Cromoblastomicose causada por Rhinocladiella aquaspersa: primeiro relato de caso na Guatemala

Resumo

Neste trabalho é relatado o caso de um paciente do sexo masculino, de 40 anos de idade, com diagnóstico de cromoblastomicose localizada na perna direita havia cinco anos. O diagnóstico foi realizado por meio de exame direto com KOH a 40%, cultura, análise micromorfológica e macromorfológica e genotipagem (sequenciamento da região ITS e análise filogenética) do fungo isolado. Foi identificado o fungo Rhinocladiella aquaspersa como agente etiológico. O paciente foi inicialmente tratado com itraconazol oral, na dose de 200 mg/dia, durante um ano. Entretanto, diante da presença de corpos escleróticos com filamentos (aranhas de Borelli), optou‐se pelo aumento da dose do itraconazol (400 mg/dia) e cirurgia. Em um ano, foi alcançada a cura clínica e micológica. Este é o primeiro relato de cromoblastomicose causada por R. aquaspersa na Guatemala.

Introdução

A cromoblastomicose é infecção subcutânea causada pela inoculação traumática de fungos demácios.¹

A cromoblastomicose está distribuída em todo o mundo, particularmente em áreas tropicais e subtropicais. Os principais agentes etiológicos envolvidos são: Fonsecaea pedrosoi e Phialophora verrucosa, que apresentam distribuição mundial e estão presentes principalmente em áreas com clima tropical e subtropical; Cladophialophora carrionii, que é a única espécie restrita a áreas semiáridas com vegetação predominante da família Cactaceae; e Rhinocladiella aquaspersa, que é considerada uma espécie rara nas Américas.² Nas lesões de cromoblastomicose, esses fungos são encontrados como corpos escleróticos. O diagnóstico é estabelecido pela observação dos corpos escleróticos no exame direto com KOH (10% a 40%) ou na biópsia corada com hematoxilina & eosina e é confirmado com o isolamento do fungo em cultura, o que torna possível a determinação de sua etiologia. As manifestações clínicas são altamente variáveis, e a classificação atual é baseada nas lesões dermatológicas elementares: nodular, tumoral, verrucosa, em placa e cicatricial.³ O tratamento que demonstra as melhores respostas é feito com o itraconazol ou a terbinafina em associação com crioterapia ou cirurgia.^4,5

Relato do caso

Paciente masculino de 40 anos de idade, natural da Cidade da Guatemala, sem nenhum antecedente pessoal ou familiar, apresentou‐se ao atendimento dermatológico em razão de uma lesão na perna direita, caracterizada por placa violácea, indolor, com escamas grossas e pontos pretos nas bordas, que media 20 × 35 cm (fig. 1A). O paciente relatava que a lesão aparecera cinco anos antes, quando ele trabalhava como vendedor de rua e usava banheiros públicos, piscinas e fontes termais. Lembrava‐se de ter arranhado a perna no local do aparecimento da lesão durante uma visita a uma fonte termal. Foi feita uma biópsia com punch; a microscopia direta de fragmentos de pele embebidos em KOH a 40% para exame micológico revelou presença de corpos escleróticos (fig. 1B). Além disso, foi feito raspado da placa, e as escamas obtidas foram inoculadas em ágar Sabouraud a 28 °C por quatro semanas. Foi observado o crescimento de uma colônia enegrecida, aveludada e limitada. O fungo isolado foi batizado de 450GT. A análise micromorfológica do isolado revelou estruturas compatíveis com Rhinocladiella sp.: conidióforos septados com múltiplos conídios simpodiais elipsoides de paredes finas com conformação acropleurógena (fig. 2). Esses achados confirmaram o diagnóstico de cromoblastomicose, e então foi iniciado o tratamento com itraconazol (200 mg/dia durante seis meses).

Figura 1.

A, Placa violácea e atrófica, caracterizada pela presença de escamas grosseiras e pontos pretos nas bordas. B, Visão microscópica dos corpos escleróticos no exame direto (KOH a 40%, 40×).

Figura 2.

Morfologia macromicroscópica compatível com Rhinocladiella sp. A, Cultura em Sabouraud evidenciando colônia filamentosa limitada, aveludada e de coloração enegrecida. B, Conidióforos septados com múltiplos conídios elipsoides e simpodiais, de paredes finas e com conformação acropleurógena.

Para determinar a espécie do fungo isolado, foi feita a amplificação de um fragmento de 632 pb com primers ITS1 (5′‐TCCGTAGGTGAACCTGCGG‐3′) e ITS4 (5′‐TCCTCCGCTTATTGATATGC‐3).⁶ O amplificado foi sequenciado em ambas as direções da fita (Macrogen, EUA). A sequência foi depositada no banco de dados do GenBank (Acesso n° MG996793).

No fim do sexto mês de tratamento com itraconazol, observou‐se uma pequena área nas bordas com descamação fina e pontos negros. Foi confirmada a presença do fungo pela visualização de corpos escleróticos com emissão de filamentos curtos (figs. 3A e B), conhecidos como aranhas de Borelli.⁷ Assim, o tratamento foi continuado por mais seis meses. Um ano após a primeira consulta e depois da conclusão do tratamento com itraconazol (200 mg/dia), o paciente apresentou uma lesão que sugeria doença ativa. O exame direto da lesão novamente demonstrou corpos escleróticos com filamentos, porém mais longos (figs. 3C e D). Dessa maneira, foi realizada exérese cirúrgica, e o tratamento com itraconazol (400 mg/dia) foi continuado por mais um ano, com obtenção de cura clínica e micológica.

Figura 3.

Seis meses de tratamento com itraconazol. A, Borda da placa com descamação fina e pontos pretos. B, Corpos escleróticos com emissão de filamentos curtos, ou aranhas de Borelli. Um ano após o tratamento com itraconazol. C, Descamação na borda superior da placa. D, Corpos escleróticos com emissão de filamentos longos, ou aranhas de Borelli.

Discussão

Este relato de caso corresponde à cromoblastomicose superficial (em placa), cujo diagnóstico foi suspeitado pela presença de pontos pretos nas bordas das placas e escamas grosseiras e posteriormente confirmado pela presença de corpos escleróticos e pelo isolamento de fungo demácio. Neste caso, teve destaque a presença de corpos escleróticos com filamentos, conhecidos como aranhas de Borelli e atribuídos ao fato de que no estrato córneo as células escleróticas praticamente “germinam”, formando hifas.⁸ Do mesmo modo, a presença de uma quantidade substancial de escamas poderia servir como meio de cultura, que facilitaria o desenvolvimento de hifas ou filamentos derivados das células escleróticas, mas sem o crescimento de formas de frutificação, o que ocorre in vitro.

Assim, é importante fazer o diagnóstico com base na identificação da espécie do agente etiológico para proporcionar o melhor tratamento e melhorar o prognóstico da doença. Neste estudo, além da caracterização fenotípica, foi realizada uma análise filogenética usando‐se a sequência da região ITS. Essa análise mostrou uma diferença nítida entre os agentes etiológicos da cromoblastomicose e revelou a R. aquaspersa como causa da micose nesse paciente. Portanto, a região ITS é uma ferramenta útil para o diagnóstico preciso da cromoblastomicose.

Com base na identificação do patógeno, foi usado itraconazol (200 mg/dia). Durante o acompanhamento do paciente, observamos que o tratamento por seis meses não foi eficaz, já que foram vistos corpos escleróticos com filamentos curtos, o que nos obrigou a continuar com o itraconazol por mais seis meses. Entretanto, após um ano de tratamento, ainda podiam ser vistas aranhas de Borelli,⁷ por isso foi necessário indicar tratamento cirúrgico e aumentar a dose do itraconazol (400 mg/dia) por mais um ano até obter cura clínica e micológica.⁹

No presente caso, não foi clara a associação entre a micose e a profissão do paciente ou seu local de residência (Cidade da Guatemala). O paciente relatou abrasão cutânea na perna afetada durante visita a fontes termais, que foi a via mais provável de infecção, uma vez que o fungo pode crescer em habitats hostis.³

O tratamento da cromoblastomicose é desafiador. Neste caso, a monoterapia não foi bem‐sucedida e foi necessária cirurgia, já que a presença de filamentos torna a cura mais difícil.¹⁰

Este é o primeiro caso de cromoblastomicose causada por R. aquaspersa relatado na Guatemala.

Suporte financeiro

Nenhum.

Contribuição dos autores

Carlos Porras‐López: Elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados.

María Guadalupe Frías‐De‐León: Elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; revisão crítica da literatura.

Roberto Arenas: Aprovação da versão final do manuscrito; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica do manuscrito.

Erick Obed Martínez‐Herrera: Aprovação da versão final do manuscrito; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

Conflito de interesses

Nenhum.

Agradecimentos

Ao Dr. Julio C. Zúniga‐Moya pela coleta, análise e interpretação dos dados e pela participação ativa na orientação da pesquisa.