Cartas ‐ Investigação
Ausência de eficácia da N‐acetilcisteína oral no tratamento do melasma facial em mulheres: ensaio clínico randomizado, duplo‐cego e controlado com placebo
Melissa de Almeida Corrêa Alfredoa, Ingrid Rocha Meireles Holandaa, Daniel Pinho Cassianob, Ana Cláudia Cavalcante Espósitoc, Paula Basso Limaa, Hélio Amante Miota,
Autor para correspondência
a Departamento de Infectologia, Dermatologia, Diagnóstico por Imagem e Radioterapia, Faculdade de Medicina, Universidade Estadual Paulista, Botucatu, SP, Brasil
b Departamento de Dermatologia, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
c Departamento de Medicina, Universidade do Oeste Paulista, Unoeste, Presidente Prudente, SP, Brasil
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(A) Edema nodular coberto por mucosa íntegra na região esquerda do palato correspondendo a nevo melanocítico intramucoso. (B) Ninhos de células névicas pigmentadas separadas do revestimento epitelial por membrana basal evidente. Observar células poligonais e epitelioides na região subepitelial e as células profundas semelhantes a linfócitos (Hematoxilina & eosina, barra de escala: 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μ). C, Nevo azul mostrando células fusiformes anguladas, profundamente assentadas com neurotização, tipo C (Hematoxilina & eosina, barra de escala: 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μ). D, Nevo azul composto por células fusiformes e dendríticas contendo pigmento melanina acastanhado (Hematoxilina & eosina, barra de escala: 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μ).</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Izadora Fernanda Veiga de Jesus Costa, Deyla Duarte Carneiro Vilela, Bruno Cunha Pires, Jener Gonçalves de Farias, Valéria Souza Freitas, Jean Nunes dos Santos" "autores" => array:6 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Izadora Fernanda Veiga de Jesus" "apellidos" => "Costa" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Deyla Duarte Carneiro" "apellidos" => "Vilela" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Bruno Cunha" "apellidos" => "Pires" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Jener Gonçalves de" "apellidos" => "Farias" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "Valéria Souza" "apellidos" => "Freitas" ] 5 => array:2 [ "nombre" => "Jean Nunes dos" "apellidos" => "Santos" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "pt" "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:9 [ "pii" => "S0365059624001648" "doi" => "10.1016/j.abd.2024.03.005" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "en" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0365059624001648?idApp=UINPBA00008Z" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2666275224001814?idApp=UINPBA00008Z" "url" => "/26662752/0000009900000006/v1_202410301154/S2666275224001814/v1_202410301154/pt/main.assets" ] "itemAnterior" => array:18 [ "pii" => "S2666275224001899" "issn" => "26662752" "doi" => "10.1016/j.abdp.2024.07.034" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2024-11-01" "aid" => "1016" "copyright" => "Sociedade Brasileira de Dermatologia" "documento" => "simple-article" "crossmark" => 1 "subdocumento" => "crp" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "pt" => array:10 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Cartas ‐ Investigação</span>" "titulo" => "Guselcumabe, risanquizumabe e tildraquizumabe demonstram eficácia e segurança semelhantes no tratamento da psoríase: estudo comparativo direto na prática clínica" "tienePdf" => "pt" "tieneTextoCompleto" => "pt" "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "922" "paginaFinal" => "927" ] ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "pt" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "pt" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2287 "Ancho" => 3508 "Tamanyo" => 467425 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Resultados de PASI (A), ASC (B), DLQI (C) e IGA (D). 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(A) Antes do tratamento. (B) Após o tratamento.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Melasma é discromia crônica adquirida, mais prevalente em mulheres na menacme e caracterizado por hipermelanose cutânea em áreas fotoexpostas, especialmente a face. O melasma pode ser desencadeado por fotoexposição, gestação, alterações hormonais e medicamentos, porém sua patogênese não é completamente compreendida, refletindo‐se na frequente recorrência após o tratamento.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a></p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O estresse oxidativo, causado por fatores externos como exposição à radiação solar, distúrbios do sono, poluição, inflamação da pele e estresse emocional, pode induzir e perpetuar a melanogênese, independentemente da irradiação ultravioleta. Ademais, a eumelanogênese é um processo oxidativo intracelular.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> Marcadores séricos de estresse oxidativo são elevados em pacientes com melasma, havendo forte correlação entre níveis de glutationa peroxidase plasmática e sua gravidade.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">1,3</span></a></p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nos últimos anos, antioxidantes orais e tópicos mostraram‐se eficazes no tratamento do melasma; entretanto, nenhum ensaio clínico foi conduzido com N‐acetilcisteína, que constitui composto “tiol” e atua como doador de L‐cisteína, levando à reposição e ao aumento dos níveis da glutationa intracelular.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">2,4–6</span></a> O objetivo deste estudo foi avaliar a eficácia do uso da N‐acetilcisteína oral, por oito semanas, no tratamento do melasma facial em mulheres adultas.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre abril e julho/2022 foi conduzido ensaio clínico randomizado, paralelo, multicêntrico (Inst1, Inst2, Inst3), duplo‐cego, e controlado com placebo em 50 mulheres. Os critérios de inclusão foram: mulheres entre 18 e 60 anos com melasma facial moderado a grave (mMASI ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4), sem tratamento há pelo menos 45 dias, exceto pelo uso de filtro solar. Não foram incluídas portadoras de outras dermatoses faciais concomitantes, dermatoses com fotossensibilidade, história de hipersensibilidade à N‐acetilcisteína, gestantes ou lactantes.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As participantes foram randomizadas (1:1) compondo 25 blocos com duas participantes cada, a partir de simulação computacional (randomização central), e alocadas consecutivamente segundo sequência numérica dos produtos acondicionados em envelopes pardos. O grupo NAC recebeu cápsulas contendo N‐acetilcisteína 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg, 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>/dia, por oito semanas; o grupo PLAC recebeu cápsulas de placebo, idênticas quanto à cor e formato do ativo. Todas receberam filtro solar de amplo espectro (FPS 60) com cor e foram orientadas para uso cada 3 horas.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As participantes foram avaliadas na inclusão (T0) e após oito semanas (T8). O desfecho primário foi a redução do escore mMASI (<span class="elsevierStyleItalic">modified Melasma Area and Severity Index),</span> aferido por pesquisador “cego” quanto aos grupos. Os desfechos secundários foram: MELASQoL (<span class="elsevierStyleItalic">Melasma Quality of Life Scale</span>), colorimetria (Dif‐L, diferença entre a luminosidade *L entre pele sã e melasma), GAIS (<span class="elsevierStyleItalic">Global Aesthetic Improvement Scale</span>) por avaliação fotográfica cega, e efeitos adversos.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O tamanho da amostra foi calculado para detectar uma diferença<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>> 10% na mudança no escore mMASI entre os grupos no T8, com coeficiente de correlação de 0,75 e desvio padrão de 18%, considerando poder de 80% e nível alfa de 0,05%, resultando em 25 pacientes em cada grupo (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50). Os dados foram analisados por intenção de tratamento (quanto à aderência), e casos faltantes (<span class="elsevierStyleItalic">dropouts</span>) não foram analisados. As variações dos escores foram comparadas de acordo com os grupos e ajustados pelos valores iniciais usando modelos lineares generalizados com análise robusta. Os escores GAIS foram comparados pelo teste de Mann‐Whitney. Considerou‐se significante p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> O estudo foi aprovado no comitê de ética e registrado no REBEC (RBR‐73zrnjh).</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentre 64 mulheres elegíveis, 10 não preencheram os critérios de inclusão, e quatro não concordaram em participar do estudo. Das 50 mulheres incluídas, 49 concluíram o estudo, havendo um <span class="elsevierStyleItalic">dropout</span> no grupo PLAC por razão independente do tratamento. Os principais dados clínicos e demográficos da amostra estão dispostos na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>, e não diferiram entre os grupos (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>> 0,1).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os desfechos e ilustrações clínicas estão demonstrados nas <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figuras 1 a 3</a>. Após oito semanas, ambos os grupos reduziram o escore de gravidade (mMASI): houve redução de 12% (95%CI 8%‐19%) no grupo NAC e 12% (95%CI 5%‐21%) no grupo PLAC (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,613). MELASQoL e colorimetria reduziram nos participantes de ambos os grupos (p <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,03); entretanto, suas reduções não mostraram diferença entre os grupos (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>> 0,7). De acordo com a análise de fotografias, o grupo NAC resultou em 60% (95%CI 40%‐76%) de melhora global (GAIS), contra 29% (95%CI 12%‐44%) do grupo PLAC (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,317).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A medicação foi bem tolerada pelas participantes. Apenas oito mulheres do grupo NAC e duas do grupo PLAC relataram pirose ou epigastralgia, sem necessidade de interromper o tratamento; duas mulheres do NAC e três do PLAC referiram sonolência, e uma do NAC relatou sensação de boca seca.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este ensaio foi o primeiro a avaliar o uso da N‐aceticisteína oral em regime isolado associada a filtro solar de amplo espectro para o tratamento do melasma. Demonstrou‐se que, embora bem tolerada, N‐acetilcisteína oral, no regime testado, não reduziu os escores objetivos e subjetivos avaliados, quando comparado ao desempenho do placebo oral.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">N‐acetilcisteína oral é potente antioxidante com potencial de restaurar a glutationa intracelular. Em dermatologia, é empregado principalmente no tratamento de dermatocompulsões, e na pseudoporfiria.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a> Em ensaio não randomizado com 30 mulheres egípcias, um grupo (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10) recebeu glutationa oral 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dia, outro utilizou glutationa tópica 2%, e outro utilizou placebo por quatro semanas, sempre associado com filtro solar com FPS 30. Houve superioridade no desempenho dos grupos oral e tópico, sem registros de efeitos adversos. O estudo utilizou uma pequena amostra, não empregou as métricas convencionais (p. ex., mMASI) e foi de curta duração; entretanto, seus resultados reiteram o papel de antioxidantes no tratamento do melasma.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a></p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As possíveis limitações deste estudo incluem a brevidade da intervenção (oito semanas); entretanto, espera‐se que após dois ciclos de renovação do epitélio possa‐se perceber mínima interferência na melanização, como evidenciado em outros ensaios terapêuticos no melasma com ativos orais.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">6,11,12</span></a> Além disso, a inclusão de apenas adultos do sexo feminino, e com melasma moderado a grave (mMASI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>> 4), reduz a generalização dos resultados. Outros estudos devem ser conduzidos para prospectar substâncias antioxidantes no tratamento do melasma ou na prevenção de sua recorrência.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em conclusão, apesar de bem tolerado no regime empregado, N‐acetilcisteína oral não foi eficaz no tratamento do melasma.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Suporte financeiro</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Contribuição dos autores</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Melissa de Almeida Corrêa Alfredo: Idealização do estudo, escrita e aprovação do texto final.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ingrid Rocha Meireles Holanda: Idealização do estudo, escrita e aprovação do texto final.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Daniel Pinho Cassiano: Idealização do estudo, escrita e aprovação do texto final.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paula Basso Lima: Idealização do estudo, escrita e aprovação do texto final.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ana Cláudia Cavalcante Espósito: Idealização do estudo, escrita e aprovação do texto final.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hélio Amante Miot: Idealização do estudo, escrita e aprovação do texto final.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Conflito de interesses</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Suporte financeiro" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Contribuição dos autores" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Conflito de interesses" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Referências" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2023-09-03" "fechaAceptado" => "2023-10-24" "NotaPie" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Como citar este artigo: Alfredo MAC, Holanda IRM, Cassiano DP, Espósito ACC, Lima PB, Miot HA. Lack of efficacy of oral N‐acetylcysteine in the treatment of facial melasma in women: a randomized, double‐blind, placebo‐controlled clinical trial. An Bras Dermatol. 2024;99:928–31.</p>" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "☆☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0010">Trabalho realizado na Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista, Botucatu, SP, Brasil.</p>" ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2345 "Ancho" => 3008 "Tamanyo" => 340319 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Gráficos da variação do mMASI (A), MELASQoL (B), colorimetria (Dif‐*L [C]), e avaliação da melhora entre os grupos estudados (GAIS – <span class="elsevierStyleItalic">Global Aesthetic Improvement Scale</span> [D]), no T8.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1373 "Ancho" => 2508 "Tamanyo" => 193336 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Melasma facial tratado com fotoproteção e N‐acetilcisteína oral, por oito semanas. 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(B) Após o tratamento.</p>" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabela 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabela " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ACO, anticoncepcional oral; Dif‐L, diferença entre a luminosidade (*L) entre pele adjacente e melasma; DP, desvio padrão; mMASI, <span class="elsevierStyleItalic">modified Melasma Area and Severity Index</span>; MELASQoL, <span class="elsevierStyleItalic">Melasma Quality of Life Scale</span>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N‐acetilcisteína \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Placebo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Total \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">n</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Idade (anos), média (DP)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">44,1 (7,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">45,1 (7,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">44,6 (7,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Fototipo, n (%)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 (28%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 (28%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14 (28%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 (40%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11 (44%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">21 (42%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 (32%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 (28%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15 (30%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">História familiar, n (%)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">21 (84%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15 (60%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">36 (72%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">ACO, n (%)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 (24%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 (24%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12 (24%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Exposição solar diária (min/d), mediana (p25‐p75)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20 (0–60) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20 (0–60) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20 (0–60) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Gestações, mediana (p25‐p75)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 (2–3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 (1–3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 (1–3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Idade de início (anos), média (DP)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">27,4 (7,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">30,5 (9,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">30,0 (8,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">mMASI, média (DP)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9,8 (3,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10,1 (3,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9,8 (3,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; 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| 2024 Outubro | 243 | 100 | 343 |
| 2024 Setembro | 218 | 123 | 341 |
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