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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Introdu&#231;&#227;o</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os glicocorticoides &#40;GC&#41; s&#227;o subst&#226;ncias indicadas para o tratamento de in&#250;meras doen&#231;as em virtude de suas propriedades anti&#8208;inflamat&#243;rias e imunossupressores&#46; Podem ser prescritos por m&#233;dicos generalistas em centros de sa&#250;de prim&#225;ria para o tratamento de doen&#231;as comuns&#44; e por m&#233;dicos especialistas para o manejo ambulatorial de doen&#231;as mais complexas&#44; para pacientes hospitalizados ou cr&#237;ticos em unidades de sa&#250;de intensiva&#46; GC s&#227;o frequente e amplamente utilizados na Medicina desde a d&#233;cada de 1950&#44; com os primeiros relatos que demonstraram sua efic&#225;cia no tratamento da artrite reumatoide&#46; A descoberta dessa classe de medica&#231;&#227;o foi t&#227;o revolucion&#225;ria para a ci&#234;ncia que Edward Kendall&#44; Tadeusz Reichstein e Philip Hench receberam o Pr&#234;mio Nobel de Medicina e Fisiologia ap&#243;s isolarem a cortisona&#44; o que possibilitou seu uso medicinal&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a></p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar do reconhecido benef&#237;cio dos GC&#44; seu uso pode acarretar efeitos adversos graves em diferentes &#243;rg&#227;os&#44; e tal risco pode chegar a 90&#37; em pacientes que fazem uso da subst&#226;ncia por mais de 60 dias&#46; Efeitos adversos s&#227;o bastante vari&#225;veis e dependem da dura&#231;&#227;o do tratamento&#44; da via de administra&#231;&#227;o e podem ocorrer at&#233; mesmo com baixas doses de GC&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> Ganho ponderal&#44; hiperglicemia&#44; diabetes <span class="elsevierStyleItalic">mellitus</span> &#40;DM&#41;&#44; supress&#227;o adrenal&#44; osteoporose&#44; altera&#231;&#245;es dermatol&#243;gicas&#44; complica&#231;&#245;es cardiovasculares&#44; catarata&#44; glaucoma&#44; &#250;lcera p&#233;ptica&#44; miopatia&#44; propens&#227;o a infec&#231;&#245;es e altera&#231;&#245;es neuropsiqui&#225;tricas s&#227;o os principais efeitos adversos poss&#237;veis em paciente sob corticoterapia cr&#244;nica sist&#234;mica relatados em literatura&#46; Os poss&#237;veis eventos adversos devem ser prontamente conhecidos pelo m&#233;dico desde o in&#237;cio do tratamento&#44; a fim de minimizar o impacto desses medicamentos na sa&#250;de do paciente&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#44;4</span></a></p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Objetivo</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na pr&#225;tica cotidiana da Dermatologia&#44; muitas condi&#231;&#245;es cl&#237;nicas demandam o uso cr&#244;nico de GC&#44; especialmente as dermatoses bolhosas e as doen&#231;as autoimunes&#46; No momento que &#233; definido o uso cr&#244;nico dessa medica&#231;&#227;o&#44; &#233; imperativo que o prescritor tenha conhecimento dos diferentes efeitos adversos&#44; seus fatores de risco&#44; bem como medidas profil&#225;ticas&#44; tratamento e necessidade de monitoramento em conjunto com outros especialistas&#46; O objetivo deste estudo &#233; trazer revis&#227;o narrativa de literatura que exponha os principais efeitos adversos desses f&#225;rmacos e auxilie a responder tr&#234;s rincipais d&#250;vidas que um dermatologista pode ter ao manejar um paciente em corticoterapia cr&#244;nica sist&#234;mica&#58; quais os principais fatores de risco para determinada complica&#231;&#227;o&#63; H&#225; medidas profil&#225;ticas&#63; Com qual frequ&#234;ncia deve&#8208;se rastrear tais complica&#231;&#245;es&#63;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Metodologia</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para esta revis&#227;o narrativa de literatura&#44; foi utilizado o banco de dados cient&#237;fico MEDLINE por meio da ferramenta de pesquisa PubMed&#46; Foram pesquisados artigos publicados entre os anos de 2015 a 2021 e indexados com os termos Mesh &#8220;Glucocorticoids &#91;Mesh&#93; AND Glucocorticoids&#47;adverse effects &#91;Majr&#93;&#8221;&#46; Isso resultou num total de 1&#46;244 trabalhos&#46; Em seguida&#44; os autores leram os resumos&#44; um por um&#44; e 89 artigos foram pr&#233;&#8208;selecionados para leitura completa&#46; Exclu&#237;mos artigos que abordavam o uso de GC por outras vias que n&#227;o a sist&#234;mica&#44; artigos focados em doen&#231;as espec&#237;ficas ou pouco relacionados ao uso de GC&#46; Em seguida&#44; dos 89 artigos pr&#233;&#8208;selecionados&#44; exclu&#237;mos aqueles em l&#237;nguas que n&#227;o fossem inglesa ou portuguesa&#44; artigos indispon&#237;veis para leitura na &#237;ntegra e ensaios e revis&#245;es focados em tratamentos muito espec&#237;ficos&#46; O processo de sele&#231;&#227;o foi feito de maneira conjunta e n&#227;o houve discord&#226;ncia entre os autores&#46; Por fim&#44; 38 trabalhos foram inclu&#237;dos nesta revis&#227;o&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Defini&#231;&#245;es</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quanto &#224; dura&#231;&#227;o do tratamento&#44; pode&#8208;se considerar curto tempo se menor que tr&#234;s meses&#44; longo tempo ou cr&#244;nico maior que seis meses&#44; e tempo intermedi&#225;rio se entre tr&#234;s e seis meses&#46; A pot&#234;ncia de um GC sist&#234;mico pode ser definida de acordo com a afinidade com seu receptor intracelular e o tempo de a&#231;&#227;o&#46; Dentre os principais f&#225;rmacos usados na pr&#225;tica&#44; hidrocortisona &#233; de curta a&#231;&#227;o &#40;8&#8211;12 horas&#41;&#59; prednisona&#44; prednisolona&#44; metilprednisolona e triancinolona s&#227;o de a&#231;&#227;o intermedi&#225;ria &#40;12&#8211;36 horas&#41;&#59; e betametasona e dexametasona s&#227;o de longa a&#231;&#227;o &#40;36&#8211;72 horas&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> O grupo de <span class="elsevierStyleItalic">experts</span> da European League Against Rheumatism &#40;EULAR&#41; refor&#231;a que o n&#237;vel de malef&#237;cio propiciado pelo uso cr&#244;nico de GC est&#225; diretamente associado &#224; dose e &#224;s caracter&#237;sticas individuais de cada paciente&#46; Foi estabelecido como baixo risco de efeitos adversos pacientes que fazem uso cr&#244;nico de GC na dose di&#225;ria equivalente a &#8804; 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de prednisona&#44; e risco elevado se a dose di&#225;ria for &#8805; 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#46; Nas doses di&#225;rias intermedi&#225;rias entre 5 e 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; o risco depende de carater&#237;sticas espec&#237;ficas do paciente&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Hiperglicemia e DM</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">GC exercem a&#231;&#227;o importante sobre o metabolismo de carboidratos&#46; Eles agem diretamente nas c&#233;lulas &#946; pancre&#225;ticas&#44; reduzindo sua viabilidade e inibindo a secre&#231;&#227;o de insulina&#46; Nos tecidos perif&#233;ricos&#44; os GC aumentam a resist&#234;ncia &#224; insulina e&#44; no f&#237;gado&#44; estimulam a gliconeog&#234;nese&#46; Desse modo&#44; favorecem o ganho ponderal&#44; causam estado hiperglic&#234;mico importante e induzem ou agravam a DM&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;5&#44;6</span></a></p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A hiperglicemia induzida por GC pode surgir precocemente&#44; por volta da segunda semana&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> &#201; marcada pelo aumento dos n&#237;veis s&#233;ricos de glicose&#44; especialmente a glicemia p&#243;s&#8208;prandial&#59; esse &#233; um dos principais indicadores de DM induzida por GC&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> Os principais fatores de risco associados &#224; hiperglicemia&#47;DM induzida por GC s&#227;o&#58; obesidade&#44; idade avan&#231;ada&#44; predisposi&#231;&#227;o gen&#233;tica e inflama&#231;&#227;o cr&#244;nica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4&#44;7</span></a> Tabagismo&#44; hipertens&#227;o arterial e n&#237;veis altos de hemoglobina glicada tamb&#233;m j&#225; foram citados como fatores de risco&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a></p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#201; fundamental que o paciente em uso de GC seja orientado por seu m&#233;dico sobre o risco de hiperglicemia e os sinais&#47;sintomas de suspeita de DM &#40;poli&#250;ria&#44; polidipsia&#44; polifagia&#41;&#46; Mudan&#231;a de h&#225;bitos de vida que incluam dietas saud&#225;veis&#44; perda de peso e atividade f&#237;sica deve ser enfatizada&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;7</span></a> O monitoramento da glicemia do paciente &#233; mandat&#243;rio e deve ser feito em conjunto com o m&#233;dico da fam&#237;lia ou endocrinologista&#46; Embora na literatura n&#227;o haja recomenda&#231;&#245;es espec&#237;ficas sobre a frequ&#234;ncia desse monitoramento&#44; deve&#8208;se considerar analisar a hemoglobina glicada antes do tratamento e&#44; se alterada&#44; avan&#231;ar na investiga&#231;&#227;o de DM e refor&#231;ar o monitoramento durante todo o tratamento&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> Recomenda&#8208;se tamb&#233;m que o paciente tenha rotina de testar sua glicemia capilar&#44; sobretudo no per&#237;odo p&#243;s&#8208;prandial&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> Caplan et al&#46; orientam que esses pacientes verifiquem a glicemia capilar no per&#237;odo da tarde&#44; duas a tr&#234;s vezes por semana&#46; Valores acima de 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL s&#227;o um alerta para novas medidas terap&#234;uticas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> Nesta revis&#227;o&#44; n&#227;o foram encontrados dados espec&#237;ficos ou <span class="elsevierStyleItalic">guidelines</span> que determinem com que frequ&#234;ncia deve ser feito rastreio laboratorial para DM durante o tratamento com GC&#46; Na pr&#225;tica cl&#237;nica dos autores&#44; o rastreio &#233; feito no primeiro m&#234;s e&#44; em seguida&#44; pelo menos a cada seis meses&#44; em virtude do car&#225;ter insidioso de desenvolvimento da resist&#234;ncia insul&#237;nica&#46; A <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a> resume as principais considera&#231;&#245;es sobre DM induzido por GC&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diferentes medica&#231;&#245;es est&#227;o dispon&#237;veis para o tratamento da hiperglicemia induzida por GC&#44; por&#233;m h&#225; poucas recomenda&#231;&#245;es que determinem a melhor escolha e&#44; por isso&#44; o paciente deve ser tratado em conjunto com o m&#233;dico cl&#237;nico geral ou endocrinologista&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> Muitos autores consideram a insulina o tratamento de elei&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;8</span></a> Outros antidiab&#233;ticos&#44; como metformina&#44; sulfoniureias&#44; tiazolidinedionas&#44; inibidores de DPP&#8208;4 e agonistas do GLP&#8208;1&#44; t&#234;m demonstrado certa efic&#225;cia em alguns estudos&#44; embora para alguns autores esses f&#225;rmacos n&#227;o sejam t&#227;o eficazes em decorr&#234;ncia da importante resist&#234;ncia insul&#237;nica imposta pelos GC&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;9</span></a> Em um ensaio cl&#237;nico randomizado&#44; os autores demonstraram que o uso de metformina pode otimizar o controle glic&#234;mico durante o tratamento com GC&#46; Foram avaliados pacientes n&#227;o diab&#233;ticos e que se submeteriam ao uso de GC em doses &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia por no m&#237;nimo quatro semanas&#46; O uso de metformina na dose de 850<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia por uma semana&#44; seguido de 850<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#47;dia por tr&#234;s semanas&#44; demonstrou superioridade no controle glic&#234;mico desses pacientes quando comparados ao grupo placebo&#44; comprovado por exames laboratoriais ap&#243;s quatro semanas de tratamento &#40;glicemia de jejum&#44; teste oral de toler&#226;ncia &#224; glicose&#44; &#237;ndice HOMA e insulina de jejum&#41;&#46; Apesar da pequena amostra de pacientes empregada&#44; esses resultados representam um dado importante para medidas futuras quanto &#224; preven&#231;&#227;o de DM durante a corticoterapia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a></p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Altera&#231;&#245;es do tecido adiposo&#44; ganho ponderal e s&#237;ndrome de Cushing</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No tecido adiposo&#44; GC exercem tanto um efeito lipol&#237;tico quanto lipog&#234;nico&#44; e &#233; respons&#225;vel por aumentar &#225;cidos graxos livres&#44; reduzir a gordura subcut&#226;nea e estimular a gordura visceral&#46; Essas mudan&#231;as geram redistribui&#231;&#227;o da gordura corporal&#44; induzem dislipidemia e aumentam o risco cardiovascular&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;5&#44;6</span></a></p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">H&#225; poucos dados a respeito da dislipidemia induzida por GC e faltam <span class="elsevierStyleItalic">guidelines</span> espec&#237;ficos quanto a seu tratamento&#46; Portanto&#44; as medidas preventivas e de tratamento s&#227;o a mesmas da pr&#225;tica cl&#237;nica geral&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a></p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O ganho ponderal no uso cr&#244;nico de GC&#44; apesar de pouco estudado&#44; parece estar associado principalmente &#224; dose e &#224; dura&#231;&#227;o do tratamento&#46; Outros fatores de risco s&#227;o sexo feminino&#44; idade jovem e tabagismo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> Apesar de pouco valorizado pelo m&#233;dico&#44; o ganho ponderal foi considerado um dos efeitos adversos de maior relev&#226;ncia por parte do paciente&#44; como demostrado por Costello et al&#46;&#44; podendo contribuir para a m&#225; ades&#227;o ao tratamento se n&#227;o for levado em considera&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a></p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A s&#237;ndrome de Cushing &#233; caracterizada por achados cl&#237;nicos cl&#225;ssicos que envolvem diferentes dist&#250;rbios metab&#243;licos causados pelos GC&#58; obesidade central&#44; redistribui&#231;&#227;o da gordura corporal&#44; giba de b&#250;falo&#44; f&#225;cies de lua cheia&#44; acne&#44; estrias&#44; fraqueza muscular&#44; fadiga&#44; hipertens&#227;o arterial e resist&#234;ncia &#224; insulina&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;7</span></a> Sua ocorr&#234;ncia est&#225; diretamente associada ao tempo de uso e dose de GC&#44; sobretudo doses de prednisona acima de 7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia&#46; Seu manejo baseia&#8208;se na redu&#231;&#227;o da dose e dura&#231;&#227;o do tratamento&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a></p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Insufici&#234;ncia suprarrenal</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">GC s&#227;o mediadores finais do eixo hipot&#225;lamo&#8208;hip&#243;fise&#8208;suprarrenal&#46; Quando em excesso&#44; exercem efeito de <span class="elsevierStyleItalic">feedback</span> negativo no n&#250;cleo paraventricular do hipot&#225;lamo e na hip&#243;fise anterior&#44; causando redu&#231;&#227;o na secre&#231;&#227;o do horm&#244;nio liberador de corticotrofina e do horm&#244;nio adrenocorticotr&#243;fico&#46; Como consequ&#234;ncia&#44; ocorre atrofia da zona reticulada e zona fasciculada da gl&#226;ndula suprarrenal&#44; com redu&#231;&#227;o da libera&#231;&#227;o de cortisol e androg&#234;nios&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a></p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O risco de supress&#227;o da suprarrenal deve ser considerado em pacientes que utilizam doses di&#225;rias equivalentes de prednisona &#8805; 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por tr&#234;s semanas ou mais&#44; embora a resposta suprarrenal ao uso de GC possa ser variada entre os pacientes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> Corticoterapia com uso noturno e doses di&#225;rias fracionadas tamb&#233;m parecem ser fatores de risco para insufici&#234;ncia suprarrenal&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;13</span></a> A suspen&#231;&#227;o abrupta ou o desmame muito r&#225;pido do GC em uso pode causar sintomas de insufici&#234;ncia suprarrenal &#40;s&#237;ndrome de abstin&#234;ncia por GC&#41;&#58; astenia&#44; fadiga&#44; n&#225;useas&#44; v&#244;mitos&#44; diarreia&#44; dor abdominal&#44; febre&#44; artralgia&#44; mialgia e emagrecimento&#46; Em casos mais graves&#44; pode ocorrer hipotens&#227;o&#44; letargia&#44; diminui&#231;&#227;o do n&#237;vel de consci&#234;ncia&#44; convuls&#245;es&#44; hipoglicemia e coma &#40;crise suprarrenal&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a></p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para se evitar insufici&#234;ncia suprarrenal&#44; o tratamento com GC para a doen&#231;a de base do paciente deve ser na menor dose di&#225;ria efetiva e ter a menor dura&#231;&#227;o poss&#237;vel&#46; Contudo&#44; o desmame pode ser um desafio em virtude das caracter&#237;sticas particulares do paciente e&#44; principalmente&#44; pela falta de dados da literatura que orientem desmame padronizado&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;13</span></a> O desmame deve ser individualizado&#44; conforme julgamento cl&#237;nico e evolu&#231;&#227;o de cada paciente&#46; Em casos de doen&#231;a em atividade&#44; o desmame deve ser mais lento&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> Em pacientes em uso de dexametasona&#44; o GC deve ser convertido para dose equivalente de prednisona antes de iniciar o desmame&#46; O desmame pode ser manejado com ou sem o aux&#237;lio da dosagem do cortisol s&#233;rico matinal&#46; Prete recomenda que&#44; em pacientes em uso de GC com doses acima de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia&#44; pode ser feito desmame r&#225;pido com redu&#231;&#227;o semanal de 5&#8211;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg da dose di&#225;ria at&#233; atingir a dose de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia&#59; com doses entre 20 e 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia&#44; a redu&#231;&#227;o semanal deve ser de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg da dose di&#225;ria at&#233; atingir a dose de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia&#59; quando a dose est&#225; entre 10 e 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia&#44; o desmame deve ser mais lento&#44; com redu&#231;&#227;o semanal recomendada de 1&#8211;2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg da dose di&#225;ria at&#233; atingir a dose de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia&#59; na dose entre 5 e 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia&#44; recomenda&#8208;se a redu&#231;&#227;o semanal de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg da dose di&#225;ria at&#233; atingir a dose de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia&#59; ao atingir essa dose di&#225;ria&#44; a suspens&#227;o s&#243; deve ser feita ap&#243;s documenta&#231;&#227;o da recupera&#231;&#227;o da fun&#231;&#227;o suprarrenal com um teste laboratorial pela manh&#227; em 24 horas sem uso de GC&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> Se n&#227;o for poss&#237;vel documentar a recupera&#231;&#227;o suprarrenal com teste laboratorial&#44; recomenda&#8208;se que&#44; ao atingir a dose de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia&#44; seja feita redu&#231;&#227;o semanal de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg da dose di&#225;ria at&#233; a suspens&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> Todas essas recomenda&#231;&#245;es est&#227;o resumidas na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabela 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O paciente deve ser educado sobre os sinais de insufici&#234;ncia suprarrenal quando iniciado o desmame&#46; Caso ocorra&#44; o desmame deve ser interrompido imediatamente e a dose do GC pode ser aumentada ou o paciente pode receber hidrocortisona temporariamente para melhora dos sintomas&#46; O desmame pode ser retomado ap&#243;s 2&#8211;4 semanas e com o apoio de um endocrinologista&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> Novos GC de libera&#231;&#227;o modificada que mimetizam o metabolismo circadiano do cortisol t&#234;m sido testados e podem representar alternativa futura para se evitar a insufici&#234;ncia suprarrenal iatrog&#234;nica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a></p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Osteoporose</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os GC interferem na sa&#250;de do tecido &#243;sseo&#44; tanto de maneira direta quanto indireta&#46; Em excesso&#44; inibem a osteoblastog&#234;nese e estimulam a apoptose de osteoblastos e oste&#243;citos&#46; Al&#233;m disso&#44; aumentam a reabsor&#231;&#227;o &#243;ssea por meio do est&#237;mulo da atividade de osteoclastos&#46; Os efeitos indiretos sobre o metabolismo &#243;sseo incluem&#58; inibi&#231;&#227;o do horm&#244;nio IGF1 &#40;estimulante da forma&#231;&#227;o &#243;ssea&#41; e desequil&#237;brio na homeostasia do c&#225;lcio&#44; por meio da redu&#231;&#227;o na absor&#231;&#227;o intestinal e aumento na excre&#231;&#227;o renal do c&#225;lcio&#44; o que com consequente hiperparatireoidismo secund&#225;rio&#44; estimula a reabsor&#231;&#227;o &#243;ssea&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a> Assim&#44; o uso cr&#244;nico de GC reduz drasticamente a massa &#243;ssea em ossos trabeculares&#44; principalmente corpos vertebrais&#44; favorecendo a ocorr&#234;ncia de osteoporose e fraturas &#243;sseas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;16</span></a> Atualmente&#44; &#233; considerada a principal causa iatrog&#234;nica de osteoporose&#46; Pode ocorrer em at&#233; 50&#37; dos pacientes em corticoterapia cr&#244;nica&#44; e o risco de fraturas pode aumentar at&#233; 75&#37; ap&#243;s os tr&#234;s primeiros meses de uso de GC&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a></p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto a dose cumulativa quanto a dura&#231;&#227;o est&#227;o associadas ao risco de fraturas &#243;sseas&#46; Por&#233;m&#44; doses t&#227;o baixas quanto 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia de prednisolona por tempo prolongado tamb&#233;m j&#225; foram associadas a risco elevado de fraturas de v&#233;rtebras e quadril&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> Outros importantes fatores de risco para osteoporose induzida por GC encontrados na literatura s&#227;o&#58; idade avan&#231;ada&#44; sexo feminino&#44; baixo &#237;ndice de massa corporal &#40;IMC&#41;&#44; baixa densidade mineral &#243;ssea &#40;DMO&#41;&#44; fraturas pr&#233;vias&#44; quedas&#44; tabagismo&#44; consumo abusivo de &#225;lcool&#44; hist&#243;ria familiar de osteoporose e hipovitaminose D&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a></p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todo paciente que inicia tratamento com GC previsto para &#8805; 3 meses deve ser orientado sobre o risco de osteoporose e submetido ao rastreio cl&#237;nico ao iniciar o tratamento&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> Recomenda&#8208;se investigar os fatores de risco mencionados previamente&#44; avaliar anualmente a DMO via exame de densitometria&#44; dosagem s&#233;rica anual de 25&#8208;hidr&#243;xi&#8208;vitamina D&#44; c&#225;lcio e creatinina e avalia&#231;&#227;o do risco de fratura&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;14</span></a> Ap&#243;s os 40 anos&#44; o risco de fratura pode ser avaliado por meio do Fracture Risk Assessment Tool &#40;FRAX&#41;&#44; ferramenta dispon&#237;vel <span class="elsevierStyleItalic">on&#8208;line</span> que estima a probabilidade em 10 anos de o paciente sofrer fratura com base em diferentes vari&#225;veis de risco&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a></p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como medida preventiva&#44; &#233; fundamental que o paciente tenha ingesta di&#225;ria adequada de c&#225;lcio e vitamina D&#46; O American College of Rheumatology orienta ingesta de 1&#46;000&#8211;1&#46;200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia de c&#225;lcio e 600&#8211;800 UI&#47;dia de vitamina D&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> Esse mesmo grupo recomenda que o n&#237;vel s&#233;rico de 25&#8208;hidr&#243;xi&#8208;vitamina D seja mantido acima de 20 ng&#47;mL&#44; embora outras sociedades recomendem acima de 30 ng&#47;mL&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a> O paciente tamb&#233;m deve ser estimulado a ter dieta balanceada&#44; cessar tabagismo&#44; diminuir o consumo de bebidas alco&#243;licas e praticar atividades f&#237;sicas com carga&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a></p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bisfosfonados orais &#40;alendronato&#44; risedronato&#41; s&#227;o as principais subst&#226;ncias de escolha para o tratamento da osteoporose induzida por GC junto &#224; suplementa&#231;&#227;o de c&#225;lcio e vitamina D&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">17&#8211;19</span></a> No caso de uso cr&#244;nico de GC&#44; o American College of Rheumatology recomenda seu uso preventivo em popula&#231;&#245;es espec&#237;ficas e de acordo com o risco de fratura determinado pelo FRAX&#58; em adultos com &#8805; 40 anos &#40;mulheres sem potencial de gravidez e homens&#41; com moderado a alto risco de fratura&#44; deve&#8208;se fazer uso de bisfosfonados&#59; em adultos com &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40 anos &#40;mulheres sem potencial de gravidez e homens&#41; com fratura pr&#233;via por osteoporose ou em uso de GC na dose de &#8805; 7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia de prednisona por &#8805; 6 meses e que apresentam Z score &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 ou perda &#243;ssea &#8805; 10&#37;&#47;ano&#44; tamb&#233;m deve&#8208;se fazer uso de bisfosfonados&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> Devem ser tomados em jejum e&#44; se n&#227;o forem tolerados em virtude dos efeitos gastrintestinais&#44; podem ser substitu&#237;dos por &#225;cido zoledr&#244;nico IV&#46; Quando indicado&#44; o bisfosfonado deve ser tomado continuamente enquanto o GC estiver em uso&#44; e n&#227;o se recomenda realizar &#8220;<span class="elsevierStyleItalic">drug holiday</span>&#8221; &#40;pausa programada no uso cont&#237;nuo da medica&#231;&#227;o&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> Devem ser evitados em mulheres com potencial de gravidez&#44; pelo risco de malforma&#231;&#245;es fetais&#44; e quando o <span class="elsevierStyleItalic">clearance</span> de creatinina &#233; &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#46; Osteonecrose da mand&#237;bula e fratura do f&#234;mur at&#237;pica s&#227;o duas complica&#231;&#245;es raras dessas medica&#231;&#245;es&#44; mas que devem ser sempre lembradas pelo m&#233;dico que os prescreve&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;14</span></a></p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quando h&#225; contraindica&#231;&#245;es para uso de bisfosfonados&#44; outras medica&#231;&#245;es t&#234;m se mostrado efetivas para o tratamento preventivo da osteoporose&#44; como teriparatida&#44; inibidores de RANK&#8208;L &#40;denosumabe&#41; e calcitonina&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;14&#44;20&#44;21</span></a> Recomenda&#8208;se que a prescri&#231;&#227;o dessas medica&#231;&#245;es seja em conjunto com profissional especializado no tratamento de doen&#231;as &#243;sseas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a></p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O uso cr&#244;nico de GC tamb&#233;m &#233; considerado uma das principais causas de osteonecrose n&#227;o traum&#225;tica&#46; Ocorre principalmente no f&#234;mur distal e na t&#237;bia proximal&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> O mecanismo para sua ocorr&#234;ncia n&#227;o est&#225; totalmente esclarecido&#44; mas parece ocorrer por colapso &#243;sseo estrutural secund&#225;rio &#224; apoptose de oste&#243;citos&#44; trombose vascular&#44; embolismo gorduroso e fraturas de estresse&#46; Em geral&#44; manifesta&#8208;se com dor articular e seu principal fator de risco &#233; o uso prolongado de GC em alta dose cumulativa&#46; Por isso&#44; o paciente sempre deve ser questionado sobre esse sintoma&#46; Essa complica&#231;&#227;o pode ocorrer em at&#233; 40&#37; desses pacientes&#44; e seu tratamento &#233; essencialmente cir&#250;rgico associado ao uso de bisfosfonados&#44; a fim de aumentar a DMO&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3</span></a> A <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabela 3</a> re&#250;ne as principais considera&#231;&#245;es sobre osteoporose induzida por GC&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Altera&#231;&#245;es cardiovasculares</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os GC podem aumentar o risco de doen&#231;as cardiovasculares por diferentes processos fisiopatol&#243;gicos&#46; S&#227;o f&#225;rmacos com propriedades pr&#243;&#8208;tromb&#243;ticas e que aumentam a circula&#231;&#227;o de lip&#237;deos livres &#40;hiperlipidemia&#41;&#44; favorecendo eventos isqu&#234;micos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;22&#44;23</span></a> Causam ainda altera&#231;&#227;o do t&#244;nus vascular por desequil&#237;brio entre subst&#226;ncias vasoconstritoras e vasodilatadoras e aumento da reten&#231;&#227;o de &#225;gua e s&#243;dio por ativa&#231;&#227;o de receptores mineralocorticoides&#46; Por isso&#44; levam &#224; hipertens&#227;o arterial por meio de diferentes mecanismos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;24</span></a> GC podem causar altera&#231;&#245;es nos cardiomi&#243;citos com remodelamento card&#237;aco por ativa&#231;&#227;o da via renina&#8208;angiotensina&#8208;aldosterona&#46; A longo prazo&#44; induzem o espessamento assim&#233;trico da parede do ventr&#237;culo esquerdo e o diagn&#243;stico de insufici&#234;ncia card&#237;aca&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a></p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na literatura&#44; os principais fatores de risco para doen&#231;a cardiovascular associados ao uso de GC s&#227;o&#58; idade avan&#231;ada&#44; sexo masculino&#44; obesidade&#44; hipertens&#227;o&#47;DM&#47;dislipidemia preexistentes e doen&#231;a inflamat&#243;ria ativa&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4</span></a></p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O risco de hipertens&#227;o pode ser duas vezes maior em paciente em uso de GC&#44; independente da dura&#231;&#227;o do tratamento&#46; Sua incid&#234;ncia pode chegar a 37&#37; em paciente com mais de 65 anos em uso de altas doses de GC por mais de tr&#234;s meses&#46; Um grande estudo retrospectivo com uma coorte de pacientes com artrite reumatoide identificou aumento de 17&#37; no risco de hipertens&#227;o ap&#243;s in&#237;cio de uma dose de &#8805; 7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia de prednisolona&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> Dados da literatura n&#227;o s&#227;o t&#227;o claros quanto ao melhor f&#225;rmaco para o tratamento da hipertens&#227;o induzida por GC&#46; Recomenda&#8208;se o uso de medica&#231;&#245;es que ajam sobre a resist&#234;ncia vascular&#44; como diur&#233;ticos tiaz&#237;dicos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;24</span></a></p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Doen&#231;a coronariana&#44; cardiopatia isqu&#234;mica&#44; insufici&#234;ncia card&#237;aca e morte s&#250;bita j&#225; foram associados a um risco duas a quatro vezes maior com doses de prednisolona &#8805; 7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> Tais riscos parecem tamb&#233;m estar associado &#224; s&#237;ndrome de Cushing iatrog&#234;nica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> Arritmias j&#225; foram detectadas logo ap&#243;s a pulsoterapia com GC em pacientes com p&#234;nfigo vulgar&#44; o que demonstra a grande variabilidade de altera&#231;&#245;es cardiovasculares atribu&#237;das a essas subst&#226;ncias&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a></p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos os pacientes em uso de GC devem ser devidamente educados sobre o risco cardiovascular aumentado e estimulados a h&#225;bitos de vida saud&#225;veis&#46; Hipertens&#227;o e hiperlipidemia devem ser manejadas de acordo com <span class="elsevierStyleItalic">guidelines</span> principais&#46; N&#227;o h&#225; consenso quanto ao monitoramento do perfil lip&#237;dico em paciente sob corticoterapia cr&#244;nica&#46; Caplan et al&#46; recomendam avalia&#231;&#227;o bianual&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a></p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Altera&#231;&#245;es dermatol&#243;gicas</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pele tamb&#233;m &#233; um importante &#243;rg&#227;o afetado pelo uso cr&#244;nico de GC&#46; O afinamento cut&#226;neo ocorre pela inibi&#231;&#227;o da prolifera&#231;&#227;o de queratin&#243;citos e da produ&#231;&#227;o de col&#225;geno e &#225;cido hialur&#244;nico por fibroblastos d&#233;rmicos&#46; Lacera&#231;&#245;es&#44; estrias largas e arroxeadas&#44; telangiectasias e equimoses&#47;hematomas s&#227;o complica&#231;&#245;es esperadas&#46; Chama&#8208;se de dermatoporose quando ocorre insufici&#234;ncia na barreira cut&#226;nea associada a atrofia e fragilidade&#44; tamb&#233;m comprometendo a cicatriza&#231;&#227;o de feridas&#46; Sua incid&#234;ncia chega a 5&#37; em pacientes que fazem uso por mais de um ano de GC&#44; at&#233; mesmo em baixas doses &#40;&#60; 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia de prednisona&#41;&#46; Sob altas doses&#44; acne&#44; hirsutismo e perda capilar tamb&#233;m podem ser observados&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> Logo&#44; acreditamos que seu manejo &#233; diretamente influenciado pela dose e pelo tempo de dura&#231;&#227;o da corticoterapia&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nesta revis&#227;o&#44; n&#227;o foram encontrados estudos ou <span class="elsevierStyleItalic">guidelines</span> que orientassem a preven&#231;&#227;o de tais complica&#231;&#245;es&#46; Por se tratar de efeitos adversos diretamente relacionados &#224; dose e &#224; dura&#231;&#227;o&#44; o tratamento com GC deve ser o mais curto poss&#237;vel e com a menor dose efetiva&#46; Na rotina dos autores&#44; a dermatoporose &#233; manejada de acordo com orienta&#231;&#245;es b&#225;sicas sobre prote&#231;&#227;o da barreira cut&#226;nea&#59; a acne&#47;erup&#231;&#227;o acneiforme&#44; quando presente&#44; &#233; tratada conforme <span class="elsevierStyleItalic">guidelines</span> espec&#237;ficos&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Altera&#231;&#245;es musculares</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na musculatura esquel&#233;tica&#44; GC s&#227;o respons&#225;veis por diminuir a a&#231;&#227;o da insulina em virtude do aumento da resist&#234;ncia molecular ao horm&#244;nio&#46; Tamb&#233;m interferem na s&#237;ntese proteica e estimulam o catabolismo muscular&#44; o que induz um estado de atrofia tecidual&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;5</span></a> GC s&#227;o a principal causa de miopatia induzida por medica&#231;&#245;es&#44; que se caracteriza por fraqueza muscular indolor seguida de atrofia&#44; inicialmente na musculatura proximal dos membros inferiores&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;22</span></a></p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O risco de miopatia por GC aumenta com a dose e o tempo de dura&#231;&#227;o do tratamento&#44; embora na literatura tais vari&#225;veis n&#227;o sejam bem determinadas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> GC fluorados &#40;dexametasona&#44; betametasona&#41; imp&#245;em risco maior para ocorr&#234;ncia dessa complica&#231;&#227;o e&#44; por isso&#44; devem ser evitados ou substitu&#237;dos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;22</span></a></p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A eletroneuromiografia &#233; inespec&#237;fica e os n&#237;veis de creatininoquinase s&#227;o normais&#46; Para seu manejo cl&#237;nico&#44; pacientes sob uso cr&#244;nico de GC devem ser sempre questionados sobre fraqueza muscular e&#44; se poss&#237;vel&#44; proceder ao seu desmame&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;22</span></a> Al&#233;m da eletroneuromiografia&#44; diferentes exames t&#234;m sido estudados para investiga&#231;&#227;o da miopatia induzida por GC&#46; No entanto&#44; ainda n&#227;o h&#225; <span class="elsevierStyleItalic">guidelines</span> espec&#237;ficos que orientem seu uso e&#44; por isso&#44; os pacientes devem ser investigados de maneira multidisciplinar&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> A recupera&#231;&#227;o da for&#231;a muscular costuma ocorrer tr&#234;s a quatro semanas ap&#243;s a descontinua&#231;&#227;o do GC&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> O tratamento fisioter&#225;pico tamb&#233;m &#233; recomendado&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a></p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Altera&#231;&#245;es do trato gastrintestinal</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O uso de GC &#233; considerado fator de risco para eventos adversos gastrintestinais&#44; como gastrite&#44; &#250;lcera p&#233;ptica e sangramento gastrintestinal&#44; embora haja dados conflitantes na literatura que estabele&#231;am seu risco quando em monoterapia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;7</span></a> No entanto&#44; quando associados a anti&#8208;inflamat&#243;rios n&#227;o esteroides &#40;AINE&#41;&#44; o risco de &#250;lcera e sangramento gastrintestinais aumenta consideravelmente&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;29</span></a> J&#225; foi postulado que GC podem estar associados a maior risco para pancreatite&#44; por&#233;m os dados da literatura s&#227;o inconclusivos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a></p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomenda&#8208;se a profilaxia de complica&#231;&#245;es gastrintestinais em todo paciente em terapia combinada de GC com AINE&#44; com prefer&#234;ncia para os inibidores de bomba de pr&#243;ton como primeira escolha&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;30</span></a> Quando em monoterapia com GC&#44; a profilaxia deve ser empregada se o paciente apresentar fatores de risco &#40;&#250;lcera p&#233;ptica pr&#233;via&#44; tabagismo&#44; etilismo&#44; idade &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65 anos&#44; uso de bisfosfonados&#41;&#46; O paciente sempre deve ser orientado quanto aos sintomas para suspeita cl&#237;nica de evento adverso e deve sempre ser encaminhado a um gastroenterologista se manifestar sinais de sangramento gastrintestinal&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a></p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Altera&#231;&#245;es oftalmol&#243;gicas</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O uso cr&#244;nico de GC &#233; sabidamente associado &#224; ocorr&#234;ncia de altera&#231;&#245;es oftalmol&#243;gicas importantes&#59; glaucoma e catarata s&#227;o as mais frequentes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> Tamb&#233;m h&#225; relatos que acusam GC de causadores de coriorretinopatia serosa central&#44; ptose&#44; midr&#237;ase e exoftalmia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;22&#44;31</span></a></p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O risco de hipertens&#227;o ocular e glaucoma &#233; consideravelmente maior em pacientes que fazem uso cr&#244;nico de GC por via t&#243;pica&#44; intraocular ou periocular&#44; quando comparados ao uso de GC sist&#234;mico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> Por&#233;m&#44; pacientes em uso sist&#234;mico de GC devem receber a devida aten&#231;&#227;o&#44; pois o risco de aumento da press&#227;o ocular &#233; estimado em 18&#8211;36&#37; dessa popula&#231;&#227;o&#44; pode surgir de forma assintom&#225;tica em quest&#227;o de meses a anos e&#44; se n&#227;o tratado&#44; pode causar perda da vis&#227;o por dano irrevers&#237;vel ao nervo &#243;ptico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;22&#44;32</span></a> Acredita&#8208;se em predisposi&#231;&#227;o gen&#233;tica para o desenvolvimento de glaucoma&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a></p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A catarata&#44; geralmente posterior subcapsular&#44; &#233; associada ao uso cr&#244;nico de GC sist&#234;micos&#44; e sua incid&#234;ncia pode chegar a 58&#37;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;31</span></a> N&#227;o existe correla&#231;&#227;o bem estabelecida entre o risco de catarata e a dose&#47;tempo de tratamento com GC&#44; mas parece haver suscetibilidade aumentada para alguns indiv&#237;duos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a></p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de iniciar a corticoterapia&#44; deve&#8208;se questionar o paciente sobre hist&#243;ria pessoal e familiar de glaucoma e catarata&#46; Recomenda&#8208;se tamb&#233;m avalia&#231;&#227;o oftalmol&#243;gica inicial&#46; &#201; importante refor&#231;ar a necessidade de rastreio e tratamento de DM&#44; a fim de minimizar as complica&#231;&#245;es oftalmol&#243;gicas do uso de GC&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a></p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Altera&#231;&#245;es neuropsiqui&#225;tricas</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#201; bem reconhecido que GC podem causar importantes altera&#231;&#245;es neurol&#243;gicas e psiqui&#225;tricas&#46; Altera&#231;&#245;es de humor&#44; depress&#227;o&#44; euforia&#44; labilidade emocional&#44; mania&#47;hipomania&#44; acatisia&#44; d&#233;ficit de aten&#231;&#227;o&#44; confus&#227;o&#44; psicose e transtorno de p&#226;nico s&#227;o poss&#237;veis complica&#231;&#245;es associadas ao uso de GC e s&#227;o mais frequentes nos primeiros tr&#234;s meses de tratamento&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;22</span></a> Tais complica&#231;&#245;es parecem estar associadas a doses di&#225;rias moderadas a altas&#44; tratamento prolongado e condi&#231;&#245;es psiqui&#225;tricas preexistentes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> Um grande estudo populacional dinamarqu&#234;s demonstrou poss&#237;vel correla&#231;&#227;o entre o uso de GC e o diagn&#243;stico de esquizofrenia de in&#237;cio precoce na popula&#231;&#227;o jovem&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> O hipocampo &#233; uma &#225;rea cerebral rica em receptores esteroides e&#44; por isso&#44; pode ser vulner&#225;vel &#224; a&#231;&#227;o da corticoterapia cr&#244;nica&#46; Ins&#244;nia&#44; d&#233;ficit de mem&#243;ria e comprometimento cognitivo s&#227;o eventos adversos poss&#237;veis e n&#227;o devem ser ignorados pelo m&#233;dico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a></p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A psicose induzida por GC &#233; uma complica&#231;&#227;o mais grave manifestada por psicose&#44; dem&#234;ncia&#44; <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span> e idea&#231;&#227;o suicida&#46; Pode iniciar precocemente&#44; de dias a semanas ap&#243;s o in&#237;cio do GC&#44; est&#225; associada com doses altas e tamb&#233;m pode ocorrer durante o desmame&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;22</span></a> J&#225; foi relatado que mulheres est&#227;o mais propensas a desenvolver depress&#227;o&#44; enquanto homens est&#227;o mais propensos a desenvolver mania&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a></p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos os pacientes&#44; sobretudo os mais jovens&#44; devem ser questionados sobre antecedentes neuropsiqui&#225;tricos antes do in&#237;cio do tratamento com GC&#46; &#201; importante que tamb&#233;m seja questionado sobre comportamento de autoflagela&#231;&#227;o ou idea&#231;&#227;o suicida&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> Em mais de 90&#37; dos casos&#44; os sintomas se resolvem dentro de seis semanas ap&#243;s a suspens&#227;o do GC&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> Os pacientes devem ser sempre encaminhados a um especialista na ocorr&#234;ncia de efeitos adversos importantes&#46; O encaminhamento tamb&#233;m deve ser preconizado em pacientes com condi&#231;&#245;es neuropsiqui&#225;tricas pr&#233;vias e que ser&#227;o submetidos &#224; corticoterapia cr&#244;nica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a></p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Infec&#231;&#245;es e vacinas</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uma das principais propriedades dos GC &#233; a imunossupress&#227;o&#44; amplamente aproveitada para o controle das principais doen&#231;as de comportamento autoinflamat&#243;rio sist&#234;mico&#46; Entretanto&#44; essa propriedade imp&#245;e um risco de vulnerabilidade a todo paciente&#44; pois um estado de imunossupress&#227;o sist&#234;mica favorece o surgimento e a reativa&#231;&#227;o de infec&#231;&#245;es diversas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;34</span></a> Os GC podem interferir com praticamente todas as c&#233;lulas do sistema imunol&#243;gico&#46; Eles antagonizam macr&#243;fagos e suprimem a produ&#231;&#227;o das principais citocinas pr&#243;&#8208;inflamat&#243;rias&#59; suprimem a ades&#227;o endotelial de neutr&#243;filos&#59; inibem a ativa&#231;&#227;o das subpopula&#231;&#245;es de c&#233;lulas T&#44; causando importante linfopenia&#59; tamb&#233;m interferem na matura&#231;&#227;o e na ativa&#231;&#227;o de c&#233;lulas dendr&#237;ticas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> Como consequ&#234;ncia&#44; os GC tamb&#233;m reduzem a resposta vacinal do paciente e os tornam propensos a infec&#231;&#245;es secund&#225;rias &#224; vacina&#231;&#227;o com agentes vivos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> Fardet et al&#46; conduziram um grande estudo populacional de coorte que demonstrou um risco duas a quatro vezes maior para infec&#231;&#245;es bacterianas&#44; virais e f&#250;ngicas quando em uso de GC&#46; Esse risco aumentou com a idade e foi maior em pacientes com DM&#44; baixos n&#237;veis s&#233;ricos de albumina e em uso de altas doses de GC&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> H&#225; relatos que tamb&#233;m associam GC com infec&#231;&#245;es oftalmol&#243;gicas oportunistas&#44; como ceratite herp&#233;tica e retinite por citomegalov&#237;rus&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a></p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nesta revis&#227;o&#44; as principais doen&#231;as infecciosas encontradas na literatura&#44; enfatizando seu rastreio e profilaxia&#44; foram&#58; pneumonia por pneumocistose &#40;PCP&#41;&#44; tuberculose &#40;TB&#41;&#44; HIV&#47;AIDS&#44; hepatites B e C&#44; estrongiloid&#237;ase e herpes&#8208;z&#243;ster&#46; As considera&#231;&#245;es relacionadas &#224;s medidas preventivas para essas infec&#231;&#245;es foram didaticamente resumidas na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabela 4</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Pneumonia por pneumocistose</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#201; uma infec&#231;&#227;o oportunista mais comumente diagnosticada em pacientes com HIV&#47;AIDS&#46; Embora possa ocorrer em pacientes imunossuprimidos por outras causas&#44; n&#227;o h&#225; dados na literatura que orientem o rastreio ou a profilaxia em indiv&#237;duos com altas doses de GC&#46; Em pacientes sob dose equivalente de prednisona &#8805; 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia durante &#8805; 4 semanas&#44; recomenda&#8208;se a profilaxia de PCP se houver outro fator de risco associado &#40;malignidade hematol&#243;gica&#44; doen&#231;a pulmonar intersticial&#44; uso de outro imunossupressor&#41;&#46; O f&#225;rmaco de escolha para a profilaxia &#233; a combina&#231;&#227;o sulfametoxazol&#8208;trimetoprima&#44; na dose di&#225;ria 800&#47;160<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#40;duas tomadas&#41;&#44; todos os dias ou tr&#234;s vezes por semana&#46; Como alternativa ao sulfametoxazol&#8208;trimetoprima&#44; tamb&#233;m se pode utilizar dapsona &#40;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia&#41; ou atovaquona &#40;1&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span></a></p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Tuberculose</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O uso cr&#244;nico de GC pode favorecer a reativa&#231;&#227;o da tuberculose &#40;TB&#41; em pacientes previamente expostos&#46; A dose e o tempo relacionados a esse risco infeccioso ainda n&#227;o est&#227;o bem esclarecidos&#44; mas j&#225; foi feita essa correla&#231;&#227;o em doses de prednisona &#8805; 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia por mais de um m&#234;s&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span></a> Na literatura&#44; tamb&#233;m n&#227;o h&#225; recomenda&#231;&#245;es especificas para o rastreio de TB ao iniciar o tratamento com GC&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> No geral&#44; recomenda&#8208;se o rastreio de TB por meio de testes tubercul&#237;nicos em popula&#231;&#245;es consideradas de risco para que recebem tratamento adequado e n&#227;o reativem o bacilo durante o tratamento&#46; Como popula&#231;&#227;o de risco&#44; considera&#8208;se&#58; contato &#237;ntimo pr&#233;vio com indiv&#237;duos portadores de TB&#44; exposi&#231;&#227;o prolongada a pris&#245;es ou unidades de sa&#250;de&#44; abuso de subst&#226;ncias e habitantes de &#225;reas end&#234;micas&#46; Por&#233;m&#44; h&#225; autores que recomendam sempre realizar o rastreio antes do in&#237;cio da corticoterapia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> O teste cut&#226;neo tubercul&#237;nico &#40;rea&#231;&#227;o de Mantoux&#41; em pacientes imunossuprimidos deve ser considerado positivo se &#8805; 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; Por&#233;m&#44; o teste pode ser falsamente negativo quando se usam doses de GC &#8805; 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia por duas a quatro semanas&#46; Uma alternativa de rastreio &#233; por meio do ensaio de libera&#231;&#227;o de interferona gama &#40;IGRA&#41;&#44; a qual parece sofrer menos interfer&#234;ncia com uso de GC&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> Todo paciente com rastreio positivo deve ser investigado com radiografia de t&#243;rax e an&#225;lise de escarro&#44; para confirmar se a infec&#231;&#227;o &#233; ativa ou latente&#44; e tamb&#233;m deve ser encaminhado ao infectologista&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> Na pr&#225;tica cl&#237;nica dos autores&#44; n&#227;o realizamos rastreio para TB em todos os pacientes antes da corticoterapia&#46; Por isso&#44; o julgamento cl&#237;nico &#233; fundamental para determinar o rastreio&#44; principalmente em popula&#231;&#245;es de risco&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">HIV&#47;AIDS</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todo paciente que se submeter ao tratamento cr&#244;nico com GC deve ser testado para HIV&#46; Se n&#227;o diagnosticado ou n&#227;o tratado&#44; o uso de GC aumenta consideravelmente o risco de infec&#231;&#245;es nesse paciente&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a></p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Hepatites B e C</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em virtude do risco de aumento da viremia&#44; recomenda&#8208;se que seja feito rastreio de hepatite B &#40;HBsAg&#44; anti&#8208;HBs e anti&#8208;HBc&#41; e hepatite C &#40;anti&#8208;HCV&#41; em todo paciente que ir&#225; fazer uso de GC por longo per&#237;odo&#44; sobretudo com dose de prednisona &#8805; 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia por &#8805; 4 semanas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a></p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Estrongiloid&#237;ase</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#201; uma doen&#231;a parasit&#225;ria cr&#244;nica causada por <span class="elsevierStyleItalic">Strongyloides stercoralis</span> e que costuma ser end&#234;mica em pa&#237;ses tropicais e subtropicais&#46; &#201; um parasita capaz de provocar autoinfec&#231;&#227;o e&#44; por isso&#44; pode permanecer no hospedeiro por tempo indeterminado&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span></a> Em indiv&#237;duos imunossuprimidos&#44; pode causar quadro grave denominado hiperinfec&#231;&#227;o&#44; cuja mortalidade varia de 15&#37; a 87&#37;&#46; Manifesta&#8208;se com uma variedade de sinais&#47;sintomas&#58; dor abdominal&#44; n&#225;usea&#44; v&#244;mitos&#44; diarreia&#44; obstru&#231;&#227;o intestinal&#44; sangramento gastrintestinal&#44; tosse&#44; hemoptise&#44; edema&#44; ascite e bacteremia por GRAM negativo&#46; Quando disseminada&#44; pode causar at&#233; manifesta&#231;&#245;es dermatol&#243;gicas &#40;sinal da impress&#227;o digital&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;37</span></a> Sua suspeita cl&#237;nica pode ser ignorada em virtude da heterogeneidade dos sintomas&#44; e an&#225;lises de fezes podem muitas vezes vir negativas&#46; Anemia&#44; hipereosinofilia e hipoalbuminemia s&#227;o achados laboratoriais sugestivos&#46; Dentre as op&#231;&#245;es terap&#234;uticas&#44; a ivermectina &#233; o anti&#8208;helm&#237;ntico de elei&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> Em &#225;reas end&#234;micas&#44; muitos cl&#237;nicos recomendam o tratamento emp&#237;rico com ivermectina antes de iniciar a terapia cr&#244;nica com GC&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> Na pr&#225;tica cl&#237;nica dos autores&#44; que est&#227;o situados em zona end&#234;mica&#44; realizamos profilaxia com ivermectina 200 mcg&#47;kg&#47;dia por dois dias consecutivos&#44; ou albendazol 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia por tr&#234;s dias consecutivos&#44; sempre antes de iniciar doses imunossupressoras de GC&#44; e a repetimos a cada seis meses&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Herpes&#8208;z&#243;ster</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A vacina&#231;&#227;o para varicela&#8208;z&#243;ster &#233; indicada para toda a popula&#231;&#227;o com idade acima de 60 anos&#44; independente da ocorr&#234;ncia pr&#233;via de herpes&#8208;z&#243;ster e de corticoterapia cr&#244;nica&#46; Em pacientes imunossuprimidos por GC&#44; o v&#237;rus varicela&#8208;z&#243;ster pode se reativar com maior frequ&#234;ncia e manifestar&#8208;se de maneira mais grave ou disseminada&#44; necessitando de hospitaliza&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> Por isso&#44; &#233; recomendado fortemente que esses pacientes recebam a vacina duas a quatro semanas antes do in&#237;cio do tratamento&#46; Alguns autores advogam que pacientes com mais de 50 anos j&#225; devem receber a vacina se submetidos a tratamento imunossupressor&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span></a></p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Vacina&#231;&#227;o</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Caplan et al&#46; resumem as principais recomenda&#231;&#245;es para vacina&#231;&#227;o de indiv&#237;duos em uso de GC&#44; com base nos <span class="elsevierStyleItalic">guidelines</span> de grandes sociedades de <span class="elsevierStyleItalic">experts</span>&#46; Pacientes que receber&#227;o doses de prednisona &#8805; 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia por &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 semanas devem ter seus antecedentes vacinais avaliados para garantir que estejam em dia com as seguintes vacinas&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus influenza</span> B&#44; hepatite A e B&#44; influenza&#44; papilomav&#237;rus humano &#40;HPV&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Neisseria menigitides</span>&#44; sarampo&#44; caxumba&#44; rub&#233;ola&#44; t&#233;tano e <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae</span>&#46; Deve&#8208;se esperar um m&#237;nimo de duas a quatro semanas para iniciar o GC ap&#243;s a vacina&#231;&#227;o com agentes vivos&#46; Quando vacinados com agentes inativos&#44; esse per&#237;odo n&#227;o &#233; preconizado&#46; Por&#233;m&#44; ainda &#233; consider&#225;vel o risco de a resposta vacinal ser sub&#243;tima se o indiv&#237;duo iniciar seu tratamento com doses de GC moderadas a altas&#46; A vacina para influenza deve ser administrada anualmente para todos os pacientes em corticoterapia cr&#244;nica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a></p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Outras considera&#231;&#245;es importantes</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">J&#225; foi demonstrado que GC comprometem a resposta natural do organismo ao estresse fisiol&#243;gico ap&#243;s procedimento cir&#250;rgico&#46; Al&#233;m disso&#44; interferem na cicatriza&#231;&#227;o e aumentam a suscetibilidade a infec&#231;&#245;es&#46; Chouairi et al&#46; fizeram um estudo observacional que analisou os efeitos adversos p&#243;s&#8208;cir&#250;rgicos em mais de 180&#46;000 usu&#225;rios de GC&#46; Nesse estudo&#44; concluiu&#8208;se que pacientes em uso de GC que passam por procedimento cir&#250;rgico t&#234;m maior risco de deisc&#234;ncia da ferida operat&#243;ria&#44; infec&#231;&#227;o de s&#237;tio cir&#250;rgico e necessidade de reinterven&#231;&#227;o&#46; Os autores refor&#231;am que n&#227;o h&#225; consenso quanto &#224; dose ou &#224; dura&#231;&#227;o do tratamento que interfere no p&#243;s&#8208;operat&#243;rio&#44; nem o tempo necess&#225;rio ap&#243;s suspens&#227;o do GC para que se evite tais complica&#231;&#245;es&#46; Desse modo&#44; o cirurgi&#227;o deve ser sempre cauteloso quando indicar um procedimento eletivo para esse paciente espec&#237;fico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a></p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">GC t&#234;m propriedades anti&#8208;inflamat&#243;rias importantes&#44; muitas vezes &#250;teis no tratamento de pacientes oncol&#243;gicos&#46; Entretanto&#44; questiona&#8208;se se sua a&#231;&#227;o imunossupressora n&#227;o seria um risco para o surgimento de neoplasias&#46; Cairat et al&#46; conduziram um grande estudo de coorte com mulheres p&#243;s&#8208;menopausa que fizeram uso cr&#244;nico de GC para avaliar seu impacto sobre o c&#226;ncer de mama&#46; Foi observado que o uso de GC diminuiu o risco para neoplasias de est&#225;gios 1&#47;2 e invasivas que eram positivas para receptores de estrog&#234;nio&#46; No entanto&#44; mostrou&#8208;se fator de risco para tumores <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> e de est&#225;gios 3&#47;4&#46; &#201; poss&#237;vel inferir&#44; portanto&#44; que no contexto de c&#226;ncer&#44; os subtipos moleculares e o estadiamento cl&#237;nico podem exercer diferentes correla&#231;&#245;es com o uso cr&#244;nico de GC&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a></p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Conclus&#227;o</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O uso de GC foi&#44; de fato&#44; um dos maiores marcos na Medicina que possibilitou o tratamento de in&#250;meras doen&#231;as e garantiu o aumento da sobrevida e qualidade de vida do paciente&#46; At&#233; os dias atuais&#44; seu uso &#233; preconizado em diferentes <span class="elsevierStyleItalic">guidelines</span> de condi&#231;&#245;es diversas&#44; tais como doen&#231;as autoimunes&#44; infec&#231;&#245;es e neoplasias&#46; Entretanto&#44; desde a descoberta de seus benef&#237;cios terap&#234;uticos&#44; seus efeitos adversos tamb&#233;m s&#227;o bastante conhecidos e estudados&#44; especialmente quando usados cronicamente&#46; No Brasil&#44; o acesso a outros imunossupressores ou aos imunobiol&#243;gicos que poupam o uso de GC &#233; limitado&#46; Isso configura um problema de sa&#250;de p&#250;blica importante&#44; tamb&#233;m presente em outros pa&#237;ses&#44; e que pode comprometer a escolha do tratamento ideal a um paciente&#44; colocando o m&#233;dico em situa&#231;&#227;o em que os GC s&#227;o sua &#250;nica alternativa terap&#234;utica&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#201; mandat&#243;rio que todo prescritor de GC tenha conhecimento dos efeitos adversos para que&#44; no m&#237;nimo&#44; possa identific&#225;&#8208;los o mais precocemente poss&#237;vel&#46; Seu manejo muitas vezes demanda abordagem multidisciplinar e&#44; por isso&#44; o dermatologista deve saber encaminhar seu paciente ao melhor especialista sempre que poss&#237;vel&#46; Antes disso&#44; &#233; importante tamb&#233;m educar o paciente e adotar as melhores medidas profil&#225;ticas para cada complica&#231;&#227;o relacionada ao GC&#46; Esta revis&#227;o narrativa buscou reunir os principais efeitos adversos da corticoterapia sist&#234;mica cr&#244;nica&#44; seus principais fatores de risco e medidas para rastreio&#44; profilaxia e monitoramento cl&#237;nico&#46; Portanto&#44; os autores consideram que esta revis&#227;o sirva como ferramenta de consulta r&#225;pida para dermatologistas&#44; e que tamb&#233;m instigue o desenvolvimento de outros estudos e <span class="elsevierStyleItalic">guidelines</span> focados no uso cr&#244;nico de GC&#46;</p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Suporte financeiro</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Contribui&#231;&#227;o dos autores</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lucas Campos Prudente Tavares&#58; Concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#59; elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito&#59; levantamento&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">L&#237;via de Vasconcelos Nasser Caetano&#58; Concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#59; elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito&#59; levantamento&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#59; aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mayra Ianhez&#58; Revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#59; aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final&#46;</p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Conflito de interesses</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">Principais fatores de risco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Obesidade&#44; idade avan&#231;ada&#44; predisposi&#231;&#227;o gen&#233;tica&#44; inflama&#231;&#227;o cr&#244;nica&#44; tabagismo&#44; hipertens&#227;o arterial&#44; n&#237;veis altos de hemoglobina glicada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Medidas profil&#225;ticas</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Dieta saud&#225;vel e atividade f&#237;sica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Metformina pode ser &#250;til&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Monitoramento</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Hemoglobina glicada no in&#237;cio do tratamento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Rastreio laboratorial pelo menos a cada seis meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Avalia&#231;&#227;o de sinais e sintomas de DM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Glicemia capilar no per&#237;odo da tarde pelo menos duas a tr&#234;s vezes por semana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Acompanhamento conjunto com endocrinologista&#44; se necess&#225;rio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t">Redu&#231;&#227;o semanal de 5&#8211;10 mg da dose di&#225;ria at&#233; atingir 20 mg&#47;dia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">20&#8211;40 mg&#47;dia&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Redu&#231;&#227;o semanal de 5 mg da dose di&#225;ria at&#233; atingir 20 mg&#47;dia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Redu&#231;&#227;o semanal de 1&#8211;2&#44;5 mg da dose di&#225;ria at&#233; atingir 10 mg&#47;dia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&#8211;10 mg&#47;dia&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Redu&#231;&#227;o semanal de 1mg da dose di&#225;ria at&#233; atingir 5 mg&#47;dia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8804; 5 mg&#47;dia&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Suspender apenas com a recupera&#231;&#227;o da fun&#231;&#227;o suprarrenal documentada com teste laboratorial pela manh&#227;&#44; 24 horas sem uso de corticoide&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> Na aus&#234;ncia do teste&#44; fazer redu&#231;&#227;o semanal de 1 mg da dose di&#225;ria at&#233; a suspens&#227;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Recomenda&#231;&#245;es</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Individualizar o desmame conforme caracter&#237;sticas do paciente e sua doen&#231;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Orientar o paciente sobre sintomas de insufici&#234;ncia suprarrenal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Se sintomas de insufici&#234;ncia adren&#233;rgica&#44; interromper desmame por duas a quatro semanas&#46; Considerar apoio de endocrinologista&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Principais fatores de risco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dose&#47;dura&#231;&#227;o do tratamento&#44; idade avan&#231;ada&#44; sexo feminino&#44; baixo IMC&#44; baixa DMO&#44; fraturas pr&#233;vias&#44; quedas&#44; tabagismo&#44; consumo abusivo de &#225;lcool&#44; hist&#243;ria familiar de osteoporose e hipovitaminose D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Medidas profil&#225;ticas</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Dieta saud&#225;vel&#44; atividade f&#237;sica com carga&#44; reduzir consumo bebidas alco&#243;licas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Oferta di&#225;ria de c&#225;lcio &#40;1&#46;000&#8211;1&#46;200 mg&#47;dia&#41; e vitamina D &#40;600&#8211;800 UI&#47;dia&#41; para todos os pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Associar bisfosfonados em casos espec&#237;ficos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Avaliar risco de fraturas &#40;FRAX&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Dosar anualmente 25&#8208;OH&#8208;vitamina D&#44; creatinina e c&#225;lcio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Densitometria &#243;ssea anual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Sempre questionar sobre dor articular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Considerar apoio de especialista em osteoporose&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t">Rastreio pr&#233;&#8208;tratamento</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Testes sorol&#243;gicos&#58; anti&#8208;HIV&#44; HBsAg&#44; anti&#8208;HBc&#44; anti&#8208;HCV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Considerar teste de TB &#40;rea&#231;&#227;o de Mantoux ou IGRA&#41; se popula&#231;&#227;o de risco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Medidas profil&#225;ticas</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; PCP&#58; considerar profilaxia se houver outros fatores de risco &#40;malignidade hematol&#243;gica&#44; doen&#231;a pulmonar intersticial&#44; uso de outro imunossupressor&#41;&#46; Op&#231;&#245;es de f&#225;rmacos&#58; sulfametoxazol&#8208;trimetoprima 800&#47;160 mg&#47;dia &#40;todos dias ou tr&#234;s vezes&#47;semana&#41; ou dapsona 100 mg&#47;dia ou atovaquona &#40;1&#46;500 mg&#47;dia&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Estrongiloid&#237;ase&#58; considerar profilaxia se o paciente for de zona end&#234;mica&#46; Op&#231;&#245;es de f&#225;rmacos&#58; ivermectina 200 mcg&#47;kg&#47;dia por dois dias ou albendazol 400 mg&#47;dia por tr&#234;s dias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Confirmar se paciente est&#225; em dia com as seguintes vacinas&#58; <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; influenza</span> B&#44; hepatite A e B&#44; influenza&#44; HPV&#44; <span class="elsevierStyleItalic">N&#46; meningitides</span>&#44; sarampo&#44; caxumba&#44; rub&#233;ola&#44; t&#233;tano e <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span>&#46; Se n&#227;o estiver&#44; vacinar duas a quatro semanas antes do tratamento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Varicela&#8208;z&#243;ster&#58; vacinar pacientes &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50 anos&#44; duas a quatro semanas antes do tratamento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Vacinar para influenza anualmente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Evitar vacinas com agentes vivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Revisão
Efeitos adversos da corticoterapia sistêmica crônica: o que o dermatologista deve saber
Lucas Campos Prudente Tavares
Autor para correspondência
lucasptavares@gmail.com

Autor para correspondência.
, Lívia de Vasconcelos Nasser Caetano, Mayra Ianhez
Serviço de Dermatologia, Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás, Goiânia, GO, Brasil
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Tadeusz Reichstein e Philip Hench receberam o Pr&#234;mio Nobel de Medicina e Fisiologia ap&#243;s isolarem a cortisona&#44; o que possibilitou seu uso medicinal&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a></p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar do reconhecido benef&#237;cio dos GC&#44; seu uso pode acarretar efeitos adversos graves em diferentes &#243;rg&#227;os&#44; e tal risco pode chegar a 90&#37; em pacientes que fazem uso da subst&#226;ncia por mais de 60 dias&#46; Efeitos adversos s&#227;o bastante vari&#225;veis e dependem da dura&#231;&#227;o do tratamento&#44; da via de administra&#231;&#227;o e podem ocorrer at&#233; mesmo com baixas doses de GC&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> Ganho ponderal&#44; hiperglicemia&#44; diabetes <span class="elsevierStyleItalic">mellitus</span> &#40;DM&#41;&#44; supress&#227;o adrenal&#44; osteoporose&#44; altera&#231;&#245;es dermatol&#243;gicas&#44; complica&#231;&#245;es cardiovasculares&#44; catarata&#44; glaucoma&#44; &#250;lcera p&#233;ptica&#44; miopatia&#44; propens&#227;o a infec&#231;&#245;es e altera&#231;&#245;es neuropsiqui&#225;tricas s&#227;o os principais efeitos adversos poss&#237;veis em paciente sob corticoterapia cr&#244;nica sist&#234;mica relatados em literatura&#46; Os poss&#237;veis eventos adversos devem ser prontamente conhecidos pelo m&#233;dico desde o in&#237;cio do tratamento&#44; a fim de minimizar o impacto desses medicamentos na sa&#250;de do paciente&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#44;4</span></a></p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Objetivo</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na pr&#225;tica cotidiana da Dermatologia&#44; muitas condi&#231;&#245;es cl&#237;nicas demandam o uso cr&#244;nico de GC&#44; especialmente as dermatoses bolhosas e as doen&#231;as autoimunes&#46; No momento que &#233; definido o uso cr&#244;nico dessa medica&#231;&#227;o&#44; &#233; imperativo que o prescritor tenha conhecimento dos diferentes efeitos adversos&#44; seus fatores de risco&#44; bem como medidas profil&#225;ticas&#44; tratamento e necessidade de monitoramento em conjunto com outros especialistas&#46; O objetivo deste estudo &#233; trazer revis&#227;o narrativa de literatura que exponha os principais efeitos adversos desses f&#225;rmacos e auxilie a responder tr&#234;s rincipais d&#250;vidas que um dermatologista pode ter ao manejar um paciente em corticoterapia cr&#244;nica sist&#234;mica&#58; quais os principais fatores de risco para determinada complica&#231;&#227;o&#63; H&#225; medidas profil&#225;ticas&#63; Com qual frequ&#234;ncia deve&#8208;se rastrear tais complica&#231;&#245;es&#63;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Metodologia</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para esta revis&#227;o narrativa de literatura&#44; foi utilizado o banco de dados cient&#237;fico MEDLINE por meio da ferramenta de pesquisa PubMed&#46; Foram pesquisados artigos publicados entre os anos de 2015 a 2021 e indexados com os termos Mesh &#8220;Glucocorticoids &#91;Mesh&#93; AND Glucocorticoids&#47;adverse effects &#91;Majr&#93;&#8221;&#46; Isso resultou num total de 1&#46;244 trabalhos&#46; Em seguida&#44; os autores leram os resumos&#44; um por um&#44; e 89 artigos foram pr&#233;&#8208;selecionados para leitura completa&#46; Exclu&#237;mos artigos que abordavam o uso de GC por outras vias que n&#227;o a sist&#234;mica&#44; artigos focados em doen&#231;as espec&#237;ficas ou pouco relacionados ao uso de GC&#46; Em seguida&#44; dos 89 artigos pr&#233;&#8208;selecionados&#44; exclu&#237;mos aqueles em l&#237;nguas que n&#227;o fossem inglesa ou portuguesa&#44; artigos indispon&#237;veis para leitura na &#237;ntegra e ensaios e revis&#245;es focados em tratamentos muito espec&#237;ficos&#46; O processo de sele&#231;&#227;o foi feito de maneira conjunta e n&#227;o houve discord&#226;ncia entre os autores&#46; Por fim&#44; 38 trabalhos foram inclu&#237;dos nesta revis&#227;o&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Defini&#231;&#245;es</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quanto &#224; dura&#231;&#227;o do tratamento&#44; pode&#8208;se considerar curto tempo se menor que tr&#234;s meses&#44; longo tempo ou cr&#244;nico maior que seis meses&#44; e tempo intermedi&#225;rio se entre tr&#234;s e seis meses&#46; A pot&#234;ncia de um GC sist&#234;mico pode ser definida de acordo com a afinidade com seu receptor intracelular e o tempo de a&#231;&#227;o&#46; Dentre os principais f&#225;rmacos usados na pr&#225;tica&#44; hidrocortisona &#233; de curta a&#231;&#227;o &#40;8&#8211;12 horas&#41;&#59; prednisona&#44; prednisolona&#44; metilprednisolona e triancinolona s&#227;o de a&#231;&#227;o intermedi&#225;ria &#40;12&#8211;36 horas&#41;&#59; e betametasona e dexametasona s&#227;o de longa a&#231;&#227;o &#40;36&#8211;72 horas&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> O grupo de <span class="elsevierStyleItalic">experts</span> da European League Against Rheumatism &#40;EULAR&#41; refor&#231;a que o n&#237;vel de malef&#237;cio propiciado pelo uso cr&#244;nico de GC est&#225; diretamente associado &#224; dose e &#224;s caracter&#237;sticas individuais de cada paciente&#46; Foi estabelecido como baixo risco de efeitos adversos pacientes que fazem uso cr&#244;nico de GC na dose di&#225;ria equivalente a &#8804; 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de prednisona&#44; e risco elevado se a dose di&#225;ria for &#8805; 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#46; Nas doses di&#225;rias intermedi&#225;rias entre 5 e 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; o risco depende de carater&#237;sticas espec&#237;ficas do paciente&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Hiperglicemia e DM</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">GC exercem a&#231;&#227;o importante sobre o metabolismo de carboidratos&#46; Eles agem diretamente nas c&#233;lulas &#946; pancre&#225;ticas&#44; reduzindo sua viabilidade e inibindo a secre&#231;&#227;o de insulina&#46; Nos tecidos perif&#233;ricos&#44; os GC aumentam a resist&#234;ncia &#224; insulina e&#44; no f&#237;gado&#44; estimulam a gliconeog&#234;nese&#46; Desse modo&#44; favorecem o ganho ponderal&#44; causam estado hiperglic&#234;mico importante e induzem ou agravam a DM&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;5&#44;6</span></a></p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A hiperglicemia induzida por GC pode surgir precocemente&#44; por volta da segunda semana&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> &#201; marcada pelo aumento dos n&#237;veis s&#233;ricos de glicose&#44; especialmente a glicemia p&#243;s&#8208;prandial&#59; esse &#233; um dos principais indicadores de DM induzida por GC&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> Os principais fatores de risco associados &#224; hiperglicemia&#47;DM induzida por GC s&#227;o&#58; obesidade&#44; idade avan&#231;ada&#44; predisposi&#231;&#227;o gen&#233;tica e inflama&#231;&#227;o cr&#244;nica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4&#44;7</span></a> Tabagismo&#44; hipertens&#227;o arterial e n&#237;veis altos de hemoglobina glicada tamb&#233;m j&#225; foram citados como fatores de risco&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a></p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#201; fundamental que o paciente em uso de GC seja orientado por seu m&#233;dico sobre o risco de hiperglicemia e os sinais&#47;sintomas de suspeita de DM &#40;poli&#250;ria&#44; polidipsia&#44; polifagia&#41;&#46; Mudan&#231;a de h&#225;bitos de vida que incluam dietas saud&#225;veis&#44; perda de peso e atividade f&#237;sica deve ser enfatizada&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;7</span></a> O monitoramento da glicemia do paciente &#233; mandat&#243;rio e deve ser feito em conjunto com o m&#233;dico da fam&#237;lia ou endocrinologista&#46; Embora na literatura n&#227;o haja recomenda&#231;&#245;es espec&#237;ficas sobre a frequ&#234;ncia desse monitoramento&#44; deve&#8208;se considerar analisar a hemoglobina glicada antes do tratamento e&#44; se alterada&#44; avan&#231;ar na investiga&#231;&#227;o de DM e refor&#231;ar o monitoramento durante todo o tratamento&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> Recomenda&#8208;se tamb&#233;m que o paciente tenha rotina de testar sua glicemia capilar&#44; sobretudo no per&#237;odo p&#243;s&#8208;prandial&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> Caplan et al&#46; orientam que esses pacientes verifiquem a glicemia capilar no per&#237;odo da tarde&#44; duas a tr&#234;s vezes por semana&#46; Valores acima de 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL s&#227;o um alerta para novas medidas terap&#234;uticas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> Nesta revis&#227;o&#44; n&#227;o foram encontrados dados espec&#237;ficos ou <span class="elsevierStyleItalic">guidelines</span> que determinem com que frequ&#234;ncia deve ser feito rastreio laboratorial para DM durante o tratamento com GC&#46; Na pr&#225;tica cl&#237;nica dos autores&#44; o rastreio &#233; feito no primeiro m&#234;s e&#44; em seguida&#44; pelo menos a cada seis meses&#44; em virtude do car&#225;ter insidioso de desenvolvimento da resist&#234;ncia insul&#237;nica&#46; A <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a> resume as principais considera&#231;&#245;es sobre DM induzido por GC&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diferentes medica&#231;&#245;es est&#227;o dispon&#237;veis para o tratamento da hiperglicemia induzida por GC&#44; por&#233;m h&#225; poucas recomenda&#231;&#245;es que determinem a melhor escolha e&#44; por isso&#44; o paciente deve ser tratado em conjunto com o m&#233;dico cl&#237;nico geral ou endocrinologista&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> Muitos autores consideram a insulina o tratamento de elei&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;8</span></a> Outros antidiab&#233;ticos&#44; como metformina&#44; sulfoniureias&#44; tiazolidinedionas&#44; inibidores de DPP&#8208;4 e agonistas do GLP&#8208;1&#44; t&#234;m demonstrado certa efic&#225;cia em alguns estudos&#44; embora para alguns autores esses f&#225;rmacos n&#227;o sejam t&#227;o eficazes em decorr&#234;ncia da importante resist&#234;ncia insul&#237;nica imposta pelos GC&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;9</span></a> Em um ensaio cl&#237;nico randomizado&#44; os autores demonstraram que o uso de metformina pode otimizar o controle glic&#234;mico durante o tratamento com GC&#46; Foram avaliados pacientes n&#227;o diab&#233;ticos e que se submeteriam ao uso de GC em doses &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia por no m&#237;nimo quatro semanas&#46; O uso de metformina na dose de 850<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia por uma semana&#44; seguido de 850<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#47;dia por tr&#234;s semanas&#44; demonstrou superioridade no controle glic&#234;mico desses pacientes quando comparados ao grupo placebo&#44; comprovado por exames laboratoriais ap&#243;s quatro semanas de tratamento &#40;glicemia de jejum&#44; teste oral de toler&#226;ncia &#224; glicose&#44; &#237;ndice HOMA e insulina de jejum&#41;&#46; Apesar da pequena amostra de pacientes empregada&#44; esses resultados representam um dado importante para medidas futuras quanto &#224; preven&#231;&#227;o de DM durante a corticoterapia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a></p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Altera&#231;&#245;es do tecido adiposo&#44; ganho ponderal e s&#237;ndrome de Cushing</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No tecido adiposo&#44; GC exercem tanto um efeito lipol&#237;tico quanto lipog&#234;nico&#44; e &#233; respons&#225;vel por aumentar &#225;cidos graxos livres&#44; reduzir a gordura subcut&#226;nea e estimular a gordura visceral&#46; Essas mudan&#231;as geram redistribui&#231;&#227;o da gordura corporal&#44; induzem dislipidemia e aumentam o risco cardiovascular&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;5&#44;6</span></a></p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">H&#225; poucos dados a respeito da dislipidemia induzida por GC e faltam <span class="elsevierStyleItalic">guidelines</span> espec&#237;ficos quanto a seu tratamento&#46; Portanto&#44; as medidas preventivas e de tratamento s&#227;o a mesmas da pr&#225;tica cl&#237;nica geral&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a></p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O ganho ponderal no uso cr&#244;nico de GC&#44; apesar de pouco estudado&#44; parece estar associado principalmente &#224; dose e &#224; dura&#231;&#227;o do tratamento&#46; Outros fatores de risco s&#227;o sexo feminino&#44; idade jovem e tabagismo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> Apesar de pouco valorizado pelo m&#233;dico&#44; o ganho ponderal foi considerado um dos efeitos adversos de maior relev&#226;ncia por parte do paciente&#44; como demostrado por Costello et al&#46;&#44; podendo contribuir para a m&#225; ades&#227;o ao tratamento se n&#227;o for levado em considera&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a></p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A s&#237;ndrome de Cushing &#233; caracterizada por achados cl&#237;nicos cl&#225;ssicos que envolvem diferentes dist&#250;rbios metab&#243;licos causados pelos GC&#58; obesidade central&#44; redistribui&#231;&#227;o da gordura corporal&#44; giba de b&#250;falo&#44; f&#225;cies de lua cheia&#44; acne&#44; estrias&#44; fraqueza muscular&#44; fadiga&#44; hipertens&#227;o arterial e resist&#234;ncia &#224; insulina&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;7</span></a> Sua ocorr&#234;ncia est&#225; diretamente associada ao tempo de uso e dose de GC&#44; sobretudo doses de prednisona acima de 7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia&#46; Seu manejo baseia&#8208;se na redu&#231;&#227;o da dose e dura&#231;&#227;o do tratamento&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a></p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Insufici&#234;ncia suprarrenal</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">GC s&#227;o mediadores finais do eixo hipot&#225;lamo&#8208;hip&#243;fise&#8208;suprarrenal&#46; Quando em excesso&#44; exercem efeito de <span class="elsevierStyleItalic">feedback</span> negativo no n&#250;cleo paraventricular do hipot&#225;lamo e na hip&#243;fise anterior&#44; causando redu&#231;&#227;o na secre&#231;&#227;o do horm&#244;nio liberador de corticotrofina e do horm&#244;nio adrenocorticotr&#243;fico&#46; Como consequ&#234;ncia&#44; ocorre atrofia da zona reticulada e zona fasciculada da gl&#226;ndula suprarrenal&#44; com redu&#231;&#227;o da libera&#231;&#227;o de cortisol e androg&#234;nios&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a></p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O risco de supress&#227;o da suprarrenal deve ser considerado em pacientes que utilizam doses di&#225;rias equivalentes de prednisona &#8805; 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por tr&#234;s semanas ou mais&#44; embora a resposta suprarrenal ao uso de GC possa ser variada entre os pacientes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> Corticoterapia com uso noturno e doses di&#225;rias fracionadas tamb&#233;m parecem ser fatores de risco para insufici&#234;ncia suprarrenal&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;13</span></a> A suspen&#231;&#227;o abrupta ou o desmame muito r&#225;pido do GC em uso pode causar sintomas de insufici&#234;ncia suprarrenal &#40;s&#237;ndrome de abstin&#234;ncia por GC&#41;&#58; astenia&#44; fadiga&#44; n&#225;useas&#44; v&#244;mitos&#44; diarreia&#44; dor abdominal&#44; febre&#44; artralgia&#44; mialgia e emagrecimento&#46; Em casos mais graves&#44; pode ocorrer hipotens&#227;o&#44; letargia&#44; diminui&#231;&#227;o do n&#237;vel de consci&#234;ncia&#44; convuls&#245;es&#44; hipoglicemia e coma &#40;crise suprarrenal&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a></p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para se evitar insufici&#234;ncia suprarrenal&#44; o tratamento com GC para a doen&#231;a de base do paciente deve ser na menor dose di&#225;ria efetiva e ter a menor dura&#231;&#227;o poss&#237;vel&#46; Contudo&#44; o desmame pode ser um desafio em virtude das caracter&#237;sticas particulares do paciente e&#44; principalmente&#44; pela falta de dados da literatura que orientem desmame padronizado&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;13</span></a> O desmame deve ser individualizado&#44; conforme julgamento cl&#237;nico e evolu&#231;&#227;o de cada paciente&#46; Em casos de doen&#231;a em atividade&#44; o desmame deve ser mais lento&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> Em pacientes em uso de dexametasona&#44; o GC deve ser convertido para dose equivalente de prednisona antes de iniciar o desmame&#46; O desmame pode ser manejado com ou sem o aux&#237;lio da dosagem do cortisol s&#233;rico matinal&#46; Prete recomenda que&#44; em pacientes em uso de GC com doses acima de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia&#44; pode ser feito desmame r&#225;pido com redu&#231;&#227;o semanal de 5&#8211;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg da dose di&#225;ria at&#233; atingir a dose de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia&#59; com doses entre 20 e 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia&#44; a redu&#231;&#227;o semanal deve ser de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg da dose di&#225;ria at&#233; atingir a dose de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia&#59; quando a dose est&#225; entre 10 e 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia&#44; o desmame deve ser mais lento&#44; com redu&#231;&#227;o semanal recomendada de 1&#8211;2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg da dose di&#225;ria at&#233; atingir a dose de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia&#59; na dose entre 5 e 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia&#44; recomenda&#8208;se a redu&#231;&#227;o semanal de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg da dose di&#225;ria at&#233; atingir a dose de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia&#59; ao atingir essa dose di&#225;ria&#44; a suspens&#227;o s&#243; deve ser feita ap&#243;s documenta&#231;&#227;o da recupera&#231;&#227;o da fun&#231;&#227;o suprarrenal com um teste laboratorial pela manh&#227; em 24 horas sem uso de GC&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> Se n&#227;o for poss&#237;vel documentar a recupera&#231;&#227;o suprarrenal com teste laboratorial&#44; recomenda&#8208;se que&#44; ao atingir a dose de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia&#44; seja feita redu&#231;&#227;o semanal de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg da dose di&#225;ria at&#233; a suspens&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> Todas essas recomenda&#231;&#245;es est&#227;o resumidas na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabela 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O paciente deve ser educado sobre os sinais de insufici&#234;ncia suprarrenal quando iniciado o desmame&#46; Caso ocorra&#44; o desmame deve ser interrompido imediatamente e a dose do GC pode ser aumentada ou o paciente pode receber hidrocortisona temporariamente para melhora dos sintomas&#46; O desmame pode ser retomado ap&#243;s 2&#8211;4 semanas e com o apoio de um endocrinologista&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> Novos GC de libera&#231;&#227;o modificada que mimetizam o metabolismo circadiano do cortisol t&#234;m sido testados e podem representar alternativa futura para se evitar a insufici&#234;ncia suprarrenal iatrog&#234;nica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a></p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Osteoporose</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os GC interferem na sa&#250;de do tecido &#243;sseo&#44; tanto de maneira direta quanto indireta&#46; Em excesso&#44; inibem a osteoblastog&#234;nese e estimulam a apoptose de osteoblastos e oste&#243;citos&#46; Al&#233;m disso&#44; aumentam a reabsor&#231;&#227;o &#243;ssea por meio do est&#237;mulo da atividade de osteoclastos&#46; Os efeitos indiretos sobre o metabolismo &#243;sseo incluem&#58; inibi&#231;&#227;o do horm&#244;nio IGF1 &#40;estimulante da forma&#231;&#227;o &#243;ssea&#41; e desequil&#237;brio na homeostasia do c&#225;lcio&#44; por meio da redu&#231;&#227;o na absor&#231;&#227;o intestinal e aumento na excre&#231;&#227;o renal do c&#225;lcio&#44; o que com consequente hiperparatireoidismo secund&#225;rio&#44; estimula a reabsor&#231;&#227;o &#243;ssea&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a> Assim&#44; o uso cr&#244;nico de GC reduz drasticamente a massa &#243;ssea em ossos trabeculares&#44; principalmente corpos vertebrais&#44; favorecendo a ocorr&#234;ncia de osteoporose e fraturas &#243;sseas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;16</span></a> Atualmente&#44; &#233; considerada a principal causa iatrog&#234;nica de osteoporose&#46; Pode ocorrer em at&#233; 50&#37; dos pacientes em corticoterapia cr&#244;nica&#44; e o risco de fraturas pode aumentar at&#233; 75&#37; ap&#243;s os tr&#234;s primeiros meses de uso de GC&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a></p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto a dose cumulativa quanto a dura&#231;&#227;o est&#227;o associadas ao risco de fraturas &#243;sseas&#46; Por&#233;m&#44; doses t&#227;o baixas quanto 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia de prednisolona por tempo prolongado tamb&#233;m j&#225; foram associadas a risco elevado de fraturas de v&#233;rtebras e quadril&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> Outros importantes fatores de risco para osteoporose induzida por GC encontrados na literatura s&#227;o&#58; idade avan&#231;ada&#44; sexo feminino&#44; baixo &#237;ndice de massa corporal &#40;IMC&#41;&#44; baixa densidade mineral &#243;ssea &#40;DMO&#41;&#44; fraturas pr&#233;vias&#44; quedas&#44; tabagismo&#44; consumo abusivo de &#225;lcool&#44; hist&#243;ria familiar de osteoporose e hipovitaminose D&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a></p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todo paciente que inicia tratamento com GC previsto para &#8805; 3 meses deve ser orientado sobre o risco de osteoporose e submetido ao rastreio cl&#237;nico ao iniciar o tratamento&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> Recomenda&#8208;se investigar os fatores de risco mencionados previamente&#44; avaliar anualmente a DMO via exame de densitometria&#44; dosagem s&#233;rica anual de 25&#8208;hidr&#243;xi&#8208;vitamina D&#44; c&#225;lcio e creatinina e avalia&#231;&#227;o do risco de fratura&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;14</span></a> Ap&#243;s os 40 anos&#44; o risco de fratura pode ser avaliado por meio do Fracture Risk Assessment Tool &#40;FRAX&#41;&#44; ferramenta dispon&#237;vel <span class="elsevierStyleItalic">on&#8208;line</span> que estima a probabilidade em 10 anos de o paciente sofrer fratura com base em diferentes vari&#225;veis de risco&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a></p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como medida preventiva&#44; &#233; fundamental que o paciente tenha ingesta di&#225;ria adequada de c&#225;lcio e vitamina D&#46; O American College of Rheumatology orienta ingesta de 1&#46;000&#8211;1&#46;200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia de c&#225;lcio e 600&#8211;800 UI&#47;dia de vitamina D&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> Esse mesmo grupo recomenda que o n&#237;vel s&#233;rico de 25&#8208;hidr&#243;xi&#8208;vitamina D seja mantido acima de 20 ng&#47;mL&#44; embora outras sociedades recomendem acima de 30 ng&#47;mL&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a> O paciente tamb&#233;m deve ser estimulado a ter dieta balanceada&#44; cessar tabagismo&#44; diminuir o consumo de bebidas alco&#243;licas e praticar atividades f&#237;sicas com carga&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a></p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bisfosfonados orais &#40;alendronato&#44; risedronato&#41; s&#227;o as principais subst&#226;ncias de escolha para o tratamento da osteoporose induzida por GC junto &#224; suplementa&#231;&#227;o de c&#225;lcio e vitamina D&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">17&#8211;19</span></a> No caso de uso cr&#244;nico de GC&#44; o American College of Rheumatology recomenda seu uso preventivo em popula&#231;&#245;es espec&#237;ficas e de acordo com o risco de fratura determinado pelo FRAX&#58; em adultos com &#8805; 40 anos &#40;mulheres sem potencial de gravidez e homens&#41; com moderado a alto risco de fratura&#44; deve&#8208;se fazer uso de bisfosfonados&#59; em adultos com &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40 anos &#40;mulheres sem potencial de gravidez e homens&#41; com fratura pr&#233;via por osteoporose ou em uso de GC na dose de &#8805; 7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia de prednisona por &#8805; 6 meses e que apresentam Z score &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 ou perda &#243;ssea &#8805; 10&#37;&#47;ano&#44; tamb&#233;m deve&#8208;se fazer uso de bisfosfonados&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> Devem ser tomados em jejum e&#44; se n&#227;o forem tolerados em virtude dos efeitos gastrintestinais&#44; podem ser substitu&#237;dos por &#225;cido zoledr&#244;nico IV&#46; Quando indicado&#44; o bisfosfonado deve ser tomado continuamente enquanto o GC estiver em uso&#44; e n&#227;o se recomenda realizar &#8220;<span class="elsevierStyleItalic">drug holiday</span>&#8221; &#40;pausa programada no uso cont&#237;nuo da medica&#231;&#227;o&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> Devem ser evitados em mulheres com potencial de gravidez&#44; pelo risco de malforma&#231;&#245;es fetais&#44; e quando o <span class="elsevierStyleItalic">clearance</span> de creatinina &#233; &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#46; Osteonecrose da mand&#237;bula e fratura do f&#234;mur at&#237;pica s&#227;o duas complica&#231;&#245;es raras dessas medica&#231;&#245;es&#44; mas que devem ser sempre lembradas pelo m&#233;dico que os prescreve&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;14</span></a></p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quando h&#225; contraindica&#231;&#245;es para uso de bisfosfonados&#44; outras medica&#231;&#245;es t&#234;m se mostrado efetivas para o tratamento preventivo da osteoporose&#44; como teriparatida&#44; inibidores de RANK&#8208;L &#40;denosumabe&#41; e calcitonina&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;14&#44;20&#44;21</span></a> Recomenda&#8208;se que a prescri&#231;&#227;o dessas medica&#231;&#245;es seja em conjunto com profissional especializado no tratamento de doen&#231;as &#243;sseas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a></p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O uso cr&#244;nico de GC tamb&#233;m &#233; considerado uma das principais causas de osteonecrose n&#227;o traum&#225;tica&#46; Ocorre principalmente no f&#234;mur distal e na t&#237;bia proximal&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> O mecanismo para sua ocorr&#234;ncia n&#227;o est&#225; totalmente esclarecido&#44; mas parece ocorrer por colapso &#243;sseo estrutural secund&#225;rio &#224; apoptose de oste&#243;citos&#44; trombose vascular&#44; embolismo gorduroso e fraturas de estresse&#46; Em geral&#44; manifesta&#8208;se com dor articular e seu principal fator de risco &#233; o uso prolongado de GC em alta dose cumulativa&#46; Por isso&#44; o paciente sempre deve ser questionado sobre esse sintoma&#46; Essa complica&#231;&#227;o pode ocorrer em at&#233; 40&#37; desses pacientes&#44; e seu tratamento &#233; essencialmente cir&#250;rgico associado ao uso de bisfosfonados&#44; a fim de aumentar a DMO&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3</span></a> A <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabela 3</a> re&#250;ne as principais considera&#231;&#245;es sobre osteoporose induzida por GC&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Altera&#231;&#245;es cardiovasculares</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os GC podem aumentar o risco de doen&#231;as cardiovasculares por diferentes processos fisiopatol&#243;gicos&#46; S&#227;o f&#225;rmacos com propriedades pr&#243;&#8208;tromb&#243;ticas e que aumentam a circula&#231;&#227;o de lip&#237;deos livres &#40;hiperlipidemia&#41;&#44; favorecendo eventos isqu&#234;micos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;22&#44;23</span></a> Causam ainda altera&#231;&#227;o do t&#244;nus vascular por desequil&#237;brio entre subst&#226;ncias vasoconstritoras e vasodilatadoras e aumento da reten&#231;&#227;o de &#225;gua e s&#243;dio por ativa&#231;&#227;o de receptores mineralocorticoides&#46; Por isso&#44; levam &#224; hipertens&#227;o arterial por meio de diferentes mecanismos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;24</span></a> GC podem causar altera&#231;&#245;es nos cardiomi&#243;citos com remodelamento card&#237;aco por ativa&#231;&#227;o da via renina&#8208;angiotensina&#8208;aldosterona&#46; A longo prazo&#44; induzem o espessamento assim&#233;trico da parede do ventr&#237;culo esquerdo e o diagn&#243;stico de insufici&#234;ncia card&#237;aca&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a></p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na literatura&#44; os principais fatores de risco para doen&#231;a cardiovascular associados ao uso de GC s&#227;o&#58; idade avan&#231;ada&#44; sexo masculino&#44; obesidade&#44; hipertens&#227;o&#47;DM&#47;dislipidemia preexistentes e doen&#231;a inflamat&#243;ria ativa&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4</span></a></p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O risco de hipertens&#227;o pode ser duas vezes maior em paciente em uso de GC&#44; independente da dura&#231;&#227;o do tratamento&#46; Sua incid&#234;ncia pode chegar a 37&#37; em paciente com mais de 65 anos em uso de altas doses de GC por mais de tr&#234;s meses&#46; Um grande estudo retrospectivo com uma coorte de pacientes com artrite reumatoide identificou aumento de 17&#37; no risco de hipertens&#227;o ap&#243;s in&#237;cio de uma dose de &#8805; 7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia de prednisolona&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> Dados da literatura n&#227;o s&#227;o t&#227;o claros quanto ao melhor f&#225;rmaco para o tratamento da hipertens&#227;o induzida por GC&#46; Recomenda&#8208;se o uso de medica&#231;&#245;es que ajam sobre a resist&#234;ncia vascular&#44; como diur&#233;ticos tiaz&#237;dicos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;24</span></a></p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Doen&#231;a coronariana&#44; cardiopatia isqu&#234;mica&#44; insufici&#234;ncia card&#237;aca e morte s&#250;bita j&#225; foram associados a um risco duas a quatro vezes maior com doses de prednisolona &#8805; 7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> Tais riscos parecem tamb&#233;m estar associado &#224; s&#237;ndrome de Cushing iatrog&#234;nica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> Arritmias j&#225; foram detectadas logo ap&#243;s a pulsoterapia com GC em pacientes com p&#234;nfigo vulgar&#44; o que demonstra a grande variabilidade de altera&#231;&#245;es cardiovasculares atribu&#237;das a essas subst&#226;ncias&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a></p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos os pacientes em uso de GC devem ser devidamente educados sobre o risco cardiovascular aumentado e estimulados a h&#225;bitos de vida saud&#225;veis&#46; Hipertens&#227;o e hiperlipidemia devem ser manejadas de acordo com <span class="elsevierStyleItalic">guidelines</span> principais&#46; N&#227;o h&#225; consenso quanto ao monitoramento do perfil lip&#237;dico em paciente sob corticoterapia cr&#244;nica&#46; Caplan et al&#46; recomendam avalia&#231;&#227;o bianual&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a></p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Altera&#231;&#245;es dermatol&#243;gicas</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pele tamb&#233;m &#233; um importante &#243;rg&#227;o afetado pelo uso cr&#244;nico de GC&#46; O afinamento cut&#226;neo ocorre pela inibi&#231;&#227;o da prolifera&#231;&#227;o de queratin&#243;citos e da produ&#231;&#227;o de col&#225;geno e &#225;cido hialur&#244;nico por fibroblastos d&#233;rmicos&#46; Lacera&#231;&#245;es&#44; estrias largas e arroxeadas&#44; telangiectasias e equimoses&#47;hematomas s&#227;o complica&#231;&#245;es esperadas&#46; Chama&#8208;se de dermatoporose quando ocorre insufici&#234;ncia na barreira cut&#226;nea associada a atrofia e fragilidade&#44; tamb&#233;m comprometendo a cicatriza&#231;&#227;o de feridas&#46; Sua incid&#234;ncia chega a 5&#37; em pacientes que fazem uso por mais de um ano de GC&#44; at&#233; mesmo em baixas doses &#40;&#60; 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia de prednisona&#41;&#46; Sob altas doses&#44; acne&#44; hirsutismo e perda capilar tamb&#233;m podem ser observados&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> Logo&#44; acreditamos que seu manejo &#233; diretamente influenciado pela dose e pelo tempo de dura&#231;&#227;o da corticoterapia&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nesta revis&#227;o&#44; n&#227;o foram encontrados estudos ou <span class="elsevierStyleItalic">guidelines</span> que orientassem a preven&#231;&#227;o de tais complica&#231;&#245;es&#46; Por se tratar de efeitos adversos diretamente relacionados &#224; dose e &#224; dura&#231;&#227;o&#44; o tratamento com GC deve ser o mais curto poss&#237;vel e com a menor dose efetiva&#46; Na rotina dos autores&#44; a dermatoporose &#233; manejada de acordo com orienta&#231;&#245;es b&#225;sicas sobre prote&#231;&#227;o da barreira cut&#226;nea&#59; a acne&#47;erup&#231;&#227;o acneiforme&#44; quando presente&#44; &#233; tratada conforme <span class="elsevierStyleItalic">guidelines</span> espec&#237;ficos&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Altera&#231;&#245;es musculares</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na musculatura esquel&#233;tica&#44; GC s&#227;o respons&#225;veis por diminuir a a&#231;&#227;o da insulina em virtude do aumento da resist&#234;ncia molecular ao horm&#244;nio&#46; Tamb&#233;m interferem na s&#237;ntese proteica e estimulam o catabolismo muscular&#44; o que induz um estado de atrofia tecidual&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;5</span></a> GC s&#227;o a principal causa de miopatia induzida por medica&#231;&#245;es&#44; que se caracteriza por fraqueza muscular indolor seguida de atrofia&#44; inicialmente na musculatura proximal dos membros inferiores&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;22</span></a></p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O risco de miopatia por GC aumenta com a dose e o tempo de dura&#231;&#227;o do tratamento&#44; embora na literatura tais vari&#225;veis n&#227;o sejam bem determinadas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> GC fluorados &#40;dexametasona&#44; betametasona&#41; imp&#245;em risco maior para ocorr&#234;ncia dessa complica&#231;&#227;o e&#44; por isso&#44; devem ser evitados ou substitu&#237;dos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;22</span></a></p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A eletroneuromiografia &#233; inespec&#237;fica e os n&#237;veis de creatininoquinase s&#227;o normais&#46; Para seu manejo cl&#237;nico&#44; pacientes sob uso cr&#244;nico de GC devem ser sempre questionados sobre fraqueza muscular e&#44; se poss&#237;vel&#44; proceder ao seu desmame&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;22</span></a> Al&#233;m da eletroneuromiografia&#44; diferentes exames t&#234;m sido estudados para investiga&#231;&#227;o da miopatia induzida por GC&#46; No entanto&#44; ainda n&#227;o h&#225; <span class="elsevierStyleItalic">guidelines</span> espec&#237;ficos que orientem seu uso e&#44; por isso&#44; os pacientes devem ser investigados de maneira multidisciplinar&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> A recupera&#231;&#227;o da for&#231;a muscular costuma ocorrer tr&#234;s a quatro semanas ap&#243;s a descontinua&#231;&#227;o do GC&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> O tratamento fisioter&#225;pico tamb&#233;m &#233; recomendado&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a></p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Altera&#231;&#245;es do trato gastrintestinal</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O uso de GC &#233; considerado fator de risco para eventos adversos gastrintestinais&#44; como gastrite&#44; &#250;lcera p&#233;ptica e sangramento gastrintestinal&#44; embora haja dados conflitantes na literatura que estabele&#231;am seu risco quando em monoterapia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;7</span></a> No entanto&#44; quando associados a anti&#8208;inflamat&#243;rios n&#227;o esteroides &#40;AINE&#41;&#44; o risco de &#250;lcera e sangramento gastrintestinais aumenta consideravelmente&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;29</span></a> J&#225; foi postulado que GC podem estar associados a maior risco para pancreatite&#44; por&#233;m os dados da literatura s&#227;o inconclusivos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a></p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomenda&#8208;se a profilaxia de complica&#231;&#245;es gastrintestinais em todo paciente em terapia combinada de GC com AINE&#44; com prefer&#234;ncia para os inibidores de bomba de pr&#243;ton como primeira escolha&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;30</span></a> Quando em monoterapia com GC&#44; a profilaxia deve ser empregada se o paciente apresentar fatores de risco &#40;&#250;lcera p&#233;ptica pr&#233;via&#44; tabagismo&#44; etilismo&#44; idade &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65 anos&#44; uso de bisfosfonados&#41;&#46; O paciente sempre deve ser orientado quanto aos sintomas para suspeita cl&#237;nica de evento adverso e deve sempre ser encaminhado a um gastroenterologista se manifestar sinais de sangramento gastrintestinal&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a></p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Altera&#231;&#245;es oftalmol&#243;gicas</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O uso cr&#244;nico de GC &#233; sabidamente associado &#224; ocorr&#234;ncia de altera&#231;&#245;es oftalmol&#243;gicas importantes&#59; glaucoma e catarata s&#227;o as mais frequentes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> Tamb&#233;m h&#225; relatos que acusam GC de causadores de coriorretinopatia serosa central&#44; ptose&#44; midr&#237;ase e exoftalmia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;22&#44;31</span></a></p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O risco de hipertens&#227;o ocular e glaucoma &#233; consideravelmente maior em pacientes que fazem uso cr&#244;nico de GC por via t&#243;pica&#44; intraocular ou periocular&#44; quando comparados ao uso de GC sist&#234;mico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> Por&#233;m&#44; pacientes em uso sist&#234;mico de GC devem receber a devida aten&#231;&#227;o&#44; pois o risco de aumento da press&#227;o ocular &#233; estimado em 18&#8211;36&#37; dessa popula&#231;&#227;o&#44; pode surgir de forma assintom&#225;tica em quest&#227;o de meses a anos e&#44; se n&#227;o tratado&#44; pode causar perda da vis&#227;o por dano irrevers&#237;vel ao nervo &#243;ptico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;22&#44;32</span></a> Acredita&#8208;se em predisposi&#231;&#227;o gen&#233;tica para o desenvolvimento de glaucoma&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a></p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A catarata&#44; geralmente posterior subcapsular&#44; &#233; associada ao uso cr&#244;nico de GC sist&#234;micos&#44; e sua incid&#234;ncia pode chegar a 58&#37;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;31</span></a> N&#227;o existe correla&#231;&#227;o bem estabelecida entre o risco de catarata e a dose&#47;tempo de tratamento com GC&#44; mas parece haver suscetibilidade aumentada para alguns indiv&#237;duos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a></p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de iniciar a corticoterapia&#44; deve&#8208;se questionar o paciente sobre hist&#243;ria pessoal e familiar de glaucoma e catarata&#46; Recomenda&#8208;se tamb&#233;m avalia&#231;&#227;o oftalmol&#243;gica inicial&#46; &#201; importante refor&#231;ar a necessidade de rastreio e tratamento de DM&#44; a fim de minimizar as complica&#231;&#245;es oftalmol&#243;gicas do uso de GC&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a></p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Altera&#231;&#245;es neuropsiqui&#225;tricas</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#201; bem reconhecido que GC podem causar importantes altera&#231;&#245;es neurol&#243;gicas e psiqui&#225;tricas&#46; Altera&#231;&#245;es de humor&#44; depress&#227;o&#44; euforia&#44; labilidade emocional&#44; mania&#47;hipomania&#44; acatisia&#44; d&#233;ficit de aten&#231;&#227;o&#44; confus&#227;o&#44; psicose e transtorno de p&#226;nico s&#227;o poss&#237;veis complica&#231;&#245;es associadas ao uso de GC e s&#227;o mais frequentes nos primeiros tr&#234;s meses de tratamento&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;22</span></a> Tais complica&#231;&#245;es parecem estar associadas a doses di&#225;rias moderadas a altas&#44; tratamento prolongado e condi&#231;&#245;es psiqui&#225;tricas preexistentes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> Um grande estudo populacional dinamarqu&#234;s demonstrou poss&#237;vel correla&#231;&#227;o entre o uso de GC e o diagn&#243;stico de esquizofrenia de in&#237;cio precoce na popula&#231;&#227;o jovem&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> O hipocampo &#233; uma &#225;rea cerebral rica em receptores esteroides e&#44; por isso&#44; pode ser vulner&#225;vel &#224; a&#231;&#227;o da corticoterapia cr&#244;nica&#46; Ins&#244;nia&#44; d&#233;ficit de mem&#243;ria e comprometimento cognitivo s&#227;o eventos adversos poss&#237;veis e n&#227;o devem ser ignorados pelo m&#233;dico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a></p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A psicose induzida por GC &#233; uma complica&#231;&#227;o mais grave manifestada por psicose&#44; dem&#234;ncia&#44; <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span> e idea&#231;&#227;o suicida&#46; Pode iniciar precocemente&#44; de dias a semanas ap&#243;s o in&#237;cio do GC&#44; est&#225; associada com doses altas e tamb&#233;m pode ocorrer durante o desmame&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;22</span></a> J&#225; foi relatado que mulheres est&#227;o mais propensas a desenvolver depress&#227;o&#44; enquanto homens est&#227;o mais propensos a desenvolver mania&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a></p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos os pacientes&#44; sobretudo os mais jovens&#44; devem ser questionados sobre antecedentes neuropsiqui&#225;tricos antes do in&#237;cio do tratamento com GC&#46; &#201; importante que tamb&#233;m seja questionado sobre comportamento de autoflagela&#231;&#227;o ou idea&#231;&#227;o suicida&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> Em mais de 90&#37; dos casos&#44; os sintomas se resolvem dentro de seis semanas ap&#243;s a suspens&#227;o do GC&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> Os pacientes devem ser sempre encaminhados a um especialista na ocorr&#234;ncia de efeitos adversos importantes&#46; O encaminhamento tamb&#233;m deve ser preconizado em pacientes com condi&#231;&#245;es neuropsiqui&#225;tricas pr&#233;vias e que ser&#227;o submetidos &#224; corticoterapia cr&#244;nica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a></p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Infec&#231;&#245;es e vacinas</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uma das principais propriedades dos GC &#233; a imunossupress&#227;o&#44; amplamente aproveitada para o controle das principais doen&#231;as de comportamento autoinflamat&#243;rio sist&#234;mico&#46; Entretanto&#44; essa propriedade imp&#245;e um risco de vulnerabilidade a todo paciente&#44; pois um estado de imunossupress&#227;o sist&#234;mica favorece o surgimento e a reativa&#231;&#227;o de infec&#231;&#245;es diversas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;34</span></a> Os GC podem interferir com praticamente todas as c&#233;lulas do sistema imunol&#243;gico&#46; Eles antagonizam macr&#243;fagos e suprimem a produ&#231;&#227;o das principais citocinas pr&#243;&#8208;inflamat&#243;rias&#59; suprimem a ades&#227;o endotelial de neutr&#243;filos&#59; inibem a ativa&#231;&#227;o das subpopula&#231;&#245;es de c&#233;lulas T&#44; causando importante linfopenia&#59; tamb&#233;m interferem na matura&#231;&#227;o e na ativa&#231;&#227;o de c&#233;lulas dendr&#237;ticas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> Como consequ&#234;ncia&#44; os GC tamb&#233;m reduzem a resposta vacinal do paciente e os tornam propensos a infec&#231;&#245;es secund&#225;rias &#224; vacina&#231;&#227;o com agentes vivos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> Fardet et al&#46; conduziram um grande estudo populacional de coorte que demonstrou um risco duas a quatro vezes maior para infec&#231;&#245;es bacterianas&#44; virais e f&#250;ngicas quando em uso de GC&#46; Esse risco aumentou com a idade e foi maior em pacientes com DM&#44; baixos n&#237;veis s&#233;ricos de albumina e em uso de altas doses de GC&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> H&#225; relatos que tamb&#233;m associam GC com infec&#231;&#245;es oftalmol&#243;gicas oportunistas&#44; como ceratite herp&#233;tica e retinite por citomegalov&#237;rus&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a></p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nesta revis&#227;o&#44; as principais doen&#231;as infecciosas encontradas na literatura&#44; enfatizando seu rastreio e profilaxia&#44; foram&#58; pneumonia por pneumocistose &#40;PCP&#41;&#44; tuberculose &#40;TB&#41;&#44; HIV&#47;AIDS&#44; hepatites B e C&#44; estrongiloid&#237;ase e herpes&#8208;z&#243;ster&#46; As considera&#231;&#245;es relacionadas &#224;s medidas preventivas para essas infec&#231;&#245;es foram didaticamente resumidas na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabela 4</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Pneumonia por pneumocistose</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#201; uma infec&#231;&#227;o oportunista mais comumente diagnosticada em pacientes com HIV&#47;AIDS&#46; Embora possa ocorrer em pacientes imunossuprimidos por outras causas&#44; n&#227;o h&#225; dados na literatura que orientem o rastreio ou a profilaxia em indiv&#237;duos com altas doses de GC&#46; Em pacientes sob dose equivalente de prednisona &#8805; 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia durante &#8805; 4 semanas&#44; recomenda&#8208;se a profilaxia de PCP se houver outro fator de risco associado &#40;malignidade hematol&#243;gica&#44; doen&#231;a pulmonar intersticial&#44; uso de outro imunossupressor&#41;&#46; O f&#225;rmaco de escolha para a profilaxia &#233; a combina&#231;&#227;o sulfametoxazol&#8208;trimetoprima&#44; na dose di&#225;ria 800&#47;160<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#40;duas tomadas&#41;&#44; todos os dias ou tr&#234;s vezes por semana&#46; Como alternativa ao sulfametoxazol&#8208;trimetoprima&#44; tamb&#233;m se pode utilizar dapsona &#40;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia&#41; ou atovaquona &#40;1&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span></a></p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Tuberculose</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O uso cr&#244;nico de GC pode favorecer a reativa&#231;&#227;o da tuberculose &#40;TB&#41; em pacientes previamente expostos&#46; A dose e o tempo relacionados a esse risco infeccioso ainda n&#227;o est&#227;o bem esclarecidos&#44; mas j&#225; foi feita essa correla&#231;&#227;o em doses de prednisona &#8805; 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia por mais de um m&#234;s&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span></a> Na literatura&#44; tamb&#233;m n&#227;o h&#225; recomenda&#231;&#245;es especificas para o rastreio de TB ao iniciar o tratamento com GC&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> No geral&#44; recomenda&#8208;se o rastreio de TB por meio de testes tubercul&#237;nicos em popula&#231;&#245;es consideradas de risco para que recebem tratamento adequado e n&#227;o reativem o bacilo durante o tratamento&#46; Como popula&#231;&#227;o de risco&#44; considera&#8208;se&#58; contato &#237;ntimo pr&#233;vio com indiv&#237;duos portadores de TB&#44; exposi&#231;&#227;o prolongada a pris&#245;es ou unidades de sa&#250;de&#44; abuso de subst&#226;ncias e habitantes de &#225;reas end&#234;micas&#46; Por&#233;m&#44; h&#225; autores que recomendam sempre realizar o rastreio antes do in&#237;cio da corticoterapia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> O teste cut&#226;neo tubercul&#237;nico &#40;rea&#231;&#227;o de Mantoux&#41; em pacientes imunossuprimidos deve ser considerado positivo se &#8805; 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; Por&#233;m&#44; o teste pode ser falsamente negativo quando se usam doses de GC &#8805; 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia por duas a quatro semanas&#46; Uma alternativa de rastreio &#233; por meio do ensaio de libera&#231;&#227;o de interferona gama &#40;IGRA&#41;&#44; a qual parece sofrer menos interfer&#234;ncia com uso de GC&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> Todo paciente com rastreio positivo deve ser investigado com radiografia de t&#243;rax e an&#225;lise de escarro&#44; para confirmar se a infec&#231;&#227;o &#233; ativa ou latente&#44; e tamb&#233;m deve ser encaminhado ao infectologista&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> Na pr&#225;tica cl&#237;nica dos autores&#44; n&#227;o realizamos rastreio para TB em todos os pacientes antes da corticoterapia&#46; Por isso&#44; o julgamento cl&#237;nico &#233; fundamental para determinar o rastreio&#44; principalmente em popula&#231;&#245;es de risco&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">HIV&#47;AIDS</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todo paciente que se submeter ao tratamento cr&#244;nico com GC deve ser testado para HIV&#46; Se n&#227;o diagnosticado ou n&#227;o tratado&#44; o uso de GC aumenta consideravelmente o risco de infec&#231;&#245;es nesse paciente&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a></p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Hepatites B e C</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em virtude do risco de aumento da viremia&#44; recomenda&#8208;se que seja feito rastreio de hepatite B &#40;HBsAg&#44; anti&#8208;HBs e anti&#8208;HBc&#41; e hepatite C &#40;anti&#8208;HCV&#41; em todo paciente que ir&#225; fazer uso de GC por longo per&#237;odo&#44; sobretudo com dose de prednisona &#8805; 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia por &#8805; 4 semanas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a></p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Estrongiloid&#237;ase</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#201; uma doen&#231;a parasit&#225;ria cr&#244;nica causada por <span class="elsevierStyleItalic">Strongyloides stercoralis</span> e que costuma ser end&#234;mica em pa&#237;ses tropicais e subtropicais&#46; &#201; um parasita capaz de provocar autoinfec&#231;&#227;o e&#44; por isso&#44; pode permanecer no hospedeiro por tempo indeterminado&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span></a> Em indiv&#237;duos imunossuprimidos&#44; pode causar quadro grave denominado hiperinfec&#231;&#227;o&#44; cuja mortalidade varia de 15&#37; a 87&#37;&#46; Manifesta&#8208;se com uma variedade de sinais&#47;sintomas&#58; dor abdominal&#44; n&#225;usea&#44; v&#244;mitos&#44; diarreia&#44; obstru&#231;&#227;o intestinal&#44; sangramento gastrintestinal&#44; tosse&#44; hemoptise&#44; edema&#44; ascite e bacteremia por GRAM negativo&#46; Quando disseminada&#44; pode causar at&#233; manifesta&#231;&#245;es dermatol&#243;gicas &#40;sinal da impress&#227;o digital&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;37</span></a> Sua suspeita cl&#237;nica pode ser ignorada em virtude da heterogeneidade dos sintomas&#44; e an&#225;lises de fezes podem muitas vezes vir negativas&#46; Anemia&#44; hipereosinofilia e hipoalbuminemia s&#227;o achados laboratoriais sugestivos&#46; Dentre as op&#231;&#245;es terap&#234;uticas&#44; a ivermectina &#233; o anti&#8208;helm&#237;ntico de elei&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> Em &#225;reas end&#234;micas&#44; muitos cl&#237;nicos recomendam o tratamento emp&#237;rico com ivermectina antes de iniciar a terapia cr&#244;nica com GC&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> Na pr&#225;tica cl&#237;nica dos autores&#44; que est&#227;o situados em zona end&#234;mica&#44; realizamos profilaxia com ivermectina 200 mcg&#47;kg&#47;dia por dois dias consecutivos&#44; ou albendazol 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia por tr&#234;s dias consecutivos&#44; sempre antes de iniciar doses imunossupressoras de GC&#44; e a repetimos a cada seis meses&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Herpes&#8208;z&#243;ster</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A vacina&#231;&#227;o para varicela&#8208;z&#243;ster &#233; indicada para toda a popula&#231;&#227;o com idade acima de 60 anos&#44; independente da ocorr&#234;ncia pr&#233;via de herpes&#8208;z&#243;ster e de corticoterapia cr&#244;nica&#46; Em pacientes imunossuprimidos por GC&#44; o v&#237;rus varicela&#8208;z&#243;ster pode se reativar com maior frequ&#234;ncia e manifestar&#8208;se de maneira mais grave ou disseminada&#44; necessitando de hospitaliza&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> Por isso&#44; &#233; recomendado fortemente que esses pacientes recebam a vacina duas a quatro semanas antes do in&#237;cio do tratamento&#46; Alguns autores advogam que pacientes com mais de 50 anos j&#225; devem receber a vacina se submetidos a tratamento imunossupressor&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span></a></p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Vacina&#231;&#227;o</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Caplan et al&#46; resumem as principais recomenda&#231;&#245;es para vacina&#231;&#227;o de indiv&#237;duos em uso de GC&#44; com base nos <span class="elsevierStyleItalic">guidelines</span> de grandes sociedades de <span class="elsevierStyleItalic">experts</span>&#46; Pacientes que receber&#227;o doses de prednisona &#8805; 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia por &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 semanas devem ter seus antecedentes vacinais avaliados para garantir que estejam em dia com as seguintes vacinas&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus influenza</span> B&#44; hepatite A e B&#44; influenza&#44; papilomav&#237;rus humano &#40;HPV&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Neisseria menigitides</span>&#44; sarampo&#44; caxumba&#44; rub&#233;ola&#44; t&#233;tano e <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae</span>&#46; Deve&#8208;se esperar um m&#237;nimo de duas a quatro semanas para iniciar o GC ap&#243;s a vacina&#231;&#227;o com agentes vivos&#46; Quando vacinados com agentes inativos&#44; esse per&#237;odo n&#227;o &#233; preconizado&#46; Por&#233;m&#44; ainda &#233; consider&#225;vel o risco de a resposta vacinal ser sub&#243;tima se o indiv&#237;duo iniciar seu tratamento com doses de GC moderadas a altas&#46; A vacina para influenza deve ser administrada anualmente para todos os pacientes em corticoterapia cr&#244;nica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a></p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Outras considera&#231;&#245;es importantes</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">J&#225; foi demonstrado que GC comprometem a resposta natural do organismo ao estresse fisiol&#243;gico ap&#243;s procedimento cir&#250;rgico&#46; Al&#233;m disso&#44; interferem na cicatriza&#231;&#227;o e aumentam a suscetibilidade a infec&#231;&#245;es&#46; Chouairi et al&#46; fizeram um estudo observacional que analisou os efeitos adversos p&#243;s&#8208;cir&#250;rgicos em mais de 180&#46;000 usu&#225;rios de GC&#46; Nesse estudo&#44; concluiu&#8208;se que pacientes em uso de GC que passam por procedimento cir&#250;rgico t&#234;m maior risco de deisc&#234;ncia da ferida operat&#243;ria&#44; infec&#231;&#227;o de s&#237;tio cir&#250;rgico e necessidade de reinterven&#231;&#227;o&#46; Os autores refor&#231;am que n&#227;o h&#225; consenso quanto &#224; dose ou &#224; dura&#231;&#227;o do tratamento que interfere no p&#243;s&#8208;operat&#243;rio&#44; nem o tempo necess&#225;rio ap&#243;s suspens&#227;o do GC para que se evite tais complica&#231;&#245;es&#46; Desse modo&#44; o cirurgi&#227;o deve ser sempre cauteloso quando indicar um procedimento eletivo para esse paciente espec&#237;fico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a></p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">GC t&#234;m propriedades anti&#8208;inflamat&#243;rias importantes&#44; muitas vezes &#250;teis no tratamento de pacientes oncol&#243;gicos&#46; Entretanto&#44; questiona&#8208;se se sua a&#231;&#227;o imunossupressora n&#227;o seria um risco para o surgimento de neoplasias&#46; Cairat et al&#46; conduziram um grande estudo de coorte com mulheres p&#243;s&#8208;menopausa que fizeram uso cr&#244;nico de GC para avaliar seu impacto sobre o c&#226;ncer de mama&#46; Foi observado que o uso de GC diminuiu o risco para neoplasias de est&#225;gios 1&#47;2 e invasivas que eram positivas para receptores de estrog&#234;nio&#46; No entanto&#44; mostrou&#8208;se fator de risco para tumores <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> e de est&#225;gios 3&#47;4&#46; &#201; poss&#237;vel inferir&#44; portanto&#44; que no contexto de c&#226;ncer&#44; os subtipos moleculares e o estadiamento cl&#237;nico podem exercer diferentes correla&#231;&#245;es com o uso cr&#244;nico de GC&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a></p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Conclus&#227;o</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O uso de GC foi&#44; de fato&#44; um dos maiores marcos na Medicina que possibilitou o tratamento de in&#250;meras doen&#231;as e garantiu o aumento da sobrevida e qualidade de vida do paciente&#46; At&#233; os dias atuais&#44; seu uso &#233; preconizado em diferentes <span class="elsevierStyleItalic">guidelines</span> de condi&#231;&#245;es diversas&#44; tais como doen&#231;as autoimunes&#44; infec&#231;&#245;es e neoplasias&#46; Entretanto&#44; desde a descoberta de seus benef&#237;cios terap&#234;uticos&#44; seus efeitos adversos tamb&#233;m s&#227;o bastante conhecidos e estudados&#44; especialmente quando usados cronicamente&#46; No Brasil&#44; o acesso a outros imunossupressores ou aos imunobiol&#243;gicos que poupam o uso de GC &#233; limitado&#46; Isso configura um problema de sa&#250;de p&#250;blica importante&#44; tamb&#233;m presente em outros pa&#237;ses&#44; e que pode comprometer a escolha do tratamento ideal a um paciente&#44; colocando o m&#233;dico em situa&#231;&#227;o em que os GC s&#227;o sua &#250;nica alternativa terap&#234;utica&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#201; mandat&#243;rio que todo prescritor de GC tenha conhecimento dos efeitos adversos para que&#44; no m&#237;nimo&#44; possa identific&#225;&#8208;los o mais precocemente poss&#237;vel&#46; Seu manejo muitas vezes demanda abordagem multidisciplinar e&#44; por isso&#44; o dermatologista deve saber encaminhar seu paciente ao melhor especialista sempre que poss&#237;vel&#46; Antes disso&#44; &#233; importante tamb&#233;m educar o paciente e adotar as melhores medidas profil&#225;ticas para cada complica&#231;&#227;o relacionada ao GC&#46; Esta revis&#227;o narrativa buscou reunir os principais efeitos adversos da corticoterapia sist&#234;mica cr&#244;nica&#44; seus principais fatores de risco e medidas para rastreio&#44; profilaxia e monitoramento cl&#237;nico&#46; Portanto&#44; os autores consideram que esta revis&#227;o sirva como ferramenta de consulta r&#225;pida para dermatologistas&#44; e que tamb&#233;m instigue o desenvolvimento de outros estudos e <span class="elsevierStyleItalic">guidelines</span> focados no uso cr&#244;nico de GC&#46;</p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Suporte financeiro</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Contribui&#231;&#227;o dos autores</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lucas Campos Prudente Tavares&#58; Concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#59; elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito&#59; levantamento&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">L&#237;via de Vasconcelos Nasser Caetano&#58; Concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#59; elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito&#59; levantamento&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#59; aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mayra Ianhez&#58; Revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#59; aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final&#46;</p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Conflito de interesses</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">Principais fatores de risco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Obesidade&#44; idade avan&#231;ada&#44; predisposi&#231;&#227;o gen&#233;tica&#44; inflama&#231;&#227;o cr&#244;nica&#44; tabagismo&#44; hipertens&#227;o arterial&#44; n&#237;veis altos de hemoglobina glicada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Medidas profil&#225;ticas</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Dieta saud&#225;vel e atividade f&#237;sica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Metformina pode ser &#250;til&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Monitoramento</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Hemoglobina glicada no in&#237;cio do tratamento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Rastreio laboratorial pelo menos a cada seis meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Avalia&#231;&#227;o de sinais e sintomas de DM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Glicemia capilar no per&#237;odo da tarde pelo menos duas a tr&#234;s vezes por semana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Acompanhamento conjunto com endocrinologista&#44; se necess&#225;rio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t">Redu&#231;&#227;o semanal de 5&#8211;10 mg da dose di&#225;ria at&#233; atingir 20 mg&#47;dia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">20&#8211;40 mg&#47;dia&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Redu&#231;&#227;o semanal de 5 mg da dose di&#225;ria at&#233; atingir 20 mg&#47;dia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Redu&#231;&#227;o semanal de 1&#8211;2&#44;5 mg da dose di&#225;ria at&#233; atingir 10 mg&#47;dia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&#8211;10 mg&#47;dia&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Redu&#231;&#227;o semanal de 1mg da dose di&#225;ria at&#233; atingir 5 mg&#47;dia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8804; 5 mg&#47;dia&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Suspender apenas com a recupera&#231;&#227;o da fun&#231;&#227;o suprarrenal documentada com teste laboratorial pela manh&#227;&#44; 24 horas sem uso de corticoide&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> Na aus&#234;ncia do teste&#44; fazer redu&#231;&#227;o semanal de 1 mg da dose di&#225;ria at&#233; a suspens&#227;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Recomenda&#231;&#245;es</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Individualizar o desmame conforme caracter&#237;sticas do paciente e sua doen&#231;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Orientar o paciente sobre sintomas de insufici&#234;ncia suprarrenal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Se sintomas de insufici&#234;ncia adren&#233;rgica&#44; interromper desmame por duas a quatro semanas&#46; Considerar apoio de endocrinologista&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Principais fatores de risco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dose&#47;dura&#231;&#227;o do tratamento&#44; idade avan&#231;ada&#44; sexo feminino&#44; baixo IMC&#44; baixa DMO&#44; fraturas pr&#233;vias&#44; quedas&#44; tabagismo&#44; consumo abusivo de &#225;lcool&#44; hist&#243;ria familiar de osteoporose e hipovitaminose D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Medidas profil&#225;ticas</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Dieta saud&#225;vel&#44; atividade f&#237;sica com carga&#44; reduzir consumo bebidas alco&#243;licas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Oferta di&#225;ria de c&#225;lcio &#40;1&#46;000&#8211;1&#46;200 mg&#47;dia&#41; e vitamina D &#40;600&#8211;800 UI&#47;dia&#41; para todos os pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Associar bisfosfonados em casos espec&#237;ficos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Avaliar risco de fraturas &#40;FRAX&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Dosar anualmente 25&#8208;OH&#8208;vitamina D&#44; creatinina e c&#225;lcio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Densitometria &#243;ssea anual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Sempre questionar sobre dor articular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Considerar apoio de especialista em osteoporose&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t">Rastreio pr&#233;&#8208;tratamento</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Testes sorol&#243;gicos&#58; anti&#8208;HIV&#44; HBsAg&#44; anti&#8208;HBc&#44; anti&#8208;HCV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Considerar teste de TB &#40;rea&#231;&#227;o de Mantoux ou IGRA&#41; se popula&#231;&#227;o de risco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Medidas profil&#225;ticas</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; PCP&#58; considerar profilaxia se houver outros fatores de risco &#40;malignidade hematol&#243;gica&#44; doen&#231;a pulmonar intersticial&#44; uso de outro imunossupressor&#41;&#46; Op&#231;&#245;es de f&#225;rmacos&#58; sulfametoxazol&#8208;trimetoprima 800&#47;160 mg&#47;dia &#40;todos dias ou tr&#234;s vezes&#47;semana&#41; ou dapsona 100 mg&#47;dia ou atovaquona &#40;1&#46;500 mg&#47;dia&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Estrongiloid&#237;ase&#58; considerar profilaxia se o paciente for de zona end&#234;mica&#46; Op&#231;&#245;es de f&#225;rmacos&#58; ivermectina 200 mcg&#47;kg&#47;dia por dois dias ou albendazol 400 mg&#47;dia por tr&#234;s dias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Confirmar se paciente est&#225; em dia com as seguintes vacinas&#58; <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; influenza</span> B&#44; hepatite A e B&#44; influenza&#44; HPV&#44; <span class="elsevierStyleItalic">N&#46; meningitides</span>&#44; sarampo&#44; caxumba&#44; rub&#233;ola&#44; t&#233;tano e <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span>&#46; Se n&#227;o estiver&#44; vacinar duas a quatro semanas antes do tratamento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Varicela&#8208;z&#243;ster&#58; vacinar pacientes &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50 anos&#44; duas a quatro semanas antes do tratamento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Vacinar para influenza anualmente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Evitar vacinas com agentes vivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Informação do artigo
ISSN: 26662752
Idioma original: Português
Dados atualizados diariamente
Ano/Mês Html Pdf Total
2024 Novembro 78 20 98
2024 Outubro 704 256 960
2024 Setembro 553 162 715
2024 Agosto 500 181 681
2024 Julho 443 183 626
2024 Junho 386 163 549
2024 Maio 470 264 734
2024 Abril 507 219 726
2024 Março 449 284 733
2024 Fevereiro 173 138 311
2024 Janeiro 111 132 243

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