilidade de reabilita&#231;&#227;o do paciente&#44; gravidade da doen&#231;a&#44; repercuss&#245;es ao coletivo e custo benef&#237;cio farmacol&#243;gico&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Promover mecanismos para viabilizar o financiamento e a transfer&#234;ncia de tecnologia para as institui&#231;&#245;es p&#250;blicas de sa&#250;de&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Estimular a livre competi&#231;&#227;o no mercado de medicamentos&#44; assim como otimizar setores dentro das secretarias que tratem de negocia&#231;&#227;o&#44; compra e log&#237;stica&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Estabelecer subs&#237;dios para o aprimoramento das institui&#231;&#245;es e ferramentas&#44; como o Grupo T&#233;cnico de Estudos sobre Medicamentos &#40;legitimado pela Resolu&#231;&#227;o SMS n&#176;&#160;1&#46;139&#41;&#44; NAT e a e&#8208;NATJUS &#40;plataforma digital mantida pelo CNJ&#41;&#44; que auxiliam os magistrados em suas decis&#245;es&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Investir em sistemas de media&#231;&#227;o pr&#233;&#8208;judicial&#58; evitar a abertura indiscriminada de processos e reverter o automatismo de concess&#227;o &#40;p&#46;ex&#46;&#44; os recursos extraordin&#225;rios 566471 e 657718&#44; relatados pelo Ministro Marco Aur&#233;lio&#44; do STF&#41;&#46; Medidas como as realizadas pela SES&#8208;SP junto ao Tribunal de Justi&#231;a de S&#227;o Paulo&#44; criando o projeto &#8220;Acessa SUS&#8221; devem ser estimuladas &#40;em 48&#46;000 atendimentos&#44; houve solu&#231;&#227;o de 74&#37; dos pleitos no ano de 2018&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Redigir e aperfei&#231;oar as edi&#231;&#245;es da RENAME&#44; de modo a torn&#225;&#8208;las mais intelig&#237;veis aos ju&#237;zes respons&#225;veis&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Padronizar os sistemas de acompanhamento das decis&#245;es jur&#237;dicas &#40;como o S&#8208;Codes&#41;&#58; melhor rastreio e seguimento das delibera&#231;&#245;es a n&#237;vel nacional&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Desenvolver programas de educa&#231;&#227;o m&#233;dica continuada baseada no uso racional dos medicamentos do CEAF e seguimento do PCDT&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Estimular a abertura de processos administrativos &#40;p&#46;ex&#46;&#44; Resolu&#231;&#227;o SS&#8208;54&#44; de 11&#8208;05&#8208;2012 SES&#8208;SP&#41; e aplica&#231;&#227;o de per&#237;cias m&#233;dicas para os pacientes que pleiteiam medicamentos do CEAF&#58; confirmando os dados sobre tratamentos anteriores&#44; exames complementares e caracter&#237;sticas cl&#237;nicas&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Revisão
Impacto socioeconômico dos medicamentos de alto custo na dermatologia brasileira – aspectos jurídicos, financeiros e impacto na prática clínica
Renan Tironi Giglio de Oliveiraa,
Corresponding author
renantironi@hotmail.com

Autor para correspondência.
, Giovana Larissa Prado Leite Agostinhob, Rubens Granjac, Luiza Keiko M. Oyafusob, Paulo Ricardo Criadob
a Programa de Residência em Dermatologia, Centro Universitário Saúde ABC, Santo André, SP, Brasil
b Disciplina de Dermatologia, Centro Universitário Saúde ABC, Santo André, SP, Brasil
c Faculdade de Direito, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
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promover o uso racional dos medicamentos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a></p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A Assist&#234;ncia Farmac&#234;utica &#233; o conjunto de a&#231;&#245;es e medidas&#44; aprovado pela PNAF&#44; voltado &#224; promo&#231;&#227;o&#44; prote&#231;&#227;o e recupera&#231;&#227;o da sa&#250;de&#44; com base nos princ&#237;pios de universalidade&#44; integralidade e equidade&#46; Ap&#243;s a implementa&#231;&#227;o das Portarias n<span class="elsevierStyleSup">o</span> 2&#46;577&#47;2006 e 204&#47;2007&#44; a Assist&#234;ncia Farmac&#234;utica foi organizada por meio de Componentes&#46; O Componente B&#225;sico objetiva disponibilizar medicamentos para os agravos mais prevalentes na popula&#231;&#227;o &#40;como diabetes e hipertens&#227;o arterial sist&#234;mica&#41; e &#233; financiado com recurso tripartite &#40;Federa&#231;&#227;o&#44; Estados e Munic&#237;pios&#41;&#46; J&#225; o Componente Estrat&#233;gico&#44; tem o intuito de fornecer medicamentos para o controle de agravos end&#234;micos&#44; com responsabilidade financeira exclusiva do MS&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3</span></a></p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde 2010&#44; o MS adicionalmente assegura aos usu&#225;rios o Componente Especializado de Assist&#234;ncia Farmac&#234;utica &#40;CEAF&#41;&#46; Para a inclus&#227;o no CEAF&#44; &#233; preciso aprova&#231;&#227;o pela Comiss&#227;o Nacional de Incorpora&#231;&#227;o de Tecnologias &#40;CONITEC&#41; e integra&#231;&#227;o aos Protocolos Cl&#237;nicos e Diretrizes Terap&#234;uticas &#40;PCDT&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a></p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Com a r&#225;pida expans&#227;o tecnol&#243;gica&#44; diversos tratamentos de alta efic&#225;cia surgem no mercado farmac&#234;utico e constantemente s&#227;o atrelados a altos investimentos financeiros&#46; A velocidade de inclus&#227;o de certas tecnologias no CEAF&#44; por motivos or&#231;ament&#225;rios&#44; n&#227;o acompanha a velocidade de produ&#231;&#227;o da ind&#250;stria farmac&#234;utica&#44; o que ocasionou o surgimento do fen&#244;meno da judicializa&#231;&#227;o e aumento dos gastos p&#250;blicos na &#225;rea da sa&#250;de&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3</span></a></p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Atualmente&#44; a Dermatologia contempla m&#250;ltiplos desfechos cl&#237;nicos dependentes de terapias de alto custo&#44; al&#233;m de espec&#237;ficos investimentos por parte dos &#243;rg&#227;os respons&#225;veis&#44; sejam eles p&#250;blicos ou privados&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">M&#233;todo</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O presente estudo observacional descritivo tem como objetivo principal demonstrar&#44; por meio de avalia&#231;&#245;es de s&#233;rie de casos&#44; considera&#231;&#245;es jur&#237;dicas &#40;decis&#245;es em direito&#8208;m&#233;dico&#44; artigos da Constitui&#231;&#227;o Federal&#41; e an&#225;lises financeiras &#40;estudos de f&#225;rmaco&#8208;economia nacionais e internacionais e an&#225;lises de gest&#227;o em sa&#250;de p&#250;blica&#41;&#44; a import&#226;ncia do uso cauteloso de medicamentos do Componente Especializado na Dermatologia brasileira&#46; Apresenta&#8208;se estruturado primordialmente na avalia&#231;&#227;o dos aspectos jur&#237;dicos&#44; dos aspectos financeiros e no monitoramento do horizonte tecnol&#243;gico da Dermatologia nos pr&#243;ximos anos&#46; Tem como p&#250;blico&#8208;alvo m&#233;dicos dermatologistas&#44; gestores de pol&#237;ticas p&#250;blicas&#44; profissionais do direito nacional e da &#225;rea da sa&#250;de respons&#225;veis por programas de acesso medicamentoso&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Aspectos jur&#237;dicos</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Hist&#243;rico de leis e amparos jur&#237;dicos</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mediante o conte&#250;do estabelecido nos artigos 6&#176;&#44; 194&#176;&#44; 196&#176;&#44; 198&#176; e 200&#176; da CF&#44; o Estado deve arcar com a responsabilidade de ofertar sa&#250;de como um direito supremo&#44; b&#225;sico&#44; social e fundamental a todo e qualquer cidad&#227;o brasileiro&#46; Dessa maneira&#44; assegura&#8208;se a observ&#226;ncia do princ&#237;pio da isonomia no atendimento dos pacientes&#44; o respeito ao princ&#237;pio da dignidade humana e do &#8220;m&#237;nimo existencial&#8221;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;8</span></a></p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No ano de&#160;1990&#44; duas importantes leis foram aprovadas&#58; Lei 8&#46;080&#47;90 &#40;Lei Org&#226;nica&#44; LO&#41;&#44; que estabelece a base de funcionamento do SUS&#44; e Lei 8&#46;142&#47;90&#44; que determina a cria&#231;&#227;o das Confer&#234;ncias e dos Conselhos de Sa&#250;de&#46; No artigo 6&#176; da LO&#44; ficam estabelecidas a execu&#231;&#227;o de a&#231;&#245;es de assist&#234;ncia terap&#234;utica integral &#40;incluindo a farmac&#234;utica&#41; e a avalia&#231;&#227;o do impacto que as tecnologias provocam &#224; sa&#250;de&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> Apenas no ano de&#160;2006&#44; com a formula&#231;&#227;o do Pacto pela Sa&#250;de &#40;Portaria GM&#47;MS n&#176;&#160;399&#41;&#44; e em 2011 pelo Decreto 7&#46;508&#47;11&#44; &#233; que foram preenchidas determinadas lacunas no processo estrat&#233;gico do SUS&#44; pactuando pol&#237;ticas e diretrizes nacionais&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a></p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As determina&#231;&#245;es legais voltadas &#224; assist&#234;ncia farmac&#234;utica foram implementadas primeiramente pela Portaria n&#176;&#160;3&#46;916&#47;98&#44; que determinou a elabora&#231;&#227;o da Pol&#237;tica Nacional de Medicamentos e a cria&#231;&#227;o da Rela&#231;&#227;o Nacional de Medicamentos Essenciais &#40;RENAME&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> A elabora&#231;&#227;o do CEAF foi destinada &#224; dispensa&#231;&#227;o excepcional de medicamentos destinados ao tratamento de doen&#231;as cr&#244;nicas&#44; raras ou de baixa preval&#234;ncia populacional&#44; com indica&#231;&#227;o de uso de medicamentos de alto valor unit&#225;rio ou com valor agregado anual elevado&#46; Esses medicamentos s&#227;o financiados pelo MS e pelas secretarias de sa&#250;de dos estados&#44; e inclu&#237;dos na lista do componente ap&#243;s a elabora&#231;&#227;o do PCDT de cada patologia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a></p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A Lei n&#176; 12&#46;401&#47;2011 define os crit&#233;rios e prazos para a incorpora&#231;&#227;o de novas tecnologias no sistema p&#250;blico de sa&#250;de&#44; exige registro pr&#233;vio do produto na Ag&#234;ncia Nacional de Vigil&#226;ncia Sanit&#225;ria &#40;ANVISA&#41; e define ainda que o MS&#44; assessorado pela CONITEC&#44; tem como atribui&#231;&#245;es a incorpora&#231;&#227;o&#44; exclus&#227;o ou altera&#231;&#227;o de novos medicamentos ou produtos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">O fen&#244;meno da judicializa&#231;&#227;o</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O Poder Judici&#225;rio &#40;PJ&#41; tem a miss&#227;o de gerir a justi&#231;a mediante aplica&#231;&#227;o das leis e regulamentos da CF&#46; Diferentemente dos outros poderes&#44; o PJ n&#227;o foi eleito pela sociedade democr&#225;tica e seus representantes exercem a condi&#231;&#227;o de vitaliciedade&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;13</span></a></p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No campo das pol&#237;ticas em sa&#250;de&#44; o PJ tem se destacado cada vez mais na efetiva&#231;&#227;o do direito &#224; sa&#250;de&#46; O denominado &#8220;fen&#244;meno da judicializa&#231;&#227;o&#8221; tem se traduzido como garantia de acesso a bens e servi&#231;os por interm&#233;dio de a&#231;&#245;es provenientes do PJ com a finalidade de impor ao Executivo a concretiza&#231;&#227;o de certas demandas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">13&#8211;15</span></a></p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O ordenamento jur&#237;dico brasileiro prev&#234; dois tipos de processo para garantir a tutela judicial de direitos&#58; o processo de a&#231;&#227;o individual &#40;regulado pelo C&#243;digo de Processo Civil&#41; e o processo coletivo &#40;sob a &#233;gide da Lei da A&#231;&#227;o Civil P&#250;blica e do C&#243;digo de Defesa do Consumidor&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a></p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As determina&#231;&#245;es judiciais de benef&#237;cios e de aloca&#231;&#245;es de recursos p&#250;blicos muitas vezes desconsideram o fato de que o Estado atua dentro de par&#226;metros financeiros&#44; administrativos e institucionais bem definidos e submetidos a limites concretos&#44; e nem t&#227;o pouco racionalizam sobre as dimens&#245;es continentais do pa&#237;s e sua heterogeneidade geogr&#225;fica e populacional&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> Os operadores do direito nacional por vezes demonstram escasso conhecimento sobre as pol&#237;ticas p&#250;blicas em geral &#40;princ&#237;pio de impropriedade do PJ&#41;&#44; especialmente sobre os detalhes t&#233;cnicos da assist&#234;ncia farmac&#234;utica dentro do SUS&#44; fato observado em determinadas decis&#245;es judiciais em prol do fornecimento de medicamentos invi&#225;veis financeiramente para distribui&#231;&#227;o coletiva&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a></p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O n&#250;mero de demandas judiciais relativas &#224; sa&#250;de aumentou&#160;130&#37; entre 2008 e 2017&#44; enquanto o n&#250;mero total de processos judiciais cresceu&#160;50&#37;&#46; Segundo o MS&#44; em sete anos houve um crescimento de aproximadamente 13&#160;vezes nos gastos com demandas judiciais&#44; atingindo R&#36;&#160;1&#44;6 bilh&#227;o em 2016&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> Em 2004&#44; o Tribunal de Contas da Uni&#227;o &#40;TCU&#41; realizou auditoria operacional em rela&#231;&#227;o &#224; assist&#234;ncia financeira para aquisi&#231;&#227;o e distribui&#231;&#227;o de medicamentos excepcionais&#44; e constatou que a judicializa&#231;&#227;o da sa&#250;de provocava a realoca&#231;&#227;o emergencial de recursos do programa e descontinuava o tratamento de pacientes regulares&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a></p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Certas raz&#245;es s&#227;o elencadas para justificar a judicializa&#231;&#227;o no cen&#225;rio nacional&#44; tais como as listadas na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a></p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Perfil socioecon&#244;mico dos usu&#225;rios</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O objetivo da equidade &#233; garantir a todas as pessoas a igualdade de condi&#231;&#245;es e de acesso &#224;s a&#231;&#245;es e aos servi&#231;os dos diferentes n&#237;veis de complexidade do sistema&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diante da constata&#231;&#227;o de que em alguns locais do Brasil a maioria das a&#231;&#245;es judiciais &#233; movida por advogados particulares&#44; a manuten&#231;&#227;o do processo de judicializa&#231;&#227;o colaboraria para aumentar as iniquidades no acesso &#224; sa&#250;de&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> Indiv&#237;duos pertencentes aos setores mais favorecidos da sociedade obt&#233;m o direito ao acesso de certas terapias em fun&#231;&#227;o de seu melhor alcance &#224; defesa jur&#237;dica de qualidade&#44; gerando a elitiza&#231;&#227;o de um direito plural&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Outro fator auxiliar na delimita&#231;&#227;o do perfil do paciente que requer medicamentos por via judicial &#233; o maior n&#250;mero de a&#231;&#245;es individuais em rela&#231;&#227;o &#224;s coletivas&#46; Isso refor&#231;a a ideia de que a &#8220;microlitiga&#231;&#227;o&#8221; ou &#8220;microjusti&#231;a&#8221; &#233; uma realidade que gera desafios para o PJ e para a pr&#243;pria gest&#227;o em sa&#250;de&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">16&#8211;18</span></a></p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em termos divisionais&#44; observa&#8208;se em estados mais economicamente ativos do pa&#237;s &#40;como &#233; o caso de S&#227;o Paulo e Rio de Janeiro&#41; a diminui&#231;&#227;o do sucesso das a&#231;&#245;es judiciais ou a redu&#231;&#227;o em n&#250;mero absoluto dos processos&#44; o que pode significar somente uma maior maturidade desses sistemas judiciais e&#47;ou melhor assist&#234;ncia dos sistemas de sa&#250;de como unidade&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> Em contrapartida&#44; essa efici&#234;ncia gera uma constante migra&#231;&#227;o interestadual de pacientes para receber terapia medicamentosa&#44; o que ocasiona desequil&#237;brio dos gastos estaduais&#46; Esse fen&#244;meno &#233; comumente observado nas divisas entre os estados de S&#227;o Paulo&#44; Minas Gerais&#44; Bahia e Rio de Janeiro&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a></p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Vis&#227;o positiva da judicializa&#231;&#227;o</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De modo geral&#44; as decis&#245;es judiciais pressionam o Poder Executivo a sair da in&#233;rcia e da inefici&#234;ncia&#44; assim como possibilitam a revers&#227;o de omiss&#245;es&#44; ilegalidades ou abusos cometidos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a></p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O Conselho Nacional de Justi&#231;a &#40;CNJ&#41; editou a Recomenda&#231;&#227;o n&#176; 31&#47;2010 e mais tardiamente a Resolu&#231;&#227;o n&#176; 107&#44; instituindo o F&#243;rum Nacional da Sa&#250;de e os Comit&#234;s Executivos Estaduais de Sa&#250;de com o objetivo de monitorar e resolver as demandas de assist&#234;ncia &#224; sa&#250;de&#46; Por sua vez&#44; o Supremo Tribunal Federal &#40;STF&#41; convocou a Audi&#234;ncia P&#250;blica sobre sa&#250;de e realizou ampla discuss&#227;o acerca do custeamento de medicamentos e tratamentos n&#227;o abrangidos pelas pol&#237;ticas p&#250;blicas existentes e sobre as responsabilidades dos entes da federa&#231;&#227;o em mat&#233;ria de direito &#224; sa&#250;de&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;17</span></a></p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A elabora&#231;&#227;o dos N&#250;cleos de Assessoria T&#233;cnica &#40;NAT&#41; tem como finalidade o aux&#237;lio aos magistrados no julgamento das demandas envolvendo a sa&#250;de&#44; disponibilizando conhecimento t&#233;cnico para uma decis&#227;o mais segura&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;16&#44;17</span></a> Como outro exemplo de atividades realizadas pelo PJ&#44; formularam&#8208;se as Jornadas de Direito &#224; Sa&#250;de&#44; com o direcionamento voltado a identificar par&#226;metros que possam servir de guia para as decis&#245;es dos magistrados&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;13</span></a></p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Judicializar&#44; em termos pr&#225;ticos financeiros&#44; impacta diretamente sobre a precifica&#231;&#227;o do produto&#44; suscetibilizando a gest&#227;o de compras p&#250;blicas&#46; &#201; nesse contexto que surgem novos crit&#233;rios &#40;alguns utilizados pela C&#226;mara de Regula&#231;&#227;o do Mercado de Medicamentos &#8211; CMED&#41; para an&#225;lise de incorpora&#231;&#227;o e regula&#231;&#227;o do pre&#231;o dos medicamentos&#44; tais como&#58; custo de produ&#231;&#227;o&#44; utilidade terap&#234;utica&#44; avalia&#231;&#227;o econ&#244;mica&#44; compara&#231;&#227;o internacional e pre&#231;o de outros tratamentos dispon&#237;veis no mercado&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a></p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No&#160;campo da sa&#250;de suplementar&#44; muito se discute sobre dos direitos dos consumidores de planos de sa&#250;de e da responsabilidade das operadoras na presta&#231;&#227;o do servi&#231;o&#46; Diante de uma maioria de decis&#245;es favor&#225;veis aos usu&#225;rios&#44; as empresas passam a suportar o &#244;nus dos procedimentos n&#227;o cobertos&#44; at&#233; mesmo al&#233;m dos limites definidos pela Ag&#234;ncia Nacional de Sa&#250;de Suplementar &#40;ANS&#41;&#46; &#201; not&#225;vel que certos deferimentos em favor dos usu&#225;rios n&#227;o partem de uma fundamenta&#231;&#227;o jur&#237;dica e s&#227;o baseadas puramente nos artigos do C&#243;digo de Defesa do Consumidor&#46; Por outro lado&#44; poss&#237;veis indeferimentos provavelmente seriam absorvidos pelo SUS&#44; repercutindo no desequil&#237;brio econ&#244;mico das contas p&#250;blicas vinculadas &#224; sa&#250;de&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a></p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">An&#225;lise da judicializa&#231;&#227;o da dermatologia no estado de S&#227;o Paulo e atual situa&#231;&#227;o nacional da especialidade</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A aus&#234;ncia de padroniza&#231;&#227;o do sistema informatizado de acompanhamento das a&#231;&#245;es judiciais impede que se estabele&#231;am par&#226;metros fidedignos de paridade&#44; o que gera vi&#233;s de interpreta&#231;&#227;o e avalia&#231;&#227;o err&#244;nea dos indicadores&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a></p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dados coletados junto &#224; Secretaria de Estado da Sa&#250;de de S&#227;o Paulo &#40;SES&#8208;SP&#41; no ano de 2018 e respondidos em maio de 2019 ao TCE demonstram que a judicializa&#231;&#227;o de procedimentos na Sa&#250;de consumiu um total de&#160;R&#36; 664&#44;7 milh&#245;es&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> Em estudos realizados no ano de 2015&#44; o estado de S&#227;o Paulo ocupava a primeira posi&#231;&#227;o em n&#250;mero absoluto de a&#231;&#245;es&#44; por vez atr&#225;s do estado do Rio Grande do Sul em n&#250;mero de a&#231;&#245;es por&#160;100&#160;mil habitantes&#46; O gasto da judicializa&#231;&#227;o na SES&#8208;SP diminuiu em 18&#44;82&#37; entre 2016 e 2017&#44; e desde ent&#227;o vem mantendo o padr&#227;o de redu&#231;&#227;o nos anos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span></a></p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No caso da dermatologia&#44; existem poucos estudos envolvendo a especialidade na problematiza&#231;&#227;o do processo de judicializa&#231;&#227;o nacional&#46; Por meio da Lei de Acesso &#40;Lei Federal 12&#46;527&#47;2011&#41;&#44; foi fornecido o perfil das demandas judiciais dermatol&#243;gicas contidas na SES&#8208;SP nos anos de&#160;2017&#160;e&#160;2018&#44; analisados pelo programa S&#8208;Codes&#46; Os dados mostram uma pequena participa&#231;&#227;o dos medicamentos dermatol&#243;gicos n&#227;o biol&#243;gicos&#44; e que o medicamento omalizumabe tem um importante envolvimento no n&#250;mero total de solicita&#231;&#245;es judiciais do estado &#40;123 em 2017 e 137 em 2018&#44; sem especifica&#231;&#227;o do CID&#41;&#44; atingindo a 9&#170; posi&#231;&#227;o em 2018 pela SES&#8208;SP &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Importante salientar a perman&#234;ncia das demandas por medicamentos j&#225; presentes nas listas dos componentes&#44; como hidroxizina solu&#231;&#227;o&#44; cetoconazol creme e ciclosporina c&#225;psula&#44; o que reflete a dificuldade em acesso por parte da popula&#231;&#227;o&#46; Em termos de distribui&#231;&#227;o dos munic&#237;pios&#44; &#224; exce&#231;&#227;o da cidade de S&#227;o Paulo&#44; n&#227;o h&#225; outra predomin&#226;ncia de regi&#227;o e nota&#8208;se maior distribui&#231;&#227;o dos processos entre os munic&#237;pios em 2018&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a></p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em um comparativo com o estudo realizado no ano de 2006 com dados obtidos na SES&#8208;SP&#44; a dermatologia era respons&#225;vel por 4&#44;09&#37; de todas as demandas judiciais&#44; e os imunobiol&#243;gicos para psor&#237;ase representavam uma consider&#225;vel parcela dessa porcentagem&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a></p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em outubro de 2012&#44; a CONITEC publicou recomenda&#231;&#227;o contr&#225;ria &#224; incorpora&#231;&#227;o dos medicamentos biol&#243;gicos &#40;infliximabe&#44; etanercepte&#44; adalimumabe e ustequinumabe&#41; para o tratamento da psor&#237;ase moderada a grave em adultos&#46; Apenas em sua 66&#170; reuni&#227;o ordin&#225;ria no ano de&#160;2018&#44; recomendou a incorpora&#231;&#227;o do adalimumabe como primeira linha de tratamento biol&#243;gico ap&#243;s falha da terapia padr&#227;o&#44; e secuquinumabe como segunda linha de tratamento no tratamento da psor&#237;ase moderada a grave&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> A autoriza&#231;&#227;o para incorpora&#231;&#227;o do etanercepte para pacientes pedi&#225;tricos e do ustequinumabe para falha de segunda linha do tratamento foi realizada na ata da 70&#170; reuni&#227;o do CONITEC&#44; mantendo a negativa para o uso de infliximabe&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a></p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerando exclusivamente uma an&#225;lise dos imunobiol&#243;gicos judicializados por motivos dermatol&#243;gicas pela SES&#8208;SP no per&#237;odo de&#160;2013&#8208;2018&#44; observa&#8208;se que ainda h&#225; um predom&#237;nio da psor&#237;ase como doen&#231;a&#44; na qual mais se judicializa no estado &#40;por&#233;m com decl&#237;nio no comparativo dos anos&#44; ap&#243;s a inser&#231;&#227;o de alguns imunobiol&#243;gicos no CEAF&#41;&#46; No entanto&#44; nota&#8208;se a ascens&#227;o de outras dermatoses&#44; como hidradenite supurativa&#44; urtic&#225;ria&#44; p&#234;nfigo e dermatite at&#243;pica &#40;DA&#41; nos &#250;ltimos cinco anos&#46; N&#227;o se observa nenhum medicamento judicializado para dermatoses consideradas doen&#231;as raras&#46; Os cinco imunobiol&#243;gicos dermatol&#243;gicos mais judicializados no estado de S&#227;o Paulo no ano de&#160;2018 s&#227;o&#58; ustequinumabe&#44; adalimumabe&#44; omalizumabe&#44; etanercepte e rituximabe &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acordo com o estudo de 2013 sobre os novos medicamentos registrados no Brasil na perspectiva do SUS&#44; foram registrados oito f&#225;rmacos para cinco dermatoses &#40;1&#44;3&#37; de todos os novos registros farmacol&#243;gicos&#41;&#44; dos quais tr&#234;s medicamentos foram indicados para psor&#237;ase&#46; Para as dermatoses consideradas negligenciadas segundo a Organiza&#231;&#227;o Mundial de Sa&#250;de &#40;OMS&#41;&#44; como a hansen&#237;ase e a cromoblastomicose&#44; nenhum medicamento foi incorporado nos registros&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a></p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabela 2</a> mostra os&#160;medicamentos para cada CID dermatol&#243;gico dos 172&#160;f&#225;rmacos inclusos no CEAF at&#233; a &#250;ltima atualiza&#231;&#227;o em&#160;2020&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a></p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#201; not&#225;vel a singela participa&#231;&#227;o da Dermatologia no CEAF&#44; o que pode ser resultado da pequena percep&#231;&#227;o dos gestores em rela&#231;&#227;o &#224;s doen&#231;as dermatol&#243;gicas e&#47;ou do favorecimento de doen&#231;as consideradas mais graves&#44; com maior impacto em &#237;ndices de morbimortalidade&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al&#233;m dessa quest&#227;o&#44; observa&#8208;se que alguns medicamentos de interesse dermatol&#243;gico s&#227;o contemplados apenas para outras patologias&#46; Dados da SES&#8208;SP mostram a rivaroxabana&#44; novo anticoagulante oral utilizado na preven&#231;&#227;o de tromboembolismo venoso&#44; como maior respons&#225;vel pelas demandas judicializadas&#46; Esse mesmo medicamento pode ser utilizado para preven&#231;&#227;o e tratamento de vasculopatias tromb&#243;ticas na Dermatologia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;32</span></a></p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O termo mundial &#8220;uso <span class="elsevierStyleItalic">off&#8208;label</span>&#8221; envolve a prescri&#231;&#227;o de f&#225;rmacos para indica&#231;&#245;es n&#227;o aprovadas&#44; em dosagens inapropriadas &#40;em rela&#231;&#227;o &#224;s citadas em bula&#41; ou em vias de administra&#231;&#227;o incomuns&#46; Na Dermatologia&#44; o emprego de medicamentos <span class="elsevierStyleItalic">off&#8208;label</span> &#233; muito frequente&#44; em fun&#231;&#227;o do alto custo dos estudos cl&#237;nicos&#44; da longa demora para aprova&#231;&#227;o nas ag&#234;ncias reguladoras e do dif&#237;cil manejo cl&#237;nico&#46; Essa forma de utilizar medicamentos &#233; mat&#233;ria de debate pela comunidade m&#233;dica&#44; pois ao mesmo tempo que ajuda pacientes a controlarem suas doen&#231;as&#44; os coloca em risco para certos efeitos farmacol&#243;gicos indesejados e potencialmente fatais&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na pr&#225;tica cl&#237;nica&#44; s&#227;o not&#225;veis as m&#250;ltiplas interfaces de dist&#250;rbios dermatol&#243;gicos com outras especialidades&#44; do mesmo modo que &#233; percept&#237;vel a possibilidade do uso de medicamentos j&#225; utilizados em enfermidades n&#227;o dermatol&#243;gicas em dist&#250;rbios cut&#226;neos&#46; Como bons exemplos j&#225; consagrados mundialmente&#44; temos o uso do rituximabe &#40;autorizado para o tratamento de doen&#231;as linfoproliferativas&#41; no controle de p&#234;nfigo vulgar e penfigoides bolhosos&#44; assim como o uso da talidomida &#40;liberado no SUS para uso em caso de l&#250;pus eritematoso e rea&#231;&#245;es hans&#234;nicas tipo&#160;2&#41; nos casos de prurigo nodular recidivante&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span></a></p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Com base em todas essas dificuldades para se legitimar o uso de determinados medicamentos na Dermatologia&#44; torna&#8208;se cada vez mais necess&#225;rio a parceria&#44; j&#225; utilizada mundialmente&#44; entre institui&#231;&#245;es acad&#234;micas&#44; sistema p&#250;blico de sa&#250;de e ind&#250;stria farmac&#234;utica&#44; com o intuito de desenvolvimento de pesquisas&#44; condu&#231;&#227;o r&#225;pida de <span class="elsevierStyleItalic">trials</span> terap&#234;uticos&#44; auxilio te&#243;rico&#8208;pr&#225;tico para as incorpora&#231;&#245;es da CONITEC&#44; aprimoramento do ensino dermatol&#243;gico nos centros acad&#234;micos e desenvolvimento do mercado farmac&#234;utico&#46; O Brasil fez altera&#231;&#245;es recentes em sua Pol&#237;tica de Ci&#234;ncia&#44; Tecnologia e Inova&#231;&#227;o&#44; entre as quais podemos destacar a cria&#231;&#227;o dos Fundos Setoriais&#44; a Lei de Inova&#231;&#227;o&#44; a chamada &#8220;Lei do Bem&#8221; &#40;Lei 11&#46;196&#47;05 de isen&#231;&#227;o tribut&#225;ria&#41;&#44; a regulamenta&#231;&#227;o do Fundo Nacional de Desenvolvimento Cient&#237;fico e Tecnol&#243;gico e os programas Pr&#243;&#8208;Farma&#160;I&#160;e&#160;II do Banco Nacional de Desenvolvimento Econ&#244;mico e Social&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a></p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No ranking mundial de pesquisa cl&#237;nica&#44; o Brasil ocupa apenas a 24&#170; posi&#231;&#227;o&#44; com 2&#44;1&#37; dos estudos realizados no mundo&#46; Entraves processuais sanit&#225;rios e &#233;ticos s&#227;o os principais motivos para esse indicador&#44; ocasionando preju&#237;zo na inova&#231;&#227;o farmac&#234;utica nacional&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a></p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Estrat&#233;gias&#44; mecanismos e instrumentos que minimizam o processo de judicializa&#231;&#227;o</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por compet&#234;ncia dos gestores p&#250;blicos&#44; torna&#8208;se necess&#225;rio o desenvolvimento de pol&#237;ticas integradas em prol do acesso e da inova&#231;&#227;o&#46; Para tanto&#44; s&#227;o sugeridas as estrat&#233;gias e medidas da <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabela 3</a>&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;16&#44;20&#44;36&#8211;38</span></a></p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Aspectos financeiros e administrativos</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O crescente aumento nos custos com a sa&#250;de se originou sobretudo por meio do aumento exponencial do uso de medicamentos dispendiosos e incorpora&#231;&#245;es aos sistemas de sa&#250;de&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> As avalia&#231;&#245;es econ&#244;micas baseiam&#8208;se no custo de oportunidade&#44; ou seja&#44; a aplica&#231;&#227;o de recursos em determinadas tecnologias implica em n&#227;o provis&#227;o de outras&#46; Assim&#44; deve&#8208;se dar aten&#231;&#227;o &#224;s terapias com alto valor agregado&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a></p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As leis de direito de propriedades &#40;patentes&#41;&#44; somadas &#224;s mudan&#231;as na pir&#226;mide et&#225;ria e no crescimento da popula&#231;&#227;o&#44; contribuem para a eleva&#231;&#227;o dos custos anuais com f&#225;rmacos&#46; Em 2018&#44; o MS contabilizou&#160;R&#36; 26&#44;38 bilh&#245;es em gastos gerais &#8211; os medicamentos foram respons&#225;veis por 64&#37; do total &#40;aproximadamente&#160;R&#36; 16&#44;8 bilh&#245;es&#41;&#44; aumentando 41&#44;3&#37;&#160;em comparativo com o ano anterior&#46; Entretanto&#44; a verba destinada &#224; assist&#234;ncia farmac&#234;utica foi reduzida em 4&#37;&#44; com destaque para a maior queda&#160;&#40;23&#37;&#41; para o componente especializado&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a></p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cronologicamente&#44; em n&#250;meros nacionais&#44; em 2003 os gastos com o CEAF foram de aproximadamente&#160;R&#36; 1&#44;05 bilh&#227;o&#44; R&#36; 1&#44;92 bilh&#227;o em 2005 e ap&#243;s 11 anos atingiu a marca de&#160;R&#36; 6&#44;6 bilh&#245;es em 2016&#46; At&#233; o ano de 2004&#44; a Dermatologia era respons&#225;vel por apenas 5&#44;10&#37; dos medicamentos distribu&#237;dos desse componente&#59; a acne vulgar &#233; a principal representante&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a></p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A avalia&#231;&#227;o realizada para a compra dos imunobiol&#243;gicos usados no controle da psor&#237;ase demonstra a preocupa&#231;&#227;o com a compara&#231;&#227;o entre os pre&#231;os praticados internacionalmente e no Brasil&#46; No contexto geral &#40;avaliando varia&#231;&#245;es cambiais e cargas tribut&#225;rias&#41;&#44; o Brasil fez a negocia&#231;&#227;o e compra dos medicamentos &#40;adalimumabe&#44; etanercepte&#44; infliximabe&#41; abaixo dos valores internacionais praticados &#40;valores unit&#225;rios respectivamente e em ordem&#58; R&#36;&#160;508&#44;61&#59; R&#36;&#160;291&#44;20&#59; R&#36;&#160;901&#44;95&#41;&#46; Somente o secuquinumabe e o ustequinumabe n&#227;o obtiveram o melhor pre&#231;o no comparativo de compras&#59; as melhores aquisi&#231;&#245;es foram realizadas pela Col&#244;mbia &#40;R&#36;&#160;1&#46;258&#44;61 contra R&#36;&#160;2&#46;513&#44;90 pelo Brasil&#41; e &#193;frica do Sul &#40;R&#36;&#160;6&#46;096&#44;93 contra&#160;R&#36;&#160;9&#46;733&#44;86 pelo Brasil&#41;&#44; respectivamente&#46; No mesmo estudo&#44; analisa&#8208;se o custo at&#233; resposta cl&#237;nica dos medicamentos n&#227;o biol&#243;gicos para psor&#237;ase &#40;metotrexato&#44; ciclosporina e acitretina&#41; e nota&#8208;se o valor extremamente reduzido em compara&#231;&#227;o com os imunobiol&#243;gicos&#44; o que remete novamente ao valor dos crit&#233;rios de indica&#231;&#227;o e a conscientiza&#231;&#227;o m&#233;dica em termos de prescri&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a></p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerando a incorpora&#231;&#227;o de adalimumabe e secuquinumabe&#44; como primeira e segunda linha&#44; respectivamente&#44; ao tratamento da psor&#237;ase&#44; de acordo com as avalia&#231;&#245;es do impacto or&#231;ament&#225;rio&#44; projeta&#8208;se o custo estimado para o primeiro ano de aproximadamente R&#36; 15&#44;6 milh&#245;es&#46; Ap&#243;s cinco anos de incorpora&#231;&#227;o&#44; o impacto estimado seria em torno de R&#36; 956 milh&#245;es&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a></p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em mat&#233;ria de imunobiol&#243;gicos&#44; devido a certas morosidades na inclus&#227;o&#47;compra de medicamentos do CEAF&#44; algumas empresas fornecem o in&#237;cio do tratamento at&#233; a libera&#231;&#227;o pelo setor p&#250;blico&#44; auxiliando na assist&#234;ncia aos pacientes economicamente menos privilegiados e&#44; em contrapartida&#44; contribuindo para um posterior aumento da judicializa&#231;&#227;o&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Aspectos cl&#237;nicos e monitoramento do horizonte tecnol&#243;gico</span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Inova&#231;&#245;es em hidradenite supurativa</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em julho de&#160;2018&#44; a CONITEC publicou o parecer a favor da incorpora&#231;&#227;o do adalimumabe para casos de hidradenite ativa moderada a grave&#46; O impacto or&#231;ament&#225;rio incremental calculado foi de aproximadamente 188 milh&#245;es de reais em cinco anos&#46; Por outro lado&#44; controlar a doen&#231;a impactaria nos atendimentos de emerg&#234;ncia realizados pelos pacientes&#44; reduzindo custos e taxas de interna&#231;&#245;es&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> Na atualidade&#44; o medicamento j&#225; est&#225; dispon&#237;vel para uso&#44; incorporado ao PCDT da doen&#231;a&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No momento&#44; algumas novas terapias est&#227;o sendo utilizadas em estudos&#44; tais como&#58; anakinra &#40;anti&#8208;IL&#8208;1&#41;&#44; bermekimabe &#40;anti&#8208;IL&#8208;1alfa&#41;&#44; canaquinumabe &#40;anti&#8208;IL1&#41; e secuquinumabe &#40;anti&#8208;IL&#8208;17&#41;&#46; Esses medicamentos podem contribuir para o bloqueio de outras vias imunol&#243;gicas respons&#225;veis pela heterogeneidade das apresenta&#231;&#245;es cl&#237;nicas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a></p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Tratamento de p&#234;nfigos e penfigoides</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">H&#225; diversas formas de tratamento medicamentoso &#8211; em tempos mais remotos&#44; a corticoterapia oral em altas doses era a &#250;nica maneira de controlar a doen&#231;a&#59; entretanto&#44; muitos pacientes acabaram por sofrer as consequ&#234;ncias de seu uso prolongado&#46; Com o avan&#231;o dos conhecimentos cient&#237;ficos&#44; certos medicamentos como azatioprina&#44; dapsona&#44; metotrexato e pentoxifilina passaram a ser utilizados como f&#225;rmacos poupadores de corticoide e de baixo custo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a></p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Atualmente&#44; o rituximabe &#40;anticorpo monoclonal contra os linf&#243;citos tipo&#160;B&#44; anti&#8208;CD20&#44; utilizado primariamente no tratamento de linfomas&#41; ganha espa&#231;o nas discuss&#245;es terap&#234;uticas&#46; O rituximabe&#44; quando comparado com as terapias convencionais&#44; demonstra baixos &#237;ndices de complica&#231;&#227;o e reduzidas taxas de hospitaliza&#231;&#227;o&#44; justificando a redu&#231;&#227;o do custo global anual por paciente&#46; Esses medicamentos podem at&#233; ser utilizados em concomit&#226;ncia&#44; com bons &#237;ndices de seguran&#231;a e efic&#225;cia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a></p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Tratamento de campo canceriz&#225;vel</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al&#233;m da orienta&#231;&#227;o sobre a fotoprote&#231;&#227;o&#44; diversas medidas podem ser tomadas&#44; desde tratamentos t&#243;picos &#40;terapia fotodin&#226;mica&#44; imiquimode&#44; 5&#8208;fluoracil&#41; at&#233; procedimentos &#40;curetagem&#44; cirurgia&#44; laser e crioterapia&#41;&#44; que podem ser realizados isoladamente ou em combina&#231;&#227;o&#46; Para pacientes transplantados renais&#44; o uso de acitretina oral est&#225; indicada devido ao seu poder imunomodulador agindo na quimioprofilaxia do CEC&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a></p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em estudo de farmacoeconomia no cen&#225;rio de sa&#250;de americano&#44; avaliou&#8208;se que a terapia fotodin&#226;mica foi o tratamento com melhor custo&#8208;benef&#237;cio&#44; melhor resultado est&#233;tico e melhor toler&#226;ncia por parte do paciente&#46; Sua vantagem se d&#225; pela possibilidade de ser realizada sob supervis&#227;o m&#233;dica e at&#233; mesmo com o uso da luz solar &#40;protocolo <span class="elsevierStyleItalic">daylight</span>&#41;&#46; O 5&#8208;fluoracil tamb&#233;m apresentou bom resultado de custo <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> efic&#225;cia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a></p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Manejo cl&#237;nico da urtic&#225;ria cr&#244;nica espont&#226;nea</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A urtic&#225;ria cr&#244;nica espont&#226;nea &#233; um subtipo de urtic&#225;ria que afeta cerca de 0&#44;1&#37; a 3&#37; de toda a popula&#231;&#227;o mundial&#46; Em estat&#237;sticas econ&#244;micas americanas&#44; essa patologia custa aos cofres p&#250;blicos cerca de&#160;&#36;9&#46;000&#160;US anuais por paciente&#44; e os medicamentos utilizados no seu controle podem partir de&#160;&#36;50&#160;US por m&#234;s &#40;no caso dos anti&#8208;histam&#237;nicos&#41; at&#233;&#160;&#36;1&#46;000&#160;US mensais &#40;por inje&#231;&#227;o de omalizumabe&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a> Outro ponto a ser avaliado &#233; a alta incid&#234;ncia de dist&#250;rbios socioemocionais e psiqui&#225;tricos&#44; que afetam a capacidade de trabalho e impactam no custo anual global por paciente &#40;incluindo os custos com medicamentos e avalia&#231;&#245;es de emerg&#234;ncia&#44; al&#233;m das aus&#234;ncias laborativas&#41;&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Segundo os consensos internacionais&#44; o tratamento geralmente se inicia com o uso de anti&#8208;histam&#237;nicos e&#44; progressivamente&#44; caso n&#227;o haja controle dos sintomas&#44; o medicamento omalizumabe &#40;imunobiol&#243;gico inespec&#237;fico anti&#8208;IgE&#41; est&#225; indicado&#44; restando apenas a ciclosporina como &#250;ltima terapia para os casos refrat&#225;rios e graves&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a></p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Indica&#231;&#245;es do uso de retinoide sist&#234;mico na Dermatologia</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os medicamentos derivados ou estruturalmente similares &#224; vitamina A comp&#245;em o grupo dos retinoides&#46; No Brasil&#44; apenas a acitretina e a isotretino&#237;na s&#227;o liberados pela ANVISA&#59; as indica&#231;&#245;es est&#227;o descritas na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabela 2</a>&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Novas indica&#231;&#245;es para o uso de retinoides sist&#234;micos &#40;ainda como indica&#231;&#245;es <span class="elsevierStyleItalic">off&#8208;label</span>&#41; devem ser avaliadas&#46; Atualmente&#44; patologias como l&#237;quen plano&#44; hidradenite supurativa&#44; eczema cr&#244;nico de m&#227;os&#44; verrugas virais&#44; neoplasias cut&#226;neas n&#227;o melanoma&#44; ros&#225;cea papulopustulosa&#44; doen&#231;a de Darier e alopecias cicatriciais de couro cabeludo podem ser tratadas com esses medicamentos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a></p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para termos de avalia&#231;&#227;o econ&#244;mica&#44; o maior pre&#231;o dos medicamentos citados&#44; pagos pelo governo&#44; segundo a ANVISA &#40;atualizado em&#160;01&#47;10&#47;2019&#44; caixa com&#160;30&#160;comprimidos&#41;&#44; foi de&#58; R&#36; 112&#44;33 para acitretina 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; R&#36; 279&#44;27 para acitretina de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#59; R&#36; 83&#44;17 para isotretino&#237;na 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg e R&#36; 155&#44;82 para isotretino&#237;na de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a></p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Vasculopatias tromb&#243;ticas e o uso de anticoagulantes na Dermatologia</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Particularmente&#44; as vasculopatias tromb&#243;ticas cut&#226;neas surgem em decorr&#234;ncia de determinado fator envolvendo a forma&#231;&#227;o de oclus&#245;es vasculares e t&#234;m como principal tratamento o uso de anticoagulantes&#46; Em termos de custo&#8208;efetividade&#44; em an&#225;lises envolvendo outras patologias n&#227;o dermatol&#243;gicas&#44; os novos anticoagulantes orais diretos &#40;p&#46;ex&#46;&#44; dabigatrana&#44; rivaroxabana e apixabana&#41; mostraram&#8208;se mais eficientes que a enoxaparina&#44; sob crit&#233;rios de custos com exames&#44; consultas&#44; valor do medicamento e perfil de seguran&#231;a&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a></p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As indica&#231;&#245;es dermatol&#243;gicas para os anticoagulantes orais na Dermatologia s&#227;o&#58; vasculopatia livedoide&#44; p&#250;rpura fulminans&#44; trombose venosa superficial&#44; s&#237;ndrome antifosfol&#237;pide&#44; fen&#244;meno de Raynaud&#44; calcifilaxia&#44; l&#237;quen plano&#44; livedo racemoso e &#250;lceras venosas cr&#244;nicas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a></p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Desafios com os casos graves de dermatite at&#243;pica</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ao considerar que a DA pode ocorrer em qualquer idade e que existem diversas formas de tratamento e preven&#231;&#227;o&#44; elevados impactos econ&#244;micos &#40;diretos e indiretos&#41; s&#227;o esperados para o sistema p&#250;blico e suplementar&#46; Novos medicamentos t&#243;picos est&#227;o sendo usados para a prote&#231;&#227;o da integridade da barreira cut&#226;nea &#40;p&#46;ex&#46;&#44; inibidores da fosfodiesterase&#160;4 e inibidores da janus kinase&#41;&#44; e determinados medicamentos sist&#234;micos est&#227;o despontando no mercado para uso em pacientes resistentes &#224;s terapias convencionais &#40;ciclosporina&#44; metotrexato e micofenolato de mofetil&#41;&#44; a exemplo do dupilumabe &#40;anticorpo monoclonal humano contra a interleucina IL&#8208;4 alfa e IL&#8208;3&#41; que&#44; apesar do alto custo por paciente&#44; apresenta bons resultados cl&#237;nicos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a></p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Considera&#231;&#245;es futuras para o tratamento da psor&#237;ase</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diante de um cen&#225;rio de inova&#231;&#245;es tecnol&#243;gicas e na era dos imunobiol&#243;gicos&#44; novas terapias surgem com o intuito de bloquear diferentes vias imunol&#243;gicas da doen&#231;a&#46; Os biol&#243;gicos mais atuais do mercado e aprovados pelo Food and Drug Admnistration &#40;FDA&#41; atuam no aprimoramento da inibi&#231;&#227;o das interleucinas IL&#8208;23 &#40;guselkumabe&#44; tildrakizumabe e risankizumabe&#41; e IL&#8208;17 &#40;ixekizumabe&#44; brodalimumabe&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a></p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ampla discuss&#227;o ocorre quando se menciona a quebra das patentes desses imunobiol&#243;gicos e ascens&#227;o dos biossimilares&#46; Essa &#250;ltima classe de medicamentos tem o prop&#243;sito de diminuir o valor final e melhorar o acesso ao tratamento&#46; A equival&#234;ncia ente biol&#243;gicos e biossimilares &#233; uma problem&#225;tica muito debatida no meio m&#233;dico&#44; e ainda faltam crit&#233;rios para assegurar a intercambialidade dessas classes ou a extrapola&#231;&#227;o de dados cl&#237;nicos &#40;com perfis de farmacovigil&#226;ncia&#41;&#46; Assim&#44; a substitui&#231;&#227;o autom&#225;tica de um imunobiol&#243;gico por seu biossimilar&#44; al&#233;m de resultar em uma intercambialidade sem prop&#243;sito terap&#234;utico &#40;tendo em vista um paciente bom respondedor ao biol&#243;gico de origem&#41;&#44; pode representar um desrespeito &#224; autonomia do m&#233;dico prescritor&#46; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabela 3</a></p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Conclus&#245;es</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No presente contexto nacional&#44; de um pa&#237;s de dimens&#245;es continentais em pleno desenvolvimento econ&#244;mico e com distintas realidades em termos de sa&#250;de p&#250;blica&#44; planejar a estrutura&#231;&#227;o do acesso ao CEAF surge como uma das prioridades para os gestores em sa&#250;de&#46; Avaliar desde o projeto de inser&#231;&#227;o do f&#225;rmaco at&#233; sua distribui&#231;&#227;o implica em muitas an&#225;lises financeiras e da cadeia de valor do produto&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reavaliar crit&#233;rios para obten&#231;&#227;o do medicamento com custo elevado deve ser uma pr&#225;tica a ser difundida por todos os personagens do direito nacional&#44; assim como proferir decis&#245;es baseadas no contexto socioecon&#244;mico atual do Estado&#46; Estados e PJ devem atuar em conjunto para a unifica&#231;&#227;o dos indicadores e media&#231;&#227;o pr&#233;&#8208;judicial dos conflitos&#44; com o objetivo final de reduzir a judicializa&#231;&#227;o em sa&#250;de&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Atualmente&#44; a pr&#225;tica dermatol&#243;gica no SUS ainda carece de insumos terap&#234;uticos especializados&#46; Fazer um balan&#231;o dos resultados e dos perfis de efic&#225;cia e seguran&#231;a dos novos f&#225;rmacos utilizados mundialmente na Dermatologia parece ser um in&#237;cio para as resolu&#231;&#245;es terap&#234;uticas brasileiras&#44; com embasamento cient&#237;fico e administrativo para as decis&#245;es nacionais em sa&#250;de&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Suporte financeiro</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Contribui&#231;&#227;o dos autores</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O autor principal&#47;correspondente declara para os devidos fins que todos os coautores participaram de forma integral em todas as fases de elabora&#231;&#227;o do artigo cient&#237;fico &#40;montagem e coleta de dados&#59; tabula&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e cria&#231;&#227;o de tabelas&#47;figuras&#59; reda&#231;&#227;o do texto&#59; revis&#227;o do texto e ajuste perante as normas da revista&#41;&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Conflito de interesses</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">Aus&#234;ncia de um discurso coeso sobre as pol&#237;ticas p&#250;blicas em sa&#250;de&#44; gerando dificuldade de compreens&#227;o de seus sentidos pelo Poder Judici&#225;rio e&#44; muitas vezes&#44; &#244;nus financeiro ao ente p&#250;blico n&#227;o respons&#225;vel pela assist&#234;ncia farmac&#234;utica&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Falta de articula&#231;&#227;o dos gestores de sa&#250;de com a popula&#231;&#227;o&#44; de modo que as incertezas geradas e a aus&#234;ncia de canais de comunica&#231;&#227;o provocam insatisfa&#231;&#245;es&#46; Pacientes muitas vezes desconhecem onde e como podem adquirir os medicamentos&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Distor&#231;&#227;o das defini&#231;&#245;es de princ&#237;pios constitucionais por parte dos magistrados&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Car&#234;ncia de delimita&#231;&#227;o do conceito de Integralidade&#58; magistrados concedem medicamentos com base na teoria da efic&#225;cia imediata&#44; integral e direita das normas constitucionais&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Desconhecimento das listas oficiais por parte de m&#233;dicos e advogados&#44; resultando em processos judiciais desnecess&#225;rios&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Descompromisso social do profissional m&#233;dico ao realizar a prescri&#231;&#227;o de determinado medicamento sem antes avaliar protocolos e viabilidade p&#250;blica&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Crescimento do populismo judicial&#58; com decis&#245;es pr&#243; paciente&#44; surgem novas solicita&#231;&#245;es&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Despreocupa&#231;&#227;o com o itiner&#225;rio do paciente&#58; burocracia exagerada associada &#224; desaten&#231;&#227;o na conserva&#231;&#227;o e desabastecimento dos produtos nos centros de refer&#234;ncia&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Doen&#231;a dermatol&#243;gica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hidroxicloroquina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">L&#250;pus eritematoso discoide &#40;LED&#44; l&#250;pus eritematoso cut&#226;neo subagudo &#40;LECS&#41;&#44; dermatomiosite&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cloroquina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">LED&#44; LECS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ciclofosfamida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">LED&#44; LECS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Danazol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">LED&#44; LECS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Imunoglobulina humana G injet&#225;vel&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dermatomiosites&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ciclosporina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">LED&#44; LECS&#44; dermatomiosites&#44; psor&#237;ase&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Azatioprina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">LED&#44; LECS&#44; dermatomiosites&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Metotrexato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">LED&#44; LECS&#44; dermatomiosite&#44; psor&#237;ase&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Isotretino&#237;na&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Acne&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Acitretina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Psor&#237;ase&#44; pitir&#237;ase rubra pilar&#44; ictioses&#44; linfedema heredit&#225;rio&#44; xeroderma pigmentoso&#44; mastocitose&#44; incontin&#234;ncia pigmentar&#44; displasia ectod&#233;rmica e outras malforma&#231;&#245;es cong&#234;nitas da pele&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Adalimumabe injet&#225;vel&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Psor&#237;ase&#44; hidroadenite&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ustequinumabe injet&#225;vel&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Psor&#237;ase&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Secuquinumabe injet&#225;vel&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Psor&#237;ase&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Etanercepte injet&#225;vel&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Psor&#237;ase&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Calcipotriol t&#243;pico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Psor&#237;ase&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Clobetasol pomada e solu&#231;&#227;o capilar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Psor&#237;ase&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Definir prioridades de investimentos&#44; tendo em vista a maior probabilidade de reabilita&#231;&#227;o do paciente&#44; gravidade da doen&#231;a&#44; repercuss&#245;es ao coletivo e custo benef&#237;cio farmacol&#243;gico&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Promover mecanismos para viabilizar o financiamento e a transfer&#234;ncia de tecnologia para as institui&#231;&#245;es p&#250;blicas de sa&#250;de&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Estimular a livre competi&#231;&#227;o no mercado de medicamentos&#44; assim como otimizar setores dentro das secretarias que tratem de negocia&#231;&#227;o&#44; compra e log&#237;stica&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Estabelecer subs&#237;dios para o aprimoramento das institui&#231;&#245;es e ferramentas&#44; como o Grupo T&#233;cnico de Estudos sobre Medicamentos &#40;legitimado pela Resolu&#231;&#227;o SMS n&#176;&#160;1&#46;139&#41;&#44; NAT e a e&#8208;NATJUS &#40;plataforma digital mantida pelo CNJ&#41;&#44; que auxiliam os magistrados em suas decis&#245;es&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Investir em sistemas de media&#231;&#227;o pr&#233;&#8208;judicial&#58; evitar a abertura indiscriminada de processos e reverter o automatismo de concess&#227;o &#40;p&#46;ex&#46;&#44; os recursos extraordin&#225;rios 566471 e 657718&#44; relatados pelo Ministro Marco Aur&#233;lio&#44; do STF&#41;&#46; Medidas como as realizadas pela SES&#8208;SP junto ao Tribunal de Justi&#231;a de S&#227;o Paulo&#44; criando o projeto &#8220;Acessa SUS&#8221; devem ser estimuladas &#40;em 48&#46;000 atendimentos&#44; houve solu&#231;&#227;o de 74&#37; dos pleitos no ano de 2018&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Redigir e aperfei&#231;oar as edi&#231;&#245;es da RENAME&#44; de modo a torn&#225;&#8208;las mais intelig&#237;veis aos ju&#237;zes respons&#225;veis&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Padronizar os sistemas de acompanhamento das decis&#245;es jur&#237;dicas &#40;como o S&#8208;Codes&#41;&#58; melhor rastreio e seguimento das delibera&#231;&#245;es a n&#237;vel nacional&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Desenvolver programas de educa&#231;&#227;o m&#233;dica continuada baseada no uso racional dos medicamentos do CEAF e seguimento do PCDT&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Estimular a abertura de processos administrativos &#40;p&#46;ex&#46;&#44; Resolu&#231;&#227;o SS&#8208;54&#44; de 11&#8208;05&#8208;2012 SES&#8208;SP&#41; e aplica&#231;&#227;o de per&#237;cias m&#233;dicas para os pacientes que pleiteiam medicamentos do CEAF&#58; confirmando os dados sobre tratamentos anteriores&#44; exames complementares e caracter&#237;sticas cl&#237;nicas&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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ISSN: 26662752
Original language: Portuguese
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2021 March 81 67 148
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