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A gravidade da APF foi associada ao sedentarismo&#44; hipertens&#227;o arterial sist&#234;mica e vida em &#225;rea urbana&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a></p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A patog&#234;nese da APF ainda n&#227;o foi completamente elucidada&#44; nem s&#227;o conhecidos os fatores que modulam a morfog&#234;nese do fol&#237;culo miniaturizado&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> Al&#233;m do papel dos androg&#234;nios&#44; mais claramente demonstrado na AAG masculina&#44; h&#225; evid&#234;ncias da participa&#231;&#227;o de elementos gen&#233;ticos&#44; hormonais e ambientais&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#44;4</span></a></p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para a mulher&#44; a representa&#231;&#227;o do cabelo denso e saud&#225;vel implica em sentimentos de autoestima&#44; autoconfian&#231;a&#44; reflete sua capacidade de mudan&#231;a&#44; seguran&#231;a&#44; e implica na intera&#231;&#227;o social&#46; Esses elementos&#44; associados &#224; cronicidade da doen&#231;a&#44; e sua refratariedade terap&#234;utica&#44; infligem importante impacto negativo na qualidade de vida das mulheres&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a></p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar de in&#250;meros tratamentos j&#225; terem sido propostos para APF&#44; em recente metan&#225;lise&#44; apenas o minoxidil t&#243;pico acumulou adequado n&#237;vel de evid&#234;ncia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> De fato&#44; h&#225; car&#234;ncia de estudos randomizados&#44; controlados com seguimento longitudinal e uso de desfechos objetivos que explorem o desempenho dos tratamentos dispon&#237;veis e suas combina&#231;&#245;es&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A compara&#231;&#227;o entre os estudos &#233; dificultada tamb&#233;m pelo uso de diferentes desfechos&#44; tempos de seguimento e a inclus&#227;o de diferentes graus de gravidade de APF&#46; Ademais&#44; n&#227;o &#233; adequada a infer&#234;ncia direta de resultados dos ensaios cl&#237;nicos de AAG masculina para a APF&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O objetivo deste texto &#233; apresentar e discutir as principais alternativas terap&#234;uticas para APF&#44; assim como apresentar m&#233;todos de camuflagem que possam ser utilizados em casos mais extensos ou n&#227;o responsivos&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Tratamentos cl&#237;nicos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Minoxidil t&#243;pico</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Minoxidil &#233; um vasodilatador inicialmente utilizado por via oral para tratamento da hipertens&#227;o arterial&#46; Ele obteve libera&#231;&#227;o da Food and Drug Administration &#40;FDA&#41; para essa finalidade em 1979&#46; O minoxidil ativa o canal de ATP modulado por pot&#225;ssio &#40;K<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span> ATP&#41; causando hiperpolariza&#231;&#227;o&#44; efluxo de &#237;ons de K<span class="elsevierStyleSup">&#43;&#43;</span> e relaxamento da musculatura lisa dos vasos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a></p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quando usado para tratamento da hipertens&#227;o arterial&#44; cerca de&#160;80&#37; dos pacientes desenvolvem hipertricose&#46; O minoxidil foi descrito como eficaz para melhora da AAG masculina em&#160;1980&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> Ap&#243;s as primeiras observa&#231;&#245;es&#44; passou a ser estudado como solu&#231;&#227;o t&#243;pica para tratamento da AAG inicialmente nos homens e&#44; posteriormente&#44; nas mulheres&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O mecanismo de a&#231;&#227;o do minoxidil no tratamento da AAG ainda n&#227;o foi completamente elucidado&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> Al&#233;m de sua a&#231;&#227;o vasodilatadora&#44; esse medicamento aumenta a prolifera&#231;&#227;o em cultura de c&#233;lulas na papila d&#233;rmica e pode atuar na express&#227;o g&#234;nica e na ativa&#231;&#227;o de vias de sinaliza&#231;&#227;o&#44; levando &#224; regula&#231;&#227;o positiva de genes que codificam prote&#237;nas associadas &#224; queratina&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a></p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A maioria dos estudos cl&#237;nicos com minoxidil t&#243;pico em mulheres foi realizada com solu&#231;&#227;o&#160;2&#37; aplicada duas vezes&#47;dia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> A metan&#225;lise desses estudos mostrou uma diferen&#231;a m&#233;dia de&#160;12&#44;4&#160;fios&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> no grupo de minoxidil&#160;2&#37; em compara&#231;&#227;o com placebo ap&#243;s&#160;24&#160;semanas de tratamento&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> Minoxidil solu&#231;&#227;o&#160;5&#37;&#160;duas vezes&#47;dia e minoxidil espuma&#160;5&#37;&#160;uma vez&#47;dia n&#227;o apresentaram diferen&#231;a significante de resposta quando comparado &#224; solu&#231;&#227;o a&#160;2&#37;&#160;aplicada duas vezes&#47;dia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a></p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No Brasil&#44; o minoxidil s&#243; &#233; comercializado em solu&#231;&#227;o a&#160;5&#37;&#46; Por quest&#245;es cosm&#233;ticas e pela praticidade de uso&#44; h&#225; prefer&#234;ncia no uso do minoxidil&#160;5&#37; uma vez&#47;dia em vez do minoxidil&#160;2&#37; duas vezes&#47;dia para tratamento da APF&#44; apesar de a solu&#231;&#227;o a&#160;5&#37; n&#227;o ser reconhecida pelos &#243;rg&#227;os regulat&#243;rios &#40;FDA nos Estados Unidos ou ANVISA no Brasil&#41;&#44; para uso no sexo feminino&#46; Em&#160;2014&#44; a FDA aprovou o uso do minoxidil&#160;5&#37; em ve&#237;culo espuma &#40;<span class="elsevierStyleItalic">foam</span>&#41; para o tratamento da APF &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O minoxidil &#233; um pr&#243;&#8208;f&#225;rmaco&#46; Para exercer seu efeito &#40;tanto vasodilatador quanto de est&#237;mulo ao fol&#237;culo&#41;&#44; o minoxidil base precisa ser convertido &#224; forma sulfatada pela enzima minoxidil sulfotransferase&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;14&#44;15</span></a> A sulfotransferase est&#225; presente em diversos tecidos e apresenta alta express&#227;o no f&#237;gado&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> Ela tamb&#233;m pode ser encontrada na bainha radicular externa do fol&#237;culo piloso&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> Existe uma varia&#231;&#227;o interindividual na atividade da sulfotransferase folicular&#44; e foi observado que pacientes com maior atividade enzim&#225;tica apresentam melhor resposta terap&#234;utica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a></p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quando formulado em farm&#225;cias de manipula&#231;&#227;o&#44; muitas vezes o minoxidil sulfato &#233; utilizado no lugar do minoxidil base&#44; em raz&#227;o de sua maior facilidade de solubiliza&#231;&#227;o&#46; Aparentemente&#44; essa op&#231;&#227;o poderia at&#233; ser vantajosa em fun&#231;&#227;o da n&#227;o necessidade de metaboliza&#231;&#227;o&#44; por&#233;m o sulfato de minoxidil apresenta alto peso molecular e baixa penetra&#231;&#227;o cut&#226;nea&#46; Por isso&#44; &#233; importante que&#44; ao optar pela manipula&#231;&#227;o&#44; o cl&#237;nico especifique na prescri&#231;&#227;o que deseja formular o minoxidil base&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a></p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os efeitos adversos mais comuns do minoxidil t&#243;pico s&#227;o hipertricose na regi&#227;o da face e rea&#231;&#245;es locais no couro cabeludo&#44; como prurido&#44; sensa&#231;&#227;o de queima&#231;&#227;o&#44; eritema&#44; p&#225;pulas ou p&#250;stulas&#46; A frequ&#234;ncia dessas manifesta&#231;&#245;es depende da concentra&#231;&#227;o de minoxidil e do tipo de ve&#237;culo&#44; variando de&#160;1&#44;9&#37;&#160;a&#160;5&#44;7&#37; em diferentes estudos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> Apesar de o minoxidil poder causar dermatite de contato&#44; o ativo que mais frequentemente leva a esse quadro &#233; o propilenoglicol&#44; subst&#226;ncia frequentemente presente no ve&#237;culo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> Nesses casos&#44; haver&#225; resolu&#231;&#227;o dos sintomas com a troca para minoxidil t&#243;pico livre de propilenoglicol&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cerca de&#160;18&#37; dos pacientes em uso de minoxidil t&#243;pico apresentam aumento transit&#243;rio da queda de cabelo nas primeiras semanas de tratamento &#40;<span class="elsevierStyleItalic">shedding</span>&#41;&#46; Isso ocorre pelo encurtamento da fase tel&#243;gena&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> &#201; importante que as pacientes sejam avisadas dessa possibilidade&#44; a fim de evitar a interrup&#231;&#227;o precoce do tratamento&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A ades&#227;o &#233; fundamental para o sucesso do tratamento&#46; Os primeiros resultados s&#227;o observados ap&#243;s quatro a seis meses e&#44; para que sejam mantidos&#44; o minoxidil deve ser continuado indefinidamente&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a> Al&#233;m dos efeitos adversos&#44; a interrup&#231;&#227;o prematura pode ocorrer pela percep&#231;&#227;o de resultados insatisfat&#243;rios ou por problemas no uso di&#225;rio do tratamento t&#243;pico&#44; como altera&#231;&#227;o da textura dos cabelos e dificuldade de pente&#225;&#8208;los&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O minoxidil t&#243;pico &#233; a terap&#234;utica com maior n&#237;vel de evid&#234;ncia para tratamento da APF e&#44; apesar de antigo&#44; ainda &#233; o tratamento de primeira linha&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Minoxidil oral</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar de o minoxidil t&#243;pico ser eficaz para o tratamento da APF&#44; 30&#37;&#8208;60&#37; das pacientes que o utilizam n&#227;o apresentam melhora&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> Mesmo para pacientes sem efeitos colaterais&#44; a ades&#227;o ao tratamento t&#243;pico pode ser problem&#225;tica&#46; O uso do minoxidil oral para APF visa aumentar a pot&#234;ncia e melhorar a ades&#227;o ao tratamento por sua maior comodidade em rela&#231;&#227;o &#224; aplica&#231;&#227;o t&#243;pica&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A principal limita&#231;&#227;o do uso de minoxidil oral para tratamento da APF s&#227;o seus poss&#237;veis efeitos colaterais&#46; Quando utilizado para tratamento da hipertens&#227;o arterial&#44; em doses de 10 a 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia&#44; os principais efeitos adversos s&#227;o taquicardia&#44; edema e hipertricose&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> Considerando que os efeitos s&#227;o dose&#8208;dependentes&#44; o uso do minoxidil oral em baixas doses minimiza os efeitos adversos&#44; preservando certa a&#231;&#227;o estimulat&#243;ria no fol&#237;culo piloso&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O primeiro estudo sobre minoxidil oral para tratamento da APF foi uma avalia&#231;&#227;o prospectiva de&#160;100&#160;pacientes que o usaram na dose de&#160;0&#44;25&#160;mg associado &#224; espironolactona 25&#160;mg&#47;dia&#44; publicado por Sinclair em 2018&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0865"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> Nesse estudo&#44; foi observada melhora na escala cl&#237;nica e de queda&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudo iraniano que incluiu&#160;72&#160;pacientes comparou essa mesma dose de&#160;0&#44;25&#160;mg&#47;dia de minoxidil oral contra minoxidil t&#243;pico&#160;2&#37; na APF&#46; Houve melhora na densidade capilar e na espessura das hastes nos dois grupos&#44; por&#233;m sem diferen&#231;a entre eles&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a></p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em 2019&#44; Ramos et al&#46; publicaram um ensaio cl&#237;nico randomizado aberto comparando minoxidil oral 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia <span class="elsevierStyleItalic">vs</span>&#46; minoxidil t&#243;pico 5&#37;&#44; uma vez&#47;dia em 52 brasileiras com APF&#46; Ambos os grupos apresentaram melhora da densidade capilar e na avali&#231;&#227;o fotogr&#225;fica&#44; sem diferen&#231;a entre eles&#46; Por&#233;m&#44; houve tend&#234;ncia de superioridade do grupo oral em rela&#231;&#227;o ao grupo t&#243;pico&#44; o que talvez poderia ter sido evidenciado em uma amostragem maior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O efeito cl&#237;nico do minoxidil oral parece guardar correla&#231;&#227;o com sua dose&#46; Em um ensaio cl&#237;nico duplo&#8208;cego randomizado envolvendo 30 pacientes com APF&#44; Silva et al&#46; observaram que o minoxidil oral&#160;1&#160;mg foi superior ao minoxidil oral&#160;0&#44;25&#160;mg&#47;dia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> No primeiro estudo&#44; as pacientes em uso de minoxidil oral&#160;1&#160;mg apresentaram aumento da densidade capilar de&#160;20&#44;1&#160;fios&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; e no segundo estudo&#44; de&#160;27&#160;fios&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span></a></p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">N&#227;o h&#225; publica&#231;&#245;es de s&#233;ries de mulheres com APF utilizando doses di&#225;rias maiores que&#160;2&#160;mg de minoxidil oral&#44; apesar dos relatos aned&#243;ticos do uso de at&#233;&#160;2&#44;5&#160;mg&#47;dia&#46; Tamb&#233;m n&#227;o h&#225; dados sobre a associa&#231;&#227;o de minoxidil t&#243;pico e oral para o tratamento da APF&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a></p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recentemente&#44; a via sublingual tem sido proposta como alternativa &#224; via oral visando melhorar a biodisponibilidade do minoxidil para o fol&#237;culo piloso e minimizar os poss&#237;veis efeitos adversos cardiovasculares&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> Ainda n&#227;o existem estudos comparativos entre as duas vias&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recente estudo retrospectivo avaliou os efeitos adversos do minoxidil oral em 220 homens e 215 mulheres com AAG&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> Entre as mulheres&#44; os efeitos adversos mais frequentes foram&#58; hipertricose&#160;&#40;54&#37;&#41;&#44; cefaleia&#160;&#40;10&#37;&#41;&#44; edema de membros inferiores&#160;&#40;9&#37;&#41;&#44; tontura&#160;&#40;7&#37;&#41;&#44; ins&#244;nia&#160;&#40;7&#37;&#41; e palpita&#231;&#227;o&#160;&#40;4&#37;&#41;&#46; Quarenta e quatro por cento das pacientes apresentaram aumento tempor&#225;rio da queda de cabelos no in&#237;cio do tratamento&#46; Apesar de frequentes&#44; os efeitos adversos foram leves e bem tolerados&#46; Apenas 13&#37; das pacientes descontinuaram o tratamento&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> Epis&#243;dios de hipotens&#227;o n&#227;o s&#227;o frequentes no uso do minoxidil oral para AAG&#44; pois apesar de seu potente efeito anti&#8208;hipertensivo&#44; ele apresenta pouco efeito hipotensor em indiv&#237;duos normotensos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a></p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O uso do minoxidil oral para tratamento da AAG&#44; tanto no homem quanto na mulher&#44; tem se tornado cada vez mais frequente nos &#250;ltimos anos&#46; Esse r&#225;pido crescimento foi alavancado pela facilidade de uso e ades&#227;o&#44; assim como pela percep&#231;&#227;o de bons resultados cl&#237;nicos&#46; Apesar do r&#225;pido crescimento em popularidade&#44; ainda h&#225; necessidade de maiores ensaios cl&#237;nicos comparando diferentes doses e seus resultados frente &#224; terapia t&#243;pica tradicional&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Inibidores de 5&#945;&#8208;redutase</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A a&#231;&#227;o da testosterona e&#44; principalmente&#44; da di&#8208;hidrotestosterana &#40;DHT&#41;&#44; seu metab&#243;lito produzido pela a&#231;&#227;o da enzima 5&#945;&#8208;redutase &#40;5&#945;R&#41;&#44; s&#227;o cruciais no desenvolvimento e na evolu&#231;&#227;o da AAG no homem&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar de as evid&#234;ncias que mostram a participa&#231;&#227;o dos androg&#234;nios na fisiopatologia da AAG terem sido demonstradas de maneira clara apenas nos homens&#44; presumiu&#8208;se seu papel tamb&#233;m na mulher&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A efic&#225;cia dos inibidores da 5&#945;R &#40;finasterida e dutasterida&#41; no tratamento da AAG masculina corrobora a import&#226;ncia do DHT em sua fisiotag&#234;nese&#46; Por&#233;m&#44; a finasterida&#160;1&#160;mg&#47;dia &#40;dose padr&#227;o para tratamento da AAG masculina&#41; n&#227;o foi eficiente para tratamento da APF em mulheres menopausadas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a></p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em estudo prospectivo n&#227;o controlado&#44; 37 pacientes fizeram uso de finasterida 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia por 12 meses&#46; Vinte e tr&#234;s pacientes&#160;&#40;62&#37;&#41; apresentaram melhora na avalia&#231;&#227;o fotogr&#225;fica e 12 &#40;32&#37;&#41; apresentaram melhora no escore de densidade capilar&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a></p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Outro estudo prospectivo n&#227;o controlado avaliou a finasterida na dose de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg em 87 mulheres&#46; Ap&#243;s um ano de tratamento&#44; 81&#37; das pacientes apresentaram melhora na avalia&#231;&#227;o fotogr&#225;fica e houve aumento de densidade capilar de 17 fios&#47;cm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> Ainda n&#227;o foram realizados ensaios cl&#237;nicos randomizados avaliando doses entre 2&#44;5 a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia de finasterida na mulher&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a></p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A finasterida &#233; um inibidor da 5&#945;R tipo&#160;2&#44; e na dose de&#160;1&#160;mg&#47;dia leva &#224; redu&#231;&#227;o de cerca de 70&#37; do DHT s&#233;rico&#46; A dutasterida inibe a 5&#945;R tipos&#160;1&#160;e&#160;2&#44; e na dose de&#160;0&#44;5&#160;mg&#47;dia reduz o DHT em cerca de 90&#37;&#46; Em decorr&#234;ncia de sua maior pot&#234;ncia&#44; a dutasterida pode ser alternativa interessante&#44; por&#233;m as evid&#234;ncias que subsidiam seu uso na APF ainda s&#227;o escassas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a></p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A menor resposta das mulheres aos inibidores de 5&#945;R provavelmente ocorre em decorr&#234;ncia do envolvimento de mecanismos n&#227;o hormonais na fisiopatologia da APF que ainda n&#227;o s&#227;o totalmente esclarecidos&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finasterida&#160;1&#160;mg&#47;dia e dutasterida&#160;0&#44;5&#160;mg&#47;dia apresentam indica&#231;&#227;o de bula no Brasil para tratamento da AAG masculina&#46; Seu uso em mulheres &#233; <span class="elsevierStyleItalic">off&#8208;label</span> e deve ser realizado de maneira criteriosa em mulheres em idade f&#233;rtil em raz&#227;o de seu potencial teratog&#234;nico &#40;feminiliza&#231;&#227;o de feto masculino&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> N&#227;o h&#225; elementos que indiquem claramente o aumento do risco de c&#226;ncer de mama em usu&#225;rias de inibidores de 5&#945;R&#59; ainda assim&#44; permanece a recomenda&#231;&#227;o de cuidado ao us&#225;&#8208;los em mulheres com alto risco de c&#226;ncer de mama&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">N&#227;o existem estudos que avaliem o desempenho da associa&#231;&#227;o de inibidores de 5&#945;R e minoxidil &#40;t&#243;pico ou oral&#41; na APF&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Outros f&#225;rmacos antiandrog&#234;nicos</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os antagonistas dos receptores androg&#234;nicos s&#227;o frequentemente utilizados no tratamento da APF&#44; principalmente quando a paciente apresenta sinais de hiperandrogenismo&#46; Apesar de seu uso rotineiro&#44; ainda n&#227;o h&#225; evid&#234;ncia de alta qualidade que subsidie o uso desses medicamentos&#44; tampouco se conhece seu desempenho associado ao minoxidil &#40;oral ou t&#243;pico&#41;&#46;</p><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Espironolactona</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diur&#233;tico poupador de pot&#225;ssio e antagonista dos receptores da aldosterona e dos receptores nucleares de androg&#234;nicos &#40;NR3C4&#41;&#46; As doses utilizadas para tratamento da APF variam de&#160;25&#160;a&#160;200&#160;mg&#47;dia&#46; Em estudo prospectivo aberto&#44; 40&#160;mulheres receberam espironolactona 200&#160;mg&#47;dia e 40&#160;mulheres receberam ciproterona&#160;50&#160;mg&#47;dia &#40;ou 100&#160;mg por&#160;10&#160;dias ao m&#234;s se pr&#233;&#8208;menopausa&#41; por per&#237;odo de&#160;12&#160;meses&#46; Na avalia&#231;&#227;o fotogr&#225;fica&#44; 44&#37;&#160;das pacientes apresentaram melhora com tratamento e sem diferen&#231;a entre os grupos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a></p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os efeitos colaterais mais frequentes s&#227;o&#58; sensa&#231;&#227;o de fatiga&#44; mastalgia&#44; irregularidade menstrual e hipotens&#227;o&#46; A hipercalemia &#233; uma preocupa&#231;&#227;o em pacientes em uso de espironolactona&#44; por&#233;m estudo retrospectivo que avaliou&#160;974&#160;mulheres saud&#225;veis em uso de espironolactona n&#227;o observou aumento da frequ&#234;ncia de hipercalemia nessa popula&#231;&#227;o ap&#243;s in&#237;cio do tratamento&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> Revis&#227;o sistem&#225;tica n&#227;o observou associa&#231;&#227;o da espironolactona com aumento de c&#226;ncer de mama&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a></p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Ciproterona</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inibidor da libera&#231;&#227;o do horm&#244;nio liberador de gonadotrofina &#40;GnRH&#41; e antagonista competitivo dos receptores nucleares de androg&#234;nicos &#40;NR3C4&#41;&#46; Est&#225; dispon&#237;vel comercialmente em comprimidos de&#160;50&#160;e&#160;100&#160;mg&#59; al&#233;m disso&#44; tamb&#233;m pode ser encontrado em doses bem menores &#40;2&#160;mg&#41; associado ao etinilestradiol nos anticoncepcionais hormonais combinados orais &#40;AHCO&#41;&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A efic&#225;cia da ciproterona foi avaliada em estudo randomizado que dividiu&#160;66&#160;mulheres em dois grupos&#58; 1&#41; minoxidil t&#243;pico 2&#37; em associa&#231;&#227;o com AHCO &#40;gestodeno 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g e etinilestradiol 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#41; e 2&#41; ciproterona 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia por 20 dias &#40;a cada 28 dias&#41; em associa&#231;&#227;o com AHCO &#40;ciproterona 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg e etinilestradiol 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#41;&#46; Ap&#243;s 12 meses de tratamento&#44; o grupo minoxidil foi superior ao grupo da ciproterona &#40;aumento de 6&#44;2 fios&#47;0&#44;36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#160;<span class="elsevierStyleItalic">vs&#46;</span>&#160;redu&#231;&#227;o de 2&#44;4 fios&#47;0&#44;36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#46; Por&#233;m&#44; a ciproterona foi mais eficaz na presen&#231;a de sinais cl&#237;nicos associados com hiperandrogenismo&#44; como acne&#44; irregularidade menstrual e obesidade&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> Os efeitos colaterais mais frequentes da ciproterona s&#227;o irregularidade menstrual&#44; altera&#231;&#227;o de libido&#44; mastalgia e ganho ponderal&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Flutamida</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">F&#225;rmaco com potente a&#231;&#227;o antiandrog&#234;nica&#44; com indica&#231;&#227;o de bula para tratamento do c&#226;ncer de pr&#243;stata pela inibi&#231;&#227;o dos NR3C4&#46; Por sua alta pot&#234;ncia&#44; a flutamida era frequentemente utilizada para tratamento de acne&#44; seborreia&#44; hirsutismos&#44; al&#233;m da APF&#46; Por&#233;m&#44; seu uso com essa finalidade foi proscrito ap&#243;s a descri&#231;&#227;o de casos de hepatotoxicidade aguda grave&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a></p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Bicalutamida</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antiandrog&#234;nico tamb&#233;m utilizado no tratamento do c&#226;ncer de pr&#243;stata pela inibi&#231;&#227;o dos NR3C4&#44; por&#233;m apresenta maior meia&#8208;vida e menor risco de hepatotoxicidade quando comparado &#224; flutamida&#46; Recentemente&#44; dois estudos retrospectivos avaliaram o uso da bicalutamida no tratamento da APF&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O maior deles avaliou&#160;316&#160;indiv&#237;duos que haviam utilizado a bicalutamida em doses variando entre 10 e 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia&#46; Duzentos e vinte pacientes &#40;70&#37;&#41; utilizaram a dose de&#160;10&#160;mg&#46; Cento e trinta e oito pacientes que completaram seis meses de tratamento foram avaliadas quanto &#224; efic&#225;cia&#46; Houve redu&#231;&#227;o de 20&#37; na escala cl&#237;nica de Sinclair&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> O segundo estudo avaliou 44 mulheres com APF que utilizaram doses de 25 &#40;15 pacientes&#41; e 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#40;29 pacientes&#41; ao dia&#46; Trinta e duas pacientes foram submetidas &#224; avalia&#231;&#227;o ap&#243;s seis meses&#44; com redu&#231;&#227;o de 27&#44;5&#37; na escala de Sinclair&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> Em ambos os estudos&#44; os resultados de efic&#225;cia s&#227;o limitados pelo uso concomitante de outros medicamentos para APF pela maioria das pacientes&#46; Os efeitos colaterais mais frequentes foram leve altera&#231;&#227;o de transaminases&#44; mastalgia&#44; amenorreia e edema perif&#233;rico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a></p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para aumentar a seguran&#231;a no tratamento&#44; sugere&#8208;se a coleta de exames laboratoriais &#40;hemograma&#44; transaminases&#44; fosfatase alcalina&#44; gama glutamil transferase&#44; bilirrubinas&#44; tempo de protrombina&#44; creatinina&#44; ureia&#44; s&#243;dio&#44; pot&#225;ssio e perfil lip&#237;dico&#41; antes do tratamento&#44; ap&#243;s&#160;4&#44; 12 e 24&#160;semanas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a></p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Observou&#8208;se que a associa&#231;&#227;o entre minoxidil oral e bicalutamida &#40;10&#8208;25&#160;mg&#47;dia&#41; reduz a incid&#234;ncia de hipertricose&#44; possibilitando o uso de maiores doses de minoxidil oral&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> Entretanto&#44; isso deve ser confirmado em estudos prospectivos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a></p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum dos antiandrog&#234;nicos apresentados &#233; seguro na gesta&#231;&#227;o&#59; portanto&#44; &#233; fundamental o uso de contraceptivos de alta efic&#225;cia quando utilizados no per&#237;odo pr&#233;&#8208;menopausa&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os anticoncepcionais hormonais orais &#40;ACHO&#41; atuam como bloqueadores hormonais&#44; levando a efeito antiandrog&#234;nico&#44; al&#233;m do aumento dos n&#237;veis de SHBG &#40;<span class="elsevierStyleItalic">sexual hormone binding globuline</span>&#41;&#46; Esse efeito pode ser maximizado quando a fra&#231;&#227;o estrog&#234;nica &#233; associada a progestinas com a&#231;&#227;o antiandrog&#234;nica&#46; Al&#233;m da ciproterona&#44; outras progestinas como a drospirenona e clormadiona tamb&#233;m apresentam essa caracter&#237;stica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a> Deve&#8208;se levar em conta as contraindica&#231;&#245;es para uso de ACHO&#44; como obesidade&#44; risco de trombofilia&#44; c&#226;ncer de mama&#44; doen&#231;a hep&#225;tica e enxaqueca&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Alfaestradiol</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O alfaestradiol &#233; um esterois&#244;mero do horm&#244;nio 17&#8208;beta&#8208;estradiol com baixa afinidade pelos receptores de estr&#243;geno&#46; Seu prov&#225;vel mecanismo de a&#231;&#227;o no tratamento da AAG seria por inibi&#231;&#227;o local da 5&#945;R&#46; O fol&#237;culo piloso ainda expressa receptores de estrog&#234;nios&#44; que modulam o ciclo&#44; prolongando a fase an&#225;gena&#46; No Brasil&#44; o alfaestradiol est&#225; dispon&#237;vel para uso t&#243;pico em solu&#231;&#227;o a&#160;0&#44;025&#37;&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">N&#227;o existem evid&#234;ncias robustas do benef&#237;cio do alfaestradiol para o tratamento da APF&#46; Em estudo comparativo randomizado para tratamento da APF que comparou minoxidil t&#243;pico e alfaestradiol 0&#44;025&#37;&#44; n&#227;o houve melhora do grupo em uso de alfaestradiol ap&#243;s seis meses de tratamento&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a></p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">N&#227;o se conhece o desempenho do alfaestradiol t&#243;pico em associa&#231;&#227;o com minoxidil &#40;oral ou t&#243;pico&#41;&#44; tampouco com outros antiandrog&#234;nicos&#46;</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">An&#225;logos de prostaglandinas</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os an&#225;logos de prostaglandinas s&#227;o importantes moduladores da atividade folicular&#46; Eles estimulam tanto a atividade dos queratin&#243;citos quanto a dos melan&#243;citos&#44; promovendo crescimento e pigmenta&#231;&#227;o capilar&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">46&#44;47</span></a></p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A latanoprosta&#44; an&#225;loga da prostaglandina F2&#945; &#40;PGF2&#945;&#41;&#44; &#233; utilizada no tratamento de glaucoma de &#226;ngulo aberto como solu&#231;&#227;o oft&#225;lmica a 0&#44;005&#37;&#46; Os efeitos colaterais incluem aumento no comprimento&#44; espessura e pigmenta&#231;&#227;o ciliar&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a> Em estudo randomizado duplo&#8208;cego incluindo 16 pacientes do sexo masculino com AAG leve&#44; houve aumento significante da densidade capilar &#40;pelos terminais e velus&#41; ap&#243;s oito semanas em uso de latanoprosta t&#243;pica a 0&#44;1&#37;&#44; quando comparado ao quadro inicial e grupo placebo&#44; &#40;aumento de 32 fios&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> em rela&#231;&#227;o placebo&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a></p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A bimatoprosta &#233; uma prostamida sint&#233;tica&#44; an&#225;loga da PGF2&#945;&#44; originalmente utilizada no tratamento de hipertens&#227;o ocular e glaucoma de &#226;ngulo aberto&#46; Seu uso t&#243;pico di&#225;rio a 0&#44;03&#37; foi aprovado pela FDA para pacientes com hipotricose ciliar&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a></p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar de sua interessante a&#231;&#227;o folicular&#44; o uso dos an&#225;logos de prostaglandinas ainda &#233; limitado no tratamento da APF por falta de evid&#234;ncias cl&#237;nicas e alto custo para a aplica&#231;&#227;o em &#225;reas extensas do couro cabeludo&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Nutrac&#234;uticos</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os micronutrientes podem desempenhar papel importante nas alopecias por atuarem no desenvolvimento do fol&#237;culo piloso e na fun&#231;&#227;o das c&#233;lulas imunes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a> Ademais&#44; altera&#231;&#245;es nutricionais est&#227;o associadas ao efl&#250;vio tel&#243;geno&#44; que comprometem o resultado do tratamento da APF&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversos suplementos vitam&#237;nicos e produtos naturais&#44; como <span class="elsevierStyleItalic">saw palmetto</span>&#44; cafe&#237;na&#44; melatonina&#44; extratos marinhos&#44; &#243;leo de alecrim&#44; procianidina&#44; &#243;leo da semente de ab&#243;bora e &#243;leo de canabidiol&#44; j&#225; foram descritos como tratamento da AAG e efl&#250;vio tel&#243;geno&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">48&#44;49</span></a></p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Menores n&#237;veis s&#233;ricos de vitamina D e ferritina foram observados em pacientes com alopecias n&#227;o cicatriciais em compara&#231;&#227;o com a popula&#231;&#227;o saud&#225;vel&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">50&#44;51</span></a> Apesar disso&#44; ainda n&#227;o h&#225; evid&#234;ncias de melhora da APF com reposi&#231;&#227;o dessas subst&#226;ncias&#46; Tamb&#233;m n&#227;o h&#225; evid&#234;ncia do benef&#237;cio da suplementa&#231;&#227;o de biotina e zinco em pacientes saud&#225;veis com APF&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a></p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar de serem extremamente utilizados&#44; tanto por demanda espont&#226;nea do paciente quanto por orienta&#231;&#227;o m&#233;dica&#44; ainda n&#227;o h&#225; estudo cl&#237;nicos que demonstrem evid&#234;ncia consistente do benef&#237;cio do uso de nutrac&#234;uticos ou suplementa&#231;&#245;es espec&#237;ficas no tratamento da APF&#46;</p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Procedimentos</span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Mesoterapia</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A mesoterapia ou intradermoterapia &#233; uma t&#233;cnica minimamente invasiva que consiste em infundir uma mistura de ativos farmac&#234;uticos em doses dilu&#237;das por via intrad&#233;rmica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a> Uma vez administradas&#44; as subst&#226;ncias aparentemente atingem efeito mais intenso e duradouro em virtude de maior biodisponibilidade local&#44; al&#233;m de potencialmente reduzir efeitos adversos sist&#234;micos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a></p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os ativos entregues por meio de m&#250;ltiplas inje&#231;&#245;es diretamente nos locais afetados s&#227;o mol&#233;culas j&#225; utilizadas por outras vias de administra&#231;&#227;o&#44; como minoxidil&#44; finasterida&#44; dutasterida&#44; fatores de crescimento&#44; pantenol&#44; biotina e esteroides&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a></p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uzel et al&#46; realizaram ensaio cl&#237;nico comparando inje&#231;&#245;es intrad&#233;rmicas com solu&#231;&#227;o est&#233;ril de minoxidil 0&#44;5&#37; com inje&#231;&#245;es de solu&#231;&#227;o salina 0&#44;9&#37;&#46; Cinquenta e quatro pacientes foram divididas em dois grupos e receberam aplica&#231;&#245;es semanais durante 10 semanas&#46; No grupo de tratamento houve aumento da rela&#231;&#227;o entre fios terminais e velos &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; Entretanto&#44; o aumento de densidade no grupo de tratamento n&#227;o foi estatisticamente superior ao grupo placebo &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;54&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a></p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um estudo comparativo avaliou 126 mulheres com APF divididas em dois grupos&#46; O primeiro grupo recebeu inje&#231;&#245;es com dutasterida 0&#44;05&#37; associada a biotina&#44; pantenol e piridoxina&#44; e o segundo&#44; com solu&#231;&#227;o salina&#46; As pacientes receberam 12 inje&#231;&#245;es num intervalo de 18 semanas&#46; Na avalia&#231;&#227;o fotogr&#225;fica&#44; houve melhora em 62&#44;8&#37; das pacientes no grupo de tratamento e 17&#44;5&#37; no grupo controle &#40;p &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a></p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A frequ&#234;ncia semanal e o desconforto das infiltra&#231;&#245;es podem limitar a ades&#227;o de alguns pacientes ao tratamento com a mesoterapia&#46; Uma alternativa seria o uso das inje&#231;&#245;es intrad&#233;rmicas de dutasterida trimestralmente&#44; em raz&#227;o de sua meia&#8208;vida mais longa&#44; mas ainda faltam estudos controlados para avaliar o desempenho desse regime terap&#234;utico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a></p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As principais cr&#237;ticas feitas em rela&#231;&#227;o &#224; mesoterapia dizem respeito &#224; falta de padroniza&#231;&#227;o quanto a forma de aplica&#231;&#227;o&#44; ativos utilizados e frequ&#234;ncia entre as sess&#245;es&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a> A dor pode ser uma limita&#231;&#227;o para essa modalidade terap&#234;utica complementar&#46; Para redu&#231;&#227;o da dor em pacientes submetidas &#224; mesoterapia do couro cabeludo&#44; op&#231;&#245;es n&#227;o farmacol&#243;gicas como os dispositivos anest&#233;sicos vibrat&#243;rios foram considerados seguros&#44; eficazes e de simples manejo&#44; fornecendo distra&#231;&#227;o t&#225;til no local da aplica&#231;&#227;o e&#44; com isso&#44; conforto durante o procedimento&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a></p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al&#233;m de dor local pelas punturas e cefaleia de leve intensidade&#44; algumas complica&#231;&#245;es como edema persistente&#44; infec&#231;&#227;o microbacteriana&#44; urtic&#225;ria&#44; necrose cut&#226;nea&#44; paniculite&#44; acromia e alopecia cicatricial j&#225; foram relatadas&#46; Entretanto&#44; acredita&#8208;se que parte desses efeitos adversos estejam mais relacionados &#224; indica&#231;&#227;o cl&#237;nica n&#227;o adequada&#44; cuidado indevido com a assepsia&#44; uso de material n&#227;o est&#233;ril e at&#233; mesmo execu&#231;&#227;o do procedimento por profissional n&#227;o m&#233;dico&#44; do que com a mesoterapia <span class="elsevierStyleItalic">per se</span>&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a></p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Deve&#8208;se ter particular aten&#231;&#227;o para o uso de fatores de crescimento sint&#233;ticos na mescla da mesoterapia&#46; A literatura que embasa seu uso &#233; muito escassa&#44; e h&#225; relato de surgimento de melanoma ap&#243;s inje&#231;&#245;es de fatores de crescimento como terap&#234;utica para efl&#250;vio tel&#243;geno&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a> Outra complica&#231;&#227;o relatada foi edema frontal tempor&#225;rio ap&#243;s mesoterapia para AAG&#46; Os autores correlacionaram o edema frontal ao uso de lidoca&#237;na injet&#225;vel &#8211; um dos componentes da f&#243;rmula e maiores volumes injetados est&#227;o relacionados com esse efeito colateral&#46; Todos os pacientes tiveram desfecho favor&#225;vel entre um e quatro dias apenas com o uso de compressas geladas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a></p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A mesoterapia pode ser considerada op&#231;&#227;o adjuvante para o tratamento de APF&#44; embora mais estudos sejam necess&#225;rios para padronizar os ativos&#44; suas concentra&#231;&#245;es&#44; periodicidade das aplica&#231;&#245;es e n&#250;mero de sess&#245;es indicadas&#46; Ainda que minimamente invasiva&#44; &#233; fundamental que seja executada por profissional m&#233;dico com experiencia cl&#237;nica e farmacol&#243;gica&#44; seguindo as normativas de assepsia condizentes com o procedimento&#44; visando evitar complica&#231;&#245;es anteriormente mencionadas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a></p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">N&#227;o se conhece o desempenho dos procedimentos injet&#225;veis em associa&#231;&#227;o com minoxidil &#40;oral ou t&#243;pico&#41;&#44; tampouco com outros antiandrog&#234;nicos no tratamento da APF&#46; Finalmente&#44; al&#233;m de os ativos n&#227;o apresentarem aprova&#231;&#227;o da FDA ou da ANVISA para essa via de administra&#231;&#227;o&#44; eles geralmente s&#227;o produtos de manipula&#231;&#227;o&#44; cuja esteriliza&#231;&#227;o pode ser questionada&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Microagulhamento</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O microagulhamento &#233; uma t&#233;cnica minimamente invasiva que consiste no uso de microagulhas est&#233;reis para punturas cut&#226;neas repetitivas que formam microcanais na pele&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">52&#44;61</span></a> O mecanismo de a&#231;&#227;o proposto para aumentar o crescimento dos cabelos deve&#8208;se &#224; libera&#231;&#227;o de fatores de crescimento plaquet&#225;rio &#40;TGF&#8208;&#945;&#44; TGF&#8208;&#946;&#44; fator de crescimento derivado de plaquetas e do endot&#233;lio vascular&#41; que posteriormente resultariam em neovasculariza&#231;&#227;o&#44; aumento da produ&#231;&#227;o de col&#225;geno e elastina&#44; al&#233;m de est&#237;mulo &#224; express&#227;o de genes relacionados ao crescimento dos cabelos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">52&#44;61</span></a></p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existem v&#225;rios dispositivos que podem ser utilizados para a realiza&#231;&#227;o do procedimento&#46; Os mais tradicionais s&#227;o rolos&#44; carimbos &#40;<span class="elsevierStyleItalic">stamp</span>&#41; e canetas el&#233;tricas contendo agulhas que variam em n&#250;mero e comprimento&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a></p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O microagulhamento &#233; procedimento de baixo custo&#44; r&#225;pida execu&#231;&#227;o e com curva de aprendizado simples&#46; Pode ser feito sob anestesia t&#243;pica ou bloqueio anest&#233;sico&#44; para maior conforto da paciente&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">52&#44;62&#44;63</span></a></p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ap&#243;s a anestesia&#44; a &#225;rea a ser tratada deve ser lavada com soro fisiol&#243;gico e etanol&#46; A fim de garantir um campo ass&#233;ptico&#46; A caneta tem velocidade e profundidade de penetra&#231;&#227;o ajust&#225;veis e deve ser movida linearmente&#44; levantando&#8208;se o dispositivo ap&#243;s cada aplica&#231;&#227;o&#44; em um total de at&#233; tr&#234;s passadas por local&#46;</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No caso do rolo agulhado &#40;<span class="elsevierStyleItalic">roller</span>&#41;&#44; diversas passadas em v&#225;rios sentidos podem ser feitas at&#233; que se atinja um orvalho sangrento sobre uma &#225;rea de eritema homog&#234;neo no couro cabeludo&#44; apesar de ainda ser controverso o <span class="elsevierStyleItalic">endpoint</span> ideal para o procedimento em quest&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a></p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar de alguns estudos apontarem resultados favor&#225;veis do microagulhamento no tratamento da AAG&#44; a evid&#234;ncia do benef&#237;cio desse tratamento ainda &#233; de baixa qualidade&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a> Em estudo aberto&#44; Starace et al&#46; avaliaram 29 pacientes com APF que apresentaram aumento da densidade de 19&#44;57 fios&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> na &#225;rea frontal ap&#243;s tr&#234;s sess&#245;es de microagulhamento com intervalo de quatro semanas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a> H&#225; relatos de dor toler&#225;vel e linfadenopatia transit&#243;ria&#46;</p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O microagulhamento pode ser op&#231;&#227;o adjuvante para o tratamento de APFs refrat&#225;rias ou para pacientes que n&#227;o desejam fazer o tratamento cl&#237;nico padr&#227;o&#46; Sua real efic&#225;cia&#44; assim como a frequ&#234;ncia e o comprimento ideal das agulhas&#44; precisam ser estabelecidos por estudos com desenhos espec&#237;ficos&#46; H&#225; controv&#233;rsia se a puntura deve ser profunda o suficiente para penetrar a barreira e entregar a medica&#231;&#227;o ou se superficial o bastante para produzir m&#237;nimos danos e pouco desconforto durante o procedimento Agulhas de 0&#44;5 a 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm j&#225; foram estudadas&#44; com resultados favor&#225;veis&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">61&#44;64</span></a></p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como tratamento adjuvante para APF&#44; o microagulhamento &#233; um procedimento relativamente novo e carece de padroniza&#231;&#245;es sobre melhores dispositivos&#44; frequ&#234;ncia de aplica&#231;&#245;es&#44; <span class="elsevierStyleItalic">endpoint</span> e n&#250;mero de sess&#245;es&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a> Da mesma maneira&#44; n&#227;o se sabe se a fibrose decorrente de diversas sess&#245;es de microagulhamento pode interferir na dificuldade t&#233;cnica para a execu&#231;&#227;o de transplantes foliculares&#44; posteriormente&#46;</p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O emprego t&#243;pico de ativos farmac&#234;uticos sol&#250;veis est&#233;reis ap&#243;s o microagulhamento com inten&#231;&#227;o de <span class="elsevierStyleItalic">drug delivery</span> ainda n&#227;o foi sistematicamente estudado quanto &#224; efic&#225;cia adicional&#59; tampouco esses ativos t&#234;m autoriza&#231;&#227;o dos &#243;rg&#227;os regulat&#243;rios &#40;FDA e ANVISA&#41; para uso por essa via de administra&#231;&#227;o&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Microinfus&#227;o de medicamentos na pele &#40;MMP&#174;&#41;</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A t&#233;cnica de microinfus&#227;o de medicamentos na pele &#40;MMP&#174;&#41; objetiva promover a infus&#227;o de medicamentos &#40;<span class="elsevierStyleItalic">drug delivery</span>&#41; e est&#237;mulo com agulhas na epiderme e derme superficial&#46; Para tanto&#44; utiliza m&#225;quina para tatuagens e agulhas apropriadas&#44; que atendem a princ&#237;pios adequados de esteriliza&#231;&#227;o do equipamento e descarte de material perfurocortante ap&#243;s o procedimento&#44; podendo ser feito em ambiente ambulatorial&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a> As mesclas com os ativos infundidos s&#227;o est&#233;reis e podem ser os mesmos descritos na se&#231;&#227;o de mesoterapia&#46;</p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mesmo quando a fun&#231;&#227;o de infundir medicamentos n&#227;o &#233; utilizada&#44; por op&#231;&#227;o do m&#233;dico&#44; os pr&#243;prios orif&#237;cios produzidos pela m&#225;quina j&#225; podem induzir efeito semelhante ao do uso de <span class="elsevierStyleItalic">rollers</span>&#44; dependendo do regime de profundidade&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a></p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um estudo demonstrou que a entrega da medica&#231;&#227;o com a t&#233;cnica de MMP&#174; ocorre de maneira uniforme na derme superficial&#44; demandando apenas pequeno volume dos ativos&#44; al&#233;m de n&#227;o formar efeito de &#8220;massa&#8221;&#44; o que reduz a chance de rea&#231;&#245;es adversas locais&#46; Al&#233;m disso&#44; o fato de o operador poder ajustar a administra&#231;&#227;o do medicamento e a profundidade da infus&#227;o tamb&#233;m aumenta a seguran&#231;a dessa t&#233;cnica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a></p><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A dor&#44; que &#233; um efeito indesej&#225;vel na t&#233;cnica de microagulhamento&#44; pode tamb&#233;m ocorrer na MMP&#174;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a> A t&#233;cnica da prega consiste em realizar o pregueamento da pele da &#225;rea a ser tratada&#44; entre os dedos polegar e indicador da m&#227;o n&#227;o dominante do m&#233;dico executante&#46; Pode ser &#250;til na diminui&#231;&#227;o da dor durante o procedimento&#44; em consequ&#234;ncia da altera&#231;&#227;o da percep&#231;&#227;o dolorosa pelo est&#237;mulo t&#225;til e pelo distanciamento das agulhas em rela&#231;&#227;o &#224; g&#225;lea&#44; que &#233; ricamente inervada&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a> Outros efeitos colaterais mais graves n&#227;o foram relatados at&#233; o momento&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a></p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Embora aparentemente promissora como terapia adjuvante&#44; a literatura sobre o tema ainda &#233; escassa&#44; sobretudo no que se refere &#224; APF&#46; Al&#233;m disso&#44; algumas recomenda&#231;&#245;es importantes permanecem emp&#237;ricas&#44; como as indica&#231;&#245;es precisas da t&#233;cnica&#44; o n&#250;mero de sess&#245;es necess&#225;rias para a percep&#231;&#227;o do in&#237;cio dos resultados&#44; o intervalo ideal entre as sess&#245;es e a necessidade de recomenda&#231;&#227;o de aplica&#231;&#245;es de manuten&#231;&#227;o&#46; Os ativos farmac&#234;uticos utilizados ainda n&#227;o t&#234;m autoriza&#231;&#227;o dos &#243;rg&#227;os regulat&#243;rios &#40;FDA e ANVISA&#41; para uso por essa via de administra&#231;&#227;o&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Plasma rico em plaquetas &#40;PRP&#41;</span><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O PRP &#233; uma t&#233;cnica que consiste na inje&#231;&#227;o intrad&#233;rmica no couro cabeludo de uma prepara&#231;&#227;o aut&#243;loga concentrada de plaquetas que liberam diversos fatores de crescimento&#44; como fator de crescimento derivado de plaquetas &#40;PDGF&#41;&#44; fator de transforma&#231;&#227;o do crescimento beta &#40;TGF&#8208;&#946;&#41;&#44; fator de crescimento endotelial vascular &#40;VEGF&#41;&#44; fator de crescimento epid&#233;rmico &#40;EGF&#41; e fator de crescimento semelhante &#224; insulina&#8208;1 &#40;IGF&#8208;1&#41;&#46; Todos esses fatores de crescimento desempenham papel importante no ciclo capilar&#44; pois estimulam as c&#233;lulas&#8208;tronco situadas no <span class="elsevierStyleItalic">bulge</span>&#44; respons&#225;vel pelo crescimento da unidade folicular&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a></p><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ensaio cl&#237;nico controlado randomizado em mulheres com APF avaliou o efeito de duas sess&#245;es mensais de PRP contra placebo&#46; Esse estudo constatou que&#44; ap&#243;s 24 meses de acompanhamento&#44; houve melhora na avalia&#231;&#227;o fotogr&#225;fica em 57&#37; dos pacientes com PRP&#44; contra a melhora de 7&#37; dos pacientes com solu&#231;&#227;o salina&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a></p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recentemente&#44; uma metan&#225;lise abrangendo 15 ensaios cl&#237;nicos que avaliaram PRP para AAG descreveu um aumento na densidade capilar de 36&#44;8&#160;fios&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;95&#37;&#160;IC&#160;22&#44;6&#8208;51&#44;1&#41;&#46; Por&#233;m&#44; muitos desses estudos s&#227;o limitados pelo pequeno tamanho amostral e pela falta de cegamento adequado&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a></p><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O PRP &#233; um tratamento coadjuvante promissor no manejo da APF&#59; no entanto&#44; ainda n&#227;o h&#225; padroniza&#231;&#227;o quanto ao preparo do sangue&#44; regimes de centrifuga&#231;&#227;o&#44; densidade das plaquetas&#44; necessidade de ativa&#231;&#227;o plaquet&#225;ria e aplica&#231;&#227;o da t&#233;cnica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">70&#44;71</span></a> Em recente revis&#227;o&#44; Stevens et al&#46; sugeriram o seguinte protocolo&#58; centrifuga&#231;&#227;o &#250;nica com enriquecimento de plaquetas de tr&#234;s a seis vezes a concentra&#231;&#227;o m&#233;dia do sangue total&#44; intervalo das sess&#245;es proposto de tr&#234;s sess&#245;es mensais seguidas de sess&#245;es trimestrais em um ano&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a></p><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto o PRP quanto o microagulhamento promovem libera&#231;&#227;o local de fatores de crescimento e traumatismo epid&#233;rmico e na derme superior&#44; por&#233;m n&#227;o h&#225; estudos comparativos entre os dois m&#233;todos de tratamento&#46;</p><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">At&#233; a presente data&#44; o uso do PRP para tratamentos dermatol&#243;gicos no Brasil &#233; vetado pelo Conselho Federal de Medicina&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Toxina botul&#237;nica</span><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O estresse oxidativo&#44; a microinflama&#231;&#227;o perifolicular e a insufici&#234;ncia microvascular s&#227;o apontados como fatores associados &#224; AAG&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">72&#44;73</span></a> Goldman et al&#46; observaram que&#44; na AAG&#44; as &#225;reas calvas apresentam n&#237;veis mais baixos de oxig&#234;nio &#40;O<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; do que as &#225;reas n&#227;o calvas&#44; sugerindo certo grau de insufici&#234;ncia microvascular&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a> Al&#233;m disso&#44; a convers&#227;o de testosterona em DHT ocorre preferencialmente em meio pobre em O<span class="elsevierStyleInf">2</span> e&#44; por isso&#44; o aumento do aporte sangu&#237;neo reduziria a hip&#243;xia local e poderia&#44; assim&#44; ser ben&#233;fico no tratamento da AAG&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0805"><span class="elsevierStyleSup">75&#44;76</span></a></p><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sabe&#8208;se que a DHT induz a produ&#231;&#227;o do fator de crescimento transformador&#8208;&#946;1 &#40;TGF&#8208;&#946;1&#41; nas c&#233;lulas da papila d&#233;rmica&#44; tendo a&#231;&#227;o importante na supress&#227;o do crescimento de c&#233;lulas epiteliais foliculares&#46; Assim&#44; o TGF&#8208;&#946;1 &#233; um fator pr&#243;&#8208;apopt&#243;tico com relevante papel no surgimento da AAG&#44; e antagoniz&#225;&#8208;lo poderia ser um caminho na preven&#231;&#227;o da progress&#227;o da doen&#231;a&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a></p><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A toxina botul&#237;nica &#40;TB&#41; &#233; uma neurotoxina obtida por meio da bact&#233;ria <span class="elsevierStyleItalic">Clostridium botulinum</span>&#44; que inibe a contra&#231;&#227;o muscular via bloqueio da acetilcolina&#46; A justificativa do uso injet&#225;vel da TB na AAG seria a promo&#231;&#227;o do relaxamento da musculatura do couro cabeludo&#44; reduzindo a press&#227;o muscular sobre as art&#233;rias perfurantes e aumentando potencialmente o fluxo sangu&#237;neo e de O<span class="elsevierStyleInf">2</span> para as &#225;reas calvas&#46; Por conseguinte&#44; haveria redu&#231;&#227;o de DHT tecidual pelo efeito conhecido como &#8220;<span class="elsevierStyleItalic">washout</span>&#8221; e&#44; consequentemente&#44; menor taxa de miniaturiza&#231;&#227;o folicular&#44; considerada a principal base fisiopatog&#234;nica da doen&#231;a&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0805"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a> Como mecanismo adicional&#44; recentemente&#44; Shon et al&#46; sugeriram que a inje&#231;&#227;o intrad&#233;rmica de TB pode ser uma poss&#237;vel op&#231;&#227;o de tratamento para AAG&#44; j&#225; que inibe a secre&#231;&#227;o de TGF&#8208;&#946;1 dos fol&#237;culos capilares&#44; contribuindo assim para os efeitos mencionados&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a></p><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudo prospectivo avaliou&#160;37&#160;homens em uso de finastererida e minoxidil para AAG que foram submetidos &#224; aplica&#231;&#227;o de TB em metade do couro cabeludo&#59; na outra metade foi injetada solu&#231;&#227;o salina&#46; Ap&#243;s seis meses&#44; houve maior aumento da densidade de fios 47&#44;43&#160;&#40;&#177; 25&#44;72&#41; na &#225;rea tratada com TB em compara&#231;&#227;o ao lado controle 21&#44;68&#160;&#40;&#177; 11&#44;09&#41; &#40;p &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a> Apesar da sugest&#227;o da aplica&#231;&#227;o de uma unidade intrad&#233;rmica com dist&#226;ncia de&#160;1&#160;cm entre elas&#44; ainda n&#227;o existe consenso sobre a forma de aplica&#231;&#227;o e intervalos&#46;</p><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A proposta do uso da TB para tratamento da AAG &#233; recente&#44; promissora e apresenta bom perfil de seguran&#231;a&#46; Entretanto&#44; estudos sistem&#225;ticos s&#227;o necess&#225;rios para comprovar sua efic&#225;cia tanto em homens quanto em mulheres&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a></p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Fotobiomodula&#231;&#227;o</span><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fotobiomodula&#231;&#227;o ou terapia com <span class="elsevierStyleItalic">laser</span> de baixa pot&#234;ncia &#40;LLLT&#59; do ingl&#234;s&#44; <span class="elsevierStyleItalic">low level laser therapy</span>&#41; &#233; uma modalidade de tratamento utilizada para pacientes portadores de alopecias&#44; aprovada pela FDA em&#160;2009&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a></p><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os dispositivos de terapia de fotobiomodula&#231;&#227;o normalmente cont&#234;m laser de diodo ou diodos emissores de luz &#40;LEDs&#41; que emitem luz continuamente &#40;onda cont&#237;nua&#41; ou em pulsos curtos e r&#225;pidos &#40;emiss&#227;o pulsada&#41;&#46; Enquanto os <span class="elsevierStyleItalic">lasers</span> produzem luz coerente e monocrom&#225;tica com &#225;rea de irradia&#231;&#227;o mais focada&#44; os LEDs produzem luz incoerente com espectro de emiss&#227;o mais amplo e maior campo de irradia&#231;&#227;o&#46; A luz <span class="elsevierStyleItalic">laser</span> coerente foi historicamente considerada mais eficaz do que a luz LED&#44; mas ainda permanece controverso se uma fonte de luz realmente oferece benef&#237;cios cl&#237;nicos sobre a outra&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a></p><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O exato mecanismo de a&#231;&#227;o da fotobiomodula&#231;&#227;o no tratamento da AAG ainda &#233; desconhecido&#46; Sugere&#8208;se que o LLLT promova a mitose de queratin&#243;citos e fibroblastos por meio do est&#237;mulo de citocinas anti&#8208;inflamat&#243;rias e antioxidantes&#44; al&#233;m do efeito vasodilatador perifolicular&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a> Os estudos para ambos os sexos mostraram que o LLLT seria uma terapia bem tolerada e sem efeitos adversos relatados&#46; Do ponto de vista de efic&#225;cia&#44; na maior parte das vezes&#44; os resultados em AAG apontam para aumento quantitativo da densidade capilar e redu&#231;&#227;o da queda de cabelos em rela&#231;&#227;o ao grupo placebo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a></p><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existem diversos dispositivos para uso domiciliar em formato de bon&#233;s&#44; capacetes&#44; tiaras e pentes&#46; Cada um tem uma quantidade diferente de pontos de <span class="elsevierStyleItalic">laser</span> e alguns v&#234;m associados a LED&#59; &#233; inadequada a infer&#234;ncia dos resultados entre um aparelho e outro&#46;</p><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O n&#250;mero de aplica&#231;&#245;es semanais e o tempo de dura&#231;&#227;o de cada aplica&#231;&#227;o varia de acordo o aparelho&#46; Os resultados cl&#237;nicos&#44; conforme os estudos&#44; iniciam em torno de quatro meses ap&#243;s o in&#237;cio do tratamento&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a></p><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em rela&#231;&#227;o &#224; energia fornecida pelos dispositivos&#44; os estudos de revis&#227;o mostram varia&#231;&#227;o entre 630 e 808 nan&#244;metros&#46; Do ponto de vista biomolecular&#44; o LLLT revelou aumento das principais prote&#237;nas da matriz extracelular&#44; o que corrobora com a percep&#231;&#227;o cl&#237;nica de aumento do di&#226;metro capilar em usu&#225;rios portadores de AAG&#46; Um dado interessante &#233; que o regime de tratamento de baixa frequ&#234;ncia &#40;menos de 60 minutos&#47;semana&#41; parece ser mais eficaz do que a alta frequ&#234;ncia &#40;mais de 60 minutos&#47;semana&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0835"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a></p><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">LLLT &#233; op&#231;&#227;o como tratamento adjuvante para APF ou como alternativa para aqueles que n&#227;o desejam submeter&#8208;se aos tratamentos cl&#237;nicos ou cir&#250;rgicos&#46; N&#227;o h&#225; evid&#234;ncias que suportem o uso de LLLT pontualmente antes de procedimentos capilares minimamente invasivos como mesoterapia&#44; microagulhamento e MMP&#174;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0835"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a></p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Cirurgia de restaura&#231;&#227;o capilar &#40;transplante de cabelo&#41;</span><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar das diversas op&#231;&#245;es de tratamento&#44; muitas pacientes n&#227;o atingem o resultado desejado&#44; seja por baixa resposta &#224; terap&#234;utica ou por condi&#231;&#227;o cl&#237;nica inicialmente avan&#231;ada&#46; Nesses casos&#44; a restaura&#231;&#227;o cir&#250;rgica pode aumentar o volume capilar em determinada &#225;rea mediante a distribui&#231;&#227;o de unidades foliculares obtidas de outra regi&#227;o da pr&#243;pria paciente&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a></p><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A cirurgia de restaura&#231;&#227;o capilar na APF &#233; indica&#231;&#227;o de exce&#231;&#227;o&#44; devendo ser realizada em condi&#231;&#245;es muito espec&#237;ficas&#46; Ela n&#227;o deve ser considerada procedimento isolado&#44; muito menos ser promovida como cura da APF&#46; A manuten&#231;&#227;o do tratamento cl&#237;nico &#233; fundamental para evitar a expans&#227;o da perda capilar para outras &#225;reas&#46;</p><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na consulta inicial da paciente com APF&#44; cabe ao cirurgi&#227;o de restaura&#231;&#227;o capilar fazer minuciosa hist&#243;ria cl&#237;nica e exame acurado de todo o couro cabeludo&#46; Al&#233;m das &#225;reas mais afetadas pela APF&#44; a avalia&#231;&#227;o da &#225;rea doadora &#233; fundamental para verificar a quantidade de unidades foliculares &#40;UFs&#41; que poder&#227;o ser retiradas&#46; &#201; importante que sejam exclu&#237;dos outros tipos de alopecias n&#227;o s&#227;o pass&#237;veis de tratamento cir&#250;rgico&#44; como alopecia areata&#44; efl&#250;vio tel&#243;geno cr&#244;nico e alopecias cicatriciais em atividade&#46;</p><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#201; preciso&#44; ainda&#44; ouvir a queixa da paciente e compreender suas expectativas&#46; Muitas vezes&#44; a paciente expressa o desejo de cobrir mais &#225;rea do que &#233; poss&#237;vel&#59; ent&#227;o&#44; devemos orient&#225;&#8208;la que a parte anterior do couro cabeludo &#40;frontal e central&#41; devem ser prioritariamente preenchidas&#44; por serem as regi&#245;es mais vis&#237;veis&#46; Caso ocorra comprometimento da linha anterior&#44; ela deve ser criada de maneira irregular e com as UFs mais delicadas para n&#227;o denunciar tratar&#8208;se de linha artificialmente constru&#237;da&#46; Os recessos frontotemporais &#40;entradas&#41; tamb&#233;m costumam ser queixa frequente&#44; e o especialista deve desenhar uma linha condizente com o tra&#231;ado feminino&#46;</p><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O objetivo final da restaura&#231;&#227;o capilar em pacientes com APF &#233; atingir boa densidade na &#225;rea receptora&#46; Para isso&#44; ou se tem uma grande reserva de UFs ou se deve limitar a &#225;rea a ser transplantada&#46; Na maioria dos casos&#44; ao examinar a &#225;rea doadora&#44; percebe&#8208;se que n&#227;o existe grande densidade ou os cabelos s&#227;o igualmente finos em compara&#231;&#227;o &#224;s regi&#245;es afetadas pela miniaturiza&#231;&#227;o&#46; Nessa situa&#231;&#227;o&#44; n&#227;o se deve propor o tratamento cir&#250;rgico&#46; S&#227;o casos com boa indica&#231;&#227;o quando existe&#44; na regi&#227;o posterior do couro cabeludo&#44; uma quantidade grande de fol&#237;culos e fios mais espessos do que na &#225;rea a ser coberta&#46;</p><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quando bem indicado&#44; o especialista pode assegurar &#224; paciente que o resultado do procedimento na maioria das vezes ser&#225; natural e com boa densidade&#46; As UFs ser&#227;o transplantadas de maneira individual&#44; dentro de orif&#237;cios m&#237;nimos&#44; sem criar cicatrizes vis&#237;veis e sem o aspecto dos tufos que antigamente eram popularmente chamados de &#8220;cabelo de boneca&#8221;&#46; Existem duas abordagens a ser discutidas com a paciente quanto &#224; retirada das UFs da &#225;rea doadora&#44; e essas t&#233;cnicas s&#227;o comumente referidas por seus acr&#244;nimos&#46;</p><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A <span class="elsevierStyleItalic">folicular unit transplantation</span> &#40;FUT&#41; refere&#8208;se &#224; retirada de um fuso de pele do couro cabeludo que&#44; consequentemente&#44; deixar&#225; uma &#250;nica cicatriz horizontal na &#225;rea doadora &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Esse fuso de pele dever&#225; ser submetido &#224; dissec&#231;&#227;o microsc&#243;pica pela equipe para produzir as UFs&#46; &#201; importante avaliar a elasticidade do couro cabeludo&#44; uma vez que a largura do fuso n&#227;o deve ultrapassar a possibilidade de uma aproxima&#231;&#227;o das bordas sem excessiva tens&#227;o&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A <span class="elsevierStyleItalic">folicular unit excision</span> &#40;FUE&#41; prev&#234; a excis&#227;o das UFs diretamente do couro cabeludo mediante utiliza&#231;&#227;o de equipamento espec&#237;fico&#44; um micro&#8208;<span class="elsevierStyleItalic">punch</span> de 0&#44;85&#8208;1&#44;00<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm que poder&#225; ser acoplado &#224; m&#225;quina de rota&#231;&#227;o ou poder&#225; ser usado manualmente&#46; A consequ&#234;ncia dessa abordagem s&#227;o milhares de microcicatrizes espalhadas homogeneamente pela &#225;rea doadora &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; Em ambas as t&#233;cnicas&#44; a inser&#231;&#227;o das UFs nas &#225;reas receptoras ser&#225; realizada da mesma maneira&#44; seja mediante uso de pin&#231;as delicadas ou de <span class="elsevierStyleItalic">implanters</span>&#46;</p><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A t&#233;cnica FUT n&#227;o requer raspagem dos cabelos&#44; o que costuma ser vantajoso nas mulheres pois elas comumente n&#227;o desejam ter a cabe&#231;a raspada e n&#227;o t&#234;m receio da cicatriz linear&#46; Habitualmente&#44; a t&#233;cnica FUE &#233; realizada com raspagens dos fios na &#225;rea doadora&#44; por&#233;m podem&#8208;se fazer &#8220;janelas&#8221; raspadas mantendo os cabelos longos acima desses setores para cobrir a &#225;rea doadora&#46; &#201; poss&#237;vel a retirada dos fios longos pela t&#233;cnica FUE&#44; por&#233;m com dificuldade t&#233;cnica muito maior e aumento de tempo cir&#250;rgico&#46; Entretanto&#44; ambas est&#227;o bem indicadas&#44; a depender da escolha da paciente e do conhecimento t&#233;cnico do especialista&#46;</p><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante a consulta&#44; al&#233;m da decis&#227;o sobre qual a melhor t&#233;cnica para o caso&#44; tamb&#233;m deve&#8208;se informar &#224; paciente quantas sess&#245;es ser&#227;o planejadas&#46; Comumente&#44; pretende&#8208;se realizar apenas uma etapa&#44; mas pode ser necess&#225;rio uma segunda sess&#227;o&#44; com pelo menos um ano de intervalo&#46; A paciente tamb&#233;m dever&#225; ser preparada com exames pr&#233;&#8208;operat&#243;rios&#44; bem como avalia&#231;&#227;o de risco cir&#250;rgico&#46;</p><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uma segunda consulta &#233; agendada&#44; chamada visita pr&#233;&#8208;operat&#243;ria&#44; que serve para verificar os exames&#44; responder d&#250;vidas&#44; rever planejamento e marca&#231;&#227;o&#44; realizar fotos pr&#233;&#8208;operat&#243;rias&#44; assinar os termos de consentimento e receber as instru&#231;&#245;es para o dia da cirurgia&#46; O procedimento pode realizado com t&#233;cnica est&#233;ril&#44; em sala de cirurgia ambulatorial&#44; que permita monitoriza&#231;&#227;o constante da paciente&#46; A anestesia &#233; local&#44; com bloqueio anest&#233;sico do couro cabeludo&#46; A seda&#231;&#227;o endovenosa realizada pelo anestesista n&#227;o &#233; mandat&#243;ria&#44; mas traz conforto &#224; paciente&#44; pois permite infiltra&#231;&#227;o indolor e diminui a percep&#231;&#227;o do tempo de cirurgia&#44; que geralmente &#233; de quatro a seis horas&#46;</p><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As atividades cotidianas podem ser retomadas no dia seguinte&#44; mas &#233; uma conduta prudente fazer repouso de quatro a seis dias&#44; em decorr&#234;ncia de poss&#237;vel desconforto na &#225;rea doadora e discreto edema na fronte&#46; Na FUT&#44; a incis&#227;o n&#227;o fica aparente&#44; e os pontos ser&#227;o retirados entre&#160;8&#8208;10&#160;dias de p&#243;s&#8208;operat&#243;rio&#46; Pela abordagem FUE&#44; podem&#8208;se deixar cabelos longos o suficiente para cobrir a &#225;rea raspada&#59; n&#227;o existem suturas nessa t&#233;cnica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; Ap&#243;s duas semanas&#44; a paciente pode retomar as atividades esportivas&#44; banho de mar etc&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#201; importante esclarecer sobre eventual efl&#250;vio tel&#243;geno&#44; que pode afetar os fios na &#225;rea transplantada&#46; Esse fen&#244;meno ocorre a partir do primeiro m&#234;s ap&#243;s o procedimento&#44; e &#8211; se for intenso &#8211; pode ser necess&#225;rio usar algum disfarce &#40;p&#46; ex&#46;&#44; len&#231;o&#44; chap&#233;u&#41; em situa&#231;&#245;es sociais&#46; Os fol&#237;culos transplantados iniciam seu crescimento entre tr&#234;s a seis meses de p&#243;s&#8208;operat&#243;rio&#46; O resultado final poder&#225; ser observado com um ano&#44; quando fotos s&#227;o feitas e comparadas com as imagens anteriores &#224; cirurgia&#46;</p><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Indicar cirurgia de restaura&#231;&#227;o capilar em pacientes com APF requer conhecimento t&#233;cnico&#44; bem como acurada capacidade de estimar se haver&#225; ganho apreci&#225;vel de volume capilar na &#225;rea de rarefa&#231;&#227;o&#46; Caso a expectativa da paciente seja irreal&#44; especialmente aquelas com transtornos dism&#243;rficos corporais&#44; ou quando n&#227;o existam boas condi&#231;&#245;es da &#225;rea doadora&#44; &#233; prefer&#237;vel n&#227;o indicar a cirurgia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0845"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a></p></span></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">M&#233;todos de camuflagem</span><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No arsenal terap&#234;utico da APF&#44; os m&#233;todos de camuflagem representam muito mais do que uma simples ferramenta cosm&#233;tica&#46; Eles podem minimizar danos psicol&#243;gicos&#44; melhorar a autoestima&#44; o ajustamento social e a qualidade de vida das pacientes afetadas&#44; principalmente enquanto n&#227;o h&#225; resposta terap&#234;utica&#44; assim como nos casos mais avan&#231;ados&#46;</p><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Pr&#243;teses capilares</span><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pr&#243;tese capilar &#233; um termo mais espec&#237;fico do que peruca para descrever a cobertura capilar utilizada em virtude de condi&#231;&#245;es m&#233;dicas&#44; a exemplo dos est&#225;gios avan&#231;ados de APF&#46;</p><p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Embora a literatura m&#233;dica sobre esse assunto ainda seja limitada&#44; &#233; fundamental que o dermatologista conhe&#231;a as peculiaridades das pr&#243;teses capilares&#44; como os tipos de fibras das quais podem ser feitas&#44; as caracter&#237;sticas das bases&#44; seus principais m&#233;todos de fixa&#231;&#227;o e extens&#227;o das pr&#243;teses&#44; para melhor indic&#225;&#8208;las&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a></p><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Tipos de fibras capilares</span><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quanto ao tipo de fibras capilares&#44; as pr&#243;teses podem ser divididas em sint&#233;ticas ou oriundas de cabelos naturais&#46; As de fibras sint&#233;ticas s&#227;o mais duradouras&#44; t&#234;m pre&#231;os mais acess&#237;veis e requerem manuten&#231;&#227;o mais simples&#46; As principais desvantagens desse tipo de pr&#243;tese s&#227;o seu aspecto pouco natural&#44; a impossibilidade de estilizar e de se expor a altas temperaturas&#44; como o calor dos secadores de cabelo&#44; por exemplo&#46; As pr&#243;teses feitas de fibras de cabelo humano proporcionam apar&#234;ncia mais natural decorrente da varia&#231;&#227;o gradual na cor e no di&#226;metro da fibra&#46; Elas se comportam como cabelos naturais e&#44; por isso&#44; podem ser estilizadas&#44; coloridas e at&#233; mesmo resistem a altas temperaturas&#46; Algumas desvantagens das pr&#243;teses de cabelo humano incluem custo mais alto&#44; maior suscetibilidade ao desbotamento da luz solar e danos ambientais&#44; al&#233;m de exigirem manuten&#231;&#227;o constante&#46;</p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Tipos de base ou funda&#231;&#227;o</span><p id="par0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A base da pr&#243;tese &#233; o local onde o cabelo &#233; fixado para ser aplicado na paciente&#46; Pode ser moldado para cobrir toda a cabe&#231;a da paciente ou apenas uma &#225;rea de alopecia&#46; Pode ser feita de diversos materiais&#44; e geralmente tenta simular o couro cabeludo&#46; Os principais tipos de base s&#227;o a &#8220;<span class="elsevierStyleItalic">skin</span>&#8221;&#44; confeccionada com materiais dur&#225;veis&#44; que proporciona aspecto natural&#59; a &#8220;<span class="elsevierStyleItalic">net</span>&#8221;&#44; feita de malha delicada com cabelo sint&#233;tico ou humano amarrado &#224; m&#227;o&#44; que pode se camuflar naturalmente com o couro cabeludo&#59; e a &#8220;renda&#8221;&#44; feita de material de n&#225;ilon transparente e fino&#46;</p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">M&#233;todos de fixa&#231;&#227;o</span><p id="par0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algumas pr&#243;teses t&#234;m tiras de velcro ou faixas ajust&#225;veis em seu per&#237;metro para prend&#234;&#8208;las ao couro cabeludo&#46; As mais modernas apresentam ades&#227;o em toda a base&#44; permitindo fixa&#231;&#227;o mais est&#225;vel&#44; o que &#233; importante para a confian&#231;a da paciente&#46;</p><p id="par0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se for necess&#225;ria uma pr&#243;tese que precise ser temporariamente removida&#44; o uso de presilhas&#44; grampos ou &#8220;<span class="elsevierStyleItalic">tic&#8208;tacs</span>&#8221; seria adequado&#46; A principal vantagem desse m&#233;todo &#233; que as pacientes podem manter paralelamente seu tratamento cl&#237;nico&#46; A desvantagem &#233; uma poss&#237;vel alopecia por tra&#231;&#227;o ou quebra do cabelo em virtude das presilhas&#46;</p><p id="par0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As fitas adesivas s&#227;o fixa&#231;&#245;es indicadas para os que necessitam de ades&#227;o por per&#237;odos mais longos&#44; inclusive durante o sono&#44; banho&#44; rela&#231;&#227;o sexual ou pr&#225;ticas desportivas&#46; Al&#233;m da alopecia de tra&#231;&#227;o e quebra dos fios&#44; uma desvantagem das fitas adesivas seria a possibilidade de originar dermatite de contato&#44; especialmente causadas por adesivos que contenham cianoacrilato&#46;</p><p id="par0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os tipos de pr&#243;teses mais caros s&#227;o aqueles feitos sob medida com bases a v&#225;cuo&#44; para os quais primeiramente cria&#8208;se um molde de gesso personalizado do couro cabeludo do paciente&#46; O molde &#233; utilizado para formar uma base de silicone ou poliuretano a v&#225;cuo&#44; processo que pode ser demorado&#46; Essa pr&#243;tese encaixa&#8208;se perfeitamente no couro cabeludo e n&#227;o precisa de outra forma de adesivo para fixa&#231;&#227;o&#46;</p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Extens&#227;o das pr&#243;teses</span><p id="par0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As pr&#243;teses totais&#44; conhecidas como &#8220;<span class="elsevierStyleItalic">full cap</span>&#8221;&#44; s&#227;o fabricadas sob medida&#44; feitas de cabelos humanos e cobrem todo o couro cabeludo&#46; As parciais variam conforme as necessidades da paciente e a extens&#227;o da APF&#46; S&#227;o projetadas principalmente para cobrir &#225;reas localizadas de perda de cabelos&#46;</p><p id="par0630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os sistemas de integra&#231;&#227;o capilar &#40;<span class="elsevierStyleItalic">interlace</span>&#41; integram a pr&#243;tese com o cabelo da paciente e s&#227;o uma op&#231;&#227;o para adicionar mais densidade &#224; &#225;rea calva&#46;</p><p id="par0635" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em linhas gerais&#44; as fibras podem ser naturais ou sint&#233;ticas&#59; as bases podem abranger todo o couro cabeludo ou parte&#59; e as pr&#243;teses podem ser remov&#237;veis ou fixas&#46; Cada tipo apresenta vantagens e desvantagens quanto a custo&#44; apar&#234;ncia natural e praticidade&#46; As pr&#243;teses capilares promovem um resultado cosm&#233;tico imediato e devem ser lembradas como op&#231;&#245;es complementares ao tratamento cl&#237;nico&#44; sobretudo nos casos mais avan&#231;ados de APF&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a></p></span></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Sprays&#44; p&#243;s e fibras</span><p id="par0640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sprays&#44; p&#243;s ou fibras s&#227;o m&#233;todos de camuflagem capilar que agem como disfarce tempor&#225;rio para cobrir &#225;reas com menor densidade ou aus&#234;ncia de fios no couro cabeludo&#46;</p><p id="par0645" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As fibras capilares&#44; por exemplo&#44; s&#227;o compostas por queratina que aderem eletrostaticamente ao fio&#44; conferindo aspecto de maior volume e disfar&#231;ando&#44; assim&#44; as &#225;reas de alopecia&#46; J&#225; os sprays s&#227;o mais indicados para cobrir fios brancos ou amenizar diferen&#231;as de colora&#231;&#227;o entre &#225;reas sem cabelo e com cabelo&#46;</p><p id="par0650" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O efeito de cobertura &#233; natural e obtido imediatamente ap&#243;s a aplica&#231;&#227;o&#46; N&#227;o causa danos ao paciente e &#233; compat&#237;vel com os demais tratamentos dermatol&#243;gicos&#46; Em geral&#44; s&#227;o resistentes ao suor&#44; chuva e vento&#44; e s&#227;o removidas ap&#243;s lavagem com xampus&#46; Por n&#227;o apresentarem toxicidade ou absor&#231;&#227;o&#44; gestantes e crian&#231;as podem fazer uso&#46; As coberturas com esses produtos promovem um resultado natural e imediato&#44; devendo ser lembradas como op&#231;&#245;es complementares ao tratamento cl&#237;nico&#46;</p></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Tricomicropigmenta&#231;&#227;o</span><p id="par0655" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A tricomicropigmenta&#231;&#227;o&#44; tamb&#233;m conhecida como micropigmenta&#231;&#227;o capilar&#44; &#233; um procedimento est&#233;tico n&#227;o cir&#250;rgico que utiliza tatuagem convencional no couro cabeludo e nas &#225;reas pilosas com a finalidade de disfar&#231;ar cicatrizes inest&#233;ticas&#44; deformidades&#44; &#225;reas de calv&#237;cie e outras condi&#231;&#245;es que cursem com rarefa&#231;&#227;o capilar&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0855"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a></p><p id="par0660" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A t&#233;cnica inclui a inser&#231;&#227;o de microgot&#237;culas de pigmento atrav&#233;s da pele na derme superior &#40;aproximadamente 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de profundidade&#41; utilizando instrumento de tatuagem padr&#227;o&#44; que suporta entre uma a seis agulhas e cicla entre 100 a 150 ciclos&#47;segundo&#46; &#201; realizada uma tatuagem em padr&#227;o pontilhado imitando os &#243;stios foliculares para diminuir o contraste entre o cabelo e a cor da pele&#46; Assim&#44; produz efeito de maior densidade capilar&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0855"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a> O tamanho e o distanciamento dos pontos variam conforme os julgamentos art&#237;sticos do profissional&#46;</p><p id="par0665" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os pigmentos utilizados na micropigmenta&#231;&#227;o s&#227;o principalmente inertes&#44; n&#227;o t&#243;xicos&#44; n&#227;o alerg&#234;nicos&#44; est&#225;veis no tecido e injetados com agulhas de aproximadamente 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m de calibre&#46; As subst&#226;ncias do pigmento diferem dependendo da cor necess&#225;ria&#46; Cin&#225;brio e sulfato de merc&#250;rio s&#227;o utilizados para colora&#231;&#227;o vermelha&#59; &#243;xido de ferro para preto e marrom&#59; e sulfeto de c&#225;dmio para a colora&#231;&#227;o amarela&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a> Pode haver tonalidade azulada ou esverdeada resultante da exposi&#231;&#227;o direta &#224; luz ultravioleta sobre o pigmento atrav&#233;s da pele&#46; Ademais&#44; essa exposi&#231;&#227;o prolongada ao sol pode acelerar as mudan&#231;as na tonalidade do pigmento&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0860"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a></p><p id="par0670" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esse procedimento deve ser realizado por profissionais treinados &#8211; conta com riscos como infec&#231;&#227;o bacteriana e rea&#231;&#227;o al&#233;rgica&#44; e pode complicar com sangramento seguido de perda do pigmento&#44; quando inserido em profundidade superficial&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0855"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a></p><p id="par0675" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A tricomicropigmenta&#231;&#227;o &#233; op&#231;&#227;o interessante para pacientes com APF em est&#225;gios mais avan&#231;ados&#44; com resposta insatisfat&#243;ria com tratamento cl&#237;nico ou com limita&#231;&#245;es para realizar a cirurgia de restaura&#231;&#227;o capilar&#46; Al&#233;m disso&#44; promove camuflagem permanente das &#225;reas de rarefa&#231;&#227;o dos cabelos&#44; devolvendo prontamente a autoestima &#224;s pacientes afetadas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Considera&#231;&#245;es finais</span><p id="par0680" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O tratamento da APF &#233; desafio rotineiro na pr&#225;tica do dermatologista em decorr&#234;ncia de sua alta preval&#234;ncia&#44; grande impacto na qualidade de vida e op&#231;&#245;es terap&#234;uticas com limitado n&#237;vel de evid&#234;ncia e que muitas vezes n&#227;o atingem a expectativa da paciente&#46;</p><p id="par0685" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por se tratar de entidade cr&#244;nica e progressiva&#44; o tratamento deve der mantido por per&#237;odo indeterminado&#59; por&#233;m&#44; considerando que a maioria dos ensaios cl&#237;nicos tem dura&#231;&#227;o de at&#233; um ano&#44; os dados sobre resultados de longo prazo s&#227;o escassos&#46;</p><p id="par0690" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De modo geral&#44; casos mais leves de APF s&#227;o mais responsivos &#224; terap&#234;utica do que casos mais extensos&#46; O exame cl&#237;nico e tricosc&#243;pico rotineiro na consulta dermatol&#243;gica possibilita o diagn&#243;stico precoce de casos&#44; especialmente naquelas de maior risco&#44; como as portadoras de hiperandrogenismo&#44; usu&#225;rias de f&#225;rmacos androg&#234;nicos &#40;p&#46; ex&#46;&#44; anabolizantes esportivos&#44; ou anastrozol&#41;&#44; e aquelas com hist&#243;ria familiar de AAG&#46;</p><p id="par0695" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum dos medicamentos utilizados para APF apresenta perfil de seguran&#231;a adequado para uso durante o per&#237;odo gestacional&#44; em especial os antiandrog&#234;nicos e inibidores de 5&#945;R&#46;</p><p id="par0700" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O dermatologista deve estar ciente que a ades&#227;o pode ser problem&#225;tica&#44; e deve ficar atento a todos os elementos que podem impact&#225;&#8208;la&#46; O seguimento adequado com fotos cl&#237;nicas e dermatosc&#243;picas padronizadas &#233; importante n&#227;o apenas para avalia&#231;&#227;o de efic&#225;cia&#44; mas tamb&#233;m para motivar a paciente a manter o tratamento&#46;</p><p id="par0705" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A realiza&#231;&#227;o de ensaios cl&#237;nicos randomizados comparando os diversos tratamentos dispon&#237;veis &#233; essencial para conhecermos de maneira mais clara a efic&#225;cia das op&#231;&#245;es terap&#234;uticas dispon&#237;veis&#44; bem como de suas associa&#231;&#245;es&#46; Al&#233;m disso&#44; &#233; fundamental avan&#231;armos na compreens&#227;o da fisiopatologia da APF&#44; que vai al&#233;m da predisposi&#231;&#227;o gen&#233;tica e a&#231;&#227;o dos androg&#234;nios&#46; Esse conhecimento possibilitar&#225; a identifica&#231;&#227;o de alvos terap&#234;uticos que permitir&#227;o o desenvolvimento de tratamentos mais espec&#237;ficos e eficazes&#46;</p></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Suporte financeiro</span><p id="par0710" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Contribui&#231;&#227;o dos autores</span><p id="par0715" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paulo M&#252;ller Ramos&#58; Aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; planejamento do texto&#59; elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#46;</p><p id="par0720" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Daniel Fernandes Melo&#58; Aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; planejamento do texto&#59; elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#46;</p><p id="par0725" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Henrique Radwanski&#58; Aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; planejamento do texto&#59; elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#46;</p><p id="par0730" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rita Fernanda Cortez de Almeida&#58; Aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; planejamento do texto&#59; elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#46;</p><p id="par0735" class="elsevierStylePara elsevierViewall">H&#233;lio Amante Miot&#58; Aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; planejamento do texto&#59; elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#46;</p></span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Conflito de interesses</span><p id="par0740" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span></span>"
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Revisão
Alopecia de padrão feminino: atualização terapêutica
Paulo Müller Ramosa,
Autor para correspondência
dermato.paulo@gmail.com

Autor para correspondência.
, Daniel Fernandes Melob, Henrique Radwanskic, Rita Fernanda Cortez de Almeidab, Hélio Amante Miota
a Departamento de Dermatologia, Faculdade de Medicina, Universidade Estadual Paulista, Botucatu, SP, Brasil
b Departamento de Dermatologia, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
c Clínica Privada, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
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A gravidade da APF foi associada ao sedentarismo&#44; hipertens&#227;o arterial sist&#234;mica e vida em &#225;rea urbana&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a></p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A patog&#234;nese da APF ainda n&#227;o foi completamente elucidada&#44; nem s&#227;o conhecidos os fatores que modulam a morfog&#234;nese do fol&#237;culo miniaturizado&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> Al&#233;m do papel dos androg&#234;nios&#44; mais claramente demonstrado na AAG masculina&#44; h&#225; evid&#234;ncias da participa&#231;&#227;o de elementos gen&#233;ticos&#44; hormonais e ambientais&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#44;4</span></a></p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para a mulher&#44; a representa&#231;&#227;o do cabelo denso e saud&#225;vel implica em sentimentos de autoestima&#44; autoconfian&#231;a&#44; reflete sua capacidade de mudan&#231;a&#44; seguran&#231;a&#44; e implica na intera&#231;&#227;o social&#46; Esses elementos&#44; associados &#224; cronicidade da doen&#231;a&#44; e sua refratariedade terap&#234;utica&#44; infligem importante impacto negativo na qualidade de vida das mulheres&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a></p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar de in&#250;meros tratamentos j&#225; terem sido propostos para APF&#44; em recente metan&#225;lise&#44; apenas o minoxidil t&#243;pico acumulou adequado n&#237;vel de evid&#234;ncia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> De fato&#44; h&#225; car&#234;ncia de estudos randomizados&#44; controlados com seguimento longitudinal e uso de desfechos objetivos que explorem o desempenho dos tratamentos dispon&#237;veis e suas combina&#231;&#245;es&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A compara&#231;&#227;o entre os estudos &#233; dificultada tamb&#233;m pelo uso de diferentes desfechos&#44; tempos de seguimento e a inclus&#227;o de diferentes graus de gravidade de APF&#46; Ademais&#44; n&#227;o &#233; adequada a infer&#234;ncia direta de resultados dos ensaios cl&#237;nicos de AAG masculina para a APF&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O objetivo deste texto &#233; apresentar e discutir as principais alternativas terap&#234;uticas para APF&#44; assim como apresentar m&#233;todos de camuflagem que possam ser utilizados em casos mais extensos ou n&#227;o responsivos&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Tratamentos cl&#237;nicos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Minoxidil t&#243;pico</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Minoxidil &#233; um vasodilatador inicialmente utilizado por via oral para tratamento da hipertens&#227;o arterial&#46; Ele obteve libera&#231;&#227;o da Food and Drug Administration &#40;FDA&#41; para essa finalidade em 1979&#46; O minoxidil ativa o canal de ATP modulado por pot&#225;ssio &#40;K<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span> ATP&#41; causando hiperpolariza&#231;&#227;o&#44; efluxo de &#237;ons de K<span class="elsevierStyleSup">&#43;&#43;</span> e relaxamento da musculatura lisa dos vasos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a></p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quando usado para tratamento da hipertens&#227;o arterial&#44; cerca de&#160;80&#37; dos pacientes desenvolvem hipertricose&#46; O minoxidil foi descrito como eficaz para melhora da AAG masculina em&#160;1980&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> Ap&#243;s as primeiras observa&#231;&#245;es&#44; passou a ser estudado como solu&#231;&#227;o t&#243;pica para tratamento da AAG inicialmente nos homens e&#44; posteriormente&#44; nas mulheres&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O mecanismo de a&#231;&#227;o do minoxidil no tratamento da AAG ainda n&#227;o foi completamente elucidado&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> Al&#233;m de sua a&#231;&#227;o vasodilatadora&#44; esse medicamento aumenta a prolifera&#231;&#227;o em cultura de c&#233;lulas na papila d&#233;rmica e pode atuar na express&#227;o g&#234;nica e na ativa&#231;&#227;o de vias de sinaliza&#231;&#227;o&#44; levando &#224; regula&#231;&#227;o positiva de genes que codificam prote&#237;nas associadas &#224; queratina&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a></p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A maioria dos estudos cl&#237;nicos com minoxidil t&#243;pico em mulheres foi realizada com solu&#231;&#227;o&#160;2&#37; aplicada duas vezes&#47;dia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> A metan&#225;lise desses estudos mostrou uma diferen&#231;a m&#233;dia de&#160;12&#44;4&#160;fios&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> no grupo de minoxidil&#160;2&#37; em compara&#231;&#227;o com placebo ap&#243;s&#160;24&#160;semanas de tratamento&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> Minoxidil solu&#231;&#227;o&#160;5&#37;&#160;duas vezes&#47;dia e minoxidil espuma&#160;5&#37;&#160;uma vez&#47;dia n&#227;o apresentaram diferen&#231;a significante de resposta quando comparado &#224; solu&#231;&#227;o a&#160;2&#37;&#160;aplicada duas vezes&#47;dia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a></p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No Brasil&#44; o minoxidil s&#243; &#233; comercializado em solu&#231;&#227;o a&#160;5&#37;&#46; Por quest&#245;es cosm&#233;ticas e pela praticidade de uso&#44; h&#225; prefer&#234;ncia no uso do minoxidil&#160;5&#37; uma vez&#47;dia em vez do minoxidil&#160;2&#37; duas vezes&#47;dia para tratamento da APF&#44; apesar de a solu&#231;&#227;o a&#160;5&#37; n&#227;o ser reconhecida pelos &#243;rg&#227;os regulat&#243;rios &#40;FDA nos Estados Unidos ou ANVISA no Brasil&#41;&#44; para uso no sexo feminino&#46; Em&#160;2014&#44; a FDA aprovou o uso do minoxidil&#160;5&#37; em ve&#237;culo espuma &#40;<span class="elsevierStyleItalic">foam</span>&#41; para o tratamento da APF &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O minoxidil &#233; um pr&#243;&#8208;f&#225;rmaco&#46; Para exercer seu efeito &#40;tanto vasodilatador quanto de est&#237;mulo ao fol&#237;culo&#41;&#44; o minoxidil base precisa ser convertido &#224; forma sulfatada pela enzima minoxidil sulfotransferase&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;14&#44;15</span></a> A sulfotransferase est&#225; presente em diversos tecidos e apresenta alta express&#227;o no f&#237;gado&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> Ela tamb&#233;m pode ser encontrada na bainha radicular externa do fol&#237;culo piloso&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> Existe uma varia&#231;&#227;o interindividual na atividade da sulfotransferase folicular&#44; e foi observado que pacientes com maior atividade enzim&#225;tica apresentam melhor resposta terap&#234;utica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a></p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quando formulado em farm&#225;cias de manipula&#231;&#227;o&#44; muitas vezes o minoxidil sulfato &#233; utilizado no lugar do minoxidil base&#44; em raz&#227;o de sua maior facilidade de solubiliza&#231;&#227;o&#46; Aparentemente&#44; essa op&#231;&#227;o poderia at&#233; ser vantajosa em fun&#231;&#227;o da n&#227;o necessidade de metaboliza&#231;&#227;o&#44; por&#233;m o sulfato de minoxidil apresenta alto peso molecular e baixa penetra&#231;&#227;o cut&#226;nea&#46; Por isso&#44; &#233; importante que&#44; ao optar pela manipula&#231;&#227;o&#44; o cl&#237;nico especifique na prescri&#231;&#227;o que deseja formular o minoxidil base&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a></p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os efeitos adversos mais comuns do minoxidil t&#243;pico s&#227;o hipertricose na regi&#227;o da face e rea&#231;&#245;es locais no couro cabeludo&#44; como prurido&#44; sensa&#231;&#227;o de queima&#231;&#227;o&#44; eritema&#44; p&#225;pulas ou p&#250;stulas&#46; A frequ&#234;ncia dessas manifesta&#231;&#245;es depende da concentra&#231;&#227;o de minoxidil e do tipo de ve&#237;culo&#44; variando de&#160;1&#44;9&#37;&#160;a&#160;5&#44;7&#37; em diferentes estudos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> Apesar de o minoxidil poder causar dermatite de contato&#44; o ativo que mais frequentemente leva a esse quadro &#233; o propilenoglicol&#44; subst&#226;ncia frequentemente presente no ve&#237;culo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> Nesses casos&#44; haver&#225; resolu&#231;&#227;o dos sintomas com a troca para minoxidil t&#243;pico livre de propilenoglicol&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cerca de&#160;18&#37; dos pacientes em uso de minoxidil t&#243;pico apresentam aumento transit&#243;rio da queda de cabelo nas primeiras semanas de tratamento &#40;<span class="elsevierStyleItalic">shedding</span>&#41;&#46; Isso ocorre pelo encurtamento da fase tel&#243;gena&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> &#201; importante que as pacientes sejam avisadas dessa possibilidade&#44; a fim de evitar a interrup&#231;&#227;o precoce do tratamento&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A ades&#227;o &#233; fundamental para o sucesso do tratamento&#46; Os primeiros resultados s&#227;o observados ap&#243;s quatro a seis meses e&#44; para que sejam mantidos&#44; o minoxidil deve ser continuado indefinidamente&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a> Al&#233;m dos efeitos adversos&#44; a interrup&#231;&#227;o prematura pode ocorrer pela percep&#231;&#227;o de resultados insatisfat&#243;rios ou por problemas no uso di&#225;rio do tratamento t&#243;pico&#44; como altera&#231;&#227;o da textura dos cabelos e dificuldade de pente&#225;&#8208;los&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O minoxidil t&#243;pico &#233; a terap&#234;utica com maior n&#237;vel de evid&#234;ncia para tratamento da APF e&#44; apesar de antigo&#44; ainda &#233; o tratamento de primeira linha&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Minoxidil oral</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar de o minoxidil t&#243;pico ser eficaz para o tratamento da APF&#44; 30&#37;&#8208;60&#37; das pacientes que o utilizam n&#227;o apresentam melhora&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> Mesmo para pacientes sem efeitos colaterais&#44; a ades&#227;o ao tratamento t&#243;pico pode ser problem&#225;tica&#46; O uso do minoxidil oral para APF visa aumentar a pot&#234;ncia e melhorar a ades&#227;o ao tratamento por sua maior comodidade em rela&#231;&#227;o &#224; aplica&#231;&#227;o t&#243;pica&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A principal limita&#231;&#227;o do uso de minoxidil oral para tratamento da APF s&#227;o seus poss&#237;veis efeitos colaterais&#46; Quando utilizado para tratamento da hipertens&#227;o arterial&#44; em doses de 10 a 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia&#44; os principais efeitos adversos s&#227;o taquicardia&#44; edema e hipertricose&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> Considerando que os efeitos s&#227;o dose&#8208;dependentes&#44; o uso do minoxidil oral em baixas doses minimiza os efeitos adversos&#44; preservando certa a&#231;&#227;o estimulat&#243;ria no fol&#237;culo piloso&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O primeiro estudo sobre minoxidil oral para tratamento da APF foi uma avalia&#231;&#227;o prospectiva de&#160;100&#160;pacientes que o usaram na dose de&#160;0&#44;25&#160;mg associado &#224; espironolactona 25&#160;mg&#47;dia&#44; publicado por Sinclair em 2018&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0865"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> Nesse estudo&#44; foi observada melhora na escala cl&#237;nica e de queda&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudo iraniano que incluiu&#160;72&#160;pacientes comparou essa mesma dose de&#160;0&#44;25&#160;mg&#47;dia de minoxidil oral contra minoxidil t&#243;pico&#160;2&#37; na APF&#46; Houve melhora na densidade capilar e na espessura das hastes nos dois grupos&#44; por&#233;m sem diferen&#231;a entre eles&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a></p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em 2019&#44; Ramos et al&#46; publicaram um ensaio cl&#237;nico randomizado aberto comparando minoxidil oral 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia <span class="elsevierStyleItalic">vs</span>&#46; minoxidil t&#243;pico 5&#37;&#44; uma vez&#47;dia em 52 brasileiras com APF&#46; Ambos os grupos apresentaram melhora da densidade capilar e na avali&#231;&#227;o fotogr&#225;fica&#44; sem diferen&#231;a entre eles&#46; Por&#233;m&#44; houve tend&#234;ncia de superioridade do grupo oral em rela&#231;&#227;o ao grupo t&#243;pico&#44; o que talvez poderia ter sido evidenciado em uma amostragem maior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O efeito cl&#237;nico do minoxidil oral parece guardar correla&#231;&#227;o com sua dose&#46; Em um ensaio cl&#237;nico duplo&#8208;cego randomizado envolvendo 30 pacientes com APF&#44; Silva et al&#46; observaram que o minoxidil oral&#160;1&#160;mg foi superior ao minoxidil oral&#160;0&#44;25&#160;mg&#47;dia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> No primeiro estudo&#44; as pacientes em uso de minoxidil oral&#160;1&#160;mg apresentaram aumento da densidade capilar de&#160;20&#44;1&#160;fios&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; e no segundo estudo&#44; de&#160;27&#160;fios&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span></a></p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">N&#227;o h&#225; publica&#231;&#245;es de s&#233;ries de mulheres com APF utilizando doses di&#225;rias maiores que&#160;2&#160;mg de minoxidil oral&#44; apesar dos relatos aned&#243;ticos do uso de at&#233;&#160;2&#44;5&#160;mg&#47;dia&#46; Tamb&#233;m n&#227;o h&#225; dados sobre a associa&#231;&#227;o de minoxidil t&#243;pico e oral para o tratamento da APF&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a></p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recentemente&#44; a via sublingual tem sido proposta como alternativa &#224; via oral visando melhorar a biodisponibilidade do minoxidil para o fol&#237;culo piloso e minimizar os poss&#237;veis efeitos adversos cardiovasculares&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> Ainda n&#227;o existem estudos comparativos entre as duas vias&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recente estudo retrospectivo avaliou os efeitos adversos do minoxidil oral em 220 homens e 215 mulheres com AAG&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> Entre as mulheres&#44; os efeitos adversos mais frequentes foram&#58; hipertricose&#160;&#40;54&#37;&#41;&#44; cefaleia&#160;&#40;10&#37;&#41;&#44; edema de membros inferiores&#160;&#40;9&#37;&#41;&#44; tontura&#160;&#40;7&#37;&#41;&#44; ins&#244;nia&#160;&#40;7&#37;&#41; e palpita&#231;&#227;o&#160;&#40;4&#37;&#41;&#46; Quarenta e quatro por cento das pacientes apresentaram aumento tempor&#225;rio da queda de cabelos no in&#237;cio do tratamento&#46; Apesar de frequentes&#44; os efeitos adversos foram leves e bem tolerados&#46; Apenas 13&#37; das pacientes descontinuaram o tratamento&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> Epis&#243;dios de hipotens&#227;o n&#227;o s&#227;o frequentes no uso do minoxidil oral para AAG&#44; pois apesar de seu potente efeito anti&#8208;hipertensivo&#44; ele apresenta pouco efeito hipotensor em indiv&#237;duos normotensos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a></p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O uso do minoxidil oral para tratamento da AAG&#44; tanto no homem quanto na mulher&#44; tem se tornado cada vez mais frequente nos &#250;ltimos anos&#46; Esse r&#225;pido crescimento foi alavancado pela facilidade de uso e ades&#227;o&#44; assim como pela percep&#231;&#227;o de bons resultados cl&#237;nicos&#46; Apesar do r&#225;pido crescimento em popularidade&#44; ainda h&#225; necessidade de maiores ensaios cl&#237;nicos comparando diferentes doses e seus resultados frente &#224; terapia t&#243;pica tradicional&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Inibidores de 5&#945;&#8208;redutase</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A a&#231;&#227;o da testosterona e&#44; principalmente&#44; da di&#8208;hidrotestosterana &#40;DHT&#41;&#44; seu metab&#243;lito produzido pela a&#231;&#227;o da enzima 5&#945;&#8208;redutase &#40;5&#945;R&#41;&#44; s&#227;o cruciais no desenvolvimento e na evolu&#231;&#227;o da AAG no homem&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar de as evid&#234;ncias que mostram a participa&#231;&#227;o dos androg&#234;nios na fisiopatologia da AAG terem sido demonstradas de maneira clara apenas nos homens&#44; presumiu&#8208;se seu papel tamb&#233;m na mulher&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A efic&#225;cia dos inibidores da 5&#945;R &#40;finasterida e dutasterida&#41; no tratamento da AAG masculina corrobora a import&#226;ncia do DHT em sua fisiotag&#234;nese&#46; Por&#233;m&#44; a finasterida&#160;1&#160;mg&#47;dia &#40;dose padr&#227;o para tratamento da AAG masculina&#41; n&#227;o foi eficiente para tratamento da APF em mulheres menopausadas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a></p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em estudo prospectivo n&#227;o controlado&#44; 37 pacientes fizeram uso de finasterida 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia por 12 meses&#46; Vinte e tr&#234;s pacientes&#160;&#40;62&#37;&#41; apresentaram melhora na avalia&#231;&#227;o fotogr&#225;fica e 12 &#40;32&#37;&#41; apresentaram melhora no escore de densidade capilar&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a></p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Outro estudo prospectivo n&#227;o controlado avaliou a finasterida na dose de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg em 87 mulheres&#46; Ap&#243;s um ano de tratamento&#44; 81&#37; das pacientes apresentaram melhora na avalia&#231;&#227;o fotogr&#225;fica e houve aumento de densidade capilar de 17 fios&#47;cm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> Ainda n&#227;o foram realizados ensaios cl&#237;nicos randomizados avaliando doses entre 2&#44;5 a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia de finasterida na mulher&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a></p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A finasterida &#233; um inibidor da 5&#945;R tipo&#160;2&#44; e na dose de&#160;1&#160;mg&#47;dia leva &#224; redu&#231;&#227;o de cerca de 70&#37; do DHT s&#233;rico&#46; A dutasterida inibe a 5&#945;R tipos&#160;1&#160;e&#160;2&#44; e na dose de&#160;0&#44;5&#160;mg&#47;dia reduz o DHT em cerca de 90&#37;&#46; Em decorr&#234;ncia de sua maior pot&#234;ncia&#44; a dutasterida pode ser alternativa interessante&#44; por&#233;m as evid&#234;ncias que subsidiam seu uso na APF ainda s&#227;o escassas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a></p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A menor resposta das mulheres aos inibidores de 5&#945;R provavelmente ocorre em decorr&#234;ncia do envolvimento de mecanismos n&#227;o hormonais na fisiopatologia da APF que ainda n&#227;o s&#227;o totalmente esclarecidos&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finasterida&#160;1&#160;mg&#47;dia e dutasterida&#160;0&#44;5&#160;mg&#47;dia apresentam indica&#231;&#227;o de bula no Brasil para tratamento da AAG masculina&#46; Seu uso em mulheres &#233; <span class="elsevierStyleItalic">off&#8208;label</span> e deve ser realizado de maneira criteriosa em mulheres em idade f&#233;rtil em raz&#227;o de seu potencial teratog&#234;nico &#40;feminiliza&#231;&#227;o de feto masculino&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> N&#227;o h&#225; elementos que indiquem claramente o aumento do risco de c&#226;ncer de mama em usu&#225;rias de inibidores de 5&#945;R&#59; ainda assim&#44; permanece a recomenda&#231;&#227;o de cuidado ao us&#225;&#8208;los em mulheres com alto risco de c&#226;ncer de mama&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">N&#227;o existem estudos que avaliem o desempenho da associa&#231;&#227;o de inibidores de 5&#945;R e minoxidil &#40;t&#243;pico ou oral&#41; na APF&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Outros f&#225;rmacos antiandrog&#234;nicos</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os antagonistas dos receptores androg&#234;nicos s&#227;o frequentemente utilizados no tratamento da APF&#44; principalmente quando a paciente apresenta sinais de hiperandrogenismo&#46; Apesar de seu uso rotineiro&#44; ainda n&#227;o h&#225; evid&#234;ncia de alta qualidade que subsidie o uso desses medicamentos&#44; tampouco se conhece seu desempenho associado ao minoxidil &#40;oral ou t&#243;pico&#41;&#46;</p><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Espironolactona</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diur&#233;tico poupador de pot&#225;ssio e antagonista dos receptores da aldosterona e dos receptores nucleares de androg&#234;nicos &#40;NR3C4&#41;&#46; As doses utilizadas para tratamento da APF variam de&#160;25&#160;a&#160;200&#160;mg&#47;dia&#46; Em estudo prospectivo aberto&#44; 40&#160;mulheres receberam espironolactona 200&#160;mg&#47;dia e 40&#160;mulheres receberam ciproterona&#160;50&#160;mg&#47;dia &#40;ou 100&#160;mg por&#160;10&#160;dias ao m&#234;s se pr&#233;&#8208;menopausa&#41; por per&#237;odo de&#160;12&#160;meses&#46; Na avalia&#231;&#227;o fotogr&#225;fica&#44; 44&#37;&#160;das pacientes apresentaram melhora com tratamento e sem diferen&#231;a entre os grupos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a></p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os efeitos colaterais mais frequentes s&#227;o&#58; sensa&#231;&#227;o de fatiga&#44; mastalgia&#44; irregularidade menstrual e hipotens&#227;o&#46; A hipercalemia &#233; uma preocupa&#231;&#227;o em pacientes em uso de espironolactona&#44; por&#233;m estudo retrospectivo que avaliou&#160;974&#160;mulheres saud&#225;veis em uso de espironolactona n&#227;o observou aumento da frequ&#234;ncia de hipercalemia nessa popula&#231;&#227;o ap&#243;s in&#237;cio do tratamento&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> Revis&#227;o sistem&#225;tica n&#227;o observou associa&#231;&#227;o da espironolactona com aumento de c&#226;ncer de mama&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a></p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Ciproterona</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inibidor da libera&#231;&#227;o do horm&#244;nio liberador de gonadotrofina &#40;GnRH&#41; e antagonista competitivo dos receptores nucleares de androg&#234;nicos &#40;NR3C4&#41;&#46; Est&#225; dispon&#237;vel comercialmente em comprimidos de&#160;50&#160;e&#160;100&#160;mg&#59; al&#233;m disso&#44; tamb&#233;m pode ser encontrado em doses bem menores &#40;2&#160;mg&#41; associado ao etinilestradiol nos anticoncepcionais hormonais combinados orais &#40;AHCO&#41;&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A efic&#225;cia da ciproterona foi avaliada em estudo randomizado que dividiu&#160;66&#160;mulheres em dois grupos&#58; 1&#41; minoxidil t&#243;pico 2&#37; em associa&#231;&#227;o com AHCO &#40;gestodeno 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g e etinilestradiol 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#41; e 2&#41; ciproterona 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia por 20 dias &#40;a cada 28 dias&#41; em associa&#231;&#227;o com AHCO &#40;ciproterona 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg e etinilestradiol 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#41;&#46; Ap&#243;s 12 meses de tratamento&#44; o grupo minoxidil foi superior ao grupo da ciproterona &#40;aumento de 6&#44;2 fios&#47;0&#44;36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#160;<span class="elsevierStyleItalic">vs&#46;</span>&#160;redu&#231;&#227;o de 2&#44;4 fios&#47;0&#44;36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#46; Por&#233;m&#44; a ciproterona foi mais eficaz na presen&#231;a de sinais cl&#237;nicos associados com hiperandrogenismo&#44; como acne&#44; irregularidade menstrual e obesidade&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> Os efeitos colaterais mais frequentes da ciproterona s&#227;o irregularidade menstrual&#44; altera&#231;&#227;o de libido&#44; mastalgia e ganho ponderal&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Flutamida</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">F&#225;rmaco com potente a&#231;&#227;o antiandrog&#234;nica&#44; com indica&#231;&#227;o de bula para tratamento do c&#226;ncer de pr&#243;stata pela inibi&#231;&#227;o dos NR3C4&#46; Por sua alta pot&#234;ncia&#44; a flutamida era frequentemente utilizada para tratamento de acne&#44; seborreia&#44; hirsutismos&#44; al&#233;m da APF&#46; Por&#233;m&#44; seu uso com essa finalidade foi proscrito ap&#243;s a descri&#231;&#227;o de casos de hepatotoxicidade aguda grave&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a></p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Bicalutamida</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antiandrog&#234;nico tamb&#233;m utilizado no tratamento do c&#226;ncer de pr&#243;stata pela inibi&#231;&#227;o dos NR3C4&#44; por&#233;m apresenta maior meia&#8208;vida e menor risco de hepatotoxicidade quando comparado &#224; flutamida&#46; Recentemente&#44; dois estudos retrospectivos avaliaram o uso da bicalutamida no tratamento da APF&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O maior deles avaliou&#160;316&#160;indiv&#237;duos que haviam utilizado a bicalutamida em doses variando entre 10 e 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia&#46; Duzentos e vinte pacientes &#40;70&#37;&#41; utilizaram a dose de&#160;10&#160;mg&#46; Cento e trinta e oito pacientes que completaram seis meses de tratamento foram avaliadas quanto &#224; efic&#225;cia&#46; Houve redu&#231;&#227;o de 20&#37; na escala cl&#237;nica de Sinclair&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> O segundo estudo avaliou 44 mulheres com APF que utilizaram doses de 25 &#40;15 pacientes&#41; e 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#40;29 pacientes&#41; ao dia&#46; Trinta e duas pacientes foram submetidas &#224; avalia&#231;&#227;o ap&#243;s seis meses&#44; com redu&#231;&#227;o de 27&#44;5&#37; na escala de Sinclair&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> Em ambos os estudos&#44; os resultados de efic&#225;cia s&#227;o limitados pelo uso concomitante de outros medicamentos para APF pela maioria das pacientes&#46; Os efeitos colaterais mais frequentes foram leve altera&#231;&#227;o de transaminases&#44; mastalgia&#44; amenorreia e edema perif&#233;rico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a></p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para aumentar a seguran&#231;a no tratamento&#44; sugere&#8208;se a coleta de exames laboratoriais &#40;hemograma&#44; transaminases&#44; fosfatase alcalina&#44; gama glutamil transferase&#44; bilirrubinas&#44; tempo de protrombina&#44; creatinina&#44; ureia&#44; s&#243;dio&#44; pot&#225;ssio e perfil lip&#237;dico&#41; antes do tratamento&#44; ap&#243;s&#160;4&#44; 12 e 24&#160;semanas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a></p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Observou&#8208;se que a associa&#231;&#227;o entre minoxidil oral e bicalutamida &#40;10&#8208;25&#160;mg&#47;dia&#41; reduz a incid&#234;ncia de hipertricose&#44; possibilitando o uso de maiores doses de minoxidil oral&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> Entretanto&#44; isso deve ser confirmado em estudos prospectivos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a></p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum dos antiandrog&#234;nicos apresentados &#233; seguro na gesta&#231;&#227;o&#59; portanto&#44; &#233; fundamental o uso de contraceptivos de alta efic&#225;cia quando utilizados no per&#237;odo pr&#233;&#8208;menopausa&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os anticoncepcionais hormonais orais &#40;ACHO&#41; atuam como bloqueadores hormonais&#44; levando a efeito antiandrog&#234;nico&#44; al&#233;m do aumento dos n&#237;veis de SHBG &#40;<span class="elsevierStyleItalic">sexual hormone binding globuline</span>&#41;&#46; Esse efeito pode ser maximizado quando a fra&#231;&#227;o estrog&#234;nica &#233; associada a progestinas com a&#231;&#227;o antiandrog&#234;nica&#46; Al&#233;m da ciproterona&#44; outras progestinas como a drospirenona e clormadiona tamb&#233;m apresentam essa caracter&#237;stica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a> Deve&#8208;se levar em conta as contraindica&#231;&#245;es para uso de ACHO&#44; como obesidade&#44; risco de trombofilia&#44; c&#226;ncer de mama&#44; doen&#231;a hep&#225;tica e enxaqueca&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Alfaestradiol</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O alfaestradiol &#233; um esterois&#244;mero do horm&#244;nio 17&#8208;beta&#8208;estradiol com baixa afinidade pelos receptores de estr&#243;geno&#46; Seu prov&#225;vel mecanismo de a&#231;&#227;o no tratamento da AAG seria por inibi&#231;&#227;o local da 5&#945;R&#46; O fol&#237;culo piloso ainda expressa receptores de estrog&#234;nios&#44; que modulam o ciclo&#44; prolongando a fase an&#225;gena&#46; No Brasil&#44; o alfaestradiol est&#225; dispon&#237;vel para uso t&#243;pico em solu&#231;&#227;o a&#160;0&#44;025&#37;&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">N&#227;o existem evid&#234;ncias robustas do benef&#237;cio do alfaestradiol para o tratamento da APF&#46; Em estudo comparativo randomizado para tratamento da APF que comparou minoxidil t&#243;pico e alfaestradiol 0&#44;025&#37;&#44; n&#227;o houve melhora do grupo em uso de alfaestradiol ap&#243;s seis meses de tratamento&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a></p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">N&#227;o se conhece o desempenho do alfaestradiol t&#243;pico em associa&#231;&#227;o com minoxidil &#40;oral ou t&#243;pico&#41;&#44; tampouco com outros antiandrog&#234;nicos&#46;</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">An&#225;logos de prostaglandinas</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os an&#225;logos de prostaglandinas s&#227;o importantes moduladores da atividade folicular&#46; Eles estimulam tanto a atividade dos queratin&#243;citos quanto a dos melan&#243;citos&#44; promovendo crescimento e pigmenta&#231;&#227;o capilar&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">46&#44;47</span></a></p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A latanoprosta&#44; an&#225;loga da prostaglandina F2&#945; &#40;PGF2&#945;&#41;&#44; &#233; utilizada no tratamento de glaucoma de &#226;ngulo aberto como solu&#231;&#227;o oft&#225;lmica a 0&#44;005&#37;&#46; Os efeitos colaterais incluem aumento no comprimento&#44; espessura e pigmenta&#231;&#227;o ciliar&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a> Em estudo randomizado duplo&#8208;cego incluindo 16 pacientes do sexo masculino com AAG leve&#44; houve aumento significante da densidade capilar &#40;pelos terminais e velus&#41; ap&#243;s oito semanas em uso de latanoprosta t&#243;pica a 0&#44;1&#37;&#44; quando comparado ao quadro inicial e grupo placebo&#44; &#40;aumento de 32 fios&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> em rela&#231;&#227;o placebo&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a></p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A bimatoprosta &#233; uma prostamida sint&#233;tica&#44; an&#225;loga da PGF2&#945;&#44; originalmente utilizada no tratamento de hipertens&#227;o ocular e glaucoma de &#226;ngulo aberto&#46; Seu uso t&#243;pico di&#225;rio a 0&#44;03&#37; foi aprovado pela FDA para pacientes com hipotricose ciliar&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a></p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar de sua interessante a&#231;&#227;o folicular&#44; o uso dos an&#225;logos de prostaglandinas ainda &#233; limitado no tratamento da APF por falta de evid&#234;ncias cl&#237;nicas e alto custo para a aplica&#231;&#227;o em &#225;reas extensas do couro cabeludo&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Nutrac&#234;uticos</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os micronutrientes podem desempenhar papel importante nas alopecias por atuarem no desenvolvimento do fol&#237;culo piloso e na fun&#231;&#227;o das c&#233;lulas imunes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a> Ademais&#44; altera&#231;&#245;es nutricionais est&#227;o associadas ao efl&#250;vio tel&#243;geno&#44; que comprometem o resultado do tratamento da APF&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversos suplementos vitam&#237;nicos e produtos naturais&#44; como <span class="elsevierStyleItalic">saw palmetto</span>&#44; cafe&#237;na&#44; melatonina&#44; extratos marinhos&#44; &#243;leo de alecrim&#44; procianidina&#44; &#243;leo da semente de ab&#243;bora e &#243;leo de canabidiol&#44; j&#225; foram descritos como tratamento da AAG e efl&#250;vio tel&#243;geno&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">48&#44;49</span></a></p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Menores n&#237;veis s&#233;ricos de vitamina D e ferritina foram observados em pacientes com alopecias n&#227;o cicatriciais em compara&#231;&#227;o com a popula&#231;&#227;o saud&#225;vel&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">50&#44;51</span></a> Apesar disso&#44; ainda n&#227;o h&#225; evid&#234;ncias de melhora da APF com reposi&#231;&#227;o dessas subst&#226;ncias&#46; Tamb&#233;m n&#227;o h&#225; evid&#234;ncia do benef&#237;cio da suplementa&#231;&#227;o de biotina e zinco em pacientes saud&#225;veis com APF&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a></p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar de serem extremamente utilizados&#44; tanto por demanda espont&#226;nea do paciente quanto por orienta&#231;&#227;o m&#233;dica&#44; ainda n&#227;o h&#225; estudo cl&#237;nicos que demonstrem evid&#234;ncia consistente do benef&#237;cio do uso de nutrac&#234;uticos ou suplementa&#231;&#245;es espec&#237;ficas no tratamento da APF&#46;</p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Procedimentos</span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Mesoterapia</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A mesoterapia ou intradermoterapia &#233; uma t&#233;cnica minimamente invasiva que consiste em infundir uma mistura de ativos farmac&#234;uticos em doses dilu&#237;das por via intrad&#233;rmica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a> Uma vez administradas&#44; as subst&#226;ncias aparentemente atingem efeito mais intenso e duradouro em virtude de maior biodisponibilidade local&#44; al&#233;m de potencialmente reduzir efeitos adversos sist&#234;micos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a></p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os ativos entregues por meio de m&#250;ltiplas inje&#231;&#245;es diretamente nos locais afetados s&#227;o mol&#233;culas j&#225; utilizadas por outras vias de administra&#231;&#227;o&#44; como minoxidil&#44; finasterida&#44; dutasterida&#44; fatores de crescimento&#44; pantenol&#44; biotina e esteroides&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a></p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uzel et al&#46; realizaram ensaio cl&#237;nico comparando inje&#231;&#245;es intrad&#233;rmicas com solu&#231;&#227;o est&#233;ril de minoxidil 0&#44;5&#37; com inje&#231;&#245;es de solu&#231;&#227;o salina 0&#44;9&#37;&#46; Cinquenta e quatro pacientes foram divididas em dois grupos e receberam aplica&#231;&#245;es semanais durante 10 semanas&#46; No grupo de tratamento houve aumento da rela&#231;&#227;o entre fios terminais e velos &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; Entretanto&#44; o aumento de densidade no grupo de tratamento n&#227;o foi estatisticamente superior ao grupo placebo &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;54&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a></p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um estudo comparativo avaliou 126 mulheres com APF divididas em dois grupos&#46; O primeiro grupo recebeu inje&#231;&#245;es com dutasterida 0&#44;05&#37; associada a biotina&#44; pantenol e piridoxina&#44; e o segundo&#44; com solu&#231;&#227;o salina&#46; As pacientes receberam 12 inje&#231;&#245;es num intervalo de 18 semanas&#46; Na avalia&#231;&#227;o fotogr&#225;fica&#44; houve melhora em 62&#44;8&#37; das pacientes no grupo de tratamento e 17&#44;5&#37; no grupo controle &#40;p &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a></p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A frequ&#234;ncia semanal e o desconforto das infiltra&#231;&#245;es podem limitar a ades&#227;o de alguns pacientes ao tratamento com a mesoterapia&#46; Uma alternativa seria o uso das inje&#231;&#245;es intrad&#233;rmicas de dutasterida trimestralmente&#44; em raz&#227;o de sua meia&#8208;vida mais longa&#44; mas ainda faltam estudos controlados para avaliar o desempenho desse regime terap&#234;utico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a></p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As principais cr&#237;ticas feitas em rela&#231;&#227;o &#224; mesoterapia dizem respeito &#224; falta de padroniza&#231;&#227;o quanto a forma de aplica&#231;&#227;o&#44; ativos utilizados e frequ&#234;ncia entre as sess&#245;es&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a> A dor pode ser uma limita&#231;&#227;o para essa modalidade terap&#234;utica complementar&#46; Para redu&#231;&#227;o da dor em pacientes submetidas &#224; mesoterapia do couro cabeludo&#44; op&#231;&#245;es n&#227;o farmacol&#243;gicas como os dispositivos anest&#233;sicos vibrat&#243;rios foram considerados seguros&#44; eficazes e de simples manejo&#44; fornecendo distra&#231;&#227;o t&#225;til no local da aplica&#231;&#227;o e&#44; com isso&#44; conforto durante o procedimento&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a></p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al&#233;m de dor local pelas punturas e cefaleia de leve intensidade&#44; algumas complica&#231;&#245;es como edema persistente&#44; infec&#231;&#227;o microbacteriana&#44; urtic&#225;ria&#44; necrose cut&#226;nea&#44; paniculite&#44; acromia e alopecia cicatricial j&#225; foram relatadas&#46; Entretanto&#44; acredita&#8208;se que parte desses efeitos adversos estejam mais relacionados &#224; indica&#231;&#227;o cl&#237;nica n&#227;o adequada&#44; cuidado indevido com a assepsia&#44; uso de material n&#227;o est&#233;ril e at&#233; mesmo execu&#231;&#227;o do procedimento por profissional n&#227;o m&#233;dico&#44; do que com a mesoterapia <span class="elsevierStyleItalic">per se</span>&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a></p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Deve&#8208;se ter particular aten&#231;&#227;o para o uso de fatores de crescimento sint&#233;ticos na mescla da mesoterapia&#46; A literatura que embasa seu uso &#233; muito escassa&#44; e h&#225; relato de surgimento de melanoma ap&#243;s inje&#231;&#245;es de fatores de crescimento como terap&#234;utica para efl&#250;vio tel&#243;geno&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a> Outra complica&#231;&#227;o relatada foi edema frontal tempor&#225;rio ap&#243;s mesoterapia para AAG&#46; Os autores correlacionaram o edema frontal ao uso de lidoca&#237;na injet&#225;vel &#8211; um dos componentes da f&#243;rmula e maiores volumes injetados est&#227;o relacionados com esse efeito colateral&#46; Todos os pacientes tiveram desfecho favor&#225;vel entre um e quatro dias apenas com o uso de compressas geladas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a></p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A mesoterapia pode ser considerada op&#231;&#227;o adjuvante para o tratamento de APF&#44; embora mais estudos sejam necess&#225;rios para padronizar os ativos&#44; suas concentra&#231;&#245;es&#44; periodicidade das aplica&#231;&#245;es e n&#250;mero de sess&#245;es indicadas&#46; Ainda que minimamente invasiva&#44; &#233; fundamental que seja executada por profissional m&#233;dico com experiencia cl&#237;nica e farmacol&#243;gica&#44; seguindo as normativas de assepsia condizentes com o procedimento&#44; visando evitar complica&#231;&#245;es anteriormente mencionadas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a></p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">N&#227;o se conhece o desempenho dos procedimentos injet&#225;veis em associa&#231;&#227;o com minoxidil &#40;oral ou t&#243;pico&#41;&#44; tampouco com outros antiandrog&#234;nicos no tratamento da APF&#46; Finalmente&#44; al&#233;m de os ativos n&#227;o apresentarem aprova&#231;&#227;o da FDA ou da ANVISA para essa via de administra&#231;&#227;o&#44; eles geralmente s&#227;o produtos de manipula&#231;&#227;o&#44; cuja esteriliza&#231;&#227;o pode ser questionada&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Microagulhamento</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O microagulhamento &#233; uma t&#233;cnica minimamente invasiva que consiste no uso de microagulhas est&#233;reis para punturas cut&#226;neas repetitivas que formam microcanais na pele&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">52&#44;61</span></a> O mecanismo de a&#231;&#227;o proposto para aumentar o crescimento dos cabelos deve&#8208;se &#224; libera&#231;&#227;o de fatores de crescimento plaquet&#225;rio &#40;TGF&#8208;&#945;&#44; TGF&#8208;&#946;&#44; fator de crescimento derivado de plaquetas e do endot&#233;lio vascular&#41; que posteriormente resultariam em neovasculariza&#231;&#227;o&#44; aumento da produ&#231;&#227;o de col&#225;geno e elastina&#44; al&#233;m de est&#237;mulo &#224; express&#227;o de genes relacionados ao crescimento dos cabelos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">52&#44;61</span></a></p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existem v&#225;rios dispositivos que podem ser utilizados para a realiza&#231;&#227;o do procedimento&#46; Os mais tradicionais s&#227;o rolos&#44; carimbos &#40;<span class="elsevierStyleItalic">stamp</span>&#41; e canetas el&#233;tricas contendo agulhas que variam em n&#250;mero e comprimento&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a></p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O microagulhamento &#233; procedimento de baixo custo&#44; r&#225;pida execu&#231;&#227;o e com curva de aprendizado simples&#46; Pode ser feito sob anestesia t&#243;pica ou bloqueio anest&#233;sico&#44; para maior conforto da paciente&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">52&#44;62&#44;63</span></a></p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ap&#243;s a anestesia&#44; a &#225;rea a ser tratada deve ser lavada com soro fisiol&#243;gico e etanol&#46; A fim de garantir um campo ass&#233;ptico&#46; A caneta tem velocidade e profundidade de penetra&#231;&#227;o ajust&#225;veis e deve ser movida linearmente&#44; levantando&#8208;se o dispositivo ap&#243;s cada aplica&#231;&#227;o&#44; em um total de at&#233; tr&#234;s passadas por local&#46;</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No caso do rolo agulhado &#40;<span class="elsevierStyleItalic">roller</span>&#41;&#44; diversas passadas em v&#225;rios sentidos podem ser feitas at&#233; que se atinja um orvalho sangrento sobre uma &#225;rea de eritema homog&#234;neo no couro cabeludo&#44; apesar de ainda ser controverso o <span class="elsevierStyleItalic">endpoint</span> ideal para o procedimento em quest&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a></p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar de alguns estudos apontarem resultados favor&#225;veis do microagulhamento no tratamento da AAG&#44; a evid&#234;ncia do benef&#237;cio desse tratamento ainda &#233; de baixa qualidade&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a> Em estudo aberto&#44; Starace et al&#46; avaliaram 29 pacientes com APF que apresentaram aumento da densidade de 19&#44;57 fios&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> na &#225;rea frontal ap&#243;s tr&#234;s sess&#245;es de microagulhamento com intervalo de quatro semanas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a> H&#225; relatos de dor toler&#225;vel e linfadenopatia transit&#243;ria&#46;</p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O microagulhamento pode ser op&#231;&#227;o adjuvante para o tratamento de APFs refrat&#225;rias ou para pacientes que n&#227;o desejam fazer o tratamento cl&#237;nico padr&#227;o&#46; Sua real efic&#225;cia&#44; assim como a frequ&#234;ncia e o comprimento ideal das agulhas&#44; precisam ser estabelecidos por estudos com desenhos espec&#237;ficos&#46; H&#225; controv&#233;rsia se a puntura deve ser profunda o suficiente para penetrar a barreira e entregar a medica&#231;&#227;o ou se superficial o bastante para produzir m&#237;nimos danos e pouco desconforto durante o procedimento Agulhas de 0&#44;5 a 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm j&#225; foram estudadas&#44; com resultados favor&#225;veis&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">61&#44;64</span></a></p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como tratamento adjuvante para APF&#44; o microagulhamento &#233; um procedimento relativamente novo e carece de padroniza&#231;&#245;es sobre melhores dispositivos&#44; frequ&#234;ncia de aplica&#231;&#245;es&#44; <span class="elsevierStyleItalic">endpoint</span> e n&#250;mero de sess&#245;es&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a> Da mesma maneira&#44; n&#227;o se sabe se a fibrose decorrente de diversas sess&#245;es de microagulhamento pode interferir na dificuldade t&#233;cnica para a execu&#231;&#227;o de transplantes foliculares&#44; posteriormente&#46;</p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O emprego t&#243;pico de ativos farmac&#234;uticos sol&#250;veis est&#233;reis ap&#243;s o microagulhamento com inten&#231;&#227;o de <span class="elsevierStyleItalic">drug delivery</span> ainda n&#227;o foi sistematicamente estudado quanto &#224; efic&#225;cia adicional&#59; tampouco esses ativos t&#234;m autoriza&#231;&#227;o dos &#243;rg&#227;os regulat&#243;rios &#40;FDA e ANVISA&#41; para uso por essa via de administra&#231;&#227;o&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Microinfus&#227;o de medicamentos na pele &#40;MMP&#174;&#41;</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A t&#233;cnica de microinfus&#227;o de medicamentos na pele &#40;MMP&#174;&#41; objetiva promover a infus&#227;o de medicamentos &#40;<span class="elsevierStyleItalic">drug delivery</span>&#41; e est&#237;mulo com agulhas na epiderme e derme superficial&#46; Para tanto&#44; utiliza m&#225;quina para tatuagens e agulhas apropriadas&#44; que atendem a princ&#237;pios adequados de esteriliza&#231;&#227;o do equipamento e descarte de material perfurocortante ap&#243;s o procedimento&#44; podendo ser feito em ambiente ambulatorial&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a> As mesclas com os ativos infundidos s&#227;o est&#233;reis e podem ser os mesmos descritos na se&#231;&#227;o de mesoterapia&#46;</p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mesmo quando a fun&#231;&#227;o de infundir medicamentos n&#227;o &#233; utilizada&#44; por op&#231;&#227;o do m&#233;dico&#44; os pr&#243;prios orif&#237;cios produzidos pela m&#225;quina j&#225; podem induzir efeito semelhante ao do uso de <span class="elsevierStyleItalic">rollers</span>&#44; dependendo do regime de profundidade&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a></p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um estudo demonstrou que a entrega da medica&#231;&#227;o com a t&#233;cnica de MMP&#174; ocorre de maneira uniforme na derme superficial&#44; demandando apenas pequeno volume dos ativos&#44; al&#233;m de n&#227;o formar efeito de &#8220;massa&#8221;&#44; o que reduz a chance de rea&#231;&#245;es adversas locais&#46; Al&#233;m disso&#44; o fato de o operador poder ajustar a administra&#231;&#227;o do medicamento e a profundidade da infus&#227;o tamb&#233;m aumenta a seguran&#231;a dessa t&#233;cnica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a></p><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A dor&#44; que &#233; um efeito indesej&#225;vel na t&#233;cnica de microagulhamento&#44; pode tamb&#233;m ocorrer na MMP&#174;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a> A t&#233;cnica da prega consiste em realizar o pregueamento da pele da &#225;rea a ser tratada&#44; entre os dedos polegar e indicador da m&#227;o n&#227;o dominante do m&#233;dico executante&#46; Pode ser &#250;til na diminui&#231;&#227;o da dor durante o procedimento&#44; em consequ&#234;ncia da altera&#231;&#227;o da percep&#231;&#227;o dolorosa pelo est&#237;mulo t&#225;til e pelo distanciamento das agulhas em rela&#231;&#227;o &#224; g&#225;lea&#44; que &#233; ricamente inervada&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a> Outros efeitos colaterais mais graves n&#227;o foram relatados at&#233; o momento&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a></p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Embora aparentemente promissora como terapia adjuvante&#44; a literatura sobre o tema ainda &#233; escassa&#44; sobretudo no que se refere &#224; APF&#46; Al&#233;m disso&#44; algumas recomenda&#231;&#245;es importantes permanecem emp&#237;ricas&#44; como as indica&#231;&#245;es precisas da t&#233;cnica&#44; o n&#250;mero de sess&#245;es necess&#225;rias para a percep&#231;&#227;o do in&#237;cio dos resultados&#44; o intervalo ideal entre as sess&#245;es e a necessidade de recomenda&#231;&#227;o de aplica&#231;&#245;es de manuten&#231;&#227;o&#46; Os ativos farmac&#234;uticos utilizados ainda n&#227;o t&#234;m autoriza&#231;&#227;o dos &#243;rg&#227;os regulat&#243;rios &#40;FDA e ANVISA&#41; para uso por essa via de administra&#231;&#227;o&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Plasma rico em plaquetas &#40;PRP&#41;</span><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O PRP &#233; uma t&#233;cnica que consiste na inje&#231;&#227;o intrad&#233;rmica no couro cabeludo de uma prepara&#231;&#227;o aut&#243;loga concentrada de plaquetas que liberam diversos fatores de crescimento&#44; como fator de crescimento derivado de plaquetas &#40;PDGF&#41;&#44; fator de transforma&#231;&#227;o do crescimento beta &#40;TGF&#8208;&#946;&#41;&#44; fator de crescimento endotelial vascular &#40;VEGF&#41;&#44; fator de crescimento epid&#233;rmico &#40;EGF&#41; e fator de crescimento semelhante &#224; insulina&#8208;1 &#40;IGF&#8208;1&#41;&#46; Todos esses fatores de crescimento desempenham papel importante no ciclo capilar&#44; pois estimulam as c&#233;lulas&#8208;tronco situadas no <span class="elsevierStyleItalic">bulge</span>&#44; respons&#225;vel pelo crescimento da unidade folicular&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a></p><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ensaio cl&#237;nico controlado randomizado em mulheres com APF avaliou o efeito de duas sess&#245;es mensais de PRP contra placebo&#46; Esse estudo constatou que&#44; ap&#243;s 24 meses de acompanhamento&#44; houve melhora na avalia&#231;&#227;o fotogr&#225;fica em 57&#37; dos pacientes com PRP&#44; contra a melhora de 7&#37; dos pacientes com solu&#231;&#227;o salina&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a></p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recentemente&#44; uma metan&#225;lise abrangendo 15 ensaios cl&#237;nicos que avaliaram PRP para AAG descreveu um aumento na densidade capilar de 36&#44;8&#160;fios&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;95&#37;&#160;IC&#160;22&#44;6&#8208;51&#44;1&#41;&#46; Por&#233;m&#44; muitos desses estudos s&#227;o limitados pelo pequeno tamanho amostral e pela falta de cegamento adequado&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a></p><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O PRP &#233; um tratamento coadjuvante promissor no manejo da APF&#59; no entanto&#44; ainda n&#227;o h&#225; padroniza&#231;&#227;o quanto ao preparo do sangue&#44; regimes de centrifuga&#231;&#227;o&#44; densidade das plaquetas&#44; necessidade de ativa&#231;&#227;o plaquet&#225;ria e aplica&#231;&#227;o da t&#233;cnica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">70&#44;71</span></a> Em recente revis&#227;o&#44; Stevens et al&#46; sugeriram o seguinte protocolo&#58; centrifuga&#231;&#227;o &#250;nica com enriquecimento de plaquetas de tr&#234;s a seis vezes a concentra&#231;&#227;o m&#233;dia do sangue total&#44; intervalo das sess&#245;es proposto de tr&#234;s sess&#245;es mensais seguidas de sess&#245;es trimestrais em um ano&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a></p><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto o PRP quanto o microagulhamento promovem libera&#231;&#227;o local de fatores de crescimento e traumatismo epid&#233;rmico e na derme superior&#44; por&#233;m n&#227;o h&#225; estudos comparativos entre os dois m&#233;todos de tratamento&#46;</p><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">At&#233; a presente data&#44; o uso do PRP para tratamentos dermatol&#243;gicos no Brasil &#233; vetado pelo Conselho Federal de Medicina&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Toxina botul&#237;nica</span><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O estresse oxidativo&#44; a microinflama&#231;&#227;o perifolicular e a insufici&#234;ncia microvascular s&#227;o apontados como fatores associados &#224; AAG&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">72&#44;73</span></a> Goldman et al&#46; observaram que&#44; na AAG&#44; as &#225;reas calvas apresentam n&#237;veis mais baixos de oxig&#234;nio &#40;O<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; do que as &#225;reas n&#227;o calvas&#44; sugerindo certo grau de insufici&#234;ncia microvascular&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a> Al&#233;m disso&#44; a convers&#227;o de testosterona em DHT ocorre preferencialmente em meio pobre em O<span class="elsevierStyleInf">2</span> e&#44; por isso&#44; o aumento do aporte sangu&#237;neo reduziria a hip&#243;xia local e poderia&#44; assim&#44; ser ben&#233;fico no tratamento da AAG&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0805"><span class="elsevierStyleSup">75&#44;76</span></a></p><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sabe&#8208;se que a DHT induz a produ&#231;&#227;o do fator de crescimento transformador&#8208;&#946;1 &#40;TGF&#8208;&#946;1&#41; nas c&#233;lulas da papila d&#233;rmica&#44; tendo a&#231;&#227;o importante na supress&#227;o do crescimento de c&#233;lulas epiteliais foliculares&#46; Assim&#44; o TGF&#8208;&#946;1 &#233; um fator pr&#243;&#8208;apopt&#243;tico com relevante papel no surgimento da AAG&#44; e antagoniz&#225;&#8208;lo poderia ser um caminho na preven&#231;&#227;o da progress&#227;o da doen&#231;a&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a></p><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A toxina botul&#237;nica &#40;TB&#41; &#233; uma neurotoxina obtida por meio da bact&#233;ria <span class="elsevierStyleItalic">Clostridium botulinum</span>&#44; que inibe a contra&#231;&#227;o muscular via bloqueio da acetilcolina&#46; A justificativa do uso injet&#225;vel da TB na AAG seria a promo&#231;&#227;o do relaxamento da musculatura do couro cabeludo&#44; reduzindo a press&#227;o muscular sobre as art&#233;rias perfurantes e aumentando potencialmente o fluxo sangu&#237;neo e de O<span class="elsevierStyleInf">2</span> para as &#225;reas calvas&#46; Por conseguinte&#44; haveria redu&#231;&#227;o de DHT tecidual pelo efeito conhecido como &#8220;<span class="elsevierStyleItalic">washout</span>&#8221; e&#44; consequentemente&#44; menor taxa de miniaturiza&#231;&#227;o folicular&#44; considerada a principal base fisiopatog&#234;nica da doen&#231;a&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0805"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a> Como mecanismo adicional&#44; recentemente&#44; Shon et al&#46; sugeriram que a inje&#231;&#227;o intrad&#233;rmica de TB pode ser uma poss&#237;vel op&#231;&#227;o de tratamento para AAG&#44; j&#225; que inibe a secre&#231;&#227;o de TGF&#8208;&#946;1 dos fol&#237;culos capilares&#44; contribuindo assim para os efeitos mencionados&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a></p><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudo prospectivo avaliou&#160;37&#160;homens em uso de finastererida e minoxidil para AAG que foram submetidos &#224; aplica&#231;&#227;o de TB em metade do couro cabeludo&#59; na outra metade foi injetada solu&#231;&#227;o salina&#46; Ap&#243;s seis meses&#44; houve maior aumento da densidade de fios 47&#44;43&#160;&#40;&#177; 25&#44;72&#41; na &#225;rea tratada com TB em compara&#231;&#227;o ao lado controle 21&#44;68&#160;&#40;&#177; 11&#44;09&#41; &#40;p &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a> Apesar da sugest&#227;o da aplica&#231;&#227;o de uma unidade intrad&#233;rmica com dist&#226;ncia de&#160;1&#160;cm entre elas&#44; ainda n&#227;o existe consenso sobre a forma de aplica&#231;&#227;o e intervalos&#46;</p><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A proposta do uso da TB para tratamento da AAG &#233; recente&#44; promissora e apresenta bom perfil de seguran&#231;a&#46; Entretanto&#44; estudos sistem&#225;ticos s&#227;o necess&#225;rios para comprovar sua efic&#225;cia tanto em homens quanto em mulheres&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a></p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Fotobiomodula&#231;&#227;o</span><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fotobiomodula&#231;&#227;o ou terapia com <span class="elsevierStyleItalic">laser</span> de baixa pot&#234;ncia &#40;LLLT&#59; do ingl&#234;s&#44; <span class="elsevierStyleItalic">low level laser therapy</span>&#41; &#233; uma modalidade de tratamento utilizada para pacientes portadores de alopecias&#44; aprovada pela FDA em&#160;2009&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a></p><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os dispositivos de terapia de fotobiomodula&#231;&#227;o normalmente cont&#234;m laser de diodo ou diodos emissores de luz &#40;LEDs&#41; que emitem luz continuamente &#40;onda cont&#237;nua&#41; ou em pulsos curtos e r&#225;pidos &#40;emiss&#227;o pulsada&#41;&#46; Enquanto os <span class="elsevierStyleItalic">lasers</span> produzem luz coerente e monocrom&#225;tica com &#225;rea de irradia&#231;&#227;o mais focada&#44; os LEDs produzem luz incoerente com espectro de emiss&#227;o mais amplo e maior campo de irradia&#231;&#227;o&#46; A luz <span class="elsevierStyleItalic">laser</span> coerente foi historicamente considerada mais eficaz do que a luz LED&#44; mas ainda permanece controverso se uma fonte de luz realmente oferece benef&#237;cios cl&#237;nicos sobre a outra&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a></p><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O exato mecanismo de a&#231;&#227;o da fotobiomodula&#231;&#227;o no tratamento da AAG ainda &#233; desconhecido&#46; Sugere&#8208;se que o LLLT promova a mitose de queratin&#243;citos e fibroblastos por meio do est&#237;mulo de citocinas anti&#8208;inflamat&#243;rias e antioxidantes&#44; al&#233;m do efeito vasodilatador perifolicular&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a> Os estudos para ambos os sexos mostraram que o LLLT seria uma terapia bem tolerada e sem efeitos adversos relatados&#46; Do ponto de vista de efic&#225;cia&#44; na maior parte das vezes&#44; os resultados em AAG apontam para aumento quantitativo da densidade capilar e redu&#231;&#227;o da queda de cabelos em rela&#231;&#227;o ao grupo placebo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a></p><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existem diversos dispositivos para uso domiciliar em formato de bon&#233;s&#44; capacetes&#44; tiaras e pentes&#46; Cada um tem uma quantidade diferente de pontos de <span class="elsevierStyleItalic">laser</span> e alguns v&#234;m associados a LED&#59; &#233; inadequada a infer&#234;ncia dos resultados entre um aparelho e outro&#46;</p><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O n&#250;mero de aplica&#231;&#245;es semanais e o tempo de dura&#231;&#227;o de cada aplica&#231;&#227;o varia de acordo o aparelho&#46; Os resultados cl&#237;nicos&#44; conforme os estudos&#44; iniciam em torno de quatro meses ap&#243;s o in&#237;cio do tratamento&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a></p><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em rela&#231;&#227;o &#224; energia fornecida pelos dispositivos&#44; os estudos de revis&#227;o mostram varia&#231;&#227;o entre 630 e 808 nan&#244;metros&#46; Do ponto de vista biomolecular&#44; o LLLT revelou aumento das principais prote&#237;nas da matriz extracelular&#44; o que corrobora com a percep&#231;&#227;o cl&#237;nica de aumento do di&#226;metro capilar em usu&#225;rios portadores de AAG&#46; Um dado interessante &#233; que o regime de tratamento de baixa frequ&#234;ncia &#40;menos de 60 minutos&#47;semana&#41; parece ser mais eficaz do que a alta frequ&#234;ncia &#40;mais de 60 minutos&#47;semana&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0835"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a></p><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">LLLT &#233; op&#231;&#227;o como tratamento adjuvante para APF ou como alternativa para aqueles que n&#227;o desejam submeter&#8208;se aos tratamentos cl&#237;nicos ou cir&#250;rgicos&#46; N&#227;o h&#225; evid&#234;ncias que suportem o uso de LLLT pontualmente antes de procedimentos capilares minimamente invasivos como mesoterapia&#44; microagulhamento e MMP&#174;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0835"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a></p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Cirurgia de restaura&#231;&#227;o capilar &#40;transplante de cabelo&#41;</span><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar das diversas op&#231;&#245;es de tratamento&#44; muitas pacientes n&#227;o atingem o resultado desejado&#44; seja por baixa resposta &#224; terap&#234;utica ou por condi&#231;&#227;o cl&#237;nica inicialmente avan&#231;ada&#46; Nesses casos&#44; a restaura&#231;&#227;o cir&#250;rgica pode aumentar o volume capilar em determinada &#225;rea mediante a distribui&#231;&#227;o de unidades foliculares obtidas de outra regi&#227;o da pr&#243;pria paciente&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a></p><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A cirurgia de restaura&#231;&#227;o capilar na APF &#233; indica&#231;&#227;o de exce&#231;&#227;o&#44; devendo ser realizada em condi&#231;&#245;es muito espec&#237;ficas&#46; Ela n&#227;o deve ser considerada procedimento isolado&#44; muito menos ser promovida como cura da APF&#46; A manuten&#231;&#227;o do tratamento cl&#237;nico &#233; fundamental para evitar a expans&#227;o da perda capilar para outras &#225;reas&#46;</p><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na consulta inicial da paciente com APF&#44; cabe ao cirurgi&#227;o de restaura&#231;&#227;o capilar fazer minuciosa hist&#243;ria cl&#237;nica e exame acurado de todo o couro cabeludo&#46; Al&#233;m das &#225;reas mais afetadas pela APF&#44; a avalia&#231;&#227;o da &#225;rea doadora &#233; fundamental para verificar a quantidade de unidades foliculares &#40;UFs&#41; que poder&#227;o ser retiradas&#46; &#201; importante que sejam exclu&#237;dos outros tipos de alopecias n&#227;o s&#227;o pass&#237;veis de tratamento cir&#250;rgico&#44; como alopecia areata&#44; efl&#250;vio tel&#243;geno cr&#244;nico e alopecias cicatriciais em atividade&#46;</p><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#201; preciso&#44; ainda&#44; ouvir a queixa da paciente e compreender suas expectativas&#46; Muitas vezes&#44; a paciente expressa o desejo de cobrir mais &#225;rea do que &#233; poss&#237;vel&#59; ent&#227;o&#44; devemos orient&#225;&#8208;la que a parte anterior do couro cabeludo &#40;frontal e central&#41; devem ser prioritariamente preenchidas&#44; por serem as regi&#245;es mais vis&#237;veis&#46; Caso ocorra comprometimento da linha anterior&#44; ela deve ser criada de maneira irregular e com as UFs mais delicadas para n&#227;o denunciar tratar&#8208;se de linha artificialmente constru&#237;da&#46; Os recessos frontotemporais &#40;entradas&#41; tamb&#233;m costumam ser queixa frequente&#44; e o especialista deve desenhar uma linha condizente com o tra&#231;ado feminino&#46;</p><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O objetivo final da restaura&#231;&#227;o capilar em pacientes com APF &#233; atingir boa densidade na &#225;rea receptora&#46; Para isso&#44; ou se tem uma grande reserva de UFs ou se deve limitar a &#225;rea a ser transplantada&#46; Na maioria dos casos&#44; ao examinar a &#225;rea doadora&#44; percebe&#8208;se que n&#227;o existe grande densidade ou os cabelos s&#227;o igualmente finos em compara&#231;&#227;o &#224;s regi&#245;es afetadas pela miniaturiza&#231;&#227;o&#46; Nessa situa&#231;&#227;o&#44; n&#227;o se deve propor o tratamento cir&#250;rgico&#46; S&#227;o casos com boa indica&#231;&#227;o quando existe&#44; na regi&#227;o posterior do couro cabeludo&#44; uma quantidade grande de fol&#237;culos e fios mais espessos do que na &#225;rea a ser coberta&#46;</p><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quando bem indicado&#44; o especialista pode assegurar &#224; paciente que o resultado do procedimento na maioria das vezes ser&#225; natural e com boa densidade&#46; As UFs ser&#227;o transplantadas de maneira individual&#44; dentro de orif&#237;cios m&#237;nimos&#44; sem criar cicatrizes vis&#237;veis e sem o aspecto dos tufos que antigamente eram popularmente chamados de &#8220;cabelo de boneca&#8221;&#46; Existem duas abordagens a ser discutidas com a paciente quanto &#224; retirada das UFs da &#225;rea doadora&#44; e essas t&#233;cnicas s&#227;o comumente referidas por seus acr&#244;nimos&#46;</p><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A <span class="elsevierStyleItalic">folicular unit transplantation</span> &#40;FUT&#41; refere&#8208;se &#224; retirada de um fuso de pele do couro cabeludo que&#44; consequentemente&#44; deixar&#225; uma &#250;nica cicatriz horizontal na &#225;rea doadora &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Esse fuso de pele dever&#225; ser submetido &#224; dissec&#231;&#227;o microsc&#243;pica pela equipe para produzir as UFs&#46; &#201; importante avaliar a elasticidade do couro cabeludo&#44; uma vez que a largura do fuso n&#227;o deve ultrapassar a possibilidade de uma aproxima&#231;&#227;o das bordas sem excessiva tens&#227;o&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A <span class="elsevierStyleItalic">folicular unit excision</span> &#40;FUE&#41; prev&#234; a excis&#227;o das UFs diretamente do couro cabeludo mediante utiliza&#231;&#227;o de equipamento espec&#237;fico&#44; um micro&#8208;<span class="elsevierStyleItalic">punch</span> de 0&#44;85&#8208;1&#44;00<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm que poder&#225; ser acoplado &#224; m&#225;quina de rota&#231;&#227;o ou poder&#225; ser usado manualmente&#46; A consequ&#234;ncia dessa abordagem s&#227;o milhares de microcicatrizes espalhadas homogeneamente pela &#225;rea doadora &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; Em ambas as t&#233;cnicas&#44; a inser&#231;&#227;o das UFs nas &#225;reas receptoras ser&#225; realizada da mesma maneira&#44; seja mediante uso de pin&#231;as delicadas ou de <span class="elsevierStyleItalic">implanters</span>&#46;</p><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A t&#233;cnica FUT n&#227;o requer raspagem dos cabelos&#44; o que costuma ser vantajoso nas mulheres pois elas comumente n&#227;o desejam ter a cabe&#231;a raspada e n&#227;o t&#234;m receio da cicatriz linear&#46; Habitualmente&#44; a t&#233;cnica FUE &#233; realizada com raspagens dos fios na &#225;rea doadora&#44; por&#233;m podem&#8208;se fazer &#8220;janelas&#8221; raspadas mantendo os cabelos longos acima desses setores para cobrir a &#225;rea doadora&#46; &#201; poss&#237;vel a retirada dos fios longos pela t&#233;cnica FUE&#44; por&#233;m com dificuldade t&#233;cnica muito maior e aumento de tempo cir&#250;rgico&#46; Entretanto&#44; ambas est&#227;o bem indicadas&#44; a depender da escolha da paciente e do conhecimento t&#233;cnico do especialista&#46;</p><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante a consulta&#44; al&#233;m da decis&#227;o sobre qual a melhor t&#233;cnica para o caso&#44; tamb&#233;m deve&#8208;se informar &#224; paciente quantas sess&#245;es ser&#227;o planejadas&#46; Comumente&#44; pretende&#8208;se realizar apenas uma etapa&#44; mas pode ser necess&#225;rio uma segunda sess&#227;o&#44; com pelo menos um ano de intervalo&#46; A paciente tamb&#233;m dever&#225; ser preparada com exames pr&#233;&#8208;operat&#243;rios&#44; bem como avalia&#231;&#227;o de risco cir&#250;rgico&#46;</p><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uma segunda consulta &#233; agendada&#44; chamada visita pr&#233;&#8208;operat&#243;ria&#44; que serve para verificar os exames&#44; responder d&#250;vidas&#44; rever planejamento e marca&#231;&#227;o&#44; realizar fotos pr&#233;&#8208;operat&#243;rias&#44; assinar os termos de consentimento e receber as instru&#231;&#245;es para o dia da cirurgia&#46; O procedimento pode realizado com t&#233;cnica est&#233;ril&#44; em sala de cirurgia ambulatorial&#44; que permita monitoriza&#231;&#227;o constante da paciente&#46; A anestesia &#233; local&#44; com bloqueio anest&#233;sico do couro cabeludo&#46; A seda&#231;&#227;o endovenosa realizada pelo anestesista n&#227;o &#233; mandat&#243;ria&#44; mas traz conforto &#224; paciente&#44; pois permite infiltra&#231;&#227;o indolor e diminui a percep&#231;&#227;o do tempo de cirurgia&#44; que geralmente &#233; de quatro a seis horas&#46;</p><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As atividades cotidianas podem ser retomadas no dia seguinte&#44; mas &#233; uma conduta prudente fazer repouso de quatro a seis dias&#44; em decorr&#234;ncia de poss&#237;vel desconforto na &#225;rea doadora e discreto edema na fronte&#46; Na FUT&#44; a incis&#227;o n&#227;o fica aparente&#44; e os pontos ser&#227;o retirados entre&#160;8&#8208;10&#160;dias de p&#243;s&#8208;operat&#243;rio&#46; Pela abordagem FUE&#44; podem&#8208;se deixar cabelos longos o suficiente para cobrir a &#225;rea raspada&#59; n&#227;o existem suturas nessa t&#233;cnica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; Ap&#243;s duas semanas&#44; a paciente pode retomar as atividades esportivas&#44; banho de mar etc&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#201; importante esclarecer sobre eventual efl&#250;vio tel&#243;geno&#44; que pode afetar os fios na &#225;rea transplantada&#46; Esse fen&#244;meno ocorre a partir do primeiro m&#234;s ap&#243;s o procedimento&#44; e &#8211; se for intenso &#8211; pode ser necess&#225;rio usar algum disfarce &#40;p&#46; ex&#46;&#44; len&#231;o&#44; chap&#233;u&#41; em situa&#231;&#245;es sociais&#46; Os fol&#237;culos transplantados iniciam seu crescimento entre tr&#234;s a seis meses de p&#243;s&#8208;operat&#243;rio&#46; O resultado final poder&#225; ser observado com um ano&#44; quando fotos s&#227;o feitas e comparadas com as imagens anteriores &#224; cirurgia&#46;</p><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Indicar cirurgia de restaura&#231;&#227;o capilar em pacientes com APF requer conhecimento t&#233;cnico&#44; bem como acurada capacidade de estimar se haver&#225; ganho apreci&#225;vel de volume capilar na &#225;rea de rarefa&#231;&#227;o&#46; Caso a expectativa da paciente seja irreal&#44; especialmente aquelas com transtornos dism&#243;rficos corporais&#44; ou quando n&#227;o existam boas condi&#231;&#245;es da &#225;rea doadora&#44; &#233; prefer&#237;vel n&#227;o indicar a cirurgia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0845"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a></p></span></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">M&#233;todos de camuflagem</span><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No arsenal terap&#234;utico da APF&#44; os m&#233;todos de camuflagem representam muito mais do que uma simples ferramenta cosm&#233;tica&#46; Eles podem minimizar danos psicol&#243;gicos&#44; melhorar a autoestima&#44; o ajustamento social e a qualidade de vida das pacientes afetadas&#44; principalmente enquanto n&#227;o h&#225; resposta terap&#234;utica&#44; assim como nos casos mais avan&#231;ados&#46;</p><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Pr&#243;teses capilares</span><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pr&#243;tese capilar &#233; um termo mais espec&#237;fico do que peruca para descrever a cobertura capilar utilizada em virtude de condi&#231;&#245;es m&#233;dicas&#44; a exemplo dos est&#225;gios avan&#231;ados de APF&#46;</p><p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Embora a literatura m&#233;dica sobre esse assunto ainda seja limitada&#44; &#233; fundamental que o dermatologista conhe&#231;a as peculiaridades das pr&#243;teses capilares&#44; como os tipos de fibras das quais podem ser feitas&#44; as caracter&#237;sticas das bases&#44; seus principais m&#233;todos de fixa&#231;&#227;o e extens&#227;o das pr&#243;teses&#44; para melhor indic&#225;&#8208;las&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a></p><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Tipos de fibras capilares</span><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quanto ao tipo de fibras capilares&#44; as pr&#243;teses podem ser divididas em sint&#233;ticas ou oriundas de cabelos naturais&#46; As de fibras sint&#233;ticas s&#227;o mais duradouras&#44; t&#234;m pre&#231;os mais acess&#237;veis e requerem manuten&#231;&#227;o mais simples&#46; As principais desvantagens desse tipo de pr&#243;tese s&#227;o seu aspecto pouco natural&#44; a impossibilidade de estilizar e de se expor a altas temperaturas&#44; como o calor dos secadores de cabelo&#44; por exemplo&#46; As pr&#243;teses feitas de fibras de cabelo humano proporcionam apar&#234;ncia mais natural decorrente da varia&#231;&#227;o gradual na cor e no di&#226;metro da fibra&#46; Elas se comportam como cabelos naturais e&#44; por isso&#44; podem ser estilizadas&#44; coloridas e at&#233; mesmo resistem a altas temperaturas&#46; Algumas desvantagens das pr&#243;teses de cabelo humano incluem custo mais alto&#44; maior suscetibilidade ao desbotamento da luz solar e danos ambientais&#44; al&#233;m de exigirem manuten&#231;&#227;o constante&#46;</p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Tipos de base ou funda&#231;&#227;o</span><p id="par0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A base da pr&#243;tese &#233; o local onde o cabelo &#233; fixado para ser aplicado na paciente&#46; Pode ser moldado para cobrir toda a cabe&#231;a da paciente ou apenas uma &#225;rea de alopecia&#46; Pode ser feita de diversos materiais&#44; e geralmente tenta simular o couro cabeludo&#46; Os principais tipos de base s&#227;o a &#8220;<span class="elsevierStyleItalic">skin</span>&#8221;&#44; confeccionada com materiais dur&#225;veis&#44; que proporciona aspecto natural&#59; a &#8220;<span class="elsevierStyleItalic">net</span>&#8221;&#44; feita de malha delicada com cabelo sint&#233;tico ou humano amarrado &#224; m&#227;o&#44; que pode se camuflar naturalmente com o couro cabeludo&#59; e a &#8220;renda&#8221;&#44; feita de material de n&#225;ilon transparente e fino&#46;</p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">M&#233;todos de fixa&#231;&#227;o</span><p id="par0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algumas pr&#243;teses t&#234;m tiras de velcro ou faixas ajust&#225;veis em seu per&#237;metro para prend&#234;&#8208;las ao couro cabeludo&#46; As mais modernas apresentam ades&#227;o em toda a base&#44; permitindo fixa&#231;&#227;o mais est&#225;vel&#44; o que &#233; importante para a confian&#231;a da paciente&#46;</p><p id="par0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se for necess&#225;ria uma pr&#243;tese que precise ser temporariamente removida&#44; o uso de presilhas&#44; grampos ou &#8220;<span class="elsevierStyleItalic">tic&#8208;tacs</span>&#8221; seria adequado&#46; A principal vantagem desse m&#233;todo &#233; que as pacientes podem manter paralelamente seu tratamento cl&#237;nico&#46; A desvantagem &#233; uma poss&#237;vel alopecia por tra&#231;&#227;o ou quebra do cabelo em virtude das presilhas&#46;</p><p id="par0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As fitas adesivas s&#227;o fixa&#231;&#245;es indicadas para os que necessitam de ades&#227;o por per&#237;odos mais longos&#44; inclusive durante o sono&#44; banho&#44; rela&#231;&#227;o sexual ou pr&#225;ticas desportivas&#46; Al&#233;m da alopecia de tra&#231;&#227;o e quebra dos fios&#44; uma desvantagem das fitas adesivas seria a possibilidade de originar dermatite de contato&#44; especialmente causadas por adesivos que contenham cianoacrilato&#46;</p><p id="par0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os tipos de pr&#243;teses mais caros s&#227;o aqueles feitos sob medida com bases a v&#225;cuo&#44; para os quais primeiramente cria&#8208;se um molde de gesso personalizado do couro cabeludo do paciente&#46; O molde &#233; utilizado para formar uma base de silicone ou poliuretano a v&#225;cuo&#44; processo que pode ser demorado&#46; Essa pr&#243;tese encaixa&#8208;se perfeitamente no couro cabeludo e n&#227;o precisa de outra forma de adesivo para fixa&#231;&#227;o&#46;</p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Extens&#227;o das pr&#243;teses</span><p id="par0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As pr&#243;teses totais&#44; conhecidas como &#8220;<span class="elsevierStyleItalic">full cap</span>&#8221;&#44; s&#227;o fabricadas sob medida&#44; feitas de cabelos humanos e cobrem todo o couro cabeludo&#46; As parciais variam conforme as necessidades da paciente e a extens&#227;o da APF&#46; S&#227;o projetadas principalmente para cobrir &#225;reas localizadas de perda de cabelos&#46;</p><p id="par0630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os sistemas de integra&#231;&#227;o capilar &#40;<span class="elsevierStyleItalic">interlace</span>&#41; integram a pr&#243;tese com o cabelo da paciente e s&#227;o uma op&#231;&#227;o para adicionar mais densidade &#224; &#225;rea calva&#46;</p><p id="par0635" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em linhas gerais&#44; as fibras podem ser naturais ou sint&#233;ticas&#59; as bases podem abranger todo o couro cabeludo ou parte&#59; e as pr&#243;teses podem ser remov&#237;veis ou fixas&#46; Cada tipo apresenta vantagens e desvantagens quanto a custo&#44; apar&#234;ncia natural e praticidade&#46; As pr&#243;teses capilares promovem um resultado cosm&#233;tico imediato e devem ser lembradas como op&#231;&#245;es complementares ao tratamento cl&#237;nico&#44; sobretudo nos casos mais avan&#231;ados de APF&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a></p></span></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Sprays&#44; p&#243;s e fibras</span><p id="par0640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sprays&#44; p&#243;s ou fibras s&#227;o m&#233;todos de camuflagem capilar que agem como disfarce tempor&#225;rio para cobrir &#225;reas com menor densidade ou aus&#234;ncia de fios no couro cabeludo&#46;</p><p id="par0645" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As fibras capilares&#44; por exemplo&#44; s&#227;o compostas por queratina que aderem eletrostaticamente ao fio&#44; conferindo aspecto de maior volume e disfar&#231;ando&#44; assim&#44; as &#225;reas de alopecia&#46; J&#225; os sprays s&#227;o mais indicados para cobrir fios brancos ou amenizar diferen&#231;as de colora&#231;&#227;o entre &#225;reas sem cabelo e com cabelo&#46;</p><p id="par0650" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O efeito de cobertura &#233; natural e obtido imediatamente ap&#243;s a aplica&#231;&#227;o&#46; N&#227;o causa danos ao paciente e &#233; compat&#237;vel com os demais tratamentos dermatol&#243;gicos&#46; Em geral&#44; s&#227;o resistentes ao suor&#44; chuva e vento&#44; e s&#227;o removidas ap&#243;s lavagem com xampus&#46; Por n&#227;o apresentarem toxicidade ou absor&#231;&#227;o&#44; gestantes e crian&#231;as podem fazer uso&#46; As coberturas com esses produtos promovem um resultado natural e imediato&#44; devendo ser lembradas como op&#231;&#245;es complementares ao tratamento cl&#237;nico&#46;</p></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Tricomicropigmenta&#231;&#227;o</span><p id="par0655" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A tricomicropigmenta&#231;&#227;o&#44; tamb&#233;m conhecida como micropigmenta&#231;&#227;o capilar&#44; &#233; um procedimento est&#233;tico n&#227;o cir&#250;rgico que utiliza tatuagem convencional no couro cabeludo e nas &#225;reas pilosas com a finalidade de disfar&#231;ar cicatrizes inest&#233;ticas&#44; deformidades&#44; &#225;reas de calv&#237;cie e outras condi&#231;&#245;es que cursem com rarefa&#231;&#227;o capilar&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0855"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a></p><p id="par0660" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A t&#233;cnica inclui a inser&#231;&#227;o de microgot&#237;culas de pigmento atrav&#233;s da pele na derme superior &#40;aproximadamente 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de profundidade&#41; utilizando instrumento de tatuagem padr&#227;o&#44; que suporta entre uma a seis agulhas e cicla entre 100 a 150 ciclos&#47;segundo&#46; &#201; realizada uma tatuagem em padr&#227;o pontilhado imitando os &#243;stios foliculares para diminuir o contraste entre o cabelo e a cor da pele&#46; Assim&#44; produz efeito de maior densidade capilar&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0855"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a> O tamanho e o distanciamento dos pontos variam conforme os julgamentos art&#237;sticos do profissional&#46;</p><p id="par0665" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os pigmentos utilizados na micropigmenta&#231;&#227;o s&#227;o principalmente inertes&#44; n&#227;o t&#243;xicos&#44; n&#227;o alerg&#234;nicos&#44; est&#225;veis no tecido e injetados com agulhas de aproximadamente 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m de calibre&#46; As subst&#226;ncias do pigmento diferem dependendo da cor necess&#225;ria&#46; Cin&#225;brio e sulfato de merc&#250;rio s&#227;o utilizados para colora&#231;&#227;o vermelha&#59; &#243;xido de ferro para preto e marrom&#59; e sulfeto de c&#225;dmio para a colora&#231;&#227;o amarela&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a> Pode haver tonalidade azulada ou esverdeada resultante da exposi&#231;&#227;o direta &#224; luz ultravioleta sobre o pigmento atrav&#233;s da pele&#46; Ademais&#44; essa exposi&#231;&#227;o prolongada ao sol pode acelerar as mudan&#231;as na tonalidade do pigmento&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0860"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a></p><p id="par0670" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esse procedimento deve ser realizado por profissionais treinados &#8211; conta com riscos como infec&#231;&#227;o bacteriana e rea&#231;&#227;o al&#233;rgica&#44; e pode complicar com sangramento seguido de perda do pigmento&#44; quando inserido em profundidade superficial&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0855"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a></p><p id="par0675" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A tricomicropigmenta&#231;&#227;o &#233; op&#231;&#227;o interessante para pacientes com APF em est&#225;gios mais avan&#231;ados&#44; com resposta insatisfat&#243;ria com tratamento cl&#237;nico ou com limita&#231;&#245;es para realizar a cirurgia de restaura&#231;&#227;o capilar&#46; Al&#233;m disso&#44; promove camuflagem permanente das &#225;reas de rarefa&#231;&#227;o dos cabelos&#44; devolvendo prontamente a autoestima &#224;s pacientes afetadas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Considera&#231;&#245;es finais</span><p id="par0680" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O tratamento da APF &#233; desafio rotineiro na pr&#225;tica do dermatologista em decorr&#234;ncia de sua alta preval&#234;ncia&#44; grande impacto na qualidade de vida e op&#231;&#245;es terap&#234;uticas com limitado n&#237;vel de evid&#234;ncia e que muitas vezes n&#227;o atingem a expectativa da paciente&#46;</p><p id="par0685" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por se tratar de entidade cr&#244;nica e progressiva&#44; o tratamento deve der mantido por per&#237;odo indeterminado&#59; por&#233;m&#44; considerando que a maioria dos ensaios cl&#237;nicos tem dura&#231;&#227;o de at&#233; um ano&#44; os dados sobre resultados de longo prazo s&#227;o escassos&#46;</p><p id="par0690" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De modo geral&#44; casos mais leves de APF s&#227;o mais responsivos &#224; terap&#234;utica do que casos mais extensos&#46; O exame cl&#237;nico e tricosc&#243;pico rotineiro na consulta dermatol&#243;gica possibilita o diagn&#243;stico precoce de casos&#44; especialmente naquelas de maior risco&#44; como as portadoras de hiperandrogenismo&#44; usu&#225;rias de f&#225;rmacos androg&#234;nicos &#40;p&#46; ex&#46;&#44; anabolizantes esportivos&#44; ou anastrozol&#41;&#44; e aquelas com hist&#243;ria familiar de AAG&#46;</p><p id="par0695" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum dos medicamentos utilizados para APF apresenta perfil de seguran&#231;a adequado para uso durante o per&#237;odo gestacional&#44; em especial os antiandrog&#234;nicos e inibidores de 5&#945;R&#46;</p><p id="par0700" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O dermatologista deve estar ciente que a ades&#227;o pode ser problem&#225;tica&#44; e deve ficar atento a todos os elementos que podem impact&#225;&#8208;la&#46; O seguimento adequado com fotos cl&#237;nicas e dermatosc&#243;picas padronizadas &#233; importante n&#227;o apenas para avalia&#231;&#227;o de efic&#225;cia&#44; mas tamb&#233;m para motivar a paciente a manter o tratamento&#46;</p><p id="par0705" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A realiza&#231;&#227;o de ensaios cl&#237;nicos randomizados comparando os diversos tratamentos dispon&#237;veis &#233; essencial para conhecermos de maneira mais clara a efic&#225;cia das op&#231;&#245;es terap&#234;uticas dispon&#237;veis&#44; bem como de suas associa&#231;&#245;es&#46; Al&#233;m disso&#44; &#233; fundamental avan&#231;armos na compreens&#227;o da fisiopatologia da APF&#44; que vai al&#233;m da predisposi&#231;&#227;o gen&#233;tica e a&#231;&#227;o dos androg&#234;nios&#46; Esse conhecimento possibilitar&#225; a identifica&#231;&#227;o de alvos terap&#234;uticos que permitir&#227;o o desenvolvimento de tratamentos mais espec&#237;ficos e eficazes&#46;</p></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Suporte financeiro</span><p id="par0710" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Contribui&#231;&#227;o dos autores</span><p id="par0715" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paulo M&#252;ller Ramos&#58; Aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; planejamento do texto&#59; elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#46;</p><p id="par0720" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Daniel Fernandes Melo&#58; Aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; planejamento do texto&#59; elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#46;</p><p id="par0725" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Henrique Radwanski&#58; Aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; planejamento do texto&#59; elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#46;</p><p id="par0730" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rita Fernanda Cortez de Almeida&#58; Aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; planejamento do texto&#59; elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#46;</p><p id="par0735" class="elsevierStylePara elsevierViewall">H&#233;lio Amante Miot&#58; Aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; planejamento do texto&#59; elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#46;</p></span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Conflito de interesses</span><p id="par0740" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span></span>"
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Informação do artigo
ISSN: 26662752
Idioma original: Português
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2023 Julho 2142 562 2704
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