Doença de Erdheim-Chester com mutação BRAF neg. Diagnóstico por meio de manifestações cutâneas e boa resposta com tratamento com anakinra

Prezado Editor,

A doença de Erdheim‐Chester (ECD) é histiocitose sistêmica não Langerhans muito rara, de origem desconhecida. Aproximadamente 550 casos foram descritos na literatura desde as primeiras publicações.¹

A ECD é caracterizada por infiltração xantogranulomatosa de diferentes tecidos por numerosos histiócitos com citoplasma de aspecto espumoso. A doença pode ser muito heterogênea, variando de casos indolentes a doença multissistêmica potencialmente fatal, com possível infiltração óssea, neurológica, cutânea, hipotalâmica‐hipofisária, pulmonar e renal.

Os ossos longos são afetados em mais de 90% dos casos. Eles têm padrão de infiltração típico que consiste em manchas simétricas de osteosclerose nas diáfises sem comprometimento das epífises.¹

As manifestações cutâneas mais frequentes são lesões do tipo xantelasma, que ocorrem em 25‐30% dos pacientes e que podem se tornar muito deformantes. Às vezes, as manifestações cutâneas precedem o quadro sistêmico.²

Historicamente, a ECD não tinha tratamentos eficazes. A recente descoberta de que mais de 60% dos pacientes com ECD apresentam a mutação BRAF^V600E levou à indicação de terapias direcionadas (inibidores de MEK e BRAF).^3,4 Entretanto, quando a mutação BRAF é negativa, não há ensaios terapêuticos prospectivos controlados para comparar tratamentos.

Apresentamos o caso de um paciente do sexo masculino, de 55 anos, acompanhado por uma década. Em 2010, aos 45 anos, o paciente consultou‐se sobre espessamento cutâneo facial e deformidade facial progressiva com dificuldade de abertura oral. O paciente apresentava exoftalmia, pele amarelo‐alaranjada, grandes telangiectasias e grandes bolsas nas pálpebras inferiores (fig. 1).

Figura 1.

Aparência física em 2010: espessamento cutâneo facial e deformidade facial, de caráter progressivo, exoftalmia, pele de coloração amarelo‐alaranjada, grandes telangiectasias e grandes bolsas nas pálpebras inferiores.

As manifestações cutâneas eram muito desfigurantes. Após múltiplas histopatologias em biopsias de lesões da face, o diagnóstico de ECD foi confirmado pela observação de extensa infiltração por macrófagos com citoplasma de aspecto espumoso (células xantomizadas, CD68⁺, CD163⁺, S100⁻, CD1a⁻; fig. 2).

Figura 2.

(A) Extensa infiltração por macrófagos com citoplasma de aspecto espumoso (Hematoxilina & eosina, 20 × ). (B) Células xantomizadas CD68⁺ (imuno‐histoquímica, 10 × ). (C) Células xantomizadas S100⁻, CD1a⁻ (imuno‐histoquímica, 10 × ).

Inicialmente, o paciente foi tratado com altas doses de corticoide (prednisona 1 mg/kg/dia) e interferon. Desde 2016, ele apresentava aumento da dispneia basal e elevação progressiva dos reagentes de fase aguda. Optou‐se por ampliar o estudo com exames complementares. Neles, foram observados esplenomegalia e infiltrado pulmonar com padrão intersticial, sem achados ósseos significantes. O paciente apresentou estudo molecular negativo para mutações nas regiões dos genes NRAS e BRAF.

Em 2019, decidiu‐se prescrever anakinra 100 mg por via subcutânea diariamente como indicação off‐label,⁵ em virtuda da falta de resposta à terapia combinada. Em caso de ausência de resposta clínica, o tratamento com anakinra poderia ser aumentado para 200 mg/dia.⁶

Desde então, o paciente melhorou progressivamente sem necessidade de aumento da dose de anakinra; atualmente, encontra‐se assintomático. O espessamento cutâneo cedeu, mas foi necessária uma blefaroplastia para excisão da pele redundante e múltiplas sessões de luz pulsada colorida para tratamento das lesões vasculares faciais (fig. 3).

Figura 3.

Aparência física em 2020: o preenchimento cutâneo cedeu após o uso de anakinra, blefaroplastia e luz pulsada colorida.

Os autores relatam caso de doença multissistêmica rara, de etiologia desconhecida, cujo diagnóstico e tratamento continuam sendo um desafio.

O quadro clínico ósseo, principal manifestação da doença, não se manifestou. Neste caso, as manifestações cutâneas foram exuberantes desde o início, mesmo antes dos sintomas sistêmicos.

Embora a descoberta do envolvimento da via BRAF na ECD tenha levado a uma revolução em seu tratamento, no presente caso ela também está ausente. Em virtude da raridade da doença, não encontramos nenhum ensaio clínico prospectivo controlado para comparar os tratamentos.

Citocinas pró‐inflamatórias, como IL‐1, IL‐6 e TNF‐alfa, estão fortemente aumentadas nas lesões de ECD. Esses achados sugerem que a inibição da via da IL‐1 pode ser uma área terapêutica promissora para o tratamento da ECD.⁵

A experiência dos autores apoia o uso de anakinra, um antagonista do receptor de IL‐1, como opção terapêutica para ECD quando o estudo mutacional do gene BRAF é negativo.

Apesar do progresso na compreensão da patogênese e biologia da ECD, os autores acreditam que são necessários mais estudos sobre a doença.

Suporte financeiro

Nenhum.

Contribuição dos autores

Juan‐Manuel Morón‐Ocaña: Elaboração e redação do manuscrito e revisão crítica da literatura.

Amalia Pérez‐Gill: Aprovação da versão final do manuscrito e revisão crítica do manuscrito.

Conflito de interesses

Nenhum.