Resfriamento do couro cabeludo na prevenção da alopecia induzida por quimioterapia: visão geral

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A observação clínica incluiu dermatofibroma e acantoma no diagnóstico diferencial. (A‐D), histologicamente, observa‐se epiderme hiperparaceratótica sobrejacente a uma proliferação dérmica mal delimitada, composta por células fusiformes intersticiais mitoticamente inativas. Algumas áreas do tumor (porção superior) eram densamente celulares, enquanto outras (porções média e inferior) eram escleróticas e hipocelulares. A epiderme sobrejacente se apresenta atenuada sobre o tumor quando comparada à epiderme peritumoral hiperplásica. Dentro do tumor, observa‐se aprisionamento de colágeno, vasos de paredes finas e hemorragia. (E‐H), epiderme peritumoral que mostra várias células de Langerhans positivas para S100 localizadas principalmente na camada espinhosa. As células de Langerhans estão quase ausentes na epiderme que cobre o tumor. 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Poucos pelos terminais, alguns mostram pontos de constrição (Pohl‐Pinkus) em sua extensão, relacionados a ciclos anteriores de quimioterapia (Foto cortesia de Lívia Nicoletti Ariano)." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroduçãoA alopecia induzida por quimioterapia (AIQ), um dos eventos adversos (EA) imprevisíveis mais relatados na literatura, ocorre em pacientes com câncer e naqueles que sobrevivem<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">1</a>, com uma incidência geral de 65%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">2</a>. Foi descrita como a condição mais perturbadora do tratamento do câncer pela maioria (88%) das mulheres que receberam quimioterapia perioperatória<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">1</a>. Os pacientes podem recusar a quimioterapia, que pode prolongar a vida, para evitar o desenvolvimento de alopecia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350">1,3,4</a>. Além disso, a AIQ tem uma forte influência sobre como as pessoas percebem os pacientes com câncer, a visibilidade da doença, as relações sociais e a sexualidade<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350">1,3,5</a>. Além do comprometimento físico e psicossocial, a AIQ pode ter um impacto financeiro, em decorrência dos gastos com produtos cosméticos caros, como perucas e tratamentos de regeneração capilar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">6</a>.Muitas estratégias têm sido testadas para minimizar a AIQ, entre as quais o resfriamento do couro cabeludo, que provou ser o mais eficaz<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380">7,8</a>. Devido às publicações recentes sobre sua eficácia e segurança como método preventivo contra a AIQ<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380">7–9</a>, esse procedimento tem sido cada vez mais empregado no Brasil e no mundo. As Diretrizes de Prática Clínica em Oncologia da National Comprehensive Cancer Network (NCCN) recentemente passaram a recomendar o tratamento de resfriamento do couro cabeludo para prevenção da AIQ (categoria 2A) para pacientes com câncer de mama<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">10</a>.O presente artigo tem como objetivo fornecer uma visão geral da AIQ e do resfriamento do couro cabeludo, para que os dermatologistas possam se familiarizar com esses tópicos, que têm se tornado mais comuns na prática clínica.A alopecia induzida por quimioterapiaA maioria dos agentes quimioterápicos são fármacos citotóxicos que afetam as células cancerígenas em proliferação. Outras células em seu ciclo normal de proliferação, por exemplo, as células da matriz dos pelos (na fase anágena 90% do tempo) e da medula óssea, são alvos não intencionais da quimioterapia. Pacientes que recebem, entre outros medicamentos, antraciclinas (como doxorrubicina e epirrubicina), taxanos (como docetaxel e paclitaxel) ou etoposídeo desenvolvem alopecia, geralmente denominada eflúvio anágeno (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385">8,11–14</a>.Clinicamente, a alopecia é mais perceptível no couro cabeludo, que tem a maior densidade de folículos pilosos terminais em fase anágena e geralmente aparece dias ou semanas após o início do tratamento com muitos agentes quimioterápicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">14</a>. A interrupção da atividade mitótica do folículo piloso contribui para a fragilidade da porção proximal da haste capilar e, consequentemente, sua ruptura dentro do canal capilar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">2</a>. Após a interrupção da quimioterapia, na maioria dos casos, o crescimento começa dentro de um a três meses; no entanto, podem ser observadas alterações na textura, cor e/ou espessura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410">13–15</a>. A depender do grau de dano das células‐tronco do folículo piloso, a regeneração capilar pode levar até seis meses após a interrupção da quimioterapia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385">8,14</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Os achados tricoscópicos da AIQ mostram as alterações sofridas pela haste capilar ao longo da quimioterapia, que varia de acordo com a fase do tratamento. Pelos quebrados, pontos pretos, pelos em forma de chama e constrições de Pohl‐Pinkus podem ser observados nos primeiros meses da quimioterapia. Além disso, pelos regenerados, raros pelos terminais e pelos em círculo são geralmente observados no fim do tratamento (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">16</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Considerando o tipo de agente quimioterápico, a incidência de AIQ pode variar de 60% a 100% com inibidores da topoisomerase (como irinotecano, etoposídeo, doxorrubicina),> 80% com taxanos (como docetaxel, paclitaxel) e> 60% com agentes alquilantes (como ciclofosfamida, ifosfamida), enquanto antimetabólitos (como 5FU, metotrexato, gencitabina) apresentam menor risco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430">17,18</a>.Além do tipo de quimioterápico, fatores de risco comuns para AIQ incluem dose, perfil farmacocinético e tratamentos combinados que empregam vários agentes citotóxicos de forma concomitante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">14</a>. O grau de perda de cabelo também pode variar de acordo com a idade, comorbidades e estado nutricional/hormonal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">14</a>.Alopecia induzida por quimioterapia persistente: uma preocupação crescenteEm alguns casos, a perda de cabelo pode ser persistente (AIQ persistente [AIQP]), definida como a ausência ou crescimento subótimo de cabelo que persiste além de seis meses após a interrupção da quimioterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">13</a>. A incidência de AIQP pode variar de 14% em sobreviventes de câncer infantil a 30% em sobreviventes de câncer de mama<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">19</a>. Na década de 1990, os primeiros casos relatados de AIQP ocorreram após regimes de quimioterapia em altas doses (bussulfano e ciclofosfamida) recebidos antes do transplante de medula óssea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">20</a>. Protocolos de tratamento que combinam radioterapia e quimioterapia com taxano também foram envolvidos na AIQP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">21</a>. Em uma coorte recente de pacientes com câncer de mama na Ásia, 42% apresentavam AIQP após três anos de conclusão da quimioterapia. O maior risco ocorreu com o uso de taxanos, que parecem ser mais citotóxicos para as células‐tronco do folículo piloso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">15</a>. Foi relatado um impacto relevante na autoimagem nesses pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420">15,22</a>.Estratégias para prevenção da alopecia induzida por quimioterapiaConsiderando o impacto em pacientes com câncer, vários medicamentos e procedimentos foram testados para reduzir ou prevenir a AIQ. Um grande número de estudos usou modelos animais, com resultados variáveis e ainda não clinicamente comprovados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460">23–28</a>. Alguns produtos foram testados em seres humanos em pequenos estudos com resultados positivos, mas faltam mais evidências, exceto o resfriamento do couro cabeludo, cuja segurança e eficácia têm sido frequentemente descritas nos últimos anos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>). Alguns medicamentos tópicos, como minoxidil ou bimatoprosta, mostraram‐se eficazes na estimulação da regeneração capilar após a quimioterapia, sem efeito preventivo na AIQ<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490">29–44</a>. Desde a década de 1970, várias técnicas de resfriamento do couro cabeludo – como bolsas de criogel, toucas de resfriamento e máquinas de resfriamento – têm sido usadas para a prevenção da AIQ<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405">12,25–28</a>. As toucas de resfriamento (por exemplo, Elasto‐gel, Penguin) e as máquinas de resfriamento eletrônico (por exemplo, Paxman, Dignitana) são as mais usadas em todo o mundo.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>No Brasil, três dispositivos foram aprovados pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) para o resfriamento do couro cabeludo durante a quimioterapia: Elasto‐gel, Paxman e Capelli. Este último é um dispositivo fabricado no Brasil, usa ar frio, e cujos estudos sobre sua eficácia estão prestes a ser publicados.Mecanismo de atuaçãoOs efeitos benéficos do resfriamento do couro cabeludo são causados por vasoconstrição na pele, diminuição da taxa metabólica intrafolicular e diminuição da captação de medicamentos foliculares, o que, em teoria, reduz a exposição folicular aos efeitos citotóxicos nocivos em suas concentrações plasmáticas máximas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360">3,11,45–48</a>.EficáciaA eficácia do resfriamento do couro cabeludo foi recentemente confirmada por Nangia et al. em um estudo controlado randomizado com pacientes com câncer de mama em estágio inicial que receberam pelo menos quatro ciclos de quimioterapia à base de taxano e/ou antraciclina. O grupo experimental usou o equipamento Paxman para resfriamento do couro cabeludo, iniciado 30 minutos antes da infusão da quimioterapia e mantido durante toda a infusão e por mais 90 minutos após a infusão. No grupo de resfriamento do couro cabeludo, foi relatado sucesso em 50,5% das mulheres (50,5%; IC95% 40,7%‐60,4%) em comparação com 0% no grupo controle (0%; IC95% 0%‐7,6%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">9</a>. Em recente revisão sistemática e metanálise, que incluiu dez ensaios clínicos randomizados (dois com o equipamento Paxman e os outros com toucas ou bolsa de criogel), Rugo et al. endossaram o efeito positivo do resfriamento do couro cabeludo na redução da AIQ em pacientes com tumores sólidos (RR=0,54; IC95% 0,46±0,63; I2¼=11%; p <0,00001)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">7</a>. Shah et al. analisaram ensaios clínicos controlados e randomizados (CCT e ECR, respectivamente) e avaliaram a hipotermia do couro cabeludo para prevenção da AIQ, com redução na incidência de AIQ de 2,7 (na CCT) e de 3,9 vezes (na ECR) em pacientes submetidos a resfriamento do couro cabeludo. Essa revisão incluiu 18 ensaios com diferentes técnicas de resfriamento do couro cabeludo – variou de toucas de resfriamento mais antigas e menos complexas a máquinas controladas digitalmente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590">49</a>. Os equipamentos de refrigeração do couro cabeludo da Paxman e Dignitana foram aprovados pela Food and Drug Administration (FDA) e foram incorporadas às diretrizes da NCCN para pacientes com câncer de mama.Tempo de resfriamento pré‐ e pós‐infusãoA duração do resfriamento do couro cabeludo parece ser um fator influente na preservação dos cabelos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595">50</a>. O resfriamento geralmente é iniciado 30 minutos antes da infusão (tempo de pré‐resfriamento [TPR]), para que a temperatura da pele do couro cabeludo atinja seu ponto mais baixo no momento em que o medicamento entra nos folículos pilosos. Durante o resfriamento do couro cabeludo, a temperatura intradérmica ou subcutânea do couro cabeludo tende a ficar em média em torno de 22°C, que é a temperatura‐alvo sugerida por Gregory et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600">51</a> No entanto, por razões desconhecidas, o nível de redução da temperatura do couro cabeludo pode variar de um paciente para outro. Pode ser devido a diferenças na ação isolante das estruturas do couro cabeludo (cabelos, derme e tecido subcutâneo), dissipação de calor, anatomia do crânio e reação térmica reflexa à vasoconstrição. Aqueles com temperatura intradérmica do couro cabeludo menor do que 18°C têm maior probabilidade de ter melhor proteção capilar com o resfriamento do couro cabeludo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0590">49,52</a>.O procedimento de resfriamento é mantido durante a infusão da quimioterapia e por um certo período após o término (tempo de resfriamento pós‐infusão [TRPI]), dependendo do protocolo de quimioterapia.Alguns estudos que envolveram toucas de resfriamento relataram que elas foram incapazes de manter baixas temperaturas por todo o período planejado para o tratamento. Por isso, foi sugerido que as toucas fossem trocadas três a quatro vezes, ou a cada 25 minutos, durante a infusão da quimioterapia e durante o TRPI, para garantir uma temperatura estável<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585">48</a>. Por outro lado, as máquinas de resfriamento com gerenciamento de termostato mantêm uma temperatura estável e requerem menos intervenções da enfermagem<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">18</a>.Até o momento, a duração exata do TRPI não foi estimada. Idealmente, o TRPI deve considerar a farmacocinética da exposição ao agente citotóxico e/ou seus metabólitos ativos, que correspondem às concentrações plasmáticas máximas, meia‐vida do medicamento e interações potenciais<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485">28,50</a>. Considerando os pacientes tratados com protocolos de docetaxel, TRPIs de 90’ e 45’ apresentaram resultados semelhantes na prevenção da queda de cabelos (79% vs. 95% dos pacientes com sucesso, respectivamente; p=0,04)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610">53</a>. Komen et al. estudaram TRPIs de 20 ‘e 45’, também em pacientes que tomavam docetaxel, com taxas comparáveis de retenção dos cabelos (73% vs. 79% dos pacientes com sucesso, respectivamente; p=0,5)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615">54</a>. Em protocolos de tratamento com antraciclina, TRPIs de 90’ ou mais são frequentemente usados; no entanto, prolongar o TRPI não mostrou redução na necessidade de cobertura do couro cabeludo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620">55</a>. Mais estudos são necessários para determinar a TRPI mais eficaz para cada protocolo de quimioterapia.Resultados da avaliação da queda de cabelos e do resfriamento do couro cabeludoOs Critérios Comuns para Terminologia de Eventos Adversos (CCTEA) são amplamente usados em oncologia para sistematizar os EA do tratamento do câncer. De acordo com o CCTEA v. 5.0, a alopecia grau 1 corresponde à perda de menos de 50% dos cabelos, não exige o uso de peruca ou implante; na alopecia grau 2, a queda de cabelos é superior a 50% e é necessário o uso de peruca ou lenço<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625">56</a>. A escala de Dean modificada para queda de cabelos também é usada para quantificar a gravidade da AIQ (grau 0: sem perda de cabelos; grau 1: 0 a ≤ 25% de perda de cabelos; grau 2:> 25% a ≤ 50% de perda de cabelos; grau 3:> 50 a ≤ 75% de perda de cabelo; grau 4:> 75% de perda de cabelos). Na literatura, o resfriamento do couro cabeludo é geralmente considerado bem‐sucedido quando a alopecia é inferior a 50% (CCTEA v. 5.0, grau 0 ou 1; escala modificada de Dean, grau 0.1 ou 2)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390">9,34,57</a>.Fatores que influenciam o sucesso do resfriamento do couro cabeludoO sucesso do resfriamento do couro cabeludo pode variar de acordo com o quimioterápico, a dose e a combinação, além da temperatura alcançada no couro cabeludo, duração do resfriamento e ajuste adequado da touca<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510">33,48,58</a>. Na literatura, há variabilidade nas taxas de sucesso do resfriamento do couro cabeludo para o mesmo protocolo e dose de quimioterapia. Devem‐se considerar o desenho do estudo, características da população, técnica aplicada, TPR/TRPI, escala de avaliação de queda de cabelos e os critérios de sucesso selecionados. Em um estudo do registro holandês com 1.411 pacientes no qual o resfriamento do couro cabeludo foi feito com o equipamento Paxman, os protocolos com baixa dose de docetaxel (75mg/m2) e paclitaxel (70‐90mg/m2) apresentaram melhores taxas de sucesso com o resfriamento do couro cabeludo (94% e 81%, respectivamente). Já entre os pacientes tratados com antraciclina e ciclofosfamida, a taxa de sucesso foi de 39%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">33</a>. Rugo et al. relataram sucesso em 66,3% dos pacientes que receberam taxanos com resfriamento do couro cabeludo com o equipamento Dignitana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515">34</a>. Nangia et al. relataram que pacientes submetidos ao resfriamento do couro cabeludo com o equipamento Paxman em protocolos baseados em taxano apresentaram maior probabilidade de taxas mais altas de preservação dos cabelos (sucesso de 59%; paclitaxel usado semanalmente é mais eficaz que docetaxel usado a cada três semanas) do que quimioterapia à base de antraciclina (taxa de sucesso de 16%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">9</a>.Resfriamento do couro cabeludo e metástases cutâneas na pele do couro cabeludoDesde os primeiros relatos de estudos de resfriamento do couro cabeludo, foram levantadas preocupações de segurança com relação à possibilidade da quimioterapia não tratar suficientemente as metástases subclínicas preexistentes da pele do couro cabeludo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640">59</a>. A incidência de metástases em pacientes com câncer de mama submetidas a resfriamento do couro cabeludo parece ser inferior a 1,1%, o que é comparável com as taxas (0,03% a 3%) relatadas em pacientes com câncer de mama tratadas sem resfriamento do couro cabeludo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575">46,60</a>. Em um estudo que envolveu 442 pacientes em uso de touca de resfriamento, a incidência geral de metástases na pele do couro cabeludo foi de 0,45% (2/442), foi observada em 0,88% (2/227) das pacientes com câncer de mama<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640">59</a>. Taxas baixas semelhantes de metástases cutâneas no couro cabeludo (7/640, 1,1%) também foram observadas em um estudo de coorte retrospectivo de mulheres com câncer de mama, no qual a maioria (86,4%) havia sido submetida a resfriamento do couro cabeludo em algum momento durante o tratamento. É importante ressaltar que em nenhum dos casos as metástases no couro cabeludo se manifestaram como o primeiro local isolado de recorrência – mulheres que apresentavam alto risco de recorrência do câncer de mama, como as em estágio III, eram mais propensas a ter metástases no couro cabeludo, além de outros órgãos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650">61</a>. Embora sejam necessárias pesquisas adicionais com seguimento mais longo para estabelecer uma associação clara, os dados disponíveis indicam que não há risco aumentado de um desfecho ruim com o resfriamento do couro cabeludo em pacientes com câncer de mama<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380">7,62</a>.Também foi relatada regressão das metástases cutâneas do couro cabeludo, apesar do resfriamento do couro cabeludo (dois casos). Tal achado sugere que a distribuição da quimioterapia nesses locais não é completamente interrompida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0640">59,63</a>. No entanto, em pacientes com neoplasias malignas de células sanguíneas que apresentam células cancerígenas em todo o corpo (por exemplo, leucemia, linfoma), o resfriamento do couro cabeludo não é recomendado no momento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575">46,64</a>. Witman et al. relataram um caso de micose fungoide que desapareceu com a quimioterapia de consolidação, mas recorreu no couro cabeludo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665">64</a>. Outro caso de recidiva foi descrito em um paciente do sexo masculino de 17 anos cuja leucemia mieloblástica aguda se manifestou com vários nódulos subcutâneos no couro cabeludo, mas sem evidência de recidiva hematológica sete anos após o uso do resfriamento do couro cabeludo durante seus dois cursos de quimioterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670">65</a>.Eventos adversos e contraindicações para o resfriamento do couro cabeludoO resfriamento do couro cabeludo demonstrou ser um tratamento de suporte bem tolerado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0590">49,66</a>. Os EA mais comumente relatados são de baixo grau e incluem dores de cabeça, náuseas, tonturas, queixa de friagem e claustrofobia. A queimadura por congelamento foi relatada em alguns casos com touca de resfriamento, que geralmente estão abaixo de ‐25°C antes de ser aplicadas na cabeça do paciente; nenhum caso foi relatado com os equipamentos de refriamento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390">9,33,50,58,67,68</a>. As áreas sem pelos (por exemplo, fronte, orelhas, zonas de alopecia no couro cabeludo) devem ser protegidas durante o resfriamento do couro cabeludo com um curativo simples.O resfriamento do couro cabeludo não é indicado para pacientes com doença de aglutinina do frio, crioglobulinemia, criofibrinogenemia ou sensibilidade ao frio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595">50</a>. Não é recomendado para pacientes com neoplasias hematológicas, com maior risco de metástases cutâneas.Resfriamento do couro cabeludo e impacto na qualidade de vida e no bem‐estarEmbora o uso do resfriamento do couro cabeludo esteja cada vez mais difundido na prevenção da AIQ, há estudos que mostram evidências inconsistentes de melhoria na qualidade de vida (QV) dos pacientes, devido a avaliações não específicas da QV (a maioria dos estudos usou EORTC QLQ‐C30 e ‐BR23), diferenças nos métodos e resultados que relatam a QV e os custos e encargos financeiros globais do resfriamento do couro cabeludo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580">47</a>. Quando o resfriamento do couro cabeludo não funciona conforme o esperado, o impacto na QV é pior do que o observado nos controles, ou seja, pacientes que não usam o resfriamento do couro cabeludo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">33</a>. Portanto, um instrumento adequado para avaliação da QV ainda está sendo buscado. Em um dos primeiros estudos prospectivos multicêntricos projetados para investigar o impacto no bem‐estar em pacientes com câncer de mama submetidos ao resfriamento do couro cabeludo (98/266), 52% das pacientes submetidas a um procedimento eficaz relataram maior bem‐estar quando comparadas às pacientes nos quais o procedimento não foi eficaz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690">69</a>.Considerações finaisO resfriamento do couro cabeludo é uma opção aprovada e geralmente bem tolerada para prevenir a AIQ e pode minimizar a carga do tratamento do câncer e possíveis prejuízos na QV e no bem‐estar psicossocial dos pacientes. Embora o método de resfriamento do couro cabeludo possa não ser decisivo, é essencial manter baixas temperaturas estáveis na pele do couro cabeludo. Pacientes que recebem protocolos à base de antraciclina têm taxas mais baixas de retenção dos cabelos em comparação com quimioterapias à base de taxano. Pacientes com neoplasias hematológicas e doenças precipitadas pelo frio não devem ser submetidos à terapia de resfriamento do couro cabeludo. O resfriamento do couro cabeludo não parece aumentar o risco de metástases cutâneas no couro cabeludo em pacientes com câncer de mama em estágio inicial, nem parece comprometer o desfecho do câncer, embora sejam necessários estudos de seguimento a longo prazo.Suporte financeiroNenhum.Contribuição dos autoresGiselle de Barros Silva: Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; redação e edição do manuscrito; coleta, análise e interpretação de dados; participação no desenho do estudo; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.Kathryn Ciccolini Hernandez: Aprovação da versão final do manuscrito; redação e edição do manuscrito; participação no desenho do estudo; revisão crítica do manuscrito.Aline Donati: Aprovação da versão final do manuscrito; revisão crítica do manuscrito.Corina van den Hurk: Aprovação da versão final do manuscrito; revisão crítica do manuscrito.Conflitos de interesseNenhum." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1394487" "titulo" => "Resumo" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1278061" "titulo" => "Palavras‐chave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introdução" ] 3 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "A alopecia induzida por quimioterapia" "secciones" => array:10 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Alopecia induzida por quimioterapia persistente: uma preocupação crescente" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Estratégias para prevenção da alopecia induzida por quimioterapia" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Mecanismo de atuação" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Eficácia" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Tempo de resfriamento pré‐ e pós‐infusão" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Resultados da avaliação da queda de cabelos e do resfriamento do couro cabeludo" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Fatores que influenciam o sucesso do resfriamento do couro cabeludo" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Resfriamento do couro cabeludo e metástases cutâneas na pele do couro cabeludo" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Eventos adversos e contraindicações para o resfriamento do couro cabeludo" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Resfriamento do couro cabeludo e impacto na qualidade de vida e no bem‐estar" ] ] ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Considerações finais" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Suporte financeiro" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Contribuição dos autores" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Conflitos de interesse" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Referências" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2019-08-29" "fechaAceptado" => "2020-03-20" "PalabrasClave" => array:1 [ "pt" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palavras‐chave" "identificador" => "xpalclavsec1278061" "palabras" => array:5 [ 0 => "Alopecia" 1 => "Esfriamento" 2 => "Prevenção e mitigação" 3 => "Protocolos de quimioterapia combinada antineoplásica" 4 => "Quimioterapia" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:1 [ "pt" => array:2 [ "titulo" => "Resumo" "resumen" => "A alopecia induzida por quimioterapia tem um impacto importante em pacientes com câncer e seu risco de persistência é atualmente uma questão a se considerar nos sobreviventes de câncer. 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inibidores da caspase‐3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560">43</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Quelante de ferro multialvo M30<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565">44</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2393260.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "Mais evidências são necessárias." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Estratégias preventivas para alopecia induzida por quimioterapia em modelos animais e em ensaios em humanos" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Referências" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:69 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0350" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Effect of peri‐operative chemotherapy on the quality of life of patients with early breast cancer" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "G.M. 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Revisão

Resfriamento do couro cabeludo na prevenção da alopecia induzida por quimioterapia: visão geral

Giselle de Barros Silvaa,

Corresponding author

giselle_barros@yahoo.com.br

Autor para correspondência.

, Kathryn Ciccolinib, Aline Donatic, Corina van den Hurkd

a Centro de Oncologia, Hospital Alemão Oswaldo Cruz, São Paulo, SP, Brasil

b Departamento de Hematologia/Oncologia, Mount Sinai Hospital, Nova York, NY, Estados Unidos da América

c Departamento de Dermatologia, Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil

d Departamento de Pesquisa e Desenvolvimento, Netherlands Comprehensive Cancer Organisation, Utrecht, Holanda

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que provou ser o mais eficaz<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46; Devido &#224;s publica&#231;&#245;es recentes sobre sua efic&#225;cia e seguran&#231;a como m&#233;todo preventivo contra a AIQ<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;9</span></a>&#44; esse procedimento tem sido cada vez mais empregado no Brasil e no mundo&#46; As Diretrizes de Pr&#225;tica Cl&#237;nica em Oncologia da <span class="elsevierStyleItalic">National Comprehensive Cancer Network</span> &#40;NCCN&#41; recentemente passaram a recomendar o tratamento de resfriamento do couro cabeludo para preven&#231;&#227;o da AIQ &#40;categoria 2A&#41; para pacientes com c&#226;ncer de mama<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O presente artigo tem como objetivo fornecer uma vis&#227;o geral da AIQ e do resfriamento do couro cabeludo&#44; para que os dermatologistas possam se familiarizar com esses t&#243;picos&#44; que t&#234;m se tornado mais comuns na pr&#225;tica cl&#237;nica&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">A alopecia induzida por quimioterapia</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A maioria dos agentes quimioter&#225;picos s&#227;o f&#225;rmacos citot&#243;xicos que afetam as c&#233;lulas cancer&#237;genas em prolifera&#231;&#227;o&#46; Outras c&#233;lulas em seu ciclo normal de prolifera&#231;&#227;o&#44; por exemplo&#44; as c&#233;lulas da matriz dos pelos &#40;na fase an&#225;gena 90&#37; do tempo&#41; e da medula &#243;ssea&#44; s&#227;o alvos n&#227;o intencionais da quimioterapia&#46; Pacientes que recebem&#44; entre outros medicamentos&#44; antraciclinas &#40;como doxorrubicina e epirrubicina&#41;&#44; taxanos &#40;como docetaxel e paclitaxel&#41; ou etopos&#237;deo desenvolvem alopecia&#44; 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o crescimento come&#231;a dentro de um a tr&#234;s meses&#59; no entanto&#44; podem ser observadas altera&#231;&#245;es na textura&#44; cor e&#47;ou espessura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">13&#8211;15</span></a>&#46; A depender do grau de dano das c&#233;lulas&#8208;tronco do fol&#237;culo piloso&#44; a regenera&#231;&#227;o capilar pode levar at&#233; seis meses ap&#243;s a interrup&#231;&#227;o da quimioterapia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;14</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os achados tricosc&#243;picos da AIQ mostram as altera&#231;&#245;es sofridas pela haste capilar ao longo da quimioterapia&#44; que varia de acordo com a fase do tratamento&#46; Pelos quebrados&#44; pontos pretos&#44; pelos em forma de chama e constri&#231;&#245;es de Pohl&#8208;Pinkus podem ser observados nos primeiros meses da quimioterapia&#46; Al&#233;m disso&#44; pelos regenerados&#44; raros pelos terminais e pelos em c&#237;rculo s&#227;o geralmente observados no fim do tratamento &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerando o tipo de agente quimioter&#225;pico&#44; a incid&#234;ncia de AIQ pode variar de 60&#37; a 100&#37; com inibidores da topoisomerase &#40;como irinotecano&#44; etopos&#237;deo&#44; doxorrubicina&#41;&#44;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62; 80&#37; com taxanos &#40;como docetaxel&#44; paclitaxel&#41; e<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62; 60&#37; com agentes alquilantes &#40;como ciclofosfamida&#44; ifosfamida&#41;&#44; enquanto antimetab&#243;litos &#40;como&#160;5FU&#44; metotrexato&#44; gencitabina&#41; apresentam menor risco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al&#233;m do tipo de quimioter&#225;pico&#44; fatores de risco comuns para AIQ incluem dose&#44; perfil farmacocin&#233;tico e tratamentos combinados que empregam v&#225;rios agentes citot&#243;xicos de forma concomitante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; O grau de perda de cabelo tamb&#233;m pode variar de acordo com a idade&#44; comorbidades e estado nutricional&#47;hormonal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Alopecia induzida por quimioterapia persistente&#58; uma preocupa&#231;&#227;o crescente</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em alguns casos&#44; a perda de cabelo pode ser persistente &#40;AIQ persistente &#91;AIQP&#93;&#41;&#44; definida como a aus&#234;ncia ou crescimento sub&#243;timo de cabelo que persiste al&#233;m de seis meses ap&#243;s a interrup&#231;&#227;o da quimioterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; A incid&#234;ncia de AIQP pode variar de 14&#37; em sobreviventes de c&#226;ncer infantil a 30&#37; em sobreviventes de c&#226;ncer de mama<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Na d&#233;cada de 1990&#44; os primeiros casos relatados de AIQP ocorreram ap&#243;s regimes de quimioterapia em altas doses &#40;bussulfano e ciclofosfamida&#41; recebidos antes do transplante de medula &#243;ssea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Protocolos de tratamento que combinam radioterapia e quimioterapia com taxano tamb&#233;m foram envolvidos na AIQP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Em uma coorte recente de pacientes com c&#226;ncer de mama na &#193;sia&#44; 42&#37; apresentavam AIQP ap&#243;s tr&#234;s anos de conclus&#227;o da quimioterapia&#46; O maior risco ocorreu com o uso de taxanos&#44; que parecem ser mais citot&#243;xicos para as c&#233;lulas&#8208;tronco do fol&#237;culo piloso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Foi relatado um impacto relevante na autoimagem nesses pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;22</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Estrat&#233;gias para preven&#231;&#227;o da alopecia induzida por quimioterapia</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerando o impacto em pacientes com c&#226;ncer&#44; v&#225;rios medicamentos e procedimentos foram testados para reduzir ou prevenir a AIQ&#46; Um grande n&#250;mero de estudos usou modelos animais&#44; com resultados vari&#225;veis e ainda n&#227;o clinicamente comprovados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">23&#8211;28</span></a>&#46; Alguns produtos foram testados em seres humanos em pequenos estudos com resultados positivos&#44; mas faltam mais evid&#234;ncias&#44; exceto o resfriamento do couro cabeludo&#44; cuja seguran&#231;a e efic&#225;cia t&#234;m sido frequentemente descritas nos &#250;ltimos anos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>&#41;&#46; Alguns medicamentos t&#243;picos&#44; como minoxidil ou bimatoprosta&#44; mostraram&#8208;se eficazes na estimula&#231;&#227;o da regenera&#231;&#227;o capilar ap&#243;s a quimioterapia&#44; sem efeito preventivo na AIQ<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">29&#8211;44</span></a>&#46; Desde a d&#233;cada de 1970&#44; v&#225;rias t&#233;cnicas de resfriamento do couro cabeludo &#8211; como bolsas de criogel&#44; toucas de resfriamento e m&#225;quinas de resfriamento &#8211; t&#234;m sido usadas para a preven&#231;&#227;o da AIQ<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;25&#8211;28</span></a>&#46; As toucas de resfriamento &#40;por exemplo&#44; Elasto&#8208;gel&#44; Penguin&#41; e as m&#225;quinas de resfriamento eletr&#244;nico &#40;por exemplo&#44; Paxman&#44; Dignitana&#41; s&#227;o as mais usadas em todo o mundo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No Brasil&#44; tr&#234;s dispositivos foram aprovados pela Ag&#234;ncia Nacional de Vigil&#226;ncia Sanit&#225;ria &#40;Anvisa&#41; para o resfriamento do couro cabeludo durante a quimioterapia&#58; Elasto&#8208;gel&#44; Paxman e Capelli&#46; Este &#250;ltimo &#233; um dispositivo fabricado no Brasil&#44; usa ar frio&#44; e cujos estudos sobre sua efic&#225;cia est&#227;o prestes a ser publicados&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Mecanismo de atua&#231;&#227;o</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os efeitos ben&#233;ficos do resfriamento do couro cabeludo s&#227;o causados por vasoconstri&#231;&#227;o na pele&#44; diminui&#231;&#227;o da taxa metab&#243;lica intrafolicular e diminui&#231;&#227;o da capta&#231;&#227;o de medicamentos foliculares&#44; o que&#44; em teoria&#44; reduz a exposi&#231;&#227;o folicular aos efeitos citot&#243;xicos nocivos em suas concentra&#231;&#245;es plasm&#225;ticas m&#225;ximas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;11&#44;45&#8211;48</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Efic&#225;cia</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A efic&#225;cia do resfriamento do couro cabeludo foi recentemente confirmada por Nangia et al&#46; em um estudo controlado randomizado com pacientes com c&#226;ncer de mama em est&#225;gio inicial que receberam pelo menos quatro ciclos de quimioterapia &#224; base de taxano e&#47;ou antraciclina&#46; O grupo experimental usou o equipamento Paxman para resfriamento do couro cabeludo&#44; iniciado 30 minutos antes da infus&#227;o da quimioterapia e mantido durante toda a infus&#227;o e por mais 90 minutos ap&#243;s a infus&#227;o&#46; No grupo de resfriamento do couro cabeludo&#44; foi relatado sucesso em 50&#44;5&#37; das mulheres &#40;50&#44;5&#37;&#59; IC95&#37; 40&#44;7&#37;&#8208;60&#44;4&#37;&#41; em compara&#231;&#227;o com 0&#37; no grupo controle &#40;0&#37;&#59; IC95&#37; 0&#37;&#8208;7&#44;6&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Em recente revis&#227;o sistem&#225;tica e metan&#225;lise&#44; que incluiu dez ensaios cl&#237;nicos randomizados &#40;dois com o equipamento Paxman e os outros com toucas ou bolsa de criogel&#41;&#44; Rugo et al&#46; endossaram o efeito positivo do resfriamento do couro cabeludo na redu&#231;&#227;o da AIQ em pacientes com tumores s&#243;lidos &#40;RR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;54&#59; IC95&#37; 0&#44;46<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;63&#59; I2&#188;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11&#37;&#59; p &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;00001&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Shah et al&#46; analisaram ensaios cl&#237;nicos controlados e randomizados &#40;CCT e ECR&#44; respectivamente&#41; e avaliaram a hipotermia do couro cabeludo para preven&#231;&#227;o da AIQ&#44; com redu&#231;&#227;o na incid&#234;ncia de AIQ de 2&#44;7 &#40;na CCT&#41; e de 3&#44;9 vezes &#40;na ECR&#41; em pacientes submetidos a resfriamento do couro cabeludo&#46; Essa revis&#227;o incluiu 18 ensaios com diferentes t&#233;cnicas de resfriamento do couro cabeludo &#8211; variou de toucas de resfriamento mais antigas e menos complexas a m&#225;quinas controladas digitalmente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; Os equipamentos de refrigera&#231;&#227;o do couro cabeludo da Paxman e Dignitana foram aprovados pela <span class="elsevierStyleItalic">Food and Drug Administration</span> &#40;FDA&#41; e foram incorporadas &#224;s diretrizes da NCCN para pacientes com c&#226;ncer de mama&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Tempo de resfriamento pr&#233;&#8208; e p&#243;s&#8208;infus&#227;o</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A dura&#231;&#227;o do resfriamento do couro cabeludo parece ser um fator influente na preserva&#231;&#227;o dos cabelos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; O resfriamento geralmente &#233; iniciado 30 minutos antes da infus&#227;o &#40;tempo de pr&#233;&#8208;resfriamento &#91;TPR&#93;&#41;&#44; para que a temperatura da pele do couro cabeludo atinja seu ponto mais baixo no momento em que o medicamento entra nos fol&#237;culos pilosos&#46; Durante o resfriamento do couro cabeludo&#44; a temperatura intrad&#233;rmica ou subcut&#226;nea do couro cabeludo tende a ficar em m&#233;dia em torno de 22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#44; que &#233; a temperatura&#8208;alvo sugerida por Gregory et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a> No entanto&#44; por raz&#245;es desconhecidas&#44; o n&#237;vel de redu&#231;&#227;o da temperatura do couro cabeludo pode variar de um paciente para outro&#46; Pode ser devido a diferen&#231;as na a&#231;&#227;o isolante das estruturas do couro cabeludo &#40;cabelos&#44; derme e tecido subcut&#226;neo&#41;&#44; dissipa&#231;&#227;o de calor&#44; anatomia do cr&#226;nio e rea&#231;&#227;o t&#233;rmica reflexa &#224; vasoconstri&#231;&#227;o&#46; Aqueles com temperatura intrad&#233;rmica do couro cabeludo menor do que 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C t&#234;m maior probabilidade de ter melhor prote&#231;&#227;o capilar com o resfriamento do couro cabeludo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">49&#44;52</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O procedimento de resfriamento &#233; mantido durante a infus&#227;o da quimioterapia e por um certo per&#237;odo ap&#243;s o t&#233;rmino &#40;tempo de resfriamento p&#243;s&#8208;infus&#227;o &#91;TRPI&#93;&#41;&#44; dependendo do protocolo de quimioterapia&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alguns estudos que envolveram toucas de resfriamento relataram que elas foram incapazes de manter baixas temperaturas por todo o per&#237;odo planejado para o tratamento&#46; Por isso&#44; foi sugerido que as toucas fossem trocadas tr&#234;s a quatro vezes&#44; ou a cada 25 minutos&#44; durante a infus&#227;o da quimioterapia e durante o TRPI&#44; para garantir uma temperatura est&#225;vel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; Por outro lado&#44; as m&#225;quinas de resfriamento com gerenciamento de termostato mant&#234;m uma temperatura est&#225;vel e requerem menos interven&#231;&#245;es da enfermagem<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">At&#233; o momento&#44; a dura&#231;&#227;o exata do TRPI n&#227;o foi estimada&#46; Idealmente&#44; o TRPI deve considerar a farmacocin&#233;tica da exposi&#231;&#227;o ao agente citot&#243;xico e&#47;ou seus metab&#243;litos ativos&#44; que correspondem &#224;s concentra&#231;&#245;es plasm&#225;ticas m&#225;ximas&#44; meia&#8208;vida do medicamento e intera&#231;&#245;es potenciais<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;50</span></a>&#46; Considerando os pacientes tratados com protocolos de docetaxel&#44; TRPIs de 90&#8217; e 45&#8217; apresentaram resultados semelhantes na preven&#231;&#227;o da queda de cabelos &#40;79&#37; <span class="elsevierStyleItalic">vs</span>&#46; 95&#37; dos pacientes com sucesso&#44; respectivamente&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;04&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; Komen et al&#46; estudaram TRPIs de 20 &#8216;e 45&#8217;&#44; tamb&#233;m em pacientes que tomavam docetaxel&#44; com taxas compar&#225;veis de reten&#231;&#227;o dos cabelos &#40;73&#37; <span class="elsevierStyleItalic">vs</span>&#46; 79&#37; dos pacientes com sucesso&#44; respectivamente&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;5&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46; Em protocolos de tratamento com antraciclina&#44; TRPIs de 90&#8217; ou mais s&#227;o frequentemente usados&#59; no entanto&#44; prolongar o TRPI n&#227;o mostrou redu&#231;&#227;o na necessidade de cobertura do couro cabeludo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; Mais estudos s&#227;o necess&#225;rios para determinar a TRPI mais eficaz para cada protocolo de quimioterapia&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Resultados da avalia&#231;&#227;o da queda de cabelos e do resfriamento do couro cabeludo</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os Crit&#233;rios Comuns para Terminologia de Eventos Adversos &#40;CCTEA&#41; s&#227;o amplamente usados em oncologia para sistematizar os EA do tratamento do c&#226;ncer&#46; De acordo com o CCTEA v&#46; 5&#46;0&#44; a alopecia grau 1 corresponde &#224; perda de menos de 50&#37; dos cabelos&#44; n&#227;o exige o uso de peruca ou implante&#59; na alopecia grau 2&#44; a queda de cabelos &#233; superior a 50&#37; e &#233; necess&#225;rio o uso de peruca ou len&#231;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; A escala de Dean modificada para queda de cabelos tamb&#233;m &#233; usada para quantificar a gravidade da AIQ &#40;grau 0&#58; sem perda de cabelos&#59; grau 1&#58; 0 a &#8804; 25&#37; de perda de cabelos&#59; grau 2&#58;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62; 25&#37; a &#8804; 50&#37; de perda de cabelos&#59; grau 3&#58;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62; 50 a &#8804; 75&#37; de perda de cabelo&#59; grau 4&#58;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62; 75&#37; de perda de cabelos&#41;&#46; Na literatura&#44; o resfriamento do couro cabeludo &#233; geralmente considerado bem&#8208;sucedido quando a alopecia &#233; inferior a 50&#37; &#40;CCTEA v&#46; 5&#46;0&#44; grau 0 ou 1&#59; escala modificada de Dean&#44; grau 0&#46;1 ou 2&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;34&#44;57</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Fatores que influenciam o sucesso do resfriamento do couro cabeludo</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O sucesso do resfriamento do couro cabeludo pode variar de acordo com o quimioter&#225;pico&#44; a dose e a combina&#231;&#227;o&#44; al&#233;m da temperatura alcan&#231;ada no couro cabeludo&#44; dura&#231;&#227;o do resfriamento e ajuste adequado da touca<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;48&#44;58</span></a>&#46; Na literatura&#44; h&#225; variabilidade nas taxas de sucesso do resfriamento do couro cabeludo para o mesmo protocolo e dose de quimioterapia&#46; Devem&#8208;se considerar o desenho do estudo&#44; caracter&#237;sticas da popula&#231;&#227;o&#44; t&#233;cnica aplicada&#44; TPR&#47;TRPI&#44; escala de avalia&#231;&#227;o de queda de cabelos e os crit&#233;rios de sucesso selecionados&#46; Em um estudo do registro holand&#234;s com 1&#46;411 pacientes no qual o resfriamento do couro cabeludo foi feito com o equipamento Paxman&#44; os protocolos com baixa dose de docetaxel &#40;75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; e paclitaxel &#40;70&#8208;90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; apresentaram melhores taxas de sucesso com o resfriamento do couro cabeludo &#40;94&#37; e 81&#37;&#44; respectivamente&#41;&#46; J&#225; entre os pacientes tratados com antraciclina e ciclofosfamida&#44; a taxa de sucesso foi de 39&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Rugo et al&#46; relataram sucesso em 66&#44;3&#37; dos pacientes que receberam taxanos com resfriamento do couro cabeludo com o equipamento Dignitana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Nangia et al&#46; relataram que pacientes submetidos ao resfriamento do couro cabeludo com o equipamento Paxman em protocolos baseados em taxano apresentaram maior probabilidade de taxas mais altas de preserva&#231;&#227;o dos cabelos &#40;sucesso de 59&#37;&#59; paclitaxel usado semanalmente &#233; mais eficaz que docetaxel usado a cada tr&#234;s semanas&#41; do que quimioterapia &#224; base de antraciclina &#40;taxa de sucesso de 16&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Resfriamento do couro cabeludo e met&#225;stases cut&#226;neas na pele do couro cabeludo</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde os primeiros relatos de estudos de resfriamento do couro cabeludo&#44; foram levantadas preocupa&#231;&#245;es de seguran&#231;a com rela&#231;&#227;o &#224; possibilidade da quimioterapia n&#227;o tratar suficientemente as met&#225;stases subcl&#237;nicas preexistentes da pele do couro cabeludo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; A incid&#234;ncia de met&#225;stases em pacientes com c&#226;ncer de mama submetidas a resfriamento do couro cabeludo parece ser inferior a 1&#44;1&#37;&#44; o que &#233; compar&#225;vel com as taxas &#40;0&#44;03&#37; a 3&#37;&#41; relatadas em pacientes com c&#226;ncer de mama tratadas sem resfriamento do couro cabeludo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">46&#44;60</span></a>&#46; Em um estudo que envolveu 442 pacientes em uso de touca de resfriamento&#44; a incid&#234;ncia geral de met&#225;stases na pele do couro cabeludo foi de 0&#44;45&#37; &#40;2&#47;442&#41;&#44; foi observada em 0&#44;88&#37; &#40;2&#47;227&#41; das pacientes com c&#226;ncer de mama<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; Taxas baixas semelhantes de met&#225;stases cut&#226;neas no couro cabeludo &#40;7&#47;640&#44; 1&#44;1&#37;&#41; tamb&#233;m foram observadas em um estudo de coorte retrospectivo de mulheres com c&#226;ncer de mama&#44; no qual a maioria &#40;86&#44;4&#37;&#41; havia sido submetida a resfriamento do couro cabeludo em algum momento durante o tratamento&#46; &#201; importante ressaltar que em nenhum dos casos as met&#225;stases no couro cabeludo se manifestaram como o primeiro local isolado de recorr&#234;ncia &#8211; mulheres que apresentavam alto risco de recorr&#234;ncia do c&#226;ncer de mama&#44; como as em est&#225;gio III&#44; eram mais propensas a ter met&#225;stases no couro cabeludo&#44; al&#233;m de outros &#243;rg&#227;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46; Embora sejam necess&#225;rias pesquisas adicionais com seguimento mais longo para estabelecer uma associa&#231;&#227;o clara&#44; os dados dispon&#237;veis indicam que n&#227;o h&#225; risco aumentado de um desfecho ruim com o resfriamento do couro cabeludo em pacientes com c&#226;ncer de mama<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;62</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tamb&#233;m foi relatada regress&#227;o das met&#225;stases cut&#226;neas do couro cabeludo&#44; apesar do resfriamento do couro cabeludo &#40;dois casos&#41;&#46; Tal achado sugere que a distribui&#231;&#227;o da quimioterapia nesses locais n&#227;o &#233; completamente interrompida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">59&#44;63</span></a>&#46; No entanto&#44; em pacientes com neoplasias malignas de c&#233;lulas sangu&#237;neas que apresentam c&#233;lulas cancer&#237;genas em todo o corpo &#40;por exemplo&#44; leucemia&#44; linfoma&#41;&#44; o resfriamento do couro cabeludo n&#227;o &#233; recomendado no momento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">46&#44;64</span></a>&#46; Witman et al&#46; relataram um caso de micose fungoide que desapareceu com a quimioterapia de consolida&#231;&#227;o&#44; mas recorreu no couro cabeludo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46; Outro caso de recidiva foi descrito em um paciente do sexo masculino de 17 anos cuja leucemia mielobl&#225;stica aguda se manifestou com v&#225;rios n&#243;dulos subcut&#226;neos no couro cabeludo&#44; mas sem evid&#234;ncia de recidiva hematol&#243;gica sete anos ap&#243;s o uso do resfriamento do couro cabeludo durante seus dois cursos de quimioterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Eventos adversos e contraindica&#231;&#245;es para o resfriamento do couro cabeludo</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O resfriamento do couro cabeludo demonstrou ser um tratamento de suporte bem tolerado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">49&#44;66</span></a>&#46; Os EA mais comumente relatados s&#227;o de baixo grau e incluem dores de cabe&#231;a&#44; n&#225;useas&#44; tonturas&#44; queixa de friagem e claustrofobia&#46; A queimadura por congelamento foi relatada em alguns casos com touca de resfriamento&#44; que geralmente est&#227;o abaixo de &#8208;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C antes de ser aplicadas na cabe&#231;a do paciente&#59; nenhum caso foi relatado com os equipamentos de refriamento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;33&#44;50&#44;58&#44;67&#44;68</span></a>&#46; As &#225;reas sem pelos &#40;por exemplo&#44; fronte&#44; orelhas&#44; zonas de alopecia no couro cabeludo&#41; devem ser protegidas durante o resfriamento do couro cabeludo com um curativo simples&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O resfriamento do couro cabeludo n&#227;o &#233; indicado para pacientes com doen&#231;a de aglutinina do frio&#44; crioglobulinemia&#44; criofibrinogenemia ou sensibilidade ao frio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; N&#227;o &#233; recomendado para pacientes com neoplasias hematol&#243;gicas&#44; com maior risco de met&#225;stases cut&#226;neas&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Resfriamento do couro cabeludo e impacto na qualidade de vida e no bem&#8208;estar</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Embora o uso do resfriamento do couro cabeludo esteja cada vez mais difundido na preven&#231;&#227;o da AIQ&#44; h&#225; estudos que mostram evid&#234;ncias inconsistentes de melhoria na qualidade de vida &#40;QV&#41; dos pacientes&#44; devido a avalia&#231;&#245;es n&#227;o espec&#237;ficas da QV &#40;a maioria dos estudos usou EORTC QLQ&#8208;C30 e &#8208;BR23&#41;&#44; diferen&#231;as nos m&#233;todos e resultados que relatam a QV e os custos e encargos financeiros globais do resfriamento do couro cabeludo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; Quando o resfriamento do couro cabeludo n&#227;o funciona conforme o esperado&#44; o impacto na QV &#233; pior do que o observado nos controles&#44; ou seja&#44; pacientes que n&#227;o usam o resfriamento do couro cabeludo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Portanto&#44; um instrumento adequado para avalia&#231;&#227;o da QV ainda est&#225; sendo buscado&#46; Em um dos primeiros estudos prospectivos multic&#234;ntricos projetados para investigar o impacto no bem&#8208;estar em pacientes com c&#226;ncer de mama submetidos ao resfriamento do couro cabeludo &#40;98&#47;266&#41;&#44; 52&#37; das pacientes submetidas a um procedimento eficaz relataram maior bem&#8208;estar quando comparadas &#224;s pacientes nos quais o procedimento n&#227;o foi eficaz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Considera&#231;&#245;es finais</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O resfriamento do couro cabeludo &#233; uma op&#231;&#227;o aprovada e geralmente bem tolerada para prevenir a AIQ e pode minimizar a carga do tratamento do c&#226;ncer e poss&#237;veis preju&#237;zos na QV e no bem&#8208;estar psicossocial dos pacientes&#46; Embora o m&#233;todo de resfriamento do couro cabeludo possa n&#227;o ser decisivo&#44; &#233; essencial manter baixas temperaturas est&#225;veis na pele do couro cabeludo&#46; Pacientes que recebem protocolos &#224; base de antraciclina t&#234;m taxas mais baixas de reten&#231;&#227;o dos cabelos em compara&#231;&#227;o com quimioterapias &#224; base de taxano&#46; Pacientes com neoplasias hematol&#243;gicas e doen&#231;as precipitadas pelo frio n&#227;o devem ser submetidos &#224; terapia de resfriamento do couro cabeludo&#46; O resfriamento do couro cabeludo n&#227;o parece aumentar o risco de met&#225;stases cut&#226;neas no couro cabeludo em pacientes com c&#226;ncer de mama em est&#225;gio inicial&#44; nem parece comprometer o desfecho do c&#226;ncer&#44; embora sejam necess&#225;rios estudos de seguimento a longo prazo&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Suporte financeiro</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Contribui&#231;&#227;o dos autores</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Giselle de Barros Silva&#58; Aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#59; reda&#231;&#227;o e edi&#231;&#227;o do manuscrito&#59; coleta&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o de dados&#59; participa&#231;&#227;o no desenho do estudo&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Kathryn Ciccolini Hernandez&#58; Aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; reda&#231;&#227;o e edi&#231;&#227;o do manuscrito&#59; participa&#231;&#227;o no desenho do estudo&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aline Donati&#58; Aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Corina van den Hurk&#58; Aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; 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                  \t\t\t\t">Torniquete de couro cabeludo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Ciclosporina A t&#243;pica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">FCF &#225;cido&#44; EGF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Inibidores da CDK2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Inibidores da caspase&#8208;3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Article information

ISSN: 26662752
Original language: Portuguese

DOI:10.1016/j.abdp.2020.03.004

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2021 May	69	106	175
2021 April	144	210	354
2021 March	137	144	281
2021 February	43	57	100
2021 January	65	48	113
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2020 October	90	53	143
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2020 August	26	27	53
2020 July	6	10	16

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