Eficácia da mesalazina em crianças com moderada a grave alopecia areata: série de casos com 18 pacientes

Prezado Editor,

A alopecia areata (AA) afeta principalmente o couro cabeludo, mas pode afetar cílios e pelos corporais. Seu tratamento pode ser tópico (corticoides, minoxidil, antralina, difenciprona) e sistêmico (corticosteroides, azatioprina, metotrexato, ciclosporina e sulfassalazina).¹ Há estudos demonstrando benefício da mesalazina² e, mais recentemente, dos inibidores da Janus Kinase (JAK).³

Até junho de 2022, o Food and Drug Adminstration (FDA) não havia aprovado nenhum tratamento para AA, quando então aprovou o baricitinibe para adultos.⁴ Até aquele momento, as opções de tratamento eram off‐label,² e os inibidores da JAK ainda permanecem medicações de difícil acesso em virtude de seu alto custo. Pacientes com doença grave têm benefícios limitados com os tratamentos, e a taxa de recorrência é alta. Por isso, risco‐benefício e segurança dos medicamentos usados devem ser considerados. A AA afeta adultos e crianças, e estima‐se que até 20% dos casos ocorram na infância,^5,6 quando tende a ser mais grave e com pior prognóstico.³ Crianças com AA apresentam maiores índices de ansiedade, depressão e diminuição da qualidade de vida.⁷

Este é um estudo de 18 pacientes, realizado em duas unidades de Dermatologia Pediátrica do Brasil – uma no Hospital Santo Antônio, em Porto Alegre, e outra no Hospital das Clínicas, em Curitiba. O período do estudo, desde a fase de seleção até a avaliação final, deu‐se de janeiro de 2019 a julho de 2020. Dos 18 pacientes, dois não responderam à mesalazina após seis meses de tratamento. Outros dois não puderam finalizar seu acompanhamento e tratamento por motivo de mudança de cidade ou pela pandemia do coronavírus‐19. Assim, 14 indivíduos foram analisados aos 6 e 12 meses após início do tratamento: 10 apresentavam AA em placas com SALT > 40, alopecia universal (AU) ou alopecia total (AT), e quatro com AA difusa. Desses quatro, três tiveram o diagnóstico confirmado por biopsia e um apresentou inicialmente placas, mas evoluiu para difusa. Foram incluídos indivíduos com diagnóstico de AA com SALT ≥ 40 ou com AA difusa, não responsivos ao tratamento tópico e corticoterapia sistêmica, de qualquer sexo, idade entre 2 e 18 anos. O consentimento informado foi obtido de todos os pacientes e/ou de seus responsáveis legais.

Exames laboratoriais foram realizados antes do tratamento, mensalmente nos primeiros seis meses e a cada dois meses até completar 12 meses. Durante o tratamento com mesalazina, os pacientes com teste de tração positivo (indicando doença ativa) utilizaram corticoterapia sistêmica: prednisolona 1 mg/kg/dia por cinco dias, com retirada gradual a partir do sexto dia e ao longo de 22 a 30 dias, e manutenção nos finais de semana de 0,5 a 1 mg/kg/dia até que o teste de tração fosse negativo. Todos os pacientes do estudo haviam recebido terapia com corticosteroides sistêmicos isoladamente nas mesmas doses descritas por três meses antes de iniciar a mesalazina e não apresentaram sinais de repilação. A mesalazina foi administrada por via oral, na dose inicial de 30 mg/kg/dia, dividida em duas doses diárias, aumentada até 50 mg/kg/dia.

A resposta ao tratamento foi avaliada por meio de fotografias aplicando a escala SALT.⁶ A escala varia de zero (ausência de alopecia) a 100 (ausência completa de pelos no couro cabeludo). A resposta ao tratamento foi avaliada aos seis e 12 meses de terapia pela diferença no escore SALT basal (SALT B) e os escores nesses dois tempos (SALT 6 meses; SALT 12 meses). Os pacientes foram classificados em quatro grupos de acordo com o percentual de redução do escore SALT: 5% a 25% (resposta fraca), 26% a 50% (moderada), 51% a 75% (expressiva) e 76% a 100% (notavelmente expressiva).

Para calcular a eficácia do tratamento, foram realizadas comparações das medidas de SALT obtidas por meio do teste t de Student. Os pacientes com AA difusa não puderam ser avaliados com a escala SALT porque essa refere‐se à avaliação em placas. Portanto, o acompanhamento e a melhora foram observados por meio de fotografias (no início, aos seis e 12 meses) e por dermatoscopia procurando pontos pretos, cabelos em ponto de exclamação e pontos amarelos. O grupo com alopecia difusa foi assim classificado: excelente, quando a repilação avaliada pelo exame clínico e dermatoscopia foi maior que 40%; boa, quando foi de 20%‐40%; ruim, quando menor que 10%; e nenhuma resposta, quando sem mudança. Ao comparar resultados dos exames laboratoriais apresentados antes e após o uso da mesalazina, não houve alterações. O SALT basal variou de 40,6 a 100, com média de 86,5 (DP = 22,2). Analisando os resultados, observou‐se eficácia significativa do tratamento com mesalazina tanto aos seis quanto aos 12 meses (tabela 1). A redução média relativa aos seis meses foi de 29,9%, p = 0,003; (intervalo: −67; 0; n = 12), e aos 12 meses foi de 66,8%, p < 0,001 (intervalo: −92,2; −12,0; n = 10). Após 12 meses de terapia com mesalazina, 40% dos pacientes apresentaram resposta altamente expressiva (redução ≥ 76%) – figura 1, 30% tiveram resposta expressiva, 20% resposta moderada e um (10% da amostra) teve baixa resposta à medicação (tabela 2). Os quatro pacientes com AA difusa mostraram melhora significativa e obtiveram excelente resposta aos 12 meses de tratamento (tabela 2).

Tabela 1.

Resultados dos pacientes aos 6 e 12 meses de tratamento com mesalazina e amplitude no escore

6 meses – mudança basal (n = 12)	Basal	6 meses	6 meses – mudança basal
Média ± DP	86,5 ± 22,2	60,6 ± 29,8	−25,8^a ± 23,4
Variação	40,6–100	15,2; 100	−67,2; 0
Redução média (%)			−29,9

12 meses – mudança basal (n = 10)	Basal	12 meses	12 meses – mudança basal
Média ± DP	83,8 ± 23,6	27,8 ± 25,7	−56,0^b ± 28,4
Variação	40,6; 100	0; 88,0	−92,9; −12,0
Redução Média (%)			−66,8

Nota: SALT 100 indica completa ausência de pêlos e SALT 0 indica ausência de perda de pelos no couro cabeludo.

Teste t:

a

p = 0,003

b

p < 0,001.

Figura 1.

Resposta clínica à mesalazina em pacientes com alopecia areata universal. (A) Paciente de 3 anos e 6 meses de idade, antes e após 12 meses de tratamento. (B) Paciente de 7 anos, antes e após 12 meses de tratamento

Tabela 2.

Pacientes com AA e sua resposta à terapia com mesalazina em seis e 12 meses

Número do paciente	Sexo	Idade de início da AA (meses)	Idade de início da mesalazina (anos)	Dose da mesalazina (mg/kg/dia)	Subtipo de AA	SALTB	SALT6M (% de redução)	Resposta^1	SALT12M (% de redução)	Resposta^1
1	F	132	12	30	Placas	40,6	62,6	Expressiva	100,0	Altamente expressiva
2	F	60	7	35	Placas	43,4	31,8	Moderada	48,6	Moderada
3	M	72	12	4.,8	Placas	71,6	27,9	Moderada	60,6	Expressiva
4	F	48	6	40	Placas	91,0	24,3	Baixa	45,9	Moderada
5	M	84	8	39	AU	97,0	7,1	Baixa	95,8	Altamente expressiva
6	F	36	14	30	AT	98,0	61,6	Expressiva	82,4	Altamente expressiva
7	F	31	3	43	AU	98,0	59,2	Expressiva	73,5	Expressiva
8	M	60	7	30	AT	98,0	25,1	Baixa	65,9	Expressiva
9	M	72	3	47	AU	100,0	67,2	Expressiva	90,7	Altamente expressiva
10	M	3	6	30	AT	100,0	11,8	Baixa	12,0	Baixa
11	M	36	14	40	AU	100,0	0	Sem resposta	–	–
12	M	60	9	35	AU	100,0	0	Sem resposta	–	–
13	F	72	14	30	AT	100,0	^#	^#	^#	^#
14	M	60	15	30	AU	100,0	^#	^#	^#	^#
15	F	21	9	30	Difusa	*	*	Boa	*	Excelente
16	F	36	4	37.5	Difusa	*	*	Excelente	*	Excelente
17	F	72	14	40	Difusa	*	*	Boa	*	Excelente
18	F	12	9	30	Difusa	*	*	Excelente	*	Excelente

Escala de resposta em paciente com AA em placas, AU ou AT: −5% a −25% (baixa); −26% a −50%: moderada; −51% a −75%: expressiva; −76% a −100%: altamente expressiva.

Escala de resposta em pacientes com AA difusa: repilação maior que 40% (excelente); 20%‐40% (boa); < 10% (baixa).

*

Pacientes com AA subtipo difuso o SALT não pode ser aplicado.

#

Pacientes que não seguiram tratamento por mudança de cidade ou em virtude da pandemia por COVID‐19 e não puderam ser avaliados.

Em 2007, um estudo mostrou que um medicamento semelhante à mesalazina, chamado sulfassalazina, manteve a repilação induzida por corticosteroide, sugerindo potencial benefício dessa medicação.⁸ A sulfassalazina é um pró‐fármaco composto por ácido 5‐aminossalicílico ligado à sulfapiridina por um anel azol. Enquanto o 5‐ASA tem efeitos benéficos em doença inflamatória intestinal, a sulfapiridina é responsável pela maioria dos efeitos colaterais (cefaleia, anorexia, náuseas e vômitos). A mesalazina (liberação lenta de 5‐ASA) não contém sulfapiridina, e é mais bem tolerada. É usada em crianças para tratamento de doença inflamatória intestinal e tem efeito imunomodulador e de imunossupressão, incluindo inibição de interleucinas (IL)‐1 e IL‐2 e do fator de necrose tumoral alfa.²

Em 2018, nosso grupo publicou o primeiro estudo com mesalazina e demonstrou benefício em pacientes pediátricos com AA grave.² Em 2021, Mahgoob et al. compararam mesalazina com azatioprina em 30 pacientes adultos e crianças com AA grave e mostraram que ambas são eficientes para AA, com a mesalazina apresentando menos efeitos colaterais.⁹ Nosso estudo observou redução média relativa de SALT de 66,8% após 12 meses de tratamento com mesalazina, resultado semelhante a um estudo que evidenciou redução de 67,7% em adolescentes com AA usando tofacitinibe,¹⁰ porém com custo de tratamento bem inferior no caso da mesalazina. O presente estudo destaca os potenciais benefícios da mesalazina para gerenciar pacientes com AA. Parece ser uma possibilidade segura, principalmente na população pediátrica, na qual é imperativo o uso de medicamentos com menor probabilidade de efeitos colaterais. A limitação é o pequeno tamanho da amostra e o uso concomitante de corticoterapia quando a doença estava ativa. Mais estudos, especialmente ensaios clínicos controlados, devem ser feitos.

Suporte financeiro

Nenhum.

Contribuição dos autores

Analú Vivian: Elaboração e redação.

Vania Oliveira de Carvalho: Revisão da literatura e redação.

Ana Elisa Kiszewski: Concepção e planejamento do estudo; Revisão crítica do manuscrito e aprovação da versão final.

Conflito de interesses

Nenhum.