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os IB t&#234;m seu componente ativo heterog&#234;neo e de dif&#237;cil caracteriza&#231;&#227;o e replica&#231;&#227;o&#46; Em virtude de sua estrutura molecular complexa e do grande n&#250;mero de etapas envolvidas em seu desenvolvimento&#44; caracterizam medica&#231;&#245;es de alto custo e acesso restrito&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a></p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Indicados nos casos graves e refrat&#225;rios de diferentes doen&#231;as&#59; na contraindica&#231;&#227;o&#44; intoler&#226;ncia ou fracasso &#224; terapia sist&#234;mica cl&#225;ssica&#59; em casos de doentes com grave deteriora&#231;&#227;o da qualidade de vida e&#47;ou incapacidade f&#237;sica ou psicossocial&#44; os IB incluem&#44; basicamente&#44; inibidores do fator de necrose tumoral alfa &#40;anti&#8208;TNF&#41;&#44; inibidores da interleucina 12 e 23 &#40;anti&#8208;IL12&#47;23&#41;&#44; inibidores da interleucina 17 e do seu receptor &#40;anti&#8208;IL17&#41;&#44; inibidores da interleucina 23 &#40;anti&#8208;IL23&#41;&#44; rituximabe &#40;anticorpo anti&#8208;CD20&#41;&#44; dupilumabe &#40;anti&#8208;IL4&#47;IL13&#41; e a imunoglobulina endovenosa&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para o tratamento da psor&#237;ase&#44; que representa a doen&#231;a dermatol&#243;gica com o maior n&#250;mero de aprova&#231;&#245;es de IB&#44; podemos destacar&#44; entre os f&#225;rmacos com a&#231;&#227;o anti&#8208;TNF&#44; o infliximabe &#40;anticorpo monoclonal quim&#233;rico&#41;&#44; o etanercepte &#40;prote&#237;na de fus&#227;o&#41;&#44; o adalimumabe &#40;anticorpo monoclonal humanizado&#41; e o certolizumabe pegol &#40;anti&#8208;TNF peguilado&#41;&#59; aqueles com a&#231;&#227;o anti&#8208;IL12&#47;23 &#40;ustequinumabe&#41;&#44; a&#231;&#227;o anti&#8208;IL23 &#40;guselcumabe&#44; risanquizumabe&#41;&#44; anti&#8208;IL17 &#40;secuquinumabe&#44; ixequizumabe e o bimequizumabe&#41; e a&#231;&#227;o antirreceptor de anti&#8208;IL17 &#40;brodalumabe&#41;&#46; O espesolimabe &#40;antirreceptor de IL36&#41; foi aprovado em 2023 para o tratamento de exacerba&#231;&#245;es de psor&#237;ase pustulosa generalizada em adultos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">5&#8211;8</span></a></p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os IB n&#227;o apresentam toxicidade espec&#237;fica para nenhum &#243;rg&#227;o ou sistema&#59; no entanto&#44; seu efeito imunomodulador pode estar associado &#224; ocorr&#234;ncia de efeitos adversos a curto e a longo prazo&#44; como infec&#231;&#245;es graves e oportunistas&#46; Portanto&#44; antes da introdu&#231;&#227;o da terapia IB espec&#237;fica&#44; a decis&#227;o terap&#234;utica deve ser compartilhada com o paciente e uma s&#233;rie de cuidados e precau&#231;&#245;es tornam&#8208;se essenciais&#46; Durante o tratamento&#44; a vigil&#226;ncia deve ser constante&#44; tanto por parte do m&#233;dico prescritor quanto do paciente&#46; Diferentes situa&#231;&#245;es espec&#237;ficas&#44; como vacina&#231;&#227;o&#44; cirurgia e gesta&#231;&#227;o&#44; poder&#227;o ocorrer&#44; cabendo ao especialista discutir com seu paciente a conduta mais adequada visando diminuir o risco de intercorr&#234;ncias indesej&#225;veis&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a></p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A seguir&#44; o real risco de infec&#231;&#245;es associado aos IB &#233; discutido&#44; tanto em pacientes imunocompetentes quanto imunocomprometidos&#44; o risco de infec&#231;&#245;es f&#250;ngicas e hansen&#237;ase na vig&#234;ncia da terap&#234;utica imunobiol&#243;gica&#44; a condu&#231;&#227;o apropriada de casos de coinfec&#231;&#227;o com hepatite B e C e a import&#226;ncia do esquema vacinal adequado&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Risco de infec&#231;&#227;o com os diferentes imunobiol&#243;gicos usados na Dermatologia</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em pacientes com doen&#231;as imunomediadas tratados com IB&#44; a ocorr&#234;ncia de infec&#231;&#245;es pode decorrer do risco inerente &#224; pr&#243;pria doen&#231;a de base&#44; do efeito imunomodulador do tratamento preconizado&#44; da associa&#231;&#227;o com terapias imunossupressoras e da presen&#231;a de diferentes comorbidades&#44; como obesidade e diabetes <span class="elsevierStyleItalic">mellitus</span>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A alta preval&#234;ncia de infec&#231;&#245;es cut&#226;neas em pacientes com DA &#233; bem estabelecida&#46; Altera&#231;&#245;es da barreira cut&#226;nea associadas a uma ampla gama de altera&#231;&#245;es imunol&#243;gicas aumentam a suscetibilidade a diferentes infec&#231;&#245;es&#44; em especial por v&#237;rus&#44; como herpes simples&#44; molusco contagioso e verruga vulgar&#44; e por <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus&#46;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> Em pacientes com psor&#237;ase&#44; evidenciam&#8208;se elevadas taxas de interna&#231;&#227;o hospitalar decorrentes de infec&#231;&#245;es quando comparadas &#224; popula&#231;&#227;o geral&#44; relacionadas principalmente &#224; gravidade da psor&#237;ase e n&#227;o aos tratamentos sist&#234;micos utilizados&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> No caso da hidradenite supurativa&#44; observam&#8208;se elevadas taxas de infec&#231;&#227;o cut&#226;nea e extracut&#226;nea&#44; possivelmente decorrentes de quebra da barreira cut&#226;nea e desregula&#231;&#227;o do sistema imune&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a></p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O real risco de infec&#231;&#227;o associado ao uso dos IB tem sido avaliado em estudos controlados e randomizados&#44; em registros populacionais e em revis&#245;es sistem&#225;ticas da literatura&#46; A psor&#237;ase apresenta a maior variedade de op&#231;&#245;es terap&#234;uticas e um longo tempo de seguimento&#44; e o consenso atual &#233; de que tais IB n&#227;o apresentem nenhum risco ou apenas risco m&#237;nimo de infec&#231;&#227;o quando comparados aos tratamentos sist&#234;micos cl&#225;ssicos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> Registros de farmacovigil&#226;ncia desenvolvidos a longo prazo&#44; como o da British Association of Dermatologists Biologics and Immunomodulators Register&#44; no Reino Unido &#40;BADBIR&#41;&#44; PsoBest na Alemanha e BIOBADADERM na Espanha&#44; n&#227;o evidenciam&#44; at&#233; o presente momento&#44; sinal de alerta para o risco de infec&#231;&#245;es&#44; principalmente quando o <span class="elsevierStyleItalic">screening</span> pr&#233;&#8208;tratamento e o de seguimento anual s&#227;o realizados de maneira adequada&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> Por outro lado&#44; Dobry et al&#46;&#44; avaliando as taxas de infec&#231;&#227;o em 5&#46;889 pacientes nos EUA&#44; identificaram risco aumentado de infec&#231;&#245;es graves nos casos de psor&#237;ase em uso de IB quando comparados a pacientes tratados com n&#227;o IB &#40;<span class="elsevierStyleItalic">adjusted hazzard ratio</span> &#91;aHR&#93;&#58; 1&#44;31&#59; intervalo de confian&#231;a &#91;IC&#93; 95&#37;&#58; 1&#44;02&#8211;1&#44;68&#41;&#44; especificamente para as infec&#231;&#245;es cut&#226;neas e de partes moles &#40;Ahr&#61;1&#44;75&#59; 95&#37;IC 1&#44;19&#8211;2&#44;56&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> No entanto&#44; coment&#225;rios posteriores a essa publica&#231;&#227;o enfatizaram as baixas taxas de infec&#231;&#227;o em ambos os grupos de pacientes reportados &#40;com e sem tratamento IB&#41; e a relev&#226;ncia do risco de infec&#231;&#245;es graves inerentes a pr&#243;pria gravidade da psor&#237;ase&#44; haja vista que os pacientes mais graves s&#227;o mais propensos a receber tratamento com IB&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a></p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dados de vida real avaliando o risco de infec&#231;&#245;es graves em 11 560 novos tratamentos IB em pacientes com psor&#237;ase e artrite psori&#225;sica identificaram risco reduzido de infec&#231;&#245;es graves em pacientes tratados com anti&#8208;IL17 e anti&#8208;IL12&#47;23 quando comparado ao uso de anti&#8208;TNF em pacientes sem exposi&#231;&#227;o pr&#233;via aos IB&#46; Em pacientes bioexperimentados&#44; n&#227;o houve diferen&#231;a quanto &#224; ocorr&#234;ncia de infec&#231;&#245;es s&#233;rias entre essas tr&#234;s classes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a></p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em geral&#44; infec&#231;&#245;es cut&#226;neas e respirat&#243;rias s&#227;o as mais prevalentes na vig&#234;ncia de IB&#46; Por outro lado&#44; devemos salientar que a ocorr&#234;ncia de infec&#231;&#245;es granulomatosas&#44; como a tuberculose&#44; e de infec&#231;&#245;es f&#250;ngicas&#44; principalmente por c&#226;ndida&#44; caracteriza situa&#231;&#227;o especial associada ao mecanismo inerente da classe anti&#8208;TNF e anti&#8208;IL17&#44; respectivamente&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a></p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">J&#225; em se tratando do dupilumabe&#44; anticorpo monoclonal humano dirigido contra a subunidade &#945; do receptor de IL4 e IL13 e aprovado para o tratamento da DA moderada a grave&#44; o efeito adverso mais comumente relatado &#233; a conjuntivite&#46; Revis&#245;es sistem&#225;ticas da literatura e metan&#225;lises de vida real evidenciam taxas de conjuntivite em 26&#44;1&#37; de um total de 908 pacientes de DA&#46; Infec&#231;&#245;es por herpes simples v&#237;rus foram identificadas em 5&#44;8&#37; de 546 casos de DA&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a></p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O rituximabe caracteriza um anticorpo monoclonal quim&#233;rico anti&#8208;CD20 que depleta os linf&#243;citos B que apresentam o ant&#237;geno de superf&#237;cie CD20&#46; &#201; indicado para uma ampla variedade de doen&#231;as&#44; incluindo neoplasias&#44; condi&#231;&#245;es reumatol&#243;gicas e imunodefici&#234;ncias prim&#225;rias&#44; e em alguns pa&#237;ses &#40;incluindo Estados Unidos e Europa&#41;&#44; tamb&#233;m para o p&#234;nfigo vulgar&#46; Indica&#231;&#245;es <span class="elsevierStyleItalic">off&#8208;label</span> na dermatologia brasileira incluem os p&#234;nfigos&#44; o l&#250;pus eritematoso sist&#234;mico e o angioedema&#44; entre outros&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a> Entre os efeitos adversos&#44; o rituximabe est&#225; associado ao risco de hipogamaglobulinemia e infec&#231;&#245;es&#46; Apesar de os estudos iniciais n&#227;o evidenciarem aumento significante do risco de infec&#231;&#245;es&#44; relatos t&#234;m demonstrado taxas de infec&#231;&#245;es graves de at&#233; 5&#44;2 por 100 pacientes&#8208;ano&#44; comparados a 3&#44;7 por 100 pacientes&#8208;ano no grupo placebo&#44; al&#233;m de casos de hipogamaglobulinemia prolongada e sintom&#225;tica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a></p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Tuberculose</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A probabilidade de reativa&#231;&#227;o de tuberculose latente &#233; maior em pacientes em uso de anti&#8208;TNF&#46; Desde a introdu&#231;&#227;o da investiga&#231;&#227;o para tuberculose latente&#44; as taxas de reativa&#231;&#227;o de tuberculose diminu&#237;ram drasticamente&#46; Assim&#44; a anamnese minuciosa quanto ao contato presente ou passado com tuberculose &#233; essencial&#46; O <span class="elsevierStyleItalic">screening</span> para diagnosticar indiv&#237;duos infectados pelo <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis</span> deve incluir o teste cut&#226;neo da tuberculina&#44; que utiliza a prepara&#231;&#227;o padr&#227;o de derivado purificado de prote&#237;na &#40;PPD&#41;&#44; e radiografia de t&#243;rax &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> Testes realizados <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> para a detec&#231;&#227;o de tuberculose latente&#44; baseados na quantifica&#231;&#227;o da produ&#231;&#227;o de IFN&#8208;&#947;&#44; auxiliam o diagn&#243;stico&#44; por&#233;m ainda apresentam custo elevado&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> As primeiras vers&#245;es desses testes &#40;Quantiferon&#8208;TB&#174;&#44; Cellestis Limited&#44; Carnegie&#44; Austr&#225;lia&#41;&#44; aprovadas pela Food and Drug Administration &#40;FDA&#41;&#44; em 2001&#44; utilizavam o PPD como ant&#237;geno estimulador&#44; levando aos mesmos problemas de especificidade vistos nos testes cut&#226;neos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> O Quantiferon&#8208;TB&#8208;Gold&#174; &#233; um ensaio utilizando o ESAT&#8208;6 e o CFP&#8208;10 como ant&#237;genos estimuladores&#46; Esse &#250;ltimo ensaio utiliza sangue total e quantifica a presen&#231;a de IFN&#8208;&#947; pelo m&#233;todo de ELISA &#40;<span class="elsevierStyleItalic">enzyme&#8208;linked immunosorbent assay</span>&#41;&#46; O teste T&#8208;SPOT TB&#174; &#40;Oxford&#174; Immunotec&#44; Marlborough&#44; EUA&#41; usa um ensaio de ELISPOT &#40;<span class="elsevierStyleItalic">enzyme&#8208;linked&#8208;immunospot assay</span>&#41; com c&#233;lulas mononucleares perif&#233;ricas produtoras de IFN&#8208;&#1091;&#44; em resposta ao est&#237;mulo como ESAT&#8208;6 e CFP&#8208;10&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Uso de imunobiol&#243;gicos em pacientes imunocomprometidos</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As popula&#231;&#245;es de pacientes imunocomprometidos mais importantes&#44; em termos num&#233;ricos&#44; s&#227;o as de pacientes com HIV &#40;v&#237;rus da imunodefici&#234;ncia humana&#41; e de pacientes submetidos a transplante de &#243;rg&#227;o s&#243;lido&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar de ambos os grupos serem imunocomprometidos&#44; eles apresentam tipos diferentes de imunossupress&#227;o&#46; A infec&#231;&#227;o pelo HIV leva a comprometimento progressivo da imunidade celular&#59; os pacientes que fazem uso da terapia antirretroviral &#40;TARV&#41; apresentam restaura&#231;&#227;o dessa imunidade&#44; com eleva&#231;&#227;o da contagem s&#233;rica dos linf&#243;citos T CD4<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span> e queda da carga viral&#44; que pode ficar indetect&#225;vel&#46; Quando isso ocorre&#44; os pacientes tendem a ter maior sobrevida e&#44; assim&#44; podem desenvolver doen&#231;as autoimunes&#44; doen&#231;a inflamat&#243;ria intestinal &#40;DII&#41; e at&#233; mesmo neoplasias&#44; &#224;s vezes gerando indica&#231;&#227;o de IB&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> Os pacientes transplantados de &#243;rg&#227;o s&#243;lido&#44; por sua vez&#44; apresentam imunossupress&#227;o mais importante&#44; complexa e irrevers&#237;vel&#44; enquanto persistir o uso dos medicamentos imunossupressores&#44; que evitam o risco de rejei&#231;&#227;o ao &#243;rg&#227;o transplantado&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> &#201; importante destacar que essas duas popula&#231;&#245;es s&#227;o habitualmente exclu&#237;das dos estudos cl&#237;nicos de IB&#46; Portanto&#44; o que sabemos a esse respeito &#233; extra&#237;do de relatos e s&#233;ries de casos&#44; e poucos estudos de revis&#227;o&#46;</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Infec&#231;&#227;o pelo HIV e imunobiol&#243;gicos</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A infec&#231;&#227;o pelo HIV pode desencadear e agravar quadros de psor&#237;ase&#59; essa probabilidade aumenta nos pacientes com maior imunossupress&#227;o&#44; que apresentam baixa contagem de linf&#243;citos T CD4<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span>&#46; Pacientes com CD4 &#60;200 c&#233;lulas&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> apresentam maior risco de psor&#237;ase grave&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a></p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em revis&#227;o sistem&#225;tica publicada em 2019&#44; os autores revisaram casos de psor&#237;ase em popula&#231;&#245;es especiais&#44; que receberam tratamento com IB entre 1989 e 2018&#46; Dentre os pacientes com infec&#231;&#227;o pelo HIV que receberam IB anti&#8208;TNF &#40;etanercepte&#44; infliximabe ou adalimumabe&#41;&#44; n&#227;o se observou queda do CD4 nem aumento do n&#250;mero de infec&#231;&#245;es oportunistas &#40;IO&#41;&#46; O &#250;nico anti&#8208;IL inclu&#237;do nessa revis&#227;o foi o ustequinumabe &#40;anti&#8208;IL12&#47;23&#41;&#44; verificando&#8208;se bom perfil de efic&#225;cia e seguran&#231;a nesse grupo&#44; inclusive com melhora do CD4 e da carga viral em alguns pacientes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a></p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um estudo retrospectivo multic&#234;ntrico reuniu 23 pacientes com infec&#231;&#227;o pelo HIV &#40;cinco com AIDS&#41; que apresentavam psor&#237;ase moderada a grave e fizeram uso de IB &#40;etanercepte&#44; infliximabe ou ustequinumabe&#41; entre 2008 e 2016&#46; O seguimento m&#233;dio foi de tr&#234;s anos&#58; 76&#37; alcan&#231;aram PASI 75&#44; e o CD4 ficou est&#225;vel ou at&#233; aumentou em alguns pacientes&#46; Um paciente que recebeu infliximabe desenvolveu tuberculose miliar&#46; Os autores concluem que esses IB foram eficazes e apresentaram perfil de seguran&#231;a aceit&#225;vel nessa popula&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a></p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em s&#233;rie italiana de 10 pacientes com infec&#231;&#227;o pelo HIV e psor&#237;ase&#44; publicada em 2017&#44; seis receberam anti&#8208;TNF &#40;quatro etanercepte e dois adalimumabe&#41; e quatro receberam ustequinumabe&#46; Todos alcan&#231;aram PASI 75 em tr&#234;s meses&#46; O seguimento m&#233;dio foi de 35 meses&#44; e nenhum paciente apresentou IO nesse per&#237;odo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a></p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Relato de dois pacientes com HIV e psor&#237;ase eritrod&#233;rmica que receberam anti&#8208;IL17 &#40;um secuquinumabe e outro ixequizumabe&#41; mostrou que ambos tiveram r&#225;pido controle da eritrodermia&#44; sem complica&#231;&#245;es infecciosas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a></p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">J&#225; h&#225; tamb&#233;m relatos do uso de anti&#8208;IL23 para tratamento de psor&#237;ase em pacientes com infec&#231;&#227;o pelo HIV demonstrando efic&#225;cia e seguran&#231;a&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a></p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revis&#227;o sistem&#225;tica recentemente publicada a respeito do uso do dupilumabe em pacientes com infec&#231;&#227;o pelo HIV reuniu 27 casos &#40;23 publicados e quatro de experi&#234;ncia pessoal do autor&#41;&#46; Desses&#44; 96&#37; apresentaram melhora da asma ou da DA&#44; sem altera&#231;&#245;es da carga viral em 100&#37; deles e sem altera&#231;&#227;o do CD4 em 80&#37;&#46; Os autores concluem que essa medica&#231;&#227;o &#233; segura se utilizada em pacientes com CD4 est&#225;vel e carga viral baixa&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a></p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Transplante de &#243;rg&#227;os s&#243;lidos e imunobiol&#243;gicos</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revis&#227;o sistem&#225;tica publicada em 2021 avaliou a seguran&#231;a do uso dos IB em pacientes receptores de transplante de &#243;rg&#227;os s&#243;lidos&#46; Foram revisados 111 artigos&#44; dos quais 57 eram s&#233;ries de casos&#44; com um total de 187 pacientes&#46; Destes&#44; 141 haviam recebido transplante de f&#237;gado&#44; 42 de rim&#44; tr&#234;s de cora&#231;&#227;o e um de rim&#8208;f&#237;gado&#46; Com rela&#231;&#227;o aos medicamentos imunossupressores recebidos por esses pacientes&#44; os mais utilizados foram os inibidores da calcineurina&#44; seguidos pelos corticosteroides&#44; micofenolato s&#243;dico e&#44; por &#250;ltimo&#44; os inibidores da m&#8208;Tor&#46; Quanto &#224; indica&#231;&#227;o de IB&#44; em 81&#37; dos pacientes foi DII&#59; 7&#44;5&#37; tiveram indica&#231;&#245;es reumatol&#243;gicas&#59; em 6&#37;&#44; febre heredit&#225;ria peri&#243;dica&#59; e em 5&#37;&#44; psor&#237;ase&#46; A classe de IB mais utilizada foi anti&#8208;TNF &#40;78&#37; dos pacientes&#41;&#46; Verificou&#8208;se que 29&#37; dos pacientes apresentaram infec&#231;&#245;es&#59; as mais frequentes foram as infec&#231;&#245;es bacterianas e as virais&#44; por citomegalov&#237;rus e herpes simples&#46; Neoplasias ocorreram em 9&#37; dos pacientes&#44; principalmente tumores colorretais e c&#226;ncer de pele n&#227;o melanoma&#46; Ocorreram nove &#243;bitos entre os 187 pacientes&#44; mas os autores concluem ser dif&#237;cil estabelecer uma rela&#231;&#227;o direta ente o uso dos IB e os &#243;bitos&#44; pelo grande n&#250;mero de vari&#225;veis envolvidas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a></p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Com rela&#231;&#227;o aos anti&#8208;TNF&#44; v&#225;rios artigos mencionam risco aumentado de c&#226;ncer de pele n&#227;o melanoma e de infec&#231;&#245;es graves&#44; inclusive como causa de &#243;bito&#44; em receptores de &#243;rg&#227;os s&#243;lidos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span></a></p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quanto aos anti&#8208;IL&#44; o n&#250;mero de publica&#231;&#245;es &#233; pequeno&#44; at&#233; por serem IB de uso mais recente&#46; H&#225; relatos publicados do uso do anti&#8208;IL12&#47;23 &#40;ustequinumabe&#41; para psor&#237;ase e DII com boa resposta ao tratamento e sem complica&#231;&#245;es&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;39</span></a> Com rela&#231;&#227;o aos anti&#8208;IL17&#44; h&#225; dois relatos de pacientes com psor&#237;ase que receberam ixequizumabe&#44; com bom controle da psor&#237;ase e tamb&#233;m sem complica&#231;&#245;es&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a></p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O <span class="elsevierStyleItalic">guideline</span> de tratamento de psor&#237;ase da American Academy of Dermatology menciona que os IB &#40;anti&#8208;TNF&#44; anti&#8208;IL12&#47;23&#44; anti&#8208;IL17 e anti&#8208;IL23&#41; podem ser utilizados em pacientes com infec&#231;&#227;o pelo HIV&#44; desde que estejam recebendo TARV&#44; apresentem CD4 normal&#44; carga viral indetect&#225;vel e que n&#227;o tenham IO recentes&#46; N&#227;o h&#225; men&#231;&#227;o ao uso de IB em receptores de transplante de &#243;rg&#227;o s&#243;lido&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a></p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O <span class="elsevierStyleItalic">Consenso Brasileiro de Psor&#237;ase</span> de 2020 tamb&#233;m sugere que os IB podem ser utilizados em pacientes com infec&#231;&#227;o pelo HIV&#44; avaliando&#8208;se caso a caso&#44; e que seriam possivelmente mais seguros para esses pacientes do que imunossupressores como o metotrexato e a ciclosporina&#46; O Consenso tamb&#233;m n&#227;o menciona seu uso em pacientes transplantados&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a></p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Portanto&#44; quanto ao uso de IB em pacientes imunocomprometidos&#44; os estudos sugerem que&#44; em pacientes com infec&#231;&#227;o pelo HIV&#44; dentre os IB&#44; preferencialmente os anti&#8208;IL podem ser utilizados somente naqueles em uso regular da TARV&#44; carga viral indetect&#225;vel&#44; CD4 normal e sem infec&#231;&#245;es recentes&#46; Em receptores de transplante de &#243;rg&#227;o s&#243;lido&#44; os IB devem ser evitados&#44; mas quando muito necess&#225;rio&#44; os anti&#8208;IL parecem ser mais seguros do que os anti&#8208;TNF&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Infec&#231;&#245;es f&#250;ngicas e terapia imunobiol&#243;gica</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O risco real de infec&#231;&#245;es f&#250;ngicas secund&#225;rias ao uso de IB &#233; dif&#237;cil de precisar em virtude da inerente predisposi&#231;&#227;o a infec&#231;&#245;es f&#250;ngicas em pacientes com doen&#231;as autoimunes&#44; ao uso concomitante de imunossupressores e &#224; endemicidade geogr&#225;fica de algumas micoses&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a></p><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Anti&#8208;TNF</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">J&#225; na primeira d&#233;cada de uso&#44; algumas revis&#245;es chamaram aten&#231;&#227;o para a associa&#231;&#227;o de infec&#231;&#245;es f&#250;ngicas aos anti&#8208;TNF&#44;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">43&#44;44</span></a> e em 2008 a FDA alertou sobre o aumento do risco de infec&#231;&#245;es f&#250;ngicas invasivas ap&#243;s 240 casos de histoplasmose&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a> Duas d&#233;cadas ap&#243;s&#44; h&#225; algumas evid&#234;ncias sobre IO com o uso desses f&#225;rmacos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">42&#44;43</span></a> Os anti&#8208;TNF foram associados a um pequeno&#44; por&#233;m significante&#44; aumento do risco de infec&#231;&#245;es graves&#46; O adalimumabe e o infliximabe s&#227;o associados a risco maior de IO&#44; incluindo infec&#231;&#245;es f&#250;ngicas como histoplasmose&#44; coccidioidomicose&#44; candid&#237;ase e aspergilose&#44; em compara&#231;&#227;o ao etanercepte&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a> No entanto&#44; depois de um n&#250;mero maior de pacientes tratados ao longo do tempo&#44; pode&#8208;se considerar que infec&#231;&#245;es f&#250;ngicas s&#227;o infrequentes&#46; Num estudo com mais de 30&#46;000 pacientes tratados com anti&#8208;TNF durante 2007&#8208;2009&#44; 158 pacientes &#40;0&#44;51&#37;&#41; desenvolveram micoses ou micobacterioses&#59; cerca de metade dessas infec&#231;&#245;es foram f&#250;ngicas&#44; incluindo histoplasmose&#44; pneumocistose&#44; criptococcose&#44; coccidioidomicose&#44; e blastomicose&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a> Em rela&#231;&#227;o aos novos anti&#8208;TNF&#44; um estudo recente constatou que o risco de infec&#231;&#227;o grave com certolizumabe n&#227;o foi significantemente maior do que com outros anti&#8208;TNF&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a> A seguran&#231;a do golimumabe foi verificada em uma grande s&#233;rie recente na qual as infec&#231;&#245;es foram o efeito adverso mais comum&#59; entretanto&#44; nenhuma infec&#231;&#227;o f&#250;ngica foi observada&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a></p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Anti&#8208;IL</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes psori&#225;sicos em uso de ustequinumabe apresentaram frequ&#234;ncia menor de infec&#231;&#245;es graves do que foi observado durante o tratamento com infliximabe e outros IB&#46; Uma avalia&#231;&#227;o de seguran&#231;a de longo prazo incluiu 1&#46;482 pacientes com pelo menos quatro anos de exposi&#231;&#227;o ao ustequinumabe&#44; e nenhuma infec&#231;&#227;o f&#250;ngica foi relatada&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a></p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As imunodefici&#234;ncias prim&#225;rias que resultam de muta&#231;&#245;es nos genes que codificam a IL17 aumentam a suscetibilidade a infec&#231;&#245;es por c&#226;ndida&#46; Como esperado&#44; nos pacientes que receberam anti&#8208;IL17 &#40;brodalumabe&#44; secuquinumabe e ixequizumabe&#41; houve aumento da incid&#234;ncia de candid&#237;ase&#46; No entanto&#44; na maioria das vezes a resposta terap&#234;utica foi boa&#44; sem necessidade de suspender o anti&#8208;IL17&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a> A <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> apresenta um caso de candid&#237;ase oral com uso de anti&#8208;IL17&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O risco de infec&#231;&#227;o f&#250;ngica sist&#234;mica com anti&#8208;IL23 em pacientes com psor&#237;ase foi investigado em 16 estudos controlados e randomizados&#46; N&#227;o foram observados casos de infec&#231;&#245;es f&#250;ngicas graves em pacientes tratados com risanquizumabe&#44; guselcumabe e tildraquizumabe&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a></p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uma metan&#225;lise incluindo oito estudos controlados mostrou que os pacientes tratados com dupilumabe apresentaram menor risco de infec&#231;&#227;o cut&#226;nea e aumento n&#227;o significante de infec&#231;&#245;es por herpes&#46; A normaliza&#231;&#227;o da barreira da pele&#44; microbioma e tratamento da resposta imune aberrante na DA s&#227;o motivos poss&#237;veis&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a></p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Rituximabe</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O risco de infec&#231;&#245;es f&#250;ngicas invasivas ap&#243;s o tratamento com anticorpos monoclonais anti&#8208;CD20 parece ser baixo&#44; e uma exce&#231;&#227;o poderia ser a pneumocistose&#44; pois alguns estudos sugeriram poss&#237;vel risco aumentado&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0805"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a> No entanto&#44; as evid&#234;ncias atuais sustentam que a profilaxia anti&#8208;<span class="elsevierStyleItalic">Pneumocystis</span> deve ser considerada apenas naqueles que tamb&#233;m recebem outros imunossupressores concomitantes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a></p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As doen&#231;as autoimunes j&#225; carregam risco inerente de infec&#231;&#245;es e&#44; portanto&#44; &#233; importante avaliar o risco espec&#237;fico de infec&#231;&#227;o por imunossupressores em cada doen&#231;a&#46; Apesar de alguma variabilidade&#44; nas doen&#231;as imunomediadas sist&#234;micas h&#225; maior probabilidade de utilizar m&#250;ltiplos imunossupressores e em doses mais elevadas&#44; ao contr&#225;rio do que ocorre nos pacientes dermatol&#243;gicos&#46; O uso concomitante de outros imunossupressores &#233; fator bem estabelecido para aumentar o risco de infec&#231;&#245;es f&#250;ngicas em pacientes em uso de anti&#8208;TNF&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a></p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uma revis&#227;o de 19 estudos para avaliar a incid&#234;ncia de infec&#231;&#245;es f&#250;ngicas em pacientes em uso de IB para psor&#237;ase incluiu 4&#46;547 pacientes em uso de etanercepte&#44; infliximabe&#44; adalimumabe ou ustequinumabe&#46; Houve um caso de coccidioidomicose em paciente usando adalimumabe&#44; e nenhuma infec&#231;&#227;o f&#250;ngica grave foi relatada&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a></p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um estudo retrospectivo recente verificou o benef&#237;cio da profilaxia com cotrimoxazol no risco de pneumonia por <span class="elsevierStyleItalic">Pneumocystis</span> em pacientes com p&#234;nfigo em uso de rituximabe&#46; Foram revisados os prontu&#225;rios de 494 pacientes&#44; dos quais 235 receberam cotrimoxazol&#46; A incid&#234;ncia de PCP foi baixa&#44; sem diferen&#231;a significante entre os grupos &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;84&#41;&#46; Os autores conclu&#237;ram que n&#227;o h&#225; consenso sobre a necessidade de profilaxia em virtude da baixa incid&#234;ncia de complica&#231;&#245;es da PCP nesses pacientes&#44; e n&#227;o &#233; obrigat&#243;rio tratar todos os pacientes com p&#234;nfigo recebendo rituximabe&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a></p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Infec&#231;&#245;es f&#250;ngicas end&#234;micas no Brasil</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A paracoccidioidomicose &#40;PCM&#41; &#233; micose sist&#234;mica causada por <span class="elsevierStyleItalic">Paracoccidioides brasiliensis</span> e <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; lutzii</span>&#44; end&#234;mica e limitada &#224; Am&#233;rica Latina&#44; do M&#233;xico &#224; Argentina&#46; Apesar de incomum&#44; a PCM tem sido relatada em pacientes com imunossupress&#227;o&#44; e a maioria desses em pacientes com HIV&#46; Apenas tr&#234;s casos de PCM relacionados a IB foram relatados&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">59&#8211;61</span></a> Nesses pacientes&#44; a infec&#231;&#227;o surgiu mais de um ano ap&#243;s a introdu&#231;&#227;o da medica&#231;&#227;o&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nas &#250;ltimas d&#233;cadas&#44; a esporotricose emergiu como micose end&#234;mica associada &#224; transmiss&#227;o felina no Sul e Sudeste do Brasil&#46; Assim como na PCM&#44; a esporotricose disseminada tem sido descrita em pacientes com AIDS&#59; h&#225; poucos relatos da doen&#231;a em pacientes com outras condi&#231;&#245;es imunossupressoras e escassos com terapia biol&#243;gica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0845"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a> Como o uso de IB vem aumentando&#44; esses casos&#44; embora raros&#44; demonstram a import&#226;ncia de incluir PCM e esporotricose na lista de IO em pacientes em imunoterapia de longa dura&#231;&#227;o provenientes de &#225;reas end&#234;micas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a></p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Hansen&#237;ase e imunobiol&#243;gicos</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em 2004&#44; dados do sistema de notifica&#231;&#227;o de eventos adversos da FDA foram analisados para verificar a incid&#234;ncia de infec&#231;&#245;es granulomatosas durante o uso de anti&#8208;TNF&#46; At&#233; aquela data&#44; 346&#46;000 pacientes haviam sido tratados com infliximabe e etanercepte&#44; e 639 eventos adversos infecciosos haviam ocorrido&#46; No grupo do infliximabe&#44; houve apenas um caso de hansen&#237;ase&#44; mas n&#227;o foram fornecidas informa&#231;&#245;es adicionais sobre o paciente&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a></p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um estudo multic&#234;ntrico brasileiro examinou dados de 1&#46;037 pacientes &#40;750 tratados com IB e 287 controles&#41;&#46; Infec&#231;&#245;es ocorreram em 23&#37; dos pacientes em uso de IB&#44; a maioria de vias a&#233;reas superiores&#44; tr&#234;s casos de tuberculose e apenas um caso de hansen&#237;ase tuberculoide&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0855"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a></p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em 2020&#44; uma revis&#227;o sistem&#225;tica analisou a incid&#234;ncia de hansen&#237;ase em pacientes em uso de anti&#8208;TNF&#46; Ao final&#44; 10 pacientes adquiriram hansen&#237;ase no Brasil &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#41;&#44; Estados Unidos &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#41;&#44; Gr&#233;cia &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#41; e Espanha &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#41;&#46; No Brasil e na &#205;ndia&#44; a hansen&#237;ase &#233; end&#234;mica&#44; e a &#205;ndia relata o maior n&#250;mero de casos da doen&#231;a globalmente&#44; com 114&#46;451 casos em 2019&#59; portanto&#44; os autores argumentam que os pacientes da &#205;ndia deveriam estar nesta lista&#46; Eles consideraram que dificuldades financeiras e a falta de disponibilidade poderiam reduzir o uso de produtos IB em pa&#237;ses end&#234;micos e explicar a aus&#234;ncia de casos de hansen&#237;ase na &#205;ndia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0860"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a></p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um estudo de coorte recente avaliou o risco de hansen&#237;ase em pacientes em uso de IB e imunossupressores convencionais para doen&#231;as dermatol&#243;gicas e reumatol&#243;gicas&#46; Foram inclu&#237;dos 405 pacientes &#40;268 imunossuprimidos&#41; de 2014 a 2019&#46; Dez casos de hansen&#237;ase foram diagnosticados &#40;nove em imunossuprimidos&#41;&#46; O uso de corticosteroides foi associado a risco aumentado de hansen&#237;ase&#44; e o uso dos anti&#8208;TNF foi associado a menor risco de hansen&#237;ase do que os corticosteroides&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0865"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a></p><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Tratamento das rea&#231;&#245;es hans&#234;nicas com imunobiol&#243;gicos</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As rea&#231;&#245;es hans&#234;nicas s&#227;o eventos imunoinflamat&#243;rios agudos que ocorrem em alguns pacientes em resposta a ant&#237;genos do <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; leprae</span>&#46; Frequentemente s&#227;o acompanhados de neurites e aumentam a chance de incapacidade&#46; O pequeno n&#250;mero de casos publicados &#40;nove no total&#41; indica que os anti&#8208;TNF podem ser &#250;teis no tratamento de indiv&#237;duos com rea&#231;&#245;es refrat&#225;rias cr&#244;nicas ou incapazes de tolerar terapias padr&#227;o em virtude dos efeitos adversos&#46; Uma vez que mesmo os estados reacionais cr&#244;nicos tendem a evoluir com diminui&#231;&#227;o da gravidade e frequ&#234;ncia ao longo do tempo&#44; s&#227;o necess&#225;rios ensaios cl&#237;nicos randomizados para estabelecer o papel dos anti&#8208;TNF no tratamento de rea&#231;&#245;es graves&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0860"><span class="elsevierStyleSup">65&#44;67</span></a></p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Hepatites e imunobiol&#243;gicos</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O risco exato de reativa&#231;&#227;o de hepatite B e C nos pacientes em uso de terapia biol&#243;gica n&#227;o &#233; definido uma vez que esses pacientes n&#227;o podem participar dos estudos pivotais das medica&#231;&#245;es&#44; em virtude dos crit&#233;rios de exclus&#227;o&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estima&#8208;se que a hepatite B possa acometer mais de 370 milh&#245;es de pessoas no mundo&#46; A preval&#234;ncia de hepatite B em psor&#237;ase nos Estados Unidos &#233; de 0&#44;5&#37;&#44; e de hepatite C&#44; 1&#44;3&#37;&#46; N&#227;o h&#225; dados de preval&#234;ncia dispon&#237;veis no Brasil at&#233; o momento nessa popula&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;68&#44;69</span></a> Em pacientes com p&#234;nfigo&#44; estudos estimam que a preval&#234;ncia de hepatite B seja de 0&#44;6&#37;&#8208;1&#44;2&#37;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0885"><span class="elsevierStyleSup">70&#44;71</span></a></p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos os pacientes devem realizar sorologias para hepatite B e C antes de iniciar a terapia com IB&#46;</p><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Hepatite B</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomenda&#8208;se que antes de iniciar o uso da terapia com IB todos os pacientes realizem sorologia para hepatite B&#44; incluindo anti&#8208;HBc &#40;anticorpo contra o core do v&#237;rus da hepatite B&#41;&#44; AgHBs &#40;ant&#237;geno de superf&#237;cie do v&#237;rus da hepatite B&#41; e anti&#8208;HBs &#40;anticorpo contra o ant&#237;geno de superf&#237;cie do v&#237;rus da hepatite B&#41;&#46; A <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a> mostra os perfis sorol&#243;gicos poss&#237;veis e suas interpreta&#231;&#245;es&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0880"><span class="elsevierStyleSup">69&#8211;71</span></a></p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos os pacientes suscet&#237;veis devem receber vacina&#231;&#227;o contra hepatite B&#44; sempre que poss&#237;vel&#44; antes de iniciar o tratamento com IB&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos os pacientes com passado de hepatite B devem realizar dosagem do DNA viral antes do in&#237;cio do tratamento com IB&#44; portanto&#59; pacientes AgHBs positivos devem realizar dosagem de DNA viral&#46; O teste tamb&#233;m deve ser considerado no caso de AgHBs negativo com anti&#8208;HBc positivo&#44; na tentativa de detectar hepatite B oculta&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;72&#8211;75</span></a></p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O risco de reativa&#231;&#227;o da hepatite B parece ser maior em pacientes com infec&#231;&#227;o cr&#244;nica pelo v&#237;rus e menor nos pacientes com infec&#231;&#227;o pr&#233;via ou hepatite oculta&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;72&#44;73</span></a></p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Uso de quimioprofilaxia</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomenda&#8208;se o uso de quimioprofilaxia para pacientes com hepatite B cr&#244;nica&#44; e deve ser considerada em pacientes com infec&#231;&#227;o pr&#233;via e hepatite B oculta que forem submetidos &#224; imunossupress&#227;o&#46; Alguns autores consideram que a profilaxia deva ser empregada apenas nos pacientes com c&#226;ncer em quimioterapia e nos pacientes transplantados de &#243;rg&#227;os s&#243;lidos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0915"><span class="elsevierStyleSup">76&#44;77</span></a></p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Deve ser iniciada antes do tratamento e continuada por 6 a 18 meses ap&#243;s o final do mesmo&#46; Os f&#225;rmacos de escolha s&#227;o o tenofovir e o entecavir&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0925"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a></p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a> resume a conduta nos casos de uso de IB e hepatite B&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Hepatite B e o uso de imunobiol&#243;gicos</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O uso dos antagonistas do TNF&#8208;&#945; parece estar associado a maiores taxas de reativa&#231;&#227;o de hepatite B em rela&#231;&#227;o ao ustequinumabe e ao secuquinumabe&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0895"><span class="elsevierStyleSup">72&#44;73</span></a></p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">H&#225; estudos&#44; por&#233;m&#44; que posicionam o ustequinumabe como risco moderado para reativa&#231;&#227;o de hepatite B&#44; o que pode estar associado ao bloqueio da IL12 que teria papel importante no controle da replica&#231;&#227;o viral&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0925"><span class="elsevierStyleSup">78&#44;79</span></a></p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alguns autores sugerem que&#44; em pacientes com psor&#237;ase e infec&#231;&#227;o pela hepatite B cr&#244;nica ou pr&#233;via&#44; a primeira escolha deva ser o uso dos anti&#8208;IL17&#44; seguidos pelos anti&#8208; IL23&#44; por&#233;m a evid&#234;ncia para suportar essa recomenda&#231;&#227;o &#233; baixa&#44; e mais estudos s&#227;o necess&#225;rios para embas&#225;&#8208;la&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0895"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a></p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Hepatite B e dupilumabe</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A seguran&#231;a do dupilumabe em pacientes com hepatite B &#233; incerta&#46; Os estudos pivotais com dupilumabe exclu&#237;ram os pacientes com hepatite B&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0935"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a></p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Relatos de caso sugerem n&#227;o haver aumento do risco de reativa&#231;&#227;o de hepatite B com o uso de dupilumabe&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0940"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a></p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar da pouca evid&#234;ncia&#44; no que se refere aos pacientes com infec&#231;&#227;o cr&#244;nica ou pregressa por hepatite B&#44; alguns autores sugerem que nos casos de DA grave nos quais o uso de terapia sist&#234;mica seja indicado&#44; o dupilumabe deva ser o f&#225;rmaco de escolha &#224; frente de outros imunossupressores&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0945"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a></p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Hepatite B e rituximabe</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os dados sobre reativa&#231;&#227;o da hepatite B em pacientes com p&#234;nfigo usando rituximabe s&#227;o escassos&#46; Estudos sugerem que o risco de reativa&#231;&#227;o da hepatite B nesses pacientes n&#227;o &#233; t&#227;o alto quanto nos doentes com neoplasia hematol&#243;gica e transplantados de &#243;rg&#227;o s&#243;lido usando rituximabe&#46; O uso do rituximabe no tratamento dos pacientes com p&#234;nfigo parece ser mais seguro do que o uso de altas doses de corticosteroide&#44; provocando menores taxas de reativa&#231;&#227;o da hepatite B&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0890"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a></p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nesses casos&#44; sugere&#8208;se que a profilaxia antiviral seja iniciada antes do uso do IB&#44; e mantida durante o tratamento por at&#233; 18 meses ap&#243;s seu t&#233;rmino&#44; com monitoramento de DNA viral e transaminases&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0890"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a></p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Hepatite C e o uso de imunobiol&#243;gicos</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No que se refere a hepatite C e psor&#237;ase&#44; o uso dos IB &#233; contraindicado durante a hepatite aguda&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0880"><span class="elsevierStyleSup">69&#44;83&#8211;86</span></a> O risco de reativa&#231;&#227;o de hepatite C em pacientes com hepatite C cr&#244;nica e baixos n&#237;veis de RNA viral parece ser muito baixo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0880"><span class="elsevierStyleSup">69&#44;83&#8211;86</span></a></p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O uso de IB pode ser feito com cautela&#44; com acompanhamento de um especialista&#46; Dosagens de transaminases e RNA viral devem ser feitos trimestralmente&#46; Estudos pr&#233;vios demonstraram&#44; inclusive&#44; que o uso de anti&#8208;TNF levou a redu&#231;&#245;es na carga viral dos pacientes&#46; Os anti&#8208;IL17 parecem ter perfil de seguran&#231;a favor&#225;vel nessa popula&#231;&#227;o&#46; A seguran&#231;a dos anti&#8208;IL23 em pacientes com psor&#237;ase e hepatite C cr&#244;nica permanece incerta&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0880"><span class="elsevierStyleSup">69&#44;83&#8211;86</span></a></p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">At&#233; o presente&#44; n&#227;o h&#225; clara evid&#234;ncia de que o uso do rituximabe piore o curso evolutivo da hepatite C nos pacientes com p&#234;nfigo&#46; O risco&#8208;benef&#237;cio do uso da medica&#231;&#227;o deve ser discutido com o especialista &#40;gastroenterologista&#59; hepatologista&#59; infectologista&#41; e comparado &#224;s outras terap&#234;uticas dispon&#237;veis para fornecer a melhor op&#231;&#227;o de acordo com cada caso&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0970"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a></p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">H&#225; poucos dados na literatura sobre o uso de dupilumabe em pacientes com hepatite C&#44; e o perfil de seguran&#231;a ainda &#233; incerto&#46; Entretanto&#44; alguns autores recomendam o uso do dupilumabe como terap&#234;utica de primeira escolha nos pacientes com DA grave que necessitam do uso de imunossupressores para controle da doen&#231;a&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0945"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a></p></span></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Vacina&#231;&#227;o&#58; como proceder em pacientes sob terapia com imunobiol&#243;gicos</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O risco de infec&#231;&#245;es &#233; maior nos pacientes com doen&#231;as cr&#244;nicas imunomediadas&#44; como psor&#237;ase&#44; DA e p&#234;nfigo vulgar&#46; Al&#233;m disso&#44; h&#225; maior taxa de determinados tipos de infec&#231;&#245;es nos pacientes em terapia com IB&#44; destacando&#8208;se infec&#231;&#245;es respirat&#243;rias&#44; seguida pelo herpes&#8208;z&#243;ster&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0975"><span class="elsevierStyleSup">88&#44;89</span></a></p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A maior ocorr&#234;ncia de herpes&#8208;z&#243;ster em idosos e indiv&#237;duos imunocomprometidos gera importante morbidade&#44; podendo resultar em dor&#44; depress&#227;o&#44; neuralgia p&#243;s&#8208;herp&#233;tica&#44; encefalite&#44; doen&#231;a oftalmol&#243;gica com perda de vis&#227;o e manifesta&#231;&#227;o neurol&#243;gica como a s&#237;ndrome de Ramsay&#8208;Hunt&#46; Em imunocomprometidos&#44; o acometimento oftalmol&#243;gico ocorre em at&#233; 25&#37; dos pacientes&#44; e neuralgia p&#243;s&#8208;herp&#233;tica em at&#233; 30&#37; deles&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0985"><span class="elsevierStyleSup">90</span></a></p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A reativa&#231;&#227;o de hepatite B com os tratamentos IB &#233; baixa&#46; Assim&#44; a vacina&#231;&#227;o &#233; uma das medidas preventivas de maior impacto na diminui&#231;&#227;o da ocorr&#234;ncia da hepatite&#44; suas complica&#231;&#245;es e sequelas em qualquer faixa et&#225;ria&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a></p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em virtude da maior suscetibilidade &#224;s infec&#231;&#245;es&#44; sugere&#8208;se que a atualiza&#231;&#227;o da carteira vacinal dos pacientes que t&#234;m indica&#231;&#227;o de terapia com IB seja implementada a fim de reduzir o risco de algumas infec&#231;&#245;es e&#44; consequentemente&#44; diminuir a taxa de morbimortalidade desse grupo espec&#237;fico de pacientes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0990"><span class="elsevierStyleSup">91</span></a> Preferencialmente&#44; deve&#8208;se atualizar o cart&#227;o vacinal duas a quatro semanas antes de iniciar terapias potencialmente imunossupressoras&#44; incluindo IB&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0995"><span class="elsevierStyleSup">92&#44;93</span></a> A vacina&#231;&#227;o dos contactantes tamb&#233;m &#233; uma orienta&#231;&#227;o importante&#46;</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vacinas de agentes vivos atenuados s&#227;o geralmente contraindicadas em pacientes sob tratamento com imunomoduladores&#59; por&#233;m&#44; o risco de complica&#231;&#245;es depende do grau de supress&#227;o imune e dos fatores de risco individuais&#46; Vacinas de agentes inativados podem ser aplicadas durante o uso de terapias sist&#234;micas imunomoduladoras&#44; embora haja risco de reduzir sua imunogenicidade&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1000"><span class="elsevierStyleSup">93</span></a> A <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabela 2</a> apresenta a lista das principais vacinas e a natureza dos agentes IB &#40;inativados ou atenuados&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a></p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante o tratamento com IB&#44; faz&#8208;se necess&#225;rio avaliar a situa&#231;&#227;o epidemiol&#243;gica&#44; a medica&#231;&#227;o em uso e a atividade da doen&#231;a&#44; para que se decida qual o melhor momento para a vacina&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0995"><span class="elsevierStyleSup">92&#44;93</span></a> A busca de janelas de oportunidade para vacina&#231;&#227;o deve ser feita&#46; Deve&#8208;se avaliar sempre o controle da doen&#231;a <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> risco de suspens&#227;o do f&#225;rmaco de maneira individualizada&#46; Sempre que poss&#237;vel&#44; recomenda&#8208;se completar a vacina&#231;&#227;o&#44; respeitando&#8208;se os intervalos entre a interrup&#231;&#227;o dos f&#225;rmacos em uso e a imuniza&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0990"><span class="elsevierStyleSup">91&#8211;94</span></a></p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No que se refere ao per&#237;odo de suspens&#227;o da aplica&#231;&#227;o dos IB antes e ap&#243;s o uso de vacinas com agentes vivos ou atenuados&#44; recomenda&#8208;se suspender o tratamento ao menos quatro a cinco meias&#8208;vidas antes da vacina&#231;&#227;o&#44; e aguardar cerca de 30 dias ap&#243;s a vacina&#231;&#227;o para reintrodu&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1010"><span class="elsevierStyleSup">95</span></a></p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Deve&#8208;se orientar os pacientes quanto &#224; possibilidade de receber imuniza&#231;&#227;o passiva nos Centros de Refer&#234;ncia para Imunobiol&#243;gicos Especiais &#40;CRIE&#41; frente &#224; exposi&#231;&#227;o a situa&#231;&#245;es espec&#237;ficas&#44; quando esse recurso for dispon&#237;vel&#58; imunoglobulina humana anti&#8208;hepatite B&#44; antirr&#225;bica&#44; antivaricela e antitet&#226;nica&#46;</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A vacina&#231;&#227;o contra a gripe deve ser indicada em todos os pacientes&#46; Para aqueles com baixos n&#237;veis de complemento ou asplenia funcional&#44; as vacinas contra <span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus influenza</span> tipo B&#44; pneumococo e meningococo devem ser as indicadas&#46; A vacina pneumoc&#243;cica conjugada 13 &#40;VPC13&#41; e a vacina para herpes&#8208;z&#243;ster devem ser consideradas para todos os adultos &#40;acima de 19 anos&#41; em imunossupress&#227;o ou terapia com IB&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0995"><span class="elsevierStyleSup">92&#44;93</span></a></p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mais recentemente&#44; foi desenvolvida uma vacina recombinante n&#227;o viva para preven&#231;&#227;o de herpes&#8208;z&#243;ster &#40;Shingrix<span class="elsevierStyleBold">&#174;</span>&#41;&#44; que &#233; a &#250;nica recomendada em imunocomprometidos&#46; A imuniza&#231;&#227;o se constitui de duas doses intramusculares&#58; a primeira no m&#234;s zero e a segunda&#44; dois a seis meses ap&#243;s&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1015"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a></p><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Outra quest&#227;o importante &#233; que seja realizada a imuniza&#231;&#227;o necess&#225;ria com componentes vivos atenuados apenas ap&#243;s a leitura do teste de PPD&#44; pois ambos n&#227;o devem ser realizados concomitantemente&#44; pelo risco de resultado falso&#8208;negativo&#46; Caso o paciente tenha recebido alguma dessas vacinas&#44; o PPD s&#243; dever&#225; ser efetuado ap&#243;s quatro semanas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1020"><span class="elsevierStyleSup">97</span></a></p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomenda&#8208;se refazer o cart&#227;o&#44; juntamente com todas as vacinas indicadas para a faixa et&#225;ria&#44; em pacientes que n&#227;o sabem referir sobre antecedentes vacinais ou que tenham perdido o cart&#227;o de imuniza&#231;&#227;o&#44; considerando&#8208;se como n&#227;o previamente vacinados&#46;</p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Devem&#8208;se solicitar as sorologias dispon&#237;veis para verificar se o paciente &#233; suscet&#237;vel a alguma das doen&#231;as preven&#237;veis por vacina&#44; ou para confirmar resposta ap&#243;s sua administra&#231;&#227;o&#46; Para varicela&#44; deve&#8208;se considerar suscet&#237;vel todo paciente que nega doen&#231;a pr&#233;via ou n&#227;o se recorda&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">98</span></a></p><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomenda&#8208;se verificar a soroconvers&#227;o para hepatite B nos pacientes imunizados quando em terapia imunossupressora&#44; e antes de iniciar o IB&#46; Testes sorol&#243;gicos para avaliar soroconvers&#227;o&#44; quando poss&#237;veis&#44; devem ser realizados&#44; e doses adicionais dos imunizantes devem ser administradas caso n&#227;o tenha ocorrido de maneira adequada&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1030"><span class="elsevierStyleSup">99</span></a></p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vale destacar que o uso de agentes anti&#8208;TNF &#40;principalmente certolizumabe e infliximabe&#41;&#44; sexo masculino e vacina&#231;&#227;o para hepatite B ap&#243;s in&#237;cio do tratamento com anti&#8208;TNF s&#227;o fatores de risco para n&#227;o resposta a essa vacina&#46; Desse modo&#44; a vacina para hepatite B deve ser administrada antes do in&#237;cio do tratamento com anti&#8208;TNF ou no m&#225;ximo at&#233; seis meses ap&#243;s o in&#237;cio&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1035"><span class="elsevierStyleSup">100</span></a> J&#225; em rela&#231;&#227;o &#224; nova op&#231;&#227;o da VPC13&#44; n&#227;o se recomenda a verifica&#231;&#227;o de reposta sorol&#243;gica&#44; pois ela n&#227;o &#233; representativa do <span class="elsevierStyleItalic">status</span> imunol&#243;gico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1040"><span class="elsevierStyleSup">101</span></a></p><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Outro ponto importante &#233; que as taxas de eventos adversos s&#227;o semelhantes entre crian&#231;as que foram expostas intra&#250;tero a agentes anti&#8208;TNF antes do terceiro trimestre de gesta&#231;&#227;o e aquelas que foram expostas no terceiro trimestre&#46; Todos os eventos adversos foram espontaneamente resolvidos&#44; e nenhum evento grave ocorreu&#44; como ativa&#231;&#227;o de tuberculose ou morte&#46; A administra&#231;&#227;o da BCG ap&#243;s 6 meses de idade apresenta baixo risco em crian&#231;as expostas a agentes anti&#8208;TNF no &#250;tero&#46; Por&#233;m&#44; a vacina&#231;&#227;o BCG n&#227;o deve ser atrasada para al&#233;m de 12 meses&#44; mesmo se testes para dosagem do medicamento n&#227;o forem poss&#237;veis&#46; Mesmo em crian&#231;as que receberam a vacina BCG dentro dos seis primeiros meses ap&#243;s o nascimento&#44; o risco foi baixo e sem eventos adversos graves&#46; O custo&#8208;benef&#237;cio em se realizar ou n&#227;o precocemente a vacina&#231;&#227;o deve ser individualizada e analisada de acordo com a epidemiologia de cada local&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1045"><span class="elsevierStyleSup">102</span></a></p><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em rela&#231;&#227;o &#224; COVID&#8208;19&#44; nenhuma das vacinas de uso populacional no Brasil &#233; de v&#237;rus vivo atenuado e&#44; portanto&#44; todas elas podem ser utilizadas por pacientes em uso de medica&#231;&#245;es IB&#44; salvo se houver alguma contraindica&#231;&#227;o espec&#237;fica&#46;</p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A efic&#225;cia das vacinas pode ser reduzida em virtude do uso de medicamentos imunossupressores&#59; no entanto&#44; at&#233; o momento&#44; n&#227;o h&#225; estudos sobre efeitos das vacinas nos pacientes portadores de doen&#231;as cr&#244;nicas e&#47;ou em uso de IB&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1050"><span class="elsevierStyleSup">103</span></a></p><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em rela&#231;&#227;o &#224; <span class="elsevierStyleItalic">monkeypox</span>&#44; existem tr&#234;s vacinas poss&#237;veis&#58; ACAM2000&#44; LC16 e MVA&#8208;BN &#40;Jynneos&#47;Imvanex&#41;&#46; A LC16 &#233; um imunizante minimamente replicante&#44; &#233; a mais moderna e mais utilizada&#46; Esse &#233; o imunizante aprovado pela ANVISA e adquirido pelo governo brasileiro&#46; Como &#233; uma vacina de v&#237;rus atenuado pouco replicante&#44; pode ser utilizada em indiv&#237;duos imunocomprometidos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1055"><span class="elsevierStyleSup">104</span></a></p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Roteiro de conduta</span><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A seguir&#44; apresentamos um roteiro de como avaliar e acompanhar os pacientes em uso de IB&#44; tanto antes&#44; quanto durante o tratamento&#46;</p><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Pr&#233;&#8208;tratamento</span><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizar anamnese e exame f&#237;sico completo&#46; Verificar antecedentes epidemiol&#243;gicos&#44; principalmente proced&#234;ncia e viagens recentes&#46; Na anamnese e durante o exame cl&#237;nico&#44; estar atento para sinais e sintomas de infec&#231;&#227;o &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#44; neoplasias &#40;inclusive c&#226;ncer de pele&#41;&#44; gesta&#231;&#227;o&#44; doen&#231;a desmielinizante e outras doen&#231;as autoimunes&#44; bem como doen&#231;a hep&#225;tica e cardiovascular&#46; Em pacientes com psor&#237;ase&#44; avaliar o sistema musculoesquel&#233;tico para investigar quadro de artrite psori&#225;sica&#44; dactilite ou entesite&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;105</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A busca ativa de sinais de infec&#231;&#227;o&#44; antes e durante a terapia biol&#243;gica&#44; deve incluir&#58;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;105</span></a> pulso e temperatura&#59; oroscopia e otoscopia&#59; palpa&#231;&#227;o linfonodal&#59; ausculta card&#237;aca e de campos pleuropulmonares&#59; palpa&#231;&#227;o de abdome&#59; inspe&#231;&#227;o de todo o tegumento&#44; incluindo unhas e mucosas&#59; inspe&#231;&#227;o da sa&#250;de dent&#225;ria&#46;</p><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Orienta&#231;&#245;es gerais&#58; o tratamento com IB n&#227;o deve ser iniciado na vig&#234;ncia de infec&#231;&#245;es&#44; incluindo as infec&#231;&#245;es cr&#244;nicas ou localizadas&#44; e est&#225; totalmente contraindicado em pacientes com septicemia ou em risco de septicemia&#46; O paciente deve ser alertado a evitar o contato com pessoas portadoras de infec&#231;&#245;es graves e contagiosas e procurar avalia&#231;&#227;o m&#233;dica quando da presen&#231;a de qualquer sinal ou sintoma de infec&#231;&#227;o&#46; Estudos demonstram que o risco de infec&#231;&#245;es graves &#233; maior durante os primeiros seis meses de tratamento com os IB anti&#8208;TNF&#44; principalmente quando comparado aos anos subsequentes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a></p><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O calend&#225;rio vacinal deve obrigatoriamente ser atualizado&#46; O risco da presen&#231;a de comorbidades deve ser discutido com o paciente&#44; e sua identifica&#231;&#227;o e seguimento devem constar da rotina de investiga&#231;&#227;o&#46; Assim&#44; aferi&#231;&#227;o dos n&#237;veis press&#243;ricos&#44; peso e medidas da cintura p&#233;lvica devem ser registrados antes e durante o tratamento&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;105</span></a></p><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A seguir&#44; listamos as contraindica&#231;&#245;es &#224; introdu&#231;&#227;o de IB em psor&#237;ase&#58;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1065"><span class="elsevierStyleSup">106</span></a></p><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Contraindica&#231;&#245;es absolutas&#58; infec&#231;&#227;o aguda grave &#40;p&#46; ex&#46;&#44; tuberculose ativa&#41;&#59; hipersensibilidade a qualquer um dos ativos ou excipientes&#59; necessidade de receber vacinas com v&#237;rus vivo atenuado concomitante ao tratamento&#46;</p><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Contraindica&#231;&#245;es relativas&#58; infec&#231;&#245;es cr&#244;nicas &#40;hepatite B ou C&#44; HIV&#41;&#59; malignidades ou desordens linfoproliferativas&#46;</p><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Exames laboratoriais devem ser solicitados antes e durante a terapia com IB&#46; A investiga&#231;&#227;o espec&#237;fica de doen&#231;as autoimunes dever&#225; ser solicitada na presen&#231;a de ind&#237;cios das doen&#231;as durante a anamnese e&#47;ou exame f&#237;sico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;106&#44;107</span></a> Na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabela 3</a>&#44; sugerimos os exames a serem solicitados&#44; bem como a periodicidade de sua realiza&#231;&#227;o&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Seguimento</span><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os mesmos cuidados com a anamnese e exame f&#237;sico devem ser realizados periodicamente durante a terapia com IB&#46; A vigil&#226;ncia ativa e cont&#237;nua em rela&#231;&#227;o &#224; tuberculose nos pacientes tratados principalmente com anti&#8208;TNF &#233; mandat&#243;ria&#44; especialmente em pa&#237;ses com altas taxas da doen&#231;a ou nos indiv&#237;duos com perman&#234;ncia em zonas end&#234;micas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;106&#44;107</span></a> Exames de rotina devem preferencialmente ser solicitados a cada 2&#8208;5 meses durante o seguimento &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabela 3</a>&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Suporte financeiro</span><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Contribui&#231;&#227;o dos autores</span><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ricardo Romiti&#58; Concep&#231;&#227;o&#59; Levantamento dos dados&#44; ou an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; reda&#231;&#227;o do artigo ou revis&#227;o cr&#237;tica do conte&#250;do intelectual importante&#59; obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; aprova&#231;&#227;o final da vers&#227;o final do manuscrito&#46;</p><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Andr&#233; Lu&#237;s da Silva Hirayama&#58; Concep&#231;&#227;o&#59; levantamento dos dados&#44; ou an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; reda&#231;&#227;o do artigo ou revis&#227;o cr&#237;tica do conte&#250;do intelectual importante&#59; obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; aprova&#231;&#227;o final da vers&#227;o final do manuscrito&#46;</p><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adriana Maria Porro&#58; Concep&#231;&#227;o&#59; levantamento dos dados&#44; ou an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; reda&#231;&#227;o do artigo ou revis&#227;o cr&#237;tica do conte&#250;do intelectual importante&#59; obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; aprova&#231;&#227;o final da vers&#227;o final do manuscrito&#46;</p><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Heitor de S&#225; Gon&#231;alves&#58; Concep&#231;&#227;o&#59; levantamento dos dados&#44; ou an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; reda&#231;&#227;o do artigo ou revis&#227;o cr&#237;tica do conte&#250;do intelectual importante&#59; obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; aprova&#231;&#227;o final da vers&#227;o final do manuscrito&#46;</p><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Luciane Donida Bartoli Miot&#58; Concep&#231;&#227;o&#59; levantamento dos dados&#44; 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reda&#231;&#227;o do artigo ou revis&#227;o cr&#237;tica do conte&#250;do intelectual importante&#59; obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; aprova&#231;&#227;o final da vers&#227;o final do manuscrito&#46;</p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Conflito de interesses</span><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ricardo Romiti&#58; Abbvie &#8211; conselho consultivo&#44; consultor&#44; palestrante&#44; investigador&#59; Boehringer&#8208;Ingelheim &#8211; conselho consultivo&#44; consultor&#44; palestrante&#44; investigador&#59; Eli&#8208;Lilly &#8211; conselho consultivo&#44; consultor&#44; palestrante&#44; investigador&#59; Janssen &#8211; conselho consultivo&#44; consultor&#44; palestrante&#59; Leo Pharma &#8211; conselho consultivo&#44; consultor&#44; palestrante&#59; Novartis &#8211; conselho consultivo&#44; 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Abbvie &#8211; palestrante&#44; investigador&#59; Janssen &#8211; palestrante&#59; Novartis &#8211; palestrante&#46;</p><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sandra Maria Barbosa Dur&#227;es&#58; Nenhum&#46;</p><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Silvio Alencar Marques&#58; Abbvie &#8211; investigador&#59; Boehringer&#8208;Ingelheim &#8211; consultor&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">Negativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Positivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Exposi&#231;&#227;o pr&#233;via</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Positivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Negativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Positivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Imunizado pela vacina</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Negativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Negativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Negativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Infec&#231;&#227;o aguda</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Anti&#8208;HBc&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Positivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Anti&#8208;HBc IgM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Positivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">AgHBs&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Positivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Perfil 5</span></td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Anti&#8208;HBs&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Negativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Infec&#231;&#227;o cr&#244;nica</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Anti&#8208;HBc&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Positivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Anti&#8208;HBc IgM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Negativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">AgHBs&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Positivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Perfil 6</span></td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Anti&#8208;HBs&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Negativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 cen&#225;rios poss&#237;veis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Positivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">AgHBs&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Negativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Agentes inativados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Agentes atenuados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Pentavalente &#40;difteria&#44; t&#233;tano&#44; coqueluche&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus influenzae</span> e p&#243;lio&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tr&#237;plice viral &#40;sarampo&#44; caxumba e rub&#233;ola&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hexavalente &#40;penta e hepatite B&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tetraviral &#40;tr&#237;plice<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>varicela&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Pneumococo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Varicela&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Vacina inativada poliomielite &#40;VIP&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Febre amarela&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Influenza trivalente ou tetravalente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">P&#243;lio oral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dupla adulto &#40;t&#233;tano e difteria&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">BCG &#40;m&#227;e tomando anti&#8208;TNF aguardar seis meses para vacina&#231;&#227;o do beb&#234;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">HPV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Rotav&#237;rus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus influenzae</span> B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Herpes zoster &#40;Zostavax&#174;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hepatite B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dengue &#40;Qdenga &#174;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hepatite A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">COVID&#8208;19 &#40;inclusive as mRNA recombinantes&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Vacina pneumoc&#243;cica conjugada 13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Vacina Pneumo 23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Meningite ACWY&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Meningite B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Herpes zoster &#40;Shingrix&#174;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Exame&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pr&#233;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cada 2 a 5 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hemograma completo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Enzimas hep&#225;ticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Fun&#231;&#227;o renal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Urina I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Educação médica continuada
Infecções na era dos imunobiológicos
Ricardo Romitia, André Luís da Silva Hirayamaa,
Autor para correspondência
xkrandre1979@yahoo.com.br

Autor para correspondência.
, Adriana Maria Porrob, Heitor de Sá Gonçalvesc, Luciane Donida Bartoli Miotd, Sandra Maria Barbosa Durãese, Silvio Alencar Marquesd
a Departamento de Dermatologia, Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
b Departamento de Dermatologia, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
c Secretaria de Saúde do Estado do Ceará, Centro de Dermatologia Dona Libânia, Fortaleza, CE, Brasil
d Departamento de Infectologia, Dermatologia, Diagnóstico por Imagem e Radioterapia, Faculdade de Medicina, Universidade Estadual Paulista, Botucatu, SP, Brasil
e Departamento de Medicina Clínica, Unidade de Dermatologia, Faculdade de Medicina, Universidade Federal Fluminense, Niterói, RJ, Brasil
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os IB t&#234;m seu componente ativo heterog&#234;neo e de dif&#237;cil caracteriza&#231;&#227;o e replica&#231;&#227;o&#46; Em virtude de sua estrutura molecular complexa e do grande n&#250;mero de etapas envolvidas em seu desenvolvimento&#44; caracterizam medica&#231;&#245;es de alto custo e acesso restrito&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a></p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Indicados nos casos graves e refrat&#225;rios de diferentes doen&#231;as&#59; na contraindica&#231;&#227;o&#44; intoler&#226;ncia ou fracasso &#224; terapia sist&#234;mica cl&#225;ssica&#59; em casos de doentes com grave deteriora&#231;&#227;o da qualidade de vida e&#47;ou incapacidade f&#237;sica ou psicossocial&#44; os IB incluem&#44; basicamente&#44; inibidores do fator de necrose tumoral alfa &#40;anti&#8208;TNF&#41;&#44; inibidores da interleucina 12 e 23 &#40;anti&#8208;IL12&#47;23&#41;&#44; inibidores da interleucina 17 e do seu receptor &#40;anti&#8208;IL17&#41;&#44; inibidores da interleucina 23 &#40;anti&#8208;IL23&#41;&#44; rituximabe &#40;anticorpo anti&#8208;CD20&#41;&#44; dupilumabe &#40;anti&#8208;IL4&#47;IL13&#41; e a imunoglobulina endovenosa&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para o tratamento da psor&#237;ase&#44; que representa a doen&#231;a dermatol&#243;gica com o maior n&#250;mero de aprova&#231;&#245;es de IB&#44; podemos destacar&#44; entre os f&#225;rmacos com a&#231;&#227;o anti&#8208;TNF&#44; o infliximabe &#40;anticorpo monoclonal quim&#233;rico&#41;&#44; o etanercepte &#40;prote&#237;na de fus&#227;o&#41;&#44; o adalimumabe &#40;anticorpo monoclonal humanizado&#41; e o certolizumabe pegol &#40;anti&#8208;TNF peguilado&#41;&#59; aqueles com a&#231;&#227;o anti&#8208;IL12&#47;23 &#40;ustequinumabe&#41;&#44; a&#231;&#227;o anti&#8208;IL23 &#40;guselcumabe&#44; risanquizumabe&#41;&#44; anti&#8208;IL17 &#40;secuquinumabe&#44; ixequizumabe e o bimequizumabe&#41; e a&#231;&#227;o antirreceptor de anti&#8208;IL17 &#40;brodalumabe&#41;&#46; O espesolimabe &#40;antirreceptor de IL36&#41; foi aprovado em 2023 para o tratamento de exacerba&#231;&#245;es de psor&#237;ase pustulosa generalizada em adultos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">5&#8211;8</span></a></p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os IB n&#227;o apresentam toxicidade espec&#237;fica para nenhum &#243;rg&#227;o ou sistema&#59; no entanto&#44; seu efeito imunomodulador pode estar associado &#224; ocorr&#234;ncia de efeitos adversos a curto e a longo prazo&#44; como infec&#231;&#245;es graves e oportunistas&#46; Portanto&#44; antes da introdu&#231;&#227;o da terapia IB espec&#237;fica&#44; a decis&#227;o terap&#234;utica deve ser compartilhada com o paciente e uma s&#233;rie de cuidados e precau&#231;&#245;es tornam&#8208;se essenciais&#46; Durante o tratamento&#44; a vigil&#226;ncia deve ser constante&#44; tanto por parte do m&#233;dico prescritor quanto do paciente&#46; Diferentes situa&#231;&#245;es espec&#237;ficas&#44; como vacina&#231;&#227;o&#44; cirurgia e gesta&#231;&#227;o&#44; poder&#227;o ocorrer&#44; cabendo ao especialista discutir com seu paciente a conduta mais adequada visando diminuir o risco de intercorr&#234;ncias indesej&#225;veis&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a></p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A seguir&#44; o real risco de infec&#231;&#245;es associado aos IB &#233; discutido&#44; tanto em pacientes imunocompetentes quanto imunocomprometidos&#44; o risco de infec&#231;&#245;es f&#250;ngicas e hansen&#237;ase na vig&#234;ncia da terap&#234;utica imunobiol&#243;gica&#44; a condu&#231;&#227;o apropriada de casos de coinfec&#231;&#227;o com hepatite B e C e a import&#226;ncia do esquema vacinal adequado&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Risco de infec&#231;&#227;o com os diferentes imunobiol&#243;gicos usados na Dermatologia</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em pacientes com doen&#231;as imunomediadas tratados com IB&#44; a ocorr&#234;ncia de infec&#231;&#245;es pode decorrer do risco inerente &#224; pr&#243;pria doen&#231;a de base&#44; do efeito imunomodulador do tratamento preconizado&#44; da associa&#231;&#227;o com terapias imunossupressoras e da presen&#231;a de diferentes comorbidades&#44; como obesidade e diabetes <span class="elsevierStyleItalic">mellitus</span>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A alta preval&#234;ncia de infec&#231;&#245;es cut&#226;neas em pacientes com DA &#233; bem estabelecida&#46; Altera&#231;&#245;es da barreira cut&#226;nea associadas a uma ampla gama de altera&#231;&#245;es imunol&#243;gicas aumentam a suscetibilidade a diferentes infec&#231;&#245;es&#44; em especial por v&#237;rus&#44; como herpes simples&#44; molusco contagioso e verruga vulgar&#44; e por <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus&#46;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> Em pacientes com psor&#237;ase&#44; evidenciam&#8208;se elevadas taxas de interna&#231;&#227;o hospitalar decorrentes de infec&#231;&#245;es quando comparadas &#224; popula&#231;&#227;o geral&#44; relacionadas principalmente &#224; gravidade da psor&#237;ase e n&#227;o aos tratamentos sist&#234;micos utilizados&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> No caso da hidradenite supurativa&#44; observam&#8208;se elevadas taxas de infec&#231;&#227;o cut&#226;nea e extracut&#226;nea&#44; possivelmente decorrentes de quebra da barreira cut&#226;nea e desregula&#231;&#227;o do sistema imune&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a></p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O real risco de infec&#231;&#227;o associado ao uso dos IB tem sido avaliado em estudos controlados e randomizados&#44; em registros populacionais e em revis&#245;es sistem&#225;ticas da literatura&#46; A psor&#237;ase apresenta a maior variedade de op&#231;&#245;es terap&#234;uticas e um longo tempo de seguimento&#44; e o consenso atual &#233; de que tais IB n&#227;o apresentem nenhum risco ou apenas risco m&#237;nimo de infec&#231;&#227;o quando comparados aos tratamentos sist&#234;micos cl&#225;ssicos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> Registros de farmacovigil&#226;ncia desenvolvidos a longo prazo&#44; como o da British Association of Dermatologists Biologics and Immunomodulators Register&#44; no Reino Unido &#40;BADBIR&#41;&#44; PsoBest na Alemanha e BIOBADADERM na Espanha&#44; n&#227;o evidenciam&#44; at&#233; o presente momento&#44; sinal de alerta para o risco de infec&#231;&#245;es&#44; principalmente quando o <span class="elsevierStyleItalic">screening</span> pr&#233;&#8208;tratamento e o de seguimento anual s&#227;o realizados de maneira adequada&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> Por outro lado&#44; Dobry et al&#46;&#44; avaliando as taxas de infec&#231;&#227;o em 5&#46;889 pacientes nos EUA&#44; identificaram risco aumentado de infec&#231;&#245;es graves nos casos de psor&#237;ase em uso de IB quando comparados a pacientes tratados com n&#227;o IB &#40;<span class="elsevierStyleItalic">adjusted hazzard ratio</span> &#91;aHR&#93;&#58; 1&#44;31&#59; intervalo de confian&#231;a &#91;IC&#93; 95&#37;&#58; 1&#44;02&#8211;1&#44;68&#41;&#44; especificamente para as infec&#231;&#245;es cut&#226;neas e de partes moles &#40;Ahr&#61;1&#44;75&#59; 95&#37;IC 1&#44;19&#8211;2&#44;56&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> No entanto&#44; coment&#225;rios posteriores a essa publica&#231;&#227;o enfatizaram as baixas taxas de infec&#231;&#227;o em ambos os grupos de pacientes reportados &#40;com e sem tratamento IB&#41; e a relev&#226;ncia do risco de infec&#231;&#245;es graves inerentes a pr&#243;pria gravidade da psor&#237;ase&#44; haja vista que os pacientes mais graves s&#227;o mais propensos a receber tratamento com IB&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a></p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dados de vida real avaliando o risco de infec&#231;&#245;es graves em 11 560 novos tratamentos IB em pacientes com psor&#237;ase e artrite psori&#225;sica identificaram risco reduzido de infec&#231;&#245;es graves em pacientes tratados com anti&#8208;IL17 e anti&#8208;IL12&#47;23 quando comparado ao uso de anti&#8208;TNF em pacientes sem exposi&#231;&#227;o pr&#233;via aos IB&#46; Em pacientes bioexperimentados&#44; n&#227;o houve diferen&#231;a quanto &#224; ocorr&#234;ncia de infec&#231;&#245;es s&#233;rias entre essas tr&#234;s classes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a></p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em geral&#44; infec&#231;&#245;es cut&#226;neas e respirat&#243;rias s&#227;o as mais prevalentes na vig&#234;ncia de IB&#46; Por outro lado&#44; devemos salientar que a ocorr&#234;ncia de infec&#231;&#245;es granulomatosas&#44; como a tuberculose&#44; e de infec&#231;&#245;es f&#250;ngicas&#44; principalmente por c&#226;ndida&#44; caracteriza situa&#231;&#227;o especial associada ao mecanismo inerente da classe anti&#8208;TNF e anti&#8208;IL17&#44; respectivamente&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a></p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">J&#225; em se tratando do dupilumabe&#44; anticorpo monoclonal humano dirigido contra a subunidade &#945; do receptor de IL4 e IL13 e aprovado para o tratamento da DA moderada a grave&#44; o efeito adverso mais comumente relatado &#233; a conjuntivite&#46; Revis&#245;es sistem&#225;ticas da literatura e metan&#225;lises de vida real evidenciam taxas de conjuntivite em 26&#44;1&#37; de um total de 908 pacientes de DA&#46; Infec&#231;&#245;es por herpes simples v&#237;rus foram identificadas em 5&#44;8&#37; de 546 casos de DA&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a></p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O rituximabe caracteriza um anticorpo monoclonal quim&#233;rico anti&#8208;CD20 que depleta os linf&#243;citos B que apresentam o ant&#237;geno de superf&#237;cie CD20&#46; &#201; indicado para uma ampla variedade de doen&#231;as&#44; incluindo neoplasias&#44; condi&#231;&#245;es reumatol&#243;gicas e imunodefici&#234;ncias prim&#225;rias&#44; e em alguns pa&#237;ses &#40;incluindo Estados Unidos e Europa&#41;&#44; tamb&#233;m para o p&#234;nfigo vulgar&#46; Indica&#231;&#245;es <span class="elsevierStyleItalic">off&#8208;label</span> na dermatologia brasileira incluem os p&#234;nfigos&#44; o l&#250;pus eritematoso sist&#234;mico e o angioedema&#44; entre outros&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a> Entre os efeitos adversos&#44; o rituximabe est&#225; associado ao risco de hipogamaglobulinemia e infec&#231;&#245;es&#46; Apesar de os estudos iniciais n&#227;o evidenciarem aumento significante do risco de infec&#231;&#245;es&#44; relatos t&#234;m demonstrado taxas de infec&#231;&#245;es graves de at&#233; 5&#44;2 por 100 pacientes&#8208;ano&#44; comparados a 3&#44;7 por 100 pacientes&#8208;ano no grupo placebo&#44; al&#233;m de casos de hipogamaglobulinemia prolongada e sintom&#225;tica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a></p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Tuberculose</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A probabilidade de reativa&#231;&#227;o de tuberculose latente &#233; maior em pacientes em uso de anti&#8208;TNF&#46; Desde a introdu&#231;&#227;o da investiga&#231;&#227;o para tuberculose latente&#44; as taxas de reativa&#231;&#227;o de tuberculose diminu&#237;ram drasticamente&#46; Assim&#44; a anamnese minuciosa quanto ao contato presente ou passado com tuberculose &#233; essencial&#46; O <span class="elsevierStyleItalic">screening</span> para diagnosticar indiv&#237;duos infectados pelo <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis</span> deve incluir o teste cut&#226;neo da tuberculina&#44; que utiliza a prepara&#231;&#227;o padr&#227;o de derivado purificado de prote&#237;na &#40;PPD&#41;&#44; e radiografia de t&#243;rax &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> Testes realizados <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> para a detec&#231;&#227;o de tuberculose latente&#44; baseados na quantifica&#231;&#227;o da produ&#231;&#227;o de IFN&#8208;&#947;&#44; auxiliam o diagn&#243;stico&#44; por&#233;m ainda apresentam custo elevado&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> As primeiras vers&#245;es desses testes &#40;Quantiferon&#8208;TB&#174;&#44; Cellestis Limited&#44; Carnegie&#44; Austr&#225;lia&#41;&#44; aprovadas pela Food and Drug Administration &#40;FDA&#41;&#44; em 2001&#44; utilizavam o PPD como ant&#237;geno estimulador&#44; levando aos mesmos problemas de especificidade vistos nos testes cut&#226;neos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> O Quantiferon&#8208;TB&#8208;Gold&#174; &#233; um ensaio utilizando o ESAT&#8208;6 e o CFP&#8208;10 como ant&#237;genos estimuladores&#46; Esse &#250;ltimo ensaio utiliza sangue total e quantifica a presen&#231;a de IFN&#8208;&#947; pelo m&#233;todo de ELISA &#40;<span class="elsevierStyleItalic">enzyme&#8208;linked immunosorbent assay</span>&#41;&#46; O teste T&#8208;SPOT TB&#174; &#40;Oxford&#174; Immunotec&#44; Marlborough&#44; EUA&#41; usa um ensaio de ELISPOT &#40;<span class="elsevierStyleItalic">enzyme&#8208;linked&#8208;immunospot assay</span>&#41; com c&#233;lulas mononucleares perif&#233;ricas produtoras de IFN&#8208;&#1091;&#44; em resposta ao est&#237;mulo como ESAT&#8208;6 e CFP&#8208;10&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Uso de imunobiol&#243;gicos em pacientes imunocomprometidos</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As popula&#231;&#245;es de pacientes imunocomprometidos mais importantes&#44; em termos num&#233;ricos&#44; s&#227;o as de pacientes com HIV &#40;v&#237;rus da imunodefici&#234;ncia humana&#41; e de pacientes submetidos a transplante de &#243;rg&#227;o s&#243;lido&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar de ambos os grupos serem imunocomprometidos&#44; eles apresentam tipos diferentes de imunossupress&#227;o&#46; A infec&#231;&#227;o pelo HIV leva a comprometimento progressivo da imunidade celular&#59; os pacientes que fazem uso da terapia antirretroviral &#40;TARV&#41; apresentam restaura&#231;&#227;o dessa imunidade&#44; com eleva&#231;&#227;o da contagem s&#233;rica dos linf&#243;citos T CD4<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span> e queda da carga viral&#44; que pode ficar indetect&#225;vel&#46; Quando isso ocorre&#44; os pacientes tendem a ter maior sobrevida e&#44; assim&#44; podem desenvolver doen&#231;as autoimunes&#44; doen&#231;a inflamat&#243;ria intestinal &#40;DII&#41; e at&#233; mesmo neoplasias&#44; &#224;s vezes gerando indica&#231;&#227;o de IB&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> Os pacientes transplantados de &#243;rg&#227;o s&#243;lido&#44; por sua vez&#44; apresentam imunossupress&#227;o mais importante&#44; complexa e irrevers&#237;vel&#44; enquanto persistir o uso dos medicamentos imunossupressores&#44; que evitam o risco de rejei&#231;&#227;o ao &#243;rg&#227;o transplantado&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> &#201; importante destacar que essas duas popula&#231;&#245;es s&#227;o habitualmente exclu&#237;das dos estudos cl&#237;nicos de IB&#46; Portanto&#44; o que sabemos a esse respeito &#233; extra&#237;do de relatos e s&#233;ries de casos&#44; e poucos estudos de revis&#227;o&#46;</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Infec&#231;&#227;o pelo HIV e imunobiol&#243;gicos</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A infec&#231;&#227;o pelo HIV pode desencadear e agravar quadros de psor&#237;ase&#59; essa probabilidade aumenta nos pacientes com maior imunossupress&#227;o&#44; que apresentam baixa contagem de linf&#243;citos T CD4<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span>&#46; Pacientes com CD4 &#60;200 c&#233;lulas&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> apresentam maior risco de psor&#237;ase grave&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a></p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em revis&#227;o sistem&#225;tica publicada em 2019&#44; os autores revisaram casos de psor&#237;ase em popula&#231;&#245;es especiais&#44; que receberam tratamento com IB entre 1989 e 2018&#46; Dentre os pacientes com infec&#231;&#227;o pelo HIV que receberam IB anti&#8208;TNF &#40;etanercepte&#44; infliximabe ou adalimumabe&#41;&#44; n&#227;o se observou queda do CD4 nem aumento do n&#250;mero de infec&#231;&#245;es oportunistas &#40;IO&#41;&#46; O &#250;nico anti&#8208;IL inclu&#237;do nessa revis&#227;o foi o ustequinumabe &#40;anti&#8208;IL12&#47;23&#41;&#44; verificando&#8208;se bom perfil de efic&#225;cia e seguran&#231;a nesse grupo&#44; inclusive com melhora do CD4 e da carga viral em alguns pacientes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a></p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um estudo retrospectivo multic&#234;ntrico reuniu 23 pacientes com infec&#231;&#227;o pelo HIV &#40;cinco com AIDS&#41; que apresentavam psor&#237;ase moderada a grave e fizeram uso de IB &#40;etanercepte&#44; infliximabe ou ustequinumabe&#41; entre 2008 e 2016&#46; O seguimento m&#233;dio foi de tr&#234;s anos&#58; 76&#37; alcan&#231;aram PASI 75&#44; e o CD4 ficou est&#225;vel ou at&#233; aumentou em alguns pacientes&#46; Um paciente que recebeu infliximabe desenvolveu tuberculose miliar&#46; Os autores concluem que esses IB foram eficazes e apresentaram perfil de seguran&#231;a aceit&#225;vel nessa popula&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a></p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em s&#233;rie italiana de 10 pacientes com infec&#231;&#227;o pelo HIV e psor&#237;ase&#44; publicada em 2017&#44; seis receberam anti&#8208;TNF &#40;quatro etanercepte e dois adalimumabe&#41; e quatro receberam ustequinumabe&#46; Todos alcan&#231;aram PASI 75 em tr&#234;s meses&#46; O seguimento m&#233;dio foi de 35 meses&#44; e nenhum paciente apresentou IO nesse per&#237;odo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a></p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Relato de dois pacientes com HIV e psor&#237;ase eritrod&#233;rmica que receberam anti&#8208;IL17 &#40;um secuquinumabe e outro ixequizumabe&#41; mostrou que ambos tiveram r&#225;pido controle da eritrodermia&#44; sem complica&#231;&#245;es infecciosas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a></p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">J&#225; h&#225; tamb&#233;m relatos do uso de anti&#8208;IL23 para tratamento de psor&#237;ase em pacientes com infec&#231;&#227;o pelo HIV demonstrando efic&#225;cia e seguran&#231;a&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a></p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revis&#227;o sistem&#225;tica recentemente publicada a respeito do uso do dupilumabe em pacientes com infec&#231;&#227;o pelo HIV reuniu 27 casos &#40;23 publicados e quatro de experi&#234;ncia pessoal do autor&#41;&#46; Desses&#44; 96&#37; apresentaram melhora da asma ou da DA&#44; sem altera&#231;&#245;es da carga viral em 100&#37; deles e sem altera&#231;&#227;o do CD4 em 80&#37;&#46; Os autores concluem que essa medica&#231;&#227;o &#233; segura se utilizada em pacientes com CD4 est&#225;vel e carga viral baixa&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a></p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Transplante de &#243;rg&#227;os s&#243;lidos e imunobiol&#243;gicos</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revis&#227;o sistem&#225;tica publicada em 2021 avaliou a seguran&#231;a do uso dos IB em pacientes receptores de transplante de &#243;rg&#227;os s&#243;lidos&#46; Foram revisados 111 artigos&#44; dos quais 57 eram s&#233;ries de casos&#44; com um total de 187 pacientes&#46; Destes&#44; 141 haviam recebido transplante de f&#237;gado&#44; 42 de rim&#44; tr&#234;s de cora&#231;&#227;o e um de rim&#8208;f&#237;gado&#46; Com rela&#231;&#227;o aos medicamentos imunossupressores recebidos por esses pacientes&#44; os mais utilizados foram os inibidores da calcineurina&#44; seguidos pelos corticosteroides&#44; micofenolato s&#243;dico e&#44; por &#250;ltimo&#44; os inibidores da m&#8208;Tor&#46; Quanto &#224; indica&#231;&#227;o de IB&#44; em 81&#37; dos pacientes foi DII&#59; 7&#44;5&#37; tiveram indica&#231;&#245;es reumatol&#243;gicas&#59; em 6&#37;&#44; febre heredit&#225;ria peri&#243;dica&#59; e em 5&#37;&#44; psor&#237;ase&#46; A classe de IB mais utilizada foi anti&#8208;TNF &#40;78&#37; dos pacientes&#41;&#46; Verificou&#8208;se que 29&#37; dos pacientes apresentaram infec&#231;&#245;es&#59; as mais frequentes foram as infec&#231;&#245;es bacterianas e as virais&#44; por citomegalov&#237;rus e herpes simples&#46; Neoplasias ocorreram em 9&#37; dos pacientes&#44; principalmente tumores colorretais e c&#226;ncer de pele n&#227;o melanoma&#46; Ocorreram nove &#243;bitos entre os 187 pacientes&#44; mas os autores concluem ser dif&#237;cil estabelecer uma rela&#231;&#227;o direta ente o uso dos IB e os &#243;bitos&#44; pelo grande n&#250;mero de vari&#225;veis envolvidas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a></p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Com rela&#231;&#227;o aos anti&#8208;TNF&#44; v&#225;rios artigos mencionam risco aumentado de c&#226;ncer de pele n&#227;o melanoma e de infec&#231;&#245;es graves&#44; inclusive como causa de &#243;bito&#44; em receptores de &#243;rg&#227;os s&#243;lidos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span></a></p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quanto aos anti&#8208;IL&#44; o n&#250;mero de publica&#231;&#245;es &#233; pequeno&#44; at&#233; por serem IB de uso mais recente&#46; H&#225; relatos publicados do uso do anti&#8208;IL12&#47;23 &#40;ustequinumabe&#41; para psor&#237;ase e DII com boa resposta ao tratamento e sem complica&#231;&#245;es&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;39</span></a> Com rela&#231;&#227;o aos anti&#8208;IL17&#44; h&#225; dois relatos de pacientes com psor&#237;ase que receberam ixequizumabe&#44; com bom controle da psor&#237;ase e tamb&#233;m sem complica&#231;&#245;es&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a></p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O <span class="elsevierStyleItalic">guideline</span> de tratamento de psor&#237;ase da American Academy of Dermatology menciona que os IB &#40;anti&#8208;TNF&#44; anti&#8208;IL12&#47;23&#44; anti&#8208;IL17 e anti&#8208;IL23&#41; podem ser utilizados em pacientes com infec&#231;&#227;o pelo HIV&#44; desde que estejam recebendo TARV&#44; apresentem CD4 normal&#44; carga viral indetect&#225;vel e que n&#227;o tenham IO recentes&#46; N&#227;o h&#225; men&#231;&#227;o ao uso de IB em receptores de transplante de &#243;rg&#227;o s&#243;lido&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a></p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O <span class="elsevierStyleItalic">Consenso Brasileiro de Psor&#237;ase</span> de 2020 tamb&#233;m sugere que os IB podem ser utilizados em pacientes com infec&#231;&#227;o pelo HIV&#44; avaliando&#8208;se caso a caso&#44; e que seriam possivelmente mais seguros para esses pacientes do que imunossupressores como o metotrexato e a ciclosporina&#46; O Consenso tamb&#233;m n&#227;o menciona seu uso em pacientes transplantados&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a></p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Portanto&#44; quanto ao uso de IB em pacientes imunocomprometidos&#44; os estudos sugerem que&#44; em pacientes com infec&#231;&#227;o pelo HIV&#44; dentre os IB&#44; preferencialmente os anti&#8208;IL podem ser utilizados somente naqueles em uso regular da TARV&#44; carga viral indetect&#225;vel&#44; CD4 normal e sem infec&#231;&#245;es recentes&#46; Em receptores de transplante de &#243;rg&#227;o s&#243;lido&#44; os IB devem ser evitados&#44; mas quando muito necess&#225;rio&#44; os anti&#8208;IL parecem ser mais seguros do que os anti&#8208;TNF&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Infec&#231;&#245;es f&#250;ngicas e terapia imunobiol&#243;gica</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O risco real de infec&#231;&#245;es f&#250;ngicas secund&#225;rias ao uso de IB &#233; dif&#237;cil de precisar em virtude da inerente predisposi&#231;&#227;o a infec&#231;&#245;es f&#250;ngicas em pacientes com doen&#231;as autoimunes&#44; ao uso concomitante de imunossupressores e &#224; endemicidade geogr&#225;fica de algumas micoses&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a></p><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Anti&#8208;TNF</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">J&#225; na primeira d&#233;cada de uso&#44; algumas revis&#245;es chamaram aten&#231;&#227;o para a associa&#231;&#227;o de infec&#231;&#245;es f&#250;ngicas aos anti&#8208;TNF&#44;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">43&#44;44</span></a> e em 2008 a FDA alertou sobre o aumento do risco de infec&#231;&#245;es f&#250;ngicas invasivas ap&#243;s 240 casos de histoplasmose&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a> Duas d&#233;cadas ap&#243;s&#44; h&#225; algumas evid&#234;ncias sobre IO com o uso desses f&#225;rmacos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">42&#44;43</span></a> Os anti&#8208;TNF foram associados a um pequeno&#44; por&#233;m significante&#44; aumento do risco de infec&#231;&#245;es graves&#46; O adalimumabe e o infliximabe s&#227;o associados a risco maior de IO&#44; incluindo infec&#231;&#245;es f&#250;ngicas como histoplasmose&#44; coccidioidomicose&#44; candid&#237;ase e aspergilose&#44; em compara&#231;&#227;o ao etanercepte&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a> No entanto&#44; depois de um n&#250;mero maior de pacientes tratados ao longo do tempo&#44; pode&#8208;se considerar que infec&#231;&#245;es f&#250;ngicas s&#227;o infrequentes&#46; Num estudo com mais de 30&#46;000 pacientes tratados com anti&#8208;TNF durante 2007&#8208;2009&#44; 158 pacientes &#40;0&#44;51&#37;&#41; desenvolveram micoses ou micobacterioses&#59; cerca de metade dessas infec&#231;&#245;es foram f&#250;ngicas&#44; incluindo histoplasmose&#44; pneumocistose&#44; criptococcose&#44; coccidioidomicose&#44; e blastomicose&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a> Em rela&#231;&#227;o aos novos anti&#8208;TNF&#44; um estudo recente constatou que o risco de infec&#231;&#227;o grave com certolizumabe n&#227;o foi significantemente maior do que com outros anti&#8208;TNF&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a> A seguran&#231;a do golimumabe foi verificada em uma grande s&#233;rie recente na qual as infec&#231;&#245;es foram o efeito adverso mais comum&#59; entretanto&#44; nenhuma infec&#231;&#227;o f&#250;ngica foi observada&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a></p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Anti&#8208;IL</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes psori&#225;sicos em uso de ustequinumabe apresentaram frequ&#234;ncia menor de infec&#231;&#245;es graves do que foi observado durante o tratamento com infliximabe e outros IB&#46; Uma avalia&#231;&#227;o de seguran&#231;a de longo prazo incluiu 1&#46;482 pacientes com pelo menos quatro anos de exposi&#231;&#227;o ao ustequinumabe&#44; e nenhuma infec&#231;&#227;o f&#250;ngica foi relatada&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a></p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As imunodefici&#234;ncias prim&#225;rias que resultam de muta&#231;&#245;es nos genes que codificam a IL17 aumentam a suscetibilidade a infec&#231;&#245;es por c&#226;ndida&#46; Como esperado&#44; nos pacientes que receberam anti&#8208;IL17 &#40;brodalumabe&#44; secuquinumabe e ixequizumabe&#41; houve aumento da incid&#234;ncia de candid&#237;ase&#46; No entanto&#44; na maioria das vezes a resposta terap&#234;utica foi boa&#44; sem necessidade de suspender o anti&#8208;IL17&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a> A <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> apresenta um caso de candid&#237;ase oral com uso de anti&#8208;IL17&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O risco de infec&#231;&#227;o f&#250;ngica sist&#234;mica com anti&#8208;IL23 em pacientes com psor&#237;ase foi investigado em 16 estudos controlados e randomizados&#46; N&#227;o foram observados casos de infec&#231;&#245;es f&#250;ngicas graves em pacientes tratados com risanquizumabe&#44; guselcumabe e tildraquizumabe&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a></p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uma metan&#225;lise incluindo oito estudos controlados mostrou que os pacientes tratados com dupilumabe apresentaram menor risco de infec&#231;&#227;o cut&#226;nea e aumento n&#227;o significante de infec&#231;&#245;es por herpes&#46; A normaliza&#231;&#227;o da barreira da pele&#44; microbioma e tratamento da resposta imune aberrante na DA s&#227;o motivos poss&#237;veis&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a></p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Rituximabe</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O risco de infec&#231;&#245;es f&#250;ngicas invasivas ap&#243;s o tratamento com anticorpos monoclonais anti&#8208;CD20 parece ser baixo&#44; e uma exce&#231;&#227;o poderia ser a pneumocistose&#44; pois alguns estudos sugeriram poss&#237;vel risco aumentado&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0805"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a> No entanto&#44; as evid&#234;ncias atuais sustentam que a profilaxia anti&#8208;<span class="elsevierStyleItalic">Pneumocystis</span> deve ser considerada apenas naqueles que tamb&#233;m recebem outros imunossupressores concomitantes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a></p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As doen&#231;as autoimunes j&#225; carregam risco inerente de infec&#231;&#245;es e&#44; portanto&#44; &#233; importante avaliar o risco espec&#237;fico de infec&#231;&#227;o por imunossupressores em cada doen&#231;a&#46; Apesar de alguma variabilidade&#44; nas doen&#231;as imunomediadas sist&#234;micas h&#225; maior probabilidade de utilizar m&#250;ltiplos imunossupressores e em doses mais elevadas&#44; ao contr&#225;rio do que ocorre nos pacientes dermatol&#243;gicos&#46; O uso concomitante de outros imunossupressores &#233; fator bem estabelecido para aumentar o risco de infec&#231;&#245;es f&#250;ngicas em pacientes em uso de anti&#8208;TNF&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a></p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uma revis&#227;o de 19 estudos para avaliar a incid&#234;ncia de infec&#231;&#245;es f&#250;ngicas em pacientes em uso de IB para psor&#237;ase incluiu 4&#46;547 pacientes em uso de etanercepte&#44; infliximabe&#44; adalimumabe ou ustequinumabe&#46; Houve um caso de coccidioidomicose em paciente usando adalimumabe&#44; e nenhuma infec&#231;&#227;o f&#250;ngica grave foi relatada&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a></p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um estudo retrospectivo recente verificou o benef&#237;cio da profilaxia com cotrimoxazol no risco de pneumonia por <span class="elsevierStyleItalic">Pneumocystis</span> em pacientes com p&#234;nfigo em uso de rituximabe&#46; Foram revisados os prontu&#225;rios de 494 pacientes&#44; dos quais 235 receberam cotrimoxazol&#46; A incid&#234;ncia de PCP foi baixa&#44; sem diferen&#231;a significante entre os grupos &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;84&#41;&#46; Os autores conclu&#237;ram que n&#227;o h&#225; consenso sobre a necessidade de profilaxia em virtude da baixa incid&#234;ncia de complica&#231;&#245;es da PCP nesses pacientes&#44; e n&#227;o &#233; obrigat&#243;rio tratar todos os pacientes com p&#234;nfigo recebendo rituximabe&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a></p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Infec&#231;&#245;es f&#250;ngicas end&#234;micas no Brasil</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A paracoccidioidomicose &#40;PCM&#41; &#233; micose sist&#234;mica causada por <span class="elsevierStyleItalic">Paracoccidioides brasiliensis</span> e <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; lutzii</span>&#44; end&#234;mica e limitada &#224; Am&#233;rica Latina&#44; do M&#233;xico &#224; Argentina&#46; Apesar de incomum&#44; a PCM tem sido relatada em pacientes com imunossupress&#227;o&#44; e a maioria desses em pacientes com HIV&#46; Apenas tr&#234;s casos de PCM relacionados a IB foram relatados&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">59&#8211;61</span></a> Nesses pacientes&#44; a infec&#231;&#227;o surgiu mais de um ano ap&#243;s a introdu&#231;&#227;o da medica&#231;&#227;o&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nas &#250;ltimas d&#233;cadas&#44; a esporotricose emergiu como micose end&#234;mica associada &#224; transmiss&#227;o felina no Sul e Sudeste do Brasil&#46; Assim como na PCM&#44; a esporotricose disseminada tem sido descrita em pacientes com AIDS&#59; h&#225; poucos relatos da doen&#231;a em pacientes com outras condi&#231;&#245;es imunossupressoras e escassos com terapia biol&#243;gica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0845"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a> Como o uso de IB vem aumentando&#44; esses casos&#44; embora raros&#44; demonstram a import&#226;ncia de incluir PCM e esporotricose na lista de IO em pacientes em imunoterapia de longa dura&#231;&#227;o provenientes de &#225;reas end&#234;micas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a></p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Hansen&#237;ase e imunobiol&#243;gicos</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em 2004&#44; dados do sistema de notifica&#231;&#227;o de eventos adversos da FDA foram analisados para verificar a incid&#234;ncia de infec&#231;&#245;es granulomatosas durante o uso de anti&#8208;TNF&#46; At&#233; aquela data&#44; 346&#46;000 pacientes haviam sido tratados com infliximabe e etanercepte&#44; e 639 eventos adversos infecciosos haviam ocorrido&#46; No grupo do infliximabe&#44; houve apenas um caso de hansen&#237;ase&#44; mas n&#227;o foram fornecidas informa&#231;&#245;es adicionais sobre o paciente&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a></p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um estudo multic&#234;ntrico brasileiro examinou dados de 1&#46;037 pacientes &#40;750 tratados com IB e 287 controles&#41;&#46; Infec&#231;&#245;es ocorreram em 23&#37; dos pacientes em uso de IB&#44; a maioria de vias a&#233;reas superiores&#44; tr&#234;s casos de tuberculose e apenas um caso de hansen&#237;ase tuberculoide&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0855"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a></p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em 2020&#44; uma revis&#227;o sistem&#225;tica analisou a incid&#234;ncia de hansen&#237;ase em pacientes em uso de anti&#8208;TNF&#46; Ao final&#44; 10 pacientes adquiriram hansen&#237;ase no Brasil &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#41;&#44; Estados Unidos &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#41;&#44; Gr&#233;cia &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#41; e Espanha &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#41;&#46; No Brasil e na &#205;ndia&#44; a hansen&#237;ase &#233; end&#234;mica&#44; e a &#205;ndia relata o maior n&#250;mero de casos da doen&#231;a globalmente&#44; com 114&#46;451 casos em 2019&#59; portanto&#44; os autores argumentam que os pacientes da &#205;ndia deveriam estar nesta lista&#46; Eles consideraram que dificuldades financeiras e a falta de disponibilidade poderiam reduzir o uso de produtos IB em pa&#237;ses end&#234;micos e explicar a aus&#234;ncia de casos de hansen&#237;ase na &#205;ndia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0860"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a></p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um estudo de coorte recente avaliou o risco de hansen&#237;ase em pacientes em uso de IB e imunossupressores convencionais para doen&#231;as dermatol&#243;gicas e reumatol&#243;gicas&#46; Foram inclu&#237;dos 405 pacientes &#40;268 imunossuprimidos&#41; de 2014 a 2019&#46; Dez casos de hansen&#237;ase foram diagnosticados &#40;nove em imunossuprimidos&#41;&#46; O uso de corticosteroides foi associado a risco aumentado de hansen&#237;ase&#44; e o uso dos anti&#8208;TNF foi associado a menor risco de hansen&#237;ase do que os corticosteroides&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0865"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a></p><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Tratamento das rea&#231;&#245;es hans&#234;nicas com imunobiol&#243;gicos</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As rea&#231;&#245;es hans&#234;nicas s&#227;o eventos imunoinflamat&#243;rios agudos que ocorrem em alguns pacientes em resposta a ant&#237;genos do <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; leprae</span>&#46; Frequentemente s&#227;o acompanhados de neurites e aumentam a chance de incapacidade&#46; O pequeno n&#250;mero de casos publicados &#40;nove no total&#41; indica que os anti&#8208;TNF podem ser &#250;teis no tratamento de indiv&#237;duos com rea&#231;&#245;es refrat&#225;rias cr&#244;nicas ou incapazes de tolerar terapias padr&#227;o em virtude dos efeitos adversos&#46; Uma vez que mesmo os estados reacionais cr&#244;nicos tendem a evoluir com diminui&#231;&#227;o da gravidade e frequ&#234;ncia ao longo do tempo&#44; s&#227;o necess&#225;rios ensaios cl&#237;nicos randomizados para estabelecer o papel dos anti&#8208;TNF no tratamento de rea&#231;&#245;es graves&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0860"><span class="elsevierStyleSup">65&#44;67</span></a></p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Hepatites e imunobiol&#243;gicos</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O risco exato de reativa&#231;&#227;o de hepatite B e C nos pacientes em uso de terapia biol&#243;gica n&#227;o &#233; definido uma vez que esses pacientes n&#227;o podem participar dos estudos pivotais das medica&#231;&#245;es&#44; em virtude dos crit&#233;rios de exclus&#227;o&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estima&#8208;se que a hepatite B possa acometer mais de 370 milh&#245;es de pessoas no mundo&#46; A preval&#234;ncia de hepatite B em psor&#237;ase nos Estados Unidos &#233; de 0&#44;5&#37;&#44; e de hepatite C&#44; 1&#44;3&#37;&#46; N&#227;o h&#225; dados de preval&#234;ncia dispon&#237;veis no Brasil at&#233; o momento nessa popula&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;68&#44;69</span></a> Em pacientes com p&#234;nfigo&#44; estudos estimam que a preval&#234;ncia de hepatite B seja de 0&#44;6&#37;&#8208;1&#44;2&#37;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0885"><span class="elsevierStyleSup">70&#44;71</span></a></p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos os pacientes devem realizar sorologias para hepatite B e C antes de iniciar a terapia com IB&#46;</p><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Hepatite B</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomenda&#8208;se que antes de iniciar o uso da terapia com IB todos os pacientes realizem sorologia para hepatite B&#44; incluindo anti&#8208;HBc &#40;anticorpo contra o core do v&#237;rus da hepatite B&#41;&#44; AgHBs &#40;ant&#237;geno de superf&#237;cie do v&#237;rus da hepatite B&#41; e anti&#8208;HBs &#40;anticorpo contra o ant&#237;geno de superf&#237;cie do v&#237;rus da hepatite B&#41;&#46; A <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a> mostra os perfis sorol&#243;gicos poss&#237;veis e suas interpreta&#231;&#245;es&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0880"><span class="elsevierStyleSup">69&#8211;71</span></a></p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos os pacientes suscet&#237;veis devem receber vacina&#231;&#227;o contra hepatite B&#44; sempre que poss&#237;vel&#44; antes de iniciar o tratamento com IB&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos os pacientes com passado de hepatite B devem realizar dosagem do DNA viral antes do in&#237;cio do tratamento com IB&#44; portanto&#59; pacientes AgHBs positivos devem realizar dosagem de DNA viral&#46; O teste tamb&#233;m deve ser considerado no caso de AgHBs negativo com anti&#8208;HBc positivo&#44; na tentativa de detectar hepatite B oculta&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;72&#8211;75</span></a></p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O risco de reativa&#231;&#227;o da hepatite B parece ser maior em pacientes com infec&#231;&#227;o cr&#244;nica pelo v&#237;rus e menor nos pacientes com infec&#231;&#227;o pr&#233;via ou hepatite oculta&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;72&#44;73</span></a></p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Uso de quimioprofilaxia</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomenda&#8208;se o uso de quimioprofilaxia para pacientes com hepatite B cr&#244;nica&#44; e deve ser considerada em pacientes com infec&#231;&#227;o pr&#233;via e hepatite B oculta que forem submetidos &#224; imunossupress&#227;o&#46; Alguns autores consideram que a profilaxia deva ser empregada apenas nos pacientes com c&#226;ncer em quimioterapia e nos pacientes transplantados de &#243;rg&#227;os s&#243;lidos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0915"><span class="elsevierStyleSup">76&#44;77</span></a></p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Deve ser iniciada antes do tratamento e continuada por 6 a 18 meses ap&#243;s o final do mesmo&#46; Os f&#225;rmacos de escolha s&#227;o o tenofovir e o entecavir&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0925"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a></p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a> resume a conduta nos casos de uso de IB e hepatite B&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Hepatite B e o uso de imunobiol&#243;gicos</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O uso dos antagonistas do TNF&#8208;&#945; parece estar associado a maiores taxas de reativa&#231;&#227;o de hepatite B em rela&#231;&#227;o ao ustequinumabe e ao secuquinumabe&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0895"><span class="elsevierStyleSup">72&#44;73</span></a></p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">H&#225; estudos&#44; por&#233;m&#44; que posicionam o ustequinumabe como risco moderado para reativa&#231;&#227;o de hepatite B&#44; o que pode estar associado ao bloqueio da IL12 que teria papel importante no controle da replica&#231;&#227;o viral&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0925"><span class="elsevierStyleSup">78&#44;79</span></a></p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alguns autores sugerem que&#44; em pacientes com psor&#237;ase e infec&#231;&#227;o pela hepatite B cr&#244;nica ou pr&#233;via&#44; a primeira escolha deva ser o uso dos anti&#8208;IL17&#44; seguidos pelos anti&#8208; IL23&#44; por&#233;m a evid&#234;ncia para suportar essa recomenda&#231;&#227;o &#233; baixa&#44; e mais estudos s&#227;o necess&#225;rios para embas&#225;&#8208;la&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0895"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a></p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Hepatite B e dupilumabe</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A seguran&#231;a do dupilumabe em pacientes com hepatite B &#233; incerta&#46; Os estudos pivotais com dupilumabe exclu&#237;ram os pacientes com hepatite B&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0935"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a></p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Relatos de caso sugerem n&#227;o haver aumento do risco de reativa&#231;&#227;o de hepatite B com o uso de dupilumabe&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0940"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a></p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar da pouca evid&#234;ncia&#44; no que se refere aos pacientes com infec&#231;&#227;o cr&#244;nica ou pregressa por hepatite B&#44; alguns autores sugerem que nos casos de DA grave nos quais o uso de terapia sist&#234;mica seja indicado&#44; o dupilumabe deva ser o f&#225;rmaco de escolha &#224; frente de outros imunossupressores&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0945"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a></p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Hepatite B e rituximabe</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os dados sobre reativa&#231;&#227;o da hepatite B em pacientes com p&#234;nfigo usando rituximabe s&#227;o escassos&#46; Estudos sugerem que o risco de reativa&#231;&#227;o da hepatite B nesses pacientes n&#227;o &#233; t&#227;o alto quanto nos doentes com neoplasia hematol&#243;gica e transplantados de &#243;rg&#227;o s&#243;lido usando rituximabe&#46; O uso do rituximabe no tratamento dos pacientes com p&#234;nfigo parece ser mais seguro do que o uso de altas doses de corticosteroide&#44; provocando menores taxas de reativa&#231;&#227;o da hepatite B&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0890"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a></p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nesses casos&#44; sugere&#8208;se que a profilaxia antiviral seja iniciada antes do uso do IB&#44; e mantida durante o tratamento por at&#233; 18 meses ap&#243;s seu t&#233;rmino&#44; com monitoramento de DNA viral e transaminases&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0890"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a></p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Hepatite C e o uso de imunobiol&#243;gicos</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No que se refere a hepatite C e psor&#237;ase&#44; o uso dos IB &#233; contraindicado durante a hepatite aguda&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0880"><span class="elsevierStyleSup">69&#44;83&#8211;86</span></a> O risco de reativa&#231;&#227;o de hepatite C em pacientes com hepatite C cr&#244;nica e baixos n&#237;veis de RNA viral parece ser muito baixo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0880"><span class="elsevierStyleSup">69&#44;83&#8211;86</span></a></p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O uso de IB pode ser feito com cautela&#44; com acompanhamento de um especialista&#46; Dosagens de transaminases e RNA viral devem ser feitos trimestralmente&#46; Estudos pr&#233;vios demonstraram&#44; inclusive&#44; que o uso de anti&#8208;TNF levou a redu&#231;&#245;es na carga viral dos pacientes&#46; Os anti&#8208;IL17 parecem ter perfil de seguran&#231;a favor&#225;vel nessa popula&#231;&#227;o&#46; A seguran&#231;a dos anti&#8208;IL23 em pacientes com psor&#237;ase e hepatite C cr&#244;nica permanece incerta&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0880"><span class="elsevierStyleSup">69&#44;83&#8211;86</span></a></p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">At&#233; o presente&#44; n&#227;o h&#225; clara evid&#234;ncia de que o uso do rituximabe piore o curso evolutivo da hepatite C nos pacientes com p&#234;nfigo&#46; O risco&#8208;benef&#237;cio do uso da medica&#231;&#227;o deve ser discutido com o especialista &#40;gastroenterologista&#59; hepatologista&#59; infectologista&#41; e comparado &#224;s outras terap&#234;uticas dispon&#237;veis para fornecer a melhor op&#231;&#227;o de acordo com cada caso&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0970"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a></p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">H&#225; poucos dados na literatura sobre o uso de dupilumabe em pacientes com hepatite C&#44; e o perfil de seguran&#231;a ainda &#233; incerto&#46; Entretanto&#44; alguns autores recomendam o uso do dupilumabe como terap&#234;utica de primeira escolha nos pacientes com DA grave que necessitam do uso de imunossupressores para controle da doen&#231;a&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0945"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a></p></span></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Vacina&#231;&#227;o&#58; como proceder em pacientes sob terapia com imunobiol&#243;gicos</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O risco de infec&#231;&#245;es &#233; maior nos pacientes com doen&#231;as cr&#244;nicas imunomediadas&#44; como psor&#237;ase&#44; DA e p&#234;nfigo vulgar&#46; Al&#233;m disso&#44; h&#225; maior taxa de determinados tipos de infec&#231;&#245;es nos pacientes em terapia com IB&#44; destacando&#8208;se infec&#231;&#245;es respirat&#243;rias&#44; seguida pelo herpes&#8208;z&#243;ster&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0975"><span class="elsevierStyleSup">88&#44;89</span></a></p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A maior ocorr&#234;ncia de herpes&#8208;z&#243;ster em idosos e indiv&#237;duos imunocomprometidos gera importante morbidade&#44; podendo resultar em dor&#44; depress&#227;o&#44; neuralgia p&#243;s&#8208;herp&#233;tica&#44; encefalite&#44; doen&#231;a oftalmol&#243;gica com perda de vis&#227;o e manifesta&#231;&#227;o neurol&#243;gica como a s&#237;ndrome de Ramsay&#8208;Hunt&#46; Em imunocomprometidos&#44; o acometimento oftalmol&#243;gico ocorre em at&#233; 25&#37; dos pacientes&#44; e neuralgia p&#243;s&#8208;herp&#233;tica em at&#233; 30&#37; deles&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0985"><span class="elsevierStyleSup">90</span></a></p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A reativa&#231;&#227;o de hepatite B com os tratamentos IB &#233; baixa&#46; Assim&#44; a vacina&#231;&#227;o &#233; uma das medidas preventivas de maior impacto na diminui&#231;&#227;o da ocorr&#234;ncia da hepatite&#44; suas complica&#231;&#245;es e sequelas em qualquer faixa et&#225;ria&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a></p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em virtude da maior suscetibilidade &#224;s infec&#231;&#245;es&#44; sugere&#8208;se que a atualiza&#231;&#227;o da carteira vacinal dos pacientes que t&#234;m indica&#231;&#227;o de terapia com IB seja implementada a fim de reduzir o risco de algumas infec&#231;&#245;es e&#44; consequentemente&#44; diminuir a taxa de morbimortalidade desse grupo espec&#237;fico de pacientes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0990"><span class="elsevierStyleSup">91</span></a> Preferencialmente&#44; deve&#8208;se atualizar o cart&#227;o vacinal duas a quatro semanas antes de iniciar terapias potencialmente imunossupressoras&#44; incluindo IB&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0995"><span class="elsevierStyleSup">92&#44;93</span></a> A vacina&#231;&#227;o dos contactantes tamb&#233;m &#233; uma orienta&#231;&#227;o importante&#46;</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vacinas de agentes vivos atenuados s&#227;o geralmente contraindicadas em pacientes sob tratamento com imunomoduladores&#59; por&#233;m&#44; o risco de complica&#231;&#245;es depende do grau de supress&#227;o imune e dos fatores de risco individuais&#46; Vacinas de agentes inativados podem ser aplicadas durante o uso de terapias sist&#234;micas imunomoduladoras&#44; embora haja risco de reduzir sua imunogenicidade&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1000"><span class="elsevierStyleSup">93</span></a> A <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabela 2</a> apresenta a lista das principais vacinas e a natureza dos agentes IB &#40;inativados ou atenuados&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a></p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante o tratamento com IB&#44; faz&#8208;se necess&#225;rio avaliar a situa&#231;&#227;o epidemiol&#243;gica&#44; a medica&#231;&#227;o em uso e a atividade da doen&#231;a&#44; para que se decida qual o melhor momento para a vacina&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0995"><span class="elsevierStyleSup">92&#44;93</span></a> A busca de janelas de oportunidade para vacina&#231;&#227;o deve ser feita&#46; Deve&#8208;se avaliar sempre o controle da doen&#231;a <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> risco de suspens&#227;o do f&#225;rmaco de maneira individualizada&#46; Sempre que poss&#237;vel&#44; recomenda&#8208;se completar a vacina&#231;&#227;o&#44; respeitando&#8208;se os intervalos entre a interrup&#231;&#227;o dos f&#225;rmacos em uso e a imuniza&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0990"><span class="elsevierStyleSup">91&#8211;94</span></a></p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No que se refere ao per&#237;odo de suspens&#227;o da aplica&#231;&#227;o dos IB antes e ap&#243;s o uso de vacinas com agentes vivos ou atenuados&#44; recomenda&#8208;se suspender o tratamento ao menos quatro a cinco meias&#8208;vidas antes da vacina&#231;&#227;o&#44; e aguardar cerca de 30 dias ap&#243;s a vacina&#231;&#227;o para reintrodu&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1010"><span class="elsevierStyleSup">95</span></a></p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Deve&#8208;se orientar os pacientes quanto &#224; possibilidade de receber imuniza&#231;&#227;o passiva nos Centros de Refer&#234;ncia para Imunobiol&#243;gicos Especiais &#40;CRIE&#41; frente &#224; exposi&#231;&#227;o a situa&#231;&#245;es espec&#237;ficas&#44; quando esse recurso for dispon&#237;vel&#58; imunoglobulina humana anti&#8208;hepatite B&#44; antirr&#225;bica&#44; antivaricela e antitet&#226;nica&#46;</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A vacina&#231;&#227;o contra a gripe deve ser indicada em todos os pacientes&#46; Para aqueles com baixos n&#237;veis de complemento ou asplenia funcional&#44; as vacinas contra <span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus influenza</span> tipo B&#44; pneumococo e meningococo devem ser as indicadas&#46; A vacina pneumoc&#243;cica conjugada 13 &#40;VPC13&#41; e a vacina para herpes&#8208;z&#243;ster devem ser consideradas para todos os adultos &#40;acima de 19 anos&#41; em imunossupress&#227;o ou terapia com IB&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0995"><span class="elsevierStyleSup">92&#44;93</span></a></p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mais recentemente&#44; foi desenvolvida uma vacina recombinante n&#227;o viva para preven&#231;&#227;o de herpes&#8208;z&#243;ster &#40;Shingrix<span class="elsevierStyleBold">&#174;</span>&#41;&#44; que &#233; a &#250;nica recomendada em imunocomprometidos&#46; A imuniza&#231;&#227;o se constitui de duas doses intramusculares&#58; a primeira no m&#234;s zero e a segunda&#44; dois a seis meses ap&#243;s&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1015"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a></p><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Outra quest&#227;o importante &#233; que seja realizada a imuniza&#231;&#227;o necess&#225;ria com componentes vivos atenuados apenas ap&#243;s a leitura do teste de PPD&#44; pois ambos n&#227;o devem ser realizados concomitantemente&#44; pelo risco de resultado falso&#8208;negativo&#46; Caso o paciente tenha recebido alguma dessas vacinas&#44; o PPD s&#243; dever&#225; ser efetuado ap&#243;s quatro semanas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1020"><span class="elsevierStyleSup">97</span></a></p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomenda&#8208;se refazer o cart&#227;o&#44; juntamente com todas as vacinas indicadas para a faixa et&#225;ria&#44; em pacientes que n&#227;o sabem referir sobre antecedentes vacinais ou que tenham perdido o cart&#227;o de imuniza&#231;&#227;o&#44; considerando&#8208;se como n&#227;o previamente vacinados&#46;</p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Devem&#8208;se solicitar as sorologias dispon&#237;veis para verificar se o paciente &#233; suscet&#237;vel a alguma das doen&#231;as preven&#237;veis por vacina&#44; ou para confirmar resposta ap&#243;s sua administra&#231;&#227;o&#46; Para varicela&#44; deve&#8208;se considerar suscet&#237;vel todo paciente que nega doen&#231;a pr&#233;via ou n&#227;o se recorda&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">98</span></a></p><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomenda&#8208;se verificar a soroconvers&#227;o para hepatite B nos pacientes imunizados quando em terapia imunossupressora&#44; e antes de iniciar o IB&#46; Testes sorol&#243;gicos para avaliar soroconvers&#227;o&#44; quando poss&#237;veis&#44; devem ser realizados&#44; e doses adicionais dos imunizantes devem ser administradas caso n&#227;o tenha ocorrido de maneira adequada&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1030"><span class="elsevierStyleSup">99</span></a></p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vale destacar que o uso de agentes anti&#8208;TNF &#40;principalmente certolizumabe e infliximabe&#41;&#44; sexo masculino e vacina&#231;&#227;o para hepatite B ap&#243;s in&#237;cio do tratamento com anti&#8208;TNF s&#227;o fatores de risco para n&#227;o resposta a essa vacina&#46; Desse modo&#44; a vacina para hepatite B deve ser administrada antes do in&#237;cio do tratamento com anti&#8208;TNF ou no m&#225;ximo at&#233; seis meses ap&#243;s o in&#237;cio&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1035"><span class="elsevierStyleSup">100</span></a> J&#225; em rela&#231;&#227;o &#224; nova op&#231;&#227;o da VPC13&#44; n&#227;o se recomenda a verifica&#231;&#227;o de reposta sorol&#243;gica&#44; pois ela n&#227;o &#233; representativa do <span class="elsevierStyleItalic">status</span> imunol&#243;gico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1040"><span class="elsevierStyleSup">101</span></a></p><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Outro ponto importante &#233; que as taxas de eventos adversos s&#227;o semelhantes entre crian&#231;as que foram expostas intra&#250;tero a agentes anti&#8208;TNF antes do terceiro trimestre de gesta&#231;&#227;o e aquelas que foram expostas no terceiro trimestre&#46; Todos os eventos adversos foram espontaneamente resolvidos&#44; e nenhum evento grave ocorreu&#44; como ativa&#231;&#227;o de tuberculose ou morte&#46; A administra&#231;&#227;o da BCG ap&#243;s 6 meses de idade apresenta baixo risco em crian&#231;as expostas a agentes anti&#8208;TNF no &#250;tero&#46; Por&#233;m&#44; a vacina&#231;&#227;o BCG n&#227;o deve ser atrasada para al&#233;m de 12 meses&#44; mesmo se testes para dosagem do medicamento n&#227;o forem poss&#237;veis&#46; Mesmo em crian&#231;as que receberam a vacina BCG dentro dos seis primeiros meses ap&#243;s o nascimento&#44; o risco foi baixo e sem eventos adversos graves&#46; O custo&#8208;benef&#237;cio em se realizar ou n&#227;o precocemente a vacina&#231;&#227;o deve ser individualizada e analisada de acordo com a epidemiologia de cada local&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1045"><span class="elsevierStyleSup">102</span></a></p><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em rela&#231;&#227;o &#224; COVID&#8208;19&#44; nenhuma das vacinas de uso populacional no Brasil &#233; de v&#237;rus vivo atenuado e&#44; portanto&#44; todas elas podem ser utilizadas por pacientes em uso de medica&#231;&#245;es IB&#44; salvo se houver alguma contraindica&#231;&#227;o espec&#237;fica&#46;</p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A efic&#225;cia das vacinas pode ser reduzida em virtude do uso de medicamentos imunossupressores&#59; no entanto&#44; at&#233; o momento&#44; n&#227;o h&#225; estudos sobre efeitos das vacinas nos pacientes portadores de doen&#231;as cr&#244;nicas e&#47;ou em uso de IB&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1050"><span class="elsevierStyleSup">103</span></a></p><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em rela&#231;&#227;o &#224; <span class="elsevierStyleItalic">monkeypox</span>&#44; existem tr&#234;s vacinas poss&#237;veis&#58; ACAM2000&#44; LC16 e MVA&#8208;BN &#40;Jynneos&#47;Imvanex&#41;&#46; A LC16 &#233; um imunizante minimamente replicante&#44; &#233; a mais moderna e mais utilizada&#46; Esse &#233; o imunizante aprovado pela ANVISA e adquirido pelo governo brasileiro&#46; Como &#233; uma vacina de v&#237;rus atenuado pouco replicante&#44; pode ser utilizada em indiv&#237;duos imunocomprometidos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1055"><span class="elsevierStyleSup">104</span></a></p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Roteiro de conduta</span><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A seguir&#44; apresentamos um roteiro de como avaliar e acompanhar os pacientes em uso de IB&#44; tanto antes&#44; quanto durante o tratamento&#46;</p><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Pr&#233;&#8208;tratamento</span><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizar anamnese e exame f&#237;sico completo&#46; Verificar antecedentes epidemiol&#243;gicos&#44; principalmente proced&#234;ncia e viagens recentes&#46; Na anamnese e durante o exame cl&#237;nico&#44; estar atento para sinais e sintomas de infec&#231;&#227;o &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#44; neoplasias &#40;inclusive c&#226;ncer de pele&#41;&#44; gesta&#231;&#227;o&#44; doen&#231;a desmielinizante e outras doen&#231;as autoimunes&#44; bem como doen&#231;a hep&#225;tica e cardiovascular&#46; Em pacientes com psor&#237;ase&#44; avaliar o sistema musculoesquel&#233;tico para investigar quadro de artrite psori&#225;sica&#44; dactilite ou entesite&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;105</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A busca ativa de sinais de infec&#231;&#227;o&#44; antes e durante a terapia biol&#243;gica&#44; deve incluir&#58;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;105</span></a> pulso e temperatura&#59; oroscopia e otoscopia&#59; palpa&#231;&#227;o linfonodal&#59; ausculta card&#237;aca e de campos pleuropulmonares&#59; palpa&#231;&#227;o de abdome&#59; inspe&#231;&#227;o de todo o tegumento&#44; incluindo unhas e mucosas&#59; inspe&#231;&#227;o da sa&#250;de dent&#225;ria&#46;</p><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Orienta&#231;&#245;es gerais&#58; o tratamento com IB n&#227;o deve ser iniciado na vig&#234;ncia de infec&#231;&#245;es&#44; incluindo as infec&#231;&#245;es cr&#244;nicas ou localizadas&#44; e est&#225; totalmente contraindicado em pacientes com septicemia ou em risco de septicemia&#46; O paciente deve ser alertado a evitar o contato com pessoas portadoras de infec&#231;&#245;es graves e contagiosas e procurar avalia&#231;&#227;o m&#233;dica quando da presen&#231;a de qualquer sinal ou sintoma de infec&#231;&#227;o&#46; Estudos demonstram que o risco de infec&#231;&#245;es graves &#233; maior durante os primeiros seis meses de tratamento com os IB anti&#8208;TNF&#44; principalmente quando comparado aos anos subsequentes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a></p><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O calend&#225;rio vacinal deve obrigatoriamente ser atualizado&#46; O risco da presen&#231;a de comorbidades deve ser discutido com o paciente&#44; e sua identifica&#231;&#227;o e seguimento devem constar da rotina de investiga&#231;&#227;o&#46; Assim&#44; aferi&#231;&#227;o dos n&#237;veis press&#243;ricos&#44; peso e medidas da cintura p&#233;lvica devem ser registrados antes e durante o tratamento&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;105</span></a></p><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A seguir&#44; listamos as contraindica&#231;&#245;es &#224; introdu&#231;&#227;o de IB em psor&#237;ase&#58;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1065"><span class="elsevierStyleSup">106</span></a></p><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Contraindica&#231;&#245;es absolutas&#58; infec&#231;&#227;o aguda grave &#40;p&#46; ex&#46;&#44; tuberculose ativa&#41;&#59; hipersensibilidade a qualquer um dos ativos ou excipientes&#59; necessidade de receber vacinas com v&#237;rus vivo atenuado concomitante ao tratamento&#46;</p><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Contraindica&#231;&#245;es relativas&#58; infec&#231;&#245;es cr&#244;nicas &#40;hepatite B ou C&#44; HIV&#41;&#59; malignidades ou desordens linfoproliferativas&#46;</p><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Exames laboratoriais devem ser solicitados antes e durante a terapia com IB&#46; A investiga&#231;&#227;o espec&#237;fica de doen&#231;as autoimunes dever&#225; ser solicitada na presen&#231;a de ind&#237;cios das doen&#231;as durante a anamnese e&#47;ou exame f&#237;sico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;106&#44;107</span></a> Na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabela 3</a>&#44; sugerimos os exames a serem solicitados&#44; bem como a periodicidade de sua realiza&#231;&#227;o&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Seguimento</span><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os mesmos cuidados com a anamnese e exame f&#237;sico devem ser realizados periodicamente durante a terapia com IB&#46; A vigil&#226;ncia ativa e cont&#237;nua em rela&#231;&#227;o &#224; tuberculose nos pacientes tratados principalmente com anti&#8208;TNF &#233; mandat&#243;ria&#44; especialmente em pa&#237;ses com altas taxas da doen&#231;a ou nos indiv&#237;duos com perman&#234;ncia em zonas end&#234;micas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;106&#44;107</span></a> Exames de rotina devem preferencialmente ser solicitados a cada 2&#8208;5 meses durante o seguimento &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabela 3</a>&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Suporte financeiro</span><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Contribui&#231;&#227;o dos autores</span><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ricardo Romiti&#58; Concep&#231;&#227;o&#59; Levantamento dos dados&#44; ou an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; reda&#231;&#227;o do artigo ou revis&#227;o cr&#237;tica do conte&#250;do intelectual importante&#59; obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; aprova&#231;&#227;o final da vers&#227;o final do manuscrito&#46;</p><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Andr&#233; Lu&#237;s da Silva Hirayama&#58; Concep&#231;&#227;o&#59; levantamento dos dados&#44; ou an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; reda&#231;&#227;o do artigo ou revis&#227;o cr&#237;tica do conte&#250;do intelectual importante&#59; obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; aprova&#231;&#227;o final da vers&#227;o final do manuscrito&#46;</p><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adriana Maria Porro&#58; Concep&#231;&#227;o&#59; levantamento dos dados&#44; ou an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; reda&#231;&#227;o do artigo ou revis&#227;o cr&#237;tica do conte&#250;do intelectual importante&#59; obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; aprova&#231;&#227;o final da vers&#227;o final do manuscrito&#46;</p><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Heitor de S&#225; Gon&#231;alves&#58; Concep&#231;&#227;o&#59; levantamento dos dados&#44; ou an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; reda&#231;&#227;o do artigo ou revis&#227;o cr&#237;tica do conte&#250;do intelectual importante&#59; obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; aprova&#231;&#227;o final da vers&#227;o final do manuscrito&#46;</p><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Luciane Donida Bartoli Miot&#58; Concep&#231;&#227;o&#59; levantamento dos dados&#44; ou an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; reda&#231;&#227;o do artigo ou revis&#227;o cr&#237;tica do conte&#250;do intelectual importante&#59; obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; aprova&#231;&#227;o final da vers&#227;o final do manuscrito&#46;</p><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sandra Maria Barbosa Dur&#227;es&#58; Concep&#231;&#227;o&#59; levantamento dos dados&#44; ou an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; reda&#231;&#227;o do artigo ou revis&#227;o cr&#237;tica do conte&#250;do intelectual importante&#59; obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; aprova&#231;&#227;o final da vers&#227;o final do manuscrito&#46;</p><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Silvio Alencar Marques&#58; Concep&#231;&#227;o&#59; levantamento dos dados&#44; ou an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; 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                  \t\t\t\t">Negativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Positivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Exposi&#231;&#227;o pr&#233;via</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Positivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Negativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Positivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Imunizado pela vacina</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Negativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Infec&#231;&#227;o aguda</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Anti&#8208;HBc&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Positivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Anti&#8208;HBc IgM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Positivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">AgHBs&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Positivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Perfil 5</span></td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Anti&#8208;HBs&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Negativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Infec&#231;&#227;o cr&#244;nica</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Anti&#8208;HBc&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Positivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Anti&#8208;HBc IgM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Negativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">AgHBs&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Positivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Perfil 6</span></td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Anti&#8208;HBs&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Negativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 cen&#225;rios poss&#237;veis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Positivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">AgHBs&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Negativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Agentes inativados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Agentes atenuados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Pentavalente &#40;difteria&#44; t&#233;tano&#44; coqueluche&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus influenzae</span> e p&#243;lio&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tr&#237;plice viral &#40;sarampo&#44; caxumba e rub&#233;ola&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hexavalente &#40;penta e hepatite B&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tetraviral &#40;tr&#237;plice<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>varicela&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Pneumococo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Varicela&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Vacina inativada poliomielite &#40;VIP&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Febre amarela&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Influenza trivalente ou tetravalente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">P&#243;lio oral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dupla adulto &#40;t&#233;tano e difteria&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">BCG &#40;m&#227;e tomando anti&#8208;TNF aguardar seis meses para vacina&#231;&#227;o do beb&#234;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">HPV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Rotav&#237;rus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus influenzae</span> B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Herpes zoster &#40;Zostavax&#174;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hepatite B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dengue &#40;Qdenga &#174;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hepatite A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">COVID&#8208;19 &#40;inclusive as mRNA recombinantes&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Vacina pneumoc&#243;cica conjugada 13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Vacina Pneumo 23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Meningite ACWY&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Meningite B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Herpes zoster &#40;Shingrix&#174;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Exame&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pr&#233;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cada 2 a 5 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hemograma completo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Enzimas hep&#225;ticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Fun&#231;&#227;o renal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Urina I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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Informação do artigo
ISSN: 26662752
Idioma original: Português
Dados atualizados diariamente
Ano/Mês Html Pdf Total
2024 Novembro 58 23 81
2024 Outubro 400 165 565
2024 Setembro 541 240 781
2024 Agosto 526 336 862
2024 Julho 470 244 714
2024 Junho 515 235 750
2024 Maio 465 199 664
2024 Abril 605 325 930
2024 Março 550 310 860
2024 Fevereiro 294 172 466
2024 Janeiro 51 61 112

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