Cartas ‐ Tropical/Infectoparasitária
Superdosagem de imunoterapia com PPD causando lesões tuberculose‐símile na pele
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(B) Dermatoscopia da região anterossuperior da lesão apresentando escamocrostas na superfície e presença de estrias radiadas e pseudópodes na periferia.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Bianca Cristina Dantas, Luana Rytholz Castro, Natália Scardua Mariano Alves, Bethânia Cabral Cavalli Swiczar, Neusa Yuriko Sakai Valente" "autores" => array:5 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Bianca Cristina" "apellidos" => "Dantas" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Luana Rytholz" "apellidos" => "Castro" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Natália Scardua Mariano" "apellidos" => "Alves" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Bethânia Cabral Cavalli" "apellidos" => "Swiczar" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "Neusa Yuriko Sakai" "apellidos" => "Valente" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "pt" "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:9 [ "pii" => "S0365059624000400" "doi" => "10.1016/j.abd.2023.03.010" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "en" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0365059624000400?idApp=UINPBA00008Z" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2666275224000584?idApp=UINPBA00008Z" "url" => "/26662752/0000009900000004/v1_202406100414/S2666275224000584/v1_202406100414/pt/main.assets" ] "pt" => array:17 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Cartas ‐ Tropical/Infectoparasitária</span>" "titulo" => "Superdosagem de imunoterapia com PPD causando lesões tuberculose‐símile na pele" "tieneTextoCompleto" => true "saludo" => "<span class="elsevierStyleItalic">Prezado Editor,</span>" "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "629" "paginaFinal" => "631" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:4 [ "autoresLista" => "John Verrinder Veasey, Victória Cerqueira Elia, Ana Estela Ribeiro, Rute Facchini Lellis" "autores" => array:4 [ 0 => array:4 [ "nombre" => "John Verrinder" "apellidos" => "Veasey" "email" => array:1 [ 0 => "johnveasey@uol.com.br" ] "referencia" => array:3 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "aff0005" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>" "identificador" => "aff0010" ] 2 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">*</span>" "identificador" => "cor0005" ] ] ] 1 => array:3 [ "nombre" => "Victória Cerqueira" "apellidos" => "Elia" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "aff0005" ] ] ] 2 => array:3 [ "nombre" => "Ana Estela" "apellidos" => "Ribeiro" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "aff0005" ] ] ] 3 => array:3 [ "nombre" => "Rute Facchini" "apellidos" => "Lellis" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "aff0005" ] ] ] ] "afiliaciones" => array:2 [ 0 => array:3 [ "entidad" => "Clínica de Dermatologia, Hospital da Santa Casa de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil" "etiqueta" => "a" "identificador" => "aff0005" ] 1 => array:3 [ "entidad" => "Faculdade de Ciências Médicas, Santa Casa de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil" "etiqueta" => "b" "identificador" => "aff0010" ] ] "correspondencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "cor0005" "etiqueta" => "⁎" "correspondencia" => "Autor para correspondência." ] ] ] ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 451 "Ancho" => 1505 "Tamanyo" => 71601 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">(A e B) Aspecto clínico após exérese cirúrgica das lesões (dois meses pós‐operatório).</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apresentamos o caso de uma paciente de 60 anos que, preocupada com a pandemia de COVID‐19, realizou imunoterapia com proteína purificada derivada (PPD) de <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium bovis</span>, substância usada para teste tuberculínico de Mantoux. A terapia realizada, com indicação médica, consistiu em autoaplicações subcutâneas, uma por dia, em três dias consecutivos, na região do abdome. Em uma semana a paciente evoluiu com intensa inflamação nos locais das injeções, caracterizada por nódulos dolorosos e eritematosos, com saída de secreção purulenta (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>), seguido de melhora espontânea e lesões cicatriciais em um mês.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Após um ano, a paciente buscou auxílio dermatológico com intenção de melhorar esteticamente as lesões. Ao exame clínico, apresentava três placas subcutâneas mais palpáveis que visíveis com cerca de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm cada, sobrepostas por pele atrófica, com eliminação de secreção caseosa à expressão (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Não havia sintomas sistêmicos, tosse ou demais lesões cutâneas. A paciente trouxe a bula do produto injetado,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> e com a hipótese de reação de superdosagem de PPD foi realizada biopsia cutânea, cuja análise histopatológica evidenciou na coloração de Hematoxilina & eosina (HE) presença de dermatose granulomatosa tipo tuberculoide com necrose caseosa, quadro compatível com “PPD‐ite” (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). O material caseoso foi enviado para pesquisa de PCR pelo método de Xpert MTB/RIF® conforme relatado na literatura,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> com resultado negativo para <span class="elsevierStyleItalic">M. tuberculosis</span>. Outros exames, como hemograma completo, IGRA e raio‐X de tórax, estavam sem alterações, indicando doença reacional localizada, restrita aos pontos de inoculação.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Optou‐se por tratamento com exérese cirúrgica das lesões; o material foi enviado para cultura para microbactérias, que resultou negativa. Nova análise histopatológica, com reação imuno‐histoquímica para <span class="elsevierStyleItalic">M. tuberculosis</span> e colorações de Ziehl‐Neelsen e Fite‐Faraco que resultaram negativas e corroboraram o diagnóstico de “PPD‐ite”. A paciente evoluiu com cicatrização total das feridas operatórias, mantendo seguimento na dermatologia e infectologia (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A tuberculose cutânea (TBC) é forma rara de micobacteriose, representando 1%‐2% de todas as formas de tuberculose extrapulmonar. O agente etiológico principal é <span class="elsevierStyleItalic">M. tuberculosis</span> e, ocasionalmente, <span class="elsevierStyleItalic">M. bovis</span> e bacilo Calmette‐Guérin (vacina BCG), cepa atenuada de <span class="elsevierStyleItalic">M. bovis</span>.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> Diversos estudos defendem o uso da vacina BCG como imunoterapia no tratamento de neoplasias (bexiga e melanoma), asma, doença de Parkinson, papilomatose respiratória recorrente e até de verrugas cutâneas recorrentes.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">4‐6</span></a> As descrições do uso do PPD com o mesmo intuito são mais raras.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a></p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Com a pandemia de COVID‐19, notou‐se associação de cursos menos graves da doença em pacientes previamente vacinados com a vacina BCG,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> motivando alguns médicos a indicar imunoterapia com PPD, como o ocorrido com a paciente. Importante ressaltar que o PPD faz parte da prática diária médica de países de alta prevalência de tuberculose, como o Brasil, e que são raros os casos de efeitos adversos quando o exame é realizado da maneira adequada.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A bula do produto injetado pela paciente destaca que a substância está indicada para pesquisa imunológica de sensibilidade tardia (imunidade celular) à bactéria <span class="elsevierStyleItalic">M. tuberculosis</span>, e que seu uso não é indicado como imunoterapia. Também explicita os riscos de superdosagem, que podem cursar com quadros semelhantes ao apresentado.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> Se não tivéssemos acesso à bula do produto utilizado, poderíamos ter confundido o quadro de dermatose granulomatosa reacional por superdosagem de PPD com um de TBC por injeção de BCG.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O exame histopatológico apresentou informações que trouxeram aprendizados importantes. As colorações de Ziehl‐Neelsen e Fite Faraco não evidenciarem agente, reforçando o fato de se tratar de dermatose reacional sem presença de micobactéria. Já a reação de imuno‐histoquímica negativa indica ausência de reação com antígenos do parasita. Assim, o resultado se relaciona à presença do produto injetado, justamente uma proteína purificada derivada de micobactéria. O exame de PCR negativo do <span class="elsevierStyleItalic">caseum</span> reforça esse raciocínio. Por fim, o HE apresentando granulomas com necrose caseosa central nos mostra que esse padrão tão relatado nas infecções por micobactérias tuberculosas está relacionado ao estímulo imunológico provocado pelo antígeno proteico, não necessariamente à presença da bactéria.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O tratamento proposto com exérese cirúrgica foi indicado após discussão interdisciplinar com a equipe da infectologia. Descrita como opção terapêutica para lesões de TBC refratárias,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> mostrou‐se boa alternativa para o quadro essencialmente cutâneo localizado e trouxe a resolução do quadro sem expor a paciente a tratamento medicamentoso prolongado que poderia trazer efeitos colaterais indesejáveis, principalmente considerando sua faixa etária. A paciente mantém seguimento há seis meses, sem sinais de recidiva.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Suporte financeiro</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Contribuição dos autores</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">John Veasey: Concepção e o desenho do estudo; levantamento dos dados, ou análise e interpretação dos dados; redação do artigo ou revisão crítica do conteúdo intelectual importante; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; aprovação final da versão final do manuscrito.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Victoria Elia: Levantamento dos dados, ou análise e interpretação dos dados; redação do artigo ou revisão crítica do conteúdo intelectual importante; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; aprovação final da versão final do manuscrito.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ana Ribeiro: Participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rute Lellis: Levantamento dos dados, ou análise e interpretação dos dados; redação do artigo ou revisão crítica do conteúdo intelectual importante; obtenção, análise e interpretação dos dados.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Conflito de interesses</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Suporte financeiro" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Contribuição dos autores" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Conflito de interesses" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Referências" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2023-05-18" "fechaAceptado" => "2023-07-06" "NotaPie" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Como citar este artigo: Veasey JV, Elia VC, Ribeiro AE, Lellis RF. Overdosage of PPD immunotherapy causing tuberculosis‐like skin lesions. An Bras Dermatol. 2024;99:636–8.</p>" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "☆☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0010">Trabalho realizado na Clínica de Dermatologia, Hospital da Santa Casa de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.</p>" ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 548 "Ancho" => 1505 "Tamanyo" => 78384 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">(A e B) Abscessos nos locais de inoculação de proteína purificada derivada, uma semana após o procedimento.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 548 "Ancho" => 1505 "Tamanyo" => 142840 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">(A e B) Aspecto clínico um ano após as injeções, com lesões nodulares que apresentam saída de material caseoso à expressão.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1037 "Ancho" => 1805 "Tamanyo" => 464450 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Exames histopatológicos da paciente com “PPD‐ite”. (A) Dermatose granulomatosa com intensa necrose caseosa (Hematoxilina & eosina, 40×). (B) Detalhe do granuloma tuberculoide com necrose caseosa (Hematoxilina & eosina, 100×). (C‐D) Reação de imuno‐histoquímica para <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis</span> negativa.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 451 "Ancho" => 1505 "Tamanyo" => 71601 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">(A e B) Aspecto clínico após exérese cirúrgica das lesões (dois meses pós‐operatório).</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Referências" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:8 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0045" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Bula PPD anthygenus. [Acesso em 22 jun. 2023]. 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| 2024 Novembro | 25 | 11 | 36 |
| 2024 Outubro | 96 | 74 | 170 |
| 2024 Setembro | 155 | 108 | 263 |
| 2024 Agosto | 182 | 142 | 324 |
| 2024 Julho | 239 | 133 | 372 |
| 2024 Junho | 250 | 86 | 336 |
| 2024 Maio | 132 | 100 | 232 |
| 2024 Abril | 53 | 65 | 118 |
