Pitiríase rubra pilar induzida pelo uso tópico de imiquimode 5%

Prezado Editor,

A pitiríase rubra pilar (PRP) é dermatose inflamatória papuloescamosa rara cuja patogênese permanece incerta, mas acredita‐se que alguns medicamentos possam estar envolvidos.¹ Quatro casos de PRP desencadeados por imiquimode foram relatados anteriormente.^2–5

Paciente do sexo masculino, de 67 anos, sem antecedentes médicos relevantes, apresentou ceratoses actínicas múltiplas no tórax. Imiquimode 5% creme foi prescrito três vezes por semana. Na quarta semana de tratamento, o paciente desenvolveu lesões dolorosas e eritematosas no local da aplicação. Foi iniciado tratamento com corticosteroide tópico, e o tratamento com imiquimode foi suspenso. Entretanto, houve piora da erupção, com desenvolvimento de pápulas foliculares coalescentes de cor salmão, com descamação superficial, que se expandiram no sentido craniocaudal afetando o restante do corpo, com ilhas de regiões não afetadas (fig. 1). Também houve ocorrência de ceratodermia palmoplantar (fig. 2). O paciente apresentava sintomas semelhantes aos da gripe, como mialgia e febre. Os exames de sangue estavam dentro da normalidade. Foi realizada biópsia e a histopatologia revelou acantose psoriasiforme, tamponamento folicular com paraceratose nas bordas do orifício folicular e acantólise acentuada em múltiplas áreas. Os estudos de imunofluorescência foram negativos. Foi feito o diagnóstico clínico‐histopatológico de PRP. O paciente negava qualquer sintoma sugestivo do quadro atual, pelo que a etiologia do processo em curso foi atribuída ao tratamento com imiquimode. Acitretina oral foi introduzida na dose de 50 mg/dia, obtendo resposta mantida após cinco meses de seguimento.

Figura 1.

Imagens clínicas e histopatológicas do paciente. (A) Placas cor de salmão com descamação superficial e áreas não afetadas. (B) Tamponamento folicular com paraceratose nas bordas do óstio folicular e área de acentuada acantólise (Hematoxilina & eosina, 100×)

Figura 2.

Imagem clínica de ceratodermia palmar

A PRP é um distúrbio da queratinização cuja patogênese permanece incerta. Foi postulado que poderia ser uma resposta imune exacerbada a gatilhos antigênicos. A via T‐helper 1 (Th1) é ativada, causando alteração na sinalização dos receptores de retinoides nos queratinócitos, bloqueando a ação da vitamina A e desenvolvendo um distúrbio da queratinização.²

Imiquimode é tratamento tópico aprovado para muitas doenças tumorais e virais. É agente estimulador da resposta imune, ligando‐se ao receptor Toll‐like (TLR)‐7, que ativa a via Th1, resultando em cascata pró‐inflamatória, como ocorre na PRP.³

Foram relatados mais quatro casos de PRP induzida por imiquimode com algumas características em comum (tabela 1). É notável que todos os casos tenham mostrado acantólise na microscopia óptica,^2–5 embora tenha sido descrita em aproximadamente apenas 30% das biópsias de PRP em estudos anteriores.¹ Foi relatado anteriormente que o imiquimode está envolvido no desenvolvimento de alterações acantolíticas com estudos de imunofluorescência direta negativos. Foi proposto que a acantólise poderia ser o resultado do aumento dos níveis de citocinas pró‐inflamatórias induzidas pelo imiquimode.⁴ Além disso, deve‐se ressaltar que a maioria dos pacientes apresentava sintomas sistêmicos.⁵ A maioria deles mostrou excelente resposta aos tratamentos convencionais, sugerindo que a PRP induzida por imiquimode provavelmente tenha prognóstico favorável.^2–5

Tabela 1.

Relatos de casos de PRP associados ao uso tópico de imiquimode

N°	Referência	Idade/sexo	História de PRP	% de imiquimode	Dermatose anterior	Sintomas sistêmicos	Acantólise	Tratamento	Tempo até recuperação
1	Yang et al.^3	67/M	Sim	5%	Ceratose actínica	Sim	Sim	Acitretina	6 meses
2	Gómez‐Moyano et al.^5	56/M	Não	5%	Carcinoma basocelular superficial	Sim	Sim	Acitretina	2 meses
3	Atanaskova Mesinkovska et al.^4	65/M	Não	3,75%	Ceratose actínica	Não	Sim	UVB nb	Permanece com lesões
4	Leite et al.^2	60/F	Não	5%	Ceratose actínica	Sim	Sim	Metotrexato	9 meses
5	^a	67/M	Não	5%	Ceratose actínica	Sim	Sim	Acitretina	5 meses

F, feminino; M, masculino; PRP, pitiríase rubra pilar.

a

Caso relatado no presente artigo.

Outras dermatoses inflamatórias que podem se desenvolver ou ser exacerbadas com o uso tópico de imiquimode foram relatadas, como erupções psoriasiformes, lesões semelhantes ao pênfigo, eritema multiforme, lúpus subagudo, líquen plano e despigmentação semelhante ao vitiligo.² Assim, o papel pró‐inflamatório sistêmico do imiquimode parece ser reforçado.

O imiquimode, como tratamento estimulador da resposta imune, pode ter efeito sistêmico, aumentando os níveis de citocinas pró‐inflamatórias e a resposta Th1, resultando no desenvolvimento de PRP. Deve‐se considerar o imiquimode tratamento útil para muitas doenças dermatológicas, mas devemos estar cientes do risco de aparecimento e exacerbação de dermatoses inflamatórias.

Suporte financeiro

Nenhum.

Contribuição dos autores

Lucia Armillas‐Lliteras: Contribuições substanciais para a concepção e planejamento do estudo; obtenção de dados; análise e interpretação dos dados; redação e revisão crítica do manuscrito; aprovação da versão final do manuscrito; concorda em ser responsável por todos os aspectos do trabalho.

Maribel Iglesias‐Sancho: Contribuições substanciais para a concepção e planejamento do estudo; obtenção de dados; análise e interpretação dos dados; revisão crítica do manuscrito; aprovação da versão final do manuscrito; concorda em ser responsável por todos os aspectos do trabalho.

Arcadi Altemir: Contribuições substanciais para a concepção e planejamento do estudo; obtenção de dados; revisão crítica do manuscrito; aprovação da versão final do manuscrito; concorda em ser responsável por todos os aspectos do trabalho.

Juan Antonio Moreno‐Romero: Contribuições substanciais para a concepção e planejamento do estudo; revisão crítica do manuscrito; aprovação da versão final do manuscrito; concorda em ser responsável por todos os aspectos do trabalho.

Conflito de interesses

Nenhum.

Agradecimentos

O paciente descrito neste manuscrito deu o consentimento informado por escrito para a publicação dos detalhes de seu caso.