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&#233; importante que os dermatologistas conhe&#231;am os tipos mais comuns de rea&#231;&#245;es para ajudar pacientes e oncologistas na preven&#231;&#227;o e no manejo dessas toxicidades&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a></p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uma equipe multidisciplinar com uma boa intera&#231;&#227;o entre os diferentes especialistas &#40;p&#46; ex&#46;&#44; oncologistas&#44; dermatologistas&#44; enfermeiros&#41; &#233; fundamental para o melhor atendimento de suporte dos pacientes oncol&#243;gicos e suas fam&#237;lias&#46; Diferentes sociedades e associa&#231;&#245;es s&#227;o dedicadas &#224; pesquisa&#44; apoio e educa&#231;&#227;o em todos os aspectos do tratamento do c&#226;ncer&#44; como a <span class="elsevierStyleItalic">Multinational Association of Supportive Care in Cancer</span> &#40;MASCC&#41;&#44; a <span class="elsevierStyleItalic">American Society of Clinical Oncology</span> &#40;ASCO&#41;&#44; 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Est&#225; associada a muitos eventos adversos &#40;EA&#41;&#44; especialmente em alguns sistemas que compartilham com o tumor a propriedade da r&#225;pida prolifera&#231;&#227;o celular e&#44; portanto&#44; uma alta taxa de divis&#227;o celular&#44; como os sistemas hematopoi&#233;tico&#44; gastrointestinal e a pele&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4</span></a> Exemplos de efeitos comuns s&#227;o &#234;mese&#44; citopenias&#44; alopecia&#44; mucosite e altera&#231;&#245;es nas unhas&#46; Eles est&#227;o associados a dose&#44; tipo de droga&#44; tempo de infus&#227;o e&#44; na maioria dos casos&#44; s&#227;o revers&#237;veis com o fim dos ciclos de quimioterapia&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pertencem a essa classe de drogas agentes como antimetab&#243;litos &#40;ex&#58; capecitabina&#44; fludarabina&#44; cladribina&#44; gemcitabina&#44; 5&#8208;fluoracila &#40;5&#8208;FU&#41;&#44; agentes alquilantes &#40;ex&#58; ciclofosfamida&#44; platinas&#41;&#44; inibidores da topoisomerase &#40;ex&#58; irinotecano&#44; topotecano&#44; etopos&#237;deo&#41;&#44; antraciclinas &#40;ex&#58; doxorrubicina&#44; daunorrubicina&#41;&#44; bleomicina&#44; agentes antimicrot&#250;bulo &#40;ex&#58; taxanos e alcaloides de vinca&#41;&#46; Os eventos adversos cut&#226;neos relacionados a essa classe&#44; agentes causadores e manejo mais frequentes &#40;com n&#237;vel de evid&#234;ncia&#41; est&#227;o resumidos na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Terapias alvo e imunoterapia &#40;inibidores de <span class="elsevierStyleItalic">checkpoint</span>&#41;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na &#250;ltima d&#233;cada&#44; ocorreu um enorme desenvolvimento de tratamentos oncol&#243;gicos&#44; com o surgimento de numerosos agentes direcionados e agentes relacionados aos <span class="elsevierStyleItalic">checkpoints</span> imunol&#243;gicos&#46; Com esses novos mecanismos de a&#231;&#227;o&#44; surgiu um escopo totalmente novo de rea&#231;&#245;es adversas e os profissionais podem n&#227;o estar familiarizados com o espectro de toxicidades dermatol&#243;gicas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">5&#8211;8</span></a> Por um lado&#44; essas terapias foram cruciais para a melhoria da sobrevida&#46; Por outro lado&#44; criaram um novo desafio&#58; com o uso cont&#237;nuo e prolongado desses medicamentos&#44; pacientes e profissionais t&#234;m que lidar com os aspectos cr&#244;nicos das toxicidades&#44; n&#227;o mais relacionados com um n&#250;mero espec&#237;fico de ciclos de quimioterapia&#44; mas com dura&#231;&#227;o de meses a anos&#44; com impacto importante na qualidade de vida&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Terapias&#8208;alvo inibem mol&#233;culas espec&#237;ficas envolvidas no desenvolvimento e crescimento tumoral&#44; t&#234;m uma a&#231;&#227;o mais espec&#237;fica do que a quimioterapia convencional&#44; com maior efic&#225;cia e menor toxicidade&#46; Muitas dessas mol&#233;culas s&#227;o mutadas ou superexpressas nos tumores&#44; mas tamb&#233;m est&#227;o presentes em tecidos normais&#44; como a pele&#46; Isso justifica os efeitos colaterais dermatol&#243;gicos comuns relacionados a essa classe&#46; Eles podem ser anticorpos monoclonais &#8211; mol&#233;culas grandes que visam aos componentes extracelulares&#59; ou inibidores de mol&#233;culas pequenas&#44; que podem entrar nas c&#233;lulas&#44; bloquear a sinaliza&#231;&#227;o do receptor e interferir com mol&#233;culas intracelulares a jusante &#40;ser&#227;o referidos como inibidores tirosina quinase &#8211; TKI&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> Os principais agentes dessa classe s&#227;o inibidores do receptor do fator de crescimento epid&#233;rmico &#8211; EGFRi &#40;cetuximabe&#44; panitumumabe&#44; gefitinibe&#44; erlotinibe&#44; lapatinibe&#41;&#59; agentes antiangiog&#234;nicos&#44; inibidores do receptor do fator de crescimento endotelial vascular &#8211; VEGFRi &#40;ex&#58; bevacizumabe&#44; sorafenibe&#41;&#59; inibidores da via da prote&#237;na quinase mit&#243;geno ativada &#40;MAPK&#41;&#44; tal como BRAFi &#40;ex&#58; vemurafenibe&#44; dabrafenibe&#41;&#44; MEKi &#40;ex&#58; cobimetinibe&#44; trametinibe&#41;&#59; inibidores de mTOR &#40;ex&#58; everolimo&#41;&#59; inibidores multiquinase &#40;ex&#58; vandetanibe&#44; pazopanibe&#44; sunitinibe&#41;&#59; e inibidores da via Hedgehog &#40;vismodegibe&#41;&#46; Os eventos adversos cut&#226;neos relacionados aos agentes dessa classe&#44; seu manejo e seus n&#237;veis de evid&#234;ncia est&#227;o resumidos na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabela 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mais recentemente&#44; a compreens&#227;o dos processos regulat&#243;rios envolvidos na restri&#231;&#227;o da resposta imune ao c&#226;ncer levou ao desenvolvimento de um novo e promissor grupo de agentes&#44; os agentes direcionados aos <span class="elsevierStyleItalic">checkpoints</span> imunol&#243;gicos&#44; tamb&#233;m conhecidos como imunoterapia&#46; T&#234;m o objetivo de liberar o sistema imunol&#243;gico contra c&#233;lulas tumorais&#44; bloquear receptores inibit&#243;rios expressos em c&#233;lulas&#160;T&#44; como <span class="elsevierStyleItalic">Programmed Death</span> 1 &#40;PD&#8208;1&#41; ou Cytotoxic T Lymphocyte&#8208;associated Antigen &#40;CTLA&#8208;4&#41;&#46; Essa libera&#231;&#227;o&#47;ativa&#231;&#227;o do sistema imune tamb&#233;m afeta as c&#233;lulas normais&#44; explicando os eventos adversos mais comuns relacionados a essa classe&#44; tamb&#233;m conhecidos como eventos adversos imunomediados &#40;EAi&#41;&#46; Nesse grupo&#44; encontra&#8208;se o inibidor de CTLA&#8208;4 &#40;ipilimumabe&#41;&#44; inibidores do PD&#8208;1 e PD&#8208;1 ligante &#40;nivolumabe&#44; pembrolizumabe&#44; atezolizumabe&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;10&#8211;13</span></a> Eventos adversos cut&#226;neos relacionados aos agentes dessa classe&#44; seu tratamento e os n&#237;veis de evid&#234;ncia est&#227;o resumidos na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabela 3</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Gradua&#231;&#227;o dos eventos adversos dermatol&#243;gicos</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O <span class="elsevierStyleItalic">National Cancer Institute&#39;s Common Terminology Criteria for Adverse Events</span> &#40;CTCAE &#8211; Crit&#233;rio Comum de Terminologia para Eventos Adversos&#41; &#233; uma ferramenta padronizada usada em ensaios de oncologia para documentar e classificar os efeitos t&#243;xicos das terapias oncol&#243;gicas&#46; Est&#225; dispon&#237;vel online com acesso aberto em <a href="https://ctep.cancer.gov/protocolDevelopment/electronic_applications/ctc.htm">https&#58;&#47;&#47;ctep&#46;cancer&#46;gov&#47;protocolDevelopment&#47;electronic&#95;applications&#47;ctc&#46;htm</a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ele divide os EA em sistemas e tem um cap&#237;tulo espec&#237;fico para dist&#250;rbios da pele e tecido subcut&#226;neo&#46; Ajuda a estabelecer uma terminologia e uma linguagem comuns entre diferentes especialistas &#40;oncologistas&#44; dermatologistas&#44; enfermeiros&#41; e a padronizar tratamentos ou modifica&#231;&#245;es de dose com base na gravidade de manifesta&#231;&#245;es espec&#237;ficas&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Impacto dos eventos adversos dermatol&#243;gicos na qualidade de vida</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A QV &#233; uma quest&#227;o importante quando se lida com pacientes oncol&#243;gicos&#46; Diferentes estudos j&#225; demonstraram que a gradua&#231;&#227;o da gravidade do EA &#233; diferente da perspectiva do m&#233;dico e do paciente&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> Portanto&#44; tamb&#233;m &#233; importante usar os instrumentos de avalia&#231;&#227;o pelo paciente dos EADs&#46; Diferentes instrumentos est&#227;o dispon&#237;veis&#44; como Skindex&#8208;16&#169;&#44; Skindex&#8208;29&#169;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Dermatology Life Quality Index</span> &#40;DLQI&#41;&#44; DIELH&#8208;24 ou mesmo question&#225;rios para agentes espec&#237;ficos&#44; como a <span class="elsevierStyleItalic">Functional Assessment of Cancer Therapy&#8208;Epidermal Growth Factor Receptor Inhibitors</span>&#8208;18 &#40;FACT&#8208;EGFRI&#8208;18 &#8211; Avalia&#231;&#227;o Funcional da Terapia do C&#226;ncer &#8211; Inibidores dos Receptores do Fator de Crescimento Epid&#233;rmico&#8208;18&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ao comparar diferentes classes de medicamentos&#44; o n&#250;mero de EADs e seu impacto na QV pareceu ser maior em pacientes em terapias&#8208;alvo se comparados &#224;s terapias cl&#225;ssicas &#40;diferen&#231;a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#44;9&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;02&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Toxicidade cut&#226;nea como marcador preditivo para a resposta cl&#237;nica</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uma revis&#227;o recente tentou abordar a associa&#231;&#227;o de toxicidades cut&#226;neas e desfechos cl&#237;nicos&#46; Para a erup&#231;&#227;o papulopustular induzida pelo EGFRi&#44; essa associa&#231;&#227;o j&#225; foi estabelecida &#40;quatro ensaios&#44; todos com p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#46; A rea&#231;&#227;o m&#227;o&#8208;p&#233; associada ao sorafenibe foi associada &#224; redu&#231;&#227;o do risco de morte em uma revis&#227;o sistem&#225;tica de&#160;12 estudos de coorte &#40;p&#160;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;00001&#59; <span class="elsevierStyleItalic">hazard ratio</span> &#8211; HR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;45&#41;&#46; No entanto&#44; os autores conclu&#237;ram que&#44; para outras toxicidades&#44; como vitiligo e imunoterapia para o melanoma &#40;dados baseados principalmente em an&#225;lises retrospectivas&#41;&#44; as an&#225;lises ainda s&#227;o observacionais e explorat&#243;rias e necessitam de mais investiga&#231;&#245;es a partir de estudos prospectivos maiores&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a></p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Cuidados gerais com a pele</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A xerose &#233; uma condi&#231;&#227;o dermatol&#243;gica frequente em pacientes em tratamento oncol&#243;gico&#44; com incid&#234;ncias que variam de&#160;1&#37;&#8211;84&#37;&#44; pode colaborar para a diminui&#231;&#227;o da QV e para a ocorr&#234;ncia de outros EADs&#44; como infec&#231;&#245;es&#44; sensibiliza&#231;&#227;o a al&#233;rgenos e prurido&#46; &#201; ainda mais frequente com o uso de terapias direcionadas &#40;para xerose &#8211; RR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;99&#59; 95&#37;&#160;IC&#160;2&#44;0&#8211;4&#44;3&#59; p&#160;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#59; para prurido RR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;56&#44; 95&#37;&#160;IC&#160;1&#44;51&#8211;4&#44;35&#59; p&#160;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a> A pele tamb&#233;m torna&#8208;se mais sens&#237;vel &#224; radia&#231;&#227;o ultravioleta e mais propensa &#224; pigmenta&#231;&#227;o da pele&#46; Portanto&#44; &#233; fundamental educar os pacientes sobre medidas preventivas&#44; mesmo antes do in&#237;cio de qualquer terapia&#44; que ajudem a manter a fun&#231;&#227;o de barreira cut&#226;nea&#44; possivelmente diminuem a ocorr&#234;ncia e a gravidade das EADs&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algumas medidas importantes para todos os pacientes com c&#226;ncer s&#227;o&#58; evitar lo&#231;&#245;es &#224; base de &#225;lcool e produtos irritantes&#44; tempo de banho limitado&#44; uso de limpadores suaves &#40;sabonetes com pH&#8208;neutro ou <span class="elsevierStyleItalic">syndets</span>&#41;&#44; uso regular de emolientes e prote&#231;&#227;o solar &#40;p&#46; ex&#46;&#58; filtro solar de amplo espectro &#8211; SPF30 ou superior com prote&#231;&#227;o UVA&#44; roupas protetoras&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a></p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O uso de desodorantes &#233; controverso&#44; mas alguns dados n&#227;o mostram evid&#234;ncias de danos e&#44; portanto&#44; os pacientes podem usar esses produtos para manter sua rotina regular e ajudar em seu bem&#8208;estar&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> Maquiagem ou camuflagem tamb&#233;m pode ser usada para benef&#237;cios na autoestima&#46; A prefer&#234;ncia por produtos n&#227;o comedog&#234;nicos &#233; recomendada&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Eventos adversos dermatol&#243;gicos</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como os dermatologistas geralmente iniciam sua avalia&#231;&#227;o no exame cut&#226;neo&#44; os diferentes EADs ser&#227;o agrupados em tipos de rea&#231;&#245;es cut&#226;neas e &#225;reas de acometimento&#46; Nas tabelas&#160;1&#160;a&#160;3&#44; os leitores podem encontrar os EADs agrupados por classe de agentes e o n&#237;vel de evid&#234;ncia das recomenda&#231;&#245;es para cada tratamento usado nessa diretriz&#46;</p><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Altera&#231;&#245;es pigmentares</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A hiperpigmenta&#231;&#227;o pode ocorrer em diferentes locais e em diferentes padr&#245;es &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Elas podem come&#231;ar dias a meses ap&#243;s o in&#237;cio e&#44; na maioria das vezes&#44; desaparecem meses ap&#243;s a descontinua&#231;&#227;o da terapia&#46; Pode ocorrer&#58; a&#41;&#160;Em &#225;reas fotoexpostas&#44; precedidas ou n&#227;o por sinais de fotossensibilidade&#59; b&#41;&#160;Como uma hiperpigmenta&#231;&#227;o supravenosa ap&#243;s infus&#227;o de quimioterapia perif&#233;rica &#40;p&#46; ex&#46;&#44; fluorouracila&#44; docetaxel&#41;&#44; que pode ser precedida ou n&#227;o de eritema e inflama&#231;&#227;o&#59; c&#41;&#160;Em um padr&#227;o difuso&#44; &#224;s vezes reticulado &#40;doxorrubicina&#44; hidroxiureia&#44; metotrexato&#41;&#59; d&#41;&#160;Localizada em &#225;reas de press&#227;o&#44; &#225;reas flexurais ou sob curativos oclusivos &#40;ifosfamida&#44; tiotepa&#41;&#59; e&#41;&#160;Como pigmenta&#231;&#227;o acral &#40;ao longo das cristas ou macular&#44; sobre as palmas das m&#227;os e plantas dos p&#233;s&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;20</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A dermatite flagelada e posterior pigmenta&#231;&#227;o est&#227;o relacionadas ao tratamento com bleomicina &#40;20&#37;&#160;a&#160;30&#37;&#160;dos pacientes&#41; e ocorrem como les&#245;es lineares eritematosas pruriginosas&#44; seguidas de pigmenta&#231;&#227;o &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; O tratamento com bussulfano pode causar pigmenta&#231;&#227;o do &#8220;tipo Addison&#8221;&#44; com apar&#234;ncia bronzeada&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os pacientes devem ser orientados a aderir a medidas de prote&#231;&#227;o solar e agentes clareadores tamb&#233;m podem ser usados para acelerar a despigmenta&#231;&#227;o&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Terapias&#8208;alvo tamb&#233;m podem causar altera&#231;&#245;es pigmentares&#44; como uma pigmenta&#231;&#227;o amarela em pacientes tratados com sunitinibe &#40;VEGFRi&#41;&#46; A hipopigmenta&#231;&#227;o &#40;difusa ou localizada&#41; est&#225; associada aos inibidores do c&#8208;kit&#44; como o imatinibe&#44; especialmente em pacientes com pele mais escura&#44; j&#225; que o c&#8208;kit tamb&#233;m regula a fun&#231;&#227;o dos melan&#243;citos&#46; S&#227;o geralmente revers&#237;veis com redu&#231;&#227;o da dose ou descontinua&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a></p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mais recentemente&#44; a imunoterapia tem sido associada a les&#245;es do tipo vitiligo&#44; principalmente&#44; mas n&#227;o apenas&#44; em pacientes tratados com melanoma&#46; A despigmenta&#231;&#227;o dos cabelos tamb&#233;m pode ser observada&#46; N&#227;o existe tratamento definitivo e geralmente persiste ap&#243;s o t&#233;rmino da imunoterapia&#46; Relatos de repigmenta&#231;&#227;o de cabelos brancos tamb&#233;m s&#227;o encontrados&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">10&#8211;12&#44;21</span></a></p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Altera&#231;&#245;es ungueais</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Altera&#231;&#245;es nas unhas durante o tratamento do c&#226;ncer s&#227;o frequentes&#44; geralmente bem toleradas e desaparecem com a cessa&#231;&#227;o do tratamento&#46; No entanto&#44; em algumas circunst&#226;ncias podem ser sintom&#225;ticas e interferir nas atividades di&#225;rias do paciente&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a></p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os agentes quimioter&#225;picos cl&#225;ssicos geralmente est&#227;o relacionados a altera&#231;&#245;es como melanon&#237;quia &#40;difusa&#44; transversa ou longitudinal&#41;&#44; leucon&#237;quia&#44; onic&#243;lise&#44; linhas de Beau&#44; onicomadose e onicorrexe&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os taxanos est&#227;o associados &#224; hemorragia subungueal dolorosa&#44; seguida de onic&#243;lise e&#44; &#224;s vezes&#44; forma&#231;&#227;o de abscessos subungueais&#44; bastante sintom&#225;ticos e que podem levar a redu&#231;&#245;es de dose ou descontinuidade do tratamento &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; O uso de luvas e meias congeladas durante a infus&#227;o pode reduzir a gravidade das altera&#231;&#245;es ungueais&#44; mas geralmente n&#227;o s&#227;o bem toleradas &#40;toxicidade ungueal&#44; um estudo&#44; 45&#160;pacientes&#44; lado a lado&#44; 11&#37;&#160;<span class="elsevierStyleItalic">vs</span>&#46;&#160;51&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4&#44;20</span></a> A drenagem da hemorragia e dos abscessos pode ser necess&#225;ria para o al&#237;vio dos sintomas&#44; bem como antibioticoterapia guiada por cultura&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Agentes cl&#225;ssicos e terapias&#8208;alvo podem causar altera&#231;&#245;es na placa ungueal&#44; como unhas quebradi&#231;as&#44; fr&#225;geis e onicosquizia&#46; Esses efeitos podem ser manejados com medidas preventivas&#44; como redu&#231;&#227;o do contato com a &#225;gua&#44; uso de luvas de algod&#227;o sob luvas de pl&#225;stico ou borracha para qualquer trabalho &#250;mido&#44; evitar qualquer procedimento prejudicial &#40;por exemplo&#44; manicure agressiva&#41; e hidrata&#231;&#227;o com emolientes espessos&#46; Biotina oral e esmaltes como a hidroxipropilquitosana e o poliureauretano podem ser usados&#44; embora ainda n&#227;o haja estudo controlado&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a></p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para onic&#243;lise&#44; &#233; importante evitar traumas &#40;p&#46; ex&#46;&#44; manter unhas curtas&#41; e umidade&#46; Se houver sinais de coloniza&#231;&#227;o por pseudomonas &#40;colora&#231;&#227;o verde&#41;&#44; um antibi&#243;tico t&#243;pico pode ser usado &#40;sugerem&#8208;se solu&#231;&#245;es oftalmol&#243;gicas como tobramicina ou col&#237;rio de ciprofloxacina duas vezes ao dia&#41;&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O VEGFRi est&#225; associado a hemorragias subungueais em estilha&#231;o assintom&#225;ticas &#40;linhas longitudinais pretas&#44; vermelhas ou marrons&#41; em 25-70&#37; dos pacientes&#44; as unhas das m&#227;os s&#227;o as mais afetadas principalmente&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;7</span></a></p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os EGFRi est&#227;o relacionados a toxicidades frequentes das unhas&#44; ocorrem em 17&#44;2&#37; dos pacientes em uma metan&#225;lise anterior&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> As fissuras periungueais&#44; paron&#237;quia e les&#245;es semelhantes a granuloma piog&#234;nico come&#231;am a se desenvolver dois ou mais meses ap&#243;s o in&#237;cio da terapia&#44; tanto nos quirod&#225;ctilos quanto nos podod&#225;ctilos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; Eles s&#227;o inicialmente est&#233;reis&#44; mas pode ocorrer infec&#231;&#227;o secund&#225;ria&#46; Medidas preventivas incluem as listadas acima e tamb&#233;m o uso de cal&#231;ados confort&#225;veis&#44; dispositivos acolchoados para as unhas afetadas&#44; corte de unhas adequado e uso de solu&#231;&#245;es antiss&#233;pticas como solu&#231;&#227;o embebida em Burrow&#44; imers&#227;o de vinagre branco &#40;1&#58;1&#41;&#44; alvejantes &#40;1&#47;4&#160;x&#237;cara&#58; aprox&#46; 10&#160;litros de &#225;gua&#41;&#44; clorexidina ou iodopovidona&#44;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;24&#8211;26</span></a> ou solu&#231;&#227;o de hipoclorito de s&#243;dio a&#160;2&#44;5&#37;&#44; cloreto de s&#243;dio a&#160;1&#44;0&#37; e &#225;gua deionizada qsp&#160;100&#160;mL &#40;5&#160;gotas&#47;1&#160;litro&#41;&#46; O uso de tetraciclinas orais &#233; controverso&#44; pois foi relacionado &#224; diminui&#231;&#227;o da incid&#234;ncia de paron&#237;quia em alguns ensaios e n&#227;o mostrou benef&#237;cios em outros&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> Para as fissuras&#44; coberturas protetoras como hidrocoloide&#44; cola biol&#243;gica ou mesmo cola de cianoacrilato para aliviar a dor e promover a cicatriza&#231;&#227;o&#44; cremes barreira &#40;vaselina&#44; creme de &#243;xido de zinco&#41; e emolientes grossos podem ser usados&#46; Para os granulomas&#44; se houver suspeita de infec&#231;&#227;o secund&#225;ria&#44; a cultura &#233; indicada e os antibi&#243;ticos adequados devem ser prescritos&#46; Para les&#245;es n&#227;o infectadas&#44; medidas destrutivas como &#225;cido tricloroac&#233;tico &#40;70&#37;&#8211;90&#37;&#41; ou crioterapia podem ser usadas&#46; Corticosteroides t&#243;picos potentes&#44; oclusivos ou n&#227;o&#44; tamb&#233;m s&#227;o indicados&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> &#192;s vezes&#44; o tratamento cir&#250;rgico pode ser necess&#225;rio&#46; Recentemente&#44; o uso de betaxolol t&#243;pico &#40;betabloqueador&#41; foi descrito para o tratamento de uma les&#227;o granuloma piog&#234;nico&#8208;like induzida por EGFRi&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Rea&#231;&#245;es acrais</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#237;ndrome m&#227;o&#8208;p&#233; &#40;SMP&#41;&#44; tamb&#233;m conhecida como eritrodisestesia palmoplantar&#44; &#233; um EAD relacionado a drogas quimioter&#225;picas cl&#225;ssicas&#44; comum com agentes como capecitabina&#44; doxorrubicina&#44; citarabina&#44; 5&#8208;FU&#46; &#201; precedida por sintomas de pr&#243;dromo&#44; como formigamento ou dor nas extremidades&#44; seguidos de eritema e edema sim&#233;tricos e bem demarcados das palmas das m&#227;os e plantas dos p&#233;s &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46; Ves&#237;culas e bolhas tamb&#233;m podem estar presentes&#46; A dor geralmente limita as atividades di&#225;rias e pode ser uma causa de redu&#231;&#227;o da dose ou descontinua&#231;&#227;o da terapia&#46; A incid&#234;ncia &#233; maior com infus&#245;es prolongadas ou agentes orais&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#237;ndrome PATEO &#40;<span class="elsevierStyleItalic">PeriArticular Thenar Erythema and Onycholysis</span> &#8211; Eritema tenar periarticular e onic&#243;lise&#41; &#233; uma variante da SMP&#44; espec&#237;fica aos taxanos &#40;docetaxel&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Caracteriza&#8208;se por les&#245;es erit&#234;mato&#8208;escamosas&#44; com distribui&#231;&#227;o distinta nos faces dorsais das m&#227;os &#40;cobrem as articula&#231;&#245;es&#41; e emin&#234;ncias tenares&#46; Mais raramente&#44; tamb&#233;m pode afetar o dorso dos p&#233;s&#46; Embora comum&#44; as unhas n&#227;o s&#227;o universalmente afetadas&#46; Geralmente &#233; bilateral&#44; n&#227;o necessariamente sim&#233;trico&#46; Pode come&#231;ar no primeiro ciclo de quimioterapia ou desenvolver progressivamente&#46; Queima&#231;&#227;o e dor s&#227;o os sintomas mais relatados&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a></p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rea&#231;&#227;o m&#227;o&#8208;p&#233; &#40;RMP&#41; &#233; outra variante de toxicidade acral relacionada a terapias alvo&#44; tanto com anticorpos monoclonais quanto com pequenas mol&#233;culas inibidoras de tirosina quinase&#44; especialmente aquelas que t&#234;m como alvo VEGFR &#40;bevacizumabe&#44; sorafenibe&#44; sunitinibe&#41; e BRAF &#40;vemurafenibe&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#46; Apesar das semelhan&#231;as de distribui&#231;&#227;o palmoplantar&#44; depend&#234;ncia de dose e da dor associada&#44; a RMP se desenvolve em &#225;reas de atrito ou propensas ao trauma &#40;&#225;reas de press&#227;o&#41;&#44; como o calcanhar e aspectos laterais das plantas e espa&#231;os interdigitais&#46; As les&#245;es iniciam 2&#8211;4&#160;semanas ap&#243;s o in&#237;cio da terapia e s&#227;o caracterizadas por hiperqueratose&#44; lembram calosidades&#44; ocasionalmente com bolhas superficiais e halos eritematosos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;5&#44;6&#44;30&#44;31</span></a> Dependendo da droga&#44; as les&#245;es podem melhorar ou n&#227;o com o tempo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Preven&#231;&#227;o</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">SMP e PATEO&#58; numa revis&#227;o sistem&#225;tica pr&#233;via&#44; as duas &#250;nicas medidas com evid&#234;ncias significativas para preven&#231;&#227;o &#40;para diminuir a incid&#234;ncia e&#47;ou severidade&#41; foram o uso de anti&#8208;inflamat&#243;rio n&#227;o esteroidal &#40;AINE &#8211; celocoxibe&#41; &#40;para qualquer Grau&#58; <span class="elsevierStyleItalic">odds</span><span class="elsevierStyleItalic">ratio</span> &#8211; OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;47&#59; 95&#37;&#160;IC&#160;0&#44;29&#8211;0&#44;78&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;003&#59; para Grau&#160;2&#8211;3&#58; OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;39&#59; 95&#37;&#160;IC&#160;0&#44;20&#8211;0&#44;73&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;003&#41; e redu&#231;&#227;o da dose&#46; Um estudo mostrou benef&#237;cio com o uso do resfriamento regional durante a infus&#227;o de quimioterapia &#40;incid&#234;ncia de 36&#37;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;1&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0097&#41;&#46; No entanto&#44; como discutido anteriormente&#44; luvas e meias congeladas geralmente n&#227;o s&#227;o bem toleradas pelos pacientes&#59; em rela&#231;&#227;o aos AINEs&#44; os riscos e benef&#237;cios de seu uso devem ser ponderados&#59; em rela&#231;&#227;o &#224;s redu&#231;&#245;es de dose&#44; tem impacto direto no desfecho da doen&#231;a&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span></a> O uso de emolientes pareceu promissor&#44; mas sem diferen&#231;a estat&#237;stica significativa&#46; A piridoxina n&#227;o foi eficaz para a preven&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">33&#8211;35</span></a> Um ECR pequeno mostrou benef&#237;cios com o uso de uma pomada que cont&#233;m antioxidante quando comparado ao placebo em pacientes tratados com doxorrubicina lipossomal peguilada&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> Para RMP&#44; um ECR mostrou uma incid&#234;ncia menor de qualquer grau e de rea&#231;&#227;o &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Grau&#160;2 com o uso de creme de ureia a&#160;10&#37; comparado ao &#8220;melhor tratamento de suporte&#8221; &#40;para qualquer Grau&#58; OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;457&#59; 95&#37;&#160;IC&#160;0&#44;34&#8211;0&#44;60&#59; p&#160;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#59; para &#8805;&#160;Grau&#160;2&#58; OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;635&#59; 95&#37;&#160;IC&#160;0&#44;46&#8211;0&#44;86&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;004&#41;&#46; Os resultados podem ser questionados&#44; no entanto&#44; porque &#8220;o melhor tratamento de suporte&#8221; foi de fato nenhum tratamento preventivo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span></a> Outro estudo prospectivo pequeno mostrou uma diminui&#231;&#227;o na ocorr&#234;ncia de RMP em pacientes tratados com sorafenibe com a ingest&#227;o de um alimento japon&#234;s &#40;Bonito <span class="elsevierStyleItalic">broth</span>&#41; quando comparado a n&#227;o ingest&#227;o &#40;raz&#227;o de risco&#44; HR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;097&#59; 95&#37;&#160;IC&#160;0&#44;011&#8211;0&#44;846&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;035 na an&#225;lise multivariada&#41;&#46; Esse alimento mostrou levar a aumento do fluxo sangu&#237;neo perif&#233;rico em humanos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> Outro relato isolado mostrou sucesso com o uso de calcipotriol t&#243;pico em um caso&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a></p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar da aus&#234;ncia de evid&#234;ncias fortes&#44; recomendam&#8208;se as seguintes medidas preventivas&#58;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;5&#8211;7&#44;30&#44;31&#44;41</span></a><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Educar pacientes quanto aos primeiros sinais e sintomas&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uso de luvas grossas de algod&#227;o e&#47;ou meias&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aplica&#231;&#227;o de cremes emolientes &#40;emolientes &#224; base de ureia no tipo hipercerat&#243;tico&#41; nas m&#227;os e p&#233;s regularmente&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evitar subst&#226;ncias irritantes como &#225;lcool&#44; agentes de limpeza agressivos e roupas e sapatos apertados&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evitar extremos de temperatura&#44; press&#227;o e atrito &#40;por exemplo&#58; atividades repetitivas&#44; trabalho manual estressante&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para RMP tamb&#233;m incluir uma avalia&#231;&#227;o pr&#233;&#8208;tratamento com um pod&#243;logo com desbastamento de calosidades e o uso de palmilhas ortop&#233;dicas quando necess&#225;rio&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Tratamento</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tamb&#233;m existe pouca evid&#234;ncia sobre medidas de tratamento&#46; As redu&#231;&#245;es de dose s&#227;o eficazes&#44; mas interferem nos resultados relacionados &#224; doen&#231;a&#46; Um pequeno ensaio prospectivo n&#227;o comparativo demonstrou melhoria na qualidade de vida e diminui&#231;&#227;o dos sintomas da SMP com o uso de um pol&#237;mero t&#243;pico n&#227;o oclusivo por oito semanas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> Para RMP&#44; um pequeno estudo randomizado de fase&#160;II mostrou benef&#237;cio com o tratamento de toxicidade de Grau&#160;1 com um curativo hidrocoloide que continha ceramida com superf&#237;cie externa de baixo atrito quando comparado &#224; ureia 10&#37; creme &#40;Grau&#160;2&#8211;3&#58; 29&#37;&#160;<span class="elsevierStyleItalic">vs</span>&#46;&#160;69&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;03&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> Recentemente&#44; uma revis&#227;o sistem&#225;tica mostrou benef&#237;cios de diferentes ervas chinesas no tratamento de toxicidades acrais&#46; No entanto&#44; a maioria dos estudos n&#227;o era cega e era de qualidade metodol&#243;gica inferior&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">44&#44;45</span></a> Um relato de caso e uma pequena s&#233;rie de casos sugerem benef&#237;cios no uso de Henna t&#243;pica para RMP pela capecitabina&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">46&#44;47</span></a> Al&#233;m das medidas preventivas j&#225; mencionadas&#44; recomenda&#231;&#245;es desse grupo para o tratamento dessas toxicidades incluem&#58;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;5&#8211;7&#44;30&#44;31&#44;41</span></a><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Continuar o uso de medidas preventivas&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Manter o uso de emolientes e&#44; no caso do RMP&#44; incluir o uso de agentes queratol&#237;ticos &#40;p&#46; ex&#46;&#58; ureia 10&#37;&#8211;40&#37;&#44; &#225;cido salic&#237;lico&#41;&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adicionar um corticosteroide t&#243;pico potente&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para al&#237;vio dos sintomas&#44; compressas frias ou imers&#227;o de m&#227;os e p&#233;s em &#225;gua fria&#44; anest&#233;sicos t&#243;picos e AINEs podem ser usados&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A redu&#231;&#227;o da dose ou interrup&#231;&#227;o do tratamento &#233; por vezes necess&#225;ria at&#233; que os sintomas diminuam&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Erup&#231;&#245;es cut&#226;neas &#40;<span class="elsevierStyleItalic">rashes</span>&#41;</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um dos problemas de definir melhor os EADs em muitos estudos de oncologia &#233; que frequentemente os pesquisadores relatam os diferentes tipos de erup&#231;&#245;es cut&#226;neas como um <span class="elsevierStyleItalic">rash</span>&#46; No entanto&#44; como veremos&#44; existem diferentes tipos de erup&#231;&#245;es cut&#226;neas&#44; associadas a diferentes classes de drogas e com diferentes op&#231;&#245;es de tratamento&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rea&#231;&#245;es de hipersensibilidade agudas&#58; as rea&#231;&#245;es mediadas por imunoglobulina Tipo I podem ocorrer em quest&#227;o de minutos a horas da infus&#227;o&#46; Elas se manifestam como rea&#231;&#245;es de hipersensibilidade cl&#225;ssicas &#224;s drogas convencionais&#44; como prurido&#44; rubor&#44; urtic&#225;ria e at&#233; anafilaxia&#46; A diferen&#231;a depende da maneira como lidamos com isso&#46; Com os medicamentos convencionais&#44; os pacientes geralmente s&#227;o orientados a evitar a reexposi&#231;&#227;o&#46; Ao lidar com tratamentos oncol&#243;gicos&#44; o agente quimioter&#225;pico &#233; fundamental para a sobrevida relacionada &#224; doen&#231;a&#46; Portanto&#44; costumamos manter o f&#225;rmaco para os pr&#243;ximos ciclos e administrar a rea&#231;&#227;o com uma infus&#227;o mais lenta&#44; uma pr&#233;&#8208;medica&#231;&#227;o com corticosteroides e anti&#8208;histam&#237;nicos antes de cada infus&#227;o e um monitoramento mais pr&#243;ximo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;6&#44;7</span></a></p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Exantemas&#58; muitos tratamentos podem estar relacionados a uma erup&#231;&#227;o maculopapular inespec&#237;fica ou erup&#231;&#227;o morbiliforme que come&#231;a gradualmente&#44; &#224;s vezes semanas ap&#243;s o in&#237;cio da droga&#44; com sintomas leves&#44; como prurido&#46; Esses EADs podem ser manejados com anti&#8208;histam&#237;nicos e corticosteroides t&#243;picos quando limitados&#44; ou com ciclos curtos de corticosteroides orais quando mais disseminados&#46; Todas as classes de agentes podem causar esse tipo de rea&#231;&#245;es&#44; como inibidores da quinase &#40;por exemplo&#58; inibidores de BRAFi &#8211; vemurafenibe&#47;kit e BCR&#8208;ABL &#8211; imatinibe&#44; dasatinibe&#41;&#44; inibidores de <span class="elsevierStyleItalic">checkpoint</span> &#40;ipilimumabe&#44; nivolumabe&#41; e agentes quimioter&#225;picos cl&#225;ssicos &#40;bleomicina&#44; carboplatina&#44; etopos&#237;deo&#44; etc&#46;&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;6&#44;7</span></a> Apenas em casos raros&#44; rea&#231;&#245;es graves como necr&#243;lise epid&#233;rmica t&#243;xica &#40;NET&#41;&#44; s&#237;ndrome de Steven&#8208;Johnson &#40;SSJ&#41; ou erup&#231;&#227;o cut&#226;nea com eosinofilia e sintomas sist&#234;micos &#40;DRESS&#41; podem ocorrer&#44; mas deve ser lembrado que uma erup&#231;&#227;o maculopapular pode representar a primeira manifesta&#231;&#227;o dessas condi&#231;&#245;es potencialmente graves&#46; Aten&#231;&#227;o especial deve ser dada ao usar uma terapia direcionada ap&#243;s o uso de uma imunoterapia &#40;p&#46; ex&#46;&#58; pacientes com melanoma tratados com imunoterapia e depois trocados para um BRAFi&#41;&#44; pois pode estar associado a um risco maior de toxicidade cut&#226;nea grave &#40;&#62;&#160;Grau&#160;3 e SSJ&#47;NET&#41;&#46; Alguns autores sugerem pelo menos um intervalo de&#160;4&#160;semanas entre os tratamentos com esses agentes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;48&#8211;50</span></a></p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quando um paciente est&#225; em imunoterapia&#44; os eventos adversos da pele com drogas convencionais &#40;por exemplo&#44; antibi&#243;ticos&#41; podem ser mais intensos&#46; Por isso &#233; sempre importante excluir outros agentes causadores&#44; antes de relacionar a erup&#231;&#227;o ao inibidor do <span class="elsevierStyleItalic">checkpoint</span>&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Eritema t&#243;xico da quimioterapia &#40;ETQ&#41;&#58; esse termo &#233; sugerido por alguns autores para unificar diferentes manifesta&#231;&#245;es&#44; como SMP&#44; erup&#231;&#227;o intertriginosa da quimioterapia ou outros termos histopatol&#243;gicos usados&#44; como &#8220;siringometaplasia escamosa &#233;crina&#8221;&#44; todos relacionados &#224; toxicidade direta do agente quimioter&#225;pico&#44; e n&#227;o devido a uma rea&#231;&#227;o al&#233;rgica&#46; Esse tipo de EAD caracteriza&#8208;se por caracter&#237;sticas sobrepostas de eritema doloroso bilateral&#44; edema e at&#233; mesmo les&#245;es bolhosas localizadas nas m&#227;os e nos p&#233;s &#40;ver s&#237;ndrome m&#227;o&#8208;p&#233;&#41; e &#224;s vezes tamb&#233;m afeta &#225;reas intertriginosas&#44; como axilas e virilhas &#40;menos frequentemente orelhas&#44; joelhos e cotovelos&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46; &#201; importante distinguir&#44; porque essas manifesta&#231;&#245;es geralmente s&#227;o autolimitadas&#44; muitas vezes resolvem&#8208;se com descama&#231;&#227;o e pigmenta&#231;&#227;o p&#243;s&#8208;inflamat&#243;ria e n&#227;o exigem medidas agressivas&#46; Al&#233;m disso&#44; as les&#245;es desenvolvem&#8208;se 2&#8211;3&#160;semanas ap&#243;s o ciclo de quimioterapia&#44; geralmente quando as defesas do paciente s&#227;o mais baixas &#40;p&#46; ex&#46;&#58; neutropenia&#41;&#44; s&#227;o muitas vezes diagnosticadas como infec&#231;&#245;es ou doen&#231;a do enxerto contra o hospedeiro &#40;DECH&#41;&#46; O tratamento baseia&#8208;se em corticosteroides t&#243;picos e emolientes e educar o paciente sobre a natureza da manifesta&#231;&#227;o&#46; Frequentemente recrudesce nos ciclos subsequentes&#46; Pode ser mais suave com redu&#231;&#245;es de dose&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;51</span></a></p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Erup&#231;&#227;o papulopustulosa&#58; tamb&#233;m conhecida como &#8220;erup&#231;&#227;o cut&#226;nea acneiforme&#8221; ou &#8220;foliculite&#8221;&#44; &#233; a toxicidade dermatol&#243;gica mais comum do tratamento com EGFRi &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; Geralmente aparece&#160;1&#8211;2&#160;semanas ap&#243;s o in&#237;cio da terapia&#44; inicia&#8208;se com eritema&#44; seguido pela erup&#231;&#227;o de p&#225;pulas e p&#250;stulas &#40;est&#233;reis&#41; na face&#44; couro cabeludo&#44; parte superior do t&#243;rax e dorso&#44; com aus&#234;ncia de comed&#245;es&#46; &#192;s vezes&#44; as les&#245;es se estendem aos membros&#46; A pele &#233; geralmente seca&#44; pruriginosa e sens&#237;vel &#40;os pacientes referem sensa&#231;&#227;o de queima&#231;&#227;o&#44; ard&#234;ncia&#44; sensibilidade&#41;&#46; Esse EAD tem um alto impacto na qualidade de vida do paciente e nos aspectos sociais da vida di&#225;ria&#44; &#233; uma causa de redu&#231;&#227;o da dose ou mesmo de interrup&#231;&#227;o do tratamento&#46; A erup&#231;&#227;o tende a melhorar em torno da 8&#170; semana&#44; mas geralmente persiste&#44; como uma erup&#231;&#227;o mais branda&#44; com per&#237;odos de melhoria e pioria&#46; Outras caracter&#237;sticas presentes&#44; principalmente mais tardiamente no tratamento&#44; s&#227;o as j&#225; citadas paron&#237;quia&#44; fissuras periungueais e granulomas&#44; xerose&#44; prurido e as altera&#231;&#245;es capilares que ainda ser&#227;o discutidas como tricomegalia&#44; hipertricose e alopecia n&#227;o cicatricial&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;24&#8211;26&#44;52</span></a></p><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Preven&#231;&#227;o</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Medidas gerais di&#225;rias j&#225; foram discutidas e s&#227;o de grande import&#226;ncia para esse grupo de agentes&#46; Elas incluem o uso regular de emolientes&#44; medidas de prote&#231;&#227;o solar &#40;a exposi&#231;&#227;o ao sol pode piorar a erup&#231;&#227;o&#41;&#44; evitar agentes irritantes&#44; tempo de banho limitado e uso de limpadores suaves&#46; O uso de antibi&#243;ticos sist&#234;micos &#40;principalmente tetraciclinas&#41; nas primeiras 6&#8211;8&#160;semanas de tratamento foi avaliado em alguns estudos com resultados discordantes&#46; Os dados dispon&#237;veis sugerem algum benef&#237;cio do tratamento preventivo em diminuir a incid&#234;ncia e principalmente a intensidade da erup&#231;&#227;o papulopustular quando comparado a nenhum tratamento ou mesmo ao tratamento reativo &#40;iniciado uma vez que a erup&#231;&#227;o j&#225; est&#225; presente&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;53&#44;54</span></a> Essa tamb&#233;m &#233; a opini&#227;o desse painel de especialistas&#46; Sugerimos o uso de tetraciclinas orais &#40;p&#46; ex&#46;&#44; doxiciclina&#160;100&#160;mg 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ao dia&#41; durante as primeiras&#160;6&#160;a&#160;8&#160;semanas de tratamento com EGFRi&#46; Em um estudo randomizado de fase&#160;II&#44; a eritromicina t&#243;pica foi inferior &#224; doxiciclina oral na preven&#231;&#227;o da toxicidade cut&#226;nea do EGFR&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a> Outro ensaio mostrou algum benef&#237;cio com o uso preventivo de corticosteroides t&#243;picos de baixa pot&#234;ncia&#44; mas recomendamos seu uso apenas como tratamento reativo&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Tratamento</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar da apar&#234;ncia semelhante &#224; acne&#44; os agentes t&#243;picos usados para tratar acne e erup&#231;&#245;es acneiformes&#44; tais como per&#243;xido de benzo&#237;la&#44; &#225;cidos retin&#243;icos e produtos com &#225;cido salic&#237;lico&#44; s&#227;o contraindicados&#46; Se a erup&#231;&#227;o ocorrer&#44; medidas preventivas devem ser mantidas e&#44; a isso&#44; corticosteroides t&#243;picos podem ser adicionados&#46; Se mais pronunciada e a tetraciclina n&#227;o foi iniciada para preven&#231;&#227;o&#44; ela pode ser iniciada como tratamento reativo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;24&#44;25</span></a> Algumas vezes&#44; redu&#231;&#245;es de dose podem ser necess&#225;rias&#46; Se crostas ou secre&#231;&#227;o excessiva&#44; as culturas s&#227;o indicadas para excluir infec&#231;&#227;o bacteriana secund&#225;ria&#46; Nesses casos&#44; o tratamento antimicrobiano guiado por cultura &#233; indicado&#46; Recentemente&#44; um ECR &#250;nico mostrou benef&#237;cio com o uso de um composto t&#243;pico fitoter&#225;pico chin&#234;s &#40;comparado ao placebo&#41; para o tratamento dos EADs relacionados &#224; terapia alvo&#44; inclusive a erup&#231;&#227;o papulopustular&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a> Al&#233;m disso&#44; h&#225; alguns relatos e alguma experi&#234;ncia pessoal sobre o uso de baixas doses de isotretino&#237;na sist&#234;mica para casos refrat&#225;rios&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a></p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Erup&#231;&#227;o acneiforme&#58; os regimes quimioter&#225;picos convencionais frequentemente cont&#234;m altas doses de corticosteroides sist&#234;micos&#44; como dexametasona ou prednisona&#46; Por esse motivo&#44; pode ocorrer erup&#231;&#227;o acneiforme cl&#225;ssica relacionada aos corticosteroides e deve ser tratada de forma semelhante aos pacientes n&#227;o oncol&#243;gicos&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rea&#231;&#245;es de fotossensibilidade&#58; h&#225; relatos de tratamentos oncol&#243;gicos que causam tanto rea&#231;&#245;es fotot&#243;xicas quanto fotoal&#233;rgicas&#46; Muitos agentes convencionais&#44; como 5&#8208;FU e taxanos&#44; t&#234;m relatos de erup&#231;&#245;es inflamat&#243;rias em &#225;reas fotoexpostas &#40;principalmente a UVB&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;20</span></a> Com o EGFRi&#44; n&#227;o apenas erup&#231;&#245;es fotossens&#237;veis podem ocorrer&#44; mas tamb&#233;m os outros EADs podem ser exacerbados pela exposi&#231;&#227;o &#224; luz&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> Um dos agentes mais fotossensibilizantes &#233; o vemurafenibe &#40;BRAFi&#41;&#44; com uma sensibilidade comprovada para a radia&#231;&#227;o UVA&#44; que est&#225; presente nas l&#226;mpadas de fluoresc&#234;ncia e passa pelas janelas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;7&#44;56&#44;57</span></a> O vandetanibe &#40;TKI&#41; tamb&#233;m est&#225; associado a uma sensibilidade UVA&#46; Medidas preventivas de prote&#231;&#227;o solar s&#227;o fundamentais&#46; Se a rea&#231;&#227;o ocorrer&#44; ela pode ser tratada com corticosteroides t&#243;picos ou com ciclos curtos de corticosteroides orais&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Erup&#231;&#227;o queratose pilar&#8208;s&#237;mile&#58; esse evento adverso tem sido associado ao uso de BRAFi e &#233; caracterizado por p&#225;pulas cerat&#243;ticas foliculares difusas em uma distribui&#231;&#227;o generalizada&#44; semelhante &#224; queratose pilar &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 7</a>&#41;&#46; Podem ser usados agentes queratol&#237;ticos t&#243;picos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> O vemurafenibe tamb&#233;m pode causar erup&#231;&#227;o morbiliforme foliculoc&#234;ntrica&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Anormalidades dos p&#234;los e cabelos</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algumas medidas gerais recomendadas para o cuidado di&#225;rio do cabelo e couro cabeludo incluem o uso de um xampu suave&#44; evitar &#225;gua quente&#44; tinturas e uso de secador&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alopecia induzida por quimioterapia cl&#225;ssica &#40;AIQC&#41;&#58; &#233; um dos eventos mais estressantes em pacientes com c&#226;ncer tratados com agentes cl&#225;ssicos&#46; &#201; causada principalmente por um efl&#250;vio an&#225;geno e &#233; geralmente &#40;embora nem sempre&#41; completamente revers&#237;vel&#160;2&#160;a&#160;6&#160;meses ap&#243;s o tratamento ser descontinuado&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;20</span></a> Afeta mais frequentemente o couro cabeludo&#44; mas sobrancelhas&#44; c&#237;lios e outras &#225;reas do corpo tamb&#233;m podem ser afetadas&#46; A perda de cabelo ser&#225; influenciada n&#227;o apenas pelo f&#225;rmaco&#44; mas tamb&#233;m pela via de administra&#231;&#227;o&#44; dosagem e frequ&#234;ncia &#40;p&#46; ex&#46;&#58; doses altas&#44; regimes intravenosos e intermitentes s&#227;o mais propensos a causar alopecia completa&#41;&#46; Exemplos de agentes com alto risco incluem ciclofosfamida&#44; doxorrubicina&#44; irinotecano e taxanos &#40;docetaxel e paclitaxel&#41;&#46;</p><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Preven&#231;&#227;o</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uma revis&#227;o sistem&#225;tica de medidas preventivas n&#227;o encontrou benef&#237;cio com o uso de minoxidil t&#243;pico ou compress&#227;o do couro cabeludo&#46; O benef&#237;cio foi encontrado com o uso de um dispositivo de resfriamento do couro cabeludo &#40;RR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;38&#59; 95&#37;&#160;IC&#160;0&#44;32&#8211;0&#44;45&#59; p&#160;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">58&#8211;61</span></a> Os sistemas de resfriamento do couro cabeludo incluem dispositivos est&#225;ticos &#40;toucas resfriadas&#41; e sistemas de resfriamento din&#226;mico do couro cabeludo&#46; Os doentes devem ser advertidos de que a efic&#225;cia do tratamento &#233; vari&#225;vel &#40;cerca de&#160;50&#37;&#8211;80&#37;&#44; depende do agente&#41;&#46; Dados dispon&#237;veis sugerem que essa tecnologia &#233; mais eficaz para esquemas quimioter&#225;picos baseados em taxanos em compara&#231;&#227;o com esquemas quimioter&#225;picos baseados em antraciclinas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a> Al&#233;m disso&#44; o uso de dispositivos de resfriamento nem sempre &#233; bem tolerado&#44; pois pode causar sintomas como dor de cabe&#231;a e sensibilidade no couro cabeludo&#46; Os dispositivos tamb&#233;m n&#227;o s&#227;o reembols&#225;veis pelas companhias de seguros e podem ter um alto custo&#46; Estudos recentes mostraram que a incid&#234;ncia de met&#225;stase do couro cabeludo n&#227;o est&#225; aumentada em pacientes com c&#226;ncer de mama com doen&#231;a localizada tratada com resfriamento do couro cabeludo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">63&#44;64</span></a> No entanto&#44; h&#225; dois casos relatados de recorr&#234;ncia da doen&#231;a em pacientes com neoplasias hematol&#243;gicas &#40;micose fungoide e leucemia mieloide aguda&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">65&#44;66</span></a> Por esse motivo&#44; o resfriamento do couro cabeludo deve ser evitado em neoplasias hematol&#243;gicas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a></p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Tratamento</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O minoxidil n&#227;o foi eficaz na preven&#231;&#227;o da AIQC&#44; mas um pequeno estudo mostrou que o minoxidil&#160;2&#37; foi associado a uma repila&#231;&#227;o mais r&#225;pida dos cabelos &#40;tempo de repila&#231;&#227;o de 86&#160;<span class="elsevierStyleItalic">vs</span>&#46; 136&#160;dias no grupo placebo&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a> Outros agentes como calcitriol t&#243;pico est&#227;o sob investiga&#231;&#227;o&#44; mas ainda sem resultados definitivos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;69</span></a> Com base nos estudos e na pr&#225;tica di&#225;ria dos autores&#44; recomendamos o uso de minoxidil t&#243;pico&#160;5&#37; uma vez ao dia ap&#243;s o t&#233;rmino dos ciclos de quimioterapia&#46; Para sobrancelhas e c&#237;lios&#44; a bimatoprosta t&#243;pica pode ser usada &#40;um estudo controlado para c&#237;lios mostrou benef&#237;cio aos&#160;12&#160;meses&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a> A biotina e outros suplementos orais podem ser adicionados&#46; Camuflagem e apoio aos pacientes tamb&#233;m s&#227;o estrat&#233;gias importantes&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reversibilidade&#58; AIQC &#233; completamente revers&#237;vel na maioria dos casos&#46; Quando ocorre crescimento do cabelo incompleto&#47;sub&#243;timo ap&#243;s&#160;6&#160;meses de descontinua&#231;&#227;o da terapia&#44; &#233; considerado uma AIQC persistente &#40;pAIQC&#41;&#46; Tem um padr&#227;o geralmente difuso e n&#227;o cicatricial e ocorre mais frequentemente com regimes de altas doses pr&#233;&#8208;transplante de medula &#243;ssea &#40;geralmente bussulfano e ciclofosfamida&#41; ou com taxanos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;71</span></a></p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Outro padr&#227;o frequente de alopecia persistente em pacientes com c&#226;ncer &#233; descrito como alopecia induzida por terapias end&#243;crinas &#40;ET&#41;&#46; Para muitos sobreviventes de carcinamas de mama receptores hormonais positivos&#44; moduladores seletivos do receptor de estrog&#234;nio &#40;p&#46; ex&#46;&#44; tamoxifeno&#44; toremifeno&#41;&#44; inibidores de aromatase &#40;p&#46; ex&#46;&#44; anastrozol&#44; letrozol&#44; exemestano&#41; e agonista do horm&#244;nio liberador de gonadotropina &#40;p&#46; ex&#46;&#44; leuprolide&#41; s&#227;o geralmente administrados por anos para reduzir o risco de recorr&#234;ncia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">5&#8211;10</span></a> Essa priva&#231;&#227;o de estrog&#234;nio pode levar a uma alopecia&#8208;padr&#227;o androgen&#233;tica&#46; O minoxidil t&#243;pico pode ser usado&#46; Quanto ao uso de terapias sist&#234;micas para alopecia androg&#234;nica &#40;p&#46; ex&#46;&#44; espironolactona&#44; finasterida&#41;&#44; h&#225; um risco m&#237;nimo de estimula&#231;&#227;o hormonal de tumores receptores end&#243;crino&#8208;positivos&#46; Portanto&#44; o uso desses agentes deve ser discutido com o oncologista e feito com cautela&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">67&#44;71</span></a></p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Altera&#231;&#245;es dos p&#234;los induzidas pelas terapias&#8208;alvo&#58; altera&#231;&#245;es na qualidade do cabelo&#44; textura e padr&#227;o de crescimento podem ser vistos em torno do segundo ou terceiro m&#234;s de tratamento&#46;</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cabelos&#58; no couro cabeludo&#44; os cabelos crescem mais lentamente e com uma maior fragilidade da haste&#46; Pode ocorrer uma erup&#231;&#227;o semelhante &#224; dermatite seborreica &#40;especialmente com VEGFRi e BRAFi&#41;&#46; Al&#233;m disso&#44; a erup&#231;&#227;o cut&#226;nea papulopustular que afeta a face e o tronco pode envolver o couro cabeludo &#40;especialmente com EGFRi&#41;&#46; A alopecia &#233; geralmente leve e com padr&#227;o androgen&#233;tico&#44; mas casos de alopecia inflamat&#243;ria n&#227;o cicatricial t&#234;m sido descritos&#44; assim como casos de alopecia cicatricial induzida por erlotinib&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a></p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para essas altera&#231;&#245;es inflamat&#243;rias&#44; sugerimos o uso de xampus anticaspa e corticosteroides t&#243;picos &#40;lo&#231;&#227;o ou xampu&#41;&#46; Se houver suspeita de infec&#231;&#227;o bacteriana&#44; os antibi&#243;ticos guiados por cultura s&#227;o indicados&#46;</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Face&#44; c&#237;lios e sobrancelhas&#58; tricomegalia &#40;c&#237;lios mais longos&#44; mais grossos e muitas vezes enrolados&#41; e hipertricose s&#227;o frequentes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; Os c&#237;lios encurvados para dentro podem resultar em ceratite&#46; Portanto&#44; o corte dos c&#237;lios &#233; recomendado e os pacientes com sintomas oculares devem ser encaminhados a um oftalmologista&#46; Para hipertricose&#44; podem ser usadas interven&#231;&#245;es cosm&#233;ticas t&#243;picas &#40;p&#46; ex&#46;&#44; depila&#231;&#227;o com cera ou branqueamento&#41;&#46; Quando dispon&#237;veis&#44; os tratamentos com laser e fotoepila&#231;&#227;o s&#227;o mais eficazes e n&#227;o est&#227;o contraindicados&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a> Os cremes para depila&#231;&#227;o devem ser evitados devido ao seu potencial de sensibiliza&#231;&#227;o naqueles indiv&#237;duos que j&#225; t&#234;m uma disfun&#231;&#227;o da barreira da pele&#46;</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Altera&#231;&#245;es dos p&#234;los induzidas por imunoterapia&#58; foram relatados casos de alopecia com um padr&#227;o cl&#237;nico e histol&#243;gico consistente com alopecia areata &#40;AA&#41;&#46; Os pacientes devem ser tratados de forma semelhante aos casos de AA n&#227;o oncol&#243;gicos&#46; Tamb&#233;m foram descritos relatos de despigmenta&#231;&#227;o e repigmenta&#231;&#227;o do cabelo&#46; Embora aconselhemos os pacientes a evitar a tintura dos cabelos&#44; ela n&#227;o &#233; contraindicada e&#44; se houver uma preocupa&#231;&#227;o cosm&#233;tica importante&#44; tinturas podem ser usadas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a></p></span></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Mudan&#231;as em nevos melanoc&#237;ticos</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inibidores de BRAF&#58; podem estar associados ao aparecimento de nevos melanoc&#237;ticos eruptivos &#40;NME&#41;&#44; altera&#231;&#227;o de nevos preexistentes &#40;aumento e aquisi&#231;&#227;o de estruturas dermatosc&#243;picas&#44; assim como a regress&#227;o de nevos que apresentam a muta&#231;&#227;o BRAF&#41; e aparecimento de novos melanomas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">72&#44;73</span></a> Portanto&#44; o acompanhamento dermatosc&#243;pico pr&#243;ximo &#233; recomendado&#46; A involu&#231;&#227;o dos NME induzida por inibidor de BRAF ap&#243;s a adi&#231;&#227;o concomitante de inibidor de MEK foi descrita&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a></p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Imunoterapia&#58; recentemente&#44; tem sido descrita regress&#227;o de m&#250;ltiplos nevos melanoc&#237;ticos ap&#243;s imunoterapia para melanoma&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">75&#44;76</span></a></p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Outras toxicidades particulares</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neoplasias epid&#233;rmicas relacionadas aos inibidores de BRAF&#58; queratoacantomas&#44; carcinomas espinocelulares e queratoses verrucosas s&#227;o um EAD comum dos BRAFi&#44; podem tamb&#233;m ocorrer com alguns agentes antiangiog&#234;nicos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 7</a>&#41;&#46; Isso &#233; provavelmente devido &#224; estimula&#231;&#227;o paradoxal da via da MAPK em c&#233;lulas do tipo BRAF selvagem&#46; Quando os inibidores de MEK s&#227;o usados em associa&#231;&#227;o&#44; esse EA &#233; muito menos frequente&#46; As les&#245;es podem ser tratadas com excis&#227;o cir&#250;rgica &#40;quando apenas algumas les&#245;es est&#227;o presentes&#41;&#44; tratamentos destrutivos &#40;crioterapia&#44; curetagem&#41;&#44; tratamentos t&#243;picos &#40;queratol&#237;ticos&#44; 5&#8208;FU&#44; imiquimod&#41; ou terapia fotodin&#226;mica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a></p><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estomatite relacionada aos inibidores de mTOR &#40;rapamicina&#44; everolimo&#44; sirolimo&#41;&#58; a estomatite &#233; o EA mais comum e pode ser grave&#44; leva a ajustes de dose&#46; Diferentemente da mucosite de quimioterapia convencional &#40;ulcera&#231;&#227;o ampla com forma&#231;&#245;es de pseudomembrana&#41;&#44; a estomatite relacionada &#224; mTOR manifesta&#8208;se como aftas discretas no epit&#233;lio n&#227;o queratinizado&#46; Elas podem ser tratadas com enxagues antiss&#233;pticos&#44; corticosteroides e anest&#233;sicos t&#243;picos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a></p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Outras erup&#231;&#245;es relacionadas &#224; imunoterapia&#58; uma erup&#231;&#227;o maculopapular n&#227;o espec&#237;fica&#44; como relatada anteriormente&#44; representa o tipo mais prevalente de evento adverso imunomediado &#40;EAi&#41; a essa classe de agentes&#46; No entanto&#44; tipos peculiares de rea&#231;&#245;es foram descritos e incluem&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rea&#231;&#245;es liquenoides&#58; essas erup&#231;&#245;es podem se desenvolver tanto na pele quanto nas mucosas &#40;orais e genitais&#41;&#46; O envolvimento oral tamb&#233;m pode incluir xerostomia e altera&#231;&#227;o do paladar&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Psor&#237;ase e ros&#225;cea&#58; esses agentes podem induzir exacerba&#231;&#227;o ou novo surgimento de psor&#237;ase&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Doen&#231;as bolhosas autoimunes&#58; o desenvolvimento de doen&#231;as bolhosas autoimunes&#44; especialmente o penfigoide bolhoso&#44; tem sido relatado&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sarcoidose&#58; tamb&#233;m est&#227;o sendo publicados recentemente relatos de sarcoidose &#40;in&#237;cio recente ou reativa&#231;&#227;o&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vitiligo&#58; a imunoterapia tem sido associada a les&#245;es do tipo vitiligo&#44; principalmente&#44; mas n&#227;o apenas&#44; em pacientes tratados para melanoma&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a></p></li></ul></p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um ponto de discuss&#227;o &#233; sobre se o uso de corticosteroides pode ou n&#227;o diminuir a efic&#225;cia da imunoterapia&#46; Os dados cl&#237;nicos atuais s&#227;o limitados e controversos&#46; Em algumas an&#225;lises retrospectivas&#44; n&#227;o foi associada a respostas inferiores ao tratamento oncol&#243;gico&#46; Uma recente revis&#227;o sistem&#225;tica concluiu que &#8220;pode n&#227;o levar necessariamente a desfechos cl&#237;nicos mais desfavor&#225;veis&#8221;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a> Por outro lado&#44; a an&#225;lise retrospectiva em pacientes com c&#226;ncer de pulm&#227;o com o uso de corticosteroides no in&#237;cio do tratamento ou para EAi sugeriu um poss&#237;vel efeito delet&#233;rio&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">78&#44;79</span></a> A maioria das diretrizes atuais e pain&#233;is de especialistas n&#227;o contraindica seu uso&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;10&#8211;13</span></a> Como n&#227;o h&#225; conclus&#245;es definitivas&#44; sugerimos que os corticosteroides sejam usados com cautela e sempre se discuta seu uso com o restante da equipe&#44; especialmente os oncologistas&#46; Para casos refrat&#225;rios a esteroides&#44; outros agentes imunomoduladores&#44; como micofenolato&#44; infliximabe&#44; metotrexato e outros&#44; e tamb&#233;m rituximabe para doen&#231;as bolhosas&#44; podem ser necess&#225;rios e alguns relatos com seu uso foram publicados&#46;</p></span></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Considera&#231;&#245;es finais</span><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os eventos adversos dermatol&#243;gicos s&#227;o uma das toxicidades mais frequentemente observadas em tratamentos contra o c&#226;ncer&#46; Mesmo que raramente apare&#231;am como manifesta&#231;&#245;es de amea&#231;a &#224; vida&#44; elas podem levar a redu&#231;&#245;es de dose ou at&#233; mesmo a descontinua&#231;&#227;o da terapia oncol&#243;gica&#44; o que interfere no desfecho da doen&#231;a&#46; Al&#233;m disso&#44; eles t&#234;m um grande impacto na qualidade de vida dos pacientes&#46; A capacidade de reconhecer e controlar essas toxicidades relacionadas &#224; pele confere aos dermatologistas um papel importante na equipe multidisciplinar&#44; fundamental para o melhor atendimento aos pacientes com c&#226;ncer&#46;</p><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ensaios cl&#237;nicos randomizados prospectivos maiores&#44; focados no manejo dos eventos adversos dermatol&#243;gicos&#44; ainda s&#227;o necess&#225;rios&#44; mas com o crescente desenvolvimento e reconhecimento do campo da oncodermatologia essa realidade est&#225; a cada dia mais pr&#243;xima&#46;</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Suporte financeiro</span><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Galderma&#46;</p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Contribui&#231;&#227;o dos autores</span><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jade Cury Martins&#58; Aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#59; elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito&#59; obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; participa&#231;&#227;o efetiva na orienta&#231;&#227;o da pesquisa&#59; participa&#231;&#227;o intelectual em conduta proped&#234;utica e&#47;ou terap&#234;utica de casos estudados&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#44; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#46;</p><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adriana Pessoa Mendes Eris&#58; Aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#59; obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; participa&#231;&#227;o efetiva na orienta&#231;&#227;o da pesquisa&#59; participa&#231;&#227;o intelectual em conduta proped&#234;utica e&#47;ou terap&#234;utica de casos estudados&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#46;</p><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cristina Martinez Zugaib Abdalla&#58; Aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#59; obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; participa&#231;&#227;o efetiva na orienta&#231;&#227;o da pesquisa&#59; participa&#231;&#227;o intelectual em conduta proped&#234;utica e&#47;ou terap&#234;utica de casos estudados&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#46;</p><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Giselle de Barros Silva&#58; Aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#59; obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; participa&#231;&#227;o efetiva na orienta&#231;&#227;o da pesquisa&#59; participa&#231;&#227;o intelectual em conduta proped&#234;utica e&#47;ou terap&#234;utica de casos estudados&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#46;</p><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Veronica Paula Torel de Moura&#58; Aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#59; obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; participa&#231;&#227;o efetiva na orienta&#231;&#227;o da pesquisa&#59; participa&#231;&#227;o intelectual em conduta proped&#234;utica e&#47;ou terap&#234;utica de casos estudados&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#46;</p><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jose Antonio Sanches&#58; Aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#59; obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; participa&#231;&#227;o efetiva na orienta&#231;&#227;o da pesquisa&#59; participa&#231;&#227;o intelectual em conduta proped&#234;utica e&#47;ou terap&#234;utica de casos estudados&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#46;</p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Conflitos de interesse</span><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos os membros do painel de especialistas receberam honor&#225;rios de Galderma por suas contribui&#231;&#245;es&#46; Os autores n&#227;o declaram outro conflito de interesse neste estudo&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#237;vel de evid&#234;ncia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bussulfano &#40;aspecto &#8220;bronzeado&#8221;&#41;&#59; metotrexate&#59; procarbazina&#44; capecitabina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="7" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Agentes clareadores</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="7" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IV</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Flagelata&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bleomicina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Em trajeto venoso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#8208;FU&#44; docetaxel&#44; vincristina&#44; vinorrelbina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#193;reas de press&#227;o&#44; flexural&#44; sobre curativos oclusivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ifosfamida&#44; tiotepa&#44; hidroxiur&#233;a&#44; cisplatina&#44; docetaxel&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Palmas e plantas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hidroxiureia&#44; doxorrubicina&#44; capecitabina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cristas palmares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ifosfamida&#44; ciclofosfamida&#44; bleomicina&#44; busulfano&#44; doxorrubicina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mucosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ciclofosfamida &#40;gengiva&#41;&#44; busulfano&#44; doxorrubicina&#44; cisplatina&#44; capecitabina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Altera&#231;&#245;es ungueais</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Medidas gerais para todos os pacientes&#58; redu&#231;&#227;o do contato com a &#225;gua&#44; uso de luvas de algod&#227;o sob luvas de pl&#225;stico ou borracha para qualquer trabalho &#250;mido&#44; evitar qualquer procedimento prejudicial &#40;p&#46; ex&#46;&#44; manicure agressiva&#41; e hidrata&#231;&#227;o com emolientes espessos&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Onic&#243;lise</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Taxanos&#44; ciclofosfamida doxorrubicina&#44; capecitabina&#44; etopos&#237;deo</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Preven&#231;&#227;o<span class="elsevierStyleItalic">&#58;</span> luvas e meias congeladas durante a infus&#227;o &#40;dependendo do agente e do tipo de infus&#227;o&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IIA</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tratamento<span class="elsevierStyleItalic">&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Evitar traumas &#40;por exemplo&#44; manter unhas curtas&#41; e umidade&#59;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se descolora&#231;&#227;o verde&#58; antibi&#243;tico t&#243;pico &#40;col&#237;rio de tobramicina ou ciprofloxacina&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Paron&#237;quia</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Taxanos&#44; capecitabina&#44; etopos&#237;deo</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Corticosteroides t&#243;picos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se houver suspeita de infec&#231;&#227;o secund&#225;ria&#44; antibi&#243;ticos guiados por cultura&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IB</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hiperpigmenta&#231;&#227;o ungueal</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#8208;FU&#44; taxanos&#44; hidroxiureia&#44; ciclofosfamida&#44; doxorrubicina&#44; capecitabina</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pode ser difuso ou em faixas&#47;estrias&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nenhum tratamento &#233; necess&#225;rio&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="8" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">S&#237;ndrome m&#227;o&#8208;p&#233; &#40;SMP&#41;</span></td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="8" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Capecitabina&#44; doxorrubicina&#44; citarabina&#44; 5&#8208;FU&#44; taxanos</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Preven&#231;&#227;o&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Resfriamento regional durante a infus&#227;o de quimioterapia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Anti&#8208;inflamat&#243;rio n&#227;o esteroidal &#40;AINEs&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Uso de luvas grossas de algod&#227;o e&#47;ou meias&#59; emolientes &#224; base de ureia&#59; evitar irritantes&#44; roupas e sapatos apertados&#59; evitar extremos de temperatura&#44; press&#227;o e fric&#231;&#227;o&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tratamento&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Corticosteroide t&#243;pico potente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III&#8208;IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Para al&#237;vio dos sintomas&#44; compressas frias ou coloca&#231;&#227;o de m&#227;os e p&#233;s em &#225;gua fria&#59; anest&#233;sicos t&#243;picos e AINEs&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III&#8208;IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A redu&#231;&#227;o da dose ou interrup&#231;&#227;o do tratamento &#233; por vezes necess&#225;ria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">III&#8208;IV</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">S&#237;ndrome PATEO</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Docetaxel&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ver medidas para SMP acima&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Alopecia induzida por quimioterapia</span></td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " rowspan="5" align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">Ciclofosfamida&#44; doxorrubicina&#44; irinotecano e taxanos</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Preven&#231;&#227;o<span class="elsevierStyleItalic">&#58;</span> dispositivos de resfriamento do couro cabeludo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">I</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tratamento<span class="elsevierStyleItalic">&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Minoxidil t&#243;pico 2&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Minoxidil t&#243;pico 5&#37;&#44; suplementos orais contendo biotina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Bimatoprost t&#243;pico &#40;para c&#237;lios&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Classes de droga&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Agentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Toxicidade dermatol&#243;gica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Manejo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#237;vel de evid&#234;ncia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Inibidores do EGFR</span></td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Anticorpos monoclonais&#58; cetuximabe e panitumumabeTKI espec&#237;ficos para o EGFR&#58; erlotinibe e gefitinibeInibidores multiquinase menos espec&#237;ficos&#58; vandetanibe</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Erup&#231;&#227;o papulopustulosa &#40;come&#231;a nas primeiras 2 semanas&#41;</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Preven&#231;&#227;o<span class="elsevierStyleItalic">&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Antibi&#243;ticos sist&#234;micos durante as primeiras 6&#63;8 semanas &#40;tetraciclinas&#41;&#44; protetor solar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tratamento<span class="elsevierStyleItalic">&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Esteroides t&#243;picos de baixa pot&#234;ncia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Antibi&#243;ticos sist&#234;micos &#40;tetraciclinas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Isotretino&#237;na sist&#233;mica &#40;doses baixas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Antibi&#243;ticos orientados pela cultura&#44; se infec&#231;&#227;o secund&#225;ria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Xerose</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tempo de banho limitado&#44; uso de produtos de limpeza suaves &#40;sabonetes com pH&#8208;neutro ou <span class="elsevierStyleItalic">syndets</span>&#41;&#44; uso regular de emolientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Corticosteroide t&#243;pico&#44; se les&#245;es eczematosas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="7" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Paron&#237;quia e les&#245;es tipo granuloma piog&#234;nico&#8208;like</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Preven&#231;&#227;o&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Antibi&#243;ticos sist&#234;micos &#40;tetraciclinas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Solu&#231;&#245;es antiss&#233;pticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tratamento&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Corticoesteroides t&#243;picos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Antibi&#243;ticos sist&#234;micos &#40;tetraciclinas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Antibi&#243;ticos orientados pela cultura se a infec&#231;&#227;o secund&#225;ria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fissuras&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Revestimentos protetores &#40;cola biol&#243;gica ou de cianoacrilato&#44; hidrocoloide&#41;&#44; cremes de barreira &#40;vaselina&#44; &#243;xido de zinco&#41; e emolientes espessos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IIB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Altera&#231;&#245;es dos p&#234;los e cabelos</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alopecia n&#227;o cicatricial&#58; minoxidil t&#243;pico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alopecia inflamat&#243;ria e cicatricial&#58; corticoesteroides t&#243;picos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tricomegalia&#58; corte dos c&#237;lios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hipertricose&#58; redu&#231;&#227;o de pelos a laser&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Inibidores do KIT e BCR&#8208;ABL</span></td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Imatinibe&#44; nilotinibe&#44; dasatinibe</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Exantema &#40;rash&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Corticosteroides orais e pequenos per&#237;odos de corticosteroides sist&#234;micos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hipopigmenta&#231;&#227;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Revers&#237;vel ap&#243;s descontinua&#231;&#227;o do tratamento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="12" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Agentes antiangiog&#234;nicos</span></td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="12" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inibidores seletivos do VEGFR&#58; bevacizumabe e ranibizumabeInibidores n&#227;o seletivos multiquinase&#58; sorafenibe&#44; pazopanibe&#44; sunitinibe</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="9" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Rea&#231;&#227;o M&#227;o&#8208;P&#233; &#40;RMP&#41;</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Preven&#231;&#227;o<span class="elsevierStyleItalic">&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Uso de luvas grossas de algod&#227;o e&#47;ou meias&#59; evitar irritantes&#44; roupas e sapatos apertados&#59; vitar extremos de temperatura&#44; press&#227;o e fric&#231;&#227;o&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Avalia&#231;&#227;o pr&#233;&#8208;tratamento com um pod&#243;logo com desbastamento das calosidades e o uso de palmilhas ortop&#233;dicas quando necess&#225;rio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Emolientes &#224; base de ur&#233;ia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IB</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tratamento<span class="elsevierStyleItalic">&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Agentes queratol&#237;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Corticosteroides t&#243;picos potentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Para al&#237;vio dos sintomas&#44; compressas frias ou imers&#227;o de m&#227;os e p&#233;s em &#225;gua fria&#44; anest&#233;sicos t&#243;picos e AINEs&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Curativos hidrocoloides&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Altera&#231;&#245;es pigmentares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hipopigmenta&#231;&#227;o do cabelo e da pele &#40;pazopanib e sunitinib&#41;&#44; descolora&#231;&#227;o amarela da pele &#40;sunitinib&#41; &#8211; revers&#237;vel ap&#243;s a descontinua&#231;&#227;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Couro cabeludo e cabelos</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dermatite seborreica&#8208;s&#237;mile&#58; corticoesteroides t&#243;picos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alopecia n&#227;o cicatricial&#58; minoxidil t&#243;pico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="14" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Inibidores de BRAF</span></td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="14" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Vemurafenibe e dabrafenibe</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Exantema &#40;rash&#41;</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Anti&#8208;histam&#237;nicos orais&#44; corticosteroides t&#243;picos ou cursos curtos sist&#234;micos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#42; Interrup&#231;&#227;o tempor&#225;ria do tratamento pode ser necess&#225;ria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fotossensibilidade</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Preven&#231;&#227;o&#58; medidas fotoprotetoras&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IIB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tratamento&#58; corticosteroides t&#243;picos ou cursos curtos sist&#234;micos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">&#42;</span> Principalmente vemurafenibe&#44; induzida por UVA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Erup&#231;&#227;o tipo queratose pilar&#8208;s&#237;mile&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Queratol&#237;ticos e emolientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dermatite seborreica&#8208;s&#237;mile&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Corticosteroides t&#243;picos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Rea&#231;&#227;o m&#227;o&#8208;p&#233;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ver acima &#40;agentes antiangiog&#234;nicos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ceratoacantomas e carcinomas espinocelulares</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Monitoramento dermatol&#243;gico frequente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se poucas les&#245;es&#58; excis&#227;o cir&#250;rgica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se m&#250;ltiplas les&#245;es&#58; 5&#8208;FU&#44; retinoides sist&#234;micos ou terapia fotodin&#226;mica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IIA&#47;B</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#42; Associa&#231;&#227;o com um MEKi diminui les&#245;es&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Verrugas e queratoses verrucosas</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Medidas destrutivas ou cir&#250;rgicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tratamentos t&#243;picos&#58; queratol&#237;ticos&#44; 5&#8208;FU&#44; imiquimode&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Inibidores de MEK</span></td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cobimetinibe&#44; trametinibe&#44; selumetinibe</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Erup&#231;&#227;o papulopustulosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ver em inibidores de EGFR acima</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Xerose&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Paron&#237;quia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Exantema &#40;rash&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Anti&#8208;histam&#237;nicos orais&#44; corticosteroides t&#243;picos ou cursos curtos sist&#234;micos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Inibidores de mTOR</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Rapamicina&#44; everolimo&#44; sirolimo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Estomatite&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Enxagues antiss&#233;pticos&#44; corticoesteroides t&#243;picos e anest&#233;sicos t&#243;picos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Classes de droga&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Agentes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">&#42;</a>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Toxicidade dermatol&#243;gica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Manejo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#237;vel de evid&#234;ncia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Inibidores de <span class="elsevierStyleItalic">checkpoint</span></span></td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Inibidores de CTLA&#8208;4&#58; ipilimumabeInibidores de PD&#8208;1&#58; nivolumabe&#44; pembrolizumabeInibidores de PD1 ligante&#58; atezolizumabe</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Leve &#40;&#60;&#160;30&#37; de SC&#41;&#58; anti&#8208;histam&#237;nicos orais&#44; corticoesteroides t&#243;picos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Moderada &#40;&#62; 30&#37; SC&#41;&#58; corticoesteroides orais &#40;1&#63;2&#160;mg&#47;kg&#41;&#59; mantenha imunoterapia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Grave &#40;SSJ&#47;NET ou complica&#231;&#245;es necr&#243;ticas&#44; bolhosas ou hemorr&#225;gicas&#41;&#58; corticoesteroide sist&#234;mico &#40;1&#63;2&#160;mg&#47;kg&#41;&#59; descontinuar permanentemente a imunoterapia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">IV</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Prurido</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tempo de banho limitado&#44; uso de limpadores suaves &#40;sabonetes pH&#8208;neutro ou <span class="elsevierStyleItalic">syndets</span>&#41;&#44; uso regular de emolientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">IV</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tratamento&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Anti&#8208;histam&#237;nicos orais&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Corticoesteroides t&#243;picos ou orais&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Agonistas do GABA &#40;pregabalina&#44; gabapentina&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Toxicidade oral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " rowspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Corticoesteroides e anest&#233;sicos t&#243;picos&#44; boa higiene bucal</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IV</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8208; les&#245;es liquen&#243;ides&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8208; boca seca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Vitiligo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sem tratamento definitivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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Revisão
Manejo dos eventos adversos dermatológicos das terapias oncológicas: recomendações de um painel de especialistas
Jade Cury‐Martinsa,
Corresponding author
jadecury@yahoo.com.br

Autor para correspondência.
, Adriana Pessoa Mendes Erisb,c, Cristina Martinez Zugaib Abdallad, Giselle de Barros Silvae, Veronica Paula Torel de Mouraf, Jose Antonio Sanchesa
a Departamento de Dermatologia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
b Clínica de Dermatologia, Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
c Núcleo de Câncer da Pele, A.C. Camargo Cancer Center, São Paulo, SP, Brasil
d Setor de Dermatologia, Hospital Sírio‐Libanês, São Paulo, SP, Brasil
e Setor de Dermatologia, Centro Paulista de Oncologia, São Paulo, SP, Brasil
f Centro de Oncologia, Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
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&#233; importante que os dermatologistas conhe&#231;am os tipos mais comuns de rea&#231;&#245;es para ajudar pacientes e oncologistas na preven&#231;&#227;o e no manejo dessas toxicidades&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a></p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uma equipe multidisciplinar com uma boa intera&#231;&#227;o entre os diferentes especialistas &#40;p&#46; ex&#46;&#44; oncologistas&#44; dermatologistas&#44; enfermeiros&#41; &#233; fundamental para o melhor atendimento de suporte dos pacientes oncol&#243;gicos e suas fam&#237;lias&#46; Diferentes sociedades e associa&#231;&#245;es s&#227;o dedicadas &#224; pesquisa&#44; apoio e educa&#231;&#227;o em todos os aspectos do tratamento do c&#226;ncer&#44; como a <span class="elsevierStyleItalic">Multinational Association of Supportive Care in Cancer</span> &#40;MASCC&#41;&#44; a <span class="elsevierStyleItalic">American Society of Clinical Oncology</span> &#40;ASCO&#41;&#44; 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Est&#225; associada a muitos eventos adversos &#40;EA&#41;&#44; especialmente em alguns sistemas que compartilham com o tumor a propriedade da r&#225;pida prolifera&#231;&#227;o celular e&#44; portanto&#44; uma alta taxa de divis&#227;o celular&#44; como os sistemas hematopoi&#233;tico&#44; gastrointestinal e a pele&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4</span></a> Exemplos de efeitos comuns s&#227;o &#234;mese&#44; citopenias&#44; alopecia&#44; mucosite e altera&#231;&#245;es nas unhas&#46; Eles est&#227;o associados a dose&#44; tipo de droga&#44; tempo de infus&#227;o e&#44; na maioria dos casos&#44; s&#227;o revers&#237;veis com o fim dos ciclos de quimioterapia&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pertencem a essa classe de drogas agentes como antimetab&#243;litos &#40;ex&#58; capecitabina&#44; fludarabina&#44; cladribina&#44; gemcitabina&#44; 5&#8208;fluoracila &#40;5&#8208;FU&#41;&#44; agentes alquilantes &#40;ex&#58; ciclofosfamida&#44; platinas&#41;&#44; inibidores da topoisomerase &#40;ex&#58; irinotecano&#44; topotecano&#44; etopos&#237;deo&#41;&#44; antraciclinas &#40;ex&#58; doxorrubicina&#44; daunorrubicina&#41;&#44; bleomicina&#44; agentes antimicrot&#250;bulo &#40;ex&#58; taxanos e alcaloides de vinca&#41;&#46; Os eventos adversos cut&#226;neos relacionados a essa classe&#44; agentes causadores e manejo mais frequentes &#40;com n&#237;vel de evid&#234;ncia&#41; est&#227;o resumidos na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Terapias alvo e imunoterapia &#40;inibidores de <span class="elsevierStyleItalic">checkpoint</span>&#41;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na &#250;ltima d&#233;cada&#44; ocorreu um enorme desenvolvimento de tratamentos oncol&#243;gicos&#44; com o surgimento de numerosos agentes direcionados e agentes relacionados aos <span class="elsevierStyleItalic">checkpoints</span> imunol&#243;gicos&#46; Com esses novos mecanismos de a&#231;&#227;o&#44; surgiu um escopo totalmente novo de rea&#231;&#245;es adversas e os profissionais podem n&#227;o estar familiarizados com o espectro de toxicidades dermatol&#243;gicas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">5&#8211;8</span></a> Por um lado&#44; essas terapias foram cruciais para a melhoria da sobrevida&#46; Por outro lado&#44; criaram um novo desafio&#58; com o uso cont&#237;nuo e prolongado desses medicamentos&#44; pacientes e profissionais t&#234;m que lidar com os aspectos cr&#244;nicos das toxicidades&#44; n&#227;o mais relacionados com um n&#250;mero espec&#237;fico de ciclos de quimioterapia&#44; mas com dura&#231;&#227;o de meses a anos&#44; com impacto importante na qualidade de vida&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Terapias&#8208;alvo inibem mol&#233;culas espec&#237;ficas envolvidas no desenvolvimento e crescimento tumoral&#44; t&#234;m uma a&#231;&#227;o mais espec&#237;fica do que a quimioterapia convencional&#44; com maior efic&#225;cia e menor toxicidade&#46; Muitas dessas mol&#233;culas s&#227;o mutadas ou superexpressas nos tumores&#44; mas tamb&#233;m est&#227;o presentes em tecidos normais&#44; como a pele&#46; Isso justifica os efeitos colaterais dermatol&#243;gicos comuns relacionados a essa classe&#46; Eles podem ser anticorpos monoclonais &#8211; mol&#233;culas grandes que visam aos componentes extracelulares&#59; ou inibidores de mol&#233;culas pequenas&#44; que podem entrar nas c&#233;lulas&#44; bloquear a sinaliza&#231;&#227;o do receptor e interferir com mol&#233;culas intracelulares a jusante &#40;ser&#227;o referidos como inibidores tirosina quinase &#8211; TKI&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> Os principais agentes dessa classe s&#227;o inibidores do receptor do fator de crescimento epid&#233;rmico &#8211; EGFRi &#40;cetuximabe&#44; panitumumabe&#44; gefitinibe&#44; erlotinibe&#44; lapatinibe&#41;&#59; agentes antiangiog&#234;nicos&#44; inibidores do receptor do fator de crescimento endotelial vascular &#8211; VEGFRi &#40;ex&#58; bevacizumabe&#44; sorafenibe&#41;&#59; inibidores da via da prote&#237;na quinase mit&#243;geno ativada &#40;MAPK&#41;&#44; tal como BRAFi &#40;ex&#58; vemurafenibe&#44; dabrafenibe&#41;&#44; MEKi &#40;ex&#58; cobimetinibe&#44; trametinibe&#41;&#59; inibidores de mTOR &#40;ex&#58; everolimo&#41;&#59; inibidores multiquinase &#40;ex&#58; vandetanibe&#44; pazopanibe&#44; sunitinibe&#41;&#59; e inibidores da via Hedgehog &#40;vismodegibe&#41;&#46; Os eventos adversos cut&#226;neos relacionados aos agentes dessa classe&#44; seu manejo e seus n&#237;veis de evid&#234;ncia est&#227;o resumidos na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabela 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mais recentemente&#44; a compreens&#227;o dos processos regulat&#243;rios envolvidos na restri&#231;&#227;o da resposta imune ao c&#226;ncer levou ao desenvolvimento de um novo e promissor grupo de agentes&#44; os agentes direcionados aos <span class="elsevierStyleItalic">checkpoints</span> imunol&#243;gicos&#44; tamb&#233;m conhecidos como imunoterapia&#46; T&#234;m o objetivo de liberar o sistema imunol&#243;gico contra c&#233;lulas tumorais&#44; bloquear receptores inibit&#243;rios expressos em c&#233;lulas&#160;T&#44; como <span class="elsevierStyleItalic">Programmed Death</span> 1 &#40;PD&#8208;1&#41; ou Cytotoxic T Lymphocyte&#8208;associated Antigen &#40;CTLA&#8208;4&#41;&#46; Essa libera&#231;&#227;o&#47;ativa&#231;&#227;o do sistema imune tamb&#233;m afeta as c&#233;lulas normais&#44; explicando os eventos adversos mais comuns relacionados a essa classe&#44; tamb&#233;m conhecidos como eventos adversos imunomediados &#40;EAi&#41;&#46; Nesse grupo&#44; encontra&#8208;se o inibidor de CTLA&#8208;4 &#40;ipilimumabe&#41;&#44; inibidores do PD&#8208;1 e PD&#8208;1 ligante &#40;nivolumabe&#44; pembrolizumabe&#44; atezolizumabe&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;10&#8211;13</span></a> Eventos adversos cut&#226;neos relacionados aos agentes dessa classe&#44; seu tratamento e os n&#237;veis de evid&#234;ncia est&#227;o resumidos na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabela 3</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Gradua&#231;&#227;o dos eventos adversos dermatol&#243;gicos</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O <span class="elsevierStyleItalic">National Cancer Institute&#39;s Common Terminology Criteria for Adverse Events</span> &#40;CTCAE &#8211; Crit&#233;rio Comum de Terminologia para Eventos Adversos&#41; &#233; uma ferramenta padronizada usada em ensaios de oncologia para documentar e classificar os efeitos t&#243;xicos das terapias oncol&#243;gicas&#46; Est&#225; dispon&#237;vel online com acesso aberto em <a href="https://ctep.cancer.gov/protocolDevelopment/electronic_applications/ctc.htm">https&#58;&#47;&#47;ctep&#46;cancer&#46;gov&#47;protocolDevelopment&#47;electronic&#95;applications&#47;ctc&#46;htm</a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ele divide os EA em sistemas e tem um cap&#237;tulo espec&#237;fico para dist&#250;rbios da pele e tecido subcut&#226;neo&#46; Ajuda a estabelecer uma terminologia e uma linguagem comuns entre diferentes especialistas &#40;oncologistas&#44; dermatologistas&#44; enfermeiros&#41; e a padronizar tratamentos ou modifica&#231;&#245;es de dose com base na gravidade de manifesta&#231;&#245;es espec&#237;ficas&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Impacto dos eventos adversos dermatol&#243;gicos na qualidade de vida</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A QV &#233; uma quest&#227;o importante quando se lida com pacientes oncol&#243;gicos&#46; Diferentes estudos j&#225; demonstraram que a gradua&#231;&#227;o da gravidade do EA &#233; diferente da perspectiva do m&#233;dico e do paciente&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> Portanto&#44; tamb&#233;m &#233; importante usar os instrumentos de avalia&#231;&#227;o pelo paciente dos EADs&#46; Diferentes instrumentos est&#227;o dispon&#237;veis&#44; como Skindex&#8208;16&#169;&#44; Skindex&#8208;29&#169;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Dermatology Life Quality Index</span> &#40;DLQI&#41;&#44; DIELH&#8208;24 ou mesmo question&#225;rios para agentes espec&#237;ficos&#44; como a <span class="elsevierStyleItalic">Functional Assessment of Cancer Therapy&#8208;Epidermal Growth Factor Receptor Inhibitors</span>&#8208;18 &#40;FACT&#8208;EGFRI&#8208;18 &#8211; Avalia&#231;&#227;o Funcional da Terapia do C&#226;ncer &#8211; Inibidores dos Receptores do Fator de Crescimento Epid&#233;rmico&#8208;18&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ao comparar diferentes classes de medicamentos&#44; o n&#250;mero de EADs e seu impacto na QV pareceu ser maior em pacientes em terapias&#8208;alvo se comparados &#224;s terapias cl&#225;ssicas &#40;diferen&#231;a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#44;9&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;02&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Toxicidade cut&#226;nea como marcador preditivo para a resposta cl&#237;nica</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uma revis&#227;o recente tentou abordar a associa&#231;&#227;o de toxicidades cut&#226;neas e desfechos cl&#237;nicos&#46; Para a erup&#231;&#227;o papulopustular induzida pelo EGFRi&#44; essa associa&#231;&#227;o j&#225; foi estabelecida &#40;quatro ensaios&#44; todos com p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#46; A rea&#231;&#227;o m&#227;o&#8208;p&#233; associada ao sorafenibe foi associada &#224; redu&#231;&#227;o do risco de morte em uma revis&#227;o sistem&#225;tica de&#160;12 estudos de coorte &#40;p&#160;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;00001&#59; <span class="elsevierStyleItalic">hazard ratio</span> &#8211; HR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;45&#41;&#46; No entanto&#44; os autores conclu&#237;ram que&#44; para outras toxicidades&#44; como vitiligo e imunoterapia para o melanoma &#40;dados baseados principalmente em an&#225;lises retrospectivas&#41;&#44; as an&#225;lises ainda s&#227;o observacionais e explorat&#243;rias e necessitam de mais investiga&#231;&#245;es a partir de estudos prospectivos maiores&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a></p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Cuidados gerais com a pele</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A xerose &#233; uma condi&#231;&#227;o dermatol&#243;gica frequente em pacientes em tratamento oncol&#243;gico&#44; com incid&#234;ncias que variam de&#160;1&#37;&#8211;84&#37;&#44; pode colaborar para a diminui&#231;&#227;o da QV e para a ocorr&#234;ncia de outros EADs&#44; como infec&#231;&#245;es&#44; sensibiliza&#231;&#227;o a al&#233;rgenos e prurido&#46; &#201; ainda mais frequente com o uso de terapias direcionadas &#40;para xerose &#8211; RR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;99&#59; 95&#37;&#160;IC&#160;2&#44;0&#8211;4&#44;3&#59; p&#160;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#59; para prurido RR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;56&#44; 95&#37;&#160;IC&#160;1&#44;51&#8211;4&#44;35&#59; p&#160;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a> A pele tamb&#233;m torna&#8208;se mais sens&#237;vel &#224; radia&#231;&#227;o ultravioleta e mais propensa &#224; pigmenta&#231;&#227;o da pele&#46; Portanto&#44; &#233; fundamental educar os pacientes sobre medidas preventivas&#44; mesmo antes do in&#237;cio de qualquer terapia&#44; que ajudem a manter a fun&#231;&#227;o de barreira cut&#226;nea&#44; possivelmente diminuem a ocorr&#234;ncia e a gravidade das EADs&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algumas medidas importantes para todos os pacientes com c&#226;ncer s&#227;o&#58; evitar lo&#231;&#245;es &#224; base de &#225;lcool e produtos irritantes&#44; tempo de banho limitado&#44; uso de limpadores suaves &#40;sabonetes com pH&#8208;neutro ou <span class="elsevierStyleItalic">syndets</span>&#41;&#44; uso regular de emolientes e prote&#231;&#227;o solar &#40;p&#46; ex&#46;&#58; filtro solar de amplo espectro &#8211; SPF30 ou superior com prote&#231;&#227;o UVA&#44; roupas protetoras&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a></p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O uso de desodorantes &#233; controverso&#44; mas alguns dados n&#227;o mostram evid&#234;ncias de danos e&#44; portanto&#44; os pacientes podem usar esses produtos para manter sua rotina regular e ajudar em seu bem&#8208;estar&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> Maquiagem ou camuflagem tamb&#233;m pode ser usada para benef&#237;cios na autoestima&#46; A prefer&#234;ncia por produtos n&#227;o comedog&#234;nicos &#233; recomendada&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Eventos adversos dermatol&#243;gicos</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como os dermatologistas geralmente iniciam sua avalia&#231;&#227;o no exame cut&#226;neo&#44; os diferentes EADs ser&#227;o agrupados em tipos de rea&#231;&#245;es cut&#226;neas e &#225;reas de acometimento&#46; Nas tabelas&#160;1&#160;a&#160;3&#44; os leitores podem encontrar os EADs agrupados por classe de agentes e o n&#237;vel de evid&#234;ncia das recomenda&#231;&#245;es para cada tratamento usado nessa diretriz&#46;</p><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Altera&#231;&#245;es pigmentares</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A hiperpigmenta&#231;&#227;o pode ocorrer em diferentes locais e em diferentes padr&#245;es &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Elas podem come&#231;ar dias a meses ap&#243;s o in&#237;cio e&#44; na maioria das vezes&#44; desaparecem meses ap&#243;s a descontinua&#231;&#227;o da terapia&#46; Pode ocorrer&#58; a&#41;&#160;Em &#225;reas fotoexpostas&#44; precedidas ou n&#227;o por sinais de fotossensibilidade&#59; b&#41;&#160;Como uma hiperpigmenta&#231;&#227;o supravenosa ap&#243;s infus&#227;o de quimioterapia perif&#233;rica &#40;p&#46; ex&#46;&#44; fluorouracila&#44; docetaxel&#41;&#44; que pode ser precedida ou n&#227;o de eritema e inflama&#231;&#227;o&#59; c&#41;&#160;Em um padr&#227;o difuso&#44; &#224;s vezes reticulado &#40;doxorrubicina&#44; hidroxiureia&#44; metotrexato&#41;&#59; d&#41;&#160;Localizada em &#225;reas de press&#227;o&#44; &#225;reas flexurais ou sob curativos oclusivos &#40;ifosfamida&#44; tiotepa&#41;&#59; e&#41;&#160;Como pigmenta&#231;&#227;o acral &#40;ao longo das cristas ou macular&#44; sobre as palmas das m&#227;os e plantas dos p&#233;s&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;20</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A dermatite flagelada e posterior pigmenta&#231;&#227;o est&#227;o relacionadas ao tratamento com bleomicina &#40;20&#37;&#160;a&#160;30&#37;&#160;dos pacientes&#41; e ocorrem como les&#245;es lineares eritematosas pruriginosas&#44; seguidas de pigmenta&#231;&#227;o &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; O tratamento com bussulfano pode causar pigmenta&#231;&#227;o do &#8220;tipo Addison&#8221;&#44; com apar&#234;ncia bronzeada&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os pacientes devem ser orientados a aderir a medidas de prote&#231;&#227;o solar e agentes clareadores tamb&#233;m podem ser usados para acelerar a despigmenta&#231;&#227;o&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Terapias&#8208;alvo tamb&#233;m podem causar altera&#231;&#245;es pigmentares&#44; como uma pigmenta&#231;&#227;o amarela em pacientes tratados com sunitinibe &#40;VEGFRi&#41;&#46; A hipopigmenta&#231;&#227;o &#40;difusa ou localizada&#41; est&#225; associada aos inibidores do c&#8208;kit&#44; como o imatinibe&#44; especialmente em pacientes com pele mais escura&#44; j&#225; que o c&#8208;kit tamb&#233;m regula a fun&#231;&#227;o dos melan&#243;citos&#46; S&#227;o geralmente revers&#237;veis com redu&#231;&#227;o da dose ou descontinua&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a></p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mais recentemente&#44; a imunoterapia tem sido associada a les&#245;es do tipo vitiligo&#44; principalmente&#44; mas n&#227;o apenas&#44; em pacientes tratados com melanoma&#46; A despigmenta&#231;&#227;o dos cabelos tamb&#233;m pode ser observada&#46; N&#227;o existe tratamento definitivo e geralmente persiste ap&#243;s o t&#233;rmino da imunoterapia&#46; Relatos de repigmenta&#231;&#227;o de cabelos brancos tamb&#233;m s&#227;o encontrados&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">10&#8211;12&#44;21</span></a></p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Altera&#231;&#245;es ungueais</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Altera&#231;&#245;es nas unhas durante o tratamento do c&#226;ncer s&#227;o frequentes&#44; geralmente bem toleradas e desaparecem com a cessa&#231;&#227;o do tratamento&#46; No entanto&#44; em algumas circunst&#226;ncias podem ser sintom&#225;ticas e interferir nas atividades di&#225;rias do paciente&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a></p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os agentes quimioter&#225;picos cl&#225;ssicos geralmente est&#227;o relacionados a altera&#231;&#245;es como melanon&#237;quia &#40;difusa&#44; transversa ou longitudinal&#41;&#44; leucon&#237;quia&#44; onic&#243;lise&#44; linhas de Beau&#44; onicomadose e onicorrexe&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os taxanos est&#227;o associados &#224; hemorragia subungueal dolorosa&#44; seguida de onic&#243;lise e&#44; &#224;s vezes&#44; forma&#231;&#227;o de abscessos subungueais&#44; bastante sintom&#225;ticos e que podem levar a redu&#231;&#245;es de dose ou descontinuidade do tratamento &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; O uso de luvas e meias congeladas durante a infus&#227;o pode reduzir a gravidade das altera&#231;&#245;es ungueais&#44; mas geralmente n&#227;o s&#227;o bem toleradas &#40;toxicidade ungueal&#44; um estudo&#44; 45&#160;pacientes&#44; lado a lado&#44; 11&#37;&#160;<span class="elsevierStyleItalic">vs</span>&#46;&#160;51&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4&#44;20</span></a> A drenagem da hemorragia e dos abscessos pode ser necess&#225;ria para o al&#237;vio dos sintomas&#44; bem como antibioticoterapia guiada por cultura&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Agentes cl&#225;ssicos e terapias&#8208;alvo podem causar altera&#231;&#245;es na placa ungueal&#44; como unhas quebradi&#231;as&#44; fr&#225;geis e onicosquizia&#46; Esses efeitos podem ser manejados com medidas preventivas&#44; como redu&#231;&#227;o do contato com a &#225;gua&#44; uso de luvas de algod&#227;o sob luvas de pl&#225;stico ou borracha para qualquer trabalho &#250;mido&#44; evitar qualquer procedimento prejudicial &#40;por exemplo&#44; manicure agressiva&#41; e hidrata&#231;&#227;o com emolientes espessos&#46; Biotina oral e esmaltes como a hidroxipropilquitosana e o poliureauretano podem ser usados&#44; embora ainda n&#227;o haja estudo controlado&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a></p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para onic&#243;lise&#44; &#233; importante evitar traumas &#40;p&#46; ex&#46;&#44; manter unhas curtas&#41; e umidade&#46; Se houver sinais de coloniza&#231;&#227;o por pseudomonas &#40;colora&#231;&#227;o verde&#41;&#44; um antibi&#243;tico t&#243;pico pode ser usado &#40;sugerem&#8208;se solu&#231;&#245;es oftalmol&#243;gicas como tobramicina ou col&#237;rio de ciprofloxacina duas vezes ao dia&#41;&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O VEGFRi est&#225; associado a hemorragias subungueais em estilha&#231;o assintom&#225;ticas &#40;linhas longitudinais pretas&#44; vermelhas ou marrons&#41; em 25-70&#37; dos pacientes&#44; as unhas das m&#227;os s&#227;o as mais afetadas principalmente&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;7</span></a></p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os EGFRi est&#227;o relacionados a toxicidades frequentes das unhas&#44; ocorrem em 17&#44;2&#37; dos pacientes em uma metan&#225;lise anterior&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> As fissuras periungueais&#44; paron&#237;quia e les&#245;es semelhantes a granuloma piog&#234;nico come&#231;am a se desenvolver dois ou mais meses ap&#243;s o in&#237;cio da terapia&#44; tanto nos quirod&#225;ctilos quanto nos podod&#225;ctilos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; Eles s&#227;o inicialmente est&#233;reis&#44; mas pode ocorrer infec&#231;&#227;o secund&#225;ria&#46; Medidas preventivas incluem as listadas acima e tamb&#233;m o uso de cal&#231;ados confort&#225;veis&#44; dispositivos acolchoados para as unhas afetadas&#44; corte de unhas adequado e uso de solu&#231;&#245;es antiss&#233;pticas como solu&#231;&#227;o embebida em Burrow&#44; imers&#227;o de vinagre branco &#40;1&#58;1&#41;&#44; alvejantes &#40;1&#47;4&#160;x&#237;cara&#58; aprox&#46; 10&#160;litros de &#225;gua&#41;&#44; clorexidina ou iodopovidona&#44;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;24&#8211;26</span></a> ou solu&#231;&#227;o de hipoclorito de s&#243;dio a&#160;2&#44;5&#37;&#44; cloreto de s&#243;dio a&#160;1&#44;0&#37; e &#225;gua deionizada qsp&#160;100&#160;mL &#40;5&#160;gotas&#47;1&#160;litro&#41;&#46; O uso de tetraciclinas orais &#233; controverso&#44; pois foi relacionado &#224; diminui&#231;&#227;o da incid&#234;ncia de paron&#237;quia em alguns ensaios e n&#227;o mostrou benef&#237;cios em outros&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> Para as fissuras&#44; coberturas protetoras como hidrocoloide&#44; cola biol&#243;gica ou mesmo cola de cianoacrilato para aliviar a dor e promover a cicatriza&#231;&#227;o&#44; cremes barreira &#40;vaselina&#44; creme de &#243;xido de zinco&#41; e emolientes grossos podem ser usados&#46; Para os granulomas&#44; se houver suspeita de infec&#231;&#227;o secund&#225;ria&#44; a cultura &#233; indicada e os antibi&#243;ticos adequados devem ser prescritos&#46; Para les&#245;es n&#227;o infectadas&#44; medidas destrutivas como &#225;cido tricloroac&#233;tico &#40;70&#37;&#8211;90&#37;&#41; ou crioterapia podem ser usadas&#46; Corticosteroides t&#243;picos potentes&#44; oclusivos ou n&#227;o&#44; tamb&#233;m s&#227;o indicados&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> &#192;s vezes&#44; o tratamento cir&#250;rgico pode ser necess&#225;rio&#46; Recentemente&#44; o uso de betaxolol t&#243;pico &#40;betabloqueador&#41; foi descrito para o tratamento de uma les&#227;o granuloma piog&#234;nico&#8208;like induzida por EGFRi&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Rea&#231;&#245;es acrais</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#237;ndrome m&#227;o&#8208;p&#233; &#40;SMP&#41;&#44; tamb&#233;m conhecida como eritrodisestesia palmoplantar&#44; &#233; um EAD relacionado a drogas quimioter&#225;picas cl&#225;ssicas&#44; comum com agentes como capecitabina&#44; doxorrubicina&#44; citarabina&#44; 5&#8208;FU&#46; &#201; precedida por sintomas de pr&#243;dromo&#44; como formigamento ou dor nas extremidades&#44; seguidos de eritema e edema sim&#233;tricos e bem demarcados das palmas das m&#227;os e plantas dos p&#233;s &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46; Ves&#237;culas e bolhas tamb&#233;m podem estar presentes&#46; A dor geralmente limita as atividades di&#225;rias e pode ser uma causa de redu&#231;&#227;o da dose ou descontinua&#231;&#227;o da terapia&#46; A incid&#234;ncia &#233; maior com infus&#245;es prolongadas ou agentes orais&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#237;ndrome PATEO &#40;<span class="elsevierStyleItalic">PeriArticular Thenar Erythema and Onycholysis</span> &#8211; Eritema tenar periarticular e onic&#243;lise&#41; &#233; uma variante da SMP&#44; espec&#237;fica aos taxanos &#40;docetaxel&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Caracteriza&#8208;se por les&#245;es erit&#234;mato&#8208;escamosas&#44; com distribui&#231;&#227;o distinta nos faces dorsais das m&#227;os &#40;cobrem as articula&#231;&#245;es&#41; e emin&#234;ncias tenares&#46; Mais raramente&#44; tamb&#233;m pode afetar o dorso dos p&#233;s&#46; Embora comum&#44; as unhas n&#227;o s&#227;o universalmente afetadas&#46; Geralmente &#233; bilateral&#44; n&#227;o necessariamente sim&#233;trico&#46; Pode come&#231;ar no primeiro ciclo de quimioterapia ou desenvolver progressivamente&#46; Queima&#231;&#227;o e dor s&#227;o os sintomas mais relatados&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a></p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rea&#231;&#227;o m&#227;o&#8208;p&#233; &#40;RMP&#41; &#233; outra variante de toxicidade acral relacionada a terapias alvo&#44; tanto com anticorpos monoclonais quanto com pequenas mol&#233;culas inibidoras de tirosina quinase&#44; especialmente aquelas que t&#234;m como alvo VEGFR &#40;bevacizumabe&#44; sorafenibe&#44; sunitinibe&#41; e BRAF &#40;vemurafenibe&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#46; Apesar das semelhan&#231;as de distribui&#231;&#227;o palmoplantar&#44; depend&#234;ncia de dose e da dor associada&#44; a RMP se desenvolve em &#225;reas de atrito ou propensas ao trauma &#40;&#225;reas de press&#227;o&#41;&#44; como o calcanhar e aspectos laterais das plantas e espa&#231;os interdigitais&#46; As les&#245;es iniciam 2&#8211;4&#160;semanas ap&#243;s o in&#237;cio da terapia e s&#227;o caracterizadas por hiperqueratose&#44; lembram calosidades&#44; ocasionalmente com bolhas superficiais e halos eritematosos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;5&#44;6&#44;30&#44;31</span></a> Dependendo da droga&#44; as les&#245;es podem melhorar ou n&#227;o com o tempo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Preven&#231;&#227;o</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">SMP e PATEO&#58; numa revis&#227;o sistem&#225;tica pr&#233;via&#44; as duas &#250;nicas medidas com evid&#234;ncias significativas para preven&#231;&#227;o &#40;para diminuir a incid&#234;ncia e&#47;ou severidade&#41; foram o uso de anti&#8208;inflamat&#243;rio n&#227;o esteroidal &#40;AINE &#8211; celocoxibe&#41; &#40;para qualquer Grau&#58; <span class="elsevierStyleItalic">odds</span><span class="elsevierStyleItalic">ratio</span> &#8211; OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;47&#59; 95&#37;&#160;IC&#160;0&#44;29&#8211;0&#44;78&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;003&#59; para Grau&#160;2&#8211;3&#58; OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;39&#59; 95&#37;&#160;IC&#160;0&#44;20&#8211;0&#44;73&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;003&#41; e redu&#231;&#227;o da dose&#46; Um estudo mostrou benef&#237;cio com o uso do resfriamento regional durante a infus&#227;o de quimioterapia &#40;incid&#234;ncia de 36&#37;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;1&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0097&#41;&#46; No entanto&#44; como discutido anteriormente&#44; luvas e meias congeladas geralmente n&#227;o s&#227;o bem toleradas pelos pacientes&#59; em rela&#231;&#227;o aos AINEs&#44; os riscos e benef&#237;cios de seu uso devem ser ponderados&#59; em rela&#231;&#227;o &#224;s redu&#231;&#245;es de dose&#44; tem impacto direto no desfecho da doen&#231;a&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span></a> O uso de emolientes pareceu promissor&#44; mas sem diferen&#231;a estat&#237;stica significativa&#46; A piridoxina n&#227;o foi eficaz para a preven&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">33&#8211;35</span></a> Um ECR pequeno mostrou benef&#237;cios com o uso de uma pomada que cont&#233;m antioxidante quando comparado ao placebo em pacientes tratados com doxorrubicina lipossomal peguilada&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> Para RMP&#44; um ECR mostrou uma incid&#234;ncia menor de qualquer grau e de rea&#231;&#227;o &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Grau&#160;2 com o uso de creme de ureia a&#160;10&#37; comparado ao &#8220;melhor tratamento de suporte&#8221; &#40;para qualquer Grau&#58; OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;457&#59; 95&#37;&#160;IC&#160;0&#44;34&#8211;0&#44;60&#59; p&#160;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#59; para &#8805;&#160;Grau&#160;2&#58; OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;635&#59; 95&#37;&#160;IC&#160;0&#44;46&#8211;0&#44;86&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;004&#41;&#46; Os resultados podem ser questionados&#44; no entanto&#44; porque &#8220;o melhor tratamento de suporte&#8221; foi de fato nenhum tratamento preventivo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span></a> Outro estudo prospectivo pequeno mostrou uma diminui&#231;&#227;o na ocorr&#234;ncia de RMP em pacientes tratados com sorafenibe com a ingest&#227;o de um alimento japon&#234;s &#40;Bonito <span class="elsevierStyleItalic">broth</span>&#41; quando comparado a n&#227;o ingest&#227;o &#40;raz&#227;o de risco&#44; HR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;097&#59; 95&#37;&#160;IC&#160;0&#44;011&#8211;0&#44;846&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;035 na an&#225;lise multivariada&#41;&#46; Esse alimento mostrou levar a aumento do fluxo sangu&#237;neo perif&#233;rico em humanos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> Outro relato isolado mostrou sucesso com o uso de calcipotriol t&#243;pico em um caso&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a></p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar da aus&#234;ncia de evid&#234;ncias fortes&#44; recomendam&#8208;se as seguintes medidas preventivas&#58;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;5&#8211;7&#44;30&#44;31&#44;41</span></a><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Educar pacientes quanto aos primeiros sinais e sintomas&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uso de luvas grossas de algod&#227;o e&#47;ou meias&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aplica&#231;&#227;o de cremes emolientes &#40;emolientes &#224; base de ureia no tipo hipercerat&#243;tico&#41; nas m&#227;os e p&#233;s regularmente&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evitar subst&#226;ncias irritantes como &#225;lcool&#44; agentes de limpeza agressivos e roupas e sapatos apertados&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evitar extremos de temperatura&#44; press&#227;o e atrito &#40;por exemplo&#58; atividades repetitivas&#44; trabalho manual estressante&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para RMP tamb&#233;m incluir uma avalia&#231;&#227;o pr&#233;&#8208;tratamento com um pod&#243;logo com desbastamento de calosidades e o uso de palmilhas ortop&#233;dicas quando necess&#225;rio&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Tratamento</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tamb&#233;m existe pouca evid&#234;ncia sobre medidas de tratamento&#46; As redu&#231;&#245;es de dose s&#227;o eficazes&#44; mas interferem nos resultados relacionados &#224; doen&#231;a&#46; Um pequeno ensaio prospectivo n&#227;o comparativo demonstrou melhoria na qualidade de vida e diminui&#231;&#227;o dos sintomas da SMP com o uso de um pol&#237;mero t&#243;pico n&#227;o oclusivo por oito semanas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> Para RMP&#44; um pequeno estudo randomizado de fase&#160;II mostrou benef&#237;cio com o tratamento de toxicidade de Grau&#160;1 com um curativo hidrocoloide que continha ceramida com superf&#237;cie externa de baixo atrito quando comparado &#224; ureia 10&#37; creme &#40;Grau&#160;2&#8211;3&#58; 29&#37;&#160;<span class="elsevierStyleItalic">vs</span>&#46;&#160;69&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;03&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> Recentemente&#44; uma revis&#227;o sistem&#225;tica mostrou benef&#237;cios de diferentes ervas chinesas no tratamento de toxicidades acrais&#46; No entanto&#44; a maioria dos estudos n&#227;o era cega e era de qualidade metodol&#243;gica inferior&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">44&#44;45</span></a> Um relato de caso e uma pequena s&#233;rie de casos sugerem benef&#237;cios no uso de Henna t&#243;pica para RMP pela capecitabina&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">46&#44;47</span></a> Al&#233;m das medidas preventivas j&#225; mencionadas&#44; recomenda&#231;&#245;es desse grupo para o tratamento dessas toxicidades incluem&#58;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;5&#8211;7&#44;30&#44;31&#44;41</span></a><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Continuar o uso de medidas preventivas&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Manter o uso de emolientes e&#44; no caso do RMP&#44; incluir o uso de agentes queratol&#237;ticos &#40;p&#46; ex&#46;&#58; ureia 10&#37;&#8211;40&#37;&#44; &#225;cido salic&#237;lico&#41;&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adicionar um corticosteroide t&#243;pico potente&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para al&#237;vio dos sintomas&#44; compressas frias ou imers&#227;o de m&#227;os e p&#233;s em &#225;gua fria&#44; anest&#233;sicos t&#243;picos e AINEs podem ser usados&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A redu&#231;&#227;o da dose ou interrup&#231;&#227;o do tratamento &#233; por vezes necess&#225;ria at&#233; que os sintomas diminuam&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Erup&#231;&#245;es cut&#226;neas &#40;<span class="elsevierStyleItalic">rashes</span>&#41;</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um dos problemas de definir melhor os EADs em muitos estudos de oncologia &#233; que frequentemente os pesquisadores relatam os diferentes tipos de erup&#231;&#245;es cut&#226;neas como um <span class="elsevierStyleItalic">rash</span>&#46; No entanto&#44; como veremos&#44; existem diferentes tipos de erup&#231;&#245;es cut&#226;neas&#44; associadas a diferentes classes de drogas e com diferentes op&#231;&#245;es de tratamento&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rea&#231;&#245;es de hipersensibilidade agudas&#58; as rea&#231;&#245;es mediadas por imunoglobulina Tipo I podem ocorrer em quest&#227;o de minutos a horas da infus&#227;o&#46; Elas se manifestam como rea&#231;&#245;es de hipersensibilidade cl&#225;ssicas &#224;s drogas convencionais&#44; como prurido&#44; rubor&#44; urtic&#225;ria e at&#233; anafilaxia&#46; A diferen&#231;a depende da maneira como lidamos com isso&#46; Com os medicamentos convencionais&#44; os pacientes geralmente s&#227;o orientados a evitar a reexposi&#231;&#227;o&#46; Ao lidar com tratamentos oncol&#243;gicos&#44; o agente quimioter&#225;pico &#233; fundamental para a sobrevida relacionada &#224; doen&#231;a&#46; Portanto&#44; costumamos manter o f&#225;rmaco para os pr&#243;ximos ciclos e administrar a rea&#231;&#227;o com uma infus&#227;o mais lenta&#44; uma pr&#233;&#8208;medica&#231;&#227;o com corticosteroides e anti&#8208;histam&#237;nicos antes de cada infus&#227;o e um monitoramento mais pr&#243;ximo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;6&#44;7</span></a></p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Exantemas&#58; muitos tratamentos podem estar relacionados a uma erup&#231;&#227;o maculopapular inespec&#237;fica ou erup&#231;&#227;o morbiliforme que come&#231;a gradualmente&#44; &#224;s vezes semanas ap&#243;s o in&#237;cio da droga&#44; com sintomas leves&#44; como prurido&#46; Esses EADs podem ser manejados com anti&#8208;histam&#237;nicos e corticosteroides t&#243;picos quando limitados&#44; ou com ciclos curtos de corticosteroides orais quando mais disseminados&#46; Todas as classes de agentes podem causar esse tipo de rea&#231;&#245;es&#44; como inibidores da quinase &#40;por exemplo&#58; inibidores de BRAFi &#8211; vemurafenibe&#47;kit e BCR&#8208;ABL &#8211; imatinibe&#44; dasatinibe&#41;&#44; inibidores de <span class="elsevierStyleItalic">checkpoint</span> &#40;ipilimumabe&#44; nivolumabe&#41; e agentes quimioter&#225;picos cl&#225;ssicos &#40;bleomicina&#44; carboplatina&#44; etopos&#237;deo&#44; etc&#46;&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;6&#44;7</span></a> Apenas em casos raros&#44; rea&#231;&#245;es graves como necr&#243;lise epid&#233;rmica t&#243;xica &#40;NET&#41;&#44; s&#237;ndrome de Steven&#8208;Johnson &#40;SSJ&#41; ou erup&#231;&#227;o cut&#226;nea com eosinofilia e sintomas sist&#234;micos &#40;DRESS&#41; podem ocorrer&#44; mas deve ser lembrado que uma erup&#231;&#227;o maculopapular pode representar a primeira manifesta&#231;&#227;o dessas condi&#231;&#245;es potencialmente graves&#46; Aten&#231;&#227;o especial deve ser dada ao usar uma terapia direcionada ap&#243;s o uso de uma imunoterapia &#40;p&#46; ex&#46;&#58; pacientes com melanoma tratados com imunoterapia e depois trocados para um BRAFi&#41;&#44; pois pode estar associado a um risco maior de toxicidade cut&#226;nea grave &#40;&#62;&#160;Grau&#160;3 e SSJ&#47;NET&#41;&#46; Alguns autores sugerem pelo menos um intervalo de&#160;4&#160;semanas entre os tratamentos com esses agentes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;48&#8211;50</span></a></p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quando um paciente est&#225; em imunoterapia&#44; os eventos adversos da pele com drogas convencionais &#40;por exemplo&#44; antibi&#243;ticos&#41; podem ser mais intensos&#46; Por isso &#233; sempre importante excluir outros agentes causadores&#44; antes de relacionar a erup&#231;&#227;o ao inibidor do <span class="elsevierStyleItalic">checkpoint</span>&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Eritema t&#243;xico da quimioterapia &#40;ETQ&#41;&#58; esse termo &#233; sugerido por alguns autores para unificar diferentes manifesta&#231;&#245;es&#44; como SMP&#44; erup&#231;&#227;o intertriginosa da quimioterapia ou outros termos histopatol&#243;gicos usados&#44; como &#8220;siringometaplasia escamosa &#233;crina&#8221;&#44; todos relacionados &#224; toxicidade direta do agente quimioter&#225;pico&#44; e n&#227;o devido a uma rea&#231;&#227;o al&#233;rgica&#46; Esse tipo de EAD caracteriza&#8208;se por caracter&#237;sticas sobrepostas de eritema doloroso bilateral&#44; edema e at&#233; mesmo les&#245;es bolhosas localizadas nas m&#227;os e nos p&#233;s &#40;ver s&#237;ndrome m&#227;o&#8208;p&#233;&#41; e &#224;s vezes tamb&#233;m afeta &#225;reas intertriginosas&#44; como axilas e virilhas &#40;menos frequentemente orelhas&#44; joelhos e cotovelos&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46; &#201; importante distinguir&#44; porque essas manifesta&#231;&#245;es geralmente s&#227;o autolimitadas&#44; muitas vezes resolvem&#8208;se com descama&#231;&#227;o e pigmenta&#231;&#227;o p&#243;s&#8208;inflamat&#243;ria e n&#227;o exigem medidas agressivas&#46; Al&#233;m disso&#44; as les&#245;es desenvolvem&#8208;se 2&#8211;3&#160;semanas ap&#243;s o ciclo de quimioterapia&#44; geralmente quando as defesas do paciente s&#227;o mais baixas &#40;p&#46; ex&#46;&#58; neutropenia&#41;&#44; s&#227;o muitas vezes diagnosticadas como infec&#231;&#245;es ou doen&#231;a do enxerto contra o hospedeiro &#40;DECH&#41;&#46; O tratamento baseia&#8208;se em corticosteroides t&#243;picos e emolientes e educar o paciente sobre a natureza da manifesta&#231;&#227;o&#46; Frequentemente recrudesce nos ciclos subsequentes&#46; Pode ser mais suave com redu&#231;&#245;es de dose&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;51</span></a></p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Erup&#231;&#227;o papulopustulosa&#58; tamb&#233;m conhecida como &#8220;erup&#231;&#227;o cut&#226;nea acneiforme&#8221; ou &#8220;foliculite&#8221;&#44; &#233; a toxicidade dermatol&#243;gica mais comum do tratamento com EGFRi &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; Geralmente aparece&#160;1&#8211;2&#160;semanas ap&#243;s o in&#237;cio da terapia&#44; inicia&#8208;se com eritema&#44; seguido pela erup&#231;&#227;o de p&#225;pulas e p&#250;stulas &#40;est&#233;reis&#41; na face&#44; couro cabeludo&#44; parte superior do t&#243;rax e dorso&#44; com aus&#234;ncia de comed&#245;es&#46; &#192;s vezes&#44; as les&#245;es se estendem aos membros&#46; A pele &#233; geralmente seca&#44; pruriginosa e sens&#237;vel &#40;os pacientes referem sensa&#231;&#227;o de queima&#231;&#227;o&#44; ard&#234;ncia&#44; sensibilidade&#41;&#46; Esse EAD tem um alto impacto na qualidade de vida do paciente e nos aspectos sociais da vida di&#225;ria&#44; &#233; uma causa de redu&#231;&#227;o da dose ou mesmo de interrup&#231;&#227;o do tratamento&#46; A erup&#231;&#227;o tende a melhorar em torno da 8&#170; semana&#44; mas geralmente persiste&#44; como uma erup&#231;&#227;o mais branda&#44; com per&#237;odos de melhoria e pioria&#46; Outras caracter&#237;sticas presentes&#44; principalmente mais tardiamente no tratamento&#44; s&#227;o as j&#225; citadas paron&#237;quia&#44; fissuras periungueais e granulomas&#44; xerose&#44; prurido e as altera&#231;&#245;es capilares que ainda ser&#227;o discutidas como tricomegalia&#44; hipertricose e alopecia n&#227;o cicatricial&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;24&#8211;26&#44;52</span></a></p><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Preven&#231;&#227;o</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Medidas gerais di&#225;rias j&#225; foram discutidas e s&#227;o de grande import&#226;ncia para esse grupo de agentes&#46; Elas incluem o uso regular de emolientes&#44; medidas de prote&#231;&#227;o solar &#40;a exposi&#231;&#227;o ao sol pode piorar a erup&#231;&#227;o&#41;&#44; evitar agentes irritantes&#44; tempo de banho limitado e uso de limpadores suaves&#46; O uso de antibi&#243;ticos sist&#234;micos &#40;principalmente tetraciclinas&#41; nas primeiras 6&#8211;8&#160;semanas de tratamento foi avaliado em alguns estudos com resultados discordantes&#46; Os dados dispon&#237;veis sugerem algum benef&#237;cio do tratamento preventivo em diminuir a incid&#234;ncia e principalmente a intensidade da erup&#231;&#227;o papulopustular quando comparado a nenhum tratamento ou mesmo ao tratamento reativo &#40;iniciado uma vez que a erup&#231;&#227;o j&#225; est&#225; presente&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;53&#44;54</span></a> Essa tamb&#233;m &#233; a opini&#227;o desse painel de especialistas&#46; Sugerimos o uso de tetraciclinas orais &#40;p&#46; ex&#46;&#44; doxiciclina&#160;100&#160;mg 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ao dia&#41; durante as primeiras&#160;6&#160;a&#160;8&#160;semanas de tratamento com EGFRi&#46; Em um estudo randomizado de fase&#160;II&#44; a eritromicina t&#243;pica foi inferior &#224; doxiciclina oral na preven&#231;&#227;o da toxicidade cut&#226;nea do EGFR&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a> Outro ensaio mostrou algum benef&#237;cio com o uso preventivo de corticosteroides t&#243;picos de baixa pot&#234;ncia&#44; mas recomendamos seu uso apenas como tratamento reativo&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Tratamento</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar da apar&#234;ncia semelhante &#224; acne&#44; os agentes t&#243;picos usados para tratar acne e erup&#231;&#245;es acneiformes&#44; tais como per&#243;xido de benzo&#237;la&#44; &#225;cidos retin&#243;icos e produtos com &#225;cido salic&#237;lico&#44; s&#227;o contraindicados&#46; Se a erup&#231;&#227;o ocorrer&#44; medidas preventivas devem ser mantidas e&#44; a isso&#44; corticosteroides t&#243;picos podem ser adicionados&#46; Se mais pronunciada e a tetraciclina n&#227;o foi iniciada para preven&#231;&#227;o&#44; ela pode ser iniciada como tratamento reativo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;24&#44;25</span></a> Algumas vezes&#44; redu&#231;&#245;es de dose podem ser necess&#225;rias&#46; Se crostas ou secre&#231;&#227;o excessiva&#44; as culturas s&#227;o indicadas para excluir infec&#231;&#227;o bacteriana secund&#225;ria&#46; Nesses casos&#44; o tratamento antimicrobiano guiado por cultura &#233; indicado&#46; Recentemente&#44; um ECR &#250;nico mostrou benef&#237;cio com o uso de um composto t&#243;pico fitoter&#225;pico chin&#234;s &#40;comparado ao placebo&#41; para o tratamento dos EADs relacionados &#224; terapia alvo&#44; inclusive a erup&#231;&#227;o papulopustular&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a> Al&#233;m disso&#44; h&#225; alguns relatos e alguma experi&#234;ncia pessoal sobre o uso de baixas doses de isotretino&#237;na sist&#234;mica para casos refrat&#225;rios&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a></p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Erup&#231;&#227;o acneiforme&#58; os regimes quimioter&#225;picos convencionais frequentemente cont&#234;m altas doses de corticosteroides sist&#234;micos&#44; como dexametasona ou prednisona&#46; Por esse motivo&#44; pode ocorrer erup&#231;&#227;o acneiforme cl&#225;ssica relacionada aos corticosteroides e deve ser tratada de forma semelhante aos pacientes n&#227;o oncol&#243;gicos&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rea&#231;&#245;es de fotossensibilidade&#58; h&#225; relatos de tratamentos oncol&#243;gicos que causam tanto rea&#231;&#245;es fotot&#243;xicas quanto fotoal&#233;rgicas&#46; Muitos agentes convencionais&#44; como 5&#8208;FU e taxanos&#44; t&#234;m relatos de erup&#231;&#245;es inflamat&#243;rias em &#225;reas fotoexpostas &#40;principalmente a UVB&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;20</span></a> Com o EGFRi&#44; n&#227;o apenas erup&#231;&#245;es fotossens&#237;veis podem ocorrer&#44; mas tamb&#233;m os outros EADs podem ser exacerbados pela exposi&#231;&#227;o &#224; luz&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> Um dos agentes mais fotossensibilizantes &#233; o vemurafenibe &#40;BRAFi&#41;&#44; com uma sensibilidade comprovada para a radia&#231;&#227;o UVA&#44; que est&#225; presente nas l&#226;mpadas de fluoresc&#234;ncia e passa pelas janelas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;7&#44;56&#44;57</span></a> O vandetanibe &#40;TKI&#41; tamb&#233;m est&#225; associado a uma sensibilidade UVA&#46; Medidas preventivas de prote&#231;&#227;o solar s&#227;o fundamentais&#46; Se a rea&#231;&#227;o ocorrer&#44; ela pode ser tratada com corticosteroides t&#243;picos ou com ciclos curtos de corticosteroides orais&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Erup&#231;&#227;o queratose pilar&#8208;s&#237;mile&#58; esse evento adverso tem sido associado ao uso de BRAFi e &#233; caracterizado por p&#225;pulas cerat&#243;ticas foliculares difusas em uma distribui&#231;&#227;o generalizada&#44; semelhante &#224; queratose pilar &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 7</a>&#41;&#46; Podem ser usados agentes queratol&#237;ticos t&#243;picos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> O vemurafenibe tamb&#233;m pode causar erup&#231;&#227;o morbiliforme foliculoc&#234;ntrica&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Anormalidades dos p&#234;los e cabelos</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algumas medidas gerais recomendadas para o cuidado di&#225;rio do cabelo e couro cabeludo incluem o uso de um xampu suave&#44; evitar &#225;gua quente&#44; tinturas e uso de secador&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alopecia induzida por quimioterapia cl&#225;ssica &#40;AIQC&#41;&#58; &#233; um dos eventos mais estressantes em pacientes com c&#226;ncer tratados com agentes cl&#225;ssicos&#46; &#201; causada principalmente por um efl&#250;vio an&#225;geno e &#233; geralmente &#40;embora nem sempre&#41; completamente revers&#237;vel&#160;2&#160;a&#160;6&#160;meses ap&#243;s o tratamento ser descontinuado&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;20</span></a> Afeta mais frequentemente o couro cabeludo&#44; mas sobrancelhas&#44; c&#237;lios e outras &#225;reas do corpo tamb&#233;m podem ser afetadas&#46; A perda de cabelo ser&#225; influenciada n&#227;o apenas pelo f&#225;rmaco&#44; mas tamb&#233;m pela via de administra&#231;&#227;o&#44; dosagem e frequ&#234;ncia &#40;p&#46; ex&#46;&#58; doses altas&#44; regimes intravenosos e intermitentes s&#227;o mais propensos a causar alopecia completa&#41;&#46; Exemplos de agentes com alto risco incluem ciclofosfamida&#44; doxorrubicina&#44; irinotecano e taxanos &#40;docetaxel e paclitaxel&#41;&#46;</p><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Preven&#231;&#227;o</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uma revis&#227;o sistem&#225;tica de medidas preventivas n&#227;o encontrou benef&#237;cio com o uso de minoxidil t&#243;pico ou compress&#227;o do couro cabeludo&#46; O benef&#237;cio foi encontrado com o uso de um dispositivo de resfriamento do couro cabeludo &#40;RR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;38&#59; 95&#37;&#160;IC&#160;0&#44;32&#8211;0&#44;45&#59; p&#160;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">58&#8211;61</span></a> Os sistemas de resfriamento do couro cabeludo incluem dispositivos est&#225;ticos &#40;toucas resfriadas&#41; e sistemas de resfriamento din&#226;mico do couro cabeludo&#46; Os doentes devem ser advertidos de que a efic&#225;cia do tratamento &#233; vari&#225;vel &#40;cerca de&#160;50&#37;&#8211;80&#37;&#44; depende do agente&#41;&#46; Dados dispon&#237;veis sugerem que essa tecnologia &#233; mais eficaz para esquemas quimioter&#225;picos baseados em taxanos em compara&#231;&#227;o com esquemas quimioter&#225;picos baseados em antraciclinas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a> Al&#233;m disso&#44; o uso de dispositivos de resfriamento nem sempre &#233; bem tolerado&#44; pois pode causar sintomas como dor de cabe&#231;a e sensibilidade no couro cabeludo&#46; Os dispositivos tamb&#233;m n&#227;o s&#227;o reembols&#225;veis pelas companhias de seguros e podem ter um alto custo&#46; Estudos recentes mostraram que a incid&#234;ncia de met&#225;stase do couro cabeludo n&#227;o est&#225; aumentada em pacientes com c&#226;ncer de mama com doen&#231;a localizada tratada com resfriamento do couro cabeludo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">63&#44;64</span></a> No entanto&#44; h&#225; dois casos relatados de recorr&#234;ncia da doen&#231;a em pacientes com neoplasias hematol&#243;gicas &#40;micose fungoide e leucemia mieloide aguda&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">65&#44;66</span></a> Por esse motivo&#44; o resfriamento do couro cabeludo deve ser evitado em neoplasias hematol&#243;gicas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a></p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Tratamento</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O minoxidil n&#227;o foi eficaz na preven&#231;&#227;o da AIQC&#44; mas um pequeno estudo mostrou que o minoxidil&#160;2&#37; foi associado a uma repila&#231;&#227;o mais r&#225;pida dos cabelos &#40;tempo de repila&#231;&#227;o de 86&#160;<span class="elsevierStyleItalic">vs</span>&#46; 136&#160;dias no grupo placebo&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a> Outros agentes como calcitriol t&#243;pico est&#227;o sob investiga&#231;&#227;o&#44; mas ainda sem resultados definitivos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;69</span></a> Com base nos estudos e na pr&#225;tica di&#225;ria dos autores&#44; recomendamos o uso de minoxidil t&#243;pico&#160;5&#37; uma vez ao dia ap&#243;s o t&#233;rmino dos ciclos de quimioterapia&#46; Para sobrancelhas e c&#237;lios&#44; a bimatoprosta t&#243;pica pode ser usada &#40;um estudo controlado para c&#237;lios mostrou benef&#237;cio aos&#160;12&#160;meses&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a> A biotina e outros suplementos orais podem ser adicionados&#46; Camuflagem e apoio aos pacientes tamb&#233;m s&#227;o estrat&#233;gias importantes&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reversibilidade&#58; AIQC &#233; completamente revers&#237;vel na maioria dos casos&#46; Quando ocorre crescimento do cabelo incompleto&#47;sub&#243;timo ap&#243;s&#160;6&#160;meses de descontinua&#231;&#227;o da terapia&#44; &#233; considerado uma AIQC persistente &#40;pAIQC&#41;&#46; Tem um padr&#227;o geralmente difuso e n&#227;o cicatricial e ocorre mais frequentemente com regimes de altas doses pr&#233;&#8208;transplante de medula &#243;ssea &#40;geralmente bussulfano e ciclofosfamida&#41; ou com taxanos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;71</span></a></p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Outro padr&#227;o frequente de alopecia persistente em pacientes com c&#226;ncer &#233; descrito como alopecia induzida por terapias end&#243;crinas &#40;ET&#41;&#46; Para muitos sobreviventes de carcinamas de mama receptores hormonais positivos&#44; moduladores seletivos do receptor de estrog&#234;nio &#40;p&#46; ex&#46;&#44; tamoxifeno&#44; toremifeno&#41;&#44; inibidores de aromatase &#40;p&#46; ex&#46;&#44; anastrozol&#44; letrozol&#44; exemestano&#41; e agonista do horm&#244;nio liberador de gonadotropina &#40;p&#46; ex&#46;&#44; leuprolide&#41; s&#227;o geralmente administrados por anos para reduzir o risco de recorr&#234;ncia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">5&#8211;10</span></a> Essa priva&#231;&#227;o de estrog&#234;nio pode levar a uma alopecia&#8208;padr&#227;o androgen&#233;tica&#46; O minoxidil t&#243;pico pode ser usado&#46; Quanto ao uso de terapias sist&#234;micas para alopecia androg&#234;nica &#40;p&#46; ex&#46;&#44; espironolactona&#44; finasterida&#41;&#44; h&#225; um risco m&#237;nimo de estimula&#231;&#227;o hormonal de tumores receptores end&#243;crino&#8208;positivos&#46; Portanto&#44; o uso desses agentes deve ser discutido com o oncologista e feito com cautela&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">67&#44;71</span></a></p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Altera&#231;&#245;es dos p&#234;los induzidas pelas terapias&#8208;alvo&#58; altera&#231;&#245;es na qualidade do cabelo&#44; textura e padr&#227;o de crescimento podem ser vistos em torno do segundo ou terceiro m&#234;s de tratamento&#46;</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cabelos&#58; no couro cabeludo&#44; os cabelos crescem mais lentamente e com uma maior fragilidade da haste&#46; Pode ocorrer uma erup&#231;&#227;o semelhante &#224; dermatite seborreica &#40;especialmente com VEGFRi e BRAFi&#41;&#46; Al&#233;m disso&#44; a erup&#231;&#227;o cut&#226;nea papulopustular que afeta a face e o tronco pode envolver o couro cabeludo &#40;especialmente com EGFRi&#41;&#46; A alopecia &#233; geralmente leve e com padr&#227;o androgen&#233;tico&#44; mas casos de alopecia inflamat&#243;ria n&#227;o cicatricial t&#234;m sido descritos&#44; assim como casos de alopecia cicatricial induzida por erlotinib&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a></p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para essas altera&#231;&#245;es inflamat&#243;rias&#44; sugerimos o uso de xampus anticaspa e corticosteroides t&#243;picos &#40;lo&#231;&#227;o ou xampu&#41;&#46; Se houver suspeita de infec&#231;&#227;o bacteriana&#44; os antibi&#243;ticos guiados por cultura s&#227;o indicados&#46;</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Face&#44; c&#237;lios e sobrancelhas&#58; tricomegalia &#40;c&#237;lios mais longos&#44; mais grossos e muitas vezes enrolados&#41; e hipertricose s&#227;o frequentes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; Os c&#237;lios encurvados para dentro podem resultar em ceratite&#46; Portanto&#44; o corte dos c&#237;lios &#233; recomendado e os pacientes com sintomas oculares devem ser encaminhados a um oftalmologista&#46; Para hipertricose&#44; podem ser usadas interven&#231;&#245;es cosm&#233;ticas t&#243;picas &#40;p&#46; ex&#46;&#44; depila&#231;&#227;o com cera ou branqueamento&#41;&#46; Quando dispon&#237;veis&#44; os tratamentos com laser e fotoepila&#231;&#227;o s&#227;o mais eficazes e n&#227;o est&#227;o contraindicados&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a> Os cremes para depila&#231;&#227;o devem ser evitados devido ao seu potencial de sensibiliza&#231;&#227;o naqueles indiv&#237;duos que j&#225; t&#234;m uma disfun&#231;&#227;o da barreira da pele&#46;</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Altera&#231;&#245;es dos p&#234;los induzidas por imunoterapia&#58; foram relatados casos de alopecia com um padr&#227;o cl&#237;nico e histol&#243;gico consistente com alopecia areata &#40;AA&#41;&#46; Os pacientes devem ser tratados de forma semelhante aos casos de AA n&#227;o oncol&#243;gicos&#46; Tamb&#233;m foram descritos relatos de despigmenta&#231;&#227;o e repigmenta&#231;&#227;o do cabelo&#46; Embora aconselhemos os pacientes a evitar a tintura dos cabelos&#44; ela n&#227;o &#233; contraindicada e&#44; se houver uma preocupa&#231;&#227;o cosm&#233;tica importante&#44; tinturas podem ser usadas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a></p></span></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Mudan&#231;as em nevos melanoc&#237;ticos</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inibidores de BRAF&#58; podem estar associados ao aparecimento de nevos melanoc&#237;ticos eruptivos &#40;NME&#41;&#44; altera&#231;&#227;o de nevos preexistentes &#40;aumento e aquisi&#231;&#227;o de estruturas dermatosc&#243;picas&#44; assim como a regress&#227;o de nevos que apresentam a muta&#231;&#227;o BRAF&#41; e aparecimento de novos melanomas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">72&#44;73</span></a> Portanto&#44; o acompanhamento dermatosc&#243;pico pr&#243;ximo &#233; recomendado&#46; A involu&#231;&#227;o dos NME induzida por inibidor de BRAF ap&#243;s a adi&#231;&#227;o concomitante de inibidor de MEK foi descrita&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a></p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Imunoterapia&#58; recentemente&#44; tem sido descrita regress&#227;o de m&#250;ltiplos nevos melanoc&#237;ticos ap&#243;s imunoterapia para melanoma&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">75&#44;76</span></a></p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Outras toxicidades particulares</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neoplasias epid&#233;rmicas relacionadas aos inibidores de BRAF&#58; queratoacantomas&#44; carcinomas espinocelulares e queratoses verrucosas s&#227;o um EAD comum dos BRAFi&#44; podem tamb&#233;m ocorrer com alguns agentes antiangiog&#234;nicos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 7</a>&#41;&#46; Isso &#233; provavelmente devido &#224; estimula&#231;&#227;o paradoxal da via da MAPK em c&#233;lulas do tipo BRAF selvagem&#46; Quando os inibidores de MEK s&#227;o usados em associa&#231;&#227;o&#44; esse EA &#233; muito menos frequente&#46; As les&#245;es podem ser tratadas com excis&#227;o cir&#250;rgica &#40;quando apenas algumas les&#245;es est&#227;o presentes&#41;&#44; tratamentos destrutivos &#40;crioterapia&#44; curetagem&#41;&#44; tratamentos t&#243;picos &#40;queratol&#237;ticos&#44; 5&#8208;FU&#44; imiquimod&#41; ou terapia fotodin&#226;mica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a></p><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estomatite relacionada aos inibidores de mTOR &#40;rapamicina&#44; everolimo&#44; sirolimo&#41;&#58; a estomatite &#233; o EA mais comum e pode ser grave&#44; leva a ajustes de dose&#46; Diferentemente da mucosite de quimioterapia convencional &#40;ulcera&#231;&#227;o ampla com forma&#231;&#245;es de pseudomembrana&#41;&#44; a estomatite relacionada &#224; mTOR manifesta&#8208;se como aftas discretas no epit&#233;lio n&#227;o queratinizado&#46; Elas podem ser tratadas com enxagues antiss&#233;pticos&#44; corticosteroides e anest&#233;sicos t&#243;picos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a></p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Outras erup&#231;&#245;es relacionadas &#224; imunoterapia&#58; uma erup&#231;&#227;o maculopapular n&#227;o espec&#237;fica&#44; como relatada anteriormente&#44; representa o tipo mais prevalente de evento adverso imunomediado &#40;EAi&#41; a essa classe de agentes&#46; No entanto&#44; tipos peculiares de rea&#231;&#245;es foram descritos e incluem&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rea&#231;&#245;es liquenoides&#58; essas erup&#231;&#245;es podem se desenvolver tanto na pele quanto nas mucosas &#40;orais e genitais&#41;&#46; O envolvimento oral tamb&#233;m pode incluir xerostomia e altera&#231;&#227;o do paladar&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Psor&#237;ase e ros&#225;cea&#58; esses agentes podem induzir exacerba&#231;&#227;o ou novo surgimento de psor&#237;ase&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Doen&#231;as bolhosas autoimunes&#58; o desenvolvimento de doen&#231;as bolhosas autoimunes&#44; especialmente o penfigoide bolhoso&#44; tem sido relatado&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sarcoidose&#58; tamb&#233;m est&#227;o sendo publicados recentemente relatos de sarcoidose &#40;in&#237;cio recente ou reativa&#231;&#227;o&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vitiligo&#58; a imunoterapia tem sido associada a les&#245;es do tipo vitiligo&#44; principalmente&#44; mas n&#227;o apenas&#44; em pacientes tratados para melanoma&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a></p></li></ul></p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um ponto de discuss&#227;o &#233; sobre se o uso de corticosteroides pode ou n&#227;o diminuir a efic&#225;cia da imunoterapia&#46; Os dados cl&#237;nicos atuais s&#227;o limitados e controversos&#46; Em algumas an&#225;lises retrospectivas&#44; n&#227;o foi associada a respostas inferiores ao tratamento oncol&#243;gico&#46; Uma recente revis&#227;o sistem&#225;tica concluiu que &#8220;pode n&#227;o levar necessariamente a desfechos cl&#237;nicos mais desfavor&#225;veis&#8221;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a> Por outro lado&#44; a an&#225;lise retrospectiva em pacientes com c&#226;ncer de pulm&#227;o com o uso de corticosteroides no in&#237;cio do tratamento ou para EAi sugeriu um poss&#237;vel efeito delet&#233;rio&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">78&#44;79</span></a> A maioria das diretrizes atuais e pain&#233;is de especialistas n&#227;o contraindica seu uso&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;10&#8211;13</span></a> Como n&#227;o h&#225; conclus&#245;es definitivas&#44; sugerimos que os corticosteroides sejam usados com cautela e sempre se discuta seu uso com o restante da equipe&#44; especialmente os oncologistas&#46; Para casos refrat&#225;rios a esteroides&#44; outros agentes imunomoduladores&#44; como micofenolato&#44; infliximabe&#44; metotrexato e outros&#44; e tamb&#233;m rituximabe para doen&#231;as bolhosas&#44; podem ser necess&#225;rios e alguns relatos com seu uso foram publicados&#46;</p></span></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Considera&#231;&#245;es finais</span><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os eventos adversos dermatol&#243;gicos s&#227;o uma das toxicidades mais frequentemente observadas em tratamentos contra o c&#226;ncer&#46; Mesmo que raramente apare&#231;am como manifesta&#231;&#245;es de amea&#231;a &#224; vida&#44; elas podem levar a redu&#231;&#245;es de dose ou at&#233; mesmo a descontinua&#231;&#227;o da terapia oncol&#243;gica&#44; o que interfere no desfecho da doen&#231;a&#46; Al&#233;m disso&#44; eles t&#234;m um grande impacto na qualidade de vida dos pacientes&#46; A capacidade de reconhecer e controlar essas toxicidades relacionadas &#224; pele confere aos dermatologistas um papel importante na equipe multidisciplinar&#44; fundamental para o melhor atendimento aos pacientes com c&#226;ncer&#46;</p><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ensaios cl&#237;nicos randomizados prospectivos maiores&#44; focados no manejo dos eventos adversos dermatol&#243;gicos&#44; ainda s&#227;o necess&#225;rios&#44; mas com o crescente desenvolvimento e reconhecimento do campo da oncodermatologia essa realidade est&#225; a cada dia mais pr&#243;xima&#46;</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Suporte financeiro</span><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Galderma&#46;</p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Contribui&#231;&#227;o dos autores</span><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jade Cury Martins&#58; Aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#59; elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito&#59; obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; participa&#231;&#227;o efetiva na orienta&#231;&#227;o da pesquisa&#59; participa&#231;&#227;o intelectual em conduta proped&#234;utica e&#47;ou terap&#234;utica de casos estudados&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#44; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#46;</p><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adriana Pessoa Mendes Eris&#58; Aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#59; obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; participa&#231;&#227;o efetiva na orienta&#231;&#227;o da pesquisa&#59; participa&#231;&#227;o intelectual em conduta proped&#234;utica e&#47;ou terap&#234;utica de casos estudados&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#46;</p><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cristina Martinez Zugaib Abdalla&#58; Aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#59; obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; participa&#231;&#227;o efetiva na orienta&#231;&#227;o da pesquisa&#59; participa&#231;&#227;o intelectual em conduta proped&#234;utica e&#47;ou terap&#234;utica de casos estudados&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#46;</p><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Giselle de Barros Silva&#58; Aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#59; obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; participa&#231;&#227;o efetiva na orienta&#231;&#227;o da pesquisa&#59; participa&#231;&#227;o intelectual em conduta proped&#234;utica e&#47;ou terap&#234;utica de casos estudados&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#46;</p><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Veronica Paula Torel de Moura&#58; Aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#59; obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; participa&#231;&#227;o efetiva na orienta&#231;&#227;o da pesquisa&#59; participa&#231;&#227;o intelectual em conduta proped&#234;utica e&#47;ou terap&#234;utica de casos estudados&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#46;</p><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jose Antonio Sanches&#58; Aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#59; obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; participa&#231;&#227;o efetiva na orienta&#231;&#227;o da pesquisa&#59; participa&#231;&#227;o intelectual em conduta proped&#234;utica e&#47;ou terap&#234;utica de casos estudados&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#46;</p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Conflitos de interesse</span><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos os membros do painel de especialistas receberam honor&#225;rios de Galderma por suas contribui&#231;&#245;es&#46; Os autores n&#227;o declaram outro conflito de interesse neste estudo&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#237;vel de evid&#234;ncia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bussulfano &#40;aspecto &#8220;bronzeado&#8221;&#41;&#59; metotrexate&#59; procarbazina&#44; capecitabina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="7" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Agentes clareadores</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="7" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IV</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Flagelata&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bleomicina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Em trajeto venoso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#8208;FU&#44; docetaxel&#44; vincristina&#44; vinorrelbina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#193;reas de press&#227;o&#44; flexural&#44; sobre curativos oclusivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ifosfamida&#44; tiotepa&#44; hidroxiur&#233;a&#44; cisplatina&#44; docetaxel&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Palmas e plantas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hidroxiureia&#44; doxorrubicina&#44; capecitabina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cristas palmares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ifosfamida&#44; ciclofosfamida&#44; bleomicina&#44; busulfano&#44; doxorrubicina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mucosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ciclofosfamida &#40;gengiva&#41;&#44; busulfano&#44; doxorrubicina&#44; cisplatina&#44; capecitabina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Altera&#231;&#245;es ungueais</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Medidas gerais para todos os pacientes&#58; redu&#231;&#227;o do contato com a &#225;gua&#44; uso de luvas de algod&#227;o sob luvas de pl&#225;stico ou borracha para qualquer trabalho &#250;mido&#44; evitar qualquer procedimento prejudicial &#40;p&#46; ex&#46;&#44; manicure agressiva&#41; e hidrata&#231;&#227;o com emolientes espessos&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Onic&#243;lise</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Taxanos&#44; ciclofosfamida doxorrubicina&#44; capecitabina&#44; etopos&#237;deo</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Preven&#231;&#227;o<span class="elsevierStyleItalic">&#58;</span> luvas e meias congeladas durante a infus&#227;o &#40;dependendo do agente e do tipo de infus&#227;o&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IIA</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tratamento<span class="elsevierStyleItalic">&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Evitar traumas &#40;por exemplo&#44; manter unhas curtas&#41; e umidade&#59;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se descolora&#231;&#227;o verde&#58; antibi&#243;tico t&#243;pico &#40;col&#237;rio de tobramicina ou ciprofloxacina&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Paron&#237;quia</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Taxanos&#44; capecitabina&#44; etopos&#237;deo</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Corticosteroides t&#243;picos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se houver suspeita de infec&#231;&#227;o secund&#225;ria&#44; antibi&#243;ticos guiados por cultura&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IB</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hiperpigmenta&#231;&#227;o ungueal</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#8208;FU&#44; taxanos&#44; hidroxiureia&#44; ciclofosfamida&#44; doxorrubicina&#44; capecitabina</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pode ser difuso ou em faixas&#47;estrias&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nenhum tratamento &#233; necess&#225;rio&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="8" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">S&#237;ndrome m&#227;o&#8208;p&#233; &#40;SMP&#41;</span></td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="8" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Capecitabina&#44; doxorrubicina&#44; citarabina&#44; 5&#8208;FU&#44; taxanos</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Preven&#231;&#227;o&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Resfriamento regional durante a infus&#227;o de quimioterapia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Anti&#8208;inflamat&#243;rio n&#227;o esteroidal &#40;AINEs&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Uso de luvas grossas de algod&#227;o e&#47;ou meias&#59; emolientes &#224; base de ureia&#59; evitar irritantes&#44; roupas e sapatos apertados&#59; evitar extremos de temperatura&#44; press&#227;o e fric&#231;&#227;o&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tratamento&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Corticosteroide t&#243;pico potente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III&#8208;IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Para al&#237;vio dos sintomas&#44; compressas frias ou coloca&#231;&#227;o de m&#227;os e p&#233;s em &#225;gua fria&#59; anest&#233;sicos t&#243;picos e AINEs&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III&#8208;IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A redu&#231;&#227;o da dose ou interrup&#231;&#227;o do tratamento &#233; por vezes necess&#225;ria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">III&#8208;IV</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">S&#237;ndrome PATEO</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Docetaxel&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ver medidas para SMP acima&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Alopecia induzida por quimioterapia</span></td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " rowspan="5" align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">Ciclofosfamida&#44; doxorrubicina&#44; irinotecano e taxanos</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Preven&#231;&#227;o<span class="elsevierStyleItalic">&#58;</span> dispositivos de resfriamento do couro cabeludo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">I</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tratamento<span class="elsevierStyleItalic">&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Minoxidil t&#243;pico 2&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Minoxidil t&#243;pico 5&#37;&#44; suplementos orais contendo biotina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Bimatoprost t&#243;pico &#40;para c&#237;lios&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Classes de droga&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Agentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Toxicidade dermatol&#243;gica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Manejo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#237;vel de evid&#234;ncia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Inibidores do EGFR</span></td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Anticorpos monoclonais&#58; cetuximabe e panitumumabeTKI espec&#237;ficos para o EGFR&#58; erlotinibe e gefitinibeInibidores multiquinase menos espec&#237;ficos&#58; vandetanibe</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Erup&#231;&#227;o papulopustulosa &#40;come&#231;a nas primeiras 2 semanas&#41;</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Preven&#231;&#227;o<span class="elsevierStyleItalic">&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Antibi&#243;ticos sist&#234;micos durante as primeiras 6&#63;8 semanas &#40;tetraciclinas&#41;&#44; protetor solar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tratamento<span class="elsevierStyleItalic">&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Esteroides t&#243;picos de baixa pot&#234;ncia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Antibi&#243;ticos sist&#234;micos &#40;tetraciclinas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Isotretino&#237;na sist&#233;mica &#40;doses baixas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Antibi&#243;ticos orientados pela cultura&#44; se infec&#231;&#227;o secund&#225;ria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Xerose</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tempo de banho limitado&#44; uso de produtos de limpeza suaves &#40;sabonetes com pH&#8208;neutro ou <span class="elsevierStyleItalic">syndets</span>&#41;&#44; uso regular de emolientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Corticosteroide t&#243;pico&#44; se les&#245;es eczematosas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="7" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Paron&#237;quia e les&#245;es tipo granuloma piog&#234;nico&#8208;like</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Preven&#231;&#227;o&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Antibi&#243;ticos sist&#234;micos &#40;tetraciclinas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Solu&#231;&#245;es antiss&#233;pticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tratamento&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Corticoesteroides t&#243;picos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Antibi&#243;ticos sist&#234;micos &#40;tetraciclinas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Antibi&#243;ticos orientados pela cultura se a infec&#231;&#227;o secund&#225;ria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fissuras&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Revestimentos protetores &#40;cola biol&#243;gica ou de cianoacrilato&#44; hidrocoloide&#41;&#44; cremes de barreira &#40;vaselina&#44; &#243;xido de zinco&#41; e emolientes espessos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IIB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Altera&#231;&#245;es dos p&#234;los e cabelos</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alopecia n&#227;o cicatricial&#58; minoxidil t&#243;pico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alopecia inflamat&#243;ria e cicatricial&#58; corticoesteroides t&#243;picos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tricomegalia&#58; corte dos c&#237;lios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hipertricose&#58; redu&#231;&#227;o de pelos a laser&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Inibidores do KIT e BCR&#8208;ABL</span></td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Imatinibe&#44; nilotinibe&#44; dasatinibe</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Exantema &#40;rash&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Corticosteroides orais e pequenos per&#237;odos de corticosteroides sist&#234;micos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hipopigmenta&#231;&#227;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Revers&#237;vel ap&#243;s descontinua&#231;&#227;o do tratamento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="12" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Agentes antiangiog&#234;nicos</span></td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="12" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inibidores seletivos do VEGFR&#58; bevacizumabe e ranibizumabeInibidores n&#227;o seletivos multiquinase&#58; sorafenibe&#44; pazopanibe&#44; sunitinibe</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="9" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Rea&#231;&#227;o M&#227;o&#8208;P&#233; &#40;RMP&#41;</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Preven&#231;&#227;o<span class="elsevierStyleItalic">&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Uso de luvas grossas de algod&#227;o e&#47;ou meias&#59; evitar irritantes&#44; roupas e sapatos apertados&#59; vitar extremos de temperatura&#44; press&#227;o e fric&#231;&#227;o&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Avalia&#231;&#227;o pr&#233;&#8208;tratamento com um pod&#243;logo com desbastamento das calosidades e o uso de palmilhas ortop&#233;dicas quando necess&#225;rio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Emolientes &#224; base de ur&#233;ia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IB</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tratamento<span class="elsevierStyleItalic">&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Agentes queratol&#237;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Corticosteroides t&#243;picos potentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Para al&#237;vio dos sintomas&#44; compressas frias ou imers&#227;o de m&#227;os e p&#233;s em &#225;gua fria&#44; anest&#233;sicos t&#243;picos e AINEs&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Curativos hidrocoloides&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Altera&#231;&#245;es pigmentares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hipopigmenta&#231;&#227;o do cabelo e da pele &#40;pazopanib e sunitinib&#41;&#44; descolora&#231;&#227;o amarela da pele &#40;sunitinib&#41; &#8211; revers&#237;vel ap&#243;s a descontinua&#231;&#227;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Couro cabeludo e cabelos</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dermatite seborreica&#8208;s&#237;mile&#58; corticoesteroides t&#243;picos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alopecia n&#227;o cicatricial&#58; minoxidil t&#243;pico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="14" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Inibidores de BRAF</span></td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="14" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Vemurafenibe e dabrafenibe</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Exantema &#40;rash&#41;</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Anti&#8208;histam&#237;nicos orais&#44; corticosteroides t&#243;picos ou cursos curtos sist&#234;micos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#42; Interrup&#231;&#227;o tempor&#225;ria do tratamento pode ser necess&#225;ria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fotossensibilidade</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Preven&#231;&#227;o&#58; medidas fotoprotetoras&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IIB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tratamento&#58; corticosteroides t&#243;picos ou cursos curtos sist&#234;micos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">&#42;</span> Principalmente vemurafenibe&#44; induzida por UVA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Erup&#231;&#227;o tipo queratose pilar&#8208;s&#237;mile&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Queratol&#237;ticos e emolientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dermatite seborreica&#8208;s&#237;mile&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Corticosteroides t&#243;picos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Rea&#231;&#227;o m&#227;o&#8208;p&#233;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ver acima &#40;agentes antiangiog&#234;nicos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ceratoacantomas e carcinomas espinocelulares</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Monitoramento dermatol&#243;gico frequente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se poucas les&#245;es&#58; excis&#227;o cir&#250;rgica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se m&#250;ltiplas les&#245;es&#58; 5&#8208;FU&#44; retinoides sist&#234;micos ou terapia fotodin&#226;mica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IIA&#47;B</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#42; Associa&#231;&#227;o com um MEKi diminui les&#245;es&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Verrugas e queratoses verrucosas</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Medidas destrutivas ou cir&#250;rgicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tratamentos t&#243;picos&#58; queratol&#237;ticos&#44; 5&#8208;FU&#44; imiquimode&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Inibidores de MEK</span></td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cobimetinibe&#44; trametinibe&#44; selumetinibe</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Erup&#231;&#227;o papulopustulosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ver em inibidores de EGFR acima</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Xerose&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Paron&#237;quia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Exantema &#40;rash&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Anti&#8208;histam&#237;nicos orais&#44; corticosteroides t&#243;picos ou cursos curtos sist&#234;micos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Inibidores de mTOR</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Rapamicina&#44; everolimo&#44; sirolimo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Estomatite&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Enxagues antiss&#233;pticos&#44; corticoesteroides t&#243;picos e anest&#233;sicos t&#243;picos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Classes de droga&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Agentes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">&#42;</a>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Toxicidade dermatol&#243;gica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Manejo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#237;vel de evid&#234;ncia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Inibidores de <span class="elsevierStyleItalic">checkpoint</span></span></td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Inibidores de CTLA&#8208;4&#58; ipilimumabeInibidores de PD&#8208;1&#58; nivolumabe&#44; pembrolizumabeInibidores de PD1 ligante&#58; atezolizumabe</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Leve &#40;&#60;&#160;30&#37; de SC&#41;&#58; anti&#8208;histam&#237;nicos orais&#44; corticoesteroides t&#243;picos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Moderada &#40;&#62; 30&#37; SC&#41;&#58; corticoesteroides orais &#40;1&#63;2&#160;mg&#47;kg&#41;&#59; mantenha imunoterapia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Grave &#40;SSJ&#47;NET ou complica&#231;&#245;es necr&#243;ticas&#44; bolhosas ou hemorr&#225;gicas&#41;&#58; corticoesteroide sist&#234;mico &#40;1&#63;2&#160;mg&#47;kg&#41;&#59; descontinuar permanentemente a imunoterapia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">IV</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Prurido</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tempo de banho limitado&#44; uso de limpadores suaves &#40;sabonetes pH&#8208;neutro ou <span class="elsevierStyleItalic">syndets</span>&#41;&#44; uso regular de emolientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">IV</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tratamento&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Anti&#8208;histam&#237;nicos orais&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Corticoesteroides t&#243;picos ou orais&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Agonistas do GABA &#40;pregabalina&#44; gabapentina&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Toxicidade oral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " rowspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Corticoesteroides e anest&#233;sicos t&#243;picos&#44; boa higiene bucal</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IV</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8208; les&#245;es liquen&#243;ides&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8208; boca seca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Vitiligo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sem tratamento definitivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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Article information
ISSN: 26662752
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2023 November 877 174 1051
2023 October 1025 218 1243
2023 September 1019 219 1238
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