O penfigoide bolhoso (PB) é a doença bolhosa autoimune (DBA) mais comum.1 Critérios clínicos, histopatológicos e imunológicos compatíveis são necessários para diferenciar entre DBAs.1,2 Na investigação dos tipos com bolhas subepidérmicas, o nível de clivagem da bolha e o alvo exato dos autoanticorpos patogênicos (apontados pela deposição das imunorreações) são fundamentais para fazer um diagnóstico correto.1

O PB e a epidermólise bolhosa adquirida (EBA) podem assemelhar‐se clínica e histopatologicamente. Estudos adicionais, como imunofluorescência indireta (IFI) e/ou imunofluorescência direta (IFD) na pele do paciente utilizando a técnica de salt‐split skin, são necessários para diferenciar entre essas duas entidades.1,2 Entretanto, as técnicas requerem tecido fresco congelado e equipamento de laboratório sofisticado.3

A imuno‐histoquímica (IHQ) também tem sido usada para estudar a localização dos componentes da membrana basal e a presença de imunorreações em DBAs, particularmente em PB.3–5 O colágeno IV é o componente principal da junção dermoepidérmica, encontrado principalmente na lâmina densa.5 A realização de IHQ para colágeno IV em biópsias de pele fixadas em formalina e emblocadas em parafina oferece um meio econômico de diferenciar entre as DBAs subepidérmicas.3–6

O objetivo do presente artigo foi avaliar a utilidade da IHQ para colágeno IV em casos de PB atendidos na instituição dos autores. Para isso, foi conduzido estudo retrospectivo e observacional que incluiu todos os pacientes de PB diagnosticados entre janeiro de 2000 e junho de 2020.

O diagnóstico dos casos de PB foi estabelecido com base na combinação de critérios que abrangem a presença de características clínicas compatíveis, achados histopatológicos típicos e a presença de um padrão de IFD compatível (depósitos lineares de C3, IgG, IgM e/ou IgA ao longo da junção dermoepidérmica) e/ou IFI/ensaio de imunoabsorção enzimática (ELISA) positivo (detecção de anticorpos antimembrana basal epidérmica IgG circulantes por estudos de microscopia de IFI usando pele humana normal processada pela técnica de salt‐split skin e/ou detecção de anticorpos IgG anti‐BP180 e/ou anti‐BP230 por ELISA [teste de perfil anti‐pele MESACUP]).

Todos os casos com diagnóstico confirmado foram incluídos se, pelo menos, três dos quatro critérios estivessem presentes e fossem compatíveis: clínico, histopatológico, sorológico, incluindo IFI e/ou ELISA e IFD. A biopsia de pele corada pelo método de hematoxilina & eosina (HE) e a IFD foi realizada em todos os pacientes incluídos no estudo, e os resultados de pelo menos um estudo imunológico (IFI e/ou ELISA) precisavam estar disponíveis.

Para avaliar o nível da bolha e diferenciar o PB de outras doenças bolhosas subepidérmicas, a técnica IHQ para colágeno tipo IV foi realizada em cortes de tecido fixados em formalina e emblocados em parafina (Diagnostic Biosystems Mob229/PDM276, Mouse AntiHuman Collagen IV, purificado, anticorpo policlonal, IgG1, diluição 1/10‐1/40). A imunomarcação na porção dérmica da bolha (assoalho) foi considerada compatível com PB.

De um total de 257 casos de PB, a IHQ para colágeno IV foi realizada em 194 (tabela 1); nos 63 restantes, essa técnica ainda não estava disponível na instituição do autores na época da biopsia.

Bolhas subepidérmicas acompanhadas pelo infiltrado inflamatório característico estavam presentes em todos os pacientes. Em 67,5% a quantidade de infiltrado eosinofílico foi muito grande (> 21 eosinófilos/40× campo de grande aumento; fig. 1A); 93,7% apresentaram depósitos lineares de IgG e/ou C3 na membrana basal na IFD. Em 193 deles, o colágeno IV foi detectado no assoalho da bolha na técnica IHQ (fig. 1B).

Figura 1.

(A) Histopatologia da bolha de paciente com PB (Hematoxilina & eosina, 10×): bolha subepidérmica com infiltrado inflamatório eosinofílico. (B) Imuno‐histoquímica para colágeno IV em PB (20×). Observe a localização do colágeno IV (linha marrom) no assoalho da bolha. (C) Imuno‐histoquímica para colágeno IV realizada em paciente com EBA (10×). A positividade é observada no teto da bolha e em estruturas dérmicas que contêm colágeno IV, como as paredes vasculares.

Em comparação os casos de EBA (confirmados pela presença de autoanticorpos contra o colágeno VII detectados por ELISA [teste de perfil anti‐pele MESACUP]) atendidos no mesmo período do estudo (n=5) evidenciaram imunomarcação para colágeno IV no teto da bolha (fig. 1C). A IFD de pele na técnica de salt‐split skin, provavelmente em virtude das limitações técnicas, levou à diferenciação entre PB e EBA em apenas um caso.

Em comparação com a IFD com técnica de salt‐split skin, a IHQ é uma técnica simples e reprodutível, que pode ser realizada em cortes histológicos da bolha fixados em formalina e emblocados em parafina, sem a necessidade de processamento adicional.6–8 Ao demonstrar a localização do colágeno IV pela IHQ, o nível de clivagem da bolha pode ser estabelecido e, portanto, pode ser útil no diagnóstico de DBA subepidérmicas.7,8

O colágeno IV está localizado na lâmina densa. Todas as estruturas relacionadas ao hemidesmossomo e à lâmina lúcida [incluindo o antígeno BP 1 (BPAG1/BP230) e o antígeno BP 2 (BPAG2/BP180), laminina 1γ, laminina 332, integrina α4β6] estão localizadas acima da lâmina densa; o colágeno VII, entretanto, está posicionado abaixo do colágeno IV.8 Portanto, ao realizar IHQ para colágeno IV nas DBA subepidérmicas, a imunomarcação estará presente no assoalho da bolha, exceto na EBA e no lúpus eritematoso (tabela 2).9,10

Essa técnica tem a limitação de que apenas a localização do colágeno IV está sendo marcada, e a presença de imunorreagentes ou depósitos não pode ser avaliada. Na técnica salt‐split skin, o nível de clivagem é induzido na lâmina lúcida e, por meio de IFD, a presença de imunodepósitos pode ser avaliada.

Este estudo apresenta várias limitações pela falta de grupo controle, número escasso de casos de EBA e ausência de outros pacientes com outras doenças bolhosas do grupo penfigoide ou não.

Embora amplamente conhecido,3–5,7,8 após revisão da literatura publicada e por meio das observações do autores, os mesmos consideram que a IHQ para colágeno IV deve ser mais frequentemente utilizada na investigação diagnóstica das DBAs.9,10 Destaca‐se que essa imunomarcação é uma primeira abordagem perfeita no estudo de uma lesão bolha, em geral, e, especialmente, na suspeita de DBA. Além disso, os resultados das técnicas referência (IFD e/ou IFD/IFI na técnica salt‐split skin) podem ser melhor interpretados juntamente com os achados da IHQ para colágeno IV.3–5,7,8,10