Efeitos adversos da poliquimioterapia para hanseníase em 13 anos de acompanhamento em Hospital Universitário

Resumo

A hanseníase está entre as doenças negligenciadas no mundo, e o Brasil é o segundo país com mais casos. Foi realizado estudo retrospectivo a partir dos prontuários de 196 pacientes com hanseníase diagnosticados em 13 anos em um hospital universitário. O objetivo foi descrever os efeitos adversos mais frequentes da poliquimioterapia e as populações mais vulneráveis a eles. No estudo, a dapsona foi a substância mais implicada, principalmente em mulheres, e o risco aumentou com a idade. Concluímos que nesse perfil de pacientes deve‐se ter maior vigilância quanto aos possíveis efeitos adversos, sobretudo a anemia.

Introdução

A poliquimioterapia (PQT), recomendada pela Organização Mundial de Saúde, mudou drasticamente a história natural da hanseníase, reduzindo a prevalência e o desenvolvimento de resistência antimicrobiana.¹ Uma coorte de 371 pacientes com hanseníase, acompanhados por 13 anos, identificou o perfil sociodemográfico e os efeitos adversos (EA) mais frequentes da PQT.

Métodos

Estudo retrospectivo, compreendendo o período de 2002 a 2014, com 371 pacientes com hanseníase, avaliou o perfil sociodemográfico e os EA da PQT padrão. Foram excluídos os pacientes paucibacilares (PB) e multibacilares (MB) que realizaram menos de quatro e nove doses supervisionadas, respectivamente, permanecendo no estudo 196 pacientes.

Resultados

Dos 196 pacientes, 97 eram homens, e 99 mulheres; 41,32% foram tratados com PQT‐PB, 53,05% com PQT‐MB e 5,61% com esquema alternativo (tabela 1). Foram relatados 61 EA em 56 pacientes, dos quais 64,28% (36) eram mulheres. Três pacientes tinham menos de 15 anos de idade; 12, mais de 70 anos; e 73,21% (41), entre 16 e 69 anos. Anemia hemolítica foi o EA mais frequente (73,20%), forma aguda (30,35%) e crônica (42,85%), dos quais 83,3% ocorreram em mulheres, principalmente com 45 anos ou mais (63,3%). A chance de um paciente com anemia ser do sexo feminino foi 2,14 vezes maior (OR = 2,14; 95% IC 1,14‐4,12). Síndrome sulfônica ocorreu em dois pacientes; metemoglobinemia, em um (tabela 2). Alterações gastrintestinais como anorexia, náuseas, vômitos, diarreia ou epigastralgia foram observadas em praticamente 20% dos pacientes, na maioria das vezes (72,2%) em decorrência de dapsona (DDS, diaminodifenil sulfona). Fotossensibilidade ocorreu em dois pacientes. A chance de um indivíduo ter EA aumentou com cada ano de idade (OR = 1,02; 95% IC 1,00‐1,04). Apesar disso, não houve associação entre o tipo de EA e a idade.

Tabela 1.

Características dos 196 pacientes em tratamento de hanseníase acompanhados no hospital

Características	Número	Porcentagem (%)
Gênero
Masculino	97	49,0
Feminino	99	51,0
Raça
Branco	84	42,9
Negro	42	21,4
Amarelo	1	0,5
Pardo	64	32,7
Indígena	0	0
Ignorada	5	2,5
Idade (anos)
11‐20	24	18,05
21‐30	33	24,81
31‐40	34	25,57
41‐50	13	9,77
51‐ 60	11	8,27
61‐70	5	3,76
> 70	13	9,77
Forma clínica
Indeterminada	17	8,67
Tuberculose	61	31,12
Bordeline	55	28,06
Virchowiana	60	30,61
Não classificada	3	1,51
Educação
Analfabeto	9	4,6
Ensino Fundamental	90	45,9
Ensino Médio incompleto	30	15,3
Ensino Médio completo	28	14,3
Ensino Superior incompleto	5	2,6
Ensino Superior completo	12	6,1
Ignorado	19	9,7
Não aplicável	3	1,5
Baciloscopia
Positiva	80	40,8
Negativa	94	48,0
Não realizada	19	9,7
Ignorada	3	1,5
Tratamento inicial
PQT‐PB	81	41,32
PQT‐MB	104	53,06
Alternativo	11	0,51
TOTAL	196	100%

PQT‐MB, poliquimioterapia multibacilar; PQT‐PB, poliquimioterapia paucibacilar.

Tabela 2.

Características dos 56 pacientes que apresentaram efeitos adversos

Características	Número	(%)
Gênero
Masculino	20	35,71
Feminino	36	64,29
Raça
Branco	27	48,21
Negro	8	14,29
Amarelo	1	1,79
Pardo	18	32,14
Indígena	0	0
Ignorado	2	3,57
Idade
00‐15	3	5,36
16‐45	22	39,28
46‐69	19	33,93
≥ 70	12	21,43
Forma clínica
Indeterminado	6	10,71
Tuberculose	15	26,79
Borderline	21	37,50
Virchowiano	13	23,21
Não classificado	1	1,79
Escolaridade
Analfabeto	1	1,79
Até 4ª série	12	21,43
4ª série completa	3	5,36
5ª a 8ª incompleta	5	8,93
8ª completa (1° grau)	1	1,79
1° a 3° ano incompleto	10	17,85
1° a 3° ano completo (2° grau)	10	17,85
Ensino Superior incompleto	1	1,79
Ensino Superior completo	6	10,71
Ignorado	5	8,93
Não se aplica	2	3,57
Baciloscopia
Positiva	20	35,71
Negativa	30	53,58
Não realizada	6	10,71
Dose do efeito adverso
Primeira	19	33,93
Segunda	9	16,07
Terceira	9	16,07
Quarta	6	10,71
Quinta ou mais	13	23,21
Tratamento Inicial
PQT‐PB	21	37,50
PQT‐MB	35	62,50
TOTAL	56	100

PQT‐MB, poliquimoterapia multibacilar; PQT‐PB, poliquimioterapia paucibacilar.

A maioria dos EA ocorreu nas primeiras doses supervisionadas – 33,92% na primeira e 76,78% até a quarta dose (tabela 2). A DDS foi a substância mais implicada, correspondendo a 96,7% dos EA (59/61), e foi substituída em quase metade dos casos (49,15%). A rifampicina (RFP) isoladamente representou 3,27% dos EA e foi suspensa em apenas um paciente, por cefaleia refratária. Trombocitopenia leve ocorreu em três pacientes que faziam uso de RFP+DDS. Alguns pacientes tiveram mais de um EA (tabela 3).

Tabela 3.

Efeitos adversos, respectivas substâncias causadoras e ocorrência de suspensão

Efeito adverso por dapsona	n	Suspensão da dapsona
Anemia hemolítica crônica	24	11
Anemia hemolítica aguda	17	12
Fotossensibilidade/fotodermatite	2	2
Meta‐hemoglobinemia	1	1
Manifestação gastrintestinal	8	0
Síndrome de hipersensibilidade a dapsona	3	3

Efeito adverso por rifampicina	n	Suspensão da rifampicina
Manifestação gastrintestinal	1	0
Cefaleia	1	1

Efeito adverso por clofazimina e dapsona	n	Suspensão da dapsona ou clofazimina
Manifestação gastrintestinal	1	0
Efeito adverso por rifampicina e dapsona	n	Suspensão da dapsona ou rifampicina
Plaquetopenia	3	0
Total de efeitos adversos	61	30

Discussão

Dos 196 pacientes acompanhados, verificou‐se uma chance de 64% de os pacientes em tratamento com MB serem do sexo masculino. Nobre et al. reportaram duas vezes mais MB em homens (OR = 2,36; 95% IC 2,33‐2,38).² Metade dos pacientes tinha entre 20 e 40 anos. Dados da literatura mostram que os EA podem ocorrer em até metade dos pacientes (45%) em tratamento com PQT; neste estudo, ocorreu em menos de 30%.^3–5

Embora mais de 25% (n = 56) dos pacientes tenham sofrido algum EA, o medicamento foi substituído em 30 dos 185 casos que iniciaram o regime padrão. Mais de dois terços dos EA ocorreram nos primeiros quatro meses do tratamento, e a DDS foi a medicação mais envolvida, conforme relatos da literatura.⁵ EA hematológicos ocorreram em quase três quartos dos pacientes e têm sido relacionados à capacidade individual de acetilação e hidroxilação das sulfaminas (DDS). Indivíduos com hemoglobinopatias, deficiência G6PD e aqueles que recebem medicamentos oxidativos podem apresentar maior risco de anemia hemolítica.⁶ Fotoalergia pela DDS levou à descontinuação da substância em dois casos.

A ocorrência de EA em mulheres foi duas vezes maior, corroborando os achados de Dupnik sobre a associação do sexo feminino ao risco aumentado de reação a substâncias.⁷ Genes da G6PD estão no cromossomo X, e algumas mutações levam mulheres com deficiência parcial a desenvolver sintomas.⁸ Neste estudo, foi demonstrado que mulheres com mais de 45 anos de idade têm maior risco de EA, diferente de Dupnik, que o encontrou em mulheres mais novas.⁷

A chance de um indivíduo ter EA para ambos os sexos aumenta a cada ano de idade (OR = 1,02; 95% IC 1,00‐1,04). A metabolização mais lenta nos pacientes mais velhos justificaria esse achado.⁹ Goulart et al. também encontraram um risco aumentado de efeitos hematológicos em pacientes mais velhos.³ Síndrome sulfônica, embora grave, é infrequente e ocorreu em 1,53% dos casos, o que está de acordo com a literatura.^3,5,10 As queixas gastrintestinais melhoraram com orientações sobre a ingestão concomitante a alimentos e/ou uso de antieméticos, não necessitando suspensão da medicação.

Conclusão

A DDS foi responsável pelo maior número de casos de EA, principalmente no primeiro trimestre de tratamento. Anemia foi o EA mais frequente, principalmente em mulheres. O risco de EA aumenta a cada ano de idade. Esses achados reforçam a necessidade de maior vigilância no início do tratamento nas mulheres e em pacientes com idade mais elevada.

Suporte financeiro

Nenhum.

Contribuição dos autores

Violeta Duarte Tortelly: Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

Egon Luiz Daxbacher: Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; participação efetiva na orientação da pesquisa; revisão crítica da literatura.

Arles Martins Brotas: Aprovação da versão final do manuscrito; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

Sueli Carneiro: Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; revisão crítica do manuscrito.

Conflito de interesses

Nenhum.