Manifestação de amiloidose sistêmica em um paciente com artrite psoriásica

Resumo

A amiloidose sistêmica secundária à artrite psoriásica é rara; os dados publicados são baseados principalmente em relatos de casos e estão associados ao aumento da mortalidade. Apresentamos um paciente com artrite psoriásica de longa data e sialadenite crônica, com resposta inadequada à terapia. O diagnóstico de amiloidose secundária foi realizado por biópsias de lesões cutâneas genitais. Embora muito raro, é importante que os dermatologistas e clínicos gerais considerem a possibilidade de amiloidose em pacientes com doenças inflamatórias crônicas, uma vez que podemos interferir precocemente e melhorar o prognóstico dessa condição.

Introdução

A amiloidose sistêmica é uma doença caracterizada pela deposição extracelular de fibrilas insolúveis formadas por uma proteína precursora solúvel.^1–3 Essa fibrila tem uma afinidade pelo corante vermelho do Congo, que mostra uma característica birrefringência verde quando vista sob luz polarizada.^1–3 Quatro tipos de amiloidose sistêmica são observadas com mais frequência: AL (causada por discrasia clonal das células plasmáticas), AA (causada por condições inflamatórias), ATTR (causada por mutações da proteína precursora transtirretina) e amiloidose Ab2 M (causada por insuficiência renal terminal).^1–3

A amiloidose tipo AA é causada por inflamação de longa data, como artrite, doença inflamatória intestinal e infecções crônicas.³ O precursor desse tipo é a proteína amiloide sérica da apolipoproteína A (SAA), um reagente de fase aguda.² Doença renal, neuropatia autonômica, envolvimento intestinal, esplenomegalia, hepatomegalia, bócio e cardiomiopatia são os sinais mais comuns dessa forma de amiloidose.^1–3 O envolvimento oral já havia sido relatado, enquanto lesões cutâneas não são comuns.⁴

A amiloidose tipo AA que complica a artrite psoriásica é rara; os dados publicados são baseados principalmente em relatos de casos e estão associados ao aumento da mortalidade.^5,6 O diagnóstico precoce da amiloidose sistêmica é geralmente realizado por uma biópsia de aspiração de gordura subcutânea abdominal. No entanto, nos casos de artrite psoriásica, o diagnóstico geralmente parece ser tardio e acontece no estágio da doença renal, em decorrência da raridade da amiloidose nessa condição reumatológica.⁶

Apresentamos aqui um paciente com artrite psoriásica de longa data e sialadenite crônica, com resposta inadequada a múltiplas terapias. O diagnóstico de amiloidose secundária foi realizado por biópsias de lesões cutâneas genitais. Não havia sinais de insuficiência renal.

Relato do caso

Mulher branca, 55 anos de idade, procurou o ambulatório de dermatologia com queixa de lesões escurecidas nas axilas, vulva e região perineal havia três anos. A paciente apresentava artrite psoriásica e alterações típicas de psoríase ungueal (pittings e hiperceratose ungueal) desde os 11 anos de idade, com sequelas motoras significativas. Fazia uso de leflunomida e etanercepte havia nove anos, mas a artrite se tornou progressivamente pior. Apresentava, ainda, uveíte anterior bilateral recorrente havia sete anos, e xerostomia por sialadenite crônica por três anos.

Ao exame físico, apresentava pápulas convergindo em placas acastanhadas infiltradas na área vulvar e perianal e nas axilas (figs. 1, 2 e 3). Ao exame articular, havia deformidade articular simétrica nas mãos.

Figura 1.

Placas hipercrômias infiltradas na vulva.

Figura 2.

Pápulas que confluem em placa hipercrômica e infiltrada na região perianal.

Figura 3.

Pápulas acastanhadas na axila.

Nos exames laboratoriais, a paciente apresentava anemia com hemoglobina de 10,7 g/dL; proteínas séricas totais 7,1 g/L; albumina sérica 3,1 g/L; globulina sérica 4,0 g/L; VHS 96 mm/h. A eletroforese de proteína mostrou um aumento na gamaglobulina. As imunoglobulinas mostraram: IgG 1.808 mg/dL; IgA 6,0 mg/dL; IgM 84,3 mg/dL. A coleta de urina durante 24 horas foi normal. As concentrações de creatinina, amilase sérica e lipase foram normais. A densitometria óssea evidenciou perda generalizada de densidade óssea.

O exame histopatológico de uma pápula vulvar e glândula salivar demonstrou um depósito de substância hialina amorfa que corou positivamente com vermelho do Congo. Era birrefringente quando visto por luz polarizada, confirmando o diagnóstico de amiloidose sistêmica nos dois locais (figs. 4 e 5).

Figura 4.

Depósito de material hialino e amorfo na derme.

Figura 5.

Birrefringência na coloração pelo vermelho Congo quando observada sob luz polarizada.

Discussão

A amiloidose sistêmica tem uma incidência de cerca de oito por milhão de pessoas por ano.⁴ A amiloidose por AA é mais comum que as outras formas, o que pode ser justificado por sua associação com doenças infecciosas, principalmente tuberculose.³ No mundo ocidental, a amiloidose AA tornou‐se mais rara com o controle de infecções bacterianas. No entanto, outras condições inflamatórias crônicas substituíram as infecções como a causa mais comum.³

As lesões cutâneas, geralmente observadas na amiloidose sistêmica primária, são raras na forma secundária. Na revisão de literatura, encontramos alguns casos de envolvimento oral e cutâneo na amiloidose por AA.^4,5

A etiopatogenia da amiloidose não é clara. As condições inflamatórias levam à expressão de citocinas, particularmente a interleucina 6 (IL‐6), que causa a superprodução de proteína SAA pelo fígado.³ A proteína SAA geralmente é degradada por enzimas derivadas de monócitos; portanto, na maioria dos casos, não leva à amiloidose. Desse modo, pacientes com amiloidose secundária apresentam um defeito enzimático e também apresentaram anormalidade estrutural geneticamente determinada na proteína SAA, causando resistência à degradação.⁴

O diagnóstico definitivo de amiloidose sistêmica é feito por biópsia e coloração com vermelho Congo, que exibe birrefringência verde‐maçã por microscopia de polarização.³ As amiloidoses cutâneas primárias não apresentam birrefringência verde‐maçã por microscopia de polarização.

A terapia da amiloidose AA visa reduzir a produção de SAA. Atualmente, os tratamentos disponíveis são corticosteroides, substâncias citostáticas e citocinas de anticorpos monoclonais (TNF e IL‐6).^3,6–10 Nosso paciente desenvolveu amiloidose sistêmica secundária durante o tratamento da doença de base com etanercepte, o que mostra que a doença foi extremamente agressiva nesse caso. Portanto, o diagnóstico precoce foi essencial para evitar danos a outros órgãos.

Embora muito raro, é extremamente importante para os dermatologistas e os clínicos gerais considerarem a possibilidade de amiloidose sistêmica em pacientes com doenças inflamatórias crônicas, uma vez que podemos interferir precocemente e melhorar o prognóstico dessa condição.

Suporte financeiro

Nenhum.

Contribuição dos autores

Bruno de Castro e Souza: Elaboração e redação do manuscrito; revisão crítica da literatura.

Camila Fátima Biancardi Gavioli: Obtenção, análise e interpretação de dados; elaboração e redação do manuscrito; revisão crítica da literatura.

Walmar Roncalli Pereira de Oliveira: Concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; revisão crítica da literatura; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica no caso estudado

Ricardo Romiti: Concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; revisão crítica da literatura; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica no caso estudado.

Conflito de interesses

Nenhum.