Programmed Death‐1/Programmed Death Ligand‐1 (PD‐1/PD‐L1) e a proteína 4 associada a linfócitos T citotóxicos (CTLA‐4) são proteínas reguladoras que inibem a atividade das células T.1 Os inibidores do checkpoint imunológico removem o bloqueio do sistema imunológico, permitindo que as células T atuem contra células malignas.1,2 Em virtude da inativação desses receptores coinibitórios, podem surgir eventos adversos imunomediados, afetando o trato gastrintestinal, pulmões, sistema endócrino, rins, fígado, olhos, sistema musculoesquelético, sistema nervoso e pele.3 Entre as lesões cutâneas associadas aos medicamentos anti‐PD‐1 e anti‐CTLA‐4, foram descritas erupção cutânea maculopapular, psoríase, prurido, vitiligo, penfigoide bolhoso, síndrome de Stevens‐Johnson/necrólise epidérmica tóxica e outras doenças menos comuns (reação medicamentosa com eosinofilia e sintomas sistêmicos, pustulose exantemática generalizada aguda, síndrome de Sweet, pioderma gangrenoso, dermatomiosite, vasculite).4 A psoríase relacionada à imunoterapia ocorre de novo ou como exacerbação de psoríase anterior.5 O presente relato descreve um caso de psoríase induzida por imunoterapia em paciente com câncer gástrico metastático tratado com sucesso com guselcumabe.

Paciente masculino, de 62 anos, apresentava placas com infiltração moderada e descamação discreta nas regiões dorsal, frontal e pré‐auricular havia dois meses (fig. 1). Com diagnóstico prévio de adenocarcinoma gástrico estágio IV com metástase hepática, o paciente foi tratado com nivolumabe 240mg a cada duas semanas por seis meses, com resposta parcial. O paciente não tinha histórico de doenças cutâneas prévias e negou histórico familiar de doenças imunomediadas. Foi levantada a hipótese de psoríase induzida por nivolumabe. Histopatologia de uma biopsia de pele revelou acantose regular, hipogranulose, paraceratose, capilares dilatados na derme papilar e microabscessos de Munro compatíveis com psoríase (fig. 2). As lesões cutâneas eram refratárias aos esteroides tópicos e, em decorrência de prurido intenso, o paciente interrompeu o tratamento do câncer. Em virtude da falta de resposta aos esteroides tópicos, dificuldade em aderir à fototerapia e contraindicação para o uso de acitretina e metotrexato por metástase hepática, o paciente iniciou tratamento com guselcumabe 100mg nas semanas zero, quatro e a cada oito semanas. Após duas aplicações, foi observada melhora significante (fig. 3). Após 12 meses, as lesões cutâneas foram completamente resolvidas, mas a neoplasia maligna progrediu com novas lesões hepáticas. O nivolumabe foi reiniciado e a pele permaneceu livre de lesões, sem eventos adversos significantes em decorrência do guselcumabe.

Figura 1.

Placas eritematosas e descamativas na fronte (A) e na região dorsal (B).

(0.4MB).

Figura 2.

(A) Acantose regular, hipogranulose, paraceratose, capilares dilatados na derme papilar (Hematoxilina & eosina, 100×). (B) Paraceratose e microabscessos de Munro (Hematoxilina & eosina, 200×). (C) Maior aumento mostrando paraceratose e microabscessos de Munro (Hematoxilina & eosina, 400×).

(0.93MB).

Figura 3.

Melhora significante das lesões cutâneas após duas doses de guselcumabe.

(0.53MB).

A psoríase associada aos inibidores do checkpoint imunológico ocorre em aproximadamente 0,5% dos pacientes.6 Pode ocorrer de novo (70%) ou como exacerbação de psoríase anterior (30%), e as lesões cutâneas geralmente aparecem de cinco a 12 semanas após o início da imunoterapia.5

Os inibidores do checkpoint imunológico aumentam a resposta das células T contra células tumorais, e o aumento da liberação de citocinas pró‐inflamatórias T‐helper 1 (Th1) e 17 (Th17) pode resultar em exacerbação ou indução de psoríase.7

Um grande estudo retrospectivo analisando 7.008 pacientes que desenvolveram eventos adversos cutâneos relacionados ao sistema imunológico secundários ao anti‐PD‐1 ou anti‐PD‐L1 para tratamento de diferentes neoplasias malignas mostrou forte associação entre o desenvolvimento de lesões cutâneas, incluindo psoríase, e a resposta aos inibidores do checkpoint imunológico.8 Alguns estudos mostram que lesões gutatas e psoríase afetando >10% da área da superfície corporal estão associadas a melhores respostas com a imunoterapia, mas o prurido é preditor negativo de resposta.5

Os tratamentos relatados para psoríase induzida por imunoterapia incluem esteroides tópicos, calcipotriol, fototerapia e terapias sistêmicas. O agente sistêmico mais comumente administrado é a acitretina, pois não tem efeitos imunossupressores.5 O impacto dos produtos biológicos no tratamento da psoríase em pacientes com câncer não é totalmente compreendido. A maioria das evidências não mostra aumento do risco de câncer em pacientes com psoríase, artrite reumatoide ou doença inflamatória intestinal tratados com antifator de necrose tumoral alfa, anti‐interleucina 17 (anti‐IL‐17), anti‐IL‐12 e/ou 23 ou inibidores da Janus‐quinase.9,10

Guselcumabe é anticorpo monoclonal totalmente humano que inibe a IL‐23 ao se ligar à sua subunidade p19. O uso de guselcumabe em pacientes com diagnósticos anteriores de câncer foi investigado em pequenas séries de casos.9,10

O presente relato descreve um paciente com psoríase de novo secundária à terapia com inibidor de checkpoint imunológico que foi tratado com sucesso com guselcumabe, com resposta rápida e sem eventos adversos significantes. Enfatiza‐se a importância do tratamento dos eventos adversos imunomediados secundários à imunoterapia, já que o uso desse tipo de medicamento está aumentando rapidamente em virtude de sua eficácia em diferentes tipos de câncer, e os médicos devem estar atentos para tratar esses pacientes de modo a proporcionar boa qualidade de vida e evitar a interrupção ou redução da dosagem para tratamento do câncer.