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adelga&#231;amento&#44; onicorrexe&#44; pontos vermelhos na l&#250;nula e leuconiquia verdadeira&#46; No leito ungueal&#44; podem ser identificadas altera&#231;&#245;es em &#8220;mancha de &#243;leo&#8221; ou &#8220;mancha salm&#227;o&#8221;&#44; hiperceratose subungueal&#44; onic&#243;lise e hemorragias em estilha&#231;os&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleItalic">Pittings</span> ungueais&#44; hiperceratose subungueal e onic&#243;lise s&#227;o os achados mais comuns&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a></p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O diagn&#243;stico cl&#237;nico pode ser corroborado com a dermatoscopia&#44; possibilitando identifica&#231;&#227;o mais clara do halo eritematoso pr&#243;ximo &#224; onic&#243;lise&#46; Esse exame tamb&#233;m destaca capilares dilatados&#44; alongados e tortuosos no hipon&#237;quio e no leito ungueal&#44; al&#233;m de hiperceratose subungueal compacta na borda livre&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a></p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As altera&#231;&#245;es histopatol&#243;gicas na psor&#237;ase ungueal limitam&#8208;se &#224; l&#226;mina ungueal ou &#224; camada c&#243;rnea&#44; &#224; epiderme e &#224; derme papilar&#44; poupando a derme reticular&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> Assim como na pele&#44; h&#225; influxo de neutr&#243;filos &#40;considerado crit&#233;rio importante para o diagn&#243;stico de psor&#237;ase ungueal&#41;&#44; hiperplasia psoriasiforme da epiderme&#44; v&#234;nulas dilatadas e tortuosas preenchendo as papilas d&#233;rmicas e infiltrado linfoide perivascular na derme advent&#237;cia subjacente&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> A paraceratose focal pode se formar nas por&#231;&#245;es dorsal&#44; intermedi&#225;ria ou ventral da l&#226;mina ungueal&#44; produzindo <span class="elsevierStyleItalic">pitting</span> ungueal&#44; leuconiquia verdadeira ou onic&#243;lise&#44; respectivamente&#46; Quando toda a matriz &#233; afetada&#44; pode haver distrofia acentuada&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a></p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entretanto&#44; certas caracter&#237;sticas s&#227;o distintas na unidade ungueal&#58; enquanto no hipon&#237;quio h&#225; perda da camada granulosa normalmente presente&#44; na matriz e no leito ungueal h&#225; hipergranulose&#46; Pode ocorrer espongiose&#44; formando crostas s&#233;ricas proeminentes no topo das papilas&#44; em virtude da hipervasculariza&#231;&#227;o&#44; aumento da permeabilidade vascular nas papilas d&#233;rmicas e bloqueio da elimina&#231;&#227;o do exsudato causado pela justaposi&#231;&#227;o da unha&#46; Al&#233;m disso&#44; podem ser observados pontos hemorr&#225;gicos na camada granulosa e na camada c&#243;rnea&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a></p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como a onicomicose e a psor&#237;ase compartilham algumas caracter&#237;sticas histopatol&#243;gicas&#44; Grover et al&#46; recomendaram que a colora&#231;&#227;o histoqu&#237;mica negativa pelo &#225;cido peri&#243;dico de Schiff &#40;PAS&#44; do ingl&#234;s <span class="elsevierStyleItalic">periodic acid&#8208;Schiff</span>&#41; para fungos fosse inclu&#237;da como crit&#233;rio diagn&#243;stico adicional&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a></p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A biopsia longitudinal e por <span class="elsevierStyleItalic">punch</span> de 3 mm s&#227;o atualmente as t&#233;cnicas mais utilizadas para investiga&#231;&#227;o de altera&#231;&#245;es ungueais&#46; Na t&#233;cnica longitudinal&#44; &#233; feita incis&#227;o no leito ungueal&#44; em toda a matriz e na prega ungueal proximal&#46; A segunda incis&#227;o paralela &#224; inicial&#44; a n&#227;o mais que 3 mm da primeira&#44; &#233; feita na prega ungueal lateral&#46; O tecido entre as duas incis&#245;es &#233; excisado do osso subjacente&#44; e o defeito &#233; ent&#227;o suturado&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;5</span></a> As complica&#231;&#245;es esperadas incluem redu&#231;&#227;o na largura da unha&#44; desalinhamento do eixo da unha em crescimento&#44; cicatrizes no leito ungueal&#44; onic&#243;lise ou crescimento de esp&#237;culas ungueais&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a></p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A biopsia por <span class="elsevierStyleItalic">punch</span> pode ser realizada em qualquer &#225;rea do aparelho ungueal&#46; A avuls&#227;o parcial da l&#226;mina ungueal pode ou n&#227;o ser necess&#225;ria&#46; Utiliza&#8208;se o <span class="elsevierStyleItalic">punch</span> de 3 mm&#44; girando&#8208;o at&#233; o osso&#44; e a base do fragmento &#233; cortada com tesoura &#237;ris afiada&#46; O defeito resultante n&#227;o requer sutura&#46; Na regi&#227;o do leito ungueal&#44; a coleta da biopsia raramente gera distrofia&#44; mas pode resultar em onic&#243;lise&#46; Na matriz proximal&#44; existe risco de onicodistrofia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;7</span></a></p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em ambas as t&#233;cnicas podem aparecer onic&#243;lise e distrofia ungueal&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;7</span></a> Incidentalmente&#44; podem ocorrer baixas correla&#231;&#245;es clinicopatol&#243;gicas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a> A t&#233;cnica de biopsia por excis&#227;o tangencial &#40;ET&#41; &#233; bem conhecida para o diagn&#243;stico de melanon&#237;quia longitudinal&#46; Estudos anteriores demonstraram que a espessura obtida &#233; suficiente para o diagn&#243;stico diferencial dos diversos processos que se manifestam com melanon&#237;quia&#44; e a morbidade &#233; menor&#44; em compara&#231;&#227;o com t&#233;cnicas mais invasivas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">8&#8211;10</span></a> Existem duas vantagens em usar a ET&#46; Primeiramente&#44; com a ET &#233; poss&#237;vel obter amostra com largura superior a 3 mm&#44; propiciando maior n&#250;mero de cortes histol&#243;gicos&#46; Isso poderia auxiliar na avalia&#231;&#227;o histopatol&#243;gica de doen&#231;as inflamat&#243;rias caracterizadas por altera&#231;&#245;es histopatol&#243;gicas superficiais&#44; como a psor&#237;ase&#46; Em segundo lugar&#44; ao utilizar a t&#233;cnica da ET&#44; os tecidos profundos s&#227;o poupados&#44; reduzindo o risco de onicodistrofias cicatriciais&#46; O objetivo do presente estudo foi avaliar os resultados da t&#233;cnica de ET ungueal para o diagn&#243;stico histopatol&#243;gico da psor&#237;ase&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">M&#233;todos</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este &#233; um trabalho descritivo prospectivo&#46; O estudo prosseguiu ap&#243;s aprova&#231;&#227;o do Comit&#234; de &#201;tica em Pesquisa da Institui&#231;&#227;o &#40;CAEE n&#250;mero&#58; 55474521&#46;1&#46;0000&#46;5404&#41;&#46; Entre 2021 e 2022&#44; foram selecionados 13 pacientes com hip&#243;tese diagn&#243;stica de psor&#237;ase ungueal durante o atendimento ambulatorial de doen&#231;as ungueais&#46; Foram consideradas as seguintes altera&#231;&#245;es ungueais&#58; onic&#243;lise&#44; hemorragias em estilha&#231;os&#44; hiperceratose subungueal&#44; manchas salm&#227;o&#47;manchas de &#243;leo e <span class="elsevierStyleItalic">pitting</span>&#46; Os formul&#225;rios de consentimento informado assinados inclu&#237;ram o risco de onicodistrofia&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As biopsias foram obtidas da unha com envolvimento mais proeminente&#44; preferencialmente no leito ungueal&#46; O mesmo dermatologista especialista em unhas realizou os procedimentos&#46; Foi utilizada t&#233;cnica cir&#250;rgica ass&#233;ptica com anestesia de bloqueio distal sem vasoconstritor e com torniquete&#46; A l&#226;mina ungueal foi descolada com l&#226;mina de bisturi n&#250;mero 15 para manter a integridade do epit&#233;lio no momento da avuls&#227;o da unha&#46; Em seguida&#44; a unha foi parcialmente cortada com alicate e realizada a excis&#227;o tangencial no leito ungueal ou matriz &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Por fim&#44; o torniquete foi removido e foi aplicado o curativo oclusivo&#46; Um diagrama representativo do complexo ungueal foi desenhado em papel filtro&#44; sobre o qual foi colocada a pe&#231;a retirada&#44; no local correspondente &#224; sua retirada&#44; com o epit&#233;lio voltado para cima&#46; Esse procedimento evita que a amostra laminar se enrole durante a fixa&#231;&#227;o e auxilia a an&#225;lise histopatol&#243;gica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em seguida&#44; o papel foi dobrado para embrulhar o material&#44; grampeado e imerso em formalde&#237;do tamponado a 10&#37;&#46; A l&#226;mina ungueal removida foi colocada em tubo seco de polipropileno &#40;Eppendorf&#41;&#46; Ambas as amostras foram enviadas para processamento histol&#243;gico no Departamento de Patologia&#46; No laborat&#243;rio&#44; a amostra foi retirada do papel filtro e colocada dentro de um sulco produzido em uma fina fatia de <span class="elsevierStyleItalic">Solanum tuberosum</span> &#40;batata inglesa&#41;&#44; para garantir a adequada inclus&#227;o histol&#243;gica&#46; Ambos &#40;batata e material cir&#250;rgico&#41; foram desidratados&#44; diafanizados e embebidos em parafina&#44; como um &#250;nico material&#44; e posteriormente embebidos em parafina&#44; cortados em v&#225;rios n&#237;veis e corados&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> A l&#226;mina ungueal foi amolecida com pot&#225;ssio&#44; lavada&#44; cortada&#44; fixada e processada para an&#225;lise histol&#243;gica&#46; Os pacientes foram orientados sobre como realizar a limpeza local 48 horas ap&#243;s o procedimento e usar analg&#233;sicos e antibi&#243;ticos sist&#234;micos por sete dias&#46; Houve seguimento cl&#237;nico por per&#237;odo m&#237;nimo de seis a 12 meses&#44; at&#233; o completo crescimento ungueal&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As amostras foram analisadas cegamente por um dermatopatologista e um dermatologista&#46; Foram avaliadas as seguintes vari&#225;veis&#58; hiperparaceratose subungueal&#44; exsudato seroso e&#47;ou neutrof&#237;lico e hemorragia no estrato c&#243;rneo&#44; hipo&#47;hipergranulose&#44; papilomatose&#44; espongiose&#44; hiperplasia da epiderme&#44; vasos papilares d&#233;rmicos dilatados&#44; tipo e localiza&#231;&#227;o do infiltrado inflamat&#243;rio no derme papilar ou advent&#237;cia&#46; A avalia&#231;&#227;o para fungos foi realizada em todas as amostras utilizando a colora&#231;&#227;o pelo PAS&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Resultados</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As biopsias foram obtidas de 12 dedos das m&#227;os e de um dedo do p&#233; de 13 pacientes diferentes &#40;cinco homens e oito mulheres&#41;&#46; Uma das amostras apresentou achados inequ&#237;vocos de l&#237;quen plano ungueal &#40;infiltrado linfoide liquenoide&#44; com fenda dermoepid&#233;rmica e aus&#234;ncia de vasos papilares d&#233;rmicos dilatados&#41;&#46; Clinicamente&#44; havia distrofia de todas as unhas das m&#227;os&#44; com onic&#243;lise&#44; hiperceratose subungueal&#44; hemorragias em estilha&#231;os&#44; manchas vermelhas no leito ungueal e l&#250;nula e estrias longitudinais &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As principais caracter&#237;sticas cl&#237;nicas das 12 amostras restantes foram onic&#243;lise &#40;9&#47;12&#41;&#44; hemorragias em estilha&#231;os &#40;9&#47;12&#41;&#44; mancha de &#243;leo &#40;8&#47;12&#41;&#44; mancha salm&#227;o &#40;7&#47;12&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">pitting</span> &#40;7&#47;12&#41; e hiperceratose subungueal &#40;5&#47;12&#41;&#46; Apenas um dos 12 pacientes apresentou <span class="elsevierStyleItalic">pitting</span> como altera&#231;&#227;o isolada&#44; de modo que a ET foi obtida da matriz ungueal&#46; Os demais apresentaram altera&#231;&#245;es ungueais predominantemente relacionadas ao leito ungueal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0015">figs&#46; 3 e 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A ET da matriz ungueal permitiu identificar ectasia vascular na derme papilar&#44; embora outras caracter&#237;sticas histopatol&#243;gicas da psor&#237;ase n&#227;o estivessem presentes&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cinco pacientes apresentavam les&#245;es cut&#226;neas de psor&#237;ase concomitantemente&#46; Desses&#44; tr&#234;s apresentavam discretas altera&#231;&#245;es ungueais&#59; apenas um apresentava mancha salm&#227;o com onic&#243;lise&#44; um apresentava hiperceratose subungueal com hemorragias em estilha&#231;os e um apresentava <span class="elsevierStyleItalic">pitting</span> isolado&#46; Nesses tr&#234;s&#44; as altera&#231;&#245;es histopatol&#243;gicas presentes na ET e na l&#226;mina ungueal foram insuficientes para preencher os crit&#233;rios para o diagn&#243;stico de psor&#237;ase&#46; A largura das amostras obtidas por ET variou de 1&#44;1 cm a 0&#44;3 cm&#44; e foram iguais ou maiores do que aquelas obtidas com <span class="elsevierStyleItalic">punch</span> de 3 mm ou biopsias longitudinais&#46; Ainda assim&#44; sua espessura variou de 0&#44;1 a 0&#44;15 cm&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em quatro dos 13 pacientes&#44; a derme advent&#237;cia n&#227;o foi amostrada&#44; e em um paciente a papila tamb&#233;m n&#227;o&#46; Os achados histopatol&#243;gicos nas 12 amostras foram &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#58; aus&#234;ncia de espongiose &#40;12&#47;12&#41;&#44; presen&#231;a de vasos papilares dilatados &#40;11&#47;11&#41;&#44; paraceratose &#40;11&#47;12&#41;&#44; hiperplasia epitelial regular &#40;9&#47; 12&#41;&#44; hipogranulose focal &#40;5&#47;12&#41;&#44; adelga&#231;amento da epiderme na regi&#227;o suprapapilar &#40;5&#47;12&#41;&#44; microabscessos de Munro &#40;4&#47;12&#41; e hipergranulose focal &#40;3&#47;12&#41;&#46; O envio da l&#226;mina ungueal foi importante para a pesquisa de fungos&#46; Em um caso foi poss&#237;vel identificar&#44; em um foco&#44; pequeno n&#250;mero de fungos filamentosos septados&#46; A presen&#231;a de fungos filamentosos na l&#226;mina ungueal pode ser atribu&#237;da a uma infec&#231;&#227;o f&#250;ngica prim&#225;ria ou infec&#231;&#227;o f&#250;ngica secund&#225;ria &#224; psor&#237;ase&#46; A psor&#237;ase e a dermatofitose apresentam muitos achados histopatol&#243;gicos comuns&#46; Entretanto&#44; a presen&#231;a de paraceratose nas papilas&#44; hipogranulose&#44; adelga&#231;amento da epiderme suprapapilar e aumento da densidade dos vasos d&#233;rmicos permitiram a confirma&#231;&#227;o diagn&#243;stica de psor&#237;ase concomitante&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por meio da avalia&#231;&#227;o histopatol&#243;gica da l&#226;mina ungueal&#44; foram registrados achados adicionais sugestivos de psor&#237;ase&#44; como topo das papilas superficializado&#44; exsudato seroso intracorneano suprapapilar&#44; paraceratose e neutr&#243;filos intracorneanos&#46; A avalia&#231;&#227;o da l&#226;mina ungueal contribuiu para o diagn&#243;stico final em tr&#234;s dos 12 casos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em resumo&#44; as amostras obtidas com ET nos 13 casos permitiram definir o diagn&#243;stico de l&#237;quen plano em um caso e de psor&#237;ase em nove&#46; Nos tr&#234;s casos restantes&#44; n&#227;o foram preenchidos crit&#233;rios suficientes para atingir o diagn&#243;stico&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O tempo para a retomada das atividades di&#225;rias foi de at&#233; sete dias&#46; N&#227;o foi observada distrofia ungueal em nenhum paciente no per&#237;odo de seis meses a um ano de seguimento &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0035">figs&#46; 7 e 8</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Discuss&#227;o</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na abordagem das doen&#231;as inflamat&#243;rias ungueais&#44; a histopatologia &#233; de extrema import&#226;ncia para defini&#231;&#227;o do diagn&#243;stico&#44; planejamento do tratamento e estimativa do progn&#243;stico&#46; Entretanto&#44; os dermatologistas relutam em fazer biopsia da unha&#44; em virtude do risco de distrofias&#44; da falta de treinamento pr&#233;vio em cirurgia ungueal e&#44; n&#227;o raramente&#44; de achados histopatol&#243;gicos inconclusivos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6&#44;13&#8211;15</span></a> Em 1999&#44; Haneke demonstrou a efic&#225;cia e seguran&#231;a da ET para obten&#231;&#227;o de material para an&#225;lise histopatol&#243;gica e tratamento da melanon&#237;quia ungueal&#44; evitando onicodistrofias permanentes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> Di Chiacchio et al&#46; relataram que&#44; com essa t&#233;cnica&#44; &#233; poss&#237;vel obter amostras com espessura suficiente para o diagn&#243;stico diferencial entre hipermelanose&#44; lentigo&#44; nevo juncional ou composto e melanoma <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span>&#44; pois as altera&#231;&#245;es histopatol&#243;gicas dessas les&#245;es est&#227;o presentes na epiderme ou parte superior da derme&#46; Eles tamb&#233;m descobriram que o procedimento induziu danos m&#237;nimos &#224; matriz&#44; com excelentes resultados est&#233;ticos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> Desde ent&#227;o&#44; o uso dessa t&#233;cnica permaneceu restrito &#224; elucida&#231;&#227;o do diagn&#243;stico de melanon&#237;quia&#46; Na psor&#237;ase e no l&#237;quen plano&#44; principais doen&#231;as inflamat&#243;rias ungueais&#44; s&#227;o observadas altera&#231;&#245;es histopatol&#243;gicas nas camadas superficiais do leito&#47;matriz ungueal&#46; Portanto&#44; a possibilidade de tamb&#233;m utilizar a ET no diagn&#243;stico dessas doen&#231;as pode estimular os dermatologistas a coletar mais biopsias e&#44; consequentemente&#44; definir o diagn&#243;stico em maior n&#250;mero de pacientes&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A biopsia por <span class="elsevierStyleItalic">punch</span>&#44; sem avuls&#227;o pr&#233;via da l&#226;mina&#44; seria a t&#233;cnica ideal indicada para investiga&#231;&#227;o de doen&#231;as inflamat&#243;rias ungueais&#44; em virtude de melhor preserva&#231;&#227;o da morfologia tecidual superficial&#46; Por&#233;m&#44; &#233; tarefa dif&#237;cil introduzir o <span class="elsevierStyleItalic">punch</span> atrav&#233;s da l&#226;mina ungueal&#44; mantendo a ades&#227;o da l&#226;mina ao leito&#47;matriz durante a rota&#231;&#227;o do instrumento&#46; Frequentemente ocorre o cisalhamento&#46; Al&#233;m disso&#44; o ideal &#233; amolecer a l&#226;mina ungueal com uso de &#225;lcali antes da fixa&#231;&#227;o&#44; para otimizar as prepara&#231;&#245;es histol&#243;gicas&#46; Esse procedimento e a demora na fixa&#231;&#227;o da amostra podem danificar elementos do leito&#47;matriz ungueal que ajudariam a definir o diagn&#243;stico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">13&#8211;15</span></a> O descolamento cuidadoso da l&#226;mina ungueal com l&#226;mina de bisturi&#44; na ET&#44; mostrou&#8208;se eficaz na manuten&#231;&#227;o da integridade do epit&#233;lio&#46; No presente estudo&#44; o envio da l&#226;mina sobrejacente separadamente tornou poss&#237;vel avalia&#231;&#227;o microsc&#243;pica adicional&#44; facilitando o processamento histopatol&#243;gico&#46; Os achados histomorfol&#243;gicos mais frequentes na presente amostra foram&#58; aus&#234;ncia de espongiose &#40;12&#47;12&#41;&#44; papilas dilatadas &#40;11&#47;11&#41; e paraceratose &#40;11&#47;12&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0025">figs&#46; 5&#44; 9 e 10</a>&#41;&#46; Grover et al&#46; destacaram os achados de hiperceratose com &#225;reas paracerat&#243;ticas &#40;91&#37;&#41; e vasos dilatados em todos os pacientes com diagn&#243;stico cl&#237;nico confirmado de psor&#237;ase&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Correla&#231;&#227;o cl&#237;nico&#8208;histopatol&#243;gica completa foi encontrada em 75&#37; &#40;9&#47;12&#41; dos pacientes&#44; taxa superior &#224;s j&#225; relatadas&#44; seja em amostras obtidas por biopsia longitudinal ou por <span class="elsevierStyleItalic">punch</span>&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a> Hanno et al&#46; detectaram achados histomorfol&#243;gicos que preenchiam os crit&#233;rios para diagn&#243;stico nosol&#243;gico espec&#237;fico em apenas 40&#37; dos casos estudados&#59; dos seis pacientes com suspeita cl&#237;nica de psor&#237;ase e dos sete sugestivos de l&#237;quen plano&#44; os diagn&#243;sticos foram confirmados em apenas quatro e tr&#234;s pacientes&#44; respectivamente&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> Grover et al&#46; estudaram 22 pacientes com diagn&#243;stico cl&#237;nico de psor&#237;ase ungueal&#44; coletaram amostras por meio de t&#233;cnicas longitudinais e por <span class="elsevierStyleItalic">punch</span> e obtiveram correla&#231;&#227;o cl&#237;nicopatol&#243;gica de 54&#37;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> Talvez o maior &#237;ndice de correla&#231;&#227;o cl&#237;nico&#8208;histopatol&#243;gica nos pacientes do presente estudo tenha sido decorrente da maior amostragem na largura do tecido excisado&#44; possibilitada pela ET&#44; associada aos cuidados utilizados na t&#233;cnica&#44; desde a coleta da amostra at&#233; a an&#225;lise histopatol&#243;gica&#44; al&#233;m da inclus&#227;o de crit&#233;rios histopatol&#243;gicos adicionais&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hanno et al&#46; propuseram os crit&#233;rios histopatol&#243;gicos a serem considerados para o diagn&#243;stico de psor&#237;ase ungueal&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> Hiperceratose&#44; com paraceratose&#44; exsudato seroso intracorneano&#44; camada granulosa de espessura irregular e hiperplasia psoriasiforme da epiderme do leito ungueal&#44; com dilata&#231;&#227;o dos vasos papilares foram descritos como crit&#233;rios menores&#46; O achado de neutr&#243;filos na superf&#237;cie do epit&#233;lio do leito&#44; com escamas paracerat&#243;ticas aderidas &#224; l&#226;mina ungueal&#44; foi considerado o crit&#233;rio maior&#46; Para confirmar o diagn&#243;stico de psor&#237;ase ungueal&#44; seria necess&#225;rio o crit&#233;rio maior&#44; com ou sem um crit&#233;rio menor associado&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> Em 2005&#44; Grover et al&#46; propuseram um crit&#233;rio adicional&#58; colora&#231;&#227;o PAS negativa para fungos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> No entanto&#44; a concomit&#226;ncia de psor&#237;ase ungueal e onicomicose &#233; poss&#237;vel e j&#225; foi descrita&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> De fato&#44; os agregados de neutr&#243;filos parecem ser mais comuns na onicomicose e a paraceratose mais frequente na psor&#237;ase&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> Foi postulado que valorizar o exsudato de neutr&#243;filos&#44; como crit&#233;rio principal e obrigat&#243;rio para o diagn&#243;stico&#44; pode ser o principal obst&#225;culo para a melhor correla&#231;&#227;o clinicopatol&#243;gica de estudos anteriores&#46; Nas amostras analisadas&#44; obteve&#8208;se boa correla&#231;&#227;o cl&#237;nico&#8208;histopatol&#243;gica ao utilizar os seguintes crit&#233;rios&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8208;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Crit&#233;rio obrigat&#243;rio&#58; vasos papilares d&#233;rmicos dilatados &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8208;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Crit&#233;rios secund&#225;rios &#40;pelo menos tr&#234;s&#41;&#58; aus&#234;ncia de espongiose&#44; presen&#231;a de paraceratose&#44; hiperplasia epid&#233;rmica psoriasiforme&#44; adelga&#231;amento focal da camada granulosa e da epiderme suprapapilar e exsudato de neutr&#243;filos intra ou subcorneano &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0025">figs&#46; 5&#44; 9 e 10</a>&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A an&#225;lise adicional da l&#226;mina ungueal apoiou o diagn&#243;stico de psor&#237;ase em tr&#234;s dos 12 casos e&#44; em seis casos&#44; a an&#225;lise do tecido subungueal foi essencial para o diagn&#243;stico&#46; Desse modo&#44; apenas a an&#225;lise de um <span class="elsevierStyleItalic">clipping</span> ungueal seria insuficiente para o diagn&#243;stico na maioria dos pacientes&#46; Mesmo assim&#44; enfatiza&#8208;se que a l&#226;mina ungueal deva ser analisada&#44; pois pode fornecer informa&#231;&#245;es adicionais&#44; al&#233;m de permitir a pesquisa f&#250;ngica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se os achados cl&#237;nicos forem sutis&#44; com <span class="elsevierStyleItalic">pitting</span> discreto&#44; mancha salm&#227;o ou hiperceratose subungueal isolada&#44; a an&#225;lise histopatol&#243;gica pode ser inconclusiva&#46; Nesses casos&#44; sugere&#8208;se seguimento cl&#237;nico e indica&#231;&#227;o de biopsia caso haja outros sinais cl&#237;nicos associados&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em pacientes com hiperceratose subungueal&#44; a ET do leito ungueal deve ser um pouco mais profunda&#44; pelo risco de n&#227;o atingir a derme&#46; Na matriz&#44; a ET superficial &#233; suficiente para obter amostragem adequada da derme papilar&#46; Como muitos pacientes com psor&#237;ase ungueal apresentam achados cl&#237;nicos mistos de envolvimento do leito e da matriz ungueal&#44; &#233; prefer&#237;vel e suficiente obter biopsia do leito ungueal&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Limita&#231;&#245;es</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em tr&#234;s dos 12 pacientes inclu&#237;dos&#44; as altera&#231;&#245;es cl&#237;nicas e&#44; consequentemente&#44; histopatol&#243;gicas das unhas foram sutis &#40;um deles apenas mancha salm&#227;o com onic&#243;lise&#44; outro hiperceratose subungueal com hemorragias em estilha&#231;os e o &#250;ltimo&#44; <span class="elsevierStyleItalic">pitting</span> isolado&#41;&#46; Al&#233;m disso&#44; em uma amostra de paciente obtida com ET&#44; a papila d&#233;rmica n&#227;o foi amostrada&#44; embora tenham sido encontradas altera&#231;&#245;es histopatol&#243;gicas suficientes na epiderme e na l&#226;mina ungueal para chegar ao diagn&#243;stico de psor&#237;ase&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conclus&#227;o</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A t&#233;cnica da BT mostrou ser boa op&#231;&#227;o para o diagn&#243;stico das principais doen&#231;as inflamat&#243;rias ungueais&#44; pois com ela foram obtidas amostras maiores e mais finas&#44; menor tempo de recupera&#231;&#227;o p&#243;s&#8208;operat&#243;ria e baixo risco de onicodistrofia&#46; 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Participou da gera&#231;&#227;o dos dados&#44; reda&#231;&#227;o do manuscrito e aprovou a vers&#227;o final desse manuscrito&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rafael Fantelli Stelini&#58; Participou da gera&#231;&#227;o dos dados&#44; reda&#231;&#227;o do manuscrito&#44; revisou os dados brutos pertinentes nos quais se baseiam os resultados e conclus&#245;es desse estudo e aprovou a vers&#227;o final desse manuscrito&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Maria Let&#237;cia Cintra&#58; Participou da concep&#231;&#227;o do estudo&#44; gera&#231;&#227;o e an&#225;lise dos dados&#59; redigiu o manuscrito e revisou os dados brutos pertinentes nos quais se baseiam os resultados e conclus&#245;es desse estudo e aprovou a vers&#227;o final desse manuscrito&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nilton Di Chiacchio&#58; Participou da gera&#231;&#227;o dos dados&#44; reda&#231;&#227;o do manuscrito&#44; revisou os dados brutos pertinentes nos quais se baseiam os resultados e conclus&#245;es desse estudo e aprovou a vers&#227;o final desse manuscrito&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Conflito de interesses</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span></span>"
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Artigo original
Importância da biopsia tangencial no diagnóstico da psoríase ungueal
Laura Bertanhaa,b,
Autor para correspondência
labertanha@yahoo.com.br

Autor para correspondência.
, Ingrid Iara Damasa, Rafael Fantelli Stelinia, Maria Letícia Cintraa, Nilton Di Chiacchiob
a Departamento de Anatomia Patológica, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP, Brasil
b Departamento de Dermatologia, Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
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adelga&#231;amento&#44; onicorrexe&#44; pontos vermelhos na l&#250;nula e leuconiquia verdadeira&#46; No leito ungueal&#44; podem ser identificadas altera&#231;&#245;es em &#8220;mancha de &#243;leo&#8221; ou &#8220;mancha salm&#227;o&#8221;&#44; hiperceratose subungueal&#44; onic&#243;lise e hemorragias em estilha&#231;os&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleItalic">Pittings</span> ungueais&#44; hiperceratose subungueal e onic&#243;lise s&#227;o os achados mais comuns&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a></p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O diagn&#243;stico cl&#237;nico pode ser corroborado com a dermatoscopia&#44; possibilitando identifica&#231;&#227;o mais clara do halo eritematoso pr&#243;ximo &#224; onic&#243;lise&#46; Esse exame tamb&#233;m destaca capilares dilatados&#44; alongados e tortuosos no hipon&#237;quio e no leito ungueal&#44; al&#233;m de hiperceratose subungueal compacta na borda livre&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a></p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As altera&#231;&#245;es histopatol&#243;gicas na psor&#237;ase ungueal limitam&#8208;se &#224; l&#226;mina ungueal ou &#224; camada c&#243;rnea&#44; &#224; epiderme e &#224; derme papilar&#44; poupando a derme reticular&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> Assim como na pele&#44; h&#225; influxo de neutr&#243;filos &#40;considerado crit&#233;rio importante para o diagn&#243;stico de psor&#237;ase ungueal&#41;&#44; hiperplasia psoriasiforme da epiderme&#44; v&#234;nulas dilatadas e tortuosas preenchendo as papilas d&#233;rmicas e infiltrado linfoide perivascular na derme advent&#237;cia subjacente&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> A paraceratose focal pode se formar nas por&#231;&#245;es dorsal&#44; intermedi&#225;ria ou ventral da l&#226;mina ungueal&#44; produzindo <span class="elsevierStyleItalic">pitting</span> ungueal&#44; leuconiquia verdadeira ou onic&#243;lise&#44; respectivamente&#46; Quando toda a matriz &#233; afetada&#44; pode haver distrofia acentuada&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a></p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entretanto&#44; certas caracter&#237;sticas s&#227;o distintas na unidade ungueal&#58; enquanto no hipon&#237;quio h&#225; perda da camada granulosa normalmente presente&#44; na matriz e no leito ungueal h&#225; hipergranulose&#46; Pode ocorrer espongiose&#44; formando crostas s&#233;ricas proeminentes no topo das papilas&#44; em virtude da hipervasculariza&#231;&#227;o&#44; aumento da permeabilidade vascular nas papilas d&#233;rmicas e bloqueio da elimina&#231;&#227;o do exsudato causado pela justaposi&#231;&#227;o da unha&#46; Al&#233;m disso&#44; podem ser observados pontos hemorr&#225;gicos na camada granulosa e na camada c&#243;rnea&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a></p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como a onicomicose e a psor&#237;ase compartilham algumas caracter&#237;sticas histopatol&#243;gicas&#44; Grover et al&#46; recomendaram que a colora&#231;&#227;o histoqu&#237;mica negativa pelo &#225;cido peri&#243;dico de Schiff &#40;PAS&#44; do ingl&#234;s <span class="elsevierStyleItalic">periodic acid&#8208;Schiff</span>&#41; para fungos fosse inclu&#237;da como crit&#233;rio diagn&#243;stico adicional&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a></p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A biopsia longitudinal e por <span class="elsevierStyleItalic">punch</span> de 3 mm s&#227;o atualmente as t&#233;cnicas mais utilizadas para investiga&#231;&#227;o de altera&#231;&#245;es ungueais&#46; Na t&#233;cnica longitudinal&#44; &#233; feita incis&#227;o no leito ungueal&#44; em toda a matriz e na prega ungueal proximal&#46; A segunda incis&#227;o paralela &#224; inicial&#44; a n&#227;o mais que 3 mm da primeira&#44; &#233; feita na prega ungueal lateral&#46; O tecido entre as duas incis&#245;es &#233; excisado do osso subjacente&#44; e o defeito &#233; ent&#227;o suturado&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;5</span></a> As complica&#231;&#245;es esperadas incluem redu&#231;&#227;o na largura da unha&#44; desalinhamento do eixo da unha em crescimento&#44; cicatrizes no leito ungueal&#44; onic&#243;lise ou crescimento de esp&#237;culas ungueais&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a></p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A biopsia por <span class="elsevierStyleItalic">punch</span> pode ser realizada em qualquer &#225;rea do aparelho ungueal&#46; A avuls&#227;o parcial da l&#226;mina ungueal pode ou n&#227;o ser necess&#225;ria&#46; Utiliza&#8208;se o <span class="elsevierStyleItalic">punch</span> de 3 mm&#44; girando&#8208;o at&#233; o osso&#44; e a base do fragmento &#233; cortada com tesoura &#237;ris afiada&#46; O defeito resultante n&#227;o requer sutura&#46; Na regi&#227;o do leito ungueal&#44; a coleta da biopsia raramente gera distrofia&#44; mas pode resultar em onic&#243;lise&#46; Na matriz proximal&#44; existe risco de onicodistrofia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;7</span></a></p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em ambas as t&#233;cnicas podem aparecer onic&#243;lise e distrofia ungueal&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;7</span></a> Incidentalmente&#44; podem ocorrer baixas correla&#231;&#245;es clinicopatol&#243;gicas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a> A t&#233;cnica de biopsia por excis&#227;o tangencial &#40;ET&#41; &#233; bem conhecida para o diagn&#243;stico de melanon&#237;quia longitudinal&#46; Estudos anteriores demonstraram que a espessura obtida &#233; suficiente para o diagn&#243;stico diferencial dos diversos processos que se manifestam com melanon&#237;quia&#44; e a morbidade &#233; menor&#44; em compara&#231;&#227;o com t&#233;cnicas mais invasivas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">8&#8211;10</span></a> Existem duas vantagens em usar a ET&#46; Primeiramente&#44; com a ET &#233; poss&#237;vel obter amostra com largura superior a 3 mm&#44; propiciando maior n&#250;mero de cortes histol&#243;gicos&#46; Isso poderia auxiliar na avalia&#231;&#227;o histopatol&#243;gica de doen&#231;as inflamat&#243;rias caracterizadas por altera&#231;&#245;es histopatol&#243;gicas superficiais&#44; como a psor&#237;ase&#46; Em segundo lugar&#44; ao utilizar a t&#233;cnica da ET&#44; os tecidos profundos s&#227;o poupados&#44; reduzindo o risco de onicodistrofias cicatriciais&#46; O objetivo do presente estudo foi avaliar os resultados da t&#233;cnica de ET ungueal para o diagn&#243;stico histopatol&#243;gico da psor&#237;ase&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">M&#233;todos</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este &#233; um trabalho descritivo prospectivo&#46; O estudo prosseguiu ap&#243;s aprova&#231;&#227;o do Comit&#234; de &#201;tica em Pesquisa da Institui&#231;&#227;o &#40;CAEE n&#250;mero&#58; 55474521&#46;1&#46;0000&#46;5404&#41;&#46; Entre 2021 e 2022&#44; foram selecionados 13 pacientes com hip&#243;tese diagn&#243;stica de psor&#237;ase ungueal durante o atendimento ambulatorial de doen&#231;as ungueais&#46; Foram consideradas as seguintes altera&#231;&#245;es ungueais&#58; onic&#243;lise&#44; hemorragias em estilha&#231;os&#44; hiperceratose subungueal&#44; manchas salm&#227;o&#47;manchas de &#243;leo e <span class="elsevierStyleItalic">pitting</span>&#46; Os formul&#225;rios de consentimento informado assinados inclu&#237;ram o risco de onicodistrofia&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As biopsias foram obtidas da unha com envolvimento mais proeminente&#44; preferencialmente no leito ungueal&#46; O mesmo dermatologista especialista em unhas realizou os procedimentos&#46; Foi utilizada t&#233;cnica cir&#250;rgica ass&#233;ptica com anestesia de bloqueio distal sem vasoconstritor e com torniquete&#46; A l&#226;mina ungueal foi descolada com l&#226;mina de bisturi n&#250;mero 15 para manter a integridade do epit&#233;lio no momento da avuls&#227;o da unha&#46; Em seguida&#44; a unha foi parcialmente cortada com alicate e realizada a excis&#227;o tangencial no leito ungueal ou matriz &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Por fim&#44; o torniquete foi removido e foi aplicado o curativo oclusivo&#46; Um diagrama representativo do complexo ungueal foi desenhado em papel filtro&#44; sobre o qual foi colocada a pe&#231;a retirada&#44; no local correspondente &#224; sua retirada&#44; com o epit&#233;lio voltado para cima&#46; Esse procedimento evita que a amostra laminar se enrole durante a fixa&#231;&#227;o e auxilia a an&#225;lise histopatol&#243;gica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em seguida&#44; o papel foi dobrado para embrulhar o material&#44; grampeado e imerso em formalde&#237;do tamponado a 10&#37;&#46; A l&#226;mina ungueal removida foi colocada em tubo seco de polipropileno &#40;Eppendorf&#41;&#46; Ambas as amostras foram enviadas para processamento histol&#243;gico no Departamento de Patologia&#46; No laborat&#243;rio&#44; a amostra foi retirada do papel filtro e colocada dentro de um sulco produzido em uma fina fatia de <span class="elsevierStyleItalic">Solanum tuberosum</span> &#40;batata inglesa&#41;&#44; para garantir a adequada inclus&#227;o histol&#243;gica&#46; Ambos &#40;batata e material cir&#250;rgico&#41; foram desidratados&#44; diafanizados e embebidos em parafina&#44; como um &#250;nico material&#44; e posteriormente embebidos em parafina&#44; cortados em v&#225;rios n&#237;veis e corados&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> A l&#226;mina ungueal foi amolecida com pot&#225;ssio&#44; lavada&#44; cortada&#44; fixada e processada para an&#225;lise histol&#243;gica&#46; Os pacientes foram orientados sobre como realizar a limpeza local 48 horas ap&#243;s o procedimento e usar analg&#233;sicos e antibi&#243;ticos sist&#234;micos por sete dias&#46; Houve seguimento cl&#237;nico por per&#237;odo m&#237;nimo de seis a 12 meses&#44; at&#233; o completo crescimento ungueal&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As amostras foram analisadas cegamente por um dermatopatologista e um dermatologista&#46; Foram avaliadas as seguintes vari&#225;veis&#58; hiperparaceratose subungueal&#44; exsudato seroso e&#47;ou neutrof&#237;lico e hemorragia no estrato c&#243;rneo&#44; hipo&#47;hipergranulose&#44; papilomatose&#44; espongiose&#44; hiperplasia da epiderme&#44; vasos papilares d&#233;rmicos dilatados&#44; tipo e localiza&#231;&#227;o do infiltrado inflamat&#243;rio no derme papilar ou advent&#237;cia&#46; A avalia&#231;&#227;o para fungos foi realizada em todas as amostras utilizando a colora&#231;&#227;o pelo PAS&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Resultados</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As biopsias foram obtidas de 12 dedos das m&#227;os e de um dedo do p&#233; de 13 pacientes diferentes &#40;cinco homens e oito mulheres&#41;&#46; Uma das amostras apresentou achados inequ&#237;vocos de l&#237;quen plano ungueal &#40;infiltrado linfoide liquenoide&#44; com fenda dermoepid&#233;rmica e aus&#234;ncia de vasos papilares d&#233;rmicos dilatados&#41;&#46; Clinicamente&#44; havia distrofia de todas as unhas das m&#227;os&#44; com onic&#243;lise&#44; hiperceratose subungueal&#44; hemorragias em estilha&#231;os&#44; manchas vermelhas no leito ungueal e l&#250;nula e estrias longitudinais &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As principais caracter&#237;sticas cl&#237;nicas das 12 amostras restantes foram onic&#243;lise &#40;9&#47;12&#41;&#44; hemorragias em estilha&#231;os &#40;9&#47;12&#41;&#44; mancha de &#243;leo &#40;8&#47;12&#41;&#44; mancha salm&#227;o &#40;7&#47;12&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">pitting</span> &#40;7&#47;12&#41; e hiperceratose subungueal &#40;5&#47;12&#41;&#46; Apenas um dos 12 pacientes apresentou <span class="elsevierStyleItalic">pitting</span> como altera&#231;&#227;o isolada&#44; de modo que a ET foi obtida da matriz ungueal&#46; Os demais apresentaram altera&#231;&#245;es ungueais predominantemente relacionadas ao leito ungueal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0015">figs&#46; 3 e 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A ET da matriz ungueal permitiu identificar ectasia vascular na derme papilar&#44; embora outras caracter&#237;sticas histopatol&#243;gicas da psor&#237;ase n&#227;o estivessem presentes&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cinco pacientes apresentavam les&#245;es cut&#226;neas de psor&#237;ase concomitantemente&#46; Desses&#44; tr&#234;s apresentavam discretas altera&#231;&#245;es ungueais&#59; apenas um apresentava mancha salm&#227;o com onic&#243;lise&#44; um apresentava hiperceratose subungueal com hemorragias em estilha&#231;os e um apresentava <span class="elsevierStyleItalic">pitting</span> isolado&#46; Nesses tr&#234;s&#44; as altera&#231;&#245;es histopatol&#243;gicas presentes na ET e na l&#226;mina ungueal foram insuficientes para preencher os crit&#233;rios para o diagn&#243;stico de psor&#237;ase&#46; A largura das amostras obtidas por ET variou de 1&#44;1 cm a 0&#44;3 cm&#44; e foram iguais ou maiores do que aquelas obtidas com <span class="elsevierStyleItalic">punch</span> de 3 mm ou biopsias longitudinais&#46; Ainda assim&#44; sua espessura variou de 0&#44;1 a 0&#44;15 cm&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em quatro dos 13 pacientes&#44; a derme advent&#237;cia n&#227;o foi amostrada&#44; e em um paciente a papila tamb&#233;m n&#227;o&#46; Os achados histopatol&#243;gicos nas 12 amostras foram &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#58; aus&#234;ncia de espongiose &#40;12&#47;12&#41;&#44; presen&#231;a de vasos papilares dilatados &#40;11&#47;11&#41;&#44; paraceratose &#40;11&#47;12&#41;&#44; hiperplasia epitelial regular &#40;9&#47; 12&#41;&#44; hipogranulose focal &#40;5&#47;12&#41;&#44; adelga&#231;amento da epiderme na regi&#227;o suprapapilar &#40;5&#47;12&#41;&#44; microabscessos de Munro &#40;4&#47;12&#41; e hipergranulose focal &#40;3&#47;12&#41;&#46; O envio da l&#226;mina ungueal foi importante para a pesquisa de fungos&#46; Em um caso foi poss&#237;vel identificar&#44; em um foco&#44; pequeno n&#250;mero de fungos filamentosos septados&#46; A presen&#231;a de fungos filamentosos na l&#226;mina ungueal pode ser atribu&#237;da a uma infec&#231;&#227;o f&#250;ngica prim&#225;ria ou infec&#231;&#227;o f&#250;ngica secund&#225;ria &#224; psor&#237;ase&#46; A psor&#237;ase e a dermatofitose apresentam muitos achados histopatol&#243;gicos comuns&#46; Entretanto&#44; a presen&#231;a de paraceratose nas papilas&#44; hipogranulose&#44; adelga&#231;amento da epiderme suprapapilar e aumento da densidade dos vasos d&#233;rmicos permitiram a confirma&#231;&#227;o diagn&#243;stica de psor&#237;ase concomitante&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por meio da avalia&#231;&#227;o histopatol&#243;gica da l&#226;mina ungueal&#44; foram registrados achados adicionais sugestivos de psor&#237;ase&#44; como topo das papilas superficializado&#44; exsudato seroso intracorneano suprapapilar&#44; paraceratose e neutr&#243;filos intracorneanos&#46; A avalia&#231;&#227;o da l&#226;mina ungueal contribuiu para o diagn&#243;stico final em tr&#234;s dos 12 casos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em resumo&#44; as amostras obtidas com ET nos 13 casos permitiram definir o diagn&#243;stico de l&#237;quen plano em um caso e de psor&#237;ase em nove&#46; Nos tr&#234;s casos restantes&#44; n&#227;o foram preenchidos crit&#233;rios suficientes para atingir o diagn&#243;stico&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O tempo para a retomada das atividades di&#225;rias foi de at&#233; sete dias&#46; N&#227;o foi observada distrofia ungueal em nenhum paciente no per&#237;odo de seis meses a um ano de seguimento &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0035">figs&#46; 7 e 8</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Discuss&#227;o</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na abordagem das doen&#231;as inflamat&#243;rias ungueais&#44; a histopatologia &#233; de extrema import&#226;ncia para defini&#231;&#227;o do diagn&#243;stico&#44; planejamento do tratamento e estimativa do progn&#243;stico&#46; Entretanto&#44; os dermatologistas relutam em fazer biopsia da unha&#44; em virtude do risco de distrofias&#44; da falta de treinamento pr&#233;vio em cirurgia ungueal e&#44; n&#227;o raramente&#44; de achados histopatol&#243;gicos inconclusivos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6&#44;13&#8211;15</span></a> Em 1999&#44; Haneke demonstrou a efic&#225;cia e seguran&#231;a da ET para obten&#231;&#227;o de material para an&#225;lise histopatol&#243;gica e tratamento da melanon&#237;quia ungueal&#44; evitando onicodistrofias permanentes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> Di Chiacchio et al&#46; relataram que&#44; com essa t&#233;cnica&#44; &#233; poss&#237;vel obter amostras com espessura suficiente para o diagn&#243;stico diferencial entre hipermelanose&#44; lentigo&#44; nevo juncional ou composto e melanoma <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span>&#44; pois as altera&#231;&#245;es histopatol&#243;gicas dessas les&#245;es est&#227;o presentes na epiderme ou parte superior da derme&#46; Eles tamb&#233;m descobriram que o procedimento induziu danos m&#237;nimos &#224; matriz&#44; com excelentes resultados est&#233;ticos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> Desde ent&#227;o&#44; o uso dessa t&#233;cnica permaneceu restrito &#224; elucida&#231;&#227;o do diagn&#243;stico de melanon&#237;quia&#46; Na psor&#237;ase e no l&#237;quen plano&#44; principais doen&#231;as inflamat&#243;rias ungueais&#44; s&#227;o observadas altera&#231;&#245;es histopatol&#243;gicas nas camadas superficiais do leito&#47;matriz ungueal&#46; Portanto&#44; a possibilidade de tamb&#233;m utilizar a ET no diagn&#243;stico dessas doen&#231;as pode estimular os dermatologistas a coletar mais biopsias e&#44; consequentemente&#44; definir o diagn&#243;stico em maior n&#250;mero de pacientes&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A biopsia por <span class="elsevierStyleItalic">punch</span>&#44; sem avuls&#227;o pr&#233;via da l&#226;mina&#44; seria a t&#233;cnica ideal indicada para investiga&#231;&#227;o de doen&#231;as inflamat&#243;rias ungueais&#44; em virtude de melhor preserva&#231;&#227;o da morfologia tecidual superficial&#46; Por&#233;m&#44; &#233; tarefa dif&#237;cil introduzir o <span class="elsevierStyleItalic">punch</span> atrav&#233;s da l&#226;mina ungueal&#44; mantendo a ades&#227;o da l&#226;mina ao leito&#47;matriz durante a rota&#231;&#227;o do instrumento&#46; Frequentemente ocorre o cisalhamento&#46; Al&#233;m disso&#44; o ideal &#233; amolecer a l&#226;mina ungueal com uso de &#225;lcali antes da fixa&#231;&#227;o&#44; para otimizar as prepara&#231;&#245;es histol&#243;gicas&#46; Esse procedimento e a demora na fixa&#231;&#227;o da amostra podem danificar elementos do leito&#47;matriz ungueal que ajudariam a definir o diagn&#243;stico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">13&#8211;15</span></a> O descolamento cuidadoso da l&#226;mina ungueal com l&#226;mina de bisturi&#44; na ET&#44; mostrou&#8208;se eficaz na manuten&#231;&#227;o da integridade do epit&#233;lio&#46; No presente estudo&#44; o envio da l&#226;mina sobrejacente separadamente tornou poss&#237;vel avalia&#231;&#227;o microsc&#243;pica adicional&#44; facilitando o processamento histopatol&#243;gico&#46; Os achados histomorfol&#243;gicos mais frequentes na presente amostra foram&#58; aus&#234;ncia de espongiose &#40;12&#47;12&#41;&#44; papilas dilatadas &#40;11&#47;11&#41; e paraceratose &#40;11&#47;12&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0025">figs&#46; 5&#44; 9 e 10</a>&#41;&#46; Grover et al&#46; destacaram os achados de hiperceratose com &#225;reas paracerat&#243;ticas &#40;91&#37;&#41; e vasos dilatados em todos os pacientes com diagn&#243;stico cl&#237;nico confirmado de psor&#237;ase&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Correla&#231;&#227;o cl&#237;nico&#8208;histopatol&#243;gica completa foi encontrada em 75&#37; &#40;9&#47;12&#41; dos pacientes&#44; taxa superior &#224;s j&#225; relatadas&#44; seja em amostras obtidas por biopsia longitudinal ou por <span class="elsevierStyleItalic">punch</span>&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a> Hanno et al&#46; detectaram achados histomorfol&#243;gicos que preenchiam os crit&#233;rios para diagn&#243;stico nosol&#243;gico espec&#237;fico em apenas 40&#37; dos casos estudados&#59; dos seis pacientes com suspeita cl&#237;nica de psor&#237;ase e dos sete sugestivos de l&#237;quen plano&#44; os diagn&#243;sticos foram confirmados em apenas quatro e tr&#234;s pacientes&#44; respectivamente&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> Grover et al&#46; estudaram 22 pacientes com diagn&#243;stico cl&#237;nico de psor&#237;ase ungueal&#44; coletaram amostras por meio de t&#233;cnicas longitudinais e por <span class="elsevierStyleItalic">punch</span> e obtiveram correla&#231;&#227;o cl&#237;nicopatol&#243;gica de 54&#37;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> Talvez o maior &#237;ndice de correla&#231;&#227;o cl&#237;nico&#8208;histopatol&#243;gica nos pacientes do presente estudo tenha sido decorrente da maior amostragem na largura do tecido excisado&#44; possibilitada pela ET&#44; associada aos cuidados utilizados na t&#233;cnica&#44; desde a coleta da amostra at&#233; a an&#225;lise histopatol&#243;gica&#44; al&#233;m da inclus&#227;o de crit&#233;rios histopatol&#243;gicos adicionais&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hanno et al&#46; propuseram os crit&#233;rios histopatol&#243;gicos a serem considerados para o diagn&#243;stico de psor&#237;ase ungueal&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> Hiperceratose&#44; com paraceratose&#44; exsudato seroso intracorneano&#44; camada granulosa de espessura irregular e hiperplasia psoriasiforme da epiderme do leito ungueal&#44; com dilata&#231;&#227;o dos vasos papilares foram descritos como crit&#233;rios menores&#46; O achado de neutr&#243;filos na superf&#237;cie do epit&#233;lio do leito&#44; com escamas paracerat&#243;ticas aderidas &#224; l&#226;mina ungueal&#44; foi considerado o crit&#233;rio maior&#46; Para confirmar o diagn&#243;stico de psor&#237;ase ungueal&#44; seria necess&#225;rio o crit&#233;rio maior&#44; com ou sem um crit&#233;rio menor associado&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> Em 2005&#44; Grover et al&#46; propuseram um crit&#233;rio adicional&#58; colora&#231;&#227;o PAS negativa para fungos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> No entanto&#44; a concomit&#226;ncia de psor&#237;ase ungueal e onicomicose &#233; poss&#237;vel e j&#225; foi descrita&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> De fato&#44; os agregados de neutr&#243;filos parecem ser mais comuns na onicomicose e a paraceratose mais frequente na psor&#237;ase&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> Foi postulado que valorizar o exsudato de neutr&#243;filos&#44; como crit&#233;rio principal e obrigat&#243;rio para o diagn&#243;stico&#44; pode ser o principal obst&#225;culo para a melhor correla&#231;&#227;o clinicopatol&#243;gica de estudos anteriores&#46; Nas amostras analisadas&#44; obteve&#8208;se boa correla&#231;&#227;o cl&#237;nico&#8208;histopatol&#243;gica ao utilizar os seguintes crit&#233;rios&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8208;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Crit&#233;rio obrigat&#243;rio&#58; vasos papilares d&#233;rmicos dilatados &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8208;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Crit&#233;rios secund&#225;rios &#40;pelo menos tr&#234;s&#41;&#58; aus&#234;ncia de espongiose&#44; presen&#231;a de paraceratose&#44; hiperplasia epid&#233;rmica psoriasiforme&#44; adelga&#231;amento focal da camada granulosa e da epiderme suprapapilar e exsudato de neutr&#243;filos intra ou subcorneano &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0025">figs&#46; 5&#44; 9 e 10</a>&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A an&#225;lise adicional da l&#226;mina ungueal apoiou o diagn&#243;stico de psor&#237;ase em tr&#234;s dos 12 casos e&#44; em seis casos&#44; a an&#225;lise do tecido subungueal foi essencial para o diagn&#243;stico&#46; Desse modo&#44; apenas a an&#225;lise de um <span class="elsevierStyleItalic">clipping</span> ungueal seria insuficiente para o diagn&#243;stico na maioria dos pacientes&#46; Mesmo assim&#44; enfatiza&#8208;se que a l&#226;mina ungueal deva ser analisada&#44; pois pode fornecer informa&#231;&#245;es adicionais&#44; al&#233;m de permitir a pesquisa f&#250;ngica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se os achados cl&#237;nicos forem sutis&#44; com <span class="elsevierStyleItalic">pitting</span> discreto&#44; mancha salm&#227;o ou hiperceratose subungueal isolada&#44; a an&#225;lise histopatol&#243;gica pode ser inconclusiva&#46; Nesses casos&#44; sugere&#8208;se seguimento cl&#237;nico e indica&#231;&#227;o de biopsia caso haja outros sinais cl&#237;nicos associados&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em pacientes com hiperceratose subungueal&#44; a ET do leito ungueal deve ser um pouco mais profunda&#44; pelo risco de n&#227;o atingir a derme&#46; Na matriz&#44; a ET superficial &#233; suficiente para obter amostragem adequada da derme papilar&#46; Como muitos pacientes com psor&#237;ase ungueal apresentam achados cl&#237;nicos mistos de envolvimento do leito e da matriz ungueal&#44; &#233; prefer&#237;vel e suficiente obter biopsia do leito ungueal&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Limita&#231;&#245;es</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em tr&#234;s dos 12 pacientes inclu&#237;dos&#44; as altera&#231;&#245;es cl&#237;nicas e&#44; consequentemente&#44; histopatol&#243;gicas das unhas foram sutis &#40;um deles apenas mancha salm&#227;o com onic&#243;lise&#44; outro hiperceratose subungueal com hemorragias em estilha&#231;os e o &#250;ltimo&#44; <span class="elsevierStyleItalic">pitting</span> isolado&#41;&#46; Al&#233;m disso&#44; em uma amostra de paciente obtida com ET&#44; a papila d&#233;rmica n&#227;o foi amostrada&#44; embora tenham sido encontradas altera&#231;&#245;es histopatol&#243;gicas suficientes na epiderme e na l&#226;mina ungueal para chegar ao diagn&#243;stico de psor&#237;ase&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conclus&#227;o</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A t&#233;cnica da BT mostrou ser boa op&#231;&#227;o para o diagn&#243;stico das principais doen&#231;as inflamat&#243;rias ungueais&#44; pois com ela foram obtidas amostras maiores e mais finas&#44; menor tempo de recupera&#231;&#227;o p&#243;s&#8208;operat&#243;ria e baixo risco de onicodistrofia&#46; 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Participou da gera&#231;&#227;o dos dados&#44; reda&#231;&#227;o do manuscrito e aprovou a vers&#227;o final desse manuscrito&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rafael Fantelli Stelini&#58; Participou da gera&#231;&#227;o dos dados&#44; reda&#231;&#227;o do manuscrito&#44; revisou os dados brutos pertinentes nos quais se baseiam os resultados e conclus&#245;es desse estudo e aprovou a vers&#227;o final desse manuscrito&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Maria Let&#237;cia Cintra&#58; Participou da concep&#231;&#227;o do estudo&#44; gera&#231;&#227;o e an&#225;lise dos dados&#59; redigiu o manuscrito e revisou os dados brutos pertinentes nos quais se baseiam os resultados e conclus&#245;es desse estudo e aprovou a vers&#227;o final desse manuscrito&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nilton Di Chiacchio&#58; Participou da gera&#231;&#227;o dos dados&#44; reda&#231;&#227;o do manuscrito&#44; revisou os dados brutos pertinentes nos quais se baseiam os resultados e conclus&#245;es desse estudo e aprovou a vers&#227;o final desse manuscrito&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Conflito de interesses</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span></span>"
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Informação do artigo
ISSN: 26662752
Idioma original: Português
Dados atualizados diariamente
Ano/Mês Html Pdf Total
2024 Novembro 38 11 49
2024 Outubro 372 111 483
2024 Setembro 451 139 590
2024 Agosto 435 173 608
2024 Julho 196 151 347
2024 Junho 29 31 60

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Idiomas
Anais Brasileiros de Dermatologia (Portuguese)
en pt
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