Isotretinoína oral para tratamento de pitiríase versicolor crônica: relato de caso e revisão de literatura

Prezado Editor,

A pitiríase versicolor (PV) é micose superficial causada por espécies de leveduras do gênero Malassezia. A doença acomete indivíduos no mundo todo, e é mais comum nos países de clima tropical e subtropical, onde a incidência pode chegar a 50% da população.¹ Métodos propedêuticos e complementares, como o sinal de Zirelí, dermatoscopia e luz de Wood são úteis tanto no diagnóstico da infecção quanto na avaliação de resposta terapêutica, ao auxiliarem na distinção entre doença ativa e hipocromia pós‐inflamatória.^1–4O tratamento é especialmente desafiador nos quadros de evolução recidivante ou crônica, não por resistência intrínseca do patógeno aos antifúngicos utilizados tópica e sistemicamente, mas por fatores individuais do hospedeiro que favorecem ambiente adequado para a persistência do fungo lipofílico que compõe o microbioma humano.^3,5 Os estudos científicos sobre o uso da isotretinoína oral como alternativa para tratamento da infecção são escassos, em grande maioria relatos de caso.^6–8 Apresentamos o caso de um paciente com PV crônica sem melhora a tratamentos clássicos com antifúngicos, e que evoluiu com boa resposta após poucas semanas de tratamento com isotretinoína oral.

Paciente do sexo masculino, de 40 anos, hígido, em seguimento dermatológico há oito anos por quadro de PV crônica. No período, realizou diversos tratamentos com sabonetes antisseborreicos, antifúngicos tópicos em formulação shampoo, creme e loção spray (ciclopirox olamina e derivados azólicos), além de tratamentos orais com cetoconazol, itraconazol e fluconazol, com pouca melhora e sempre mantendo sinal de Zirelí positivo, compatível com atividade de infecção.^2,4 Ao exame dermatológico, apresentava pele difusamente oleosa e PV em padrão folicular. O paciente negou uso de cremes e emolientes, com hábito de dois banhos ao dia. Frente ao quadro crônico com resistência às terapias clássicas e característica oleosa da pele e exames laboratoriais gerais que se mostraram normais, foi proposto tratamento off‐label de isotretinoína oral em monoterapia, sem associação aos tratamentos já relatados. Prescrita dose de 1 cp de 20 mg/semana, o paciente evoluiu com melhora intensa após seguimento de oito semanas, sem qualquer alteração laboratorial, com dose total de 160 mg administrada no período (figs. 1, 2 e 3). Visando conter a oleosidade da pele, e secundariamente a recidiva da infecção, foi mantido uso contínuo da isotertinoína nessa dosagem.

Figura 1.

Paciente com pitiríase versicolor crônica. (A) Antes do tratamento. (B) Após oito semanas de tratamento com isotretnoína oral com dose baixa/semanal.

Figura 2.

Dermatoscopia com luz polarizada em paciente com pitiríase versicolor crônica. (A) Máculas circulares centradas nos folículos pilosos, com presença de descamação após manobra de Zirelí compatível com doença em atividade. (B) Após oito semanas de tratamento com isotretinoína oral, nota‐se redução de número e tamanho das lesões, ausência da descamação após manobra de Zirelí, compatível com hipocromia pós‐inflamatória em resolução (Dermatoscópio DL5 Dermlite®,10 × ).

Figura 3.

Dermatoscopia com luz de Wood (10 × ) em paciente com pitiríase versicolor crônica. (A) Nota‐se com maior precisão a hipocromia e descamação pré‐tratamento compatível com atividade de doença. (B) Pós‐tratamento com redução do número e tamanho das máculas, além de ausência de descamação, compatível com hipocromia pós‐inflamatória em resolução (Dermatoscópio DL5 Dermlite®,10 × ).

A classificação de quadros recidivantes e crônicos da PV é baseada no número de recorrência das lesões após tratamento com antifúngico adequado no período de dois anos: até quatro para recidivante, e acima de quatro para crônicos. De acordo com Framil et al., não há correlação entre as espécies de Malassezia, a forma clínica e os episódios de recidiva, havendo íntima relação com fatores individuais de predisposição.³

O uso da isotretinoína para PV foi inicialmente descrito em 2006 por Bartel et al., em um caso de adolescente de 14 anos com PV no dorso e acne grave, tratado com 40 mg de isotretinoína, 2 × /dia (1 mg/kg/dia), por cinco meses. Houve cura clínica e micológica da PV, sugerindo o papel contra Malassezia diretamente ou pela redução do conteúdo lipídico da pele pelo fármaco, tornando o ambiente menos favorável ao fungo lipofílico.⁶ Em 2018, Yazici et al. descreveram outro caso de paciente com PV crônica por 15 anos, que foi tratado com isotretinoína oral na dose de 20 mg/dia durante dois meses, evoluindo com melhora sustentada após um ano de suspensão do medicamento.⁷ Em amplo estudo recente de revisão sobre a isotretinoína, Bagatin et al. discorrem sobre diversos usos off‐label do fármaco, incluindo a dermatite seborreica, mas sem abordar especificamente a PV.⁸ Geissler et al. relataram que tratamento com doses muito baixas de isotretinoína (2,5 mg/3 × semanais) é eficaz no controle da seborreia, com redução de 51% no tamanho da glândula sebácea comprovada em biopsias.⁹

Doses reduzidas para controle de acne moderada têm sido descritas com sucesso desde a década de 1990,¹⁰ opinião sustentada atualmente por revisões que comprovam tendência à prescrição de doses diárias mais baixas (0,1‐0,5 mg/kg, até 5 mg), com duração mais prolongada (até 18 meses), menos eventos adversos, melhor tolerabilidade e índices de recidiva similares aos observados com dose convencional.⁸

Embora a eficácia da isotretinoína seja bem conhecida na acne, a literatura sobre seu uso na PV é escassa. O provável mecanismo subjacente à eficácia e remissão a longo prazo da isotretinoína na PV parece estar relacionado com a diminuição da produção de sebo e atrofia da glândula sebácea. Mais estudos são necessários para estabelecer a dosagem ideal e a duração da terapia. Acreditamos que a isotretinoína em dose baixa possa ser uma boa opção terapêutica para PV recorrente e crônica. Está claro que a pesquisa do uso da isotretinoína para controle da PV é um campo extremamente carente de estudos robustos e consistentes.

Suporte fiananceiro

Nenhum.

Contribuição dos autores

John Verrinder Veasey: Concepção e o desenho do estudo; levantamento dos dados, ou análise e interpretação dos dados; redação do artigo ou revisão crítica do conteúdo intelectual importante; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; aprovação final da versão final do manuscrito.

Gustavo de Sá Menezes Carvalho: Concepção e o desenho do estudo; levantamento dos dados, ou análise e interpretação dos dados; redação do artigo ou revisão crítica do conteú‐ do intelectual importante; obtenção, análise e interpretação dos dados; revisão crítica da literatura; aprovação final da versão final do manuscrito.

Guilherme Camargo Julio Valinoto: Concepção e o desenho do estudo; levantamento dos dados, ou análise e interpretação dos dados; redação do artigo ou revisão crítica do conteúdo intelectual importante; obtenção, análise e interpretação dos dados; revisão crítica da literatura; aprovação final da versão final do manuscrito.

Conflitos de interesse

Nenhum.