Aplicação das baterias de teste de contato brasileiras no diagnóstico de dermatite de contato alérgica a cosméticos

Prezado Editor,

Os cosméticos são produtos utilizados de maneira ampla por todas as faixas etárias, fazendo com que as reações adversas sejam um problema de saúde pública. O evento adverso mais comum é a dermatite de contato irritativa; porém, frequentemente a dermatite de contato alérgica (DCA) recebe maior atenção por relacionar‐se a reações mais graves.¹ Constituintes de cosméticos, como fragrâncias e preservativos, respondem por uma boa parte dos casos de DCA, e o diagnóstico é feito por meio da história clínica e de exame físico, corroborado pelo teste de contato (TC).^2,3 No Brasil, a bateria padrão contém 30 substâncias, das quais pelo menos 18 elementos são encontrados em cosméticos, além da bateria de cosméticos com mais 10 alérgenos. O rendimento do TC pode ser ampliado com uso dos cosméticos in natura, especialmente quando há dificuldade de acesso a diferentes baterias e alérgenos individuais. Este trabalho avaliou a prevalência de alergia a cosméticos, os alérgenos implicados, características da população acometida, e o rendimento do teste com cosméticos in natura.

Conduziu‐se um estudo seccional a partir dos TC aplicados entre 2013‐2017 em um Serviço de Dermatologia Relacionada ao Trabalho e em um Ambulatório de Dermatoses Alérgicas, na cidade do Rio de Janeiro. Todos os pacientes foram submetidos ao TC com as baterias padrão e de cosméticos brasileiras (FDA Allergenic e Asac Pharma). Naqueles em que havia suspeita de DCA induzida por cosméticos de uso pessoal, caso o produto fosse não enxaguável, foi testado in natura. Destaca‐se que os esmaltes foram aplicados diretamente nos contensores, e as fitas foram coladas no dorso dos pacientes apenas após secarem. As leituras foram realizadas com 48 e 96 horas.

Dentre os 768 testes realizados, 251 (32,7%) tiveram o diagnóstico de DCA a cosméticos, predominando mulheres (201/80,1%) com idade média de 43,7 anos (SD = 14,7). No geral, as mãos foram o local mais acometido pela DCA a cosméticos (123/49%); observou‐se eczema nas palmas em 31,5% (79) dos casos, e no dorso das mãos em 29,5% (74). Comparando com o sexo masculino, pacientes do sexo feminino apresentaram maior prevalência de lesões na face (p < 0,02) e nos membros inferiores (p < 0,03) – tabela 1.

Tabela 1.

Características demográficas e clínicas dos pacientes com dermatite de contato alérgica a cosméticos, segundo o índice MOAHLFA

		Sexo		Valor de p
	Total	Masculino	Feminino
	n	n (%)	n (%)
M(ale) (sexo)	251	50 (19,9)	201 (80,1)	‐
O(ccupational)	75	12 (16)	63 (84)	0,16
A(topic dermatitis)	16	4 (25)	12 (75)	0,75^a
H(and)	123	22 (17,9)	101 (82,1)	0,43
L(eg)	97	26 (26,8)	71 (73,2)	< 0,03
F(ace)	91	11 (12)	80 (88)	< 0,02
A(ge) > 40 anos	148	33 (22,3)	115 (77,7)	0,26

a

Teste de Fisher.

Fonte: Elaborada com base nas informações do banco de dados dos pacientes submetidas ao teste de contato entre 2013‐2017.

A análise dos resultados positivos dos TC mostrou que o preservativo Kathon CG (150/60,2%) foi o alérgeno mais prevalente da bateria padrão entre os pacientes com DCA por cosméticos, seguido de sulfato de níquel (91/36,5%), perfume MIX (47/18,9%), thimerosal (47/18,9%), parafenilenodiamina (31/12,4%), cloreto de cobalto (31/12,4%) e formaldeído (25/10%). Já na bateria de cosméticos, as substâncias com maior prevalência de resultado positivo foram resina tonsilamida/formaldeído (35/14,1%), trietanolamina (24/9,6%), bronopol (8/3,2%), Germall 115 (8/3,2%) e Amerchol L‐101 (7/2,8%). Ressalta‐se, no entanto, que entre os alérgenos mais prevalentes da bateria padrão, os únicos que mostraram relevância clínica atual > 50% foram o Kathon CG (99%), perfume MIX (87,5%), parafenilenodiamina (68,8%) e formaldeído (68%), enquanto todas as substâncias mais prevalentes da bateria de cosméticos evidenciaram relevância significativa (tabela 2).

Tabela 2.

Prevalência de testes de contato positivos e relevância clínica atual de alérgenos de cosméticos presentes na bateria padrão e dos elementos constituintes da bateria de cosméticos

Bateria padrão	Testes positivos	Relevância clínica atual
	n (%)	n (%)^a
Fragrâncias
Bálsamo do peru	15 (6)	12 (80)
Perfume MIX	48 (19,1)	42 (87,5)
Preservativos
Butilfenol‐para‐terciário	1 (0,4)	0
Formaldeído	25 (10)	17 (68)
Irgasan DP 300	2 (0,8)	0
Kathon CG	150 (60,2)	149 (99)
Paraben MIX	4 (1,6)	2 (50)
Propilenoglicol	3 (1,2)	3 (100)
Quaternium‐15	7 (2,8)	3 (42,9)
Thimerosal	48 (19,1)	0
Antioxidantes
Hidroquinona	6 (2,4)	0
Emulsificantes
Lanolina	5 (2)	5 (100)
Tinturas/outros cosméticos de cabelos
Parafenilenodiamina	31 (12,4)	22 (68,8)
PPD	13 (5,2)	1 (7,7)
Cosméticos de unhas
Colofônio	10 (4)	2 (20)
Metais
Bicromato de potássio	17 (6,8)	6 (35,3)
Cloreto de cobalto	32 (12,7)	13 (40,6)
Sulfato de níquel	92 (36,7)	38 (41,3)
Bateria de cosméticos
Preservativos
Ácido sórbico	0	0
Bronopol	8 (3,2)	5 (62,5)
Cloracetamida	1 (0,4)	0
Clorexidina	0	0
Germall 115 (imidazolidinilureia)	8 (3,2)	5 (62,5)
Antioxidantes
BHT	1 (0,4)	1 (100)
Emulsificantes
Amerchol L‐101	7 (2,8)	4 (66,7)
Trietanolamina	24(9,6)	18 (75)
Tinturas/outros cosméticos de cabelos
Tioglicolato de amônia	1 (0,4)	1 (100)
Cosméticos de unhas
Resina tonsilamida/formaldeído	35 (14)	29 (82,9)

a

Porcentagem válida em relação aos testes positivos, considerando os inconclusivos.

Fonte: Elaborada com base nas informações do banco de dados dos pacientes submetidas ao teste de contato entre 2013‐2017.

Em 93 casos (37,1%) realizou‐se o teste com o cosmético in natura. Os maiores rendimentos (testes positivos/n° total de testes) foram obtidos com esmaltes (61,8%), hidratante facial/corporal (53,8%), filtro solar (41,7%) e perfumes/colônia (36%) – tabela 3. Destaca‐se que entre os pacientes que testaram esmaltes in natura e tiveram resultado positivo (21), oito foram negativos para a resina tonsilamida/formaldeído e não apresentaram testes positivos relevantes para outros alérgenos da bateria padrão. Nesses casos, se o esmalte não tivesse sido testado, não teria sido possível definir o agente da DCA.

Tabela 3.

Rendimento dos testes de contato realizados com cosméticos in natura

Tipo de cosmético	Total de testes	Resultados positivos	Rendimento
	n	n	%
Hidratante facial/corporal	39	21	53,8
Esmalte	34	21	61,8
Perfumes/colônia	25	9	36
Creme para pentear os cabelos	20	2	10
Desodorante	17	2	11,8
Filtro solar	12	5	41,7
Batom/hidratante labial	8	2	25
Blush	4	1	25
Base facial	7	2	28,6
Lápis/delineador de olhos	4	1	25

Fonte: Elaborada com base nas informações do banco de dados dos pacientes submetidas ao teste de contato entre 2013‐2017.

Novamente, Kathon CG foi o alérgeno que mais apresentou associação significativa com o acometimento de segmentos corporais específicos (tabela 4). O conhecimento da relação dos alérgenos com os sítios mais acometidos orienta a busca dos possíveis cosméticos implicados no quadro e auxilia na restrição de produtos antes da aplicação do TC.

Tabela 4.

Associação entre localização das lesões e os alérgenos mais prevalentes por segmento corporal das baterias padrão e de cosméticos brasileiras, que apresentaram relevância clínica atual

Localização	Alérgenos	Testes positivos	Valor de p
		n (%)
Couro cabeludo	Kathon CG	9 (56,25)	0,53
	Sulfato de níquel	5 (31,25)	0,63
	Parafenilenodiamina	6 (37,5)	< 0,01
Face	Kathon CG	46 (53,5)	< 0,01
	Sulfato de níquel	35 (40,7)	0,35
	Resina tonsilamida/formaldeído	19 (22,1)	< 0,02
Pálpebras/periorbitário	Kathon CG	10 (31,25)	< 0,01
	Sulfato de níquel	15 (46,9)	0,21
	Resina tonsilamida/formaldeído	11 (34,4)	< 0,01
Lábios/perioral	Kathon CG	9 (47,4)	0,13
	Sulfato de níquel	10 (52,6)	0,14
	Thimerosal	4 (21,1)	0,82
	Resina tonsilamida‐formaldeído	4 (21,1)	0,43
Pescoço/inframentoniano	Kathon CG	26 (53)	0,09
	Perfume MIX	13 (26,5)	0,19
	Sulfato de níquel	23 (46,9)	0,10
Tronco	Kathon CG	68 (76,4)	< 0,01
	Perfume MIX	19 (21,3)	0,67
	Sulfato de níquel	30 (33,7)	0,43
Axilas	Perfume‐MIX	7 (43,7)	< 0,01
	Kathon CG	11 (68,7)	0,65
	Sulfato de níquel	6 (37,5)	0,96
Membros superiores	Kathon CG	92 (76,7)	< 0,01
	Perfume‐MIX	30 (25)	< 0,05
	Sulfato de níquel	40 (33,3)	0,25
Mãos	Thimerosal	28 (23,9)	0,06
	Kathon CG	88 (75,2)	< 0,01
	Sulfato de níquel	44 (37,6)	0,81
Membros inferiores	Kathon CG	73 (80,2)	< 0,01
	Perfume MIX	20 (22,7)	0,53
	Sulfato de níquel	29 (31,9)	0,21
Pés	Kathon CG	46 (78)	< 0,01
	Thimerosal	12 (20,3)	0,77
	Sulfato de níquel	16 (27)	0,07

Fonte: Elaborada com base nas informações do banco de dados dos pacientes submetidas ao teste de contato entre 2013‐2017.

O Kathon CG é um preservativo que consiste na mistura de metilcloroisotiazolinona e metilisotiazolinona (MI), na proporção 3:1, respectivamente; é encontrado em cosméticos, produtos de uso industrial, de limpeza e tintas. A alta prevalência de testes positivos para essa mistura, chegando a 60% dos casos de DCA a cosméticos, possivelmente reflete a ocorrência no país da epidemia de sensibilização à porção MI, relatada em todo o mundo desde 2010.⁴ Apesar disso, a MI isolada ainda não foi adicionada à bateria padrão nacional.⁵ Os metais podem ser encontrados em sombra para os olhos (cromo e níquel), rímel (cromo), tintura de cabelo (cobalto e níquel), esmalte (cobalto), entre outros. Apesar de o teste de contato positivo com o sulfato de níquel ser prevalente, frequentemente sua relevância clínica para DCA a cosmético é difícil de ser estabelecida.⁶ A triagem de DCA a fragrâncias na bateria padrão é feita por meio do perfume MIX e do bálsamo do Peru. Essas substâncias estão presentes também em produtos de limpeza, tecidos, condimentos, entre outros, ampliando possíveis fontes de exposição.

Neste trabalho, a prevalência de testes positivos para o perfume MIX foi de 19,1%, enquanto a média mundial de testes positivos para essa mistura varia entre 4 a 11%.⁷ A maior prevalência observada pode ser justificada pela amostra analisada ser constituída apenas por pacientes sabidamente com DCA a cosméticos. Em relação ao thimerosal, apesar da alta prevalência de testes positivos, nenhum deles apresentou relevância clínica. Por isso, esse alérgeno já foi excluído das baterias padrão norte‐americana e europeia. A parafenilenodiamina é adicionada a tinturas de cabelo para intensificar a coloração e aumentar a durabilidade do tingimento, o que acaba justificando sua associação com lesões no couro cabeludo.⁸ A sensibilização ao formaldeído e seus liberadores, como quaternium 15, bronopol e Germall‐115, ocorre de maneira isolada ou combinada. Neste trabalho, quatro alérgicos ao formaldeído apresentavam também sensibilização a pelo menos um de seus liberadores. No Brasil, o formaldeído é tolerado como conservante de cosméticos e endurecedor de unhas, nas concentrações máximas de 0,2% e 5% respectivamente.⁹

A realização rotineira da série de cosméticos é preconizada apenas quando há a suspeita de DCA a esse tipo de produto, visando aumentar a acurácia do teste epicutâneo. No entanto, neste estudo, ambas as baterias foram testadas consecutivamente porque a série nacional não sofre atualização há alguns anos e objetivou‐se aumentar o rendimento do teste. A European Society of Contact Dermatitis preconiza que um alérgeno deva ser incluído na bateria padrão de um país quando a sensibilização a este exceder 0,5‐1% dos testes realizados e for clinicamente relevante.¹⁰ Assim, poderia ser considerada a adição à bateria padrão brasileira de alguns elementos da série de cosméticos para testagem regular. Ressalta‐se, no entanto, que seria necessário avaliar se a amostra escolhida neste estudo é representativa da população brasileira. Além disso, outros preservativos empregados em cosméticos e de alta prevalência de sensibilização em outros países, como MI, metildibromo glutaronitrila e cocamidopropil betaina poderiam ser considerados.

Suporte financeiro

Nenhum.

Contribuição dos autores

Ana Luiza Castro Fernandes Villarinho: Análise estatística; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura.

Maria das Graças Mota Melo: Elaboração e redação do manuscrito; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

Liliane Reis Teixeira: Análise estatística; aprovação da versão final do manuscrito; participação efetiva na orientação da pesquisa; revisão crítica do manuscrito.

Conflito de interesse

Nenhum