Necessidades não atendidas no manejo da psoríase na América Latina: revisão sistemática | Anais Brasileiros de Dermatologia (Portuguese)

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Etapas da seleção dos artigos para inclusão na revisão." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroduçãoA psoríase (Pso) é doença inflamatória sistêmica crônica que apresenta manifestações cutâneas, ungueais e articulares, afetando cerca de 2% da população mundial.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375">1,2</a> A carga da doença psoriásica na América Latina permanece em grande parte desconhecida, mas sua prevalência é estimada em 2,1%.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">3</a> A Pso pode afetar profundamente múltiplas dimensões da vida do paciente, incluindo o bem‐estar físico, emocional, ocupacional, social e econômico.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">4</a> Também está associada a comorbidades como síndrome metabólica, eventos cardiovasculares, depressão e ansiedade, complicando ainda mais o manejo da doença.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">5</a>O acesso aos cuidados de saúde em muitas partes da América Latina continua a ser um desafio significante, especialmente para indivíduos que residem em áreas rurais ou remotas, onde o atraso no diagnóstico é ocorrência comum. A maioria desses países ainda está em desenvolvimento, e uma proporção importante da população tem recursos financeiros limitados, tornando difícil a obtenção até mesmo de medicamentos tópicos para o tratamento da Pso com lesões discretas. Embora os tratamentos sistêmicos tenham se tornado mais acessíveis nos últimos anos, o ritmo dessas mudanças não acompanhou os avanços na área, levando a ações judiciais contra o sistema de saúde.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">6</a>A maior prevalência de doenças oportunistas e endêmicas na América Latina, como tuberculose (TB), leishmaniose, hanseníase e hepatite C, representa um desafio adicional na utilização de terapias imunossupressoras para Pso moderada e grave. Atualmente, é premente a necessidade de desenvolvimento de diretrizes específicas para enfrentar esses desafios na população latino‐americana.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">7</a>A maioria dos estudos sobre Pso foi realizada em países desenvolvidos, potencialmente falhando em capturar com precisão as circunstâncias únicas da América Latina em virtude de suas diferenças culturais e sociais. Assim, esta revisão sistemática procura avaliar os desafios associados ao manejo de Pso na América Latina a fim de identificar estratégias direcionadas para melhorar os resultados do tratamento dos pacientes nessa região.MétodosConduzimos revisão sistemática abrangente para abordar as necessidades não atendidas no manejo de Pso na América Latina, aderindo às diretrizes Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta‐analyses (PRISMA).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">8</a> Este estudo foi registrado na base de dados PROSPERO (CRD 42021241881).Os critérios de inclusão abrangeram artigos de pesquisa originais que examinaram populações de pacientes com Pso residentes em qualquer país da América Latina. Não foram impostas restrições com base na idade dos participantes do estudo, presença ou ausência de tratamento ou tipo de tratamento recebido (tópico, sistêmico ou fototerapia). Foram aceitos todos os níveis de gravidade da psoríase (leve, moderada e grave). Os principais critérios de exclusão foram artigos de revisão e estudos de pacientes não originários de países latino‐americanos.Para se qualificarem para a inclusão, os estudos tinham que avaliar as dificuldades regionais encontradas pelos pacientes com Pso e pelos profissionais de saúde que poderiam impactar negativamente o diagnóstico e o tratamento da doença. Foram analisados os seguintes desfechos: acesso limitado ao tratamento e judicialização; infecções oportunistas e endêmicas; baixa adesão ao tratamento e conhecimento sobre a doença; atraso no diagnóstico; produtividade no trabalho e situação socioeconômica; e adesão às diretrizes de tratamento.Foram pesquisados nas bases de dados PubMed, Embase e LILACS artigos publicados entre janeiro de 2011 e março de 2021, e incluídos todos os estudos originais escritos em inglês, português ou espanhol. Havia apenas um artigo escrito em francês, que foi excluído. Decidiu‐se não incluir resumos de congressos, exceto nos casos em que a informação tenha sido considerada crucial e o resumo publicado tenha fornecido a informação completa sobre o assunto.O protocolo de pesquisa foi o seguinte: para a base de dados Pubmed “Psoriasis”[Mesh] OR “Psoriasis” AND “Latin America”[Mesh] OR “Latin America” OR “Argentina” OR “Bolivia” OR “Brazil” OR “Brasil” OR “Chile” OR “Colombia” OR “Ecuador” OR “French Guiana” OR “Guyana Francesa” OR “Guyana” OR “Paraguay” OR “Peru” OR “Suriname” OR “Uruguay” OR “Venezuela” OR “Belize” OR “Costa Rica” OR “El Salvador” OR “Guatemala” OR “Honduras” OR “Mexico” OR “Nicaragua” OR “Panama” OR “Cuba” OR “Dominican Republic” OR “Republica Dominicana” OR “Haiti” OR “Guadeloupe” OR “Martinique” OR “Puerto Rico” OR “Saint‐Barthélemy” OR “Saint‐Martin” OR “Guadalupe” OR “Martinica” OR “San Bartolome” OR “San Martin” OR “Guyane francaise”. Para a base de dados Embase: ‘psoriasis’/exp OR ‘psoriasis’ AND ‘South and Central America’/exp OR ‘South America’ OR ‘Central America’ OR ‘Latin America’ OR ‘Argentina’ OR ‘Bolivia’ OR ‘Brazil’ OR ‘Brasil’ OR ‘Chile’ OR ‘Colombia’ OR ‘Ecuador’ OR ‘French Guiana’ OR ‘Guyana Francesa’ OR ‘Guyana’ OR ‘Paraguay’ OR ‘Peru’ OR ‘Suriname’ OR ‘Uruguay’ OR ‘Venezuela’ OR ‘Belize’ OR ‘Costa Rica’ OR ‘El Salvador’ OR ‘Guatemala’ OR ‘Honduras’ OR ‘Mexico’ OR ‘Nicaragua’ OR ‘Panama’ OR ‘Cuba’ OR ‘Dominican Republic’ OR ‘Republica Dominicana’ OR ‘Haiti’ OR ‘Guadeloupe’ OR ‘Martinique’ OR ‘Puerto Rico’ OR ‘Saint‐Barthélemy’ OR ‘Saint‐Martin’ OR ‘Guadalupe’ OR ‘Martinica’ OR ‘San Bartolome’ OR ‘San Martin’ OR ‘Guyane francaise’. Para a base de dados LILACS: “psoriase” OR “psoríase” OR “psoriasis”. Também foi adicionado filtro para pesquisas em seres humanos nos três sites.A seleção dos artigos foi realizada utilizando a ferramenta Rayyan QCRI.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">9</a> Os resumos foram analisados de maneira independente por dois pesquisadores distintos e, quando necessário, o texto completo também foi avaliado. As divergências foram resolvidas por meio de consenso entre os dois pesquisadores.A extração de dados foi realizada por outra dupla de pesquisadores independentes; as discrepâncias foram resolvidas por consenso. Todos os artigos foram avaliados quanto ao risco de viés de acordo com as ferramentas de avaliação crítica do Instituto Joanna Briggs.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420">10–13</a> A determinação do risco de viés foi realizada por dois pesquisadores independentes, e quaisquer discrepâncias foram resolvidas por consenso.Além dos dados relativos aos resultados do estudo, foram extraídos dos artigos os seguintes dados: características gerais do estudo (ou seja, ano de publicação, país de origem), desenho do estudo, financiamento (público, privado ou misto), tamanho amostral e dados demográficos.ResultadosA busca inicial encontrou 3.837 artigos, dos quais 19 foram incluídos na análise final. A maioria dos artigos teve origem no Brasil (n=11). Os motivos para a exclusão do artigo da presente revisão foram os seguintes: resultado errado (n=1.838), população errada (país errado ou doença errada; n=1.584), desenho de estudo errado (n=640), artigo de base (n=528), tipo errado de publicação (resumos de congressos; n=354) e idioma estrangeiro (n=1). Alguns artigos foram incluídos em múltiplas categorias de exclusão. Um diagrama estilo PRISMA detalhando cada etapa da seleção dos artigos é apresentado na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>, e a <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a> fornece um resumo de todos os artigos incluídos.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>A qualidade geral dos estudos incluídos variou de moderada a baixa. A maioria dos estudos não afirmou claramente se foi realizada estimativa do tamanho da amostra, complicando a interpretação dos resultados de prevalência. Essa questão é particularmente proeminente para estudos descritivos que carecem de análise estatística apropriada. Além disso, a maioria dos estudos não discutiu estratégias para identificar ou abordar vieses de confusão. Os resultados da avaliação de risco de viés podem ser encontrados na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabela 2</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Acesso limitado ao tratamento e judicializaçãoÚsuga et al. investigaram 312 pacientes colombianos com Pso, relatando que 23% não haviam recebido orientação médica. Além disso, 30% deles não tiveram acesso aos imunobiológicos (IMB) que lhes foram prescritos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">14</a>DiBonaventura et al. analisaram dados da Pesquisa Nacional de Saúde e Bem‐Estar (NHWS, do inglês National Health and Wellness Survey) de 2012 do Brasil (n=12.000) e verificaram que indivíduos relatados com Pso eram mais propensos a ter diploma universitário, maior renda familiar anual, maior taxa de emprego, seguro privado, estar com sobrepeso/obesidade e ter histórico de tabagismo. A Pso era moderada em 20% e grave em 5,24% da população desse estudo.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">15</a>De maneira similar, estudo multicêntrico brasileiro (n=188) constatou que 34,8% dos pacientes relataram dificuldades para obter medicamentos prescritos; 12,8% recorreram à judicialização para conseguir o tratamento. Os principais motivos foram a indisponibilidade de medicamentos (43,1%) e questões financeiras (38,5%). Os pacientes com Pso obtiveram medicamentos por meio do Sistema Único de Saúde (SUS) e do próprio bolso (38,5%); exclusivamente do próprio bolso (35,8%); exclusivamente pelo SUS (19,8%) e exclusivamente por planos de saúde privados (1,1%). Entre os participantes do estudo, 30,5% estavam tomando IMB.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">6</a> Lopes et al. sugeriram que o subtratamento da psoríase pode ser uma realidade em virtude do acesso limitado aos IMB.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">16</a>Lopes et al. estudaram 203 pacientes com Pso que receberam IMB por ordem judicial em São Paulo, Brasil, de 2004 a 2010, constatando que 59,5% dos pacientes obtiveram o medicamento por meio de mandado de segurança; 86,2% nunca tentaram obtê‐lo em uma organização de saúde pública ou privada antes de tomar medidas legais. A maioria dos pacientes (69,5%) conseguiu os IMB pelo SUS com prescrição privada, e 70,3% não realizaram exames de seguimento.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">17</a>Infecções oportunistas e endêmicasTuberculoseRada et al. investigaram a prevalência de tuberculose latente (TBL) em 374 pacientes venezuelanos com Pso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">17</a> candidatos ao tratamento com IMB.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">18</a> Os autores descobriram que 70,9% dos pacientes tiveram teste de derivado de proteína purificada (PPD) não reativo e 10,4% tiveram uma reação ≥ 10mm. Figueroa et al. relataram uma prevalência de TBL de 16% e uma taxa de incidência de 5% ao ano em 93 pacientes argentinos que receberam tratamento sistêmico.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">19</a>Em contrapartida, Cataño et al. estudaram 101 pacientes colombianos submetidos a tratamento imunobiológico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">19</a> e descobriram alta prevalência de testes PPD positivos (99%).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">20</a> Notavelmente, sua amostra era composta por pacientes atendidos em um ambulatório de doenças infecciosas e, portanto, tinham maior probabilidade pré‐teste de ter TBL. A radiografia de tórax na avaliação inicial foi sugestiva de granulomas tuberculosos calcificados em 65,3% dos casos. Dos pacientes com diagnóstico de TBL, 82 (81,2%) completaram nove meses de quimioprofilaxia com isoniazida e 16,8% desenvolveram intolerância/toxicidade. No seguimento, três pacientes desenvolveram TB ativa. Desses, um caso apresentou‐se como TB extrapulmonar. Em relação à terapia com IMB, dois dos pacientes estavam em uso de etanercepte, e um em uso de adalimumabe.Por fim, uma metanálise estimou a incidência de TB em pacientes latino‐americanos com Pso que tomavam IMB (os pacientes estavam usando infliximabe, adalimumabe ou etanercepte).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">7</a> Essa metanálise incluiu estudos do Brasil, Argentina, Chile, Colômbia e México. A incidência média de TB relatada foi de 636 em 100 mil pacientes‐ano (IC 95% 145‐1.764 por 100 mil pacientes/ano). Essa taxa de incidência foi consideravelmente superior à esperada para essa população em 2016 (41 casos por 100 mil pacientes‐ano). A incidência de TBL variou de 18,8% a 100% (três estudos).HanseníaseGonçalves et al. estudaram a prevalência do DNA do Mycobacterium leprae em pacientes ambulatoriais com Pso e/ou artrite psoriásica (APs) em um hospital universitário em Brasília, Brasil.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">21</a> Brasília está localizada no Distrito Federal do Brasil, que em 2021 foi classificada como área moderadamente endêmica.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">22</a> O estudo incluiu 311 pacientes, dos quais 96 estavam em uso de IMB, 94 em uso de metotrexato (MTX), 69 em tratamento sistêmico não imunossupressor (TSNI) e 52 eram controles. A PCR para M. leprae foi positiva em cinco indivíduos (um controle, um tratado com MTX e três em uso de IMB). O teste anti‐PGL1 apresentou resultados positivos em 18 dos 70 pacientes (dois tratados com TSNI, quatro tratados com MTX e 12 com IMB), enquanto as baciloscopias foram negativas para todos os pacientes.Vírus da hepatite CAndrade et al. avaliaram a prevalência do vírus da hepatite C (HCV) entre 140 pacientes com Pso em Salvador (Brasil)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">22</a> e descobriram que 10 pacientes (7,1%) tiveram infecção pelo HCV confirmada por PCR.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">23</a> A prevalência neste estudo foi superior à estimada para a população geral da cidade no mesmo período (1,5%; p=0,003). Em seis pacientes, o diagnóstico de Pso precedeu o diagnóstico de infecção pelo HCV.LeishmanioseA prevalência de leishmaniose em pacientes com Pso em Brasília foi relatada por Kurizky et al. (n=311).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">24</a> O Distrito Federal do Brasil é considerado área endêmica para leishmaniose.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">25</a> Os indivíduos foram divididos em quatro grupos: IMB (n=96; subdivididos em grupos anti‐TNF, IL‐12/23 e inibidores de IL‐17A), imunossupressores convencionais (MTX; n=24), tratamentos não imunossupressores (n=69; anti‐inflamatórios não esteroides, acitretina, fototerapia e agentes tópicos) e controles (n=52). No grupo IMB, os pacientes estavam em uso dos seguintes medicamentos: adalimumabe (n=24), etanercepte (n=29), infliximabe (n=25), ustequinumabe (n=9) e secuquinumabe (n=9). A provável positividade para leishmaniose na população‐alvo foi fixada em 5%. Embora nenhum caso clinicamente ativo tenha sido detectado, sete indivíduos testaram positivo por sorologia, 13 por PCR convencional e nove por PCR em tempo real. Nenhuma diferença significante foi encontrada entre as três estratégias de triagem. No grupo IMB, apenas os pacientes em uso de anti‐TNF tiveram resultados positivos (dois deles estavam em uso de etanercepte e um estava utilizando infliximabe).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">24</a>Infecções por arbovírusAraújo et al. acompanharam 56 pacientes com Pso no Rio de Janeiro, Brasil, que estavam tomando IMB por pelo menos 12 meses, analisando a incidência de zika, chikungunya e dengue.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">26</a> Dezenove pacientes (36,5%) estavam em uso de adalimumabe, 15 (28,8%) de etanercepte, nove (17,3%) de infliximabe, oito (15,4%) de ustequinumabe e um (1,9%) fazia uso de secuquinumabe. Durante o período do estudo, seis pacientes (10,7%) tiveram infecções confirmadas por arbovírus [chikungunya (n=3), dengue (n=2) e zika (n=1)]. Desses, quatro [7,1%; chikungunya (n=2), dengue (n=1) e zika (n=1)] sofreram exacerbação de Pso (p<0,01), dos quais três foram tratados de modo conservador sem descontinuar a terapia com IMB. As taxas de incidência de dengue, chikungunya e zika no Rio de Janeiro variaram durante o período do estudo (2016‐2018). Em 2016 elas foram, respectivamente, 523,2/100 mil pessoas‐ano, 94,9/100 mil pessoas‐ano e 432,7/100 mil pessoas‐ano. Contudo, em 2017, todos os indicadores melhoraram significantemente (4,4/100.0000 pessoas‐ano, 1,1/100.000 pessoas‐ano e 0,3/100.000 pessoas‐ano, respectivamente).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">27</a>Fraca adesão ao tratamento e conhecimento da doençaKivelevitch et al. estudaram a adesão ao tratamento em pacientes argentinos com Pso (n=176) e relataram que 33% dos pacientes se automedicaram, enquanto 77% não aderiram ao tratamento. Os pacientes avaliados nessa amostra estavam em uso de medicamentos tópicos (97%) e sistêmicos em 29%.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">28</a> As causas mais comuns de não adesão foram falta de resposta ao tratamento (63%), melhora clínica (26%), fatores econômicos (16%) e efeitos adversos (10%). Quando combinados, os grupos de automedicação e não adesão representaram 82% da amostra. Notavelmente, 24% dos pacientes acreditavam que a Pso podia ser curada e 86% afirmaram não terem sido informados sobre os riscos de suspender ou modificar o tratamento sem supervisão.Diagnóstico tardioQueiroz‐Vergara et al. investigaram os fatores que contribuem para o atraso no diagnóstico de Pso no México (n=100).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515">29</a> Seus achados revelaram que apenas 42% dos pacientes receberam diagnóstico dentro de um ano após apresentarem os sintomas e, entre esses, 89% foram diagnosticados por um dermatologista, embora a primeira consulta médica tenha sido com um clínico geral (CG) em 61% de casos. Destes pacientes, 31% iniciaram o tratamento no primeiro ano de diagnóstico.Produtividade no trabalho e status socioeconômicoLopes et al. avaliaram o impacto da Pso sobre a produtividade no trabalho e nas atividades diárias em 188 pacientes brasileiros.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520">30</a> O presenteísmo foi mais frequente que o absenteísmo, com média (desvio padrão, DP) de 14,4% (5,5%) contra 6,3% (13,8%). O presenteísmo é definido como o ato de comparecer ao trabalho estando doente ou enfrentando condição médica que impeça a plena capacidade laboral. Os autores estimaram que os pacientes precisariam aumentar a jornada de trabalho em aproximadamente 5% para compensar as perdas de produtividade causada pela Pso, com média de 4,7 horas (DP=5,4). Em contrapartida, Ferreira et al. não encontraram diferenças significantes no absenteísmo, no presenteísmo, no comprometimento geral do trabalho e no comprometimento da atividade em vários níveis de gravidade da Pso.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525">31</a>DiBonaventura et al. estimaram que, no Brasil, entre 28% e 40% das horas de trabalho foram perdidas ou tornadas ineficazes em virtude da Pso (n=210).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">15</a> O presenteísmo foi mais frequente entre os pacientes com Pso em comparação aos pacientes sem Pso (22,08% vs. 16,95%; p<0,05). Os autores estimaram que essa diferença equivale a 10 dias adicionais por funcionário por ano. O comprometimento das atividades (26,52% vs. 20,97%) e o número de consultas médicas (5,18 vs. 4,27) também foram significantemente mais comuns entre os pacientes com Pso (p<0,05). No entanto, não foram observadas diferenças entre os níveis de gravidade.Adesão às diretrizes de tratamentoMazzuoccoloa et al. realizaram uma pesquisa sobre o uso de MTX para tratamento de Pso entre dermatologistas argentinos (n=221)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">32</a> e descobriram que dois terços dos dermatologistas incluíram o teste PPD e/ou radiografia de tórax em sua avaliação pré‐tratamento. Metade deles esperava uma resposta clinicamente significante entre as semanas quatro e seis do tratamento com MTX, 44% entre as semanas oito e 12 e 6% após 12 semanas. Aproximadamente 76% afirmaram que considerariam falha do tratamento se nenhuma resposta significante fosse observada após 12 semanas. Em relação à eficácia, 30% dos dermatologistas argentinos consideraram o MTX ineficaz. A única variável associada ao uso sub‐ótimo do MTX foi a percepção do prescritor sobre sua ineficácia (OR=2,29; IC 95% 1,05–5,00, p=0,037).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">32</a>Silveira et al. examinaram a adesão às diretrizes para prescrição de IMB em 203 pacientes processando o estado de São Paulo, Brasil, de 2004 a 2011.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535">33</a> Os autores descobriram que mais de 20% dos pacientes não haviam utilizado nenhuma intervenção convencional antes de iniciar o processo. Agentes tópicos foram utilizados por 16% dos pacientes, e fototerapia por 36,9%. Cerca de 71% dos pacientes já haviam utilizado tratamento sistêmico não imunossupressor. Como as diretrizes brasileiras determinam o uso de terapia tópica e sistêmica antes de iniciar o tratamento com IMB, apenas 34 (16,7%) pacientes atenderam aos requisitos das diretrizes. Todos os pacientes consultaram um médico pelo menos uma vez por ano, mas 25,2% deles não realizaram nenhum exame laboratorial. Em geral, a adesão completa às diretrizes foi observada em 14,2% dos casos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535">33</a>DiscussãoAcesso limitado a medicamentos e cuidados médicosA maioria dos artigos foi publicada no Brasil antes de 2019, quando um novo protocolo clínico e diretriz terapêutica (PCDT) para Pso disponibilizou adalimumabe, etanercepte, ustequinumabe e secuquinumabe sem necessidade de ação legal.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">34</a> Após essa disponibilização, o número de ações judiciais diminuiu no país<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">10</a> e, posteriormente, o risanquizumabe foi adicionado ao PCDT.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545">35</a>Na última década, no Brasil, a maior parte dos IMB para Pso foram adquiridos por meio de ações judiciais, levando ao monitoramento inadequado dos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400">6,33</a> e à interrupção do tratamento em decorrência de efeitos adversos. A falta de requisitos de prescrição claros também contribui para que os médicos desconsiderem as diretrizes.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400">6,33</a> De acordo com Silveira et al., mais de 20% dos pacientes não havia utilizado nenhuma terapia convencional antes de recorrer a ações legais.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535">33</a> Atrasos na inclusão de medicamentos no PCDT e em sua aquisição pelo sistema de saúde levaram muitas empresas farmacêuticas a fornecer medicamentos para o início do tratamento, o que pode ter contribuído para o aumento das reclamações judiciais por medicamentos. Lopes et al. afirmaram que as indústrias farmacêuticas mantinham comunicação frequente com a maioria dos pacientes.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">17</a>Os pacientes brasileiros com Pso tendem a ter maior escolaridade, renda e taxas de seguro privado do que os controles, sugerindo que têm maior probabilidade de serem diagnosticados em virtude do melhor acesso a cuidados médicos. Estudos franceses e italianos sugerem que níveis mais baixos de escolaridade e rendimento estão associados a doença mais grave, menos consultas médicas e menos prescrições de tratamento sistêmico.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550">36,37</a> Nos EUA, a idade mais jovem, o rendimento mais baixo e a falta de seguro foram associados a dificuldades em adquirir IMB.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560">38,39</a> Portanto, é razoável supor que a prevalência de Pso e o acesso ao tratamento na América Latina possam estar grosseiramente subestimados por razões socioeconômicas.Lopes et al. constataram que 34,8% dos pacientes relataram dificuldades na obtenção dos medicamentos prescritos. A maioria das prescrições de medicamentos tópicos no Brasil, como os corticosteroides tópicos (CT) de alta potência, apesar de estarem incluídas no PCDT, exigem requisição especial e excessiva burocracia, tornando seu processo de aquisição demorado.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">6</a> Na prática clínica dos autores em um hospital público terciário no Sul do Brasil, frequentemente atendemos pacientes comprando CT com recursos próprios ou utilizando CT de baixa potência prontamente disponíveis, que não são adequados para o tratamento de Pso.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570">40</a>Infecções oportunistas e endêmicasEstudos da Venezuela<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">18</a> e da Argentina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">19</a> relataram taxas semelhantes de infecção latente por tuberculose (ILTB) em pacientes com Pso (10,4% e 16%, respectivamente). Na Colômbia,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">20</a> a prevalência foi significantemente maior, de 99%. Ao analisar os dados deste estudo, no entanto, é crucial considerar a influência potencial do viés de seleção. Globalmente, existe grande variedade de diferenças regionais, com estimativas de ILTB variando entre 8,3% e 86,1%.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575">41–47</a> Os dados tornam‐se ainda mais contrastantes quando comparamos países desenvolvidos e em desenvolvimento.Uma metanálise latino‐americana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">7</a> que avaliou pacientes com Pso submetidos a tratamento anti‐TNF encontrou uma taxa de incidência de TB de 636 casos por 100 mil pacientes‐ano, o que é consideravelmente superior à prevalência esperada para a população em geral durante o mesmo período. Além disso, um estudo colombiano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">20</a> relatou diagnósticos de TB mesmo após quimioprofilaxia de nove meses com isoniazida. Achados semelhantes foram relatados em publicações da Turquia,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610">48</a> França<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615">49</a> e EUA.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595">45</a> Consequentemente, sugere‐se que as medidas profiláticas possam não evitar totalmente a TB e que rastreios periódicos devam ser realizados, especialmente em regiões endêmicas.Os agentes anti‐TNF são geralmente considerados IMB de primeira linha para o tratamento de Pso em virtude de seu custo‐benefício.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545">35</a> Entretanto, sua utilização pode ser limitada pelo risco potencial de reativação da ILTB em pacientes com Pso, levando os médicos a preferirem opções mais caras de IMB, o que subsequentemente aumenta a carga econômica.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620">50</a> Além disso, o teste PPD demonstrou ter limitações, especificamente sua baixa especificidade em cenários de elevada cobertura vacinal com BCG e sua dependência da imunocompetência do paciente para obter resultados confiáveis. Foi relatado que testes alternativos, como ensaios de liberação de interferon‐gama (IGRA, do inglês interferon‐gamma release assays), são mais específicos, mas sua disponibilidade permanece limitada em decorrência de seu alto custo.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625">51</a>Em relação a outras doenças negligenciadas, a investigação científica no contexto da Pso é escassa. Estudos sugeriram que o uso de anti‐TNF pode ser fator de risco para hanseníase ou reativação de infecções subclínicas, o que possivelmente poderia ser explicado por uma interferência na formação de granulomas.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0630">52–54</a> A literatura também cita leishmaniose, especialmente casos viscerais, como potenciais complicações infecciosas da imunossupressão com anti‐TNF.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0645">55,56</a> Na ausência de diretrizes específicas, determinar o rastreamento apropriado e as estratégias terapêuticas pode ser um desafio.Fraca adesão ao tratamento e conhecimento da doençaUm estudo argentino destacou a automedicação e a não adesão como barreiras significantes ao tratamento da Pso na América Latina, estimando‐as em 82% dos pacientes.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">28</a> Do mesmo modo, Zhang et al. relataram que 82,4% dos pacientes chineses descontinuaram os medicamentos prescritos pelo médico ou recorreram à automedicação.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655">57</a> Por outro lado, uma revisão britânica descobriu que até 40% dos pacientes não usam medicamentos conforme as instruções,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660">58</a> enquanto um estudo turco observou uma taxa de não adesão significantemente menor, de 44,8%.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665">59</a>Na Argentina, 86% dos pacientes afirmaram não ter sido informados sobre os riscos de mudanças de tratamento não supervisionadas;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">28</a> além disso, 24% acreditavam que a Pso poderia ser curada. A falta de conhecimento sobre a doença também foi relatada na China,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655">57</a> onde uma porcentagem maior de pacientes no grupo de automedicação esperava cura completa (68,9 vs. 57,9%; p<0,001), e a duração da consulta estava relacionada à taxa de adesão ao tratamento.A elevada procura por cuidados médicos resulta frequentemente em interações mais curtas entre médico e paciente, especialmente em ambientes com poucos recursos. Os médicos podem não alocar tempo suficiente para educar os pacientes sobre sua condição, especificamente sobre a natureza controlável mas incurável da Pso, o que leva a expectativas de tratamento não satisfeitas e, subsequentemente, à fraca adesão. Isso é especialmente importante porque maior satisfação com o tratamento da Pso foi estatisticamente associada a maior adesão.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665">59</a>Diagnóstico tardioParece haver uma necessidade premente de melhorar o treinamento dermatológico para CG.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515">29</a> No México, 61% dos pacientes consultaram inicialmente um médico de família, mas 89% foram finalmente diagnosticados por um dermatologista. Isso contrasta com a situação no Reino Unido, onde 82% dos pacientes com Pso recebem tratamento exclusivamente no ambiente de cuidados de saúde primários.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670">60</a>Griffiths et al. estudaram o impacto das diretrizes de tratamento nos encaminhamentos apropriados para atendimento especializado no Reino Unido.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675">61</a> Eles encontraram melhora significante nos encaminhamentos adequados no grupo de intervenção (78%) em comparação com o grupo controle (59%; diferença=19,1%; Odds Ratio [OR=2,47], IC95% 1,31–4,68; CCI=0). Na Austrália, os CG encontram casos de Pso aproximadamente apenas dez vezes durante seu período de treinamento de três anos,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680">62</a> o que não é o suficiente para que se familiarizem adequadamente com uma doença tão complexa. Um estudo português relatou que os CG tendem a não ver a Pso como doença sistêmica.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685">63</a>A implementação das diretrizes de Pso direcionadas aos cuidados de saúde primários na América Latina poderia potencialmente reduzir o tempo até o diagnóstico e equipar melhor os CG para o manejo da doença, bem como aliviar a carga de trabalho nos centros terciários. Alternativa custo‐efetiva seria a difusão da telemedicina. Dessa maneira, os prestadores de cuidados primários teriam a opção, quando necessário, de consultar um dermatologista treinado sobre as opções de tratamento e a necessidade de encaminhamento para um centro terciário. Essa abordagem pode levar a tratamento mais oportuno e eficaz para pacientes com Pso, melhorando assim sua qualidade de vida em geral.Produtividade no trabalho e status socioeconômicoAo contrário da maioria dos estudos publicados em outras regiões,<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0690">64–68</a> a literatura latino‐americana não encontrou diferença estatisticamente significante em relação à produtividade no trabalho entre os níveis de gravidade da Pso.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445">15,31</a> Essa discrepância, no entanto, pode ser atribuída ao pequeno tamanho das amostras desses estudos.O estudo de Lopes et al. foi o único que utilizou o Work Productivity and Activity Impairment Questionnaire para avaliar a perda de produtividade no trabalho.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520">30</a> A descoberta da predominância de presenteísmo está alinhada com os dados de um estudo multinacional conduzido por Villacorta et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690">64</a> Vale ressaltar que as taxas de absenteísmo e presenteísmo descobertas em ambos os estudos foram semelhantes, mas o escore médio do Dermatology Life‐Quality Index (DLQI) em Lopes et al. foi maior do que em Villacorta et al. (média=7,2 [DP=6,8]; 5,1 [IC 95% 4,8–5,4]). Isso poderia ser um indicador positivo, uma vez que os escores do DLQI foram associados a pior comprometimento no trabalho.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0690">64,69</a> Além disso, Lopes et al. incluíram apenas pacientes com Pso moderada ou grave, enquanto Villacorta et al. avaliaram 32,6% dos pacientes com Pso leve.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520">30,64</a> Ademais, a taxa de desemprego (12,2%) foi comparável à taxa de desemprego geral da população brasileira durante o mesmo período (12,7%).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720">70</a>Bronckers et al., por outro lado, encontraram taxas mais altas de absenteísmo em comparação ao presenteísmo [média (DP) 50% (46%); 20% (60%), respectivamente].<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725">71</a> Isso pode ser parcialmente explicado pela elevada percentagem de mulheres na amostra (70,7%).<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0725">71,72</a> Lopes et al. encontraram índice médio de perda de produtividade de 4,7% (DP=5,4%) no Work Limitations Questionnaire, valor inferior ao relatado por Schmitt et al. (média de 7,6% [DP=9,1%]).<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520">30,69</a> No geral, o prejuízo no trabalho causado pela Pso na América Latina parece ser semelhante ao de outras regiões.Adesão às diretrizes de tratamentoMazzuoccoloa et al. relataram uso de MTX abaixo do ideal por 76% dos dermatologistas na Argentina.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">32</a> Resultados comparáveis foram encontrados na Holanda, onde 11% dos dermatologistas não estavam bem informados sobre as diretrizes. Embora 80% dos dermatologistas holandeses usem MTX na prática clínica, apenas 52% aderem às diretrizes de tratamento ao prescrevê‐lo.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735">73</a> Em uma pesquisa global sobre o uso de MTX em 63 países (38% europeus; 22,7% sul‐americanos), aproximadamente 40% dos dermatologistas prescreveram doses de manutenção de MTX insuficientes,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740">74</a> e 32,4% relataram nunca ou raramente aumentarem as doses de MTX em pacientes com resposta inicial inadequada.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740">74</a> Isso poderia explicar por que 30% dos dermatologistas argentinos consideram o MTX ineficaz.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">32</a>Em relação ao rastreio pré‐tratamento, a frequência relativamente elevada de radiografias de tórax e testes de HIV e PPD observada na África deve‐se provavelmente à elevada prevalência de HIV e TB na região.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740">74</a> Isso também pode explicar as altas taxas de testes positivos de triagem de TB pré‐IMB relatadas na Argentina.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">32</a>As limitações da atual revisão sistemática sobre Pso na América Latina decorrem principalmente da disponibilidade limitada e da baixa qualidade dos estudos sobre o assunto, com a maioria das pesquisas concentrada no Brasil, dificultando potencialmente a generalização dos resultados para toda a região. O pequeno tamanho das amostras em alguns estudos, as diferenças metodológicas e a variabilidade na adesão às diretrizes de tratamento podem impactar ainda mais a confiabilidade e a consistência dos resultados. Além disso, a falta de dados sobre aspectos específicos, como a relação com doenças negligenciadas, limita as conclusões que podem ser obtidas nessas áreas. Apesar dessas limitações, a presente revisão oferece informações valiosas e destaca áreas onde são necessárias mais pesquisas e melhorias.ConclusãoNa América Latina, onde o acesso aos cuidados de saúde e às opções de tratamento pode ser limitado, a incidência Pso pode ser substancial. Isso enfatiza a necessidade crítica de diagnóstico precoce, tratamento eficaz e manejo abrangente da Pso para melhorar a qualidade de vida e o bem‐estar geral dos indivíduos afetados.Apesar dos recentes avanços na acessibilidade ao tratamento da Pso, particularmente à luz das políticas de saúde relativas aos IMB, ainda há falta de dados objetivos para avaliar seu impacto na América Latina. Numa região onde prevalecem doenças negligenciadas e recursos limitados, é crucial oferecer formação dermatológica aos prestadores de cuidados primários. Essa abordagem encorajaria práticas padronizadas e permitiria um diagnóstico mais rápido da Pso.Entretanto, a maioria dos estudos incluídos nesta revisão é de qualidade moderada a baixa, obrigando a uma interpretação cautelosa de seus resultados. Além disso, extrapolar as conclusões relativas a alguns países para abranger todo o continente é inerentemente um desafio. A fim de desenvolver uma compreensão mais precisa do estado atual do tratamento da Pso na América Latina, é essencial realizar mais estudos bem planejados em vários países. Esses estudos serviriam para preencher as lacunas de conhecimento existentes e orientar futuras melhorias no atendimento aos pacientes, beneficiando, em última análise, as pessoas afetadas pela Pso na região.Suporte financeiroNenhum.Contribuição dos autoresBruna Ossanai Schoenardie: Concepção e planejamento do estudo; obtenção dos dados ou análise e interpretação dos dados; elaboração e redação do manuscrito ou revisão crítica de conteúdo intelectual importante; obtenção, análise e interpretação dos dados; revisão crítica da literatura; aprovação da versão final do manuscrito.Rodrigo Oliveira Almeida: Obtenção dos dados, ou análise e interpretação dos dados; elaboração e redação do manuscrito ou revisão crítica de conteúdo intelectual importante; obtenção, análise e interpretação dos dados; revisão crítica da literatura; aprovação da versão final do manuscrito.Thaísa Hanemann: Obtenção dos dados, ou análise e interpretação dos dados; elaboração e redação do manuscrito ou revisão crítica de conteúdo intelectual importante; obtenção, análise e interpretação dos dados; revisão crítica da literatura; aprovação da versão final do manuscrito.Arthur Ossanai Schoenardie: Obtenção dos dados, ou análise e interpretação dos dados; obtenção, análise e interpretação dos dados; revisão crítica da literatura; aprovação da versão final do manuscrito.André Lucas Ribeiro: Concepção e planejamento do estudo; participação efetiva na orientação da pesquisa; aprovação da versão final do manuscrito.Juliana Catucci Boza: Concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito ou revisão crítica de conteúdo intelectual importante; participação efetiva na orientação da pesquisa; revisão crítica da literatura; aprovação da versão final do manuscrito.Conflito de interessesNenhum." 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Atualmente, mesmo com as dificuldades enfrentadas diariamente por pacientes e médicos em países com poucos recursos, a literatura que descreve as necessidades exatas do tratamento da psoríase na América Latina continua escassa. ObjetivoInvestigar as necessidades não atendidas no tratamento da psoríase na América Latina. MétodosFoi realizada revisão sistemática seguindo a declaração PRISMA nas bases de dados PubMed, Embase e LILACS de estudos publicados de janeiro de 2011 a março de 2021, abordando os desafios do tratamento da psoríase na América Latina. ResultadosA estratégia de busca identificou 3.837 artigos, dos quais 19 foram incluídos na análise final. A maioria era do Brasil (58%; n=11), todos eram observacionais e a maioria era transversal (84%; n=16). As dificuldades enfrentadas pelos pacientes com psoríase na América Latina incluíram alta prevalência de infecções oportunistas e endêmicas (42% dos estudos abordaram esse assunto; n=8), atraso no diagnóstico (5%; n=1), comprometimento da produtividade no trabalho (16%; n=3), acesso limitado a medicamentos/cuidados médicos (37%; n=7), baixa adesão ao tratamento (5%; n=1) e baixa adesão às orientações (11%; n=2). Limitações do estudoNúmero reduzido e qualidade dos estudos atualmente disponíveis sobre o assunto. ConclusõesAs diretrizes atuais sobre psoríase nem sempre levam em conta as características epidemiológicas, financeiras e culturais dos pacientes. A maioria dos estudos disponíveis é do Brasil, o que pode não representar com precisão a América Latina como um todo. Numa região em que as doenças negligenciadas e os recursos escassos continuam a ser realidade, é imperativo que seja oferecida formação dermatológica aos prestadores de cuidados primários, permitindo condutas padronizadas e diagnósticos mais precoces." "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Fundamentos" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Objetivo" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Métodos" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Resultados" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Limitações do estudo" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Conclusões" ] ] ] ] "NotaPie" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "Como citar este artigo: Ossanai Schoenardie B, Oliveira Almeida R, Hanemann T, Schoenardie AO, Ribeiro AL, Boza JC. Unmet needs in the management of psoriasis in Latin America: a systematic review. 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Artigo original

Necessidades não atendidas no manejo da psoríase na América Latina: revisão sistemática

Bruna Ossanai Schoenardiea,

Autor para correspondência

bruna@ossanai.com

Autor para correspondência.

, Rodrigo Oliveira Almeidaa, Thaísa Hanemanna, Arthur Ossanai Schoenardieb, André Lucas Ribeiroc, Juliana Catucci Bozaa

a Departamento de Dermatologia, Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre, RS, Brasil

b Escola de Medicina, Universidade Federal de Santa Maria, Santa Maria, RS, Brasil

c Departamento de Reumatologia, Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre, RS, Brasil

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ocupacional&#44; social e econ&#244;mico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> Tamb&#233;m est&#225; associada a comorbidades como s&#237;ndrome metab&#243;lica&#44; eventos cardiovasculares&#44; depress&#227;o e ansiedade&#44; complicando ainda mais o manejo da doen&#231;a&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a></p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O acesso aos cuidados de sa&#250;de em muitas partes da Am&#233;rica Latina continua a ser um desafio significante&#44; especialmente para indiv&#237;duos que residem em &#225;reas rurais ou remotas&#44; onde o atraso no diagn&#243;stico &#233; ocorr&#234;ncia comum&#46; A maioria desses pa&#237;ses ainda est&#225; em desenvolvimento&#44; e uma propor&#231;&#227;o importante da popula&#231;&#227;o tem recursos financeiros limitados&#44; tornando dif&#237;cil a obten&#231;&#227;o at&#233; mesmo de medicamentos t&#243;picos para o tratamento da Pso com les&#245;es discretas&#46; Embora os tratamentos sist&#234;micos tenham se tornado mais acess&#237;veis nos &#250;ltimos anos&#44; o ritmo dessas mudan&#231;as n&#227;o acompanhou os avan&#231;os na &#225;rea&#44; levando a a&#231;&#245;es judiciais contra o sistema de sa&#250;de&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a></p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A maior preval&#234;ncia de doen&#231;as oportunistas e end&#234;micas na Am&#233;rica Latina&#44; como tuberculose &#40;TB&#41;&#44; leishmaniose&#44; hansen&#237;ase e hepatite C&#44; representa um desafio adicional na utiliza&#231;&#227;o de terapias imunossupressoras para Pso moderada e grave&#46; Atualmente&#44; &#233; premente a necessidade de desenvolvimento de diretrizes espec&#237;ficas para enfrentar esses desafios na popula&#231;&#227;o latino&#8208;americana&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a></p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A maioria dos estudos sobre Pso foi realizada em pa&#237;ses desenvolvidos&#44; potencialmente falhando em capturar com precis&#227;o as circunst&#226;ncias &#250;nicas da Am&#233;rica Latina em virtude de suas diferen&#231;as culturais e sociais&#46; Assim&#44; esta revis&#227;o sistem&#225;tica procura avaliar os desafios associados ao manejo de Pso na Am&#233;rica Latina a fim de identificar estrat&#233;gias direcionadas para melhorar os resultados do tratamento dos pacientes nessa regi&#227;o&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">M&#233;todos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conduzimos revis&#227;o sistem&#225;tica abrangente para abordar as necessidades n&#227;o atendidas no manejo de Pso na Am&#233;rica Latina&#44; aderindo &#224;s diretrizes <span class="elsevierStyleItalic">Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta&#8208;analyses</span> &#40;PRISMA&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> Este estudo foi registrado na base de dados PROSPERO &#40;CRD 42021241881&#41;&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os crit&#233;rios de inclus&#227;o abrangeram artigos de pesquisa originais que examinaram popula&#231;&#245;es de pacientes com Pso residentes em qualquer pa&#237;s da Am&#233;rica Latina&#46; N&#227;o foram impostas restri&#231;&#245;es com base na idade dos participantes do estudo&#44; presen&#231;a ou aus&#234;ncia de tratamento ou tipo de tratamento recebido &#40;t&#243;pico&#44; sist&#234;mico ou fototerapia&#41;&#46; Foram aceitos todos os n&#237;veis de gravidade da psor&#237;ase &#40;leve&#44; moderada e grave&#41;&#46; Os principais crit&#233;rios de exclus&#227;o foram artigos de revis&#227;o e estudos de pacientes n&#227;o origin&#225;rios de pa&#237;ses latino&#8208;americanos&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para se qualificarem para a inclus&#227;o&#44; os estudos tinham que avaliar as dificuldades regionais encontradas pelos pacientes com Pso e pelos profissionais de sa&#250;de que poderiam impactar negativamente o diagn&#243;stico e o tratamento da doen&#231;a&#46; Foram analisados os seguintes desfechos&#58; acesso limitado ao tratamento e judicializa&#231;&#227;o&#59; infec&#231;&#245;es oportunistas e end&#234;micas&#59; baixa ades&#227;o ao tratamento e conhecimento sobre a doen&#231;a&#59; atraso no diagn&#243;stico&#59; produtividade no trabalho e situa&#231;&#227;o socioecon&#244;mica&#59; e ades&#227;o &#224;s diretrizes de tratamento&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foram pesquisados nas bases de dados PubMed&#44; Embase e LILACS artigos publicados entre janeiro de 2011 e mar&#231;o de 2021&#44; e inclu&#237;dos todos os estudos originais escritos em ingl&#234;s&#44; portugu&#234;s ou espanhol&#46; Havia apenas um artigo escrito em franc&#234;s&#44; que foi exclu&#237;do&#46; Decidiu&#8208;se n&#227;o incluir resumos de congressos&#44; exceto nos casos em que a informa&#231;&#227;o tenha sido considerada crucial e o resumo publicado tenha fornecido a informa&#231;&#227;o completa sobre o assunto&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O protocolo de pesquisa foi o seguinte&#58; para a base de dados Pubmed &#8220;Psoriasis&#8221;&#91;Mesh&#93; OR &#8220;Psoriasis&#8221; AND &#8220;Latin America&#8221;&#91;Mesh&#93; 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as discrep&#226;ncias foram resolvidas por consenso&#46; Todos os artigos foram avaliados quanto ao risco de vi&#233;s de acordo com as ferramentas de avalia&#231;&#227;o cr&#237;tica do Instituto Joanna Briggs&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">10&#8211;13</span></a> A determina&#231;&#227;o do risco de vi&#233;s foi realizada por dois pesquisadores independentes&#44; e quaisquer discrep&#226;ncias foram resolvidas por consenso&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al&#233;m dos dados relativos aos resultados do estudo&#44; foram extra&#237;dos dos artigos os seguintes dados&#58; caracter&#237;sticas gerais do estudo &#40;ou seja&#44; ano de publica&#231;&#227;o&#44; pa&#237;s de origem&#41;&#44; desenho do estudo&#44; financiamento &#40;p&#250;blico&#44; privado ou misto&#41;&#44; tamanho amostral e dados demogr&#225;ficos&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Resultados</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A busca inicial encontrou 3&#46;837 artigos&#44; dos quais 19 foram inclu&#237;dos na an&#225;lise final&#46; A maioria dos artigos teve origem no Brasil &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11&#41;&#46; Os motivos para a exclus&#227;o do artigo da presente revis&#227;o foram os seguintes&#58; resultado errado &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;838&#41;&#44; popula&#231;&#227;o errada &#40;pa&#237;s errado ou doen&#231;a errada&#59; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;584&#41;&#44; desenho de estudo errado &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>640&#41;&#44; artigo de base &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>528&#41;&#44; tipo errado de publica&#231;&#227;o &#40;resumos de congressos&#59; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>354&#41; e idioma estrangeiro &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#41;&#46; Alguns artigos foram inclu&#237;dos em m&#250;ltiplas categorias de exclus&#227;o&#46; Um diagrama estilo PRISMA detalhando cada etapa da sele&#231;&#227;o dos artigos &#233; apresentado na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#44; e a <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a> fornece um resumo de todos os artigos inclu&#237;dos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A qualidade geral dos estudos inclu&#237;dos variou de moderada a baixa&#46; A maioria dos estudos n&#227;o afirmou claramente se foi realizada estimativa do tamanho da amostra&#44; complicando a interpreta&#231;&#227;o dos resultados de preval&#234;ncia&#46; Essa quest&#227;o &#233; particularmente proeminente para estudos descritivos que carecem de an&#225;lise estat&#237;stica apropriada&#46; Al&#233;m disso&#44; a maioria dos estudos n&#227;o discutiu estrat&#233;gias para identificar ou abordar vieses de confus&#227;o&#46; Os resultados da avalia&#231;&#227;o de risco de vi&#233;s podem ser encontrados na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabela 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Acesso limitado ao tratamento e judicializa&#231;&#227;o</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#218;suga et al&#46; investigaram 312 pacientes colombianos com Pso&#44; relatando que 23&#37; n&#227;o haviam recebido orienta&#231;&#227;o m&#233;dica&#46; Al&#233;m disso&#44; 30&#37; deles n&#227;o tiveram acesso aos imunobiol&#243;gicos &#40;IMB&#41; que lhes foram prescritos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a></p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">DiBonaventura et al&#46; analisaram dados da Pesquisa Nacional de Sa&#250;de e Bem&#8208;Estar &#40;NHWS&#44; do ingl&#234;s <span class="elsevierStyleItalic">National Health and Wellness Survey</span>&#41; de 2012 do Brasil &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12&#46;000&#41; e verificaram que indiv&#237;duos relatados com Pso eram mais propensos a ter diploma universit&#225;rio&#44; maior renda familiar anual&#44; maior taxa de emprego&#44; seguro privado&#44; estar com sobrepeso&#47;obesidade e ter hist&#243;rico de tabagismo&#46; A Pso era moderada em 20&#37; e grave em 5&#44;24&#37; da popula&#231;&#227;o desse estudo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a></p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De maneira similar&#44; estudo multic&#234;ntrico brasileiro &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>188&#41; constatou que 34&#44;8&#37; dos pacientes relataram dificuldades para obter medicamentos prescritos&#59; 12&#44;8&#37; recorreram &#224; judicializa&#231;&#227;o para conseguir o tratamento&#46; Os principais motivos foram a indisponibilidade de medicamentos &#40;43&#44;1&#37;&#41; e quest&#245;es financeiras &#40;38&#44;5&#37;&#41;&#46; Os pacientes com Pso obtiveram medicamentos por meio do Sistema &#218;nico de Sa&#250;de &#40;SUS&#41; e do pr&#243;prio bolso &#40;38&#44;5&#37;&#41;&#59; exclusivamente do pr&#243;prio bolso &#40;35&#44;8&#37;&#41;&#59; exclusivamente pelo SUS &#40;19&#44;8&#37;&#41; e exclusivamente por planos de sa&#250;de privados &#40;1&#44;1&#37;&#41;&#46; Entre os participantes do estudo&#44; 30&#44;5&#37; estavam tomando IMB&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> Lopes et al&#46; sugeriram que o subtratamento da psor&#237;ase pode ser uma realidade em virtude do acesso limitado aos IMB&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a></p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lopes et al&#46; estudaram 203 pacientes com Pso que receberam IMB por ordem judicial em S&#227;o Paulo&#44; Brasil&#44; de 2004 a 2010&#44; constatando que 59&#44;5&#37; dos pacientes obtiveram o medicamento por meio de mandado de seguran&#231;a&#59; 86&#44;2&#37; nunca tentaram obt&#234;&#8208;lo em uma organiza&#231;&#227;o de sa&#250;de p&#250;blica ou privada antes de tomar medidas legais&#46; A maioria dos pacientes &#40;69&#44;5&#37;&#41; conseguiu os IMB pelo SUS com prescri&#231;&#227;o privada&#44; e 70&#44;3&#37; n&#227;o realizaram exames de seguimento&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Infec&#231;&#245;es oportunistas e end&#234;micas</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Tuberculose</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rada et al&#46; investigaram a preval&#234;ncia de tuberculose latente &#40;TBL&#41; em 374 pacientes venezuelanos com Pso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> candidatos ao tratamento com IMB&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> Os autores descobriram que 70&#44;9&#37; dos pacientes tiveram teste de derivado de prote&#237;na purificada &#40;PPD&#41; n&#227;o reativo e 10&#44;4&#37; tiveram uma rea&#231;&#227;o &#8805; 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; Figueroa et al&#46; relataram uma preval&#234;ncia de TBL de 16&#37; e uma taxa de incid&#234;ncia de 5&#37; ao ano em 93 pacientes argentinos que receberam tratamento sist&#234;mico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a></p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em contrapartida&#44; Cata&#241;o et al&#46; estudaram 101 pacientes colombianos submetidos a tratamento imunobiol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> e descobriram alta preval&#234;ncia de testes PPD positivos &#40;99&#37;&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> Notavelmente&#44; sua amostra era composta por pacientes atendidos em um ambulat&#243;rio de doen&#231;as infecciosas e&#44; portanto&#44; tinham maior probabilidade pr&#233;&#8208;teste de ter TBL&#46; A radiografia de t&#243;rax na avalia&#231;&#227;o inicial foi sugestiva de granulomas tuberculosos calcificados em 65&#44;3&#37; dos casos&#46; Dos pacientes com diagn&#243;stico de TBL&#44; 82 &#40;81&#44;2&#37;&#41; completaram nove meses de quimioprofilaxia com isoniazida e 16&#44;8&#37; desenvolveram intoler&#226;ncia&#47;toxicidade&#46; No seguimento&#44; tr&#234;s pacientes desenvolveram TB ativa&#46; Desses&#44; um caso apresentou&#8208;se como TB extrapulmonar&#46; Em rela&#231;&#227;o &#224; terapia com IMB&#44; dois dos pacientes estavam em uso de etanercepte&#44; e um em uso de adalimumabe&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por fim&#44; uma metan&#225;lise estimou a incid&#234;ncia de TB em pacientes latino&#8208;americanos com Pso que tomavam IMB &#40;os pacientes estavam usando infliximabe&#44; adalimumabe ou etanercepte&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> Essa metan&#225;lise incluiu estudos do Brasil&#44; Argentina&#44; Chile&#44; Col&#244;mbia e M&#233;xico&#46; A incid&#234;ncia m&#233;dia de TB relatada foi de 636 em 100 mil pacientes&#8208;ano &#40;IC 95&#37; 145&#8208;1&#46;764 por 100 mil pacientes&#47;ano&#41;&#46; Essa taxa de incid&#234;ncia foi consideravelmente superior &#224; esperada para essa popula&#231;&#227;o em 2016 &#40;41 casos por 100 mil pacientes&#8208;ano&#41;&#46; A incid&#234;ncia de TBL variou de 18&#44;8&#37; a 100&#37; &#40;tr&#234;s estudos&#41;&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Hansen&#237;ase</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gon&#231;alves et al&#46; estudaram a preval&#234;ncia do DNA do <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium leprae</span> em pacientes ambulatoriais com Pso e&#47;ou artrite psori&#225;sica &#40;APs&#41; em um hospital universit&#225;rio em Bras&#237;lia&#44; Brasil&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> Bras&#237;lia est&#225; localizada no Distrito Federal do Brasil&#44; que em 2021 foi classificada como &#225;rea moderadamente end&#234;mica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> O estudo incluiu 311 pacientes&#44; dos quais 96 estavam em uso de IMB&#44; 94 em uso de metotrexato &#40;MTX&#41;&#44; 69 em tratamento sist&#234;mico n&#227;o imunossupressor &#40;TSNI&#41; e 52 eram controles&#46; A PCR para <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; leprae</span> foi positiva em cinco indiv&#237;duos &#40;um controle&#44; um tratado com MTX e tr&#234;s em uso de IMB&#41;&#46; O teste anti&#8208;PGL1 apresentou resultados positivos em 18 dos 70 pacientes &#40;dois tratados com TSNI&#44; quatro tratados com MTX e 12 com IMB&#41;&#44; enquanto as baciloscopias foram negativas para todos os pacientes&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">V&#237;rus da hepatite C</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Andrade et al&#46; avaliaram a preval&#234;ncia do v&#237;rus da hepatite C &#40;HCV&#41; entre 140 pacientes com Pso em Salvador &#40;Brasil&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> e descobriram que 10 pacientes &#40;7&#44;1&#37;&#41; tiveram infec&#231;&#227;o pelo HCV confirmada por PCR&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> A preval&#234;ncia neste estudo foi superior &#224; estimada para a popula&#231;&#227;o geral da cidade no mesmo per&#237;odo &#40;1&#44;5&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;003&#41;&#46; Em seis pacientes&#44; o diagn&#243;stico de Pso precedeu o diagn&#243;stico de infec&#231;&#227;o pelo HCV&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Leishmaniose</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A preval&#234;ncia de leishmaniose em pacientes com Pso em Bras&#237;lia foi relatada por Kurizky et al&#46; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>311&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> O Distrito Federal do Brasil &#233; considerado &#225;rea end&#234;mica para leishmaniose&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> Os indiv&#237;duos foram divididos em quatro grupos&#58; IMB &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>96&#59; subdivididos em grupos anti&#8208;TNF&#44; IL&#8208;12&#47;23 e inibidores de IL&#8208;17A&#41;&#44; imunossupressores convencionais &#40;MTX&#59; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>24&#41;&#44; tratamentos n&#227;o imunossupressores &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>69&#59; anti&#8208;inflamat&#243;rios n&#227;o esteroides&#44; acitretina&#44; fototerapia e agentes t&#243;picos&#41; e controles &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>52&#41;&#46; No grupo IMB&#44; os pacientes estavam em uso dos seguintes medicamentos&#58; adalimumabe &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>24&#41;&#44; etanercepte &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>29&#41;&#44; infliximabe &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25&#41;&#44; ustequinumabe &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#41; e secuquinumabe &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#41;&#46; A prov&#225;vel positividade para leishmaniose na popula&#231;&#227;o&#8208;alvo foi fixada em 5&#37;&#46; Embora nenhum caso clinicamente ativo tenha sido detectado&#44; sete indiv&#237;duos testaram positivo por sorologia&#44; 13 por PCR convencional e nove por PCR em tempo real&#46; Nenhuma diferen&#231;a significante foi encontrada entre as tr&#234;s estrat&#233;gias de triagem&#46; No grupo IMB&#44; apenas os pacientes em uso de anti&#8208;TNF tiveram resultados positivos &#40;dois deles estavam em uso de etanercepte e um estava utilizando infliximabe&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a></p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Infec&#231;&#245;es por arbov&#237;rus</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ara&#250;jo et al&#46; acompanharam 56 pacientes com Pso no Rio de Janeiro&#44; Brasil&#44; que estavam tomando IMB por pelo menos 12 meses&#44; analisando a incid&#234;ncia de zika&#44; chikungunya e dengue&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> Dezenove pacientes &#40;36&#44;5&#37;&#41; estavam em uso de adalimumabe&#44; 15 &#40;28&#44;8&#37;&#41; de etanercepte&#44; nove &#40;17&#44;3&#37;&#41; de infliximabe&#44; oito &#40;15&#44;4&#37;&#41; de ustequinumabe e um &#40;1&#44;9&#37;&#41; fazia uso de secuquinumabe&#46; Durante o per&#237;odo do estudo&#44; seis pacientes &#40;10&#44;7&#37;&#41; tiveram infec&#231;&#245;es confirmadas por arbov&#237;rus &#91;chikungunya &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#41;&#44; dengue &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#41; e zika &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#41;&#93;&#46; Desses&#44; quatro &#91;7&#44;1&#37;&#59; chikungunya &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#41;&#44; dengue &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#41; e zika &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#41;&#93; sofreram exacerba&#231;&#227;o de Pso &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;&#44; dos quais tr&#234;s foram tratados de modo conservador sem descontinuar a terapia com IMB&#46; As taxas de incid&#234;ncia de dengue&#44; chikungunya e zika no Rio de Janeiro variaram durante o per&#237;odo do estudo &#40;2016&#8208;2018&#41;&#46; Em 2016 elas foram&#44; respectivamente&#44; 523&#44;2&#47;100 mil pessoas&#8208;ano&#44; 94&#44;9&#47;100 mil pessoas&#8208;ano e 432&#44;7&#47;100 mil pessoas&#8208;ano&#46; Contudo&#44; em 2017&#44; todos os indicadores melhoraram significantemente &#40;4&#44;4&#47;100&#46;0000 pessoas&#8208;ano&#44; 1&#44;1&#47;100&#46;000 pessoas&#8208;ano e 0&#44;3&#47;100&#46;000 pessoas&#8208;ano&#44; respectivamente&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a></p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Fraca ades&#227;o ao tratamento e conhecimento da doen&#231;a</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Kivelevitch et al&#46; estudaram a ades&#227;o ao tratamento em pacientes argentinos com Pso &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>176&#41; e relataram que 33&#37; dos pacientes se automedicaram&#44; enquanto 77&#37; n&#227;o aderiram ao tratamento&#46; Os pacientes avaliados nessa amostra estavam em uso de medicamentos t&#243;picos &#40;97&#37;&#41; e sist&#234;micos em 29&#37;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> As causas mais comuns de n&#227;o ades&#227;o foram falta de resposta ao tratamento &#40;63&#37;&#41;&#44; melhora cl&#237;nica &#40;26&#37;&#41;&#44; fatores econ&#244;micos &#40;16&#37;&#41; e efeitos adversos &#40;10&#37;&#41;&#46; Quando combinados&#44; os grupos de automedica&#231;&#227;o e n&#227;o ades&#227;o representaram 82&#37; da amostra&#46; Notavelmente&#44; 24&#37; dos pacientes acreditavam que a Pso podia ser curada e 86&#37; afirmaram n&#227;o terem sido informados sobre os riscos de suspender ou modificar o tratamento sem supervis&#227;o&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Diagn&#243;stico tardio</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Queiroz&#8208;Vergara et al&#46; investigaram os fatores que contribuem para o atraso no diagn&#243;stico de Pso no M&#233;xico &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> Seus achados revelaram que apenas 42&#37; dos pacientes receberam diagn&#243;stico dentro de um ano ap&#243;s apresentarem os sintomas e&#44; entre esses&#44; 89&#37; foram diagnosticados por um dermatologista&#44; embora a primeira consulta m&#233;dica tenha sido com um cl&#237;nico geral &#40;CG&#41; em 61&#37; de casos&#46; Destes pacientes&#44; 31&#37; iniciaram o tratamento no primeiro ano de diagn&#243;stico&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Produtividade no trabalho e status socioecon&#244;mico</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lopes et al&#46; avaliaram o impacto da Pso sobre a produtividade no trabalho e nas atividades di&#225;rias em 188 pacientes brasileiros&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> O presente&#237;smo foi mais frequente que o absente&#237;smo&#44; com m&#233;dia &#40;desvio padr&#227;o&#44; DP&#41; de 14&#44;4&#37; &#40;5&#44;5&#37;&#41; contra 6&#44;3&#37; &#40;13&#44;8&#37;&#41;&#46; O presente&#237;smo &#233; definido como o ato de comparecer ao trabalho estando doente ou enfrentando condi&#231;&#227;o m&#233;dica que impe&#231;a a plena capacidade laboral&#46; Os autores estimaram que os pacientes precisariam aumentar a jornada de trabalho em aproximadamente 5&#37; para compensar as perdas de produtividade causada pela Pso&#44; com m&#233;dia de 4&#44;7 horas &#40;DP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#44;4&#41;&#46; Em contrapartida&#44; Ferreira et al&#46; n&#227;o encontraram diferen&#231;as significantes no absente&#237;smo&#44; no presente&#237;smo&#44; no comprometimento geral do trabalho e no comprometimento da atividade em v&#225;rios n&#237;veis de gravidade da Pso&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a></p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">DiBonaventura et al&#46; estimaram que&#44; no Brasil&#44; entre 28&#37; e 40&#37; das horas de trabalho foram perdidas ou tornadas ineficazes em virtude da Pso &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>210&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> O presente&#237;smo foi mais frequente entre os pacientes com Pso em compara&#231;&#227;o aos pacientes sem Pso &#40;22&#44;08&#37; <span class="elsevierStyleItalic">vs</span>&#46; 16&#44;95&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#46; Os autores estimaram que essa diferen&#231;a equivale a 10 dias adicionais por funcion&#225;rio por ano&#46; O comprometimento das atividades &#40;26&#44;52&#37; vs&#46; 20&#44;97&#37;&#41; e o n&#250;mero de consultas m&#233;dicas &#40;5&#44;18 <span class="elsevierStyleItalic">vs</span>&#46; 4&#44;27&#41; tamb&#233;m foram significantemente mais comuns entre os pacientes com Pso &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#46; No entanto&#44; n&#227;o foram observadas diferen&#231;as entre os n&#237;veis de gravidade&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Ades&#227;o &#224;s diretrizes de tratamento</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mazzuoccoloa et al&#46; realizaram uma pesquisa sobre o uso de MTX para tratamento de Pso entre dermatologistas argentinos &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>221&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> e descobriram que dois ter&#231;os dos dermatologistas inclu&#237;ram o teste PPD e&#47;ou radiografia de t&#243;rax em sua avalia&#231;&#227;o pr&#233;&#8208;tratamento&#46; Metade deles esperava uma resposta clinicamente significante entre as semanas quatro e seis do tratamento com MTX&#44; 44&#37; entre as semanas oito e 12 e 6&#37; ap&#243;s 12 semanas&#46; Aproximadamente 76&#37; afirmaram que considerariam falha do tratamento se nenhuma resposta significante fosse observada ap&#243;s 12 semanas&#46; Em rela&#231;&#227;o &#224; efic&#225;cia&#44; 30&#37; dos dermatologistas argentinos consideraram o MTX ineficaz&#46; A &#250;nica vari&#225;vel associada ao uso sub&#8208;&#243;timo do MTX foi a percep&#231;&#227;o do prescritor sobre sua inefic&#225;cia &#40;OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;29&#59; IC 95&#37; 1&#44;05&#8211;5&#44;00&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;037&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a></p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Silveira et al&#46; examinaram a ades&#227;o &#224;s diretrizes para prescri&#231;&#227;o de IMB em 203 pacientes processando o estado de S&#227;o Paulo&#44; Brasil&#44; de 2004 a 2011&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> Os autores descobriram que mais de 20&#37; dos pacientes n&#227;o haviam utilizado nenhuma interven&#231;&#227;o convencional antes de iniciar o processo&#46; Agentes t&#243;picos foram utilizados por 16&#37; dos pacientes&#44; e fototerapia por 36&#44;9&#37;&#46; Cerca de 71&#37; dos pacientes j&#225; haviam utilizado tratamento sist&#234;mico n&#227;o imunossupressor&#46; Como as diretrizes brasileiras determinam o uso de terapia t&#243;pica e sist&#234;mica antes de iniciar o tratamento com IMB&#44; apenas 34 &#40;16&#44;7&#37;&#41; pacientes atenderam aos requisitos das diretrizes&#46; Todos os pacientes consultaram um m&#233;dico pelo menos uma vez por ano&#44; mas 25&#44;2&#37; deles n&#227;o realizaram nenhum exame laboratorial&#46; Em geral&#44; a ades&#227;o completa &#224;s diretrizes foi observada em 14&#44;2&#37; dos casos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a></p></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Discuss&#227;o</span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Acesso limitado a medicamentos e cuidados m&#233;dicos</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A maioria dos artigos foi publicada no Brasil antes de 2019&#44; quando um novo protocolo cl&#237;nico e diretriz terap&#234;utica &#40;PCDT&#41; para Pso disponibilizou adalimumabe&#44; etanercepte&#44; ustequinumabe e secuquinumabe sem necessidade de a&#231;&#227;o legal&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> Ap&#243;s essa disponibiliza&#231;&#227;o&#44; o n&#250;mero de a&#231;&#245;es judiciais diminuiu no pa&#237;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> e&#44; posteriormente&#44; o risanquizumabe foi adicionado ao PCDT&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a></p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na &#250;ltima d&#233;cada&#44; no Brasil&#44; a maior parte dos IMB para Pso foram adquiridos por meio de a&#231;&#245;es judiciais&#44; levando ao monitoramento inadequado dos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;33</span></a> e &#224; interrup&#231;&#227;o do tratamento em decorr&#234;ncia de efeitos adversos&#46; A falta de requisitos de prescri&#231;&#227;o claros tamb&#233;m contribui para que os m&#233;dicos desconsiderem as diretrizes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;33</span></a> De acordo com Silveira et al&#46;&#44; mais de 20&#37; dos pacientes n&#227;o havia utilizado nenhuma terapia convencional antes de recorrer a a&#231;&#245;es legais&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> Atrasos na inclus&#227;o de medicamentos no PCDT e em sua aquisi&#231;&#227;o pelo sistema de sa&#250;de levaram muitas empresas farmac&#234;uticas a fornecer medicamentos para o in&#237;cio do tratamento&#44; o que pode ter contribu&#237;do para o aumento das reclama&#231;&#245;es judiciais por medicamentos&#46; Lopes et al&#46; afirmaram que as ind&#250;strias farmac&#234;uticas mantinham comunica&#231;&#227;o frequente com a maioria dos pacientes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a></p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os pacientes brasileiros com Pso tendem a ter maior escolaridade&#44; renda e taxas de seguro privado do que os controles&#44; sugerindo que t&#234;m maior probabilidade de serem diagnosticados em virtude do melhor acesso a cuidados m&#233;dicos&#46; Estudos franceses e italianos sugerem que n&#237;veis mais baixos de escolaridade e rendimento est&#227;o associados a doen&#231;a mais grave&#44; menos consultas m&#233;dicas e menos prescri&#231;&#245;es de tratamento sist&#234;mico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span></a> Nos EUA&#44; a idade mais jovem&#44; o rendimento mais baixo e a falta de seguro foram associados a dificuldades em adquirir IMB&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;39</span></a> Portanto&#44; &#233; razo&#225;vel supor que a preval&#234;ncia de Pso e o acesso ao tratamento na Am&#233;rica Latina possam estar grosseiramente subestimados por raz&#245;es socioecon&#244;micas&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lopes et al&#46; constataram que 34&#44;8&#37; dos pacientes relataram dificuldades na obten&#231;&#227;o dos medicamentos prescritos&#46; A maioria das prescri&#231;&#245;es de medicamentos t&#243;picos no Brasil&#44; como os corticosteroides t&#243;picos &#40;CT&#41; de alta pot&#234;ncia&#44; apesar de estarem inclu&#237;das no PCDT&#44; exigem requisi&#231;&#227;o especial e excessiva burocracia&#44; tornando seu processo de aquisi&#231;&#227;o demorado&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> Na pr&#225;tica cl&#237;nica dos autores em um hospital p&#250;blico terci&#225;rio no Sul do Brasil&#44; frequentemente atendemos pacientes comprando CT com recursos pr&#243;prios ou utilizando CT de baixa pot&#234;ncia prontamente dispon&#237;veis&#44; que n&#227;o s&#227;o adequados para o tratamento de Pso&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a></p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Infec&#231;&#245;es oportunistas e end&#234;micas</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudos da Venezuela<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> e da Argentina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> relataram taxas semelhantes de infec&#231;&#227;o latente por tuberculose &#40;ILTB&#41; em pacientes com Pso &#40;10&#44;4&#37; e 16&#37;&#44; respectivamente&#41;&#46; Na Col&#244;mbia&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> a preval&#234;ncia foi significantemente maior&#44; de 99&#37;&#46; Ao analisar os dados deste estudo&#44; no entanto&#44; &#233; crucial considerar a influ&#234;ncia potencial do vi&#233;s de sele&#231;&#227;o&#46; Globalmente&#44; existe grande variedade de diferen&#231;as regionais&#44; com estimativas de ILTB variando entre 8&#44;3&#37; e 86&#44;1&#37;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">41&#8211;47</span></a> Os dados tornam&#8208;se ainda mais contrastantes quando comparamos pa&#237;ses desenvolvidos e em desenvolvimento&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uma metan&#225;lise latino&#8208;americana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> que avaliou pacientes com Pso submetidos a tratamento anti&#8208;TNF encontrou uma taxa de incid&#234;ncia de TB de 636 casos por 100 mil pacientes&#8208;ano&#44; o que &#233; consideravelmente superior &#224; preval&#234;ncia esperada para a popula&#231;&#227;o em geral durante o mesmo per&#237;odo&#46; Al&#233;m disso&#44; um estudo colombiano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> relatou diagn&#243;sticos de TB mesmo ap&#243;s quimioprofilaxia de nove meses com isoniazida&#46; Achados semelhantes foram relatados em publica&#231;&#245;es da Turquia&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a> Fran&#231;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a> e EUA&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a> Consequentemente&#44; sugere&#8208;se que as medidas profil&#225;ticas possam n&#227;o evitar totalmente a TB e que rastreios peri&#243;dicos devam ser realizados&#44; especialmente em regi&#245;es end&#234;micas&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os agentes anti&#8208;TNF s&#227;o geralmente considerados IMB de primeira linha para o tratamento de Pso em virtude de seu custo&#8208;benef&#237;cio&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> Entretanto&#44; sua utiliza&#231;&#227;o pode ser limitada pelo risco potencial de reativa&#231;&#227;o da ILTB em pacientes com Pso&#44; levando os m&#233;dicos a preferirem op&#231;&#245;es mais caras de IMB&#44; o que subsequentemente aumenta a carga econ&#244;mica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a> Al&#233;m disso&#44; o teste PPD demonstrou ter limita&#231;&#245;es&#44; especificamente sua baixa especificidade em cen&#225;rios de elevada cobertura vacinal com BCG e sua depend&#234;ncia da imunocompet&#234;ncia do paciente para obter resultados confi&#225;veis&#46; Foi relatado que testes alternativos&#44; como ensaios de libera&#231;&#227;o de interferon&#8208;gama &#40;IGRA&#44; do ingl&#234;s <span class="elsevierStyleItalic">interferon&#8208;gamma release assays</span>&#41;&#44; s&#227;o mais espec&#237;ficos&#44; mas sua disponibilidade permanece limitada em decorr&#234;ncia de seu alto custo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a></p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em rela&#231;&#227;o a outras doen&#231;as negligenciadas&#44; a investiga&#231;&#227;o cient&#237;fica no contexto da Pso &#233; escassa&#46; Estudos sugeriram que o uso de anti&#8208;TNF pode ser fator de risco para hansen&#237;ase ou reativa&#231;&#227;o de infec&#231;&#245;es subcl&#237;nicas&#44; o que possivelmente poderia ser explicado por uma interfer&#234;ncia na forma&#231;&#227;o de granulomas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">52&#8211;54</span></a> A literatura tamb&#233;m cita leishmaniose&#44; especialmente casos viscerais&#44; como potenciais complica&#231;&#245;es infecciosas da imunossupress&#227;o com anti&#8208;TNF&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">55&#44;56</span></a> Na aus&#234;ncia de diretrizes espec&#237;ficas&#44; determinar o rastreamento apropriado e as estrat&#233;gias terap&#234;uticas pode ser um desafio&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Fraca ades&#227;o ao tratamento e conhecimento da doen&#231;a</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um estudo argentino destacou a automedica&#231;&#227;o e a n&#227;o ades&#227;o como barreiras significantes ao tratamento da Pso na Am&#233;rica Latina&#44; estimando&#8208;as em 82&#37; dos pacientes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> Do mesmo modo&#44; Zhang et al&#46; relataram que 82&#44;4&#37; dos pacientes chineses descontinuaram os medicamentos prescritos pelo m&#233;dico ou recorreram &#224; automedica&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a> Por outro lado&#44; uma revis&#227;o brit&#226;nica descobriu que at&#233; 40&#37; dos pacientes n&#227;o usam medicamentos conforme as instru&#231;&#245;es&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a> enquanto um estudo turco observou uma taxa de n&#227;o ades&#227;o significantemente menor&#44; de 44&#44;8&#37;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a></p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na Argentina&#44; 86&#37; dos pacientes afirmaram n&#227;o ter sido informados sobre os riscos de mudan&#231;as de tratamento n&#227;o supervisionadas&#59;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> al&#233;m disso&#44; 24&#37; acreditavam que a Pso poderia ser curada&#46; A falta de conhecimento sobre a doen&#231;a tamb&#233;m foi relatada na China&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a> onde uma porcentagem maior de pacientes no grupo de automedica&#231;&#227;o esperava cura completa &#40;68&#44;9 <span class="elsevierStyleItalic">vs</span>&#46; 57&#44;9&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#44; e a dura&#231;&#227;o da consulta estava relacionada &#224; taxa de ades&#227;o ao tratamento&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A elevada procura por cuidados m&#233;dicos resulta frequentemente em intera&#231;&#245;es mais curtas entre m&#233;dico e paciente&#44; especialmente em ambientes com poucos recursos&#46; Os m&#233;dicos podem n&#227;o alocar tempo suficiente para educar os pacientes sobre sua condi&#231;&#227;o&#44; especificamente sobre a natureza control&#225;vel mas incur&#225;vel da Pso&#44; o que leva a expectativas de tratamento n&#227;o satisfeitas e&#44; subsequentemente&#44; &#224; fraca ades&#227;o&#46; Isso &#233; especialmente importante porque maior satisfa&#231;&#227;o com o tratamento da Pso foi estatisticamente associada a maior ades&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a></p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Diagn&#243;stico tardio</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Parece haver uma necessidade premente de melhorar o treinamento dermatol&#243;gico para CG&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> No M&#233;xico&#44; 61&#37; dos pacientes consultaram inicialmente um m&#233;dico de fam&#237;lia&#44; mas 89&#37; foram finalmente diagnosticados por um dermatologista&#46; Isso contrasta com a situa&#231;&#227;o no Reino Unido&#44; onde 82&#37; dos pacientes com Pso recebem tratamento exclusivamente no ambiente de cuidados de sa&#250;de prim&#225;rios&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a></p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Griffiths et al&#46; estudaram o impacto das diretrizes de tratamento nos encaminhamentos apropriados para atendimento especializado no Reino Unido&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a> Eles encontraram melhora significante nos encaminhamentos adequados no grupo de interven&#231;&#227;o &#40;78&#37;&#41; em compara&#231;&#227;o com o grupo controle &#40;59&#37;&#59; diferen&#231;a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>19&#44;1&#37;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">Odds Ratio</span> &#91;OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;47&#93;&#44; IC95&#37; 1&#44;31&#8211;4&#44;68&#59; CCI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#41;&#46; Na Austr&#225;lia&#44; os CG encontram casos de Pso aproximadamente apenas dez vezes durante seu per&#237;odo de treinamento de tr&#234;s anos&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a> o que n&#227;o &#233; o suficiente para que se familiarizem adequadamente com uma doen&#231;a t&#227;o complexa&#46; Um estudo portugu&#234;s relatou que os CG tendem a n&#227;o ver a Pso como doen&#231;a sist&#234;mica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a></p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A implementa&#231;&#227;o das diretrizes de Pso direcionadas aos cuidados de sa&#250;de prim&#225;rios na Am&#233;rica Latina poderia potencialmente reduzir o tempo at&#233; o diagn&#243;stico e equipar melhor os CG para o manejo da doen&#231;a&#44; bem como aliviar a carga de trabalho nos centros terci&#225;rios&#46; Alternativa custo&#8208;efetiva seria a difus&#227;o da telemedicina&#46; Dessa maneira&#44; os prestadores de cuidados prim&#225;rios teriam a op&#231;&#227;o&#44; quando necess&#225;rio&#44; de consultar um dermatologista treinado sobre as op&#231;&#245;es de tratamento e a necessidade de encaminhamento para um centro terci&#225;rio&#46; Essa abordagem pode levar a tratamento mais oportuno e eficaz para pacientes com Pso&#44; melhorando assim sua qualidade de vida em geral&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Produtividade no trabalho e status socioecon&#244;mico</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ao contr&#225;rio da maioria dos estudos publicados em outras regi&#245;es&#44;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">64&#8211;68</span></a> a literatura latino&#8208;americana n&#227;o encontrou diferen&#231;a estatisticamente significante em rela&#231;&#227;o &#224; produtividade no trabalho entre os n&#237;veis de gravidade da Pso&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;31</span></a> Essa discrep&#226;ncia&#44; no entanto&#44; pode ser atribu&#237;da ao pequeno tamanho das amostras desses estudos&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O estudo de Lopes et al&#46; foi o &#250;nico que utilizou o <span class="elsevierStyleItalic">Work Productivity and Activity Impairment Questionnaire</span> para avaliar a perda de produtividade no trabalho&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> A descoberta da predomin&#226;ncia de presente&#237;smo est&#225; alinhada com os dados de um estudo multinacional conduzido por Villacorta et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a> Vale ressaltar que as taxas de absente&#237;smo e presente&#237;smo descobertas em ambos os estudos foram semelhantes&#44; mas o escore m&#233;dio do <span class="elsevierStyleItalic">Dermatology Life&#8208;Quality Index</span> &#40;DLQI&#41; em Lopes et al&#46; foi maior do que em Villacorta et al&#46; &#40;m&#233;dia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;2 &#91;DP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#44;8&#93;&#59; 5&#44;1 &#91;IC 95&#37; 4&#44;8&#8211;5&#44;4&#93;&#41;&#46; Isso poderia ser um indicador positivo&#44; uma vez que os escores do DLQI foram associados a pior comprometimento no trabalho&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">64&#44;69</span></a> Al&#233;m disso&#44; Lopes et al&#46; inclu&#237;ram apenas pacientes com Pso moderada ou grave&#44; enquanto Villacorta et al&#46; avaliaram 32&#44;6&#37; dos pacientes com Pso leve&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;64</span></a> Ademais&#44; a taxa de desemprego &#40;12&#44;2&#37;&#41; foi compar&#225;vel &#224; taxa de desemprego geral da popula&#231;&#227;o brasileira durante o mesmo per&#237;odo &#40;12&#44;7&#37;&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a></p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bronckers et al&#46;&#44; por outro lado&#44; encontraram taxas mais altas de absente&#237;smo em compara&#231;&#227;o ao presente&#237;smo &#91;m&#233;dia &#40;DP&#41; 50&#37; &#40;46&#37;&#41;&#59; 20&#37; &#40;60&#37;&#41;&#44; respectivamente&#93;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a> Isso pode ser parcialmente explicado pela elevada percentagem de mulheres na amostra &#40;70&#44;7&#37;&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">71&#44;72</span></a> Lopes et al&#46; encontraram &#237;ndice m&#233;dio de perda de produtividade de 4&#44;7&#37; &#40;DP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#44;4&#37;&#41; no <span class="elsevierStyleItalic">Work Limitations Questionnaire</span>&#44; valor inferior ao relatado por Schmitt et al&#46; &#40;m&#233;dia de 7&#44;6&#37; &#91;DP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#44;1&#37;&#93;&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;69</span></a> No geral&#44; o preju&#237;zo no trabalho causado pela Pso na Am&#233;rica Latina parece ser semelhante ao de outras regi&#245;es&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Ades&#227;o &#224;s diretrizes de tratamento</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mazzuoccoloa et al&#46; relataram uso de MTX abaixo do ideal por 76&#37; dos dermatologistas na Argentina&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> Resultados compar&#225;veis foram encontrados na Holanda&#44; onde 11&#37; dos dermatologistas n&#227;o estavam bem informados sobre as diretrizes&#46; Embora 80&#37; dos dermatologistas holandeses usem MTX na pr&#225;tica cl&#237;nica&#44; apenas 52&#37; aderem &#224;s diretrizes de tratamento ao prescrev&#234;&#8208;lo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a> Em uma pesquisa global sobre o uso de MTX em 63 pa&#237;ses &#40;38&#37; europeus&#59; 22&#44;7&#37; sul&#8208;americanos&#41;&#44; aproximadamente 40&#37; dos dermatologistas prescreveram doses de manuten&#231;&#227;o de MTX insuficientes&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a> e 32&#44;4&#37; relataram nunca ou raramente aumentarem as doses de MTX em pacientes com resposta inicial inadequada&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a> Isso poderia explicar por que 30&#37; dos dermatologistas argentinos consideram o MTX ineficaz&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a></p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em rela&#231;&#227;o ao rastreio pr&#233;&#8208;tratamento&#44; a frequ&#234;ncia relativamente elevada de radiografias de t&#243;rax e testes de HIV e PPD observada na &#193;frica deve&#8208;se provavelmente &#224; elevada preval&#234;ncia de HIV e TB na regi&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a> Isso tamb&#233;m pode explicar as altas taxas de testes positivos de triagem de TB pr&#233;&#8208;IMB relatadas na Argentina&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a></p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As limita&#231;&#245;es da atual revis&#227;o sistem&#225;tica sobre Pso na Am&#233;rica Latina decorrem principalmente da disponibilidade limitada e da baixa qualidade dos estudos sobre o assunto&#44; com a maioria das pesquisas concentrada no Brasil&#44; dificultando potencialmente a generaliza&#231;&#227;o dos resultados para toda a regi&#227;o&#46; O pequeno tamanho das amostras em alguns estudos&#44; as diferen&#231;as metodol&#243;gicas e a variabilidade na ades&#227;o &#224;s diretrizes de tratamento podem impactar ainda mais a confiabilidade e a consist&#234;ncia dos resultados&#46; Al&#233;m disso&#44; a falta de dados sobre aspectos espec&#237;ficos&#44; como a rela&#231;&#227;o com doen&#231;as negligenciadas&#44; limita as conclus&#245;es que podem ser obtidas nessas &#225;reas&#46; Apesar dessas limita&#231;&#245;es&#44; a presente revis&#227;o oferece informa&#231;&#245;es valiosas e destaca &#225;reas onde s&#227;o necess&#225;rias mais pesquisas e melhorias&#46;</p></span></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Conclus&#227;o</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na Am&#233;rica Latina&#44; onde o acesso aos cuidados de sa&#250;de e &#224;s op&#231;&#245;es de tratamento pode ser limitado&#44; a incid&#234;ncia Pso pode ser substancial&#46; Isso enfatiza a necessidade cr&#237;tica de diagn&#243;stico precoce&#44; tratamento eficaz e manejo abrangente da Pso para melhorar a qualidade de vida e o bem&#8208;estar geral dos indiv&#237;duos afetados&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar dos recentes avan&#231;os na acessibilidade ao tratamento da Pso&#44; particularmente &#224; luz das pol&#237;ticas de sa&#250;de relativas aos IMB&#44; ainda h&#225; falta de dados objetivos para avaliar seu impacto na Am&#233;rica Latina&#46; Numa regi&#227;o onde prevalecem doen&#231;as negligenciadas e recursos limitados&#44; &#233; crucial oferecer forma&#231;&#227;o dermatol&#243;gica aos prestadores de cuidados prim&#225;rios&#46; Essa abordagem encorajaria pr&#225;ticas padronizadas e permitiria um diagn&#243;stico mais r&#225;pido da Pso&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entretanto&#44; a maioria dos estudos inclu&#237;dos nesta revis&#227;o &#233; de qualidade moderada a baixa&#44; obrigando a uma interpreta&#231;&#227;o cautelosa de seus resultados&#46; Al&#233;m disso&#44; extrapolar as conclus&#245;es relativas a alguns pa&#237;ses para abranger todo o continente &#233; inerentemente um desafio&#46; A fim de desenvolver uma compreens&#227;o mais precisa do estado atual do tratamento da Pso na Am&#233;rica Latina&#44; &#233; essencial realizar mais estudos bem planejados em v&#225;rios pa&#237;ses&#46; Esses estudos serviriam para preencher as lacunas de conhecimento existentes e orientar futuras melhorias no atendimento aos pacientes&#44; beneficiando&#44; em &#250;ltima an&#225;lise&#44; as pessoas afetadas pela Pso na regi&#227;o&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Suporte financeiro</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Contribui&#231;&#227;o dos autores</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bruna Ossanai Schoenardie&#58; Concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#59; obten&#231;&#227;o dos dados ou an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito ou revis&#227;o cr&#237;tica de conte&#250;do intelectual importante&#59; obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rodrigo Oliveira Almeida&#58; Obten&#231;&#227;o dos dados&#44; ou an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito ou revis&#227;o cr&#237;tica de conte&#250;do intelectual importante&#59; obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tha&#237;sa Hanemann&#58; Obten&#231;&#227;o dos dados&#44; ou an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito ou revis&#227;o cr&#237;tica de conte&#250;do intelectual importante&#59; obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Arthur Ossanai Schoenardie&#58; Obten&#231;&#227;o dos dados&#44; ou an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Andr&#233; Lucas Ribeiro&#58; Concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#59; participa&#231;&#227;o efetiva na orienta&#231;&#227;o da pesquisa&#59; aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Juliana Catucci Boza&#58; Concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#59; elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito ou revis&#227;o cr&#237;tica de conte&#250;do intelectual importante&#59; 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Informação do artigo

ISSN: 26662752
Idioma original: Português

DOI:10.1016/j.abdp.2023.12.005

Dados atualizados diariamente

Ano/Mês	Html	Pdf	Total

2024 Novembro	42	4	46
2024 Outubro	281	104	385
2024 Setembro	287	103	390
2024 Agosto	290	145	435
2024 Julho	279	113	392
2024 Junho	184	111	295
2024 Maio	166	110	276
2024 Abril	265	135	400
2024 Mar�o	215	134	349
2024 Fevereiro	99	125	224

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