Caso peculiar de doença linfoproliferativa afetando a pele e o colo uterino em homem transgênero

Prezado Editor,

Os linfomas extranodais representam 25% a 35% de todos os linfomas não Hodgkin (LNH). O local mais comum de envolvimento é o trato gastrointestinal, seguido pela pele.^1,2

O linfoma centro folicular cutâneo primário (LCF) é a forma mais comum de linfoma cutâneo de células B, representando 50% a 60% dos casos.^3,4 O LCF afeta principalmente adultos, com excelente prognóstico e sobrevida específica em cinco anos superior a 95%.² Sua disseminação extracutânea é extremamente rara, mas as recorrências são frequentes.⁴

O linfoma primário do trato genital feminino (LPTGF) é extremamente raro, representando 0,2% a 1,1% de todos os linfomas extranodais, com estimativa de 165 novos casos anualmente nos EUA.¹ Envolvimento secundário por linfoma nodal é mais frequente. O sítio mais comum é o ovário, seguido pelo colo uterino, e o subtipo histológico mais comum é o linfoma difuso de grandes células B, seguido pelo linfoma folicular.^1,5,6

Em relação a fatores de risco, sugere‐se que um possível estímulo antigênico crônico possa ter papel causal, mas nenhum fator foi ainda bem estabelecido. Nos linfomas cutâneos de células B da zona marginal, sugere‐se relação com Borrelia burgdorferi, mas nem essa associação pôde ser confirmada.⁷ Em se tratando de transgêneros, levanta‐se a questão do papel do estímulo hormonal no desenvolvimento de neoplasias. Para neoplasias hormônio‐dependentes, como câncer de mama, esse risco existe; para LNH, há hipótese do papel hormonal em alguns estudos, mas essa relação é sugerida para reposição de hormônios femininos, e não foi descrita para hormônios masculinos, como seria o caso de homens transgêneros, como apresentado neste estudo.⁸

Descrevemos um paciente trans masculino de 42 anos, sem comorbidades, que se apresentou ao Ambulatório de Dermatologia com tumor eritematoso, infiltrado, de 3 cm, assintomático, de crescimento lento, na região pré‐auricular esquerda (fig. 1). A biopsia de pele revelou infiltrado de pequenos linfócitos, com padrão de crescimento nodular, botton‐heavy, sem alterações epidérmicas. As células neoplásicas foram CD20⁺ e CD10⁻ e MUM1⁻; com marcação para CD21 evidenciando os folículos linfoides; BCL6⁺ tanto dentro (mais evidente) quanto fora dos folículos; BCL2⁺ em células B e T; CD3 e CD5 revelaram fundo de células T reativas, mas foram negativos nas células atípicas (fig. 2). O exame de reação em cadeia da polimerase (PCR, do inglês polymerase chain reaction) mostrou monoclonalidade para o gene IgH na população de células B. O diagnóstico de LCF foi estabelecido e nenhuma evidência de doença extracutânea foi encontrada após o estadiamento com tomografias de tórax, abdome, pelve e cervical e biopsia de medula óssea. O paciente foi tratado com corticoide intralesional com resposta completa (fig. 1B).

Figura 1.

Foto clínica. (A) Tumor eritematoso, infiltrado, de 3 cm, assintomático, de crescimento lento, na região pré‐auricular esquerda. (B) Resolução completa após uso de corticosteroides tópicos e intralesionais. (C) Nódulo eritematoso na mama esquerda. (D) Resolução com cicatriz após exérese.

Figura 2.

Biopsia de pele. (A e B) Hematoxilina & eosina (10 × e 200 × ) mostrando infiltrado botton‐heavy de pequenos linfócitos, com padrão de crescimento nodular e sem alterações epidérmicas. (C) CD20 (10 × ) destacando as células B neoplásicas. (D) CD3 (10 × ) evidenciando o rico infiltrado de células T associado. (E) CD21 evidenciando áreas com esboços de folículos. (F) Bcl2⁺ (10 × ) em células B e T. (G e H) Bcl6⁺ (10 × e 40 × ) dentro e fora dos centros germinativos

Em relação à identidade de gênero, o paciente iniciou transição hormonal (com testosterona) aos 40 anos. Dois anos após o diagnóstico de linfoma cutâneo, o paciente continuou a transição realizando histero‐salpingo‐ooforectomia total. A análise histológica do colo uterino revelou agregados linfoides em padrão nodular, folicular, com fenótipo semelhante à lesão cutânea – CD20⁺, CD23 evidenciando os nódulos, num fundo rico em células T CD3⁺ e CD5⁺, BCL6⁺ fraco, mas assemelhando‐se mais a distribuição das células CD20⁺, CD10⁻, MUM⁻, Bcl2⁻ no centro germinativo, assemelhando‐se mais a distribuição das células CD3⁺ e KI67 apresentando falta de polarização dentro dos folículos neoplásicos (fig. 3). A análise de PCR para imunoglobulina foi inconclusiva. A pesquisa da translocação t(14;18) em parafina, tanto no colo quanto na pele da face, foi negativa. O paciente não apresentava sintomas B e nenhum sinal de doença residual no estadiamento com PET‐CT e nova biopsia de medula óssea; portanto, optou‐se por acompanhamento clínico sem tratamento adicional.

Figura 3.

Biopsia de colo uterino. (A) Hematoxilina & eosina (40 × ) mostrando agregados linfoides em padrão nodular e folicular. (B) Ki67 (200 × ) com falta de polarização dentro dos folículos neoplásicos. (C) CD20 (40 × ) destacando as células B esboçando folículos. (D) CD3⁺ nas células ao redor dos folículos linfoides. (E) Bcl6⁺ fraco, mas assemelhando‐se às células CD20⁺. (F) Bcl2⁻ (40 × ) nos folículos linfoides, com distribuição semelhante às células CD3⁺

Dois anos depois, um novo nódulo cutâneo no tórax direito, com mesmo aspecto clínico ao apresentado na face, foi excisado cirurgicamente, com achados histológicos também semelhantes e compatíveis com o diagnóstico de LCF (fig. 1C e D). O paciente está em remissão completa há dois anos.

Após várias discussões multidisciplinares, nenhuma conclusão pôde ser alcançada na unificação dos achados cutâneos e uterinos. Inicialmente, foi feito o diagnóstico de LCF. No entanto, a disseminação extracutânea do LCF é rara e, quando presente, é mais frequente para linfonodos locais.⁴ Não foi encontrada descrição prévia de disseminação para o colo uterino.

Uma possibilidade seria a de um linfoma nodal primário afetando secundariamente a pele e o colo uterino. No entanto, não foram encontrados sinais de envolvimento nodal no estadiamento com tomografia e posteriormente PET‐CT, nem na biopsia de medula óssea, no momento de cada um dos diagnósticos da pele e colo uterino. Além disso, os linfomas nodais são geralmente Bcl2⁺ nos centros germinativos.⁹

Isso levou a uma terceira proposição de dois diferentes linfomas de células B foliculares extranodais primários: um LCF e um LPTGF. Também para essa associação, não foi encontrada descrição prévia.

Outra possibilidade seria a do envolvimento de o colo uterino representar um pseudolinfoma. Lesões linfoma‐like do colo uterino foram descritas pela primeira vez em 1985, com outros relatos raros.^5,10 Au et al. descreveram três casos de linfomas cervicais de células B, mas após revisão, concluíram que dois de três eram, de fato, pseudolinfomas. Os casos relatados geralmente regrediam espontaneamente quando a biopsia era repetida. Como possíveis pistas diagnósticas para o pseudolinfoma, sugere‐se uma distribuição mais superficial do infiltrado, com heterogeneidade das células linfoides e ausência de massas ou ulcerações, mas isso também pode ocorrer em linfomas indolentes. Pode‐se sugerir que a detecção do rearranjo do gene da imunoglobulina por PCR auxilia na diferenciação dessas duas entidades, uma vez que o linfoma é geralmente clonal enquanto espera‐se que o pseudolinfoma, como processo reacional e não neoplásico, seja policlonal. No entanto, estudos anteriores mostraram que o rearranjo clonal também pode ser detectado em condições benignas, relatadas, por exemplo, em 50% das hiperplasias linfoides gástricas benignas e 41% das lesões linfoepiteliais benignas das glândulas salivares.^11,12 Assim, mesmo não sendo conclusivo, poderia ser mais uma ferramenta para auxiliar (mas não definir) o diagnóstico. Infelizmente, no presente caso, a detecção clonal na amostra parafinada do colo uterino foi inconclusiva.

Embora não tenha sido possível um diagnóstico definitivo, descrevemos a associação de duas doenças linfoproliferativas raras e as armadilhas diagnósticas desse grupo de doenças.

Suporte financeiro

Nenhum.

Contribuição dos autores

Jade Cury‐Martins: Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

Marcelo Abrante Giannotti: Aprovação da versão final do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; revisão crítica do manuscrito.

Denis Miyashiro: Aprovação da versão final do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; revisão crítica do manuscrito.

Juliana Pereira: Aprovação da versão final do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; revisão crítica do manuscrito.

Jose Antonio Sanches: Aprovação da versão final do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; revisão crítica do manuscrito.

Conflito de interesses

Nenhum.