Cartas ‐ Investigação
Uso da ciclosporina em crianças e adolescentes com dermatite atópica moderada a grave: experiência clínica em hospital terciário
Carolina Contin Proença
, Silvia Assumpção Soutto Mayor, Thais Storni Ragazzo, Sandy Daniele Germano Munhoz, Carolina Gadelha Pires
Autor para correspondência
Clínica de Dermatologia da Santa Casa de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
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id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Barreira cutânea disfuncional, resposta inflamatória com predomínio do padrão Th2 e microbioma alterado fazem parte da etiopatogenia. Infecções bacterianas e virais são frequentes. Nos casos moderados e graves, o uso de imunossupressores sistêmicos é necessário.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a></p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A gravidade da DA pode ser medida por meio de escalas, como SCORAD (<span class="elsevierStyleItalic">Severity Scoring of Atopic Dermatitis Index</span>). Pontuação de 0 a 28 corresponde à DA leve, de 29 a 48 à DA moderada e de 49 a 103, DA grave.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> Associação positiva entre DA e depressão grave em adolescentes tem sido descrita. A melhora clínica pós‐tratamento parece reduzir esse risco.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a></p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No tratamento dos casos graves, corticosteroides sistêmicos, ciclosporina A, metotrexato, fototerapia e medidas para restauração da barreira cutânea, como hidratantes e emolientes, são utilizados.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,3</span></a> A ciclosporina é aprovada em muitos países da Europa e no Brasil para DA grave em adultos; pode ser usada em crianças e adolescentes com DA grave e refratária (<span class="elsevierStyleItalic">off label</span>).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> A dose utilizada é de 3 a 5 mg/kg/dia. Na literatura, há relatos de doses iniciais até 7 mg/kg/dia, reduzidas gradualmente até 3 mg/kg/dia (dose de manutenção) por períodos de até dois anos.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,6</span></a></p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No Brasil, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), aprovou o uso da ciclosporina para tratamento da DA grave em adultos, mas ela não é disponibilizada pelo Sistema Único de Saúde (SUS), o que dificulta o acesso ao medicamento.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizamos um estudo retrospectivo observacional, por meio da revisão dos prontuários e registros fotográficos de 16 pacientes entre 5 e 19 anos (média de 11,94 anos com desvio‐padrão de 4,37 e mediana de 12 anos), diagnosticados com DA moderada a grave, acompanhados no Ambulatório de Dermatologia Pediátrica, de hospital terciário de referência na cidade de São Paulo, entre 2011 e 2021.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os pacientes incluídos usaram a ciclosporina A, em média 3 mg/kg/dia, por período mínimo de seis meses. Resposta terapêutica, efeitos colaterais da medicação e comorbidades preexistentes não atópicas, como depressão, foram avaliados.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dezesseis pacientes foram incluídos: nove (56,3%) do sexo feminino e sete (43,8%) do sexo masculino. Quatorze (87,5%) apresentaram ao menos uma internação hospitalar, e 6,3% foram internados seis vezes em decorrência de infecções cutâneas secundárias dos tipos bacteriana e viral, o que poderia estar relacionado ao tratamento com a ciclosporina.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>, a pontuação do SCORAD pré e pós‐tratamento com ciclosporina demonstra decréscimo significante do SCORAD após o tratamento (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> estão os valores de média e desvio‐padrão do SCORAD antes e após o uso da ciclosporina. A duração do tratamento variou de 1 a 30 meses (média de 11,73 meses, com desvio‐padrão de 7,06 meses e mediana de 11 meses). Três pacientes (18,8%) interromperam o tratamento: um por infecção cutânea bacteriana, um por transplante hepático decorrente de hepatopatia autoimune não relacionada à ciclosporina e outro por motivo desconhecido. Sete pacientes (43,8%) apresentaram efeitos colaterais: quatro (25%) hipertricose e três (18,7%) infecção cutânea dos tipos bacteriana e viral. Efeitos adversos potencialmente graves, como aumento da creatinina sérica e hipertensão arterial isolada, mais comuns em adultos,<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a> não foram evidenciados neste estudo.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Harper et al. descreveram alterações transitórias nos níveis séricos de creatinina em quatro crianças, com normalização espontânea ou logo após a redução da dose da ciclosporina. Apesar de serem efeitos colaterais mais comuns no adulto, o monitoramento da pressão arterial e da função renal deve ser realizado quando se utiliza a ciclosporina na população pediátrica.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a></p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O delta de variação percentual do SCORAD (valor pós – valor pré/valor pré*100) encontra‐se entre<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>−<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>76,11% a 11,18% (média de ‐<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>−<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>43,71% com desvio‐padrão de 19,95% e mediana de<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>−<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>49,28%).</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Houve redução acima de 30% do SCORAD em 75% dos pacientes tratados com ciclosporina A, o que demonstra eficácia terapêutica. Dados semelhantes foram relatados na literatura.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7,9,10</span></a></p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Não houve correlação significante entre o tempo de duração do tratamento e o delta de variação do SCORAD (coeficiente de correlação de Spearman: r<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,035; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,896).</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os grupos com e sem efeito colateral não apresentaram diferença relevante em relação ao delta de variação do SCORAD.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ocorrência de malignidade (linfomas e carcinoma espinocelular) pode estar associada ao emprego de altas doses de ciclosporina em pacientes transplantados, e também ao uso da ciclosporina em psoriásicos já tratados com metotrexato e/ou com fototerapia.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> Nenhum caso de malignidade associado ao uso da ciclosporina foi observado neste estudo e nem outro semelhante na literatura.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a></p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre as comorbidades presentes pré‐tratamento com ciclosporina, a depressão, diagnosticada por psiquiatra, foi constatada em 43,8% dos pacientes.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar de mais frequente nos pacientes adultos com DA moderada e grave, crianças e adolescentes com DA têm apresentado quadros graves de depressão e outros distúrbios psiquiátricos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> Mais estudos com a população pediátrica são necessários para elucidar a correlação de doenças psiquiátricas e dermatite atópica.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O uso da ciclosporina A no tratamento das formas moderadas e graves de DA em adultos é eficaz e bem documentado na literatura. Faltam estudos na população pediátrica no Brasil.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O presente estudo nos permitiu concluir que a ciclosporina foi eficaz e bem tolerada no tratamento de crianças e adolescentes com DA moderada/grave, na dose de 3 a 5 mg/Kg/dia.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Suporte financeiro</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Contribuição dos autores</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Carolina Contin Proença: Aprovação da versão final do manuscrito; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Silvia Assumpção Mayor: Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Thaiz Storni Ragazzo: Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sandy Daniele Germano Munhoz: Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Carolina Gadelha Pires: Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Conflito de interesses</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Suporte financeiro" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Contribuição dos autores" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Conflito de interesses" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Referências" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2022-08-03" "fechaAceptado" => "2022-10-14" "NotaPie" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Como citar este artigo: Proença CC, Mayor SA, Ragazzo TS, Munhoz SD, Pires CG. Use of cyclosporine in children and adolescents with moderate to severe atopic dermatitis: clinical experience in a tertiary Hospital. An Bras Dermatol. 2023;98:526–8.</p>" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "☆☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0010">Trabalho realizado na Clínica de Dermatologia da Santa Casa de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.</p>" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1071 "Ancho" => 1675 "Tamanyo" => 69829 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Valores de média e desvio‐padrão do SCORAD nos momentos pré e pós.</p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabela 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabela " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">p*<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001 (*) Nível descritivo de probabilidade do teste não paramétrico de Wilcoxon.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Momento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Média \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">DP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mínimo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Máximo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pré \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">69,54 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12,10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">50,00 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">95,00 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pós \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">38,25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13,28 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">22,10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">79,55 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3211288.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Valores descritivos do SCORAD pré‐ e pós‐tratamento</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Referências" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Staphylococcus aureus antibiotic susceptibility patterns in pediatric atopic dermatitis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "C.C. 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| Ano/Mês | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Novembro | 84 | 10 | 94 |
| 2024 Outubro | 470 | 81 | 551 |
| 2024 Setembro | 561 | 94 | 655 |
| 2024 Agosto | 551 | 126 | 677 |
| 2024 Julho | 444 | 109 | 553 |
| 2024 Junho | 367 | 89 | 456 |
| 2024 Maio | 350 | 67 | 417 |
| 2024 Abril | 393 | 95 | 488 |
| 2024 Março | 375 | 81 | 456 |
| 2024 Fevereiro | 343 | 89 | 432 |
| 2024 Janeiro | 272 | 56 | 328 |
| 2023 Dezembro | 261 | 54 | 315 |
| 2023 Novembro | 384 | 103 | 487 |
| 2023 Outubro | 319 | 82 | 401 |
| 2023 Setembro | 336 | 99 | 435 |
| 2023 Agosto | 359 | 45 | 404 |
| 2023 Julho | 361 | 104 | 465 |
| 2023 Junho | 151 | 40 | 191 |
| 2023 Maio | 121 | 57 | 178 |
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