Cicatriz hipertrófica mimetizando pioderma gangrenoso periestomal

Prezado Editor,

O pioderma gangrenoso periestomal (PGP) é um subtipo de pioderma gangrenoso que surge ao redor do estoma após cirurgia de ileostomia ou colostomia em pacientes com doenças inflamatórias intestinais.¹ Como há diversas doenças de pele que afetam as áreas periestomais ou paraestomais, o PGP pode ser hiperdiagnosticado.² Descreve‐se aqui um caso incomum com lesões hiperceratóticas ao redor do estoma em paciente após cirurgia de câncer colorretal.

Paciente do sexo masculino, 78 anos, foi encaminhado para o departamento com queixa de lesões hipertróficas ao redor do estoma após cirurgia de câncer colorretal. Ele fora submetido à colostomia havia seis meses, e as lesões cutâneas periestomais pioraram gradativamente nos dois últimos meses. O paciente apresentava exsudato nas lesões e dor associada às infecções cutâneas. O exame físico mostrou lesões vegetantes e ceratóticas relativamente bem circunscritas ao redor do estoma abdominal inferior esquerdo (fig. 1). Nenhuma anormalidade foi encontrada no exame de sangue.

Figura 1.

Lesões hiperceratóticas apresentando aspecto vegetante ao redor do estoma.

A histopatologia revelou espessamento irregular da epiderme, com vasos sanguíneos dilatados na derme superior edematosa (fig. 2A). Não foram observadas infiltração de neutrófilos nem transformação maligna. A imuno‐histoquímica foi positiva para vimentina nas células mesenquimais da derme (fig. 2B). A imunomarcação com CD31 mostrou vários vasos, destacando células endoteliais vasculares positivas em toda a derme (fig. 2C). Havia proliferação de miofibroblastos positivos para α‐actina do músculo liso (SMA; fig. 3A), que foram parcialmente positivos para p16 (fig. 3B). Foi feito o diagnóstico de cicatriz hipertrófica e o paciente foi reoperado do estoma, incluindo ressecção das lesões cutâneas adjacentes.

Figura 2.

(A) Histopatologia mostrando fibrose e espessamento da derme. (B) O exame imuno‐histoquímico utilizando anticorpo anti‐vimentina mostrou proliferação de células mesenquimais. (C) Os vasos da derme estavam aumentados em número, conforme evidenciado pela imunomarcação com CD31.

Figura 3.

Os miofibroblastos estavam aumentados em número, e foram positivos com α‐SMA (A) e parcialmente positivos com p16 (B).

O PGP é um subtipo de pioderma gangrenoso que surge ao redor do estoma em pacientes com doenças inflamatórias intestinais e é observado em cerca de 1% dos pacientes com estoma.¹ Por outro lado, também é sugerido que o PGP seja hiperdiagnosticado em virtude de suas características clínicas.² Atualmente, não existem critérios diagnósticos padrão e há diversas doenças que devem ser diferenciadas do PGP incluindo dermatite irritativa e de contato, infecção, hipergranulação, lesão pseudo‐verrucosa e carcinoma espinocelular.³ Além disso, outro relato mostrou dois casos de lesões ulcerativas periestomais, que eventualmente foram reclassificadas como causadas por dermatite irritativa;⁴ entretanto, cicatriz hipertrófica não foi incluída no diagnóstico diferencial. O presente caso não apresentava úlceras adjacentes, mas lesões hiperceratóticas ao redor do estoma. O exame histopatológico não revelou infiltração de neutrófilos na derme, e sim feixes de fibras de colágeno aumentadas, espessadas e espiraladas e vários vasos positivos para CD31 em toda a derme. Estudos recentes demonstraram forte expressão de vimentina, α‐SMA e p16 em cicatrizes hipertróficas/queloides, sugerindo proliferação de miofibroblastos na fase de senescência celular.⁵ Deve‐se ter em mente que uma série de doenças inflamatórias assume aparência clínica que mimetiza o PGP, e a diferenciação cuidadosa de outras doenças é necessária para o diagnóstico preciso do PGP.

Suporte financeiro

Nenhum.

Contribuição dos autores

Takashi Ito: Conduziu o exame dermatológico e o tratamento do paciente e escreveu o rascunho do manuscrito.

Toshiyuki Yamamoto: Contribuição substancial na interpretação, revisão e aprovação final.

Conflito de interesses

Nenhum.