Associação entre três doenças autoimunes: vitiligo comum, cirrose biliar primária e síndrome de Sjögren

Resumo

Embora a associação de múltiplas doenças autoimunes já tenha sido amplamente descrita, não foram encontrados relatos da associação entre vitiligo, cirrose biliar primária e síndrome de Sjögren nas bases de dados Scielo e PubMed. É apresentado o caso de uma paciente do sexo feminino que recebeu diagnóstico de cirrose biliar primária e síndrome de Sjögren aos 54 anos. Aos 58, passou a apresentar vitiligo restrito à face, associado a importante prejuízo na autoestima e na qualidade de vida. Apresentava fator antinúcleo negativo no início do quadro, que se tornou positivo após iniciar fototerapia. De modo geral, a ocorrência de múltiplas doenças autoimunes no mesmo paciente é conhecida como “mosaico da autoimunidade”. Contudo, mecanismos específicos parecem interligar a cirrose biliar primária e a síndrome de Sjögren, como a epitelite generalizada mediada por PDC‐E2.

Introdução

Vitiligo é uma doença crônica, autoimune, caracterizada pelo aparecimento de máculas hipocrômicas e acrômicas na pele e nas mucosas em razão do desaparecimento dos melanócitos na área afetada.¹ A cirrose biliar primária (CBP), por sua vez, é uma desordem hepática crônica, de caráter autoimune, caracterizada pela destruição progressiva das células epiteliais que revestem os ductos biliares intra‐hepáticos, com evolução progressiva para fibrose e cirrose.² A síndrome de Sjögren (SS) é uma condição autoimune, crônica, que afeta glândulas exócrinas, especialmente lacrimais e salivares, cujas principais manifestações clínicas são xerostomia e xeroftalmia. A forma primária da doença tem predileção pelo sexo feminino em uma proporção de 9:1 e atinge cerca de 0,5% da população, prevalência semelhante à do lúpus eritematoso sistêmico e à da esclerose sistêmica.³ É fato conhecido que a ocorrência de uma doença autoimune eleva o risco do desenvolvimento de outras doenças autoimunes no mesmo paciente, fenômeno explorado em relatos e séries de casos previamente publicados; contudo, até o presente, não foi publicado o registro da associação entre vitiligo comum, CBP e SS em um mesmo paciente.⁴

Relato do caso

Paciente do sexo feminino recebeu os diagnósticos de CBP e de SS aos 54 anos. Iniciou tratamento com ácido ursodesoxicólico, deflazacorte, hidroxicloroquina e pilocarpina e atingiu controle satisfatório das doenças. Posteriormente, aos 58 anos, passou a apresentar lesões hipocrômicas e, algum tempo depois, lesões acrômicas, características de vitiligo, restritas à área da face (figs. 1 e 2), associadas a importante prejuízo na autoestima e na qualidade de vida. Apresentava história familiar positiva para vitiligo em parente de terceiro grau. À primeira avaliação, apresentou fator antinúcleo (FAN) não reagente e anemia ferropriva crônica, com necessidade de hemotransfusão. Para o vitiligo, foi indicado tratamento tópico com tacrolimo e fototerapia com UVB de banda estreita, que estabilizou a progressão da doença, sem surgimento de novas lesões na face ou em outras áreas do tegumento. Depois do início da fototerapia, exames laboratoriais demonstraram FAN reagente de padrão misto ‐ pontilhado grosso e reticulado a 1:320 e pontilhado fino a 1:640 ‐ sem outras alterações.

Figura 1.

Vitiligo na face, em posição frontal (exame com luz de Wood).

Figura 2.

Vitiligo na hemiface esquerda (exame com luz de Wood).

Discussão

Doenças autoimunes são condições crônicas que decorrem da perda da tolerância imunológica a antígenos próprios. A origem dos mecanismos da autoimunidade permanece parcialmente conhecida e uma combinação de fatores genéticos, imunológicos, ambientais e hormonais é vinculada ao seu desenvolvimento. Doenças autoimunes podem ser classificadas em “órgão‐específicas” (p.ex., miastenia gravis, doença de Graves, polimiosite) ou multissistêmicas (p.ex., lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatoide e esclerose sistêmica).²

O vitiligo é uma doença cutânea de caráter crônico e autoimune que, embora ocorra de forma esporádica, sabidamente apresenta certo grau de hereditariedade. Estudos já demonstraram o envolvimento de diferentes genes na sua patogênese; contudo, até o presente não se tem notícia de um marcador validado, sérico ou tecidual, associado à sua ocorrência. Relatos e séries de casos associaram o vitiligo a outras moléstias autoimunes e foram encontrados genes em comum com o lúpus eritematoso sistêmico e a tireoidite de Hashimoto.¹

A CBP é considerada um protótipo de doença autoimune em razão do característico autoanticorpo antimitocondrial, da apresentação clínica homogênea e da especificidade dos achados anatomopatológicos. Deficiências genéticas e mecanismos de regulação imune participam da patogênese da doença, que resulta em dano exclusivo às células dos ductos biliares de pequeno e médio calibre; com o tempo, consequente e progressivamente, instala‐se um estado de colangite autoimune crônica.^4,5

Em 2012, Efe et al. realizaram um estudo multicêntrico com 71 pacientes portadores de CBP sobreposta a hepatite autoimune (HAI) com o objetivo de analisar a associação dessas duas doenças com outras doenças autoimunes. Os dados mostraram que 76,1% dos pacientes tinham FAN positivo e 74,6% eram portadores do anticorpo antimitocondrial, enquanto 52,1% apresentavam ambos os marcadores. Em 31 pacientes (43,6%), foram identificadas 14 comorbidades autoimunes extra‐hepáticas, com predominância das afecções da tireoide, presentes em 13 participantes da pesquisa. Outros achados incluíram SS em seis participantes (8,4%), além de psoríase, doença celíaca e artrite reumatoide em três pacientes cada (4,2%). A ocorrência do vitiligo foi identificada em dois integrantes (2,8%), mesma proporção do lúpus eritematoso sistêmico.²

A ocorrência concomitante de múltiplas doenças autoimunes em um mesmo paciente chama a atenção para a presença de mecanismos em comum. O conceito de “mosaico da autoimunidade” foi proposto para descrever essa condição e já foi demonstrado em relatos e séries de casos como a mencionada anteriormente, embora os mecanismos imunológicos e genéticos específicos ainda não tenham sido completamente elucidados.²

Pacientes com doenças hepáticas autoimunes como CBP e HAI também podem apresentar outras condições autoimunes “órgão‐específicas” ou multissistêmicas e, na supracitada população, a SS foi a mais frequente comorbidade autoimune multissistêmica.² Dois estudos previamente publicados analisaram 34 portadores de SS que apresentavam concomitante elevação de enzimas hepáticas, entre os quais foi feito o diagnóstico de CBP e HAI em 15 e nove pacientes, respectivamente.^6,7

Uma porção significativa de pacientes com CBP sofre da chamada síndrome seca e, entre eles, alguns apresentam a SS clássica. Tanto a CBP quanto a SS são caracterizadas por inflamação e destruição imunomediada do tecido epitelial e o antígeno‐alvo PDC‐E2 foi identificado tanto no epitélio de ductos biliares quanto no de glândulas salivares, o que demonstra fortemente a associação entre ambas as condições.^2,5 Além disso, o achado de que as glândulas salivares e lacrimais, assim como o epitélio das vias urinárias, também podem estar lesados na CBP, levou ao surgimento da hipótese de que a CBP, assim como a SS, possa ser considerada uma epitelite generalizada.⁸ Até o presente, não existem evidências de que o vitiligo apresente o mesmo mecanismo fisiopatológico.

Por fim, torna‐se ainda mais clara a relação entre as comorbidades apresentadas pela paciente e seu mecanismo fisiopatológico subjacente, com a tríplice associação justificada pelo mosaico da autoimunidade, bem como a ocorrência de epitelite.

Suporte financeiro

Nenhum.

Contribuição dos autores

Lara Silveira Abdo Aguiar: Elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados.

Caio César Silva de Castro: Concepção e planejamento do estudo; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura.

Conflitos de interesse

Nenhum.