Fatores prognósticos e tempo de sobrevida de pacientes com melanoma atendidos em hospital de referência na Amazônia

Prezado Editor,

O melanoma é responsável por 90% das mortes por câncer de pele. No Brasil, em 2020, foram registrados 4.250 novos casos em mulheres e 4.200 em homens; a região Norte foi responsável por 190 desses casos, e o estado do Pará, por 26,50% deles.¹

Existem fatores de riscos individuais para os melanomas, como numerosos nevos displásicos, história familiar e fototipos menores na escala de Fitzpatrick.² A taxa de sobrevida em cinco anos para pacientes com melanoma in situ é maior que 90%, enquanto para aqueles com doenças regionais e metástases a distância a sobrevida em cinco anos é de 62% e 16%, respectivamente.^1,2

O objetivo deste estudo é descrever e correlacionar o perfil epidemiológico e clínico dos pacientes com melanoma cutâneo primário no Hospital Ophir Loyola, centro de referência em câncer na Amazônia. Além disso, identificar os tipos de melanoma e correlaciona‐los com a presença de metástase, comparando com os níveis de Clark e os índices de Breslow; identificar o tempo de sobrevida dos pacientes e correlacionar com os parâmetros supracitados e a presença de linfonodos satélites.

Os dados foram coletados retrospectivamente. Para a avaliação de presença de metástase foi utilizado o teste G, e para a análise de sobrevida foram geradas curvas de sobrevivência segundo o método de Kaplan‐Meier para a amostra total, utilizando o teste Log‐Rank para comparação de curvas. O hazard ratio foi calculado considerando sexo, idade, fototipo e níveis de Clark. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa, mediante parecer n° 5.156.829.

Foram avaliados 91 prontuários, durante o período de janeiro de 2015 a dezembro de 2020, com perfil epidemiológico classificado de acordo com gênero, faixa etária e fototipo. Ao analisar os dados clínicos, observou‐se significância (p < 0,05) tanto na avaliação dos tipos de melanoma quanto na classificação dos níveis de Clark e índices de Breslow, ao serem correlacionados com a presença ou não de metástases (tabela 1). Trinta e um pacientes apresentaram metástases; os principais sítios foram o sistema nervoso central, pulmonar e partes moles. Foram avaliadas a sobrevida geral (fig. 1) dos pacientes diagnosticados com melanoma, bem como a sobrevida dos pacientes de acordo com os índices de Breslow (fig. 2) e naqueles com ou sem a presença de linfonodos satélites (fig. 3).

Tabela 1.

Características clínicas segundo a presença de metástases em pacientes de melanoma atendidos em serviço de referência (Belém/PA, 2015‐2020)

Características clínicas	Com metástase		Sem metástase		p‐valor
	n	%	n	%
Sexo
Masculino	17	54,84	24	40,00	Teste G
Feminino	14	45,16	36	60,00	0.2606
Total	31	100,00	60	100,00
Faixa etária
20 a 30 anos	–	–	2	3,33	Teste G
31 a 40 anos	1	3,23	4	6,67	0,4307
41 a 50 anos	7	22,58	8	13,33
51 a 60 anos	9	29,03	16	26,67
61 a 70 anos	5	16,13	8	13,33
71 a 80 anos	7	22,58	10	16,67
Maior de 80 anos	2	6,45	12	20,00
Total	31	100,00	60	100,00
Fototipo
I	5	16,13	2	3,33	Teste G
II	4	12,90	7	11,67	0,3050
III	9	29,03	15	25,00
IV	8	25,81	21	35,00
V	–	–	1	1,67
VI	–	–	2	3,33
Sem informação	5	16,13	12	20,00
Total	31	100,00	60	100,00
Tipo de melanoma
Acral lentiginoso	10	32,26	17	28,33	Teste G
Extensivo superficial	2	6,45	17	28,33	0,0268
Lentigo maligno	2	6,45	11	18,33
Nodular	13	41,94	15	25,00
Sem informação	4	12,90	–	–
Total	31	100,00	60	100,00
Níveis de Clark
1	–	0,00	9	15,00	Teste G
2	–	0,00	8	13,33	0,0001
3	3	9,68	12	20,00
4	12	38,71	21	35,00
5	16	51,61	10	16,67
Total	31	100,00	60	100,00
Índice de Breslow
Menor que 1 mm	–	0,00	17	28,33	Teste G
1 a 2 mm	3	9,68	13	21,67	< 0,0001
3 a 4 mm	2	6,45	8	13,33
Maior que 4 mm	26	83,87	22	36,67
Total	31	100,00	60	100,00

Figura 1.

Sobrevida geral em pacientes de melanoma atendidos em serviço de referência (Belém/PA, 2015‐2020).

Figura 2.

Sobrevida segundo índice de Breslow em pacientes de melanoma atendidos em serviço de referência (Belém/PA, 2015‐2020).

Figura 3.

Sobrevida segundo a presença de linfonodos satélites em pacientes de melanoma atendidos em serviço de referência (Belém/PA, 2015‐2020).

Após a avaliação dos dados, foi possível identificar leve predominância naqueles que apresentavam fototipo III e IV (p < 0,0001). Esses dados divergem da literatura, que aponta maior incidência de melanoma em pacientes com fototipos mais claros (I e II), em virtude da menor capacidade de bronzear e maior propensão a queimar. É válido ressaltar que os fototipos descritos como mais frequentes são os de maior prevalência na região Norte do Brasil, como descrito no censo brasileiro de 2010, o que torna um viés para sua análise exclusiva como fator de risco e não exclui que a doença aconteça.³

Quanto à faixa etária, nota‐se concordância do aumento dos diagnósticos com o avançar da idade. Verificou‐se que 50% dos pacientes avaliados tinham mais de 60 anos, corroborando com a literatura, a qual indica a idade como importante fator de risco para melanoma e mortalidade decorrente de melanoma, em virtude da exposição excessiva ao sol e dano acumulativo, por vezes associado a nevos displásicos.^1,3

Houve maior prevalência do subtipo nodular, bem como sua associação com a presença de metástase (42% dos casos). Esses dados ratificam a literatura, à medida que esses tumores são caracterizados por crescimento rápido e alta taxa de mortalidade, responsáveis por cerca de 40% das mortes por melanoma, considerado um dos subtipos mais agressivos.⁴ Esse tipo de lesão não apresenta fase de crescimento radial reconhecível, o que dificulta seu reconhecimento em fases iniciais.⁵ O subtipo acral lentiginoso foi o segundo mais associado com metástase (32,26%), o que é justificado por suas características histopatológicas – quando comparado ao extensivo superficial,⁶ o subtipo acral lentiginoso apresenta fatores preditivos de pior prognóstico, como maior número de macrófagos em áreas peritumoral e intratumoral, que influenciam a espessura tumoral, ulceração, taxa mitótica e metástase.⁷

Observou‐se significância estatística para a presença de metástase em mais da metade dos pacientes em que o tumor atingia > 4 mm de profundidade ou estágio IV de Breslow (p = 0,0001), bem como lesava o tecido celular subcutâneo ou nível 5 de Clark (p = 0,0001). Essa correlação é sustentada pela literatura – quanto maior o grau de profundidade e extensão nos tecidos adjacentes, maior é a chance de metástase.⁸

A sobrevida dos pacientes é influenciada por diversos fatores de pior prognóstico, desde características gerais, como a idade, até subtipo tumoral e sua capacidade mitótica.⁹ Verificou‐se que menos de 50% dos pacientes com extensão tumoral > 4 mm (p = 0,0001) e que atingiam tecido celular subcutâneo (p = 0,0004) alcançaram a sobrevida de cinco anos. A espessura de Breslow é a considerada mais importante para a ocorrência de metástases, e está associada diretamente com o índice mitótico da neoplasia.¹⁰

Além disso, pacientes que apresentaram linfonodos satélites tiveram sobrevida média de apenas três anos após o diagnóstico. Pode‐se esperar menor sobrevida em pacientes com indicação de biopsia de linfonodos sentinelas, no sentido que são fatores de risco para menor tempo livre de doença, como índices de Breslow ≥ 1 mm e índice mitótico ≥ 5 mm².⁸ Importante salientar que 74 pacientes deste estudo apresentaram esses critérios, e foram, então, submetidos à pesquisa de linfonodos sentinelas. Por fim, ainda com as altas prevalências de subtipos mais invasivos e a presença de fatores de pior prognóstico, a sobrevida geral dos pacientes no serviço de referência mostrou que mais de 50% dos pacientes alcançaram a sobrevida de cinco anos.

Este estudo, portanto, fundamenta as diferenças clínicas e epidemiológicas existentes nos diversos serviços do país, bem como abre espaço para novas hipóteses e pesquisas voltadas para a área da Dermatologia Oncológica. Ressalta‐se, especialmente, em virtude da alta frequência de formas nodulares e acrais, com índice de Breslow > 4 mm, a importância da conscientização dos profissionais da Saúde e do investimento em campanhas de prevenção primária, haja vista que essas condições são responsáveis por 33% de metástases durante o seguimento. Isso, por vezes, recai na criação de um fluxo de sistema de Saúde mais ágil e eficaz.

O estudo teve como principais limitações a pequena amostragem e, sem dúvidas, o acesso aos dados, que estavam em prontuários físicos, grande parte separados e sem estadiamento, o qual foi feito pelos pesquisadores com os exames anexados.

Suporte financeiro

Nenhum.

Contribuição dos autores

Amanda Gabay Moreira: Revisão crítica de literatura; obtenção, análise e interpretação dos dados; análise estatística; aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; revisão crítica do manuscrito.

Antônio Vitor Da Silva Freitas: Revisão crítica de literatura; obtenção, análise e interpretação dos dados; análise estatística; aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; revisão crítica do manuscrito.

Carla Andrea Avelar Pires: Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; participação efetiva na orientação da pesquisa; revisão crítica do manuscrito.

Conflito de interesses

Nenhum.