Segurança dos anestésicos locais | Anais Brasileiros de Dermatologia

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A, aumento 40×, evidencia epiderme com papilomatose, hiperceratose proeminente com paraceratose, hipergranulose, acantose e cristas epidérmicas alongadas e derme com presença de depósito extracelular de pigmento preto, compatível com pigmento exógeno. B, aumento de 200× evidencia detalhe de papilomatose. 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Para torná‐los viáveis e bem tolerados, a anestesia local é peça fundamental em sua execução. Quando bem indicada e usada, é considerada método seguro, que permite que a grande maioria dos procedimentos seja executada fora do ambiente ambulatorial ou hospitalar.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205">1,2</a> O objetivo deste trabalho foi fazer uma revisão sobre a segurança do emprego dos anestésicos locais com ênfase nos eventos adversos.MétodosA metodologia usada para a seleção dos artigos foi baseada na técnica PICO da Medicina Baseada em Evidências, acrônimo para Paciente/População, Intervenção/Indicador, Comparação/Controle e Outcomes (Desfecho). Neste trabalho, a população são os “pacientes submetidos a procedimentos dermatológicos”, a intervenção são os “anestésicos locais” e o desfecho são os “eventos adversos”. Não foi determinado grupo para comparação.Resultados e discussãoOs resultados desta revisão foram divididos nos seguintes subtítulos: Mecanismo de ação dos anestésicos locais, Classificação e farmacocinética, Tipos de anestésicos locais, Efeitos adversos, Técnicas para aplicação, Segurança dos anestésicos e Situações especiais.Mecanismo de ação dos anestésicos locaisA sensação da dor depende da habilidade do sistema nervoso de transmitir os impulsos elétricos através da fibra nervosa. Essa propagação ocorre devido a diferentes concentrações de eletrólitos entre o meio intracelular, que apresenta maior concentração de potássio (K+) e menores concentrações de sódio (Na+), e o meio extracelular, em que as concentrações são invertidas. Esse gradiente iônico é mantido pela bomba de Na+ K+ ATPase (adenosina trifosfatase). Em repouso, a membrana externa do nervo apresenta carga positiva em relação ao meio interno, devido à baixa permeabilidade da membrana ao Na+ e à ação da bomba, que expulsa três íons de Na+ para cada dois íons de K+ que são internalizados.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215">3,4</a>Quando há um estímulo ao nervo, a membrana torna‐se permeável ao Na+, que se acumula dentro da célula, culmina em uma despolarização. Essa mudança na permeabilidade ao Na+ causa uma alteração no potencial elétrico através da membrana e a propagação desse potencial elétrico é chamada de potencial de ação. O nervo retorna ao seu estado de repouso ao mudar novamente a permeabilidade da membrana ao Na+.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215">3–5</a>Os anestésicos locais atuam na bomba de Na+ K+ ATPase, impedem o influxo de sódio e a propagação do estímulo de dor pelas fibras nervosas. Assim, a despolarização não acontece.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210">2,5</a>A sensação de dor é propagada pelas fibras não mielinizadas (Fibras C), mais sensíveis aos anestésicos locais do que as mielinizadas (Fibras A e B). Isso permite que sensações como vibração e pressão sejam mantidas mesmo após a inibição completa da dor.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210">2,5</a>Classificação e farmacocinéticaOs anestésicos locais são compostos por uma estrutura dividida em três partes: porção aromática (lipofílica), cadeia intermediária e grupo amina (hidrofílica).O anel aromático confere a solubilidade lipídica à substância, quanto maior a solubilidade, maior a difusão do anestésico na membrana nervosa. Essa propriedade correlaciona‐se à potência do medicamento.O terminal amina existe na forma terciária (lipossolúvel) e na forma quaternária (hidrossolúvel). O anestésico encontra‐se na forma quaternária durante sua aplicação. O início de ação acontece de acordo com a proporção de moléculas que se transformam na forma terciária ao entrar em contato com o pH fisiológico (7,4). A constante de ionização (pKa) do anestésico representa o pH, a metade das moléculas se encontra no estado terciário e a outra metade no estado quaternário. A maioria dos anestésicos apresenta pKa semelhante ao pH fisiológico (7,4). Quando há inflamação, o ambiente acidificado favorece a forma quaternária, reduz a proporção de anestésico capaz de penetrar nos nervos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">5</a>A cadeia intermediária pode ser composta por éster ou por amida, responsável pela classificação dos anestésicos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>).<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225">5,6</a><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Os anestésicos tipo‐amida são metabolizados pelo fígado e devem ser usados com cautela em pacientes com insuficiência hepática. Os anestésicos tipo‐éster são degradados pela pseudocolinesterase plasmática e seus metabólitos são excretados pela urina. Um de seus metabólitos, ácido para‐aminobenzoico (Para‐Aminobenzoic Acid – PABA), é responsável pelo risco de reações alérgicas a esse grupo de medicamento. Também é conhecido o potencial de reação cruzada entre os anestésicos desse grupo, distintamente do que ocorre com os anestésicos do grupo amida.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215">3,5,6</a>A afinidade dos anestésicos às proteínas plasmáticas correlaciona‐se à sua afinidade pelas proteínas dos canais de sódio transmembrana. Quanto maior a afinidade, maior o tempo de ação do anestésico e maior a sua duração (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>).<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225">5,6</a>Tipos de anestésicos locaisExistem distintos métodos para se induzir a anestesia local: tópica, infiltrativa, bloqueio de campo, bloqueio de nervo periférico e tumescente. Em todos, há anestesia regional transitória.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215">3,5</a>A anestesia tópica é aquela em que a substância é aplicada diretamente na pele ou na mucosa por meio de creme, pomada, gel ou spray. Nesse caso, o agente penetra até a derme papilar e atua nos ramos nervosos terminais.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215">3,5</a> Quando o pKa do anestésico se aproxima do pH da pele (5,5) e a camada córnea é fina (como em pálpebras) ou ausente (mucosas), o composto atravessa a pele com maior facilidade.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235">7,8</a>A anestesia infiltrativa é obtida através da injeção do medicamento diretamente na derme ou no subcutâneo, causa inibição direta das terminações nervosas da área desejada. Quando injetado na derme, o início de ação é imediato, porém a aplicação é dolorosa. Se injetado no tecido subcutâneo, a dor tem menor intensidade, porém há risco de menor duração do efeito pela reabsorção maior da substância.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215">3,5</a>O bloqueio de campo consiste na deposição de solução anestésica em torno do local desejado, de maneira circunferencial, para que sejam anestesiados os nervos superficiais ou profundos responsáveis pela inervação da região alvo. Dessa forma, é possível obter‐se anestesia com menor volume do produto e não há distorção da área a ser tratada.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215">3,5</a>No bloqueio de nervo periférico, o anestésico é injetado no tronco nervoso principal. Esse método permite uma redução expressiva do volume de anestésico necessário para o procedimento e também preserva o sítio operatório de distorção. São amplamente usados em procedimentos dermatológicos de face, dáctilo e unhas. Exigem conhecimento detalhado da anatomia e experiência do profissional executante.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215">3,5</a>A anestesia tumescente é semelhante à infiltrativa. No entanto, usam‐se doses mais diluídas da substância diretamente no local do procedimento. Devido à menor concentração do anestésico, é permitido usar‐se maior volume com baixo risco de toxicidade. Essa técnica é empregada em lipoaspiração, dermoabrasão e implante capilar.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225">5,9</a>Anestésicos injetáveisLidocaínaA lidocaína é um antiarrítmico sistêmico e é, atualmente, o anestésico injetável mais usado na prática dermatológica. Seu início de ação é rápido (< 1 minuto) e sua duração é intermediária (30 a 120 minutos). A dose máxima permitida para infiltração local em adultos é de 4,5 mg/Kg/dose (máximo: 300–350 mg) sem epinefrina e de 7 mg/Kg/dose (máximo: 300–500 mg) com epinefrina. Em crianças abaixo de 12 anos, a dose máxima é de 1,5 a 2,0 mg/Kg/dose (máximo de 150 mg) sem epinefrina e de 3 a 4,5 mg/Kg/dose (máximo de 150 mg) com epinefrina. Para aquelas acima de 12 anos, as doses são semelhantes às de adultos. É classificada como categoria B na gestação e seu metabolismo hepático ocorre pelo citocromo P450 (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0005">tabelas 1 e 2</a>).<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205">1,3,6,9</a>MepivacaínaA mepivacaína é um anestésico tipo amida com rápido início de ação e duração de 30 a 120 minutos. A dose máxima permitida é de 300 mg sem epinefrina e de 500 mg com epinefrina. Em crianças, a dose é de 4–6 mg/Kg/dose (máximo de 270 mg) sem epinefrina. Assim como a lidocaína, é metabolizada pelo fígado. Categoria C na gestação (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0005">tabelas 1 e 2</a>).<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215">3,5,6,10</a>BupivacaínaA bupivacaína também é anestésica do grupo amida. Seu início de ação é mais lento em comparação com o da lidocaína (5 a 8 minutos) e sua duração é prolongada (2 a 4 horas). Sua segurança ainda não está bem estabelecida na população pediátrica. Em adultos, a dose máxima é de 2 mg/Kg/dose (175 mg em dose única) ou de 400 mg/24h sem epinefrina. Com epinefrina, é permitido usarem‐se até 225 mg. Para procedimentos prolongados, seu uso é benéfico. A bupivacaína tem potencial cardiotóxico e precaução é necessária em pacientes em uso de betabloqueadores ou digoxina. Categoria C na gestação (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0005">tabelas 1 e 2</a>).<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215">3,6,10,11</a>EtidocaínaTambém pertencente ao grupo amida, seu início se ação ocorre entre 3 e 5 minutos, com duração de 200 minutos. A dose máxima recomendada é de 4,5 mg/Kg/dose (300 mg) sem epinefrina e de 6,5 mg/Kg/dose (400 mg) com epinefrina (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">1</a>PrilocaínaO anestésico do grupo amida prilocaína tem início de ação entre 5 e 6 minutos e duração intermediária, que varia de 30 a 120 minutos. Sua dose máxima permitida é de 5,7 a 8,5 mg/Kg/dose (máximo de 400 mg) sem epinefrina e de 600 mg com epinefrina. Crianças abaixo de 10 anos não devem usar doses acima de 40 mg/dose sem epinefrina. Seu metabolismo é hepático e renal. Há risco de metemoglobinemia se usadas doses superiores a 8 mg/Kg devido ao seu metabólito ortotoluidina.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205">1,3,6</a>RopivacaínaA ropivacaína é anestésico tipo amida com início de ação lento (1 a 15 minutos) e longa duração (2 a 6 horas). A dose máxima permitida é de 2,9 mg/Kg/dose sem adição de epinefrina (máximo de 200 mg). Sua segurança não foi confirmada em crianças. Assim como os anestésicos do grupo, é metabolizada pelo fígado. Apresenta ação vasoconstritora. Categoria B na gestação (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabela 2</a>).<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230">6,12</a><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>ArticaínaAnestésico do grupo amida, apresenta rápido início de ação (2 a 4 minutos) e duração semelhante à da lidocaína (30 a 120 minutos). A dose máxima é de 7 mg/Kg/dose (350 mg) sem epinefrina e de 500 mg com epinefrina. Em crianças acima de 4 anos, a dose máxima recomendada é de 7 mg/Kg/dose. Seu metabolismo é hepático e é considerado categoria C na gestação.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">6</a>ProcaínaA procaína é anestésico tipo éster que apresenta início de ação em 5 minutos e duração curta (30 a 60 minutos). A dose máxima em adultos é de 10 mg/Kg/dose (350 a 500 mg) sem epinefrina e de 14 mg/Kg/dose (600 mg) com epinefrina. Em crianças, usam‐se até 15 mg/Kg/dose sem epinefrina. Apresenta, como outros anestésicos dessa categoria, metabolismo plasmático. Categoria C na gestação (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0005">tabelas 1 e 2</a>).<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205">1,6</a>Anestésicos tópicosOs anestésicos tópicos estão disponíveis em distintas preparações e veículos. As misturas permitem que os compostos se encontrem em estado líquido e em concentrações mais elevadas, porém ainda seguras.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">13</a>LidocaínaA lidocaína é a substância mais usada em anestésicos, tanto de forma isolada quanto associada a outro componente. É do grupo amida, o que a torna menos alergênica. É classificada como categoria B na gestação, porém deve‐se ficar atento com lactantes, devido à sua excreção no leite materno.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240">8,13</a>Lidocaína 4% (Dermomax®)A lidocaína em creme é o anestésico tópico mais usado no mundo, isoladamente ou associado a outras substâncias.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">8</a> No Brasil, é vendida em creme a 4%. Sua absorção sistêmica varia de acordo com o local e a extensão da área tratada. Após aplicação de 60g do creme em uma área de 400 cm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">2</a>, o pico sérico atinge 0,05 a 0,16 μg/mL. Níveis tóxicos da substância (> 5 μg/mL) provocam alterações do sistema cardiovascular e do sistema nervoso central. Em crianças de até 10 Kg, a área máxima de aplicação é de 100 cm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">2</a>; naquelas que pesam entre 10 e 20 Kg, a área máxima permitida é de 200 cm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">2</a>. É classificado como categoria B na gestação.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240">8,13</a>Lidocaína 2,5% + prilocaína 2,5% (EMLA®)Um dos anestésicos tópicos mais usados, é composto pela associação de lidocaína 2,5% e prilocaína 2,5%. A absorção sistêmica depende da duração da aplicação, da localização anatômica e da extensão da área tratada. Oclusão e aplicação prolongada aumentam a penetração da medicação. A analgesia alcança até 3 mm de profundidade após 60 minutos de aplicação e até 5 mm após 120 minutos. O uso de 60g da medicação em 400 cm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">2</a> de superfície corporal ocluída oferece baixo risco de toxicidade. Em neonatos, é permitido usar‐se até 1g do anestésico por, no máximo, uma hora. É classificada como categoria B na gestação (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabela 3</a>).<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240">8,13</a><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Lidocaína 7% + tetracaína 7% (Pliaglis®)A formulação de lidocaína 7% e tetracaína 7% em creme forma uma película na superfície cutânea, que contribui para sua absorção local. O composto penetra até 6,8 mm de profundidade na pele e deve ser aplicado com 30 minutos de antecedência ao procedimento. Reações locais incluem eritema, palidez e edema.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">8</a>EpinefrinaA epinefrina (adrenalina) é um vasoconstritor habitualmente associado aos anestésicos locais (1 a 2:100.000). Permite uma reabsorção sistêmica mais lenta do anestésico, prolonga seu efeito, reduz seu pico plasmático e promove hemostasia. Deve ser usada com cautela em pacientes tratados com β‐bloqueadores ou naqueles portadores de doenças cardiovasculares, doença vascular periférica, hipertensão grave, feocromocitoma e hipertireoidismo. Alguns estudos, no entanto, demonstraram que é segura quando usada em pequenas doses em pacientes com doenças cardíacas estáveis.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205">1,6,14</a>A adição de epinefrina aos anestésicos locais também se comprovou segura em locais de vascularização terminal, como dáctilos, mãos, pés e região genital.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205">1,15</a>É considerada categoria C na gestação. A propriedade alfa‐adrenérgica da epinefrina pode causar vasoconstrição no plexo sanguíneo da placenta. No entanto, é considerada segura se usada em baixas doses em grávidas, pois seu efeito vasoconstritor limita a absorção sistêmica e a sua transferência à placenta. Recomenda‐se que seu uso em gestantes seja, sempre que possível, adiado para o período pós‐parto.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205">1,16</a>As concentrações usadas variam entre 1:50.000 e 1:200.000, as de 1:100.000 e 1:200.000 são as mais usadas. Nessas concentrações, apresentam efeitos semelhantes na vasoconstrição e prolongam a duração da lidocaína em cerca de 200%.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">1</a>Efeitos adversosOs anestésicos locais são considerados muito seguros quando usados corretamente. Entretanto, embora raros, alguns efeitos adversos podem ocorrer, alguns deles com repercussão sistêmica.As reações indesejadas podem ser divididas em duas categorias: aquelas associadas à penetração da agulha na pele e aquelas associadas à solução anestésica. Entre as primeiras, destacam‐se dor, edema, equimose, infecção, hematoma, hiperalgesia e trismo muscular.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">5</a> A reações associada à solução são a toxicidade local ou sistêmica, reações alérgicas e idiossincrásicas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">5</a>Toxicidade localA toxicidade local é atribuída ao efeito direto do anestésico no local de aplicação e está associada, em muitos casos, à técnica incorreta. São exemplos a dor, tanto pela substância quanto pela distensão do tecido no local da aplicação, o hematoma, a infecção, dilaceração de estruturas nervosas e necrose isquêmica.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225">5,6</a>Toxicidade sistêmicaA toxicidade sistêmica dos anestésicos locais (LAST – local anesthetic systemic toxicity) é considerada o evento adverso mais grave e com potencial de óbito. Ocorre quando há elevação do nível plasmático do anestésico acima das doses recomendadas. Pode surgir abruptamente após aplicação direta do anestésico na circulação sanguínea de forma inadvertida, ou de maneira mais lenta, com a elevação dos níveis séricos do anestésico, após aplicação de doses excessivas ou redução do metabolismo do medicamento.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205">1,5,17–19</a>Inicialmente, o paciente apresenta sinais de ativação do sistema nervoso central, que tendem a se apresentar de maneira progressiva: parestesia perioral, parestesia facial, lentificação da fala, gosto metálico, diplopia, alterações auditivas e alucinações. Hipertensão arterial e taquicardia podem estar associadas. Com a progressão, há sinais de depressão do sistema nervoso, culminam com depressão respiratória (concentração sérica de lidocaína acima de 15 μg/mL). Os efeitos cardiovasculares surgem mais tardiamente e incluem: depressão do miocárdio, prolongamento do intervalo de condução, bradicardia, hipotensão e falência cardíaca (concentração sérica de lidocaína acima de 20 μg/mL).<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205">1,5,17</a>Embora potencialmente grave, a toxicidade sistêmica é extremamente rara. A dose de anestésicos locais necessária para a maioria dos procedimentos dermatológicos é muito inferior à recomendada para cada anestésico: a toxicidade sistêmica está associada a doses elevadas da medicação.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">1</a>Vasques et al. publicaram uma revisão da literatura e identificaram 67 casos de toxicidade sistêmica descritos em 54 artigos entre 2010, ano da publicação do algoritmo de conduta na LAST pela Sociedade Americana de Anestesia Regional e Medicina da Dor, e 2014. Do total, oito casos surgiram após infusão contínua de anestésico local e dois ocorreram após aplicação inadvertida do anestésico em vaso por meio de cânula venosa. A técnica de aplicação foi adequada em 78% dos 50 pacientes que receberam dose única do anestésico local. Entre esses, 23% de toxicidade sistêmica surgiram após bloqueio interescaleno, 16% após bloqueio epidural e 13% após bloqueio peniano. Pacientes menores de um ano foram os mais acometidos (22%). Sete casos estavam associados a anestésicos tópicos (não injetáveis), cinco deles em crianças, quatro tinham idade de até quatro anos. Em apenas dois pacientes a toxicidade sistêmica ocorreu com dermatologistas: duas crianças evoluíram para quadro de metemoglobinemia após aplicação de EMLA®.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">17</a>O trabalho prospectivo de Starling et al. demonstrou que procedimentos dermatológicos feitos em consultório apresentam taxas muito baixas de complicações. Em dez anos de estudo nos estados da Flórida e do Alabama, Estados Unidos, não foi notificada complicação relacionada a anestésicos locais em procedimentos com dermatologistas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">2</a>O estudo longitudinal de Alam et al. incluiu uma pesquisa com 437 cirurgiões dermatológicos nos Estados Unidos e também não mostrou casos de intoxicação pela lidocaína nos procedimentos cirúrgicos feitos por 10 dias consecutivos pelos médicos. A dose máxima do medicamento usada foi de 6,54 mL em excisões e de 15,85 mL nas reconstruções. A incidência de eventos adversos relacionados à anestesia local foi de 0,15%, em 0,13% as reações foram moderadas (tontura, sonolência e taquicardia pela epinefrina).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">20</a>Uma série de 20.021 pacientes foi analisada por Barrington e Kluger em um estudo multicêntrico da Austrália e da Nova Zelândia de janeiro de 2007 a maio de 2012. Os pacientes foram submetidos a 25.336 bloqueios de nervos periféricos, sem e com auxílio da ultrassonografia. Pacientes menores de 13 anos foram excluídos do trabalho. Houve 22 episódios de toxicidade sistêmica, resultaram em uma incidência de 0,87 por 1.000 bloqueios feitos. Apenas um paciente evoluiu para falência cardíaca após injeção intravascular direta do anestésico em procedimento de bloqueio paravertebral. O sítio de injeção, o tipo de anestésico usado, a dose por peso e o peso do paciente foram fatores preditores para a ocorrência da complicação.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">21</a>Sites et al. não identificaram caso de falência cardíaca em um trabalho prospectivo com 12.668 pacientes submetidos a anestesia regional periférica de julho de 2003 a fevereiro de 2011 em hospital dos Estados Unidos. Apenas um caso de toxicidade sistêmica ocorreu (incidência de 0,08 por 1.000).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">22</a>O tratamento da toxicidade sistêmica consiste em suspender imediatamente a aplicação do anestésico e solicitar assistência médica de urgência. Em seguida, iniciar procedimentos de suporte básico ou avançado de vida: preservação de vias aéreas e do sistema cardiovascular. O tratamento específico em casos de falência cardíaca é feito com a terapia de emulsão lipídica a 20%.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225">5,6</a>Reações de hipersensibilidadeReação tipo I (mediada por IgE)Estima‐se que a prevalência da alergia mediada por IgE aos anestésicos seja menor do que 1%.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">6</a> A revisão de Bhole et al., publicada em 2012, avaliou 23 séries de casos que incluíam 2.978 pacientes, entre 1950 e 2011. Apenas 23 apresentaram verdadeira reação de hipersensibilidade do tipo I aos anestésicos tópicos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">23</a>As reações locais são as mais comuns e incluem o surgimento de urticas ou de angioedema sem comprometimento respiratório. O tratamento consiste na administração de anti‐histamínicos e observação cautelosa do paciente.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">24</a>Os sintomas da reação de hipersensibilidade sistêmica imediata (anafilaxia) ocorrem nos primeiros 30 minutos da exposição ao anestésico e devem ser imediatamente identificados pelo médico. Em geral, dois ou mais sistemas são envolvidos ou há evidências de comprometimento respiratório ou cardiovascular. Os sintomas incluem dispneia, tosse, sibilos, hipotensão e taquicardia. O tratamento deve ser imediatamente instituído com a aplicação de vasoconstritores (epinefrina) por via intramuscular.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">24</a>Em casos de reação alérgica, pode‐se tentar o uso de anestésicos do tipo éster, devido à baixa reação cruzada entre eles e os anestésicos do grupo amida. Outras opções seriam a aplicação de difenidramina ou solução salina bacteriostática (álcool benzil 0,9% em solução salina) em biópsias ou pequenas excisões cutâneas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">1</a>Reação tipo IV (tardia)A reação de hipersensibilidade tardia inclui a dermatite de contato alérgica. Segundo o estudo retrospectivo de To et al., que analisou 1.819 pacientes submetidos a patch teste no Canadá, a incidência chega a 2,4%. O alérgeno mais comum é a benzocaína (45%), seguido pela lidocaína (32%) e dibucaína (23%).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">25</a> Nos Estados Unidos, estima‐se que a incidência seja de 3,4%.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">26</a>O quadro clínico surge após 24 a 48 horas da exposição ao agente e é caracterizado por eritema, edema, descamação, infiltração, bolhas e crostas na pele. Os sintomas incluem ardor e prurido.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">27</a>Pacientes que apresentam patch teste positivo para lidocaína devem ser submetidos à injeção intradérmica de lidocaína 0,1% para confirmação da dermatite de contato alérgica à substância. Outros anestésicos locais também devem ser testados.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">25</a>Reação vasovagalÉ resultante da ansiedade e da percepção de dor e medo pelo paciente à agulha ou ao procedimento. Resulta em estimulação do sistema parassimpático e os sintomas que podem se assemelhar à reação alérgica: tontura, sudorese, náuseas, bradicardia e hipotensão. Em casos extremos, há síncope. O tratamento consiste em acalmar o paciente, colocá‐lo em posição de Trendelenburg e aplicar compressas frias na fronte.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">24</a>Anestésicos tópicosAs reações locais aos anestésicos tópicos incluem eritema, palidez e edema. Orienta‐se evitar a aplicação dos cremes anestésicos diretamente em olhos, mucosa oral e conduto auditivo interno, devido ao risco de irritação local. Além disso, a aplicação em mucosa genital exige cautela quanto à quantidade de medicamento usado.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">8</a>Reações sistêmicas, embora raras, podem ocorrer, como metemoglobinemia, alterações do sistema nervoso central e cardiotoxicidade.A metemoglobinemia é uma preocupação particularmente especial na população pediátrica, devido ao metabolismo ainda imaturo da metemoglobina até os 3 meses.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">6</a> Ela pode ocorrer com o uso do EMLA®: a prilocaína tem o potencial de impedir o transporte de oxigênio pela hemoglobina.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">8</a> Níveis de metemoglobina de 15% a 30% resultam em cianose. Níveis de 30% a 50% resultam em dispneia, taquicardia e cefaleia. Acima de 50%, causam letargia e coma.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">8</a>A revisão de Tran e Koo, publicada em 2014, incluiu 12 estudos sobre a segurança do anestésico tópico EMLA®. Foram identificados 12 casos de LAST; desses, nove eram crianças.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">28</a>A formulação de lidocaína 7% e tetracaína 7% em creme apresenta risco de eritema e palidez moderados e transitórios no local da aplicação.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">8</a>É importante observar que algumas técnicas podem aumentar a absorção dérmica dos anestésicos tópicos ao se remover a camada córnea da pele, como o laser ablativo.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">29</a> A aplicação do produto em superfícies inflamadas ou em extensas áreas de superfície corporal também podem aumentar o risco de absorção e toxicidade.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">8</a>Ao se identificarem sinais de toxicidade pelo anestésico tópico, o medicamento deve ser imediatamente lavado da superfície cutânea. O paciente deve ser colocado na posição supina e os sinais vitais devem ser avaliados. O tratamento específico deve ser iniciado de acordo com os sinais e sintomas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">8</a>Técnicas para aplicaçãoA técnica correta de aplicação dos anestésicos permite que o procedimento seja seguro e confortável. O médico deve usar luvas e fazer a antissepsia adequada da pele. Sugere‐se marcar a área a ser tratada previamente à aplicação do anestésico, para evitar distorção do local com o volume injetado da medicação.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">5</a>Sempre que possível, deve‐se optar pelo uso de agulhas finas e curtas, que causam menor desconforto. Infusão lenta, vibração da pele, uso de solução morna, resfriamento da pele e o mínimo de injeções na pele também auxiliam no conforto. A injeção do líquido no plano subcutâneo é menos dolorosa do que aquela na derme. Em alguns casos, principalmente nas crianças, indica‐se a aplicação de anestésico tópico na pele previamente ao injetável.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205">1,5</a>Para anestésicos tópicos, recomenda‐se a aplicação em pele intacta, livre de erosão ou eczema. Devem‐se evitar o contato da medicação com a mucosa ocular e o uso de anestésicos do grupo amida em pacientes com insuficiência hepática e do anestésico EMLA® em recém‐nascidos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">8</a>Segurança dos anestésicosSegundo as diretrizes americanas publicadas em 2016, os anestésicos locais são considerados medicamentos seguros para uso em procedimentos dermatológicos feitos em consultório. Os episódios de toxicidade sistêmica e de reação anafilática aos anestésicos locais são eventos raros e muitos autores recomendam procedimentos cirúrgicos fora do ambiente hospitalar.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205">1,2,30–32</a>O estudo prospectivo de Starling et al., publicado em 2012, coletou dados sobre complicações de procedimentos ambulatoriais nos estados da Flórida, de 2000 a 2010, e no Alabama, de 2003 a 2009, ambos nos Estados Unidos. No primeiro estado, foram reportados 46 óbitos e 263 complicações de procedimentos, 45% ocorreram com cirurgiões plásticos. Apenas quatro complicações ocorreram com dermatologistas, sem óbitos (1,3% dos casos): um episódio de reação vasovagal após lipoaspiração em paciente submetido à anestesia geral; um caso de fibrilação atrial de curta duração em paciente submetido à excisão cutânea; uma excisão cirúrgica incorreta em cirurgia de Mohs e um episódio de queimadura de segundo grau em paciente acamado e em uso de oxigênio domiciliar sedado para o procedimento dermatológico. No Alabama, foram notificados três óbitos e 49 complicações de procedimentos ambulatoriais. A cirurgia plástica foi a especialidade médica com maior índice de complicações (42,3% dos casos). Apenas uma complicação ocorreu com dermatologista, não evoluída para óbito, correspondeu a 1,3% dos casos: um paciente apresentou infecção por Staphylococcus aureus meticilina‐resistente após exérese de melanoma. Não foi relatada complicação após procedimentos cosméticos com anestesia local feitos por dermatologistas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">2</a>O trabalho de Hanke, Bernstein e Bullock incluiu 15.336 pacientes submetidos a lipoaspiração com anestesia tumescente feita por cirurgiões dermatológicos e mostrou complicações em apenas 0,38% dos casos. Dois pacientes tiveram arritmia cardíaca e dois apresentaram taquicardia persistente. Nenhum óbito foi reportado.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">33</a> Klein e Jeske também demonstraram níveis séricos seguros de lidocaína com o uso de doses elevadas da anestesia tumescente em pacientes submetidos a lipoaspiração.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">34</a>O coorte prospectivo de Alam et al. obteve resultados semelhantes em 19 pacientes submetidos a cirurgia micrográfica de Mohs. Os autores mediram seis níveis séricos de lidocaína aplicada em três tempos durante o procedimento cirúrgico. Não houve elevação dos níveis séricos de lidocaína a doses tóxicas mesmo naqueles procedimentos que usaram doses mais elevadas do anestésico: o valor mais elevado de lidocaína sérica encontrado pelos autores foi de 0,3 μg/mL.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">35</a>Em 2012, Walsh et al. demonstraram que o conhecimento dos dermatologistas acerca das doses e da toxicidade dos anestésicos locais é satisfatório. No entanto, o tratamento da toxicidade sistêmica com a emulsão lipídica foi corretamente acertado por 21,7% dos participantes do trabalho, índice considerado baixo pelos autores.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">36</a>O trabalho retrospectivo de Kvisselgaard et al. descartou reação de hipersensibilidade em todos os 164 pacientes incluídos no estudo, previamente encaminhados à clínica de Alergologia e Imunologia com suspeita de reação do tipo I a anestésicos locais, de 2010 a 2014. Os autores consideram que esse evento seja raro com essas medicações.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">37</a>Embora os efeitos adversos aos anestésicos sejam pouco frequentes, recomenda‐se cautela em seu uso. A seleção da medicação adequada, a identificação dos sinais de risco e o manejo das complicações são conhecimentos primordiais para o médico dermatologista.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">6</a>Situações especiaisGestação e lactaçãoA lidocaína é considerada categoria B na gestação e a epinefrina, categoria C.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205">1,16</a> Recomenda‐se cautela no uso dos anestésicos nessa categoria de pacientes devido ao aumento da sensibilidade local e da absorção sistêmica dessas medicações nessa fase. Deve‐se evitar a injeção intravascular devido ao risco de cardiotoxicidade materna e fetal.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">38</a>População pediátrica e idososA aplicação de anestésicos locais na população pediátrica exige cautela. É importante diferenciar os sinais de medo e dor daqueles efeitos do sistema nervoso central.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">6</a> Em neonatos, a absorção mucocutânea é maior e mais rápida do que em adultos e há menor ligação dos anestésicos às proteínas plasmáticas, resulta em risco elevado de intoxicação.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">39</a>Nos idosos, o clearance (depuração) dos anestésicos locais está reduzido devido à disfunção orgânica e circulação comprometida. Além disso, mudanças neuronais deixam esses pacientes mais sensíveis a essas medicações. Em muitos casos, doses menores são exigidas para se obter a mesma analgesia.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230">6,40</a>ComorbidadesA disfunção hepática pode afetar a circulação sistêmica dos anestésicos locais. A insuficiência renal e uremia podem aumentar a absorção local dessas medicações e reduzir o clearance da ropivacaína e da bupivacaína.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230">6,38</a>Circulação sanguínea alterada reduz o metabolismo das substâncias no fígado e nos rins, leva à redução do clearance do anestésico. A insuficiência cardíaca reduz a absorção local desses medicamentos devido à baixa perfusão tecidual. Entretanto, há risco de aumento das concentrações do anestésico no sistema nervoso central. A epinefrina deve ser usada com cautela ou evitada em alguns casos.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230">6,38</a>Considerações finaisOs anestésicos locais podem ser considerados medicamentos seguros para o uso do médico dermatologista. Embora alguns efeitos adversos sejam considerados graves, como a toxicidade sistêmica e a reação anafilática, sua ocorrência é rara. O manejo correto da medicação, a técnica adequada de aplicação e o conhecimento dos eventos adversos e de seu tratamento específico reduzem os riscos associados ao anestésico local e torna sua aplicação viável em consultório.Em 18 de setembro de 2017 entraram em vigor as novas regras de funcionamento para consultórios médicos privados, ambulatórios e hospitais no país, publicadas pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) após algumas alterações na Resolução CFM n° 2.056/2013.Foram mantidos como Consultório de Dermatologia do Grupo 3 aqueles consultórios ou serviços que fazem procedimentos médicos invasivos em que há risco de anafilaxias, insuficiência respiratória e cardiovascular, inclusive os locais onde se usam apenas anestésicos locais sem sedação. Nesse caso, além da estrutura básica para a propedêutica, são exigidos os insumos e equipamentos para a terapêutica e o tratamento das reações anafiláticas e aqueles de segurança para a intervenção de socorro imediato a complicações decorrentes da intervenção terapêutica.De acordo com as evidências mostradas neste trabalho sobre o perfil de segurança dos anestésicos locais para procedimentos dermatológicos, os autores sugerem uma revisão a respeito das exigências da atual resolução em vigor. Procedimentos dermatológicos como exérese de pequenas lesões cutâneas, que exigem doses seguras de anestésicos locais (< 6,4 mL de lidocaína)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">20</a> e são feitos diariamente pelo dermatologista clínico, poderiam ser realocados para procedimentos de nível 2.Suporte financeiroNenhum.Contribuição dos autoresAna Carolina Figueiredo Pereira Cherobin: Concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.Glaysson Tassara Tavares: Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; participação efetiva na orientação da pesquisa; revisão crítica do manuscrito.Conflitos de interesseNenhum." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:17 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1322078" "titulo" => "Resumo" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1219453" "titulo" => "Palavras‐chave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introdução" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Métodos" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados e discussão" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Mecanismo de ação dos anestésicos locais" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Classificação e farmacocinética" ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Tipos de anestésicos locais" "secciones" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Anestésicos injetáveis" "secciones" => array:8 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Lidocaína" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Mepivacaína" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Bupivacaína" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Etidocaína" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Prilocaína" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Ropivacaína" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Articaína" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Procaína" ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Anestésicos tópicos" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Lidocaína" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Lidocaína 4% (Dermomax®)" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Lidocaína 2,5% + prilocaína 2,5% (EMLA®)" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0100" "titulo" => "Lidocaína 7% + tetracaína 7% (Pliaglis®)" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0105" "titulo" => "Epinefrina" ] ] ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "sec0110" "titulo" => "Efeitos adversos" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0115" "titulo" => "Toxicidade local" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0120" "titulo" => "Toxicidade sistêmica" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "sec0125" "titulo" => "Reações de hipersensibilidade" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0130" "titulo" => "Reação tipo I (mediada por IgE)" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0135" "titulo" => "Reação tipo IV (tardia)" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0140" "titulo" => "Reação vasovagal" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0145" "titulo" => "Anestésicos tópicos" ] ] ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0150" "titulo" => "Técnicas para aplicação" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0155" "titulo" => "Segurança dos anestésicos" ] 11 => array:3 [ "identificador" => "sec0160" "titulo" => "Situações especiais" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0165" "titulo" => "Gestação e lactação" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0170" "titulo" => "População pediátrica e idosos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0175" "titulo" => "Comorbidades" ] ] ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0180" "titulo" => "Considerações finais" ] 13 => array:2 [ "identificador" => "sec0185" "titulo" => "Suporte financeiro" ] 14 => array:2 [ "identificador" => "sec0190" "titulo" => "Contribuição dos autores" ] 15 => array:2 [ "identificador" => "sec0195" "titulo" => "Conflitos de interesse" ] 16 => array:1 [ "titulo" => "Referências" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2019-05-01" "fechaAceptado" => "2019-09-23" "PalabrasClave" => array:1 [ "pt" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palavras‐chave" "identificador" => "xpalclavsec1219453" "palabras" => array:3 [ 0 => "Anafilaxia" 1 => "Anestésicos locais" 2 => "Efeitos colaterais e reações adversas relacionados a medicamentos" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:1 [ "pt" => array:2 [ "titulo" => "Resumo" "resumen" => "Os anestésicos locais são medicamentos essenciais para procedimentos dermatológicos. Impedem a despolarização das fibras nervosas e são divididos em duas categorias principais: tipo amida e tipo éster. Os efeitos adversos mais temidos são a toxicidade sistêmica, com repercussões no sistema nervoso central e no sistema cardiovascular, e as reações de hipersensibilidade, sendo a reação anafilática a mais grave delas. Embora potencialmente fatais, esses eventos são extremamente raros e os anestésicos locais são considerados medicamentos seguros para uso em consultório." ] ] "NotaPie" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "Como citar este artigo: Cherobin ACFP, Tavares GT. Safety of local anesthetics. An Bras Dermatol. 2020;95:82–90." ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "☆☆" "nota" => "Trabalho realizado no Serviço de Dermatologia, Hospital das Clínicas, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil." ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabela 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabela " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Adaptado de Koay et al, 2012 e Park et al, 2017.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225">5,6</a>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Anestésico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Afinidade às proteínas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Início de ação \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tempo de açãosem epinefrina (min) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tempo de açãocom epinefrina (min) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tipo amida</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lidocaína \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">64 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2–3 min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">30–120 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">60–400 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mepivacaína \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">77 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3–20 min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">30–120 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">60–400 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bupivacaína \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">95 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5–8 min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">120–240 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">240–480 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tipo éster</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Procaína \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15–30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">30–90 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2266172.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Características dos anestésicos locais mais empregados na dermatologia" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabela 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabela " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Adaptado de Koay et al, 2012 e Park et al, 2017.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225">5,6</a>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Anestésico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dose adulto (sem epinefrina) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dose adulto (com epinefrina) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dose na criança (sem epinefrina) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dose na criança (com epinefrina) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Categoria na gestação \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="6" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tipo amida</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lidocaína \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,5 mg/Kg (máx: 300–350) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< 7 mg/Kg (300–500) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,5 mg/Kg (300) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Até 12 anos: 4,5mg/Kg (100–150) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">> 12 anos: < 7 mg/Kg (300–500) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mepivacaína \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< 300 mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< 500 mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4–6 mg/Kg (270) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bupivacaína \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 mg/Kg ou 175 mg (DU) ou 400 mg/24h (dose total) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">225 mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Segurança e eficácia não foram estabelecidos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Segurança e eficácia não foram estabelecidos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ropivacaína \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,9 mg/Kg (200 mg) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Segurança e eficácia não foram estabelecidos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Segurança e eficácia não foram estabelecidos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="6" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tipo éster</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Procaína \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">350–500 mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">600 mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< 15 mg/Kg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2266171.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Doses preconizadas e categoria na gestação dos anestésicos locais de uso mais comum na dermatologia" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabela 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabela " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Adaptado de Sobanko et al, 2012.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">8</a>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Idade e peso recomendados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dose máxima total (g) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Área de aplicação máxima (cm2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tempo máximo de aplicação (horas) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0–3 meses ou < 5 Kg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3–12 meses e > 5 Kg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1–6 anos e > 10 Kg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7–12 anos e > 20 Kg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">200 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2266173.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Dose e área de aplicação máximas recomendadas para o anestésico tópico eutetic mixture of local anesthetics (EMLA®)" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Referências" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:40 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0205" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Guidelines for the use of local anestesia in office‐based dermatologic surgery" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "D.J. 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Revisão

Segurança dos anestésicos locais

Ana Carolina Figueiredo Pereira Cherobin

Corresponding author

anacherobin@yahoo.com.br

Autor para correspondência.

, Glaysson Tassara Tavares

Serviço de Dermatologia, Hospital das Clínicas, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil

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acr&#244;nimo para Paciente&#47;Popula&#231;&#227;o&#44; Interven&#231;&#227;o&#47;Indicador&#44; Compara&#231;&#227;o&#47;Controle e <span class="elsevierStyleItalic">Outcomes</span> &#40;Desfecho&#41;&#46; Neste trabalho&#44; a popula&#231;&#227;o s&#227;o os &#8220;pacientes submetidos a procedimentos dermatol&#243;gicos&#8221;&#44; a interven&#231;&#227;o s&#227;o os &#8220;anest&#233;sicos locais&#8221; e o desfecho s&#227;o os &#8220;eventos adversos&#8221;&#46; N&#227;o foi determinado grupo para compara&#231;&#227;o&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Resultados e discuss&#227;o</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os resultados desta revis&#227;o foram divididos nos seguintes subt&#237;tulos&#58; Mecanismo de a&#231;&#227;o dos anest&#233;sicos locais&#44; Classifica&#231;&#227;o e farmacocin&#233;tica&#44; Tipos de anest&#233;sicos locais&#44; Efeitos adversos&#44; T&#233;cnicas para aplica&#231;&#227;o&#44; Seguran&#231;a dos anest&#233;sicos e Situa&#231;&#245;es especiais&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Mecanismo de a&#231;&#227;o dos anest&#233;sicos locais</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A sensa&#231;&#227;o da dor depende da habilidade do sistema nervoso de transmitir os impulsos el&#233;tricos atrav&#233;s da fibra nervosa&#46; Essa propaga&#231;&#227;o ocorre devido a diferentes concentra&#231;&#245;es de eletr&#243;litos entre o meio intracelular&#44; que apresenta maior concentra&#231;&#227;o de pot&#225;ssio &#40;K<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span>&#41; e menores concentra&#231;&#245;es de s&#243;dio &#40;Na<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span>&#41;&#44; e o meio extracelular&#44; em que as concentra&#231;&#245;es s&#227;o invertidas&#46; Esse gradiente i&#244;nico &#233; mantido pela bomba de Na<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span> K<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span> ATPase &#40;adenosina trifosfatase&#41;&#46; Em repouso&#44; a membrana externa do nervo apresenta carga positiva em rela&#231;&#227;o ao meio interno&#44; devido &#224; baixa permeabilidade da membrana ao Na<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span> e &#224; a&#231;&#227;o da bomba&#44; que expulsa tr&#234;s &#237;ons de Na<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span> para cada dois &#237;ons de K<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span> que s&#227;o internalizados&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a></p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quando h&#225; um est&#237;mulo ao nervo&#44; a membrana torna&#8208;se perme&#225;vel ao Na<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span>&#44; que se acumula dentro da c&#233;lula&#44; culmina em uma despolariza&#231;&#227;o&#46; Essa mudan&#231;a na permeabilidade ao Na<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span> causa uma altera&#231;&#227;o no potencial el&#233;trico atrav&#233;s da membrana e a propaga&#231;&#227;o desse potencial el&#233;trico &#233; chamada de potencial de a&#231;&#227;o&#46; O nervo retorna ao seu estado de repouso ao mudar novamente a permeabilidade da membrana ao Na<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span>&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;5</span></a></p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os anest&#233;sicos locais atuam na bomba de Na<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span> K<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span> ATPase&#44; impedem o influxo de s&#243;dio e a propaga&#231;&#227;o do est&#237;mulo de dor pelas fibras nervosas&#46; Assim&#44; a despolariza&#231;&#227;o n&#227;o acontece&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;5</span></a></p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A sensa&#231;&#227;o de dor &#233; propagada pelas fibras n&#227;o mielinizadas &#40;Fibras C&#41;&#44; mais sens&#237;veis aos anest&#233;sicos locais do que as mielinizadas &#40;Fibras A e B&#41;&#46; Isso permite que sensa&#231;&#245;es como vibra&#231;&#227;o e press&#227;o sejam mantidas mesmo ap&#243;s a inibi&#231;&#227;o completa da dor&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;5</span></a></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Classifica&#231;&#227;o e farmacocin&#233;tica</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os anest&#233;sicos locais s&#227;o compostos por uma estrutura dividida em tr&#234;s partes&#58; por&#231;&#227;o arom&#225;tica &#40;lipof&#237;lica&#41;&#44; cadeia intermedi&#225;ria e grupo amina &#40;hidrof&#237;lica&#41;&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O anel arom&#225;tico confere a solubilidade lip&#237;dica &#224; subst&#226;ncia&#44; quanto maior a solubilidade&#44; maior a difus&#227;o do anest&#233;sico na membrana nervosa&#46; Essa propriedade correlaciona&#8208;se &#224; pot&#234;ncia do medicamento&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O terminal amina existe na forma terci&#225;ria &#40;lipossol&#250;vel&#41; e na forma quatern&#225;ria &#40;hidrossol&#250;vel&#41;&#46; O anest&#233;sico encontra&#8208;se na forma quatern&#225;ria durante sua aplica&#231;&#227;o&#46; O in&#237;cio de a&#231;&#227;o acontece de acordo com a propor&#231;&#227;o de mol&#233;culas que se transformam na forma terci&#225;ria ao entrar em contato com o pH fisiol&#243;gico&#160;&#40;7&#44;4&#41;&#46; A constante de ioniza&#231;&#227;o &#40;pKa&#41; do anest&#233;sico representa o pH&#44; a metade das mol&#233;culas se encontra no estado terci&#225;rio e a outra metade no estado quatern&#225;rio&#46; A maioria dos anest&#233;sicos apresenta pKa semelhante ao pH fisiol&#243;gico&#160;&#40;7&#44;4&#41;&#46; Quando h&#225; inflama&#231;&#227;o&#44; o ambiente acidificado favorece a forma quatern&#225;ria&#44; reduz a propor&#231;&#227;o de anest&#233;sico capaz de penetrar nos nervos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a></p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A cadeia intermedi&#225;ria pode ser composta por &#233;ster ou por amida&#44; respons&#225;vel pela classifica&#231;&#227;o dos anest&#233;sicos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a></p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os anest&#233;sicos tipo&#8208;amida s&#227;o metabolizados pelo f&#237;gado e devem ser usados com cautela em pacientes com insufici&#234;ncia hep&#225;tica&#46; Os anest&#233;sicos tipo&#8208;&#233;ster s&#227;o degradados pela pseudocolinesterase plasm&#225;tica e seus metab&#243;litos s&#227;o excretados pela urina&#46; Um de seus metab&#243;litos&#44; &#225;cido para&#8208;aminobenzoico &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Para&#8208;Aminobenzoic Acid</span>&#160;&#8211;&#160;PABA&#41;&#44; &#233; respons&#225;vel pelo risco de rea&#231;&#245;es al&#233;rgicas a esse grupo de medicamento&#46; Tamb&#233;m &#233; conhecido o potencial de rea&#231;&#227;o cruzada entre os anest&#233;sicos desse grupo&#44; distintamente do que ocorre com os anest&#233;sicos do grupo amida&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;5&#44;6</span></a></p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A afinidade dos anest&#233;sicos &#224;s prote&#237;nas plasm&#225;ticas correlaciona&#8208;se &#224; sua afinidade pelas prote&#237;nas dos canais de s&#243;dio transmembrana&#46; Quanto maior a afinidade&#44; maior o tempo de a&#231;&#227;o do anest&#233;sico e maior a sua dura&#231;&#227;o &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a></p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Tipos de anest&#233;sicos locais</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existem distintos m&#233;todos para se induzir a anestesia local&#58; t&#243;pica&#44; infiltrativa&#44; bloqueio de campo&#44; bloqueio de nervo perif&#233;rico e tumescente&#46; Em todos&#44; h&#225; anestesia regional transit&#243;ria&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;5</span></a></p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A anestesia t&#243;pica &#233; aquela em que a subst&#226;ncia &#233; aplicada diretamente na pele ou na mucosa por meio de creme&#44; pomada&#44; gel ou spray&#46; Nesse caso&#44; o agente penetra at&#233; a derme papilar e atua nos ramos nervosos terminais&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;5</span></a> Quando o pKa do anest&#233;sico se aproxima do pH da pele&#160;&#40;5&#44;5&#41; e a camada c&#243;rnea &#233; fina &#40;como em p&#225;lpebras&#41; ou ausente &#40;mucosas&#41;&#44; o composto atravessa a pele com maior facilidade&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a></p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A anestesia infiltrativa &#233; obtida atrav&#233;s da inje&#231;&#227;o do medicamento diretamente na derme ou no subcut&#226;neo&#44; causa inibi&#231;&#227;o direta das termina&#231;&#245;es nervosas da &#225;rea desejada&#46; Quando injetado na derme&#44; o in&#237;cio de a&#231;&#227;o &#233; imediato&#44; por&#233;m a aplica&#231;&#227;o &#233; dolorosa&#46; Se injetado no tecido subcut&#226;neo&#44; a dor tem menor intensidade&#44; por&#233;m h&#225; risco de menor dura&#231;&#227;o do efeito pela reabsor&#231;&#227;o maior da subst&#226;ncia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;5</span></a></p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O bloqueio de campo consiste na deposi&#231;&#227;o de solu&#231;&#227;o anest&#233;sica em torno do local desejado&#44; de maneira circunferencial&#44; para que sejam anestesiados os nervos superficiais ou profundos respons&#225;veis pela inerva&#231;&#227;o da regi&#227;o alvo&#46; Dessa forma&#44; &#233; poss&#237;vel obter&#8208;se anestesia com menor volume do produto e n&#227;o h&#225; distor&#231;&#227;o da &#225;rea a ser tratada&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;5</span></a></p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No bloqueio de nervo perif&#233;rico&#44; o anest&#233;sico &#233; injetado no tronco nervoso principal&#46; Esse m&#233;todo permite uma redu&#231;&#227;o expressiva do volume de anest&#233;sico necess&#225;rio para o procedimento e tamb&#233;m preserva o s&#237;tio operat&#243;rio de distor&#231;&#227;o&#46; S&#227;o amplamente usados em procedimentos dermatol&#243;gicos de face&#44; d&#225;ctilo e unhas&#46; Exigem conhecimento detalhado da anatomia e experi&#234;ncia do profissional executante&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;5</span></a></p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A anestesia tumescente &#233; semelhante &#224; infiltrativa&#46; No entanto&#44; usam&#8208;se doses mais dilu&#237;das da subst&#226;ncia diretamente no local do procedimento&#46; Devido &#224; menor concentra&#231;&#227;o do anest&#233;sico&#44; &#233; permitido usar&#8208;se maior volume com baixo risco de toxicidade&#46; Essa t&#233;cnica &#233; empregada em lipoaspira&#231;&#227;o&#44; dermoabras&#227;o e implante capilar&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;9</span></a></p><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Anest&#233;sicos injet&#225;veis</span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Lidoca&#237;na</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A lidoca&#237;na &#233; um antiarr&#237;tmico sist&#234;mico e &#233;&#44; atualmente&#44; o anest&#233;sico injet&#225;vel mais usado na pr&#225;tica dermatol&#243;gica&#46; Seu in&#237;cio de a&#231;&#227;o &#233; r&#225;pido &#40;&#60;&#160;1&#160;minuto&#41; e sua dura&#231;&#227;o &#233; intermedi&#225;ria &#40;30&#160;a&#160;120&#160;minutos&#41;&#46; A dose m&#225;xima permitida para infiltra&#231;&#227;o local em adultos &#233; de&#160;4&#44;5&#160;mg&#47;Kg&#47;dose &#40;m&#225;ximo&#58;&#160;300&#8211;350&#160;mg&#41; sem epinefrina e de&#160;7&#160;mg&#47;Kg&#47;dose &#40;m&#225;ximo&#58;&#160;300&#8211;500&#160;mg&#41; com epinefrina&#46; Em crian&#231;as abaixo de&#160;12&#160;anos&#44; a dose m&#225;xima &#233; de&#160;1&#44;5&#160;a&#160;2&#44;0&#160;mg&#47;Kg&#47;dose &#40;m&#225;ximo de&#160;150&#160;mg&#41; sem epinefrina e de&#160;3&#160;a&#160;4&#44;5&#160;mg&#47;Kg&#47;dose &#40;m&#225;ximo de&#160;150&#160;mg&#41; com epinefrina&#46; Para aquelas acima de&#160;12&#160;anos&#44; as doses s&#227;o semelhantes &#224;s de adultos&#46; &#201; classificada como categoria&#160;B na gesta&#231;&#227;o e seu metabolismo hep&#225;tico ocorre pelo citocromo P450 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0005">tabelas 1 e 2</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#44;6&#44;9</span></a></p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Mepivaca&#237;na</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A mepivaca&#237;na &#233; um anest&#233;sico tipo amida com r&#225;pido in&#237;cio de a&#231;&#227;o e dura&#231;&#227;o de&#160;30&#160;a&#160;120&#160;minutos&#46; A dose m&#225;xima permitida &#233; de&#160;300&#160;mg sem epinefrina e de&#160;500&#160;mg com epinefrina&#46; Em crian&#231;as&#44; a dose &#233; de&#160;4&#8211;6&#160;mg&#47;Kg&#47;dose &#40;m&#225;ximo de&#160;270&#160;mg&#41; sem epinefrina&#46; Assim como a lidoca&#237;na&#44; &#233; metabolizada pelo f&#237;gado&#46; Categoria&#160;C na gesta&#231;&#227;o &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0005">tabelas 1 e 2</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;5&#44;6&#44;10</span></a></p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Bupivaca&#237;na</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A bupivaca&#237;na tamb&#233;m &#233; anest&#233;sica do grupo amida&#46; Seu in&#237;cio de a&#231;&#227;o &#233; mais lento em compara&#231;&#227;o com o da lidoca&#237;na &#40;5&#160;a&#160;8&#160;minutos&#41; e sua dura&#231;&#227;o &#233; prolongada &#40;2&#160;a&#160;4&#160;horas&#41;&#46; Sua seguran&#231;a ainda n&#227;o est&#225; bem estabelecida na popula&#231;&#227;o pedi&#225;trica&#46; Em adultos&#44; a dose m&#225;xima &#233; de&#160;2&#160;mg&#47;Kg&#47;dose &#40;175&#160;mg em dose &#250;nica&#41; ou de&#160;400&#160;mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h sem epinefrina&#46; Com epinefrina&#44; &#233; permitido usarem&#8208;se at&#233;&#160;225&#160;mg&#46; Para procedimentos prolongados&#44; seu uso &#233; ben&#233;fico&#46; A bupivaca&#237;na tem potencial cardiot&#243;xico e precau&#231;&#227;o &#233; necess&#225;ria em pacientes em uso de betabloqueadores ou digoxina&#46; Categoria&#160;C na gesta&#231;&#227;o &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0005">tabelas 1 e 2</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;6&#44;10&#44;11</span></a></p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Etidoca&#237;na</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tamb&#233;m pertencente ao grupo amida&#44; seu in&#237;cio se a&#231;&#227;o ocorre entre&#160;3&#160;e&#160;5&#160;minutos&#44; com dura&#231;&#227;o de 200&#160;minutos&#46; A dose m&#225;xima recomendada &#233; de&#160;4&#44;5&#160;mg&#47;Kg&#47;dose &#40;300&#160;mg&#41; sem epinefrina e de&#160;6&#44;5&#160;mg&#47;Kg&#47;dose &#40;400&#160;mg&#41; com epinefrina &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a></p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Priloca&#237;na</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O anest&#233;sico do grupo amida priloca&#237;na tem in&#237;cio de a&#231;&#227;o entre&#160;5&#160;e&#160;6&#160;minutos e dura&#231;&#227;o intermedi&#225;ria&#44; que varia de&#160;30&#160;a&#160;120&#160;minutos&#46; Sua dose m&#225;xima permitida &#233; de&#160;5&#44;7&#160;a&#160;8&#44;5&#160;mg&#47;Kg&#47;dose &#40;m&#225;ximo de&#160;400&#160;mg&#41; sem epinefrina e de&#160;600&#160;mg com epinefrina&#46; Crian&#231;as abaixo de&#160;10&#160;anos n&#227;o devem usar doses acima de&#160;40&#160;mg&#47;dose sem epinefrina&#46; Seu metabolismo &#233; hep&#225;tico e renal&#46; H&#225; risco de metemoglobinemia se usadas doses superiores a&#160;8&#160;mg&#47;Kg devido ao seu metab&#243;lito ortotoluidina&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#44;6</span></a></p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Ropivaca&#237;na</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A ropivaca&#237;na &#233; anest&#233;sico tipo amida com in&#237;cio de a&#231;&#227;o lento &#40;1&#160;a&#160;15&#160;minutos&#41; e longa dura&#231;&#227;o &#40;2&#160;a&#160;6&#160;horas&#41;&#46; A dose m&#225;xima permitida &#233; de&#160;2&#44;9&#160;mg&#47;Kg&#47;dose sem adi&#231;&#227;o de epinefrina &#40;m&#225;ximo de&#160;200&#160;mg&#41;&#46; Sua seguran&#231;a n&#227;o foi confirmada em crian&#231;as&#46; Assim como os anest&#233;sicos do grupo&#44; &#233; metabolizada pelo f&#237;gado&#46; Apresenta a&#231;&#227;o vasoconstritora&#46; Categoria&#160;B na gesta&#231;&#227;o &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabela 2</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;12</span></a></p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Artica&#237;na</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anest&#233;sico do grupo amida&#44; apresenta r&#225;pido in&#237;cio de a&#231;&#227;o &#40;2&#160;a&#160;4&#160;minutos&#41; e dura&#231;&#227;o semelhante &#224; da lidoca&#237;na &#40;30&#160;a&#160;120&#160;minutos&#41;&#46; A dose m&#225;xima &#233; de&#160;7&#160;mg&#47;Kg&#47;dose &#40;350&#160;mg&#41; sem epinefrina e de&#160;500&#160;mg com epinefrina&#46; Em crian&#231;as acima de&#160;4&#160;anos&#44; a dose m&#225;xima recomendada &#233; de&#160;7&#160;mg&#47;Kg&#47;dose&#46; Seu metabolismo &#233; hep&#225;tico e &#233; considerado categoria&#160;C na gesta&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a></p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Proca&#237;na</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A proca&#237;na &#233; anest&#233;sico tipo &#233;ster que apresenta in&#237;cio de a&#231;&#227;o em&#160;5&#160;minutos e dura&#231;&#227;o curta &#40;30&#160;a&#160;60&#160;minutos&#41;&#46; A dose m&#225;xima em adultos &#233; de&#160;10&#160;mg&#47;Kg&#47;dose &#40;350&#160;a&#160;500&#160;mg&#41; sem epinefrina e de&#160;14&#160;mg&#47;Kg&#47;dose &#40;600&#160;mg&#41; com epinefrina&#46; Em crian&#231;as&#44; usam&#8208;se at&#233;&#160;15&#160;mg&#47;Kg&#47;dose sem epinefrina&#46; Apresenta&#44; como outros anest&#233;sicos dessa categoria&#44; metabolismo plasm&#225;tico&#46; Categoria&#160;C na gesta&#231;&#227;o &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0005">tabelas 1 e 2</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;6</span></a></p></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Anest&#233;sicos t&#243;picos</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os anest&#233;sicos t&#243;picos est&#227;o dispon&#237;veis em distintas prepara&#231;&#245;es e ve&#237;culos&#46; As misturas permitem que os compostos se encontrem em estado l&#237;quido e em concentra&#231;&#245;es mais elevadas&#44; por&#233;m ainda seguras&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a></p><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Lidoca&#237;na</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A lidoca&#237;na &#233; a subst&#226;ncia mais usada em anest&#233;sicos&#44; tanto de forma isolada quanto associada a outro componente&#46; &#201; do grupo amida&#44; o que a torna menos alerg&#234;nica&#46; &#201; classificada como categoria B na gesta&#231;&#227;o&#44; por&#233;m deve&#8208;se ficar atento com lactantes&#44; devido &#224; sua excre&#231;&#227;o no leite materno&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;13</span></a></p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Lidoca&#237;na 4&#37; &#40;Dermomax&#174;&#41;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A lidoca&#237;na em creme &#233; o anest&#233;sico t&#243;pico mais usado no mundo&#44; isoladamente ou associado a outras subst&#226;ncias&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> No Brasil&#44; &#233; vendida em creme a&#160;4&#37;&#46; Sua absor&#231;&#227;o sist&#234;mica varia de acordo com o local e a extens&#227;o da &#225;rea tratada&#46; Ap&#243;s aplica&#231;&#227;o de&#160;60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g do creme em uma &#225;rea de&#160;400&#160;cm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; o pico s&#233;rico atinge&#160;0&#44;05&#160;a&#160;0&#44;16&#160;&#956;g&#47;mL&#46; N&#237;veis t&#243;xicos da subst&#226;ncia &#40;&#62;&#160;5&#160;&#956;g&#47;mL&#41; provocam altera&#231;&#245;es do sistema cardiovascular e do sistema nervoso central&#46; Em crian&#231;as de at&#233;&#160;10&#160;Kg&#44; a &#225;rea m&#225;xima de aplica&#231;&#227;o &#233; de&#160;100&#160;cm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#59; naquelas que pesam entre&#160;10&#160;e&#160;20&#160;Kg&#44; a &#225;rea m&#225;xima permitida &#233; de&#160;200&#160;cm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; &#201; classificado como categoria&#160;B na gesta&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;13</span></a></p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Lidoca&#237;na&#160;2&#44;5&#37; &#43; priloca&#237;na&#160;2&#44;5&#37; &#40;EMLA&#174;&#41;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um dos anest&#233;sicos t&#243;picos mais usados&#44; &#233; composto pela associa&#231;&#227;o de lidoca&#237;na&#160;2&#44;5&#37; e priloca&#237;na&#160;2&#44;5&#37;&#46; A absor&#231;&#227;o sist&#234;mica depende da dura&#231;&#227;o da aplica&#231;&#227;o&#44; da localiza&#231;&#227;o anat&#244;mica e da extens&#227;o da &#225;rea tratada&#46; Oclus&#227;o e aplica&#231;&#227;o prolongada aumentam a penetra&#231;&#227;o da medica&#231;&#227;o&#46; A analgesia alcan&#231;a at&#233;&#160;3&#160;mm de profundidade ap&#243;s&#160;60&#160;minutos de aplica&#231;&#227;o e at&#233;&#160;5&#160;mm ap&#243;s&#160;120&#160;minutos&#46; O uso de&#160;60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g da medica&#231;&#227;o em&#160;400&#160;cm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> de superf&#237;cie corporal oclu&#237;da oferece baixo risco de toxicidade&#46; Em neonatos&#44; &#233; permitido usar&#8208;se at&#233;&#160;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g do anest&#233;sico por&#44; no m&#225;ximo&#44; uma hora&#46; &#201; classificada como categoria&#160;B na gesta&#231;&#227;o &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabela 3</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;13</span></a></p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Lidoca&#237;na 7&#37; &#43; tetraca&#237;na 7&#37; &#40;Pliaglis&#174;&#41;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A formula&#231;&#227;o de lidoca&#237;na&#160;7&#37; e tetraca&#237;na&#160;7&#37; em creme forma uma pel&#237;cula na superf&#237;cie cut&#226;nea&#44; que contribui para sua absor&#231;&#227;o local&#46; O composto penetra at&#233;&#160;6&#44;8&#160;mm de profundidade na pele e deve ser aplicado com&#160;30&#160;minutos de anteced&#234;ncia ao procedimento&#46; Rea&#231;&#245;es locais incluem eritema&#44; palidez e edema&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a></p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Epinefrina</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A epinefrina &#40;adrenalina&#41; &#233; um vasoconstritor habitualmente associado aos anest&#233;sicos locais &#40;1&#160;a&#160;2&#58;100&#46;000&#41;&#46; Permite uma reabsor&#231;&#227;o sist&#234;mica mais lenta do anest&#233;sico&#44; prolonga seu efeito&#44; reduz seu pico plasm&#225;tico e promove hemostasia&#46; Deve ser usada com cautela em pacientes tratados com &#946;&#8208;bloqueadores ou naqueles portadores de doen&#231;as cardiovasculares&#44; doen&#231;a vascular perif&#233;rica&#44; hipertens&#227;o grave&#44; feocromocitoma e hipertireoidismo&#46; Alguns estudos&#44; no entanto&#44; demonstraram que &#233; segura quando usada em pequenas doses em pacientes com doen&#231;as card&#237;acas est&#225;veis&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;6&#44;14</span></a></p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A adi&#231;&#227;o de epinefrina aos anest&#233;sicos locais tamb&#233;m se comprovou segura em locais de vasculariza&#231;&#227;o terminal&#44; como d&#225;ctilos&#44; m&#227;os&#44; p&#233;s e regi&#227;o genital&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;15</span></a></p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#201; considerada categoria&#160;C na gesta&#231;&#227;o&#46; A propriedade alfa&#8208;adren&#233;rgica da epinefrina pode causar vasoconstri&#231;&#227;o no plexo sangu&#237;neo da placenta&#46; No entanto&#44; &#233; considerada segura se usada em baixas doses em gr&#225;vidas&#44; pois seu efeito vasoconstritor limita a absor&#231;&#227;o sist&#234;mica e a sua transfer&#234;ncia &#224; placenta&#46; Recomenda&#8208;se que seu uso em gestantes seja&#44; sempre que poss&#237;vel&#44; adiado para o per&#237;odo p&#243;s&#8208;parto&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;16</span></a></p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As concentra&#231;&#245;es usadas variam entre&#160;1&#58;50&#46;000&#160;e&#160;1&#58;200&#46;000&#44; as de&#160;1&#58;100&#46;000&#160;e&#160;1&#58;200&#46;000 s&#227;o as mais usadas&#46; Nessas concentra&#231;&#245;es&#44; apresentam efeitos semelhantes na vasoconstri&#231;&#227;o e prolongam a dura&#231;&#227;o da lidoca&#237;na em cerca de&#160;200&#37;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a></p></span></span></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Efeitos adversos</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os anest&#233;sicos locais s&#227;o considerados muito seguros quando usados corretamente&#46; Entretanto&#44; embora raros&#44; alguns efeitos adversos podem ocorrer&#44; alguns deles com repercuss&#227;o sist&#234;mica&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As rea&#231;&#245;es indesejadas podem ser divididas em duas categorias&#58; aquelas associadas &#224; penetra&#231;&#227;o da agulha na pele e aquelas associadas &#224; solu&#231;&#227;o anest&#233;sica&#46; Entre as primeiras&#44; destacam&#8208;se dor&#44; edema&#44; equimose&#44; infec&#231;&#227;o&#44; hematoma&#44; hiperalgesia e trismo muscular&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> A rea&#231;&#245;es associada &#224; solu&#231;&#227;o s&#227;o a toxicidade local ou sist&#234;mica&#44; rea&#231;&#245;es al&#233;rgicas e idiossincr&#225;sicas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a></p><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Toxicidade local</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A toxicidade local &#233; atribu&#237;da ao efeito direto do anest&#233;sico no local de aplica&#231;&#227;o e est&#225; associada&#44; em muitos casos&#44; &#224; t&#233;cnica incorreta&#46; S&#227;o exemplos a dor&#44; tanto pela subst&#226;ncia quanto pela distens&#227;o do tecido no local da aplica&#231;&#227;o&#44; o hematoma&#44; a infec&#231;&#227;o&#44; dilacera&#231;&#227;o de estruturas nervosas e necrose isqu&#234;mica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a></p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Toxicidade sist&#234;mica</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A toxicidade sist&#234;mica dos anest&#233;sicos locais &#40;LAST&#160;&#8211;&#160;<span class="elsevierStyleItalic">local anesthetic systemic toxicity</span>&#41; &#233; considerada o evento adverso mais grave e com potencial de &#243;bito&#46; Ocorre quando h&#225; eleva&#231;&#227;o do n&#237;vel plasm&#225;tico do anest&#233;sico acima das doses recomendadas&#46; Pode surgir abruptamente ap&#243;s aplica&#231;&#227;o direta do anest&#233;sico na circula&#231;&#227;o sangu&#237;nea de forma inadvertida&#44; ou de maneira mais lenta&#44; com a eleva&#231;&#227;o dos n&#237;veis s&#233;ricos do anest&#233;sico&#44; ap&#243;s aplica&#231;&#227;o de doses excessivas ou redu&#231;&#227;o do metabolismo do medicamento&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;5&#44;17&#8211;19</span></a></p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inicialmente&#44; o paciente apresenta sinais de ativa&#231;&#227;o do sistema nervoso central&#44; que tendem a se apresentar de maneira progressiva&#58; parestesia perioral&#44; parestesia facial&#44; lentifica&#231;&#227;o da fala&#44; gosto met&#225;lico&#44; diplopia&#44; altera&#231;&#245;es auditivas e alucina&#231;&#245;es&#46; Hipertens&#227;o arterial e taquicardia podem estar associadas&#46; Com a progress&#227;o&#44; h&#225; sinais de depress&#227;o do sistema nervoso&#44; culminam com depress&#227;o respirat&#243;ria &#40;concentra&#231;&#227;o s&#233;rica de lidoca&#237;na acima de&#160;15&#160;&#956;g&#47;mL&#41;&#46; Os efeitos cardiovasculares surgem mais tardiamente e incluem&#58; depress&#227;o do mioc&#225;rdio&#44; prolongamento do intervalo de condu&#231;&#227;o&#44; bradicardia&#44; hipotens&#227;o e fal&#234;ncia card&#237;aca &#40;concentra&#231;&#227;o s&#233;rica de lidoca&#237;na acima de&#160;20&#160;&#956;g&#47;mL&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;5&#44;17</span></a></p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Embora potencialmente grave&#44; a toxicidade sist&#234;mica &#233; extremamente rara&#46; A dose de anest&#233;sicos locais necess&#225;ria para a maioria dos procedimentos dermatol&#243;gicos &#233; muito inferior &#224; recomendada para cada anest&#233;sico&#58; a toxicidade sist&#234;mica est&#225; associada a doses elevadas da medica&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a></p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vasques et al&#46; publicaram uma revis&#227;o da literatura e identificaram&#160;67&#160;casos de toxicidade sist&#234;mica descritos em&#160;54&#160;artigos entre&#160;2010&#44; ano da publica&#231;&#227;o do algoritmo de conduta na LAST pela Sociedade Americana de Anestesia Regional e Medicina da Dor&#44; e 2014&#46; Do total&#44; oito casos surgiram ap&#243;s infus&#227;o cont&#237;nua de anest&#233;sico local e dois ocorreram ap&#243;s aplica&#231;&#227;o inadvertida do anest&#233;sico em vaso por meio de c&#226;nula venosa&#46; A t&#233;cnica de aplica&#231;&#227;o foi adequada em&#160;78&#37; dos&#160;50&#160;pacientes que receberam dose &#250;nica do anest&#233;sico local&#46; Entre esses&#44; 23&#37; de toxicidade sist&#234;mica surgiram ap&#243;s bloqueio interescaleno&#44; 16&#37; ap&#243;s bloqueio epidural e 13&#37; ap&#243;s bloqueio peniano&#46; Pacientes menores de um ano foram os mais acometidos &#40;22&#37;&#41;&#46; Sete casos estavam associados a anest&#233;sicos t&#243;picos &#40;n&#227;o injet&#225;veis&#41;&#44; cinco deles em crian&#231;as&#44; quatro tinham idade de at&#233; quatro anos&#46; Em apenas dois pacientes a toxicidade sist&#234;mica ocorreu com dermatologistas&#58; duas crian&#231;as evolu&#237;ram para quadro de metemoglobinemia ap&#243;s aplica&#231;&#227;o de EMLA&#174;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a></p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O trabalho prospectivo de Starling et al&#46; demonstrou que procedimentos dermatol&#243;gicos feitos em consult&#243;rio apresentam taxas muito baixas de complica&#231;&#245;es&#46; Em dez anos de estudo nos estados da Fl&#243;rida e do Alabama&#44; Estados Unidos&#44; n&#227;o foi notificada complica&#231;&#227;o relacionada a anest&#233;sicos locais em procedimentos com dermatologistas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a></p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O estudo longitudinal de Alam et al&#46; incluiu uma pesquisa com&#160;437&#160;cirurgi&#245;es dermatol&#243;gicos nos Estados Unidos e tamb&#233;m n&#227;o mostrou casos de intoxica&#231;&#227;o pela lidoca&#237;na nos procedimentos cir&#250;rgicos feitos por&#160;10&#160;dias consecutivos pelos m&#233;dicos&#46; A dose m&#225;xima do medicamento usada foi de&#160;6&#44;54&#160;mL em excis&#245;es e de&#160;15&#44;85&#160;mL nas reconstru&#231;&#245;es&#46; A incid&#234;ncia de eventos adversos relacionados &#224; anestesia local foi de&#160;0&#44;15&#37;&#44; em&#160;0&#44;13&#37; as rea&#231;&#245;es foram moderadas &#40;tontura&#44; sonol&#234;ncia e taquicardia pela epinefrina&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a></p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uma s&#233;rie de&#160;20&#46;021 pacientes foi analisada por Barrington e Kluger em um estudo multic&#234;ntrico da Austr&#225;lia e da Nova Zel&#226;ndia de janeiro de&#160;2007 a maio de&#160;2012&#46; Os pacientes foram submetidos a&#160;25&#46;336&#160;bloqueios de nervos perif&#233;ricos&#44; sem e com aux&#237;lio da ultrassonografia&#46; Pacientes menores de 13 anos foram exclu&#237;dos do trabalho&#46; Houve&#160;22&#160;epis&#243;dios de toxicidade sist&#234;mica&#44; resultaram em uma incid&#234;ncia de&#160;0&#44;87&#160;por&#160;1&#46;000&#160;bloqueios feitos&#46; Apenas um paciente evoluiu para fal&#234;ncia card&#237;aca ap&#243;s inje&#231;&#227;o intravascular direta do anest&#233;sico em procedimento de bloqueio paravertebral&#46; O s&#237;tio de inje&#231;&#227;o&#44; o tipo de anest&#233;sico usado&#44; a dose por peso e o peso do paciente foram fatores preditores para a ocorr&#234;ncia da complica&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a></p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sites et al&#46; n&#227;o identificaram caso de fal&#234;ncia card&#237;aca em um trabalho prospectivo com&#160;12&#46;668&#160;pacientes submetidos a anestesia regional perif&#233;rica de julho de&#160;2003 a fevereiro de&#160;2011 em hospital dos Estados Unidos&#46; Apenas um caso de toxicidade sist&#234;mica ocorreu &#40;incid&#234;ncia de&#160;0&#44;08 por&#160;1&#46;000&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a></p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O tratamento da toxicidade sist&#234;mica consiste em suspender imediatamente a aplica&#231;&#227;o do anest&#233;sico e solicitar assist&#234;ncia m&#233;dica de urg&#234;ncia&#46; Em seguida&#44; iniciar procedimentos de suporte b&#225;sico ou avan&#231;ado de vida&#58; preserva&#231;&#227;o de vias a&#233;reas e do sistema cardiovascular&#46; O tratamento espec&#237;fico em casos de fal&#234;ncia card&#237;aca &#233; feito com a terapia de emuls&#227;o lip&#237;dica a&#160;20&#37;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a></p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Rea&#231;&#245;es de hipersensibilidade</span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Rea&#231;&#227;o tipo&#160;I &#40;mediada por IgE&#41;</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estima&#8208;se que a preval&#234;ncia da alergia mediada por IgE aos anest&#233;sicos seja menor do que&#160;1&#37;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> A revis&#227;o de Bhole et al&#46;&#44; publicada em&#160;2012&#44; avaliou&#160;23&#160;s&#233;ries de casos que inclu&#237;am&#160;2&#46;978&#160;pacientes&#44; entre&#160;1950&#160;e&#160;2011&#46; Apenas&#160;23&#160;apresentaram verdadeira rea&#231;&#227;o de hipersensibilidade do tipo&#160;I aos anest&#233;sicos t&#243;picos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a></p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As rea&#231;&#245;es locais s&#227;o as mais comuns e incluem o surgimento de urticas ou de angioedema sem comprometimento respirat&#243;rio&#46; O tratamento consiste na administra&#231;&#227;o de anti&#8208;histam&#237;nicos e observa&#231;&#227;o cautelosa do paciente&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a></p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os sintomas da rea&#231;&#227;o de hipersensibilidade sist&#234;mica imediata &#40;anafilaxia&#41; ocorrem nos primeiros&#160;30&#160;minutos da exposi&#231;&#227;o ao anest&#233;sico e devem ser imediatamente identificados pelo m&#233;dico&#46; Em geral&#44; dois ou mais sistemas s&#227;o envolvidos ou h&#225; evid&#234;ncias de comprometimento respirat&#243;rio ou cardiovascular&#46; Os sintomas incluem dispneia&#44; tosse&#44; sibilos&#44; hipotens&#227;o e taquicardia&#46; O tratamento deve ser imediatamente institu&#237;do com a aplica&#231;&#227;o de vasoconstritores &#40;epinefrina&#41; por via intramuscular&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a></p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em casos de rea&#231;&#227;o al&#233;rgica&#44; pode&#8208;se tentar o uso de anest&#233;sicos do tipo &#233;ster&#44; devido &#224; baixa rea&#231;&#227;o cruzada entre eles e os anest&#233;sicos do grupo amida&#46; Outras op&#231;&#245;es seriam a aplica&#231;&#227;o de difenidramina ou solu&#231;&#227;o salina bacteriost&#225;tica &#40;&#225;lcool benzil&#160;0&#44;9&#37; em solu&#231;&#227;o salina&#41; em bi&#243;psias ou pequenas excis&#245;es cut&#226;neas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a></p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Rea&#231;&#227;o tipo IV &#40;tardia&#41;</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A rea&#231;&#227;o de hipersensibilidade tardia inclui a dermatite de contato al&#233;rgica&#46; Segundo o estudo retrospectivo de To et al&#46;&#44; que analisou 1&#46;819 pacientes submetidos a <span class="elsevierStyleItalic">patch</span> teste no Canad&#225;&#44; a incid&#234;ncia chega a 2&#44;4&#37;&#46; O al&#233;rgeno mais comum &#233; a benzoca&#237;na &#40;45&#37;&#41;&#44; seguido pela lidoca&#237;na&#160;&#40;32&#37;&#41; e dibuca&#237;na&#160;&#40;23&#37;&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> Nos Estados Unidos&#44; estima&#8208;se que a incid&#234;ncia seja de&#160;3&#44;4&#37;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a></p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O quadro cl&#237;nico surge ap&#243;s&#160;24&#160;a&#160;48&#160;horas da exposi&#231;&#227;o ao agente e &#233; caracterizado por eritema&#44; edema&#44; descama&#231;&#227;o&#44; infiltra&#231;&#227;o&#44; bolhas e crostas na pele&#46; Os sintomas incluem ardor e prurido&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a></p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes que apresentam <span class="elsevierStyleItalic">patch</span> teste positivo para lidoca&#237;na devem ser submetidos &#224; inje&#231;&#227;o intrad&#233;rmica de lidoca&#237;na&#160;0&#44;1&#37; para confirma&#231;&#227;o da dermatite de contato al&#233;rgica &#224; subst&#226;ncia&#46; Outros anest&#233;sicos locais tamb&#233;m devem ser testados&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a></p></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Rea&#231;&#227;o vasovagal</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#201; resultante da ansiedade e da percep&#231;&#227;o de dor e medo pelo paciente &#224; agulha ou ao procedimento&#46; Resulta em estimula&#231;&#227;o do sistema parassimp&#225;tico e os sintomas que podem se assemelhar &#224; rea&#231;&#227;o al&#233;rgica&#58; tontura&#44; sudorese&#44; n&#225;useas&#44; bradicardia e hipotens&#227;o&#46; Em casos extremos&#44; h&#225; s&#237;ncope&#46; O tratamento consiste em acalmar o paciente&#44; coloc&#225;&#8208;lo em posi&#231;&#227;o de Trendelenburg e aplicar compressas frias na fronte&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a></p></span></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Anest&#233;sicos t&#243;picos</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As rea&#231;&#245;es locais aos anest&#233;sicos t&#243;picos incluem eritema&#44; palidez e edema&#46; Orienta&#8208;se evitar a aplica&#231;&#227;o dos cremes anest&#233;sicos diretamente em olhos&#44; mucosa oral e conduto auditivo interno&#44; devido ao risco de irrita&#231;&#227;o local&#46; Al&#233;m disso&#44; a aplica&#231;&#227;o em mucosa genital exige cautela quanto &#224; quantidade de medicamento usado&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a></p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rea&#231;&#245;es sist&#234;micas&#44; embora raras&#44; podem ocorrer&#44; como metemoglobinemia&#44; altera&#231;&#245;es do sistema nervoso central e cardiotoxicidade&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A metemoglobinemia &#233; uma preocupa&#231;&#227;o particularmente especial na popula&#231;&#227;o pedi&#225;trica&#44; devido ao metabolismo ainda imaturo da metemoglobina at&#233; os&#160;3&#160;meses&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> Ela pode ocorrer com o uso do EMLA&#174;&#58; a priloca&#237;na tem o potencial de impedir o transporte de oxig&#234;nio pela hemoglobina&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> N&#237;veis de metemoglobina de&#160;15&#37;&#160;a&#160;30&#37; resultam em cianose&#46; N&#237;veis de&#160;30&#37;&#160;a&#160;50&#37; resultam em dispneia&#44; taquicardia e cefaleia&#46; Acima de&#160;50&#37;&#44; causam letargia e coma&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a></p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A revis&#227;o de Tran e Koo&#44; publicada em&#160;2014&#44; incluiu&#160;12&#160;estudos sobre a seguran&#231;a do anest&#233;sico t&#243;pico EMLA&#174;&#46; Foram identificados&#160;12&#160;casos de LAST&#59; desses&#44; nove eram crian&#231;as&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a></p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A formula&#231;&#227;o de lidoca&#237;na&#160;7&#37; e tetraca&#237;na&#160;7&#37; em creme apresenta risco de eritema e palidez moderados e transit&#243;rios no local da aplica&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a></p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#201; importante observar que algumas t&#233;cnicas podem aumentar a absor&#231;&#227;o d&#233;rmica dos anest&#233;sicos t&#243;picos ao se remover a camada c&#243;rnea da pele&#44; como o laser ablativo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> A aplica&#231;&#227;o do produto em superf&#237;cies inflamadas ou em extensas &#225;reas de superf&#237;cie corporal tamb&#233;m podem aumentar o risco de absor&#231;&#227;o e toxicidade&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a></p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ao se identificarem sinais de toxicidade pelo anest&#233;sico t&#243;pico&#44; o medicamento deve ser imediatamente lavado da superf&#237;cie cut&#226;nea&#46; O paciente deve ser colocado na posi&#231;&#227;o supina e os sinais vitais devem ser avaliados&#46; O tratamento espec&#237;fico deve ser iniciado de acordo com os sinais e sintomas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a></p></span></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">T&#233;cnicas para aplica&#231;&#227;o</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A t&#233;cnica correta de aplica&#231;&#227;o dos anest&#233;sicos permite que o procedimento seja seguro e confort&#225;vel&#46; O m&#233;dico deve usar luvas e fazer a antissepsia adequada da pele&#46; Sugere&#8208;se marcar a &#225;rea a ser tratada previamente &#224; aplica&#231;&#227;o do anest&#233;sico&#44; para evitar distor&#231;&#227;o do local com o volume injetado da medica&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a></p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sempre que poss&#237;vel&#44; deve&#8208;se optar pelo uso de agulhas finas e curtas&#44; que causam menor desconforto&#46; Infus&#227;o lenta&#44; vibra&#231;&#227;o da pele&#44; uso de solu&#231;&#227;o morna&#44; resfriamento da pele e o m&#237;nimo de inje&#231;&#245;es na pele tamb&#233;m auxiliam no conforto&#46; A inje&#231;&#227;o do l&#237;quido no plano subcut&#226;neo &#233; menos dolorosa do que aquela na derme&#46; Em alguns casos&#44; principalmente nas crian&#231;as&#44; indica&#8208;se a aplica&#231;&#227;o de anest&#233;sico t&#243;pico na pele previamente ao injet&#225;vel&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;5</span></a></p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para anest&#233;sicos t&#243;picos&#44; recomenda&#8208;se a aplica&#231;&#227;o em pele intacta&#44; livre de eros&#227;o ou eczema&#46; Devem&#8208;se evitar o contato da medica&#231;&#227;o com a mucosa ocular e o uso de anest&#233;sicos do grupo amida em pacientes com insufici&#234;ncia hep&#225;tica e do anest&#233;sico EMLA&#174; em rec&#233;m&#8208;nascidos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a></p></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Seguran&#231;a dos anest&#233;sicos</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Segundo as diretrizes americanas publicadas em&#160;2016&#44; os anest&#233;sicos locais s&#227;o considerados medicamentos seguros para uso em procedimentos dermatol&#243;gicos feitos em consult&#243;rio&#46; Os epis&#243;dios de toxicidade sist&#234;mica e de rea&#231;&#227;o anafil&#225;tica aos anest&#233;sicos locais s&#227;o eventos raros e muitos autores recomendam procedimentos cir&#250;rgicos fora do ambiente hospitalar&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;30&#8211;32</span></a></p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O estudo prospectivo de Starling et al&#46;&#44; publicado em 2012&#44; coletou dados sobre complica&#231;&#245;es de procedimentos ambulatoriais nos estados da Fl&#243;rida&#44; de&#160;2000&#160;a&#160;2010&#44; e no Alabama&#44; de&#160;2003&#160;a&#160;2009&#44; ambos nos Estados Unidos&#46; No primeiro estado&#44; foram reportados&#160;46&#160;&#243;bitos e 263&#160;complica&#231;&#245;es de procedimentos&#44;&#160;45&#37;&#160;ocorreram com cirurgi&#245;es pl&#225;sticos&#46; Apenas quatro complica&#231;&#245;es ocorreram com dermatologistas&#44; sem &#243;bitos &#40;1&#44;3&#37; dos casos&#41;&#58; um epis&#243;dio de rea&#231;&#227;o vasovagal ap&#243;s lipoaspira&#231;&#227;o em paciente submetido &#224; anestesia geral&#59; um caso de fibrila&#231;&#227;o atrial de curta dura&#231;&#227;o em paciente submetido &#224; excis&#227;o cut&#226;nea&#59; uma excis&#227;o cir&#250;rgica incorreta em cirurgia de Mohs e um epis&#243;dio de queimadura de segundo grau em paciente acamado e em uso de oxig&#234;nio domiciliar sedado para o procedimento dermatol&#243;gico&#46; No Alabama&#44; foram notificados tr&#234;s &#243;bitos e&#160;49&#160;complica&#231;&#245;es de procedimentos ambulatoriais&#46; A cirurgia pl&#225;stica foi a especialidade m&#233;dica com maior &#237;ndice de complica&#231;&#245;es &#40;42&#44;3&#37; dos casos&#41;&#46; Apenas uma complica&#231;&#227;o ocorreu com dermatologista&#44; n&#227;o evolu&#237;da para &#243;bito&#44; correspondeu a&#160;1&#44;3&#37; dos casos&#58; um paciente apresentou infec&#231;&#227;o por <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> meticilina&#8208;resistente ap&#243;s ex&#233;rese de melanoma&#46; N&#227;o foi relatada complica&#231;&#227;o ap&#243;s procedimentos cosm&#233;ticos com anestesia local feitos por dermatologistas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a></p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O trabalho de Hanke&#44; Bernstein e Bullock incluiu&#160;15&#46;336&#160;pacientes submetidos a lipoaspira&#231;&#227;o com anestesia tumescente feita por cirurgi&#245;es dermatol&#243;gicos e mostrou complica&#231;&#245;es em apenas&#160;0&#44;38&#37; dos casos&#46; Dois pacientes tiveram arritmia card&#237;aca e dois apresentaram taquicardia persistente&#46; Nenhum &#243;bito foi reportado&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> Klein e Jeske tamb&#233;m demonstraram n&#237;veis s&#233;ricos seguros de lidoca&#237;na com o uso de doses elevadas da anestesia tumescente em pacientes submetidos a lipoaspira&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a></p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O coorte prospectivo de Alam et al&#46; obteve resultados semelhantes em&#160;19&#160;pacientes submetidos a cirurgia microgr&#225;fica de Mohs&#46; Os autores mediram seis n&#237;veis s&#233;ricos de lidoca&#237;na aplicada em tr&#234;s tempos durante o procedimento cir&#250;rgico&#46; N&#227;o houve eleva&#231;&#227;o dos n&#237;veis s&#233;ricos de lidoca&#237;na a doses t&#243;xicas mesmo naqueles procedimentos que usaram doses mais elevadas do anest&#233;sico&#58; o valor mais elevado de lidoca&#237;na s&#233;rica encontrado pelos autores foi de&#160;0&#44;3&#160;&#956;g&#47;mL&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a></p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em 2012&#44; Walsh et al&#46; demonstraram que o conhecimento dos dermatologistas acerca das doses e da toxicidade dos anest&#233;sicos locais &#233; satisfat&#243;rio&#46; No entanto&#44; o tratamento da toxicidade sist&#234;mica com a emuls&#227;o lip&#237;dica foi corretamente acertado por&#160;21&#44;7&#37; dos participantes do trabalho&#44; &#237;ndice considerado baixo pelos autores&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a></p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O trabalho retrospectivo de Kvisselgaard et al&#46; descartou rea&#231;&#227;o de hipersensibilidade em todos os&#160;164&#160;pacientes inclu&#237;dos no estudo&#44; previamente encaminhados &#224; cl&#237;nica de Alergologia e Imunologia com suspeita de rea&#231;&#227;o do tipo&#160;I a anest&#233;sicos locais&#44; de&#160;2010&#160;a&#160;2014&#46; Os autores consideram que esse evento seja raro com essas medica&#231;&#245;es&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a></p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Embora os efeitos adversos aos anest&#233;sicos sejam pouco frequentes&#44; recomenda&#8208;se cautela em seu uso&#46; A sele&#231;&#227;o da medica&#231;&#227;o adequada&#44; a identifica&#231;&#227;o dos sinais de risco e o manejo das complica&#231;&#245;es s&#227;o conhecimentos primordiais para o m&#233;dico dermatologista&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a></p></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Situa&#231;&#245;es especiais</span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Gesta&#231;&#227;o e lacta&#231;&#227;o</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A lidoca&#237;na &#233; considerada categoria&#160;B na gesta&#231;&#227;o e a epinefrina&#44; categoria&#160;C&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;16</span></a> Recomenda&#8208;se cautela no uso dos anest&#233;sicos nessa categoria de pacientes devido ao aumento da sensibilidade local e da absor&#231;&#227;o sist&#234;mica dessas medica&#231;&#245;es nessa fase&#46; Deve&#8208;se evitar a inje&#231;&#227;o intravascular devido ao risco de cardiotoxicidade materna e fetal&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a></p></span><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Popula&#231;&#227;o pedi&#225;trica e idosos</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A aplica&#231;&#227;o de anest&#233;sicos locais na popula&#231;&#227;o pedi&#225;trica exige cautela&#46; &#201; importante diferenciar os sinais de medo e dor daqueles efeitos do sistema nervoso central&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> Em neonatos&#44; a absor&#231;&#227;o mucocut&#226;nea &#233; maior e mais r&#225;pida do que em adultos e h&#225; menor liga&#231;&#227;o dos anest&#233;sicos &#224;s prote&#237;nas plasm&#225;ticas&#44; resulta em risco elevado de intoxica&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a></p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nos idosos&#44; o clearance &#40;depura&#231;&#227;o&#41; dos anest&#233;sicos locais est&#225; reduzido devido &#224; disfun&#231;&#227;o org&#226;nica e circula&#231;&#227;o comprometida&#46; Al&#233;m disso&#44; mudan&#231;as neuronais deixam esses pacientes mais sens&#237;veis a essas medica&#231;&#245;es&#46; Em muitos casos&#44; doses menores s&#227;o exigidas para se obter a mesma analgesia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;40</span></a></p></span><span id="sec0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Comorbidades</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A disfun&#231;&#227;o hep&#225;tica pode afetar a circula&#231;&#227;o sist&#234;mica dos anest&#233;sicos locais&#46; A insufici&#234;ncia renal e uremia podem aumentar a absor&#231;&#227;o local dessas medica&#231;&#245;es e reduzir o <span class="elsevierStyleItalic">clearance</span> da ropivaca&#237;na e da bupivaca&#237;na&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;38</span></a></p><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Circula&#231;&#227;o sangu&#237;nea alterada reduz o metabolismo das subst&#226;ncias no f&#237;gado e nos rins&#44; leva &#224; redu&#231;&#227;o do <span class="elsevierStyleItalic">clearance</span> do anest&#233;sico&#46; A insufici&#234;ncia card&#237;aca reduz a absor&#231;&#227;o local desses medicamentos devido &#224; baixa perfus&#227;o tecidual&#46; Entretanto&#44; h&#225; risco de aumento das concentra&#231;&#245;es do anest&#233;sico no sistema nervoso central&#46; A epinefrina deve ser usada com cautela ou evitada em alguns casos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;38</span></a></p></span></span><span id="sec0180" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">Considera&#231;&#245;es finais</span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os anest&#233;sicos locais podem ser considerados medicamentos seguros para o uso do m&#233;dico dermatologista&#46; Embora alguns efeitos adversos sejam considerados graves&#44; como a toxicidade sist&#234;mica e a rea&#231;&#227;o anafil&#225;tica&#44; sua ocorr&#234;ncia &#233; rara&#46; O manejo correto da medica&#231;&#227;o&#44; a t&#233;cnica adequada de aplica&#231;&#227;o e o conhecimento dos eventos adversos e de seu tratamento espec&#237;fico reduzem os riscos associados ao anest&#233;sico local e torna sua aplica&#231;&#227;o vi&#225;vel em consult&#243;rio&#46;</p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em 18&#160;de setembro de&#160;2017 entraram em vigor as novas regras de funcionamento para consult&#243;rios m&#233;dicos privados&#44; ambulat&#243;rios e hospitais no pa&#237;s&#44; publicadas pelo Conselho Federal de Medicina &#40;CFM&#41; ap&#243;s algumas altera&#231;&#245;es na Resolu&#231;&#227;o CFM n&#176;&#160;2&#46;056&#47;2013&#46;</p><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foram mantidos como Consult&#243;rio de Dermatologia do Grupo&#160;3 aqueles consult&#243;rios ou servi&#231;os que fazem procedimentos m&#233;dicos invasivos em que h&#225; risco de anafilaxias&#44; insufici&#234;ncia respirat&#243;ria e cardiovascular&#44; inclusive os locais onde se usam apenas anest&#233;sicos locais sem seda&#231;&#227;o&#46; Nesse caso&#44; al&#233;m da estrutura b&#225;sica para a proped&#234;utica&#44; s&#227;o exigidos os insumos e equipamentos para a terap&#234;utica e o tratamento das rea&#231;&#245;es anafil&#225;ticas e aqueles de seguran&#231;a para a interven&#231;&#227;o de socorro imediato a complica&#231;&#245;es decorrentes da interven&#231;&#227;o terap&#234;utica&#46;</p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acordo com as evid&#234;ncias mostradas neste trabalho sobre o perfil de seguran&#231;a dos anest&#233;sicos locais para procedimentos dermatol&#243;gicos&#44; os autores sugerem uma revis&#227;o a respeito das exig&#234;ncias da atual resolu&#231;&#227;o em vigor&#46; Procedimentos dermatol&#243;gicos como ex&#233;rese de pequenas les&#245;es cut&#226;neas&#44; que exigem doses seguras de anest&#233;sicos locais &#40;&#60;&#160;6&#44;4&#160;mL de lidoca&#237;na&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> e s&#227;o feitos diariamente pelo dermatologista cl&#237;nico&#44; poderiam ser realocados para procedimentos de n&#237;vel&#160;2&#46;</p></span><span id="sec0185" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0195">Suporte financeiro</span><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span><span id="sec0190" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0200">Contribui&#231;&#227;o dos autores</span><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ana Carolina Figueiredo Pereira Cherobin&#58; Concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#59; elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito&#59; obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#46;</p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Glaysson Tassara Tavares&#58; Aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#59; participa&#231;&#227;o efetiva na orienta&#231;&#227;o da pesquisa&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#46;</p></span><span id="sec0195" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0205">Conflitos de interesse</span><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">In&#237;cio de a&#231;&#227;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tempo de a&#231;&#227;ocom epinefrina &#40;min&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Anest&#233;sico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dose adulto &#40;sem epinefrina&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dose adulto &#40;com epinefrina&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dose na crian&#231;a &#40;sem epinefrina&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dose na crian&#231;a &#40;com epinefrina&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Categoria na gesta&#231;&#227;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tipo amida</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Lidoca&#237;na&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;5&#160;mg&#47;Kg &#40;m&#225;x&#58; 300&#8211;350&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#60;&#160;7&#160;mg&#47;Kg &#40;300&#8211;500&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;5&#160;mg&#47;Kg &#40;300&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">At&#233; 12 anos&#58; 4&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;Kg &#40;100&#8211;150&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#62;&#160;12&#160;anos&#58; &#60;&#160;7&#160;mg&#47;Kg &#40;300&#8211;500&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mepivaca&#237;na&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&#60;&#160;300&#160;mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60;&#160;500&#160;mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#8211;6&#160;mg&#47;Kg &#40;270&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Bupivaca&#237;na&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#160;mg&#47;Kg ou 175&#160;mg &#40;DU&#41; ou 400&#160;mg&#47;24h &#40;dose total&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">225&#160;mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Seguran&#231;a e efic&#225;cia n&#227;o foram estabelecidos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Seguran&#231;a e efic&#225;cia n&#227;o foram estabelecidos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ropivaca&#237;na&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;9&#160;mg&#47;Kg &#40;200&#160;mg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Seguran&#231;a e efic&#225;cia n&#227;o foram estabelecidos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Seguran&#231;a e efic&#225;cia n&#227;o foram estabelecidos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Proca&#237;na&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Idade e peso recomendados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dose m&#225;xima total &#40;g&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#193;rea de aplica&#231;&#227;o m&#225;xima &#40;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tempo m&#225;ximo de aplica&#231;&#227;o &#40;horas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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Article information

ISSN: 26662752
Original language: Portuguese

DOI:10.1016/j.abdp.2019.09.009

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2024 November	524	40	564
2024 October	4658	227	4885
2024 September	5445	218	5663
2024 August	3543	239	3782
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2024 June	2246	189	2435
2024 May	1702	130	1832
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2023 November	3048	209	3257
2023 October	3657	393	4050
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2023 August	2774	122	2896
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2023 June	1856	96	1952
2023 May	1630	61	1691
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2023 January	235	64	299
2022 December	178	57	235
2022 November	269	95	364
2022 October	350	91	441
2022 September	200	80	280
2022 August	204	64	268
2022 July	137	68	205
2022 June	170	79	249
2022 May	120	84	204
2022 April	176	105	281
2022 March	153	106	259
2022 February	151	88	239
2022 January	168	95	263
2021 December	99	69	168
2021 November	161	72	233
2021 October	166	105	271
2021 September	125	93	218
2021 August	135	105	240
2021 July	108	109	217
2021 June	161	154	315
2021 May	74	101	175
2021 April	162	180	342
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2021 February	195	71	266
2021 January	134	40	174
2020 December	180	32	212
2020 November	179	46	225
2020 October	119	21	140
2020 September	137	26	163
2020 August	86	15	101
2020 July	40	17	57
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2020 May	40	22	62
2020 April	1	1	2
2020 March	1	3	4

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