Manifestações dermatológicas das neoplasias hematológicas. Parte II: lesões cutâneas inespecíficas/doenças paraneoplásicas | Anais Brasileiros de Dermatologia (Portuguese)

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Placas eritemato‐violáceas, edematosas, bem delimitadas, muito dolorosas acometendo (A), dorso de pé e (B), palmas de mãos." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroduçãoEste artigo, parte II da revisão sobre as manifestações dermatológicas das neoplasias hematológicas, aborda as dermatoses inespecíficas (ou paraneoplásicas) das neoplasias hematológicas sistêmicas. As principais afecções dermatológicas desse contexto serão discutidas.Define‐se dermatose paraneoplásica como um grupo de doenças cutâneas que apresentam forte associação com a presença de malignidade interna; elas precedem, acompanham ou são tardias ao aparecimento da neoplasia em questão, sem que exista a presença de células cancerígenas na pele.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445">1,2</a> Algumas dermatoses ocorrem apenas na presença de uma neoplasia e são chamadas de dermatoses paraneoplásicas obrigatórias, enquanto outras ocorrem associadas a outras condições, e são denominadas dermatoses paraneoplásicas facultativas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">2</a>A <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a> resume as manifestações dermatológicas paraneoplásicas, as neoplasias hematológicas associadas a essas e possíveis tratamentos. Na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabela 2</a> estão listadas as frequências dessas dermatoses conforme dados da literatura.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Lesões cutâneas inespecíficas relacionadas à malignidade hematológica sistêmica/dermatoses paraneoplásicasDermatoses neutrofílicasAs dermatoses neutrofílicas são um grupo de manifestações cutâneas caracterizadas por lesões polimórficas, acompanhadas no exame histopatológico por infiltrado dérmico de polimorfonucleares.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">3</a> Incluem a síndrome de Sweet, o pioderma gangrenoso, a pustulose subcórnea e a hidradenite écrina neutrofílica.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455">3,4</a> Lesões de transição ou overlap entre as formas clínicas também foram descritas, assim como comprometimento extracutâneo.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">5</a>Os mecanismos fisiopatológicos implicados em seu desenvolvimento incluem aumento de expressão de citocinas pró‐inflamatórias responsáveis pelo recrutamento e migração de neutrófilos para a pele, como IL‐1, IL‐8, IL‐17 e TNF‐alfa.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">6</a> Na patogênese, fatores genéticos também são implicados: pacientes com dermatoses neutrofílicas apresentam mutações que ocorrem também em doenças autoinflamatórias, além de mutações em genes reguladores da imunidade inata.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">6</a>Três formas clínico‐patológicas de dermatoses neutrofílicas foram descritas: forma profunda ou hipodérmica, que inclui o pioderma gangrenoso; forma em placas ou dérmica, que inclui a síndrome de Sweet, e forma superficial ou epidérmica, que inclui a pustulose subcórnea.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">7</a>As dermatoses neutrofílicas estão classicamente associadas a malignidades hematológicas e ocorrem de modo concomitante ao diagnóstico, antes ou depois. São mais frequentemente associadas às malignidades mieloides, como leucemia mieloide aguda (LMA), neoplasias mieloides crônicas (LMC), leucemia mielomonocítica (LMMC) e mais raramente associadas às gamopatias monoclonais, mieloma múltiplo (MM) e neoplasias linfoides.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">8</a> Especificamente no caso de neoplasias mieloides, há evidência de que os neutrófilos que infiltram a pele são clones relacionados às células neoplásicas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">9</a>Alguns fármacos utilizados no tratamento de neoplasias hematológicas podem induzir o desenvolvimento de dermatoses neutrofílicas, como azacitidina, imatinibe, lenalidomida e fator estimulador de colônia de granulócitos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">6</a> Dermatoses neutrofílicas também podem ocorrer como evento adverso cutâneo a inibidores de checkpoint.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">10</a>Síndrome de SweetA síndrome de Sweet ou dermatose neutrofílica aguda febril é síndrome inflamatória caracterizada pelo início abrupto de nódulos, pápulas e placas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>), eritematosas ou violáceas, dolorosas, acompanhadas por febre e leucocitose.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">3</a><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Formas clínicas subcutâneas semelhantes a celulite extensa já foram descritas e estão frequentemente associadas a malignidades hematológicas, enquanto formas bolhosas e ulceradas ocorrem também na síndrome de Sweet idiopática.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">6</a> Achados extracutâneos incluem artralgia ou artrite, envolvimento ocular, alveolite, hepatite, miosite, meningite asséptica e envolvimento gastrintestinal.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">4</a> Fenômeno de patergia pode ocorrer, e 20% dos pacientes têm prurido associado.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">11</a> É recorrente em aproximadamente 1/3 dos casos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">7</a>Três variantes foram descritas: idiopática ou clássica, relacionada a fármacos e associada a malignidades. A síndrome de Sweet associada a malignidades corresponde a 20% do total de casos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">12</a>Sua patogênese envolve reação de hipersensibilidade a antígenos tumorais ou alterações no perfil de citocinas, com altos níveis de IL‐4, IL‐6, interferon‐gama e fator estimulador de colônia de granulócitos ou fatores de suscetibilidade genética.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">6</a>O diagnóstico depende da presença dos critérios clínicos e exame histopatológico, que demonstra infiltrado neutrofílico dérmico sem vasculite. Pode haver também leucocitoclasia e edema endotelial.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">13</a>Uma variante infrequente da síndrome de Sweet, também associada a malignidades hematológicas, é a síndrome de Sweet histiocítica. Tem aspecto clínico semelhante à síndrome de Sweet clássica, mas apresenta infiltrado dérmico de células mielomonocíticas com morfologia histiocitoide.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">14</a> Até 55% dos casos de síndrome de Sweet histiocítica são associados a malignidades, entre as quais se destaca a síndrome mielodisplásica.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515">15</a>O tratamento é tipicamente realizado com corticoide sistêmico, na dose de 0,5 a 1 mg/kg de prednisona. Alternativas para casos com contraindicação para uso de corticoide incluem iodeto de potássio (300mg, 3 vezes/dia); dapsona, com dose alvo de 100 a 200 mg/dia e colchicina, na dose de 1 a 1,5 mg/dia.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520">16</a>Pioderma gangrenosoPioderma gangrenoso é dermatose neutrofílica incomum, que se inicia por pápula ou pústula dolorosa que evolui para nódulo e, posteriormente, evolui para ulceração.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">3</a> É tipicamente diagnóstico de exclusão, após afastadas outras causas infecciosas ou vasculares de úlceras.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525">17</a>Na patogênese do pioderma gangrenoso, aumento de citocinas e fatores quimiotáticos de neutrófilos, como IL‐1β, IL‐17, TNF‐α, IL‐8, IL‐6, IL‐17 e IL‐23, já foi demonstrado. Além disso, há aumento de expressão de metaloproteinases (MMP), em especial MMP 9 e 10.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">18</a>O quadro clínico, na forma clássica, caracteriza‐se por úlcera com bordas violáceas irregulares, subminadas, exsudato inflamatório estéril e base necrótica. As lesões são tipicamente dolorosas, e a dor é mais intensa nos períodos de progressão das lesões.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">7</a> O fenômeno de patergia foi descrito em 31% dos casos,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535">19</a> e em pacientes com história prévia de pioderma gangrenoso submetidos a procedimento cirúrgico houve desencadeamento de lesões em até 15% dos casos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">20</a> Após a resolução do quadro, há formação de cicatrizes cribiformes.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">6</a>Foram descritas três outras formas clínicas: bolhosa, pustulosa e vegetante ou granulomatosa. As três formas têm em comum com a forma clássica o início da lesão como pápula ou pústula que evolui para nódulo. Na forma bolhosa (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>), as lesões ocorrem nos braços ou na face e caracterizam‐se por bolhas de borda azul acinzentada que posteriormente evoluem para erosão e formação de úlceras rasas. A forma pustulosa apresenta‐se com pústulas dolorosas sobre base eritematosa e pode ser acompanhada de febre e artralgias. A forma vegetante ou granulomatosa ocorre preferencialmente na cabeça e pescoço e caracteriza‐se por úlceras que gradualmente se transformam em lesões exofíticas eritematosas, de superfície verrucosa.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475">7,17</a> A forma periostomal ocorre em associação a doenças inflamatórias intestinais e pode ser exacerbada por fenômeno de patergia.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545">21</a><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Associação do pioderma gangrenoso com doenças sistêmicas ocorre em 50% dos casos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">3</a> As principais afecções relacionadas são: colite ulcerativa, doença de Crohn, artrite e malignidades hematológicas, estas últimas presentes em 3,9% a 7% dos doentes. Entre as malignidades hematológicas, MA, LMC, MM e gamopatia monoclonal assintomática de significado incerto (MGUS) estão mais associadas.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455">3,6,22</a> A forma bolhosa, que corresponde a 50% dos casos de pioderma gangrenoso observado no câncer hematológico, frequentemente é observada na LMA, mas ocorre também na síndrome mielodisplásica (SMD), LMC, policitemia vera (PV), trombocitemia essencial e mielofibrose.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">4</a> A forma pustulosa é mais associada a doença inflamatória intestinal.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525">17</a> O desenvolvimento do pioderma gangrenoso nos casos de neoplasia hematológica confere pior prognóstico à doença de base.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555">23</a>Para o diagnóstico histopatológico, é preferível realização de excisão fusiforme que inclua a borda e o fundo da úlcera.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">7</a> No exame histopatológico, há infiltrado supurativo de neutrófilos na derme e subcutâneo, acompanhado por hemorragia e necrose. Para o diagnóstico é necessário excluir causas infecciosas, com coloração para fungos e micobactérias.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">7</a>O tratamento sempre envolve cuidados locais, com limpeza e curativos apropriados para cada caso. É importante o cuidado com as bordas das lesões, onde pode ser utilizado óxido de zinco ou petrolatum.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555">23</a> Também é primordial a analgesia adequada.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">18</a>Nos casos leves, pode ser realizado tratamento tópico, com corticoide de alta potência como clobetasol, inibidor de calcineurina ou corticoide intralesional.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560">24</a> Para casos extensos, está indicado tratamento com corticoide sistêmico (0,5 a 1 mg/kg/dia) e, após a melhora, seu desmame deve ser lento para evitar recidivas. A ciclosporina na dose de 4 mg/kg/dia tem resposta rápida e eficácia comparável ao corticoide, mas seu uso nos casos associados a malignidades hematológicas é controverso.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470">6,18</a> Outras opções sistêmicas incluem pulsoterapia com metilprednisolona, metotrexato, micofenolato, colchicina, sulfassalazina, dapsona, minociclina, apremilaste e talidomida.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">18</a>Imunobiológicos também são usados no tratamento do pioderma gangrenoso. A introdução do imunobiológico deve ser considerada opção precoce. Em ensaio clínico randomizado, 69% dos pacientes tratados com infliximabe apresentaram melhora e 21% apresentaram remissão seis semanas após infusão da primeira dose.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565">25</a> Além do infliximabe, também são utilizados adalimumabe, etanercepte, ustekinumabe.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">18</a> Na doença refratária às demais alternativas, consideram‐se imunoglobulina endovenosa, ciclofosfamida ou clorambucil.Pustulose subcórneaA pustulose subcórnea é dermatose rara caracterizada por pústulas subcórneas flácidas, de curso crônico.Em sua patogênese, nas camadas mais superficiais da epiderme, identifica‐se presença de citocinas relacionadas à migração de neutrófilos, como TNF‐alfa, IL‐8, C5a.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570">26</a>As lesões usualmente ocorrem no tronco e em áreas intertriginosas e distribuem‐se de modo serpiginoso ou anular. As pústulas em geral são pequenas e aparecem em surtos, sobre pele normal ou discretamente eritematosa. Nas pústulas maiores, a secreção fica coletada na porção inferior da lesão, aspecto conhecido como pústula meio a meio. Na evolução, há possibilidade de discreta hiperpigmentação após a resolução das pústulas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570">26</a>A pustulose subcórnea associa‐se a doenças hematológicas, em especial a paraproteinemia por IgA. Outras associações incluem mieloma por IgA, anemia aplástica, linfomas, LMC, policitemia vera.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">6</a>No exame histopatológico, há presença de abscesso neutrofílico subcórneo, com ou sem infiltrado perivascular superficial misto e ausência de espongiose.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">3</a>O tratamento é realizado com dapsona, iniciada na dose de 25mg, com alvo de 50 a 150mg/dia. A menor dose necessária para controle dos sintomas deve ser mantida, e monitoramento de toxicidade hematológica é mandatório.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570">26</a> Outras opções terapêuticas incluem fototerapia, corticoides tópicos, corticoides orais e acitretina.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">6</a>Hidradenite écrina neutrofílicaA hidradenite écrina neutrofílica é dermatose neutrofílica incomum originalmente descrita em pacientes com LMA tratados com citarabina e posteriormente identificada em casos não tratados de LMA e LMC. Nos casos associados à quimioterapia, foi considerada toxicidade direta do fármaco à glândula sudorípara écrina.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">4</a> Em revisão de literatura com 51 casos de hidradenite neutrofílica écrina, 67% eram de LMA que haviam recebido quimioterapia.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575">27</a> Outras condições associadas são leucemia linfocítica crônica (LLC) B, LMMC, linfoma de Hodgkin (LH) e linfoma não Hodgkin (LNH).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">6</a>O quadro clínico é caracterizado por placas eritematoedematosas que podem ser pruriginosas ou dolorosas, dispersas nas mãos, face, extremidades (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). Existe a possibilidade de haver febre, principalmente nos casos com neutropenia associada.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">6</a><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>O diagnóstico histopatológico envolve infiltrado neutrofílico nas glândulas sudoríparas écrinas e nos ductos écrinos. Pode haver formação de abscesso intraductal, metaplasia siringoescamosa das glândulas sudoríparas e fibrose da derme adjacente.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575">27</a>Alguns casos de hidradenite écrina neutrofílica têm resolução espontânea; porém, na experiência dos autores, a qualidade de vida do paciente é muito impactada e o manejo pode ser desafiador. Vários tratamentos são preconizados, como corticoide tópico ou sistêmico e dapsona.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">4</a>Dermatoses eosinofílicasAs dermatoses eosinofílicas fazem parte do grupo de dermatoses paraneoplásicas nos pacientes com malignidades hematológicas e se caracterizam clinicamente por pápulas, vesículas, bolhas ou nódulos pruriginosos, possivelmente dolorosos, semelhantes à reação a picada de inseto, dispersos por todo o corpo. As lesões podem se desenvolver sobre base eritematoedematosa, urticariforme.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580">28</a>As dermatoses eosinofílicas estão associadas principalmente à LLC B e outras doenças linfoproliferativas B, como linfoma do manto, leucemia linfoblástica aguda, linfoma de grandes células B, mas também com linfomas T e leucemias agudas.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470">6,28</a>A patogênese inclui aumento de produção de IL‐4 e IL5 desencadeado por picada de inseto, exposição a fármacos ou vírus, que leva a alteração da resposta imune com predominância de proliferação de eosinófilos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585">29</a> Outra possibilidade é que a doença hematológica ou seu tratamento provoque predominância de repertório T‐helper 2 (Th2), que favoreceria recrutamento de células T para a pele e ativação de eosinófilos em resposta a antígenos ambientais.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">6</a>Três formas clínicas foram descritas: bolhosa, caracterizada por vesicobolhas semelhantes ao penfigoide bolhoso (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>); tipo reação a picada de inseto, caracterizada por pápulas e placas urticariformes; e celulite‐símile, caracterizada por placas e nódulos semelhantes à síndrome de Wells.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">6</a> As lesões, em geral, ocorrem meses ou anos depois do diagnóstico hematológico, mas em raros casos precedem o quadro hematológico.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590">30</a><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>Os seguintes critérios são utilizados no diagnóstico: 1) pápulas, nódulos ou vesicobolhas pruriginosos refratários aos tratamentos convencionais; 2) presença de infiltrado linfo‐histiocítico superficial e profundo, rico em eosinófilos; 3) exclusão de outras causas de eosinofilia tecidual; 4) diagnóstico de malignidade hematológica.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595">31</a>O exame histopatológico demonstra infiltrado inflamatório linfocitário dérmico perivascular e perianexial rico em eosinófilos, que pode se estender até o subcutâneo. Figuras em chama de vela podem estar presentes e são encontradas também na síndrome de Wells, celulite eosinofílica, penfigoide bolhoso, farmacodermias e outras doenças com acúmulo de eosinófilos na derme.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600">32</a>O tratamento das dermatoses eosinofílicas inclui corticoide tópico, fototerapia, corticoide sistêmico, dapsona, imunossupressores como metotrexato e azatioprina, lenalidomida e foi relatado tratamento com dupilumabe. O tratamento concomitante da doença hematológica de base pode contribuir para a melhora do quadro.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580">28,33</a>PruridoPrurido é definido como sensação não agradável que provoca o desejo de coçar. É considerado um dos sintomas que mais incomodam e alteram a qualidade de vida do doente, até mesmo debilitante em muitos casos.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610">34–36</a> Pode ser o primeiro sintoma de envolvimento sistêmico hematológico e precede o diagnóstico da doença de base em mais de 50% dos casos, com latência de meses a até 38 anos.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610">34,36,37</a>A patogênese do prurido é complexa; estudos sugerem a ativação de uma via distinta de fibras C não mielinizadas via trato espinotalâmico a várias partes do cérebro. Essa via é influenciada por células inflamatórias variadas por meio de complexas interações com a liberação de citocinas, proteases e neuropeptídios.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0615">35,37</a>As neoplasias mieloproliferativas como LMC, policitemia vera, mielofibrose primária e trombocitemia essencial têm o prurido como o segundo sintoma mais referido pelo paciente em 56% dos casos, atrás somente da fadiga. Os linfomas tanto Hodgkin quanto não Hodgkin também são associados a prurido, assim como as SMDs primárias.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610">34</a> Apesar disso, as causas hematológicas são relacionadas em apenas 2% do total de casos.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0615">35,37</a>O prurido é encontrado em até 69% dos doentes com PV segundo diferentes estudos.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610">34,38</a> Usualmente, ele aparece como prurido aquagênico, isto é, sensação de coceira, ardor, queimação ou pinicação depois do contato com a água na pele, que dura poucos minutos, sem formar qualquer lesão.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630">38</a> Cerca de 25% dos pacientes referem quadro debilitante que atrapalha as atividades diárias.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610">34,36</a> A patogênese do prurido aquagênico na PV envolve o aumento de células mononucleares e eosinófilos na papila dérmica, edema, vasodilatação, aumento da atividade fibrinolítica e ativação da acetilcolinesterase. A mutação do JAK2V617F, encontrada na PV, promove ativação e hipersensibilidade dos basófilos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610">34</a>A mielofibrose primária é doença caracterizada pela mieloproliferação, fibrose reativa da medula óssea, osteoesclerose, angiogênese, hematopoiese extramedular e alteração na expressão das citocinas. O prurido é descrito em até 16% dos casos e foi associado em um estudo à leucocitose. Do total de pacientes com prurido relacionado à mielofibrose, cerca da metade tem prurido aquagênico.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610">34,37,39,40</a>No LH, o prurido está presente em quase 40% dos pacientes e é severo em cerca de 6%. Pode preceder a doença em até quatro anos e normalmente ocorre nas pernas e à noite. Também é descrita hiperidrose transitória antes do aparecimento do prurido entre os dedos e nas palmas. A patogênese é ligada a resposta Th2, produção de IL‐10, IL‐4, IL‐5, IgE e hipereosinofilia. Já no LNH, o prurido é achado raro, exceto nos linfomas T cutâneos, que não serão abordados nesta revisão.Na suspeita do prurido causado por doença neoplásica hematológica, a investigação inicial deve incluir a história detalhada e exame físico geral. Os exames iniciais de screening citados são hemograma completo, VHS, DHL, RX de tórax e US de abdome. Na suspeita de PV, a pesquisa da mutação do JAK2V617 é fundamental.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615">35</a> De acordo com os resultados da avaliação inicial, a investigação deve ser ampliada conjuntamente com o hematologista para a realização de biópsia de medula óssea e exames de imagens específicos e direcionados a cada caso.O tratamento do prurido ligado a doenças hematológicas é um desafio. O tratamento de escolha voltado para a doença de base é sempre a melhor solução, apesar de a eficácia não ser diretamente proporcional. Questiona‐se que isso ocorra porque a causa do sintoma não é diretamente ligada à presença das células anômalas, mas sim à reação imunológica que acompanha a doença.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0615">35,37</a> Medidas sintomáticas para controle do prurido são necessárias em muitos casos pelo importante decréscimo da qualidade de vida. Os anti‐histamínicos, muito prescritos, não aliviam o sintoma na maioria dos doentes e, dentre esses, os de primeira geração levam a melhores resultados quando comparados ao de segunda geração, pela sedação que causam. Os inibidores da recaptação da serotonina, como a paroxetina, os anticonvulsivantes gabapentina e pregabalina, e antagonistas dos receptores opioides como naltrexone são relativamente eficazes no controle desse sintoma. Fototerapia também é eficiente em muitos casos.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610">34,35,37,39</a> A aspirina demonstra moderados resultados em casos de PV, e estudos recentes são animadores com uso de inibidores da JAK e mTOR no prurido da PV e mielofibrose primária.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640">40</a> Corticoides podem ser usados no controle do prurido dos linfomas intratáveis.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615">35</a> Recentemente, o aprepitanto, antagonista do receptor da neuroquina‐1, que já é usado nos pruridos dos linfomas cutâneos e dos tumores sólidos, tem sido citado no prurido das doenças hematológicas, ainda em poucos casos, com bons resultados.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645">41</a> O manejo do prurido em pacientes paliativos pode exigir outras opções, como a talidomida, que é evitada no uso convencional a pacientes oncológicos pela gama de efeitos colaterais, principalmente a neuropatia periférica, que se sobrepõe a outros fármacos já em uso.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615">35</a>PrurigoO prurigo crônico (PC) é caracterizado por intenso prurido associado a numerosas pápulas simetricamente distribuídas, nódulos hiperceratóticos ou escoriados e cicatrizes, principalmente, nos membros inferiores e tronco e em áreas acessíveis a coçadura.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0650">42,43</a> A pele entre as lesões é preservada.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660">44</a>O PC como sinal de doença paraneoplásica é visto na leucemia e doença de Hodgkin,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655">43</a> e é raro no LNH.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665">45</a>Os pacientes que apresentam PC devem ter história clínica minuciosamente realizada; recomenda‐se exame físico cuidadoso, incluindo a palpação dos gânglios linfáticos, fígado e baço.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670">46</a> Exames complementares devem ser realizados para descartar comorbidades e/ou malignidades subjacentes, de acordo com os achados de anamnese e exame físico.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650">42</a> Sugere‐se acompanhamento clínico frequente, com repetição dessa investigação a cada três a seis meses para o diagnóstico definitivo precoce de possível malignidade subjacente.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670">46</a>O tratamento inicial do PC paraneoplásico com corticoide tópico, fototerapia e anti‐histamínicos mostrou‐se pouco efetivo.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665">45</a> O diagnóstico e tratamento da doença de base induz melhora significativa da doença, com controle das lesões cutâneas e do prurido.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665">45</a>VasculitesO termo vasculite cutâneo inclui grande variedade de entidades clínicas que apresentam como característica comum achados histopatológicos com inflamação perivascular e dano a vasos sanguíneos. Não há consenso sobre a melhor forma de dividir as vasculites. Nesta revisão, abordaremos como neoplasias hematológicas relacionam‐se à vasculite cutânea de pequenos vasos (VCPV). Também abordaremos outras duas vasculites com achados cutâneos de características clínicas ou laboratoriais distintas: poliarterite nodosa (PAN), eritema elevatum diutinum (EED).Vasculite cutânea de pequenos vasosA VCPV tem múltiplas etiologias, e é associada a neoplasias em 3,8%‐8% dos casos, principalmente doenças linfoproliferativas.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455">3,4,6</a> As desordens hematológicas mais comumente encontradas são as SMDs, porém também há relatos de LMA, LMC, mielofibrose, PV e trombocitemia essencial.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455">3,4,6,47</a> Pacientes com vasculites paraneoplásicas costumam ser mais velhos que pacientes com outras vasculites e tipicamente não se encontram na história fatores precipitantes clássicos como infecções ou uso de medicações.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680">48,49</a>O mecanismo pelo qual as vasculites paraneoplásicas ocorrem não é plenamente elucidado, porém acredita‐se que uma conjunção de fatores seja responsável: clearance anormal de imunocomplexos, ligação de anticorpos não específicos nas paredes vasculares e produção desregulada de imunoglobulinas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680">48</a> Nos casos hematológicos, sugere‐se que o aumento da viscosidade sanguínea contribua para a redução do clearance de imunocomplexos nos pequenos vasos da derme.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">6</a>A apresentação clínica mais comum são púrpuras palpáveis que não desaparecem à digitopressão, geralmente nos membros inferiores distais, porém também acometendo membros superiores e tronco. As lesões são dolorosas ou pruriginosas.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680">48,50</a> Raramente as lesões coalescem em placas ou formam bolhas hemorrágicas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">4</a> As vasculites associadas às neoplasias hematológicas apresentam duração maior do que as não neoplásicas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">6</a> Sintomas constitucionais podem estar presentes, como perda de peso e anorexia, artrite e artralgia, polineuropatia e dor abdominal, e são mais comuns que em pacientes com vasculite sem neoplasia.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680">48</a> Na maioria dos casos, a vasculite ocorre simultaneamente ao diagnóstico da neoplasia subjacente; é possível preceder o diagnóstico ou mesmo ocorrer tardiamente.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695">51</a>Achados histopatológicos incluem infiltração neutrofílica perivascular, necrose fibrinoide das paredes vasculares, presença de poeira nuclear e eritrodiapedese.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460">4,6,48</a> O exame anatomopatológico é indistinguível de vasculites não paraneoplásicas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685">49</a> Entretanto, o achado de células neoplásicas no infiltrado inflamatório sugere o diagnóstico de vasculite leucêmica, apresentação rara da leucemia cútis associada a pior prognóstico.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">6</a> Pode‐se encontrar fator reumatoide e crioglobulinas positivas, geralmente em títulos baixos e não significativas para diagnóstico de outras entidades.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680">48</a>O tratamento da vasculite é dependente do tratamento da neoplasia associada, assim como seu prognóstico.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680">48</a> Em casos refratários, corticoterapia sistêmica pode ser empregada; os casos paraneoplásicos são mais resistentes ao tratamento.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460">4,6</a> A melhora da vasculite com a quimioterapia para tratamento da desordem hematológica com posterior retorno das lesões cutâneas é sinal de recidiva neoplásica.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">6</a>Poliarterite nodosaA PAN é vasculite com acometimento de vasos de pequeno e médio calibre de múltiplos órgãos, incluindo a pele. Dentre as neoplasias hematológicas, a PAN está mais associada a leucemia de células pilosas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">4</a> Dentre as malignidades mieloides, as patologias mais encontradas são a SMD e a LMMC.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675">47</a>O rim é o órgão mais afetado na PAN. Comprometimento renal ocorre em 70%–80% dos pacientes e manifesta‐se com insuficiência renal, hipertensão, proteinúria ou mesmo hematúria. Hemorragias perirrenais espontâneas e bilaterais parecem ser mais comuns em pacientes com SMD, assim como hemorragias em outros órgãos. Esse fato é provavelmente causado pela presença simultânea de trombocitopenia e outras desordens da coagulação em combinação com anormalidades vasculares.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675">47</a>Na pele, a PAN paraneoplásica apresenta‐se igual à forma clássica: nódulos subcutâneos, púrpura palpável, livedo reticular ou racemoso, ulcerações e bolhas. Os membros inferiores são preferencialmente acometidos, seguidos dos membros superiores e tronco. Outras manifestações sistêmicas incluem febre, poliartrite assimétrica, dor abdominal e neuropatias periféricas.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455">3,4</a>O achado histopatológico típico é de vasculite necrotizante de vasos de médio calibre encontrado na pele ou em outro órgão acometido. P‐ANCA é encontrado em até 20% dos casos de PAN cutânea, geralmente ausente na vasculite sistêmica.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">4</a>O tratamento é feito com base no controle da doença subjacente, corticoterapia sistêmica em altas doses com possível associação a outros imunossupressores como metotrexato ou ciclofosfamida. O desenvolvimento de vasculites em pacientes com SMDs está associado a pior prognóstico da doença da base.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">3</a>Eritema elevatum diutinumO eritema elevatum diutinum (EED) é forma crônica e rara de vasculite leucocitoclástica localizada, descrita inicialmente por Hutchinson em 1888. Na descrição inicial, era dividida em duas formas: a primeira, mais comum em homens idosos; e a segunda, presente em mulheres jovens com doenças reumatológicas associadas. As duas formas atualmente são descritas na mesma entidade, e o termo diutinum significa “de longa duração” e faz referência ao caráter longo e relapsante da doença.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700">52</a>As lesões clínicas apresentam‐se como pápulas, nódulos ou placas eritemato‐violáceas com predileção por superfícies extensoras dos membros.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">4</a> O acometimento cutâneo ocorre, em ordem de prevalência, no dorso das mãos, cotovelos, pernas, joelhos e pés e eventualmente região palmoplantar.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0700">52,53</a> Ocasionalmente, as lesões lembram vesículas, nódulos hemorrágicos ou ulcerações.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705">53</a> São usualmente assintomáticas, porém podem apresentar prurido, dor ou mesmo artralgia subjacente.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700">52</a> Lesões antigas com resolução parcial possuem coloração amarelada ou acastanhada, lembrando um xantoma.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705">53</a>O exame histopatológico inicial demonstra vasculite leucocitoclástica que progride para fibrose perivascular com deposição de lipídeos extracelulares nos estágios avançados da doença.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700">52</a> O infiltrado de polimorfonucleares ocorre em formato de cunha com deposição de fibrina na derme superficial e média.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705">53</a> A ausência de leucócitos polimorfonucleares deve sugerir outro diagnóstico.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705">53</a>A fisiopatologia envolve a deposição de imunocomplexos em pequenos vasos, levando a resposta inflamatória com recrutamento de leucócitos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700">52</a> As associações mais comuns são com quadros infecciosos como HIV, com frequência coinfectados com hepatites virais, CMV ou outras infecções oportunistas, além de tuberculose e infecção estreptocócica de repetição.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705">53</a> Em 30% dos casos está associado a doenças autoimunes como artrite reumatoide, lúpus eritematoso sistêmico ou doença celíaca.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700">52</a> Pode também estar relacionado a uma variedade de neoplasias hematológicas, particularmente a gamopatias monoclonais de isotipo IgA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710">54</a> e SMDs. Mais raramente, está associado ao MM, LMC e LNH.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470">6,55</a>A apresentação dermatológica pode preceder o quadro hematológico em muitos anos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715">55</a> A involução espontânea ocorre, em média 5‐10 anos após o diagnóstico.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705">53</a> Entretanto, há relatos de maior duração como 25‐39 anos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715">55</a> O tratamento de escolha é feito com dapsona oral.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">6</a> Além disso, o controle da doença de base está relacionado ao controle do EED em alguns casos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715">55</a> O tratamento com medicações intralesionais ou mesmo excisão cirúrgica somente é recomendado nos casos localizados.Pênfigo paraneoplásicoO pênfigo paraneoplásico (PPN) é variante rara de pênfigo descrita inicialmente por Anhalt et al. em 1990, que diferenciaram essa entidade do pênfigo vulgar, quando demonstraram associação com neoplasias malignas e presença de anticorpos contra desmoplaquina I e contra antígeno BP 230.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720">56</a> O PPN é doença rara, com cerca de 500 casos descritos na literatura; ocorre em qualquer faixa etária, inclusive em crianças, porém a idade média é aos 64,7 anos.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0725">57,58</a> Alguns trabalhos aparentam tendência maior de acometimento no sexo masculino, enquanto outros mostram ausência de predileção por gênero.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0735">59–61</a> Em decorrência das características clínicas, histológicas e imunológicas distintas e associação a mais alta mortalidade do que os demais pênfigos, o dermatologista deve estar atento ao diagnóstico dessa patologia.A associação com neoplasias ou desordens hematológicas é encontrada em mais de 84% dos casos. As doenças linfoproliferativas são as mais frequentemente relacionadas; o LNH é a mais comum (38,6% de todos os casos de PPN), seguida da LLC (18,4%), doença de Castleman (18,4%), timomas (5,5%), macroglobulinemia de Waldenstrom (1,2%), LH (0,6%) e gamopatia monoclonal (0,6%).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725">57</a> Em geral, a neoplasia é diagnosticada antes da manifestação do PPN. Entretanto, 30% dos casos têm manifestação cutânea precedendo o diagnóstico da neoplasia oculta.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750">62</a>A característica clínica proeminente do PPN é a estomatite, erosões que progridem para ulcerações orais e conjuntivais graves e refratárias que chegam a atingir toda a superfície da orofaringe com extensão para o vermelhão dos lábios.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755">63</a>Dois terços dos pacientes apresentam pseudoconjuntivite membranosa grave, que pode levar a cicatrização e obliteração dos fórnices conjuntivais. Lesões na nasofaringe, esôfago, mucosas vaginal, labial, peniana e na região perianal também são encontradas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740">60</a>As lesões cutâneas geralmente surgem após as de mucosa e são polimórficas: máculas eritematosas, bolhas flácidas, erosões similares ao pênfigo vulgar (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>), bolhas tensas, erupções liquenoides e lesões semelhantes ao eritema multiforme. O quadro é geralmente difuso, com predileção por tronco e extremidades proximais, acometendo mais de 50% do tegumento ou mesmo causando eritrodermia.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740">60</a> A região da cabeça e face é usualmente poupada. Porém, nos pacientes que recebem radioterapia, as lesões podem se concentrar inicialmente no local irradiado com disseminação posterior, com potencial confusão com o diagnóstico com dermatite por radiação.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760">64</a> Acometimento palmoplantar e ungueal com paroníquia está usualmente presente.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740">60</a> A presença de lesões similares ao eritema multiforme nas palmas e plantas é útil para diferenciar do pênfigo vulgar, no qual lesões palmoplantares são incomuns.<elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia>As lesões liquenoides predominam nas crianças e na população da Ásia oriental e podem ter características clínicas e histológicas semelhantes ao eritema multiforme ou doença do enxerto contra hospedeiro (DECH).<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0735">59,63</a>Alguns pacientes desenvolvem bronquiolite obliterante, que pode levar à falência respiratória fatal, uma das principais causas de morte dos pacientes com PPN.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0725">57,65</a>A fisiopatologia da PPN é mais complexa que do pênfigo vulgar e ainda não está definida; respostas autoimunes humorais e mediadas por célula estão envolvidas no seu surgimento. Teorias sobre a patogênese do PPN incluem:Surgimento de resposta imune contra antígenos neoplásicos com reação cruzada a antígenos epiteliaisProdução de anticorpos por componentes tumorais contra os antígenos epidérmicosDesregulação do sistema imune com síntese exagerada de citocinas como IL‐6, levando a diferenciação de células B, cujos níveis estão elevados no PPN.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770">66</a>Os anticorpos mais encontrados no PPN são contra envoplaquina, periplaquina e proteína α‐2‐macroglobulina‐símile 1. Raramente se encontram anticorpos IgG contra desmogleína 3 ou 1 como no pênfigo vulgar. Outros autoanticorpos encontrados são contra desmocolinas ou BP180/BP230. Para o diagnóstico sorológico, devem ser usados substratos ricos em plaquinas para a imunofluorescência indireta, como a bexiga de rato, em vez de pele humana ou esôfago de macaco.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">6</a>Em decorrência da riqueza de manifestações clínicas, a variabilidade de achados histopatológicos é alta. Em muitas lesões de estomatite são encontradas apenas inflamação, necrose e acantólise suprabasal na mucosa perilesional. As bolhas intactas apresentam acantólise suprabasal, porém, ao contrário de outros pênfigos, encontramos infiltrado inflamatório significativo mesmo nas lesões precoces. Lesões não bolhosas podem ter necrose de queratinócitos, infiltrado linfocítico na epiderme, alterações vacuolares e dermatite de interface. A imunofluorescência mostra anticorpos anti‐IgG intraepitelial, apesar de falsos negativos serem mais comuns no PPN do que no pênfigo vulgar, com necessidade de múltiplas biópsias para o diagnóstico. Uma minoria dos casos apresenta IgG positivo também na membrana basal.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770">66</a>Anhalt propôs uma redefinição dos critérios diagnósticos originais em 2004, onde considera como critérios mínimos para diagnósticos de PPN com alto grau de confiança: (1) estomatite erosiva e progressiva, com envolvimento preferencial da língua; (2) achados histológicos de acantólise, alterações liquenoides ou dermatite de interface; (3) demonstração de autoanticorpos antiplaquina, que são o marcador sorológico chave do PPN; (4) demonstração de doença linfoproliferativa sobrejacente. Nos casos em que a neoplasia não está presente antes do diagnóstico, geralmente está associada a doença de Castleman, linfoma abdominal, timoma ou sarcomas retroperitoneais, detectados por tomografia de tórax, abdome e pelve.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770">66</a>O diagnóstico diferencial vai depender das lesões clínicas predominantes. Em pacientes com envolvimento oral exclusivo, os diferenciais incluem pênfigo vulgar, líquen plano oral e estomatite aftosa maior. Nos pacientes com predomínio lesões liquenoides, devemos diferenciar do líquen plano e da DECH. Pacientes com lesões cutâneas e orais podem ter diagnóstico difícil entre pênfigo vulgar e PPN. Algumas características diferenciam essas duas patologias: o pênfigo vulgar apresenta acometimento oral discreto, superficial e com áreas de mucosa sã, enquanto o PPN apresenta quadro difuso, profundo e frequentemente necrótico. O pênfigo vulgar raramente afeta outras mucosas além da oral. Enquanto o pênfigo vulgar tem localização comum no couro cabeludo e poupa as áreas palmoplantares, o PPN envolve as palmas e plantas e costuma poupar o couro cabeludo. Por último, o sinal de Nikolsky é positivo no pênfigo vulgar e negativo no PPN.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775">67</a>Um pequeno número de pacientes com eritema multiforme recorrente tem anticorpos positivos contra desmoplaquinas e terão imunofluorescência indireta positiva no epitélio de bexiga. Porém, diferente dos casos de PPN, esses pacientes não terão (1) malignidade subjacente; (2) anticorpos contra plaquinas mais específicas para o PPN como envoplaquina e periplaquina e (3) os anticorpos são transitórios e somente detectáveis durante os episódios da doença ativa.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770">66</a>O prognóstico do PPN depende da natureza da neoplasia associada. Após o início da doença autoimune, mesmo com o tratamento e a cura da doença hematológica, existe a possibilidade de o PPN progredir. Em pacientes com neoplasias benignas ou tumores localizados, a exérese do tumor pode melhorar substancialmente ou mesmo levar o pênfigo a remissão. Em pacientes com tumores tratados por cirurgia, cerca de 50% entram em remissão. Essa remissão ocorre em um a dois anos após a cirurgia, e terapia imunossupressora normalmente é utilizada nesse período.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775">67</a>Não existem ensaios clínicos randomizados sobre o tratamento do PPN em razão da raridade da doença, porém esquemas sugeridos na literatura incluem a combinação de prednisona, ciclosporina e ciclofosfamida com redução gradual das doses conforme melhora clínica.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760">64</a> Outras opções terapêuticas como dapsona, azatioprina, plasmaferese, fotoferese e imunoglobulinas foram utilizados, porém nenhum mostrou eficácia relevante. As lesões cutâneas respondem mais rapidamente à terapia, enquanto a estomatite é refratária.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770">66</a>Pacientes com neoplasias malignas têm respostas piores às terapias imunossupressoras, e os casos associados ao LNH parecem ter pior prognóstico que os pacientes com LLC. Quase todos os pacientes com LNH ou LLC irão a óbito entre três meses a dois anos após o diagnóstico. Corticoterapia sistêmica pode levar a melhora parcial das lesões, porém não a resolução.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">6</a>Apesar da boa resposta do rituximabe nos pacientes com pênfigo vulgar e pênfigo foliáceo, a resposta no PPN é bem menos consistente. A remissão completa é rara, e existem casos de PPN descritos em pacientes que receberam rituximabe como parte da quimioterapia da neoplasia.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730">58</a>Alemtuzumabe, anticorpo monoclonal contra CD52 expresso em linfócitos T e B, mostrou‐se promissor no tratamento de alguns casos relacionados a neoplasias hematológicas, porém não impediu a progressão da doença pulmonar e está associado a imunossupressão significativa após o tratamento.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730">58</a>Ictiose adquiridaA ictiose adquirida (IA), diferentemente da ictiose vulgar (IV), manifesta‐se com maior frequência na idade adulta, embora o quadro clínico seja semelhante. As manifestações clínicas incluem escamas romboides, que variam desde aspereza até descamação lamelar semelhante a escama de peixe, com bordas livres,<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455">3,49,68</a> coloração hipocrômica a cinza ou acastanhada, com diâmetro de menos de 1mm a mais de 1cm. Acomete principalmente o tronco e os membros, é mais acentuada nas superfícies extensoras, geralmente poupa flexuras e afeta as extremidades inferiores em maior intensidade que as extremidades superiores. As lesões cutâneas apresentam prurido, que também pode estar presente em áreas de aparência normal; escoriações secundárias ao prurido são frequentemente encontradas.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685">49,68</a>Ocorre quando há interrupção no processo de cornificação, resultando em hiperceratose, descamação e anormalidades da função de barreira córnea. A patogênese é desconhecida, mas redução da síntese de lipídeos dérmicos e deficiência de colesterol são vistos frequentemente nesses pacientes e estão, provavelmente, envolvidos na patogênese.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455">3,68</a>Aspectos clínicos e histopatológicos não são suficientes para diferenciar a IV da IA; a história clínica detalhada é fundamental. Essencialmente, todas as formas hereditárias de ictiose terão apresentação clínica antes dos 13 anos; em geral, há história familiar positiva e idade de início precoce, favorecendo, nesses casos, o diagnóstico de IV.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685">49,68</a>Histologicamente, apresenta aumento do estrato córneo, camada granular reduzida e camada espinhosa com espessura normal. Ausência de infiltrado inflamatório na derme está entre os achados histológicos típicos. Atrofia epidérmica já foi documentada, assim como presença de leve infiltrado linfo‐histiocitário perivascular na derme papilar, sem evidência de vasculite.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685">49,68,69</a>Com o diagnóstico de IA estabelecido, deve‐se avaliar o paciente quanto a possível fator desencadeante. IA pode ser resultado de doença maligna, doença não maligna ou reação medicamentosa. Se relacionada à afecção sistêmica, a manifestação cutânea ocorrer antes ou depois da identificação desta. A intensidade da IA pode estar associada à gravidade ou recidiva da causa interna.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780">68</a>É frequente a associação entre IA do adulto e malignidade incluindo a doença de Hodgkin, LNH, linfoma cutâneo de células‐T (CTCL), leiomiossarcoma, micose fungoide, MM, sarcoma de Kaposi, e, raramente, a tumores sólidos, como carcinomas de ovário, mama, pulmão e colo do útero. A malignidade mais comumente relatada à IA é a doença de Hodgkin. No entanto, existem outras causas potenciais de ictiose adquirida, incluindo desnutrição, hipotireoidismo, sarcoidose e fármacos como ácido nicotínico e clofazimina.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685">49,68</a>Como diagnósticos diferenciais, temos IV e doença de Refsum. A doença de Refsum deve ser suspeitada nos casos de ictiose que se apresentam da adolescência até a terceira década e estão associados a achados neurológicos como diminuição da acuidade visual, neuropatia sensorial e ataxia.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780">68</a>No tratamento, hidratação e agentes ceratolíticos são úteis. A ictiose normalmente regride uma vez que a doença subjacente entre em remissão.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685">49,68</a>Eritema nodosoEritema nodoso (EN) é a forma mais comum de paniculite e é caracterizado por nódulos eritematosos dolorosos, principalmente nos membros inferiores. É mais frequente em mulheres e tem pico de incidência na população com idade de 20 a 30 anos.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0790">70,71</a>O curso clínico do EN é caracterizado por início agudo de nódulos sensíveis e eritematosos e placas de 1–6cm de diâmetro. As lesões são bilaterais e simétricas, normalmente distribuídas nas extremidades distais inferiores nas áreas pré‐tibiais, embora as lesões também possam envolver os tornozelos, coxas e antebraços.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790">70</a> Em geral, são autolimitadas, com resolução em duas a oito semanas, passando de descoloração de vermelho brilhante para descoloração amarelo‐marrom ou verde‐azulada, semelhante a hematomas. A coexistência de lesões em diferentes estágios de evolução pode ser observada no mesmo paciente. Os nódulos involuem sem ulceração, formação de cicatrizes ou atrofia, e as recorrências não são incomuns.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0790">70,71</a>As lesões cutâneas são frequentemente acompanhadas de sintomas sistêmicos, como febre, mal‐estar, dor de cabeça, queixas gastrintestinais (como dor abdominal, vômito e diarreia), tosse, linfadenopatia, perda de peso e artralgia, principalmente nos tornozelos e joelhos. Alguns desses achados sugerem EN secundário a doença sistêmica, e esses achados têm possibilidade de fornecer pistas diagnósticas importantes.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790">70</a>A patogênese do EN é desconhecida, embora pareça ser uma resposta de hipersensibilidade a uma variedade de estímulos antigênicos. Também foi proposto que o TNF‐alfa e a IL1‐beta, liberados pelas células mielomonocíticas possam estar envolvidos.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0790">70,71</a>O diagnóstico geralmente é feito por meio do quadro clínico característico. No entanto, deve ser confirmado por biópsia incisional ou excisional profunda, com porção generosa de gordura subcutânea. Uma vez feito o diagnóstico patológico, o verdadeiro desafio é a identificação da etiologia subjacente, se presente, antes de considerá‐lo idiopático.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460">4,70</a>Na histologia, há inflamação panicular septal predominante e ausência de vasculite primária.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">4</a>Os principais diagnósticos diferenciais são eritema induratum de Bazin, tromboflebite superficial, linfoma de células T paniculite‐símile e outras formas de paniculite. A histopatologia é essencial para diagnósticos de maior precisão.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790">70</a>Embora a etiologia seja principalmente idiopática, descartar doença subjacente é fundamental antes do diagnóstico do EN. O EN pode ser o primeiro sinal de uma doença sistêmica, como infecções, doenças inflamatórias, neoplasias e medicamentos. As causas identificáveis mais comuns são infecções estreptocócicas, tuberculose primária, sarcoidose, doença de Behçet, doença inflamatória intestinal, medicamentos e gravidez. De acordo com a literatura, 32%‐72% dos casos de EN permanecem com etiologia desconhecida.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460">4,70</a>Uma malignidade subjacente pode ser responsável por sintomas de EN em pacientes com quadro inexplicado e sintomas constitucionais. Malignidades hematológicas, como leucemia e linfoma, incluindo LMA, LMC e LMMC, entre outras, são mais frequentemente associadas a lesões EN, e mais raramente, neoplasias sólidas. Em alguns casos, as lesões EN indicam recidiva da doença. Pacientes com EN recorrente ou resposta fraca aos tratamentos convencionais devem ser investigados para uma malignidade subjacente.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460">4,70</a>Investigação para doenças suspeitas deve ser direcionada a partir de história clínica e exame físico cuidadosos. Sintomas sistêmicos ou resultados de testes laboratoriais alterados favorecem EN secundário. A investigação laboratorial inicial deve incluir hemograma completo, velocidade de hemossedimentação (VHS), proteína C reativa, título de antiestreptolisina O, cultura de esfregaço de garganta, pesquisa de tuberculose em áreas endêmicas e radiografia de tórax. Teste de gravidez deve ser feito em todas as mulheres em idade reprodutiva.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0790">70,72</a>O suporte sintomático é a abordagem inicial, através de bandagens de compressão e elevação de membros com o objetivo de redução do edema e alívio da dor.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790">70</a> Podem ser usados anti‐inflamatórios não esteroides para controle álgico. Corticosteroides sistêmicos, iodeto de potássio, colchicina, dapsona e hidroxicloroquina também já foram descritos.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460">4,70</a>A terapia específica deve ser dedicada à condição associada subjacente, se identificada.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460">4,72</a>Xantoma planoXantoma plano difuso (XPD) é doença rara, do grupo das histiocitoses não Langerhans, que acomete principalmente adultos, de ambos os sexos.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0805">73,74</a> A maioria dos pacientes é normolipêmica, mas ocorre também em casos de hiperlipoproteinemias dos tipos 2 a 4. A presença de xantoma cutâneo com lipídeos plasmáticos normais requer investigação adicional e monitoramento contínuo para uma condição hematológica subjacente.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685">49,75</a>Apresenta‐se como máculas ou placas amarelo alaranjadas irregulares, difusas, simétricas e assintomáticas, acometendo qualquer parte do corpo, predominantemente face, tronco e áreas intertriginosas como as axilas. Geralmente, é acompanhada ou precedida por xantelasma.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685">49,73,74</a>Lesões extracutâneas são possíveis de serem observadas na cavidade oral, olhos, tendões, válvula aórtica, músculos e sistema gastrintestinal.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0805">73</a>Os xantomas planos difusos são descritos em associação a MM, gamopatias monoclonais, e, menos frequentemente, a distúrbios linfoproliferativos.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0805">73,74</a>A patogênese do XPD não está claramente definida. Nos casos em que há correlação a gamopatias, alguns autores acreditam que complexos paraproteínas‐lipoproteínas sejam depositadas na pele. Outros sugerem a infiltração de células leucêmicas com subsequente xantomização.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0805">73,74</a>No histopatológico, estão presentes células espumosas – macrófagos com gotículas lipídicas – e número variável de células gigantes de Touton, linfócitos e histiócitos espumosos podem ser vistos na derme superior e, ocasionalmente, têm localização perivascular.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0805">73,74</a>Os diagnósticos diferenciais incluem xantomas hiperlipidêmicos e xantogranuloma necrobiótico.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0805">73,74</a>O prognóstico depende da condição subjacente, e o tratamento deve ser direcionado para a doença de base. A remissão da condição hematológica resulta em melhora cutânea, com recidiva indicada por recorrência de lesões na pele.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685">49,73</a>Xantogranuloma necrobióticoO xantogranuloma necrobiótico (XGN) é histiocitose incomum de células não Langerhans, que envolve a pele e tecidos extracutâneos, com predileção pela região periorbitária.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0820">76,77</a> Pode envolver o olho, ocasionando proptose, blefaroptose e limitação da motilidade ocular.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825">77</a> Órgãos internos também podem ser acometidos, incluindo os tratos gastrintestinal e respiratório.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0825">77–79</a> Raros casos apresentam lesões no tronco ou extremidades, sem envolvimento facial.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840">80</a>As lesões do XGN iniciam‐se mais frequentemente pela região periorbitária, progredindo para o tronco e as extremidades.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0825">77,78</a>É doença caracterizada por múltiplas pápulas e nódulos endurecidos, assintomáticos, amarelados a marrom‐avermelhados, que evoluem lentamente para grandes placas envolvendo a derme e o tecido subcutâneo.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825">77</a> Ulceração, telangiectasias, atrofia e prurido também podem estar presentes e são mais observados na região periorbitária.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0825">77,78</a>A idade média de início é a sexta década de vida, com casos descritos na faixa etária de 17 a 85 anos, não havendo predileção por sexo.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840">80</a>Em aproximadamente 80% dos pacientes, é identificada gamopatia monoclonal, resultante de discrasia de células plasmáticas ou de um distúrbio linfoproliferativo.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0820">76–78</a> Foi observado que apenas 10% dos casos evoluem para MM.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840">80</a>Outras associações relatadas incluem LNH, LH, macroglobulinemia de Waldenstrom, SMD, LLC e amiloidose.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0825">77,80,81</a> Todos os pacientes devem ser investigados para distúrbios hematológicos e linfoproliferativos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825">77</a>O mieloma múltiplo que se desenvolve em pacientes com XGN parece apresentar um comportamento relativamente benigno, com 90%‐100% dos pacientes apresentando sobrevida de 10‐15 anos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840">80</a>A patogênese da XGN ainda não foi totalmente esclarecida.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825">77</a>XGN e xantoma plano (XP) são duas formas distintas de xantoma; casos que relataram a coexistência de XGN e XP ao mesmo tempo foram raros.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850">82</a> Se uma nova lesão XGN se desenvolver em um paciente com XP, uma avaliação da doença hematológica é fortemente recomendada.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850">82</a>No exame histopatológico podem ser observados epiderme atrófica ou normal, extensas áreas de necrobiose e infiltrado granulomatoso com células gigantes de corpo estranho, células gigantes de Touton e células espumosas.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0820">76,77</a> Embora nenhum padrão histológico seja específico para XGN, essas alterações, associadas ao quadro clínico característico, favorecem o diagnóstico de XGN.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0820">76,77</a>As opções de tratamento incluem corticosteroides tópicos e sistêmicos, talidomida, imunoglobulina intravenosa de alta dose (IVIG), clorambucil, ciclofosfamida, fludarabina, rituximabe, melfalano, infliximabe, interferon alfa, cladribina, hidroxicloroquina, azatioprina, metotrexato, terapia a laser, radioterapia, cirurgia, PUVA, plasmaférese e fotoférese extracorpórea, com respostas variáveis e imprevisíveis.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0820">76,77,79</a>O tratamento da gamopatia monoclonal com agentes alquilantes não influencia necessariamente a atividade da doença de pele.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0825">77,78</a>O XGN tem um curso crônico, progressivo e indolente. O prognóstico depende da gravidade das manifestações extracutâneas, da presença de neoplasias hematológicas e das complicações das lesões cutâneas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840">80</a>EscleromixedemaEscleromixedema é doença rara que atinge, principalmente, adultos entre 30 e 80 anos, sem predomínio de raça ou sexo. Raramente relatada em bebês e crianças pequenas.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0855">83,84</a> A condição geralmente está associada a gamopatias monoclonais. A doença progride para MM definitivo em menos de 10% dos casos. Associação com outras doenças hematológicas malignas, como LH e LNH, macroglobulinemia Waldenström e LMMC ou carcinomas viscerais já foram relatados.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685">49,83</a>Manifesta‐se como uma erupção generalizada de pápulas de 2–3mm, de aspecto firme e céreo, pouco espaçadas, em forma de cúpula ou planas, envolvendo mãos, antebraços, cabeça, pescoço, tronco e coxas superiores.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685">49,83</a> As pápulas são, frequentemente, organizadas em disposição linear e a pele ao redor é brilhante e endurecida (esclerodermoide). Raramente, nódulos subcutâneos estão presentes. A glabela é tipicamente envolvida, com sulcos longitudinais profundos que produzem face de aspecto leonino característico.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0855">83</a> Sulcos profundos ocasionalmente são evidenciados no tronco ou membros, produzindo o “sinal de Shar‐Pei”. Eritema, edema e coloração acastanhada ocorrem nas áreas não envolvidas; o prurido é comum. Sobrancelhas, pelos axilares e púbicos eventualmente são esparsos nesses pacientes. As membranas mucosas são poupadas. Enquanto a doença progride, surgem placas eritematosas e infiltradas com consequente enrijecimento da pele, esclerodactilia e diminuição da motilidade da boca e articulações. Sobre a articulação interfalangiana proximal, uma placa com depressão central e borda elevada (devido ao espessamento da pele) pode ser vista e é referido como o “sinal de donut”.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685">49,83</a>Em pacientes com escleromixedema, as manifestações extracutâneas mais comuns são anormalidades neurológicas, reumatológicas e anormalidades cardíacas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0855">83</a>A patogênese do escleromixedema é desconhecida. A principal hipótese é de que citocinas circulantes, como IL‐1, TNF‐alfa e TGF‐beta, estimuladoras da síntese de glicosaminoglicanos e proliferação de fibroblastos na pele, possam desempenhar um papel no desenvolvimento das lesões. A remissão clínica do escleromixedema após o transplante autólogo de células‐tronco hematopoéticas (TCTH) sugere que a medula óssea possa ser fonte dessas citocinas. Apesar da associação frequente a gamopatia monoclonal, os níveis de paraproteína geralmente não se correlacionam com a gravidade da doença, a progressão da doença ou a resposta ao tratamento.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0855">83</a>O diagnóstico de escleromixedema é feito com base nos seguintes critérios clínico‐patológicos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">•Erupção papular e esclerodermoide generalizada/difusa;</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">•Tríade de deposição de mucina (composto principalmente de ácido hialurônico na parte superior e derme reticular média), proliferação de fibroblastos e fibrose;</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">•Gamopatia monoclonal;</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">•Ausência de distúrbio da tireoide.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0855">83,85,86</a></li></ul>Os principais transtornos a serem considerados no diagnóstico diferencial são escleredema, esclerodermia localizada, esclerose sistêmica, fibrose sistêmica nefrogênica e líquen mixedematoso.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0855">83,85</a>As opções terapêuticas incluem intervenções direcionadas ao tratamento da discrasia de células plasmáticas associada.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0865">85,86</a>Em decorrência da raridade da doença, não há tratamento específico eficaz. A terapia de primeira linha é feita com imunoglobulina intravenosa (IVIg), na dose de 2 g/kg, dividida em dois a cinco dias consecutivos, aplicada mensalmente.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0875">87,88</a> O mecanismo pelo qual IVIg age no escleromixedema é pouco claro, mas deve ser considerado particularmente em pacientes com deterioração dos sintomas cutâneos ou envolvimento de órgãos internos com risco de vida.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0855">83–85</a>Quando o tratamento com IVIg não é indicado ou quando ocorre resposta insuficiente, talidomida (ou lenalidomida) e glicocorticoides sistêmicos são as opções da próxima linha de tratamento. Talidomida e glicocorticoides sistêmicos são administrados sozinhos ou em combinação com IVIg.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0845">81,85</a>Outras estratégias direcionadas à pele, como fotoferese extracorpórea, PUVA, feixe de elétrons, corticosteroides tópicos e retinóides foram tentados com sucesso variado.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0855">83,85</a> Pacientes podem se beneficiar de intervenções direcionadas ao tratamento da discrasia de células plasmáticas associada.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0865">85</a>ConclusãoComo revisado em ambos os artigos (parte I e parte II), as manifestações cutâneas antecedem, acompanham ou são tardias ao diagnóstico das neoplasias hematológicas. Desse modo, o reconhecimento dessas entidades e sua possível relação com uma provável doença de base tem um significante valor diagnóstico.A importância do reconhecimento das doenças dermatológicas relacionadas às neoplasias hematológicas se faz presente, pois o acometimento cutâneo piora a morbidade do paciente que necessita de tratamento dermatológico específico. Além disso, a presença da doença de pele pode configurar piora no prognóstico da afecção hematológica de base e possivelmente desencadeia a necessidade de mudança no aporte terapêutico sistêmico do doente.Tudo que foi discutido nesta revisão evidencia a relevância de se conhecer as manifestações cutâneas que acompanham quadros sistêmicos, seja pelo simples cuidado a ser oferecido ao doente e consequente manutenção da qualidade de vida, mas principalmente por alertar precocemente a existência de uma neoplasia oculta ou a piora de uma já existente.Nos doentes oncológicos, as comorbidade se somam, e o diagnóstico diferencial dermatológico é um desafio. Devem‐se considerar etiologias neoplásicas, inflamatórias, infecciosas, além das farmacodermias. As manifestações cutâneas das doenças hematológicas são extremamente variáveis na morfologia, distribuição e sintomatologia. A biópsia de pele e exame imuno‐histoquímico colaboram substancialmente ao diagnóstico clínico, assim como os dados microbiológicos dos fragmentos teciduais enviados a culturas para fungos e bactérias.Poucos estudos evidenciam as doenças de pele que acompanham o doente hematológico e pouco se conhece sobre os mecanismos que levam a esses quadros, sendo um amplo e importante campo de estudo. Também é pouco conhecido quanto essas enfermidades impactam na qualidade de vida dos pacientes hematológicos e quanto elas funcionam como marcadores prognósticos.O manejo dessas entidades não é simples e retrata a importância de cada passo ser discutido de modo multidisciplinar. A condução da intervenção dermatológica conjunta ao hematologista sempre se impõe. Entre muitos fatos que devem ser observados está quanto o tratamento da doença de base será resolutivo ao quadro dermatológico e quanto a terapêutica dermatológica específica impacta positiva ou negativamente o contexto geral.Cabe ao dermatologista estar presente junto à equipe hematológica no sentido de esclarecer o possível diagnóstico do quadro cutâneo, planejar conjuntamente o tratamento, manter o seguimento e, acima de tudo, fornecer o melhor cuidado ao paciente. Cabe ao hematologista observar a pele do paciente e solicitar a intervenção dermatológica para melhor condução diagnóstica. Na medicina atual, é primordial a importância do cuidado integral, multidisciplinar/colaborativo, excelente tecnicamente e amplamente humanizado.Suporte financeiroNenhum.Contribuição dos autoresPatricia Karla de Souza: Concepção do estudo; redação do artigo e revisão crítica do conteúdo intelectual importante; desenho do estudo em conjunto com coautores; revisão crítica da literatura; aprovação final da versão final do manuscrito.Rafael Oliveira Amorim: Redação do artigo e revisão crítica do conteúdo intelectual importante; desenho do estudo em conjunto com coautores; revisão crítica da literatura; aprovação final da versão final do manuscrito.Letícia Siqueira Sousa: Redação do artigo e revisão crítica do conteúdo intelectual importante; desenho do estudo em conjunto com coautores; revisão crítica da literatura; aprovação final da versão final do manuscrito.Mariana Dias Batista: Redação do artigo e revisão crítica do conteúdo intelectual importante; desenho do estudo em conjunto com coautores; revisão crítica da literatura; aprovação final da versão final do manuscrito.Conflito de interessesNenhum." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1855368" "titulo" => "Resumo" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1613132" "titulo" => "Palavras‐chave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introdução" ] 3 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Lesões cutâneas inespecíficas relacionadas à malignidade hematológica sistêmica/dermatoses paraneoplásicas" "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Dermatoses neutrofílicas" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Síndrome de Sweet" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Pioderma gangrenoso" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Pustulose subcórnea" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Hidradenite écrina neutrofílica" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Dermatoses eosinofílicas" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Prurido" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Prurigo" ] 4 => array:3 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Vasculites" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Vasculite cutânea de pequenos vasos" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Poliarterite nodosa" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Eritema elevatum diutinum" ] ] ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Pênfigo paraneoplásico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Ictiose adquirida" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Eritema nodoso" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Xantoma plano" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Xantogranuloma necrobiótico" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0100" "titulo" => "Escleromixedema" ] ] ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0105" "titulo" => "Conclusão" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0110" "titulo" => "Suporte financeiro" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0115" "titulo" => "Contribuição dos autores" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0120" "titulo" => "Conflito de interesses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Referências" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2022-04-11" "fechaAceptado" => "2022-08-09" "PalabrasClave" => array:1 [ "pt" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palavras‐chave" "identificador" => "xpalclavsec1613132" "palabras" => array:5 [ 0 => "Eritema nodoso" 1 => "Pioderma gangrenoso" 2 => "Prurido" 3 => "Síndrome de Sweet" 4 => "Vasculite" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:1 [ "pt" => array:2 [ "titulo" => "Resumo" "resumen" => "Manifestações cutâneas ocorrem no curso das neoplasias hematológicas e precedem, acompanham ou são tardias em relação ao diagnóstico. Decorrem de fenômenos paraneoplásicos, das infiltrações tumorais, da imunossupressão decorrente da própria doença hematológica ou de seu tratamento. Cabe ao dermatologista ter conhecimento desses quadros que podem auxiliar tanto no diagnóstico da doença de base quanto na diminuição da morbidade dos doentes. Esta revisão (parte II) aborda as alterações dermatológicas paraneoplásicas associadas às neoplasias hematológicas sistêmicas." ] ] "NotaPie" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "Como citar este artigo: Souza PK, Amorim RO, Sousa LS, Batista MD. Dermatological manifestations of hematologic neoplasms. Part II: nonspecific skin lesions/paraneoplastic diseases. An Bras Dermatol. 2023;98:141–58." ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "☆☆" "nota" => "Trabalho realizado no Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP, Brasil e no Departamento de Dermatologia, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil." ] ] "multimedia" => array:7 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1934 "Ancho" => 2508 "Tamanyo" => 310167 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Síndrome de Sweet em paciente com LMA secundária a SMD. 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Placas eritemato‐violáceas, edematosas, bem delimitadas, muito dolorosas acometendo (A), dorso de pé e (B), palmas de mãos." ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1508 "Ancho" => 2500 "Tamanyo" => 279263 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Dermatose eosinofílica em portadores de LLC. (A) Placas eritemato‐edematosas no dorso com exulceração no dorso alto decorrentes do ato de coçadura pelo prurido intenso. (B) Forma bolhosa com lesão semelhante ao penfigoide bolhoso." ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 1148 "Ancho" => 3008 "Tamanyo" => 225280 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Pênfigo paraneoplásico. (A) Erosões em toda superfície de vermelhão labial. (B) Exulcerações no dorso alto similares a lesões de pênfigo vulgar." ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabela 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabela " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Diagnóstico Dermatológico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Alteração hematológica mais frequentemente encontrada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Manifestação dermatológica típica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Manejo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síndrome de Sweet</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">LMA, neoplasias mieloides crônicas, LMMA</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nódulos, pápulas e placas, eritematosas ou violáceas e dolorosas</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Corticoide sistêmico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Iodeto de potássio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Raramente: gamopatias monoclonais, MM, neoplasias linfoides</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dapsona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Colchicina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="7" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pioderma gangrenoso</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">LMA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Forma clássica: úlcera dolorosa de bordas violáceas irregulares, subminadas, exsudato inflamatório estéril e base necrótica</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cuidados locais da ferida – óxido de zinco ou petrolatum nas bordas da ferida</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="6" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Outras: SMD, LMC, PV, trombocitemia essencial, mielofibrose</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Forma bolhosa: bolhas de borda azul acinzentada evoluindo para erosão/úlceras rasas – face e braços \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Casos leves: Corticoide tópico de alta potência ou inibidores da calcineurina; Corticoides intralesionais \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Forma vegetante: Lesões exofíticas eritematosas, e verrucosa – cabeça e pescoço \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Casos extensos: Corticoide sistêmico; Ciclosporina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Forma pustulosa: pústulas dolorosas sobre base eritematosa</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Outras: pulsoterapia com metilprednisolona, metotrexato, micofenolato, colchicina, sulfassalazina, dapsona, minociclina, apremilaste, talidomida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Imunobiológicos: infliximabe, adalimumabe, etanercepte, ustekinumabe \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Doença refratária: imunoglobulina endovenosa, ciclofosfamida, clorambucil \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pustulose subcórnea</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Paraproteinemia IgA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pústulas com distribuição serpiginosa ‐ tronco e áreas intertriginosas</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dapsona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Outras: mieloma por IgA, anemia aplástica, linfomas, LMC, PV</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fototerapia, corticoides tópicos, corticoide sistêmico e acitretina</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pústulas maiores: secreção coletada na porção inferior (meio a meio). \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hidradenite écrina neutrofílica</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">LMA e LMC associados ou não a quimioterapia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Placas eritematoedematosas, pruriginosas ou dolorosas, dispersas ‐ mãos, face, extremidades</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Corticoide sistêmico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Outras: LLC B, leucemia mielomonocítica, linfoma de ESL e não Hodgkin \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dapsona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dermatose eosinofílica</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">LLC B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pápulas, vesículas, bolhas ou nódulos pruriginosos.</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Corticoide tópico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Outras: doenças linfoproliferativas de células B, linfomas T e leucemia agudas</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fototerapia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Semelhantes a reação a picada de inseto.</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Corticoide sistêmico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dapsona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Imunossupressores: metotrexato, azatioprina, lenalidomida, Dupilumabe \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="8" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prurido</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Neoplasias mieloproliferativas (LMC, PV, mielofibrose primária), trombocitose essencial</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="8" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mais comum: prurido aquagênico – sensação de coceira, ardor, queimação ou pinicação depois do contato com a água na pele</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inibidores da recaptação de serotonina – paroxetina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anticonvulsivantes ‐ gabapentina, pregabalina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="6" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Linfomas de Hodgkin e não Hodgkin</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antagonista dos receptores de opioides – Naltrexone \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fototerapia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ácido acetilsalicílico na PV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antagonista do receptor da neuroquina‐1: aprepitanto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Corticoides nos casos intratáveis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Talidomida nos pacientes paliativos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vasculite cutânea de pequenos vasos</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SMD \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Púrpuras palpáveis dolorosas/pruriginosas</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tratamento da doença de base</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Outras: LMA, LMC, mielofibrose, PV, trombocitemia essencial</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Principalmente: membros inferiores distais \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Corticoide sistêmico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Poliarterite nodosa</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Leucemia de células pilosas</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nódulos subcutâneos, púrpura palpável, livedo reticular ou racemoso, ulcerações e bolhas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Corticoide sistêmico em altas doses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Principalmente: membros inferiores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Imunossupressores: metotrexato, ciclofosfamida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Eritema elevatum diutinum</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gamopatias monoclonais do tipo IgA</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pápulas, nódulos ou placas eritematovioláceas ‐ superfícies extensoras dos membros</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dapsona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Casos localizados: corticoide intralesional excisão cirúrgica</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SMD \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pênfigo paraneoplásico</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Linfoma não Hogdkin \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Erosões progredindo para ulcerações orais e conjuntivais graves – toda superfície da orofaringe/vermelhão dos lábios</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prednisona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">LLC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ciclosporina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Doença de Castleman \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ciclofosfamida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Macroglobulinemia de Waldenstrom \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pseudoconjuntivite membranosa grave \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Outros agentes: rituximabe, alemtuzumabe \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ictiose adquirida</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Linfoma de Hodgkin \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Escamas romboides hipocrômicas/cinza, com aspereza/ descamação lamelar.</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hidratação cutânea</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Outras: Linfoma não Hodgkin, linfoma cutâneo de células T, leiomiossarcoma, MF, MM</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Agentes ceratolíticos</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Semelhante a escama de peixe \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tronco e membros – superfícies extensoras, poupando flexuras \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tratamento da doença de base \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Eritema Nodoso</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">LMA, LMC, LMMC</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nódulos sensíveis e eritematosos e placas de 1–6cm de diâmetro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bandagens de compressão e elevação dos membros \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lesões simétricas em extremidades distais inferiores/pré‐tibiais</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AINEs \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Corticoide sistêmico, iodeto de potássio, colchicina, dapsona, hidroxicloroquina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Xantoma plano difuso</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">MM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Máculas ou placas amarelo‐alaranjadas irregulares, difusas, simétricas e assintomáticas</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Remissão da condição hematológica resulta em melhora cutânea</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gamopatias monoclonais</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Predileção por face, tronco e áreas intertriginosas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="6" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Escleromixedema</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">MM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Erupção generalizada de pápulas firmes, cerosas, de 2–3mm, cupuliformes/planas – mãos, antebraços, cabeça, pescoço, tronco e coxas superiores</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Primeira linha: Imunoglobulina intravenosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Outras: linfomas, macroglobulinemia de Waldenstrom e LMMA</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Talidomida (ou lenalidomida) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Corticoide sistêmico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Distribuição linear com pele ao redor brilhante e endurecida (esclerodermoide)</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fotoquimioterapia extracorpórea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PUVA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Feixe de elétrons, corticoterapia/retinoides tópicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Xantogranuloma necrobiótico</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gamopatia monoclonal e Mieloma Múltiplos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Múltiplas pápulas e nódulos endurecidos, assintomáticos, amarelados a marrom‐avermelhados.</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Corticoides tópicos e sistêmicos, talidomida, imunoglobulina intravenosa de alta dose (IVIG), clorambucil, dentre outros</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Outras: Linfoma não Hodgkin e de Hodgkin, macroglobulinemia de Waldenstrom, SMD, LLC</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Evolução lenta para grandes placas. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prurigo</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Leucemia e doença de Hodgkin</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pápulas simetricamente distribuídas, nódulos hiperceratóticos ou escoriados e cicatrizes. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diagnóstico e tratamento da doença de base \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Membros e tronco – áreas acessíveis a coçadura \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Corticoide tópico, fototerapia e anti‐histamínicos – pouco efetivos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Manifestações cutâneas inespecíficas das neoplasias hematológicas: associações e manejo" ] ] 6 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabela 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabela " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Manifestação \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Associação com doenças hematológicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síndrome de Sweet</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20% relacionados a malignidades hematológicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">55% na forma histiocítica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pioderma gangrenoso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,9‐7% relacionados a malignidades hematológicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pustulose subcórnea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prevalência desconhecida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hidradenite écrina neutrofílica</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prevalência desconhecida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">67% associados a LMA que receberam quimioterapia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dermatose eosinofílica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dermatose paraneoplásica associada principalmente a LLC B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prurido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2% relacionados a malignidades hematológicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vasculite cutânea de pequenos vasos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,8–8% relacionados a malignidades hematológicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Poliarterite nodosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prevalência desconhecida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Eritema elevatum diutinum</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prevalência desconhecida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16%–42% – anormalidade hematológica de base \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pênfigo paraneoplásico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">84% relacionados a malignidades hematológicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ictiose adquirida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prevalência desconhecida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Eritema nodoso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0%–4% relacionados a malignidades hematológicas em revisões de casos da literatura \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Xantoma plano difuso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">48% em revisões de casos da literatura \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Escleromixedema \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gamopatia monoclonal é um dos critérios diagnósticos, sendo atípico não ser encontrada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Xantogranuloma necrobiótico</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">80% dos casos: gamopatia monoclonal associada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10% evoluem para MM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Dados epidemiológicos das manifestações cutâneas inespecíficas das neoplasias hematológicas" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Referências" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:88 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0445" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Paraneoplastic cutaneous manifestations: concepts and updates" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "J.A. 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Educação médica continuada

Manifestações dermatológicas das neoplasias hematológicas. Parte II: lesões cutâneas inespecíficas/doenças paraneoplásicas

Patricia Karla de Souzaa, Rafael Oliveira Amorimb,

Autor para correspondência

rafaelamorim78@gmail.com

Autor para correspondência.

, Letícia Siqueira Sousaa, Mariana Dias Batistaa

a Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP, Brasil

b Departamento de Dermatologia, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil

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enquanto outras ocorrem associadas a outras condi&#231;&#245;es&#44; e s&#227;o denominadas dermatoses paraneopl&#225;sicas facultativas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a></p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a> resume as manifesta&#231;&#245;es dermatol&#243;gicas paraneopl&#225;sicas&#44; as neoplasias hematol&#243;gicas associadas a essas e poss&#237;veis tratamentos&#46; Na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabela 2</a> est&#227;o listadas as frequ&#234;ncias dessas dermatoses conforme dados da literatura&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Les&#245;es cut&#226;neas inespec&#237;ficas relacionadas &#224; malignidade hematol&#243;gica sist&#234;mica&#47;dermatoses paraneopl&#225;sicas</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Dermatoses neutrof&#237;licas</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As dermatoses neutrof&#237;licas s&#227;o um grupo de manifesta&#231;&#245;es cut&#226;neas caracterizadas por les&#245;es polim&#243;rficas&#44; acompanhadas no exame histopatol&#243;gico por infiltrado d&#233;rmico de polimorfonucleares&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> Incluem a s&#237;ndrome de Sweet&#44; o pioderma gangrenoso&#44; a pustulose subc&#243;rnea e a hidradenite &#233;crina neutrof&#237;lica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a> Les&#245;es de transi&#231;&#227;o ou <span class="elsevierStyleItalic">overlap</span> entre as formas cl&#237;nicas tamb&#233;m foram descritas&#44; assim como comprometimento extracut&#226;neo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a></p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os mecanismos fisiopatol&#243;gicos implicados em seu desenvolvimento incluem aumento de express&#227;o de citocinas pr&#243;&#8208;inflamat&#243;rias respons&#225;veis pelo recrutamento e migra&#231;&#227;o de neutr&#243;filos para a pele&#44; como IL&#8208;1&#44; IL&#8208;8&#44; IL&#8208;17 e TNF&#8208;alfa&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> Na patog&#234;nese&#44; fatores gen&#233;ticos tamb&#233;m s&#227;o implicados&#58; pacientes com dermatoses neutrof&#237;licas apresentam muta&#231;&#245;es que ocorrem tamb&#233;m em doen&#231;as autoinflamat&#243;rias&#44; al&#233;m de muta&#231;&#245;es em genes reguladores da imunidade inata&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a></p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tr&#234;s formas cl&#237;nico&#8208;patol&#243;gicas de dermatoses neutrof&#237;licas foram descritas&#58; forma profunda ou hipod&#233;rmica&#44; que inclui o pioderma gangrenoso&#59; forma em placas ou d&#233;rmica&#44; que inclui a s&#237;ndrome de Sweet&#44; e forma superficial ou epid&#233;rmica&#44; que inclui a pustulose subc&#243;rnea&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a></p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As dermatoses neutrof&#237;licas est&#227;o classicamente associadas a malignidades hematol&#243;gicas e ocorrem de modo concomitante ao diagn&#243;stico&#44; antes ou depois&#46; S&#227;o mais frequentemente associadas &#224;s malignidades mieloides&#44; como leucemia mieloide aguda &#40;LMA&#41;&#44; neoplasias mieloides cr&#244;nicas &#40;LMC&#41;&#44; leucemia mielomonoc&#237;tica &#40;LMMC&#41; e mais raramente associadas &#224;s gamopatias monoclonais&#44; mieloma m&#250;ltiplo &#40;MM&#41; e neoplasias linfoides&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> Especificamente no caso de neoplasias mieloides&#44; h&#225; evid&#234;ncia de que os neutr&#243;filos que infiltram a pele s&#227;o clones relacionados &#224;s c&#233;lulas neopl&#225;sicas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a></p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alguns f&#225;rmacos utilizados no tratamento de neoplasias hematol&#243;gicas podem induzir o desenvolvimento de dermatoses neutrof&#237;licas&#44; como azacitidina&#44; imatinibe&#44; lenalidomida e fator estimulador de col&#244;nia de granul&#243;citos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> Dermatoses neutrof&#237;licas tamb&#233;m podem ocorrer como evento adverso cut&#226;neo a inibidores de <span class="elsevierStyleItalic">checkpoint&#46;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a></p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">S&#237;ndrome de Sweet</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A s&#237;ndrome de Sweet ou dermatose neutrof&#237;lica aguda febril &#233; s&#237;ndrome inflamat&#243;ria caracterizada pelo in&#237;cio abrupto de n&#243;dulos&#44; p&#225;pulas e placas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#44; eritematosas ou viol&#225;ceas&#44; dolorosas&#44; acompanhadas por febre e leucocitose&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Formas cl&#237;nicas subcut&#226;neas semelhantes a celulite extensa j&#225; foram descritas e est&#227;o frequentemente associadas a malignidades hematol&#243;gicas&#44; enquanto formas bolhosas e ulceradas ocorrem tamb&#233;m na s&#237;ndrome de Sweet idiop&#225;tica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> Achados extracut&#226;neos incluem artralgia ou artrite&#44; envolvimento ocular&#44; alveolite&#44; hepatite&#44; miosite&#44; meningite ass&#233;ptica e envolvimento gastrintestinal&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> Fen&#244;meno de patergia pode ocorrer&#44; e 20&#37; dos pacientes t&#234;m prurido associado&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> &#201; recorrente em aproximadamente 1&#47;3 dos casos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a></p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tr&#234;s variantes foram descritas&#58; idiop&#225;tica ou cl&#225;ssica&#44; relacionada a f&#225;rmacos e associada a malignidades&#46; A s&#237;ndrome de Sweet associada a malignidades corresponde a 20&#37; do total de casos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a></p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sua patog&#234;nese envolve rea&#231;&#227;o de hipersensibilidade a ant&#237;genos tumorais ou altera&#231;&#245;es no perfil de citocinas&#44; com altos n&#237;veis de IL&#8208;4&#44; IL&#8208;6&#44; interferon&#8208;gama e fator estimulador de col&#244;nia de granul&#243;citos ou fatores de suscetibilidade gen&#233;tica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a></p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O diagn&#243;stico depende da presen&#231;a dos crit&#233;rios cl&#237;nicos e exame histopatol&#243;gico&#44; que demonstra infiltrado neutrof&#237;lico d&#233;rmico sem vasculite&#46; Pode haver tamb&#233;m leucocitoclasia e edema endotelial&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a></p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uma variante infrequente da s&#237;ndrome de Sweet&#44; tamb&#233;m associada a malignidades hematol&#243;gicas&#44; &#233; a s&#237;ndrome de Sweet histioc&#237;tica&#46; Tem aspecto cl&#237;nico semelhante &#224; s&#237;ndrome de Sweet cl&#225;ssica&#44; mas apresenta infiltrado d&#233;rmico de c&#233;lulas mielomonoc&#237;ticas com morfologia histiocitoide&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> At&#233; 55&#37; dos casos de s&#237;ndrome de Sweet histioc&#237;tica s&#227;o associados a malignidades&#44; entre as quais se destaca a s&#237;ndrome mielodispl&#225;sica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a></p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O tratamento &#233; tipicamente realizado com corticoide sist&#234;mico&#44; na dose de 0&#44;5 a 1 mg&#47;kg de prednisona&#46; Alternativas para casos com contraindica&#231;&#227;o para uso de corticoide incluem iodeto de pot&#225;ssio &#40;300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; 3 vezes&#47;dia&#41;&#59; dapsona&#44; com dose alvo de 100 a 200 mg&#47;dia e colchicina&#44; na dose de 1 a 1&#44;5 mg&#47;dia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Pioderma gangrenoso</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pioderma gangrenoso &#233; dermatose neutrof&#237;lica incomum&#44; que se inicia por p&#225;pula ou p&#250;stula dolorosa que evolui para n&#243;dulo e&#44; posteriormente&#44; evolui para ulcera&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> &#201; tipicamente diagn&#243;stico de exclus&#227;o&#44; ap&#243;s afastadas outras causas infecciosas ou vasculares de &#250;lceras&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a></p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na patog&#234;nese do pioderma gangrenoso&#44; aumento de citocinas e fatores quimiot&#225;ticos de neutr&#243;filos&#44; como IL&#8208;1&#946;&#44; IL&#8208;17&#44; TNF&#8208;&#945;&#44; IL&#8208;8&#44; IL&#8208;6&#44; IL&#8208;17 e IL&#8208;23&#44; j&#225; foi demonstrado&#46; Al&#233;m disso&#44; h&#225; aumento de express&#227;o de metaloproteinases &#40;MMP&#41;&#44; em especial MMP 9 e 10&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a></p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O quadro cl&#237;nico&#44; na forma cl&#225;ssica&#44; caracteriza&#8208;se por &#250;lcera com bordas viol&#225;ceas irregulares&#44; subminadas&#44; exsudato inflamat&#243;rio est&#233;ril e base necr&#243;tica&#46; As les&#245;es s&#227;o tipicamente dolorosas&#44; e a dor &#233; mais intensa nos per&#237;odos de progress&#227;o das les&#245;es&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> O fen&#244;meno de patergia foi descrito em 31&#37; dos casos&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> e em pacientes com hist&#243;ria pr&#233;via de pioderma gangrenoso submetidos a procedimento cir&#250;rgico houve desencadeamento de les&#245;es em at&#233; 15&#37; dos casos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> Ap&#243;s a resolu&#231;&#227;o do quadro&#44; h&#225; forma&#231;&#227;o de cicatrizes cribiformes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a></p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foram descritas tr&#234;s outras formas cl&#237;nicas&#58; bolhosa&#44; pustulosa e vegetante ou granulomatosa&#46; As tr&#234;s formas t&#234;m em comum com a forma cl&#225;ssica o in&#237;cio da les&#227;o como p&#225;pula ou p&#250;stula que evolui para n&#243;dulo&#46; Na forma bolhosa &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#44; as les&#245;es ocorrem nos bra&#231;os ou na face e caracterizam&#8208;se por bolhas de borda azul acinzentada que posteriormente evoluem para eros&#227;o e forma&#231;&#227;o de &#250;lceras rasas&#46; A forma pustulosa apresenta&#8208;se com p&#250;stulas dolorosas sobre base eritematosa e pode ser acompanhada de febre e artralgias&#46; A forma vegetante ou granulomatosa ocorre preferencialmente na cabe&#231;a e pesco&#231;o e caracteriza&#8208;se por &#250;lceras que gradualmente se transformam em les&#245;es exof&#237;ticas eritematosas&#44; de superf&#237;cie verrucosa&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;17</span></a> A forma periostomal ocorre em associa&#231;&#227;o a doen&#231;as inflamat&#243;rias intestinais e pode ser exacerbada por fen&#244;meno de patergia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Associa&#231;&#227;o do pioderma gangrenoso com doen&#231;as sist&#234;micas ocorre em 50&#37; dos casos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> As principais afec&#231;&#245;es relacionadas s&#227;o&#58; colite ulcerativa&#44; doen&#231;a de Crohn&#44; artrite e malignidades hematol&#243;gicas&#44; estas &#250;ltimas presentes em 3&#44;9&#37; a 7&#37; dos doentes&#46; Entre as malignidades hematol&#243;gicas&#44; MA&#44; LMC&#44; MM e gamopatia monoclonal assintom&#225;tica de significado incerto &#40;MGUS&#41; est&#227;o mais associadas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;6&#44;22</span></a> A forma bolhosa&#44; que corresponde a 50&#37; dos casos de pioderma gangrenoso observado no c&#226;ncer hematol&#243;gico&#44; frequentemente &#233; observada na LMA&#44; mas ocorre tamb&#233;m na s&#237;ndrome mielodispl&#225;sica &#40;SMD&#41;&#44; LMC&#44; policitemia vera &#40;PV&#41;&#44; trombocitemia essencial e mielofibrose&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> A forma pustulosa &#233; mais associada a doen&#231;a inflamat&#243;ria intestinal&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> O desenvolvimento do pioderma gangrenoso nos casos de neoplasia hematol&#243;gica confere pior progn&#243;stico &#224; doen&#231;a de base&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a></p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para o diagn&#243;stico histopatol&#243;gico&#44; &#233; prefer&#237;vel realiza&#231;&#227;o de excis&#227;o fusiforme que inclua a borda e o fundo da &#250;lcera&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> No exame histopatol&#243;gico&#44; h&#225; infiltrado supurativo de neutr&#243;filos na derme e subcut&#226;neo&#44; acompanhado por hemorragia e necrose&#46; Para o diagn&#243;stico &#233; necess&#225;rio excluir causas infecciosas&#44; com colora&#231;&#227;o para fungos e micobact&#233;rias&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a></p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O tratamento sempre envolve cuidados locais&#44; com limpeza e curativos apropriados para cada caso&#46; &#201; importante o cuidado com as bordas das les&#245;es&#44; onde pode ser utilizado &#243;xido de zinco ou petrolatum&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> Tamb&#233;m &#233; primordial a analgesia adequada&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a></p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nos casos leves&#44; pode ser realizado tratamento t&#243;pico&#44; com corticoide de alta pot&#234;ncia como clobetasol&#44; inibidor de calcineurina ou corticoide intralesional&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> Para casos extensos&#44; est&#225; indicado tratamento com corticoide sist&#234;mico &#40;0&#44;5 a 1 mg&#47;kg&#47;dia&#41; e&#44; ap&#243;s a melhora&#44; seu desmame deve ser lento para evitar recidivas&#46; A ciclosporina na dose de 4 mg&#47;kg&#47;dia tem resposta r&#225;pida e efic&#225;cia compar&#225;vel ao corticoide&#44; mas seu uso nos casos associados a malignidades hematol&#243;gicas &#233; controverso&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;18</span></a> Outras op&#231;&#245;es sist&#234;micas incluem pulsoterapia com metilprednisolona&#44; metotrexato&#44; micofenolato&#44; colchicina&#44; sulfassalazina&#44; dapsona&#44; minociclina&#44; apremilaste e talidomida&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a></p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Imunobiol&#243;gicos tamb&#233;m s&#227;o usados no tratamento do pioderma gangrenoso&#46; A introdu&#231;&#227;o do imunobiol&#243;gico deve ser considerada op&#231;&#227;o precoce&#46; Em ensaio cl&#237;nico randomizado&#44; 69&#37; dos pacientes tratados com infliximabe apresentaram melhora e 21&#37; apresentaram remiss&#227;o seis semanas ap&#243;s infus&#227;o da primeira dose&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> Al&#233;m do infliximabe&#44; tamb&#233;m s&#227;o utilizados adalimumabe&#44; etanercepte&#44; ustekinumabe&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> Na doen&#231;a refrat&#225;ria &#224;s demais alternativas&#44; consideram&#8208;se imunoglobulina endovenosa&#44; ciclofosfamida ou clorambucil&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Pustulose subc&#243;rnea</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pustulose subc&#243;rnea &#233; dermatose rara caracterizada por p&#250;stulas subc&#243;rneas fl&#225;cidas&#44; de curso cr&#244;nico&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em sua patog&#234;nese&#44; nas camadas mais superficiais da epiderme&#44; identifica&#8208;se presen&#231;a de citocinas relacionadas &#224; migra&#231;&#227;o de neutr&#243;filos&#44; como TNF&#8208;alfa&#44; IL&#8208;8&#44; C5a&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a></p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As les&#245;es usualmente ocorrem no tronco e em &#225;reas intertriginosas e distribuem&#8208;se de modo serpiginoso ou anular&#46; As p&#250;stulas em geral s&#227;o pequenas e aparecem em surtos&#44; sobre pele normal ou discretamente eritematosa&#46; Nas p&#250;stulas maiores&#44; a secre&#231;&#227;o fica coletada na por&#231;&#227;o inferior da les&#227;o&#44; aspecto conhecido como p&#250;stula meio a meio&#46; Na evolu&#231;&#227;o&#44; h&#225; possibilidade de discreta hiperpigmenta&#231;&#227;o ap&#243;s a resolu&#231;&#227;o das p&#250;stulas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a></p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pustulose subc&#243;rnea associa&#8208;se a doen&#231;as hematol&#243;gicas&#44; em especial a paraproteinemia por IgA&#46; Outras associa&#231;&#245;es incluem mieloma por IgA&#44; anemia apl&#225;stica&#44; linfomas&#44; LMC&#44; policitemia vera&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a></p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No exame histopatol&#243;gico&#44; h&#225; presen&#231;a de abscesso neutrof&#237;lico subc&#243;rneo&#44; com ou sem infiltrado perivascular superficial misto e aus&#234;ncia de espongiose&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a></p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O tratamento &#233; realizado com dapsona&#44; iniciada na dose de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; com alvo de 50 a 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia&#46; A menor dose necess&#225;ria para controle dos sintomas deve ser mantida&#44; e monitoramento de toxicidade hematol&#243;gica &#233; mandat&#243;rio&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> Outras op&#231;&#245;es terap&#234;uticas incluem fototerapia&#44; corticoides t&#243;picos&#44; corticoides orais e acitretina&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a></p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Hidradenite &#233;crina neutrof&#237;lica</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A hidradenite &#233;crina neutrof&#237;lica &#233; dermatose neutrof&#237;lica incomum originalmente descrita em pacientes com LMA tratados com citarabina e posteriormente identificada em casos n&#227;o tratados de LMA e LMC&#46; Nos casos associados &#224; quimioterapia&#44; foi considerada toxicidade direta do f&#225;rmaco &#224; gl&#226;ndula sudor&#237;para &#233;crina&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> Em revis&#227;o de literatura com 51 casos de hidradenite neutrof&#237;lica &#233;crina&#44; 67&#37; eram de LMA que haviam recebido quimioterapia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> Outras condi&#231;&#245;es associadas s&#227;o leucemia linfoc&#237;tica cr&#244;nica &#40;LLC&#41; B&#44; LMMC&#44; linfoma de Hodgkin &#40;LH&#41; e linfoma n&#227;o Hodgkin &#40;LNH&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a></p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O quadro cl&#237;nico &#233; caracterizado por placas eritematoedematosas que podem ser pruriginosas ou dolorosas&#44; dispersas nas m&#227;os&#44; face&#44; extremidades &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Existe a possibilidade de haver febre&#44; principalmente nos casos com neutropenia associada&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O diagn&#243;stico histopatol&#243;gico envolve infiltrado neutrof&#237;lico nas gl&#226;ndulas sudor&#237;paras &#233;crinas e nos ductos &#233;crinos&#46; Pode haver forma&#231;&#227;o de abscesso intraductal&#44; metaplasia siringoescamosa das gl&#226;ndulas sudor&#237;paras e fibrose da derme adjacente&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a></p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alguns casos de hidradenite &#233;crina neutrof&#237;lica t&#234;m resolu&#231;&#227;o espont&#226;nea&#59; por&#233;m&#44; na experi&#234;ncia dos autores&#44; a qualidade de vida do paciente &#233; muito impactada e o manejo pode ser desafiador&#46; V&#225;rios tratamentos s&#227;o preconizados&#44; como corticoide t&#243;pico ou sist&#234;mico e dapsona&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a></p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Dermatoses eosinof&#237;licas</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As dermatoses eosinof&#237;licas fazem parte do grupo de dermatoses paraneopl&#225;sicas nos pacientes com malignidades hematol&#243;gicas e se caracterizam clinicamente por p&#225;pulas&#44; ves&#237;culas&#44; bolhas ou n&#243;dulos pruriginosos&#44; possivelmente dolorosos&#44; semelhantes &#224; rea&#231;&#227;o a picada de inseto&#44; dispersos por todo o corpo&#46; As les&#245;es podem se desenvolver sobre base eritematoedematosa&#44; urticariforme&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a></p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As dermatoses eosinof&#237;licas est&#227;o associadas principalmente &#224; LLC B e outras doen&#231;as linfoproliferativas B&#44; como linfoma do manto&#44; leucemia linfobl&#225;stica aguda&#44; linfoma de grandes c&#233;lulas B&#44; mas tamb&#233;m com linfomas T e leucemias agudas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;28</span></a></p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A patog&#234;nese inclui aumento de produ&#231;&#227;o de IL&#8208;4 e IL5 desencadeado por picada de inseto&#44; exposi&#231;&#227;o a f&#225;rmacos ou v&#237;rus&#44; que leva a altera&#231;&#227;o da resposta imune com predomin&#226;ncia de prolifera&#231;&#227;o de eosin&#243;filos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> Outra possibilidade &#233; que a doen&#231;a hematol&#243;gica ou seu tratamento provoque predomin&#226;ncia de repert&#243;rio T&#8208;<span class="elsevierStyleItalic">helper</span> 2 &#40;Th2&#41;&#44; que favoreceria recrutamento de c&#233;lulas T para a pele e ativa&#231;&#227;o de eosin&#243;filos em resposta a ant&#237;genos ambientais&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a></p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tr&#234;s formas cl&#237;nicas foram descritas&#58; bolhosa&#44; caracterizada por vesicobolhas semelhantes ao penfigoide bolhoso &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#59; tipo rea&#231;&#227;o a picada de inseto&#44; caracterizada por p&#225;pulas e placas urticariformes&#59; e celulite&#8208;s&#237;mile&#44; caracterizada por placas e n&#243;dulos semelhantes &#224; s&#237;ndrome de Wells&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> As les&#245;es&#44; em geral&#44; ocorrem meses ou anos depois do diagn&#243;stico hematol&#243;gico&#44; mas em raros casos precedem o quadro hematol&#243;gico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os seguintes crit&#233;rios s&#227;o utilizados no diagn&#243;stico&#58; 1&#41; p&#225;pulas&#44; n&#243;dulos ou vesicobolhas pruriginosos refrat&#225;rios aos tratamentos convencionais&#59; 2&#41; presen&#231;a de infiltrado linfo&#8208;histioc&#237;tico superficial e profundo&#44; rico em eosin&#243;filos&#59; 3&#41; exclus&#227;o de outras causas de eosinofilia tecidual&#59; 4&#41; diagn&#243;stico de malignidade hematol&#243;gica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a></p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O exame histopatol&#243;gico demonstra infiltrado inflamat&#243;rio linfocit&#225;rio d&#233;rmico perivascular e perianexial rico em eosin&#243;filos&#44; que pode se estender at&#233; o subcut&#226;neo&#46; Figuras em chama de vela podem estar presentes e s&#227;o encontradas tamb&#233;m na s&#237;ndrome de Wells&#44; celulite eosinof&#237;lica&#44; penfigoide bolhoso&#44; farmacodermias e outras doen&#231;as com ac&#250;mulo de eosin&#243;filos na derme&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a></p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O tratamento das dermatoses eosinof&#237;licas inclui corticoide t&#243;pico&#44; fototerapia&#44; corticoide sist&#234;mico&#44; dapsona&#44; imunossupressores como metotrexato e azatioprina&#44; lenalidomida e foi relatado tratamento com dupilumabe&#46; O tratamento concomitante da doen&#231;a hematol&#243;gica de base pode contribuir para a melhora do quadro&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;33</span></a></p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Prurido</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Prurido &#233; definido como sensa&#231;&#227;o n&#227;o agrad&#225;vel que provoca o desejo de co&#231;ar&#46; &#201; considerado um dos sintomas que mais incomodam e alteram a qualidade de vida do doente&#44; at&#233; mesmo debilitante em muitos casos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">34&#8211;36</span></a> Pode ser o primeiro sintoma de envolvimento sist&#234;mico hematol&#243;gico e precede o diagn&#243;stico da doen&#231;a de base em mais de 50&#37; dos casos&#44; com lat&#234;ncia de meses a at&#233; 38 anos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;36&#44;37</span></a></p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A patog&#234;nese do prurido &#233; complexa&#59; estudos sugerem a ativa&#231;&#227;o de uma via distinta de fibras C n&#227;o mielinizadas via trato espinotal&#226;mico a v&#225;rias partes do c&#233;rebro&#46; Essa via &#233; influenciada por c&#233;lulas inflamat&#243;rias variadas por meio de complexas intera&#231;&#245;es com a libera&#231;&#227;o de citocinas&#44; proteases e neuropept&#237;dios&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;37</span></a></p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As neoplasias mieloproliferativas como LMC&#44; policitemia vera&#44; mielofibrose prim&#225;ria e trombocitemia essencial t&#234;m o prurido como o segundo sintoma mais referido pelo paciente em 56&#37; dos casos&#44; atr&#225;s somente da fadiga&#46; Os linfomas tanto Hodgkin quanto n&#227;o Hodgkin tamb&#233;m s&#227;o associados a prurido&#44; assim como as SMDs prim&#225;rias&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> Apesar disso&#44; as causas hematol&#243;gicas s&#227;o relacionadas em apenas 2&#37; do total de casos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;37</span></a></p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O prurido &#233; encontrado em at&#233; 69&#37; dos doentes com PV segundo diferentes estudos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;38</span></a> Usualmente&#44; ele aparece como prurido aquag&#234;nico&#44; isto &#233;&#44; sensa&#231;&#227;o de coceira&#44; ardor&#44; queima&#231;&#227;o ou pinica&#231;&#227;o depois do contato com a &#225;gua na pele&#44; que dura poucos minutos&#44; sem formar qualquer les&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> Cerca de 25&#37; dos pacientes referem quadro debilitante que atrapalha as atividades di&#225;rias&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;36</span></a> A patog&#234;nese do prurido aquag&#234;nico na PV envolve o aumento de c&#233;lulas mononucleares e eosin&#243;filos na papila d&#233;rmica&#44; edema&#44; vasodilata&#231;&#227;o&#44; aumento da atividade fibrinol&#237;tica e ativa&#231;&#227;o da acetilcolinesterase&#46; A muta&#231;&#227;o do JAK2V617F&#44; encontrada na PV&#44; promove ativa&#231;&#227;o e hipersensibilidade dos bas&#243;filos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a></p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A mielofibrose prim&#225;ria &#233; doen&#231;a caracterizada pela mieloprolifera&#231;&#227;o&#44; fibrose reativa da medula &#243;ssea&#44; osteoesclerose&#44; angiog&#234;nese&#44; hematopoiese extramedular e altera&#231;&#227;o na express&#227;o das citocinas&#46; O prurido &#233; descrito em at&#233; 16&#37; dos casos e foi associado em um estudo &#224; leucocitose&#46; Do total de pacientes com prurido relacionado &#224; mielofibrose&#44; cerca da metade tem prurido aquag&#234;nico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;37&#44;39&#44;40</span></a></p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No LH&#44; o prurido est&#225; presente em quase 40&#37; dos pacientes e &#233; severo em cerca de 6&#37;&#46; Pode preceder a doen&#231;a em at&#233; quatro anos e normalmente ocorre nas pernas e &#224; noite&#46; Tamb&#233;m &#233; descrita hiperidrose transit&#243;ria antes do aparecimento do prurido entre os dedos e nas palmas&#46; A patog&#234;nese &#233; ligada a resposta Th2&#44; produ&#231;&#227;o de IL&#8208;10&#44; IL&#8208;4&#44; IL&#8208;5&#44; IgE e hipereosinofilia&#46; J&#225; no LNH&#44; o prurido &#233; achado raro&#44; exceto nos linfomas T cut&#226;neos&#44; que n&#227;o ser&#227;o abordados nesta revis&#227;o&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na suspeita do prurido causado por doen&#231;a neopl&#225;sica hematol&#243;gica&#44; a investiga&#231;&#227;o inicial deve incluir a hist&#243;ria detalhada e exame f&#237;sico geral&#46; Os exames iniciais de <span class="elsevierStyleItalic">screening</span> citados s&#227;o hemograma completo&#44; VHS&#44; DHL&#44; RX de t&#243;rax e US de abdome&#46; Na suspeita de PV&#44; a pesquisa da muta&#231;&#227;o do JAK2V617 &#233; fundamental&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> De acordo com os resultados da avalia&#231;&#227;o inicial&#44; a investiga&#231;&#227;o deve ser ampliada conjuntamente com o hematologista para a realiza&#231;&#227;o de bi&#243;psia de medula &#243;ssea e exames de imagens espec&#237;ficos e direcionados a cada caso&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O tratamento do prurido ligado a doen&#231;as hematol&#243;gicas &#233; um desafio&#46; O tratamento de escolha voltado para a doen&#231;a de base &#233; sempre a melhor solu&#231;&#227;o&#44; apesar de a efic&#225;cia n&#227;o ser diretamente proporcional&#46; Questiona&#8208;se que isso ocorra porque a causa do sintoma n&#227;o &#233; diretamente ligada &#224; presen&#231;a das c&#233;lulas an&#244;malas&#44; mas sim &#224; rea&#231;&#227;o imunol&#243;gica que acompanha a doen&#231;a&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;37</span></a> Medidas sintom&#225;ticas para controle do prurido s&#227;o necess&#225;rias em muitos casos pelo importante decr&#233;scimo da qualidade de vida&#46; Os anti&#8208;histam&#237;nicos&#44; muito prescritos&#44; n&#227;o aliviam o sintoma na maioria dos doentes e&#44; dentre esses&#44; os de primeira gera&#231;&#227;o levam a melhores resultados quando comparados ao de segunda gera&#231;&#227;o&#44; pela seda&#231;&#227;o que causam&#46; Os inibidores da recapta&#231;&#227;o da serotonina&#44; como a paroxetina&#44; os anticonvulsivantes gabapentina e pregabalina&#44; e antagonistas dos receptores opioides como naltrexone s&#227;o relativamente eficazes no controle desse sintoma&#46; Fototerapia tamb&#233;m &#233; eficiente em muitos casos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;35&#44;37&#44;39</span></a> A aspirina demonstra moderados resultados em casos de PV&#44; e estudos recentes s&#227;o animadores com uso de inibidores da JAK e mTOR no prurido da PV e mielofibrose prim&#225;ria&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> Corticoides podem ser usados no controle do prurido dos linfomas intrat&#225;veis&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> Recentemente&#44; o aprepitanto&#44; antagonista do receptor da neuroquina&#8208;1&#44; que j&#225; &#233; usado nos pruridos dos linfomas cut&#226;neos e dos tumores s&#243;lidos&#44; tem sido citado no prurido das doen&#231;as hematol&#243;gicas&#44; ainda em poucos casos&#44; com bons resultados&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> O manejo do prurido em pacientes paliativos pode exigir outras op&#231;&#245;es&#44; como a talidomida&#44; que &#233; evitada no uso convencional a pacientes oncol&#243;gicos pela gama de efeitos colaterais&#44; principalmente a neuropatia perif&#233;rica&#44; que se sobrep&#245;e a outros f&#225;rmacos j&#225; em uso&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a></p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Prurigo</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O prurigo cr&#244;nico &#40;PC&#41; &#233; caracterizado por intenso prurido associado a numerosas p&#225;pulas simetricamente distribu&#237;das&#44; n&#243;dulos hipercerat&#243;ticos ou escoriados e cicatrizes&#44; principalmente&#44; nos membros inferiores e tronco e em &#225;reas acess&#237;veis a co&#231;adura&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">42&#44;43</span></a> A pele entre as les&#245;es &#233; preservada&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a></p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O PC como sinal de doen&#231;a paraneopl&#225;sica &#233; visto na leucemia e doen&#231;a de Hodgkin&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> e &#233; raro no LNH&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a></p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os pacientes que apresentam PC devem ter hist&#243;ria cl&#237;nica minuciosamente realizada&#59; recomenda&#8208;se exame f&#237;sico cuidadoso&#44; incluindo a palpa&#231;&#227;o dos g&#226;nglios linf&#225;ticos&#44; f&#237;gado e ba&#231;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a> Exames complementares devem ser realizados para descartar comorbidades e&#47;ou malignidades subjacentes&#44; de acordo com os achados de anamnese e exame f&#237;sico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> Sugere&#8208;se acompanhamento cl&#237;nico frequente&#44; com repeti&#231;&#227;o dessa investiga&#231;&#227;o a cada tr&#234;s a seis meses para o diagn&#243;stico definitivo precoce de poss&#237;vel malignidade subjacente&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a></p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O tratamento inicial do PC paraneopl&#225;sico com corticoide t&#243;pico&#44; fototerapia e anti&#8208;histam&#237;nicos mostrou&#8208;se pouco efetivo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a> O diagn&#243;stico e tratamento da doen&#231;a de base induz melhora significativa da doen&#231;a&#44; com controle das les&#245;es cut&#226;neas e do prurido&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a></p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Vasculites</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O termo vasculite cut&#226;neo inclui grande variedade de entidades cl&#237;nicas que apresentam como caracter&#237;stica comum achados histopatol&#243;gicos com inflama&#231;&#227;o perivascular e dano a vasos sangu&#237;neos&#46; N&#227;o h&#225; consenso sobre a melhor forma de dividir as vasculites&#46; Nesta revis&#227;o&#44; abordaremos como neoplasias hematol&#243;gicas relacionam&#8208;se &#224; vasculite cut&#226;nea de pequenos vasos &#40;VCPV&#41;&#46; Tamb&#233;m abordaremos outras duas vasculites com achados cut&#226;neos de caracter&#237;sticas cl&#237;nicas ou laboratoriais distintas&#58; poliarterite nodosa &#40;PAN&#41;&#44; eritema <span class="elsevierStyleItalic">elevatum diutinum</span> &#40;EED&#41;&#46;</p><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Vasculite cut&#226;nea de pequenos vasos</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A VCPV tem m&#250;ltiplas etiologias&#44; e &#233; associada a neoplasias em 3&#44;8&#37;&#8208;8&#37; dos casos&#44; principalmente doen&#231;as linfoproliferativas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4&#44;6</span></a> As desordens hematol&#243;gicas mais comumente encontradas s&#227;o as SMDs&#44; por&#233;m tamb&#233;m h&#225; relatos de LMA&#44; LMC&#44; mielofibrose&#44; PV e trombocitemia essencial&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4&#44;6&#44;47</span></a> Pacientes com vasculites paraneopl&#225;sicas costumam ser mais velhos que pacientes com outras vasculites e tipicamente n&#227;o se encontram na hist&#243;ria fatores precipitantes cl&#225;ssicos como infec&#231;&#245;es ou uso de medica&#231;&#245;es&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">48&#44;49</span></a></p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O mecanismo pelo qual as vasculites paraneopl&#225;sicas ocorrem n&#227;o &#233; plenamente elucidado&#44; por&#233;m acredita&#8208;se que uma conjun&#231;&#227;o de fatores seja respons&#225;vel&#58; <span class="elsevierStyleItalic">clearance</span> anormal de imunocomplexos&#44; liga&#231;&#227;o de anticorpos n&#227;o espec&#237;ficos nas paredes vasculares e produ&#231;&#227;o desregulada de imunoglobulinas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a> Nos casos hematol&#243;gicos&#44; sugere&#8208;se que o aumento da viscosidade sangu&#237;nea contribua para a redu&#231;&#227;o do <span class="elsevierStyleItalic">clearance</span> de imunocomplexos nos pequenos vasos da derme&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a></p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A apresenta&#231;&#227;o cl&#237;nica mais comum s&#227;o p&#250;rpuras palp&#225;veis que n&#227;o desaparecem &#224; digitopress&#227;o&#44; geralmente nos membros inferiores distais&#44; por&#233;m tamb&#233;m acometendo membros superiores e tronco&#46; As les&#245;es s&#227;o dolorosas ou pruriginosas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">48&#44;50</span></a> Raramente as les&#245;es coalescem em placas ou formam bolhas hemorr&#225;gicas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> As vasculites associadas &#224;s neoplasias hematol&#243;gicas apresentam dura&#231;&#227;o maior do que as n&#227;o neopl&#225;sicas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> Sintomas constitucionais podem estar presentes&#44; como perda de peso e anorexia&#44; artrite e artralgia&#44; polineuropatia e dor abdominal&#44; e s&#227;o mais comuns que em pacientes com vasculite sem neoplasia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a> Na maioria dos casos&#44; a vasculite ocorre simultaneamente ao diagn&#243;stico da neoplasia subjacente&#59; &#233; poss&#237;vel preceder o diagn&#243;stico ou mesmo ocorrer tardiamente&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a></p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Achados histopatol&#243;gicos incluem infiltra&#231;&#227;o neutrof&#237;lica perivascular&#44; necrose fibrinoide das paredes vasculares&#44; presen&#231;a de poeira nuclear e eritrodiapedese&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;6&#44;48</span></a> O exame anatomopatol&#243;gico &#233; indistingu&#237;vel de vasculites n&#227;o paraneopl&#225;sicas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a> Entretanto&#44; o achado de c&#233;lulas neopl&#225;sicas no infiltrado inflamat&#243;rio sugere o diagn&#243;stico de vasculite leuc&#234;mica&#44; apresenta&#231;&#227;o rara da leucemia c&#250;tis associada a pior progn&#243;stico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> Pode&#8208;se encontrar fator reumatoide e crioglobulinas positivas&#44; geralmente em t&#237;tulos baixos e n&#227;o significativas para diagn&#243;stico de outras entidades&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a></p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O tratamento da vasculite &#233; dependente do tratamento da neoplasia associada&#44; assim como seu progn&#243;stico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a> Em casos refrat&#225;rios&#44; corticoterapia sist&#234;mica pode ser empregada&#59; os casos paraneopl&#225;sicos s&#227;o mais resistentes ao tratamento&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;6</span></a> A melhora da vasculite com a quimioterapia para tratamento da desordem hematol&#243;gica com posterior retorno das les&#245;es cut&#226;neas &#233; sinal de recidiva neopl&#225;sica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a></p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Poliarterite nodosa</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A PAN &#233; vasculite com acometimento de vasos de pequeno e m&#233;dio calibre de m&#250;ltiplos &#243;rg&#227;os&#44; incluindo a pele&#46; Dentre as neoplasias hematol&#243;gicas&#44; a PAN est&#225; mais associada a leucemia de c&#233;lulas pilosas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> Dentre as malignidades mieloides&#44; as patologias mais encontradas s&#227;o a SMD e a LMMC&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a></p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O rim &#233; o &#243;rg&#227;o mais afetado na PAN&#46; Comprometimento renal ocorre em 70&#37;&#8211;80&#37; dos pacientes e manifesta&#8208;se com insufici&#234;ncia renal&#44; hipertens&#227;o&#44; protein&#250;ria ou mesmo hemat&#250;ria&#46; Hemorragias perirrenais espont&#226;neas e bilaterais parecem ser mais comuns em pacientes com SMD&#44; assim como hemorragias em outros &#243;rg&#227;os&#46; Esse fato &#233; provavelmente causado pela presen&#231;a simult&#226;nea de trombocitopenia e outras desordens da coagula&#231;&#227;o em combina&#231;&#227;o com anormalidades vasculares&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a></p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na pele&#44; a PAN paraneopl&#225;sica apresenta&#8208;se igual &#224; forma cl&#225;ssica&#58; n&#243;dulos subcut&#226;neos&#44; p&#250;rpura palp&#225;vel&#44; livedo reticular ou racemoso&#44; ulcera&#231;&#245;es e bolhas&#46; Os membros inferiores s&#227;o preferencialmente acometidos&#44; seguidos dos membros superiores e tronco&#46; Outras manifesta&#231;&#245;es sist&#234;micas incluem febre&#44; poliartrite assim&#233;trica&#44; dor abdominal e neuropatias perif&#233;ricas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a></p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O achado histopatol&#243;gico t&#237;pico &#233; de vasculite necrotizante de vasos de m&#233;dio calibre encontrado na pele ou em outro &#243;rg&#227;o acometido&#46; P&#8208;ANCA &#233; encontrado em at&#233; 20&#37; dos casos de PAN cut&#226;nea&#44; geralmente ausente na vasculite sist&#234;mica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a></p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O tratamento &#233; feito com base no controle da doen&#231;a subjacente&#44; corticoterapia sist&#234;mica em altas doses com poss&#237;vel associa&#231;&#227;o a outros imunossupressores como metotrexato ou ciclofosfamida&#46; O desenvolvimento de vasculites em pacientes com SMDs est&#225; associado a pior progn&#243;stico da doen&#231;a da base&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a></p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Eritema elevatum diutinum</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O eritema <span class="elsevierStyleItalic">elevatum diutinum</span> &#40;EED&#41; &#233; forma cr&#244;nica e rara de vasculite leucocitocl&#225;stica localizada&#44; descrita inicialmente por Hutchinson em 1888&#46; Na descri&#231;&#227;o inicial&#44; era dividida em duas formas&#58; a primeira&#44; mais comum em homens idosos&#59; e a segunda&#44; presente em mulheres jovens com doen&#231;as reumatol&#243;gicas associadas&#46; As duas formas atualmente s&#227;o descritas na mesma entidade&#44; e o termo <span class="elsevierStyleItalic">diutinum</span> significa &#8220;de longa dura&#231;&#227;o&#8221; e faz refer&#234;ncia ao car&#225;ter longo e relapsante da doen&#231;a&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a></p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As les&#245;es cl&#237;nicas apresentam&#8208;se como p&#225;pulas&#44; n&#243;dulos ou placas eritemato&#8208;viol&#225;ceas com predile&#231;&#227;o por superf&#237;cies extensoras dos membros&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> O acometimento cut&#226;neo ocorre&#44; em ordem de preval&#234;ncia&#44; no dorso das m&#227;os&#44; cotovelos&#44; pernas&#44; joelhos e p&#233;s e eventualmente regi&#227;o palmoplantar&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">52&#44;53</span></a> Ocasionalmente&#44; as les&#245;es lembram ves&#237;culas&#44; n&#243;dulos hemorr&#225;gicos ou ulcera&#231;&#245;es&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a> S&#227;o usualmente assintom&#225;ticas&#44; por&#233;m podem apresentar prurido&#44; dor ou mesmo artralgia subjacente&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a> Les&#245;es antigas com resolu&#231;&#227;o parcial possuem colora&#231;&#227;o amarelada ou acastanhada&#44; lembrando um xantoma&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a></p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O exame histopatol&#243;gico inicial demonstra vasculite leucocitocl&#225;stica que progride para fibrose perivascular com deposi&#231;&#227;o de lip&#237;deos extracelulares nos est&#225;gios avan&#231;ados da doen&#231;a&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a> O infiltrado de polimorfonucleares ocorre em formato de cunha com deposi&#231;&#227;o de fibrina na derme superficial e m&#233;dia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a> A aus&#234;ncia de leuc&#243;citos polimorfonucleares deve sugerir outro diagn&#243;stico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a></p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A fisiopatologia envolve a deposi&#231;&#227;o de imunocomplexos em pequenos vasos&#44; levando a resposta inflamat&#243;ria com recrutamento de leuc&#243;citos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a> As associa&#231;&#245;es mais comuns s&#227;o com quadros infecciosos como HIV&#44; com frequ&#234;ncia coinfectados com hepatites virais&#44; CMV ou outras infec&#231;&#245;es oportunistas&#44; al&#233;m de tuberculose e infec&#231;&#227;o estreptoc&#243;cica de repeti&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a> Em 30&#37; dos casos est&#225; associado a doen&#231;as autoimunes como artrite reumatoide&#44; l&#250;pus eritematoso sist&#234;mico ou doen&#231;a cel&#237;aca&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a> Pode tamb&#233;m estar relacionado a uma variedade de neoplasias hematol&#243;gicas&#44; particularmente a gamopatias monoclonais de isotipo IgA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a> e SMDs&#46; Mais raramente&#44; est&#225; associado ao MM&#44; LMC e LNH&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;55</span></a></p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A apresenta&#231;&#227;o dermatol&#243;gica pode preceder o quadro hematol&#243;gico em muitos anos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a> A involu&#231;&#227;o espont&#226;nea ocorre&#44; em m&#233;dia 5&#8208;10 anos ap&#243;s o diagn&#243;stico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a> Entretanto&#44; h&#225; relatos de maior dura&#231;&#227;o como 25&#8208;39 anos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a> O tratamento de escolha &#233; feito com dapsona oral&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> Al&#233;m disso&#44; o controle da doen&#231;a de base est&#225; relacionado ao controle do EED em alguns casos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a> O tratamento com medica&#231;&#245;es intralesionais ou mesmo excis&#227;o cir&#250;rgica somente &#233; recomendado nos casos localizados&#46;</p></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">P&#234;nfigo paraneopl&#225;sico</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O p&#234;nfigo paraneopl&#225;sico &#40;PPN&#41; &#233; variante rara de p&#234;nfigo descrita inicialmente por Anhalt et al&#46; em 1990&#44; que diferenciaram essa entidade do p&#234;nfigo vulgar&#44; quando demonstraram associa&#231;&#227;o com neoplasias malignas e presen&#231;a de anticorpos contra desmoplaquina I e contra ant&#237;geno BP 230&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a> O PPN &#233; doen&#231;a rara&#44; com cerca de 500 casos descritos na literatura&#59; ocorre em qualquer faixa et&#225;ria&#44; inclusive em crian&#231;as&#44; por&#233;m a idade m&#233;dia &#233; aos 64&#44;7 anos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">57&#44;58</span></a> Alguns trabalhos aparentam tend&#234;ncia maior de acometimento no sexo masculino&#44; enquanto outros mostram aus&#234;ncia de predile&#231;&#227;o por g&#234;nero&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">59&#8211;61</span></a> Em decorr&#234;ncia das caracter&#237;sticas cl&#237;nicas&#44; histol&#243;gicas e imunol&#243;gicas distintas e associa&#231;&#227;o a mais alta mortalidade do que os demais p&#234;nfigos&#44; o dermatologista deve estar atento ao diagn&#243;stico dessa patologia&#46;</p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A associa&#231;&#227;o com neoplasias ou desordens hematol&#243;gicas &#233; encontrada em mais de 84&#37; dos casos&#46; As doen&#231;as linfoproliferativas s&#227;o as mais frequentemente relacionadas&#59; o LNH &#233; a mais comum &#40;38&#44;6&#37; de todos os casos de PPN&#41;&#44; seguida da LLC &#40;18&#44;4&#37;&#41;&#44; doen&#231;a de Castleman &#40;18&#44;4&#37;&#41;&#44; timomas &#40;5&#44;5&#37;&#41;&#44; macroglobulinemia de Waldenstrom &#40;1&#44;2&#37;&#41;&#44; LH &#40;0&#44;6&#37;&#41; e gamopatia monoclonal &#40;0&#44;6&#37;&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a> Em geral&#44; a neoplasia &#233; diagnosticada antes da manifesta&#231;&#227;o do PPN&#46; Entretanto&#44; 30&#37; dos casos t&#234;m manifesta&#231;&#227;o cut&#226;nea precedendo o diagn&#243;stico da neoplasia oculta&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a></p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A caracter&#237;stica cl&#237;nica proeminente do PPN &#233; a estomatite&#44; eros&#245;es que progridem para ulcera&#231;&#245;es orais e conjuntivais graves e refrat&#225;rias que chegam a atingir toda a superf&#237;cie da orofaringe com extens&#227;o para o vermelh&#227;o dos l&#225;bios&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a></p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dois ter&#231;os dos pacientes apresentam pseudoconjuntivite membranosa grave&#44; que pode levar a cicatriza&#231;&#227;o e oblitera&#231;&#227;o dos f&#243;rnices conjuntivais&#46; Les&#245;es na nasofaringe&#44; es&#244;fago&#44; mucosas vaginal&#44; labial&#44; peniana e na regi&#227;o perianal tamb&#233;m s&#227;o encontradas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a></p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As les&#245;es cut&#226;neas geralmente surgem ap&#243;s as de mucosa e s&#227;o polim&#243;rficas&#58; m&#225;culas eritematosas&#44; bolhas fl&#225;cidas&#44; eros&#245;es similares ao p&#234;nfigo vulgar &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#44; bolhas tensas&#44; erup&#231;&#245;es liquenoides e les&#245;es semelhantes ao eritema multiforme&#46; O quadro &#233; geralmente difuso&#44; com predile&#231;&#227;o por tronco e extremidades proximais&#44; acometendo mais de 50&#37; do tegumento ou mesmo causando eritrodermia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a> A regi&#227;o da cabe&#231;a e face &#233; usualmente poupada&#46; Por&#233;m&#44; nos pacientes que recebem radioterapia&#44; as les&#245;es podem se concentrar inicialmente no local irradiado com dissemina&#231;&#227;o posterior&#44; com potencial confus&#227;o com o diagn&#243;stico com dermatite por radia&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a> Acometimento palmoplantar e ungueal com paron&#237;quia est&#225; usualmente presente&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a> A presen&#231;a de les&#245;es similares ao eritema multiforme nas palmas e plantas &#233; &#250;til para diferenciar do p&#234;nfigo vulgar&#44; no qual les&#245;es palmoplantares s&#227;o incomuns&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As les&#245;es liquenoides predominam nas crian&#231;as e na popula&#231;&#227;o da &#193;sia oriental e podem ter caracter&#237;sticas cl&#237;nicas e histol&#243;gicas semelhantes ao eritema multiforme ou doen&#231;a do enxerto contra hospedeiro &#40;DECH&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">59&#44;63</span></a></p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alguns pacientes desenvolvem bronquiolite obliterante&#44; que pode levar &#224; fal&#234;ncia respirat&#243;ria fatal&#44; uma das principais causas de morte dos pacientes com PPN&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">57&#44;65</span></a></p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A fisiopatologia da PPN &#233; mais complexa que do p&#234;nfigo vulgar e ainda n&#227;o est&#225; definida&#59; respostas autoimunes humorais e mediadas por c&#233;lula est&#227;o envolvidas no seu surgimento&#46; Teorias sobre a patog&#234;nese do PPN incluem&#58;</p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Surgimento de resposta imune contra ant&#237;genos neopl&#225;sicos com rea&#231;&#227;o cruzada a ant&#237;genos epiteliais</p><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Produ&#231;&#227;o de anticorpos por componentes tumorais contra os ant&#237;genos epid&#233;rmicos</p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desregula&#231;&#227;o do sistema imune com s&#237;ntese exagerada de citocinas como IL&#8208;6&#44; levando a diferencia&#231;&#227;o de c&#233;lulas B&#44; cujos n&#237;veis est&#227;o elevados no PPN&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a></p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os anticorpos mais encontrados no PPN s&#227;o contra envoplaquina&#44; periplaquina e prote&#237;na &#945;&#8208;2&#8208;macroglobulina&#8208;s&#237;mile 1&#46; Raramente se encontram anticorpos IgG contra desmogle&#237;na 3 ou 1 como no p&#234;nfigo vulgar&#46; Outros autoanticorpos encontrados s&#227;o contra desmocolinas ou BP180&#47;BP230&#46; Para o diagn&#243;stico sorol&#243;gico&#44; devem ser usados substratos ricos em plaquinas para a imunofluoresc&#234;ncia indireta&#44; como a bexiga de rato&#44; em vez de pele humana ou es&#244;fago de macaco&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a></p><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em decorr&#234;ncia da riqueza de manifesta&#231;&#245;es cl&#237;nicas&#44; a variabilidade de achados histopatol&#243;gicos &#233; alta&#46; Em muitas les&#245;es de estomatite s&#227;o encontradas apenas inflama&#231;&#227;o&#44; necrose e acant&#243;lise suprabasal na mucosa perilesional&#46; As bolhas intactas apresentam acant&#243;lise suprabasal&#44; por&#233;m&#44; ao contr&#225;rio de outros p&#234;nfigos&#44; encontramos infiltrado inflamat&#243;rio significativo mesmo nas les&#245;es precoces&#46; Les&#245;es n&#227;o bolhosas podem ter necrose de queratin&#243;citos&#44; infiltrado linfoc&#237;tico na epiderme&#44; altera&#231;&#245;es vacuolares e dermatite de interface&#46; A imunofluoresc&#234;ncia mostra anticorpos anti&#8208;IgG intraepitelial&#44; apesar de falsos negativos serem mais comuns no PPN do que no p&#234;nfigo vulgar&#44; com necessidade de m&#250;ltiplas bi&#243;psias para o diagn&#243;stico&#46; Uma minoria dos casos apresenta IgG positivo tamb&#233;m na membrana basal&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a></p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anhalt prop&#244;s uma redefini&#231;&#227;o dos crit&#233;rios diagn&#243;sticos originais em 2004&#44; onde considera como crit&#233;rios m&#237;nimos para diagn&#243;sticos de PPN com alto grau de confian&#231;a&#58; &#40;1&#41; estomatite erosiva e progressiva&#44; com envolvimento preferencial da l&#237;ngua&#59; &#40;2&#41; achados histol&#243;gicos de acant&#243;lise&#44; altera&#231;&#245;es liquenoides ou dermatite de interface&#59; &#40;3&#41; demonstra&#231;&#227;o de autoanticorpos antiplaquina&#44; que s&#227;o o marcador sorol&#243;gico chave do PPN&#59; &#40;4&#41; demonstra&#231;&#227;o de doen&#231;a linfoproliferativa sobrejacente&#46; Nos casos em que a neoplasia n&#227;o est&#225; presente antes do diagn&#243;stico&#44; geralmente est&#225; associada a doen&#231;a de Castleman&#44; linfoma abdominal&#44; timoma ou sarcomas retroperitoneais&#44; detectados por tomografia de t&#243;rax&#44; abdome e pelve&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a></p><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O diagn&#243;stico diferencial vai depender das les&#245;es cl&#237;nicas predominantes&#46; Em pacientes com envolvimento oral exclusivo&#44; os diferenciais incluem p&#234;nfigo vulgar&#44; l&#237;quen plano oral e estomatite aftosa maior&#46; Nos pacientes com predom&#237;nio les&#245;es liquenoides&#44; devemos diferenciar do l&#237;quen plano e da DECH&#46; Pacientes com les&#245;es cut&#226;neas e orais podem ter diagn&#243;stico dif&#237;cil entre p&#234;nfigo vulgar e PPN&#46; Algumas caracter&#237;sticas diferenciam essas duas patologias&#58; o p&#234;nfigo vulgar apresenta acometimento oral discreto&#44; superficial e com &#225;reas de mucosa s&#227;&#44; enquanto o PPN apresenta quadro difuso&#44; profundo e frequentemente necr&#243;tico&#46; O p&#234;nfigo vulgar raramente afeta outras mucosas al&#233;m da oral&#46; Enquanto o p&#234;nfigo vulgar tem localiza&#231;&#227;o comum no couro cabeludo e poupa as &#225;reas palmoplantares&#44; o PPN envolve as palmas e plantas e costuma poupar o couro cabeludo&#46; Por &#250;ltimo&#44; o sinal de Nikolsky &#233; positivo no p&#234;nfigo vulgar e negativo no PPN&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a></p><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um pequeno n&#250;mero de pacientes com eritema multiforme recorrente tem anticorpos positivos contra desmoplaquinas e ter&#227;o imunofluoresc&#234;ncia indireta positiva no epit&#233;lio de bexiga&#46; Por&#233;m&#44; diferente dos casos de PPN&#44; esses pacientes n&#227;o ter&#227;o &#40;1&#41; malignidade subjacente&#59; &#40;2&#41; anticorpos contra plaquinas mais espec&#237;ficas para o PPN como envoplaquina e periplaquina e &#40;3&#41; os anticorpos s&#227;o transit&#243;rios e somente detect&#225;veis durante os epis&#243;dios da doen&#231;a ativa&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a></p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O progn&#243;stico do PPN depende da natureza da neoplasia associada&#46; Ap&#243;s o in&#237;cio da doen&#231;a autoimune&#44; mesmo com o tratamento e a cura da doen&#231;a hematol&#243;gica&#44; existe a possibilidade de o PPN progredir&#46; Em pacientes com neoplasias benignas ou tumores localizados&#44; a ex&#233;rese do tumor pode melhorar substancialmente ou mesmo levar o p&#234;nfigo a remiss&#227;o&#46; Em pacientes com tumores tratados por cirurgia&#44; cerca de 50&#37; entram em remiss&#227;o&#46; Essa remiss&#227;o ocorre em um a dois anos ap&#243;s a cirurgia&#44; e terapia imunossupressora normalmente &#233; utilizada nesse per&#237;odo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a></p><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">N&#227;o existem ensaios cl&#237;nicos randomizados sobre o tratamento do PPN em raz&#227;o da raridade da doen&#231;a&#44; por&#233;m esquemas sugeridos na literatura incluem a combina&#231;&#227;o de prednisona&#44; ciclosporina e ciclofosfamida com redu&#231;&#227;o gradual das doses conforme melhora cl&#237;nica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a> Outras op&#231;&#245;es terap&#234;uticas como dapsona&#44; azatioprina&#44; plasmaferese&#44; fotoferese e imunoglobulinas foram utilizados&#44; por&#233;m nenhum mostrou efic&#225;cia relevante&#46; As les&#245;es cut&#226;neas respondem mais rapidamente &#224; terapia&#44; enquanto a estomatite &#233; refrat&#225;ria&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a></p><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes com neoplasias malignas t&#234;m respostas piores &#224;s terapias imunossupressoras&#44; e os casos associados ao LNH parecem ter pior progn&#243;stico que os pacientes com LLC&#46; Quase todos os pacientes com LNH ou LLC ir&#227;o a &#243;bito entre tr&#234;s meses a dois anos ap&#243;s o diagn&#243;stico&#46; Corticoterapia sist&#234;mica pode levar a melhora parcial das les&#245;es&#44; por&#233;m n&#227;o a resolu&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a></p><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar da boa resposta do rituximabe nos pacientes com p&#234;nfigo vulgar e p&#234;nfigo foli&#225;ceo&#44; a resposta no PPN &#233; bem menos consistente&#46; A remiss&#227;o completa &#233; rara&#44; e existem casos de PPN descritos em pacientes que receberam rituximabe como parte da quimioterapia da neoplasia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a></p><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alemtuzumabe&#44; anticorpo monoclonal contra CD52 expresso em linf&#243;citos T e B&#44; mostrou&#8208;se promissor no tratamento de alguns casos relacionados a neoplasias hematol&#243;gicas&#44; por&#233;m n&#227;o impediu a progress&#227;o da doen&#231;a pulmonar e est&#225; associado a imunossupress&#227;o significativa ap&#243;s o tratamento&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a></p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Ictiose adquirida</span><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A ictiose adquirida &#40;IA&#41;&#44; diferentemente da ictiose vulgar &#40;IV&#41;&#44; manifesta&#8208;se com maior frequ&#234;ncia na idade adulta&#44; embora o quadro cl&#237;nico seja semelhante&#46; As manifesta&#231;&#245;es cl&#237;nicas incluem escamas romboides&#44; que variam desde aspereza at&#233; descama&#231;&#227;o lamelar semelhante a escama de peixe&#44; com bordas livres&#44;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;49&#44;68</span></a> colora&#231;&#227;o hipocr&#244;mica a cinza ou acastanhada&#44; com di&#226;metro de menos de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm a mais de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#46; Acomete principalmente o tronco e os membros&#44; &#233; mais acentuada nas superf&#237;cies extensoras&#44; geralmente poupa flexuras e afeta as extremidades inferiores em maior intensidade que as extremidades superiores&#46; As les&#245;es cut&#226;neas apresentam prurido&#44; que tamb&#233;m pode estar presente em &#225;reas de apar&#234;ncia normal&#59; escoria&#231;&#245;es secund&#225;rias ao prurido s&#227;o frequentemente encontradas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">49&#44;68</span></a></p><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ocorre quando h&#225; interrup&#231;&#227;o no processo de cornifica&#231;&#227;o&#44; resultando em hiperceratose&#44; descama&#231;&#227;o e anormalidades da fun&#231;&#227;o de barreira c&#243;rnea&#46; A patog&#234;nese &#233; desconhecida&#44; mas redu&#231;&#227;o da s&#237;ntese de lip&#237;deos d&#233;rmicos e defici&#234;ncia de colesterol s&#227;o vistos frequentemente nesses pacientes e est&#227;o&#44; provavelmente&#44; envolvidos na patog&#234;nese&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;68</span></a></p><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aspectos cl&#237;nicos e histopatol&#243;gicos n&#227;o s&#227;o suficientes para diferenciar a IV da IA&#59; a hist&#243;ria cl&#237;nica detalhada &#233; fundamental&#46; Essencialmente&#44; todas as formas heredit&#225;rias de ictiose ter&#227;o apresenta&#231;&#227;o cl&#237;nica antes dos 13 anos&#59; em geral&#44; h&#225; hist&#243;ria familiar positiva e idade de in&#237;cio precoce&#44; favorecendo&#44; nesses casos&#44; o diagn&#243;stico de IV&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">49&#44;68</span></a></p><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Histologicamente&#44; apresenta aumento do estrato c&#243;rneo&#44; camada granular reduzida e camada espinhosa com espessura normal&#46; Aus&#234;ncia de infiltrado inflamat&#243;rio na derme est&#225; entre os achados histol&#243;gicos t&#237;picos&#46; Atrofia epid&#233;rmica j&#225; foi documentada&#44; assim como presen&#231;a de leve infiltrado linfo&#8208;histiocit&#225;rio perivascular na derme papilar&#44; sem evid&#234;ncia de vasculite&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">49&#44;68&#44;69</span></a></p><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Com o diagn&#243;stico de IA estabelecido&#44; deve&#8208;se avaliar o paciente quanto a poss&#237;vel fator desencadeante&#46; IA pode ser resultado de doen&#231;a maligna&#44; doen&#231;a n&#227;o maligna ou rea&#231;&#227;o medicamentosa&#46; Se relacionada &#224; afec&#231;&#227;o sist&#234;mica&#44; a manifesta&#231;&#227;o cut&#226;nea ocorrer antes ou depois da identifica&#231;&#227;o desta&#46; A intensidade da IA pode estar associada &#224; gravidade ou recidiva da causa interna&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a></p><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#201; frequente a associa&#231;&#227;o entre IA do adulto e malignidade incluindo a doen&#231;a de Hodgkin&#44; LNH&#44; linfoma cut&#226;neo de c&#233;lulas&#8208;T &#40;CTCL&#41;&#44; leiomiossarcoma&#44; micose fungoide&#44; MM&#44; sarcoma de Kaposi&#44; e&#44; raramente&#44; a tumores s&#243;lidos&#44; como carcinomas de ov&#225;rio&#44; mama&#44; pulm&#227;o e colo do &#250;tero&#46; A malignidade mais comumente relatada &#224; IA &#233; a doen&#231;a de Hodgkin&#46; No entanto&#44; existem outras causas potenciais de ictiose adquirida&#44; incluindo desnutri&#231;&#227;o&#44; hipotireoidismo&#44; sarcoidose e f&#225;rmacos como &#225;cido nicot&#237;nico e clofazimina&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">49&#44;68</span></a></p><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como diagn&#243;sticos diferenciais&#44; temos IV e doen&#231;a de Refsum&#46; A doen&#231;a de Refsum deve ser suspeitada nos casos de ictiose que se apresentam da adolesc&#234;ncia at&#233; a terceira d&#233;cada e est&#227;o associados a achados neurol&#243;gicos como diminui&#231;&#227;o da acuidade visual&#44; neuropatia sensorial e ataxia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a></p><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No tratamento&#44; hidrata&#231;&#227;o e agentes ceratol&#237;ticos s&#227;o &#250;teis&#46; A ictiose normalmente regride uma vez que a doen&#231;a subjacente entre em remiss&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">49&#44;68</span></a></p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Eritema nodoso</span><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Eritema nodoso &#40;EN&#41; &#233; a forma mais comum de paniculite e &#233; caracterizado por n&#243;dulos eritematosos dolorosos&#44; principalmente nos membros inferiores&#46; &#201; mais frequente em mulheres e tem pico de incid&#234;ncia na popula&#231;&#227;o com idade de 20 a 30 anos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">70&#44;71</span></a></p><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O curso cl&#237;nico do EN &#233; caracterizado por in&#237;cio agudo de n&#243;dulos sens&#237;veis e eritematosos e placas de 1&#8211;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de di&#226;metro&#46; As les&#245;es s&#227;o bilaterais e sim&#233;tricas&#44; normalmente distribu&#237;das nas extremidades distais inferiores nas &#225;reas pr&#233;&#8208;tibiais&#44; embora as les&#245;es tamb&#233;m possam envolver os tornozelos&#44; coxas e antebra&#231;os&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a> Em geral&#44; s&#227;o autolimitadas&#44; com resolu&#231;&#227;o em duas a oito semanas&#44; passando de descolora&#231;&#227;o de vermelho brilhante para descolora&#231;&#227;o amarelo&#8208;marrom ou verde&#8208;azulada&#44; semelhante a hematomas&#46; A coexist&#234;ncia de les&#245;es em diferentes est&#225;gios de evolu&#231;&#227;o pode ser observada no mesmo paciente&#46; Os n&#243;dulos involuem sem ulcera&#231;&#227;o&#44; forma&#231;&#227;o de cicatrizes ou atrofia&#44; e as recorr&#234;ncias n&#227;o s&#227;o incomuns&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">70&#44;71</span></a></p><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As les&#245;es cut&#226;neas s&#227;o frequentemente acompanhadas de sintomas sist&#234;micos&#44; como febre&#44; mal&#8208;estar&#44; dor de cabe&#231;a&#44; queixas gastrintestinais &#40;como dor abdominal&#44; v&#244;mito e diarreia&#41;&#44; tosse&#44; linfadenopatia&#44; perda de peso e artralgia&#44; principalmente nos tornozelos e joelhos&#46; Alguns desses achados sugerem EN secund&#225;rio a doen&#231;a sist&#234;mica&#44; e esses achados t&#234;m possibilidade de fornecer pistas diagn&#243;sticas importantes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a></p><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A patog&#234;nese do EN &#233; desconhecida&#44; embora pare&#231;a ser uma resposta de hipersensibilidade a uma variedade de est&#237;mulos antig&#234;nicos&#46; Tamb&#233;m foi proposto que o TNF&#8208;alfa e a IL1&#8208;beta&#44; liberados pelas c&#233;lulas mielomonoc&#237;ticas possam estar envolvidos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">70&#44;71</span></a></p><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O diagn&#243;stico geralmente &#233; feito por meio do quadro cl&#237;nico caracter&#237;stico&#46; No entanto&#44; deve ser confirmado por bi&#243;psia incisional ou excisional profunda&#44; com por&#231;&#227;o generosa de gordura subcut&#226;nea&#46; Uma vez feito o diagn&#243;stico patol&#243;gico&#44; o verdadeiro desafio &#233; a identifica&#231;&#227;o da etiologia subjacente&#44; se presente&#44; antes de consider&#225;&#8208;lo idiop&#225;tico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;70</span></a></p><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na histologia&#44; h&#225; inflama&#231;&#227;o panicular septal predominante e aus&#234;ncia de vasculite prim&#225;ria&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a></p><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os principais diagn&#243;sticos diferenciais s&#227;o eritema induratum de Bazin&#44; tromboflebite superficial&#44; linfoma de c&#233;lulas T paniculite&#8208;s&#237;mile e outras formas de paniculite&#46; A histopatologia &#233; essencial para diagn&#243;sticos de maior precis&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a></p><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Embora a etiologia seja principalmente idiop&#225;tica&#44; descartar doen&#231;a subjacente &#233; fundamental antes do diagn&#243;stico do EN&#46; O EN pode ser o primeiro sinal de uma doen&#231;a sist&#234;mica&#44; como infec&#231;&#245;es&#44; doen&#231;as inflamat&#243;rias&#44; neoplasias e medicamentos&#46; As causas identific&#225;veis mais comuns s&#227;o infec&#231;&#245;es estreptoc&#243;cicas&#44; tuberculose prim&#225;ria&#44; sarcoidose&#44; doen&#231;a de Beh&#231;et&#44; doen&#231;a inflamat&#243;ria intestinal&#44; medicamentos e gravidez&#46; De acordo com a literatura&#44; 32&#37;&#8208;72&#37; dos casos de EN permanecem com etiologia desconhecida&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;70</span></a></p><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uma malignidade subjacente pode ser respons&#225;vel por sintomas de EN em pacientes com quadro inexplicado e sintomas constitucionais&#46; Malignidades hematol&#243;gicas&#44; como leucemia e linfoma&#44; incluindo LMA&#44; LMC e LMMC&#44; entre outras&#44; s&#227;o mais frequentemente associadas a les&#245;es EN&#44; e mais raramente&#44; neoplasias s&#243;lidas&#46; Em alguns casos&#44; as les&#245;es EN indicam recidiva da doen&#231;a&#46; Pacientes com EN recorrente ou resposta fraca aos tratamentos convencionais devem ser investigados para uma malignidade subjacente&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;70</span></a></p><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Investiga&#231;&#227;o para doen&#231;as suspeitas deve ser direcionada a partir de hist&#243;ria cl&#237;nica e exame f&#237;sico cuidadosos&#46; Sintomas sist&#234;micos ou resultados de testes laboratoriais alterados favorecem EN secund&#225;rio&#46; A investiga&#231;&#227;o laboratorial inicial deve incluir hemograma completo&#44; velocidade de hemossedimenta&#231;&#227;o &#40;VHS&#41;&#44; prote&#237;na C reativa&#44; t&#237;tulo de antiestreptolisina O&#44; cultura de esfrega&#231;o de garganta&#44; pesquisa de tuberculose em &#225;reas end&#234;micas e radiografia de t&#243;rax&#46; Teste de gravidez deve ser feito em todas as mulheres em idade reprodutiva&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">70&#44;72</span></a></p><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O suporte sintom&#225;tico &#233; a abordagem inicial&#44; atrav&#233;s de bandagens de compress&#227;o e eleva&#231;&#227;o de membros com o objetivo de redu&#231;&#227;o do edema e al&#237;vio da dor&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a> Podem ser usados anti&#8208;inflamat&#243;rios n&#227;o esteroides para controle &#225;lgico&#46; Corticosteroides sist&#234;micos&#44; iodeto de pot&#225;ssio&#44; colchicina&#44; dapsona e hidroxicloroquina tamb&#233;m j&#225; foram descritos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;70</span></a></p><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A terapia espec&#237;fica deve ser dedicada &#224; condi&#231;&#227;o associada subjacente&#44; se identificada&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;72</span></a></p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Xantoma plano</span><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Xantoma plano difuso &#40;XPD&#41; &#233; doen&#231;a rara&#44; do grupo das histiocitoses n&#227;o Langerhans&#44; que acomete principalmente adultos&#44; de ambos os sexos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0805"><span class="elsevierStyleSup">73&#44;74</span></a> A maioria dos pacientes &#233; normolip&#234;mica&#44; mas ocorre tamb&#233;m em casos de hiperlipoproteinemias dos tipos 2 a 4&#46; A presen&#231;a de xantoma cut&#226;neo com lip&#237;deos plasm&#225;ticos normais requer investiga&#231;&#227;o adicional e monitoramento cont&#237;nuo para uma condi&#231;&#227;o hematol&#243;gica subjacente&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">49&#44;75</span></a></p><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apresenta&#8208;se como m&#225;culas ou placas amarelo alaranjadas irregulares&#44; difusas&#44; sim&#233;tricas e assintom&#225;ticas&#44; acometendo qualquer parte do corpo&#44; predominantemente face&#44; tronco e &#225;reas intertriginosas como as axilas&#46; Geralmente&#44; &#233; acompanhada ou precedida por xantelasma&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">49&#44;73&#44;74</span></a></p><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Les&#245;es extracut&#226;neas s&#227;o poss&#237;veis de serem observadas na cavidade oral&#44; olhos&#44; tend&#245;es&#44; v&#225;lvula a&#243;rtica&#44; m&#250;sculos e sistema gastrintestinal&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0805"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a></p><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os xantomas planos difusos s&#227;o descritos em associa&#231;&#227;o a MM&#44; gamopatias monoclonais&#44; e&#44; menos frequentemente&#44; a dist&#250;rbios linfoproliferativos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0805"><span class="elsevierStyleSup">73&#44;74</span></a></p><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A patog&#234;nese do XPD n&#227;o est&#225; claramente definida&#46; Nos casos em que h&#225; correla&#231;&#227;o a gamopatias&#44; alguns autores acreditam que complexos paraprote&#237;nas&#8208;lipoprote&#237;nas sejam depositadas na pele&#46; Outros sugerem a infiltra&#231;&#227;o de c&#233;lulas leuc&#234;micas com subsequente xantomiza&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0805"><span class="elsevierStyleSup">73&#44;74</span></a></p><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No histopatol&#243;gico&#44; est&#227;o presentes c&#233;lulas espumosas &#8211; macr&#243;fagos com got&#237;culas lip&#237;dicas &#8211; e n&#250;mero vari&#225;vel de c&#233;lulas gigantes de Touton&#44; linf&#243;citos e histi&#243;citos espumosos podem ser vistos na derme superior e&#44; ocasionalmente&#44; t&#234;m localiza&#231;&#227;o perivascular&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0805"><span class="elsevierStyleSup">73&#44;74</span></a></p><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os diagn&#243;sticos diferenciais incluem xantomas hiperlipid&#234;micos e xantogranuloma necrobi&#243;tico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0805"><span class="elsevierStyleSup">73&#44;74</span></a></p><p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O progn&#243;stico depende da condi&#231;&#227;o subjacente&#44; e o tratamento deve ser direcionado para a doen&#231;a de base&#46; A remiss&#227;o da condi&#231;&#227;o hematol&#243;gica resulta em melhora cut&#226;nea&#44; com recidiva indicada por recorr&#234;ncia de les&#245;es na pele&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">49&#44;73</span></a></p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Xantogranuloma necrobi&#243;tico</span><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O xantogranuloma necrobi&#243;tico &#40;XGN&#41; &#233; histiocitose incomum de c&#233;lulas n&#227;o Langerhans&#44; que envolve a pele e tecidos extracut&#226;neos&#44; com predile&#231;&#227;o pela regi&#227;o periorbit&#225;ria&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">76&#44;77</span></a> Pode envolver o olho&#44; ocasionando proptose&#44; blefaroptose e limita&#231;&#227;o da motilidade ocular&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a> &#211;rg&#227;os internos tamb&#233;m podem ser acometidos&#44; incluindo os tratos gastrintestinal e respirat&#243;rio&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">77&#8211;79</span></a> Raros casos apresentam les&#245;es no tronco ou extremidades&#44; sem envolvimento facial&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a></p><p id="par0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As les&#245;es do XGN iniciam&#8208;se mais frequentemente pela regi&#227;o periorbit&#225;ria&#44; progredindo para o tronco e as extremidades&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">77&#44;78</span></a></p><p id="par0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#201; doen&#231;a caracterizada por m&#250;ltiplas p&#225;pulas e n&#243;dulos endurecidos&#44; assintom&#225;ticos&#44; amarelados a marrom&#8208;avermelhados&#44; que evoluem lentamente para grandes placas envolvendo a derme e o tecido subcut&#226;neo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a> Ulcera&#231;&#227;o&#44; telangiectasias&#44; atrofia e prurido tamb&#233;m podem estar presentes e s&#227;o mais observados na regi&#227;o periorbit&#225;ria&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">77&#44;78</span></a></p><p id="par0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A idade m&#233;dia de in&#237;cio &#233; a sexta d&#233;cada de vida&#44; com casos descritos na faixa et&#225;ria de 17 a 85 anos&#44; n&#227;o havendo predile&#231;&#227;o por sexo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a></p><p id="par0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em aproximadamente 80&#37; dos pacientes&#44; &#233; identificada gamopatia monoclonal&#44; resultante de discrasia de c&#233;lulas plasm&#225;ticas ou de um dist&#250;rbio linfoproliferativo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">76&#8211;78</span></a> Foi observado que apenas 10&#37; dos casos evoluem para MM&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a></p><p id="par0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Outras associa&#231;&#245;es relatadas incluem LNH&#44; LH&#44; macroglobulinemia de Waldenstrom&#44; SMD&#44; LLC e amiloidose&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">77&#44;80&#44;81</span></a> Todos os pacientes devem ser investigados para dist&#250;rbios hematol&#243;gicos e linfoproliferativos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a></p><p id="par0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O mieloma m&#250;ltiplo que se desenvolve em pacientes com XGN parece apresentar um comportamento relativamente benigno&#44; com 90&#37;&#8208;100&#37; dos pacientes apresentando sobrevida de 10&#8208;15 anos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a></p><p id="par0630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A patog&#234;nese da XGN ainda n&#227;o foi totalmente esclarecida&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a></p><p id="par0635" class="elsevierStylePara elsevierViewall">XGN e xantoma plano &#40;XP&#41; s&#227;o duas formas distintas de xantoma&#59; casos que relataram a coexist&#234;ncia de XGN e XP ao mesmo tempo foram raros&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a> Se uma nova les&#227;o XGN se desenvolver em um paciente com XP&#44; uma avalia&#231;&#227;o da doen&#231;a hematol&#243;gica &#233; fortemente recomendada&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a></p><p id="par0640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No exame histopatol&#243;gico podem ser observados epiderme atr&#243;fica ou normal&#44; extensas &#225;reas de necrobiose e infiltrado granulomatoso com c&#233;lulas gigantes de corpo estranho&#44; c&#233;lulas gigantes de Touton e c&#233;lulas espumosas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">76&#44;77</span></a> Embora nenhum padr&#227;o histol&#243;gico seja espec&#237;fico para XGN&#44; essas altera&#231;&#245;es&#44; associadas ao quadro cl&#237;nico caracter&#237;stico&#44; favorecem o diagn&#243;stico de XGN&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">76&#44;77</span></a></p><p id="par0645" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As op&#231;&#245;es de tratamento incluem corticosteroides t&#243;picos e sist&#234;micos&#44; talidomida&#44; imunoglobulina intravenosa de alta dose &#40;IVIG&#41;&#44; clorambucil&#44; ciclofosfamida&#44; fludarabina&#44; rituximabe&#44; melfalano&#44; infliximabe&#44; interferon alfa&#44; cladribina&#44; hidroxicloroquina&#44; azatioprina&#44; metotrexato&#44; terapia a <span class="elsevierStyleItalic">laser</span>&#44; radioterapia&#44; cirurgia&#44; PUVA&#44; plasmaf&#233;rese e fotof&#233;rese extracorp&#243;rea&#44; com respostas vari&#225;veis e imprevis&#237;veis&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">76&#44;77&#44;79</span></a></p><p id="par0650" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O tratamento da gamopatia monoclonal com agentes alquilantes n&#227;o influencia necessariamente a atividade da doen&#231;a de pele&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">77&#44;78</span></a></p><p id="par0655" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O XGN tem um curso cr&#244;nico&#44; progressivo e indolente&#46; O progn&#243;stico depende da gravidade das manifesta&#231;&#245;es extracut&#226;neas&#44; da presen&#231;a de neoplasias hematol&#243;gicas e das complica&#231;&#245;es das les&#245;es cut&#226;neas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a></p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Escleromixedema</span><p id="par0660" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Escleromixedema &#233; doen&#231;a rara que atinge&#44; principalmente&#44; adultos entre 30 e 80 anos&#44; sem predom&#237;nio de ra&#231;a ou sexo&#46; Raramente relatada em beb&#234;s e crian&#231;as pequenas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0855"><span class="elsevierStyleSup">83&#44;84</span></a> A condi&#231;&#227;o geralmente est&#225; associada a gamopatias monoclonais&#46; A doen&#231;a progride para MM definitivo em menos de 10&#37; dos casos&#46; Associa&#231;&#227;o com outras doen&#231;as hematol&#243;gicas malignas&#44; como LH e LNH&#44; macroglobulinemia Waldenstr&#246;m e LMMC ou carcinomas viscerais j&#225; foram relatados&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">49&#44;83</span></a></p><p id="par0665" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Manifesta&#8208;se como uma erup&#231;&#227;o generalizada de p&#225;pulas de 2&#8211;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; de aspecto firme e c&#233;reo&#44; pouco espa&#231;adas&#44; em forma de c&#250;pula ou planas&#44; envolvendo m&#227;os&#44; antebra&#231;os&#44; cabe&#231;a&#44; pesco&#231;o&#44; tronco e coxas superiores&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">49&#44;83</span></a> As p&#225;pulas s&#227;o&#44; frequentemente&#44; organizadas em disposi&#231;&#227;o linear e a pele ao redor &#233; brilhante e endurecida &#40;esclerodermoide&#41;&#46; Raramente&#44; n&#243;dulos subcut&#226;neos est&#227;o presentes&#46; A glabela &#233; tipicamente envolvida&#44; com sulcos longitudinais profundos que produzem face de aspecto leonino caracter&#237;stico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0855"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a> Sulcos profundos ocasionalmente s&#227;o evidenciados no tronco ou membros&#44; produzindo o &#8220;sinal de Shar&#8208;Pei&#8221;&#46; Eritema&#44; edema e colora&#231;&#227;o acastanhada ocorrem nas &#225;reas n&#227;o envolvidas&#59; o prurido &#233; comum&#46; Sobrancelhas&#44; pelos axilares e p&#250;bicos eventualmente s&#227;o esparsos nesses pacientes&#46; As membranas mucosas s&#227;o poupadas&#46; Enquanto a doen&#231;a progride&#44; surgem placas eritematosas e infiltradas com consequente enrijecimento da pele&#44; esclerodactilia e diminui&#231;&#227;o da motilidade da boca e articula&#231;&#245;es&#46; Sobre a articula&#231;&#227;o interfalangiana proximal&#44; uma placa com depress&#227;o central e borda elevada &#40;devido ao espessamento da pele&#41; pode ser vista e &#233; referido como o &#8220;sinal de donut&#8221;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">49&#44;83</span></a></p><p id="par0670" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em pacientes com escleromixedema&#44; as manifesta&#231;&#245;es extracut&#226;neas mais comuns s&#227;o anormalidades neurol&#243;gicas&#44; reumatol&#243;gicas e anormalidades card&#237;acas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0855"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a></p><p id="par0675" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A patog&#234;nese do escleromixedema &#233; desconhecida&#46; A principal hip&#243;tese &#233; de que citocinas circulantes&#44; como IL&#8208;1&#44; TNF&#8208;alfa e TGF&#8208;beta&#44; estimuladoras da s&#237;ntese de glicosaminoglicanos e prolifera&#231;&#227;o de fibroblastos na pele&#44; possam desempenhar um papel no desenvolvimento das les&#245;es&#46; A remiss&#227;o cl&#237;nica do escleromixedema ap&#243;s o transplante aut&#243;logo de c&#233;lulas&#8208;tronco hematopo&#233;ticas &#40;TCTH&#41; sugere que a medula &#243;ssea possa ser fonte dessas citocinas&#46; Apesar da associa&#231;&#227;o frequente a gamopatia monoclonal&#44; os n&#237;veis de paraprote&#237;na geralmente n&#227;o se correlacionam com a gravidade da doen&#231;a&#44; a progress&#227;o da doen&#231;a ou a resposta ao tratamento&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0855"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a></p><p id="par0680" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O diagn&#243;stico de escleromixedema &#233; feito com base nos seguintes crit&#233;rios cl&#237;nico&#8208;patol&#243;gicos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0685" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Erup&#231;&#227;o papular e esclerodermoide generalizada&#47;difusa&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0690" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tr&#237;ade de deposi&#231;&#227;o de mucina &#40;composto principalmente de &#225;cido hialur&#244;nico na parte superior e derme reticular m&#233;dia&#41;&#44; prolifera&#231;&#227;o de fibroblastos e fibrose&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0695" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gamopatia monoclonal&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0700" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aus&#234;ncia de dist&#250;rbio da tireoide&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0855"><span class="elsevierStyleSup">83&#44;85&#44;86</span></a></p></li></ul></p><p id="par0705" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os principais transtornos a serem considerados no diagn&#243;stico diferencial s&#227;o escleredema&#44; esclerodermia localizada&#44; esclerose sist&#234;mica&#44; fibrose sist&#234;mica nefrog&#234;nica e l&#237;quen mixedematoso&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0855"><span class="elsevierStyleSup">83&#44;85</span></a></p><p id="par0710" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As op&#231;&#245;es terap&#234;uticas incluem interven&#231;&#245;es direcionadas ao tratamento da discrasia de c&#233;lulas plasm&#225;ticas associada&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0865"><span class="elsevierStyleSup">85&#44;86</span></a></p><p id="par0715" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em decorr&#234;ncia da raridade da doen&#231;a&#44; n&#227;o h&#225; tratamento espec&#237;fico eficaz&#46; A terapia de primeira linha &#233; feita com imunoglobulina intravenosa &#40;IVIg&#41;&#44; na dose de 2 g&#47;kg&#44; dividida em dois a cinco dias consecutivos&#44; aplicada mensalmente&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0875"><span class="elsevierStyleSup">87&#44;88</span></a> O mecanismo pelo qual IVIg age no escleromixedema &#233; pouco claro&#44; mas deve ser considerado particularmente em pacientes com deteriora&#231;&#227;o dos sintomas cut&#226;neos ou envolvimento de &#243;rg&#227;os internos com risco de vida&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0855"><span class="elsevierStyleSup">83&#8211;85</span></a></p><p id="par0720" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quando o tratamento com IVIg n&#227;o &#233; indicado ou quando ocorre resposta insuficiente&#44; talidomida &#40;ou lenalidomida&#41; e glicocorticoides sist&#234;micos s&#227;o as op&#231;&#245;es da pr&#243;xima linha de tratamento&#46; Talidomida e glicocorticoides sist&#234;micos s&#227;o administrados sozinhos ou em combina&#231;&#227;o com IVIg&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0845"><span class="elsevierStyleSup">81&#44;85</span></a></p><p id="par0725" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Outras estrat&#233;gias direcionadas &#224; pele&#44; como fotoferese extracorp&#243;rea&#44; PUVA&#44; feixe de el&#233;trons&#44; corticosteroides t&#243;picos e retin&#243;ides foram tentados com sucesso variado&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0855"><span class="elsevierStyleSup">83&#44;85</span></a> Pacientes podem se beneficiar de interven&#231;&#245;es direcionadas ao tratamento da discrasia de c&#233;lulas plasm&#225;ticas associada&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0865"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a></p></span></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Conclus&#227;o</span><p id="par0730" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como revisado em ambos os artigos &#40;parte I e parte II&#41;&#44; as manifesta&#231;&#245;es cut&#226;neas antecedem&#44; acompanham ou s&#227;o tardias ao diagn&#243;stico das neoplasias hematol&#243;gicas&#46; Desse modo&#44; o reconhecimento dessas entidades e sua poss&#237;vel rela&#231;&#227;o com uma prov&#225;vel doen&#231;a de base tem um significante valor diagn&#243;stico&#46;</p><p id="par0735" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A import&#226;ncia do reconhecimento das doen&#231;as dermatol&#243;gicas relacionadas &#224;s neoplasias hematol&#243;gicas se faz presente&#44; pois o acometimento cut&#226;neo piora a morbidade do paciente que necessita de tratamento dermatol&#243;gico espec&#237;fico&#46; Al&#233;m disso&#44; a presen&#231;a da doen&#231;a de pele pode configurar piora no progn&#243;stico da afec&#231;&#227;o hematol&#243;gica de base e possivelmente desencadeia a necessidade de mudan&#231;a no aporte terap&#234;utico sist&#234;mico do doente&#46;</p><p id="par0740" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tudo que foi discutido nesta revis&#227;o evidencia a relev&#226;ncia de se conhecer as manifesta&#231;&#245;es cut&#226;neas que acompanham quadros sist&#234;micos&#44; seja pelo simples cuidado a ser oferecido ao doente e consequente manuten&#231;&#227;o da qualidade de vida&#44; mas principalmente por alertar precocemente a exist&#234;ncia de uma neoplasia oculta ou a piora de uma j&#225; existente&#46;</p><p id="par0745" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nos doentes oncol&#243;gicos&#44; as comorbidade se somam&#44; e o diagn&#243;stico diferencial dermatol&#243;gico &#233; um desafio&#46; Devem&#8208;se considerar etiologias neopl&#225;sicas&#44; inflamat&#243;rias&#44; infecciosas&#44; al&#233;m das farmacodermias&#46; As manifesta&#231;&#245;es cut&#226;neas das doen&#231;as hematol&#243;gicas s&#227;o extremamente vari&#225;veis na morfologia&#44; distribui&#231;&#227;o e sintomatologia&#46; A bi&#243;psia de pele e exame imuno&#8208;histoqu&#237;mico colaboram substancialmente ao diagn&#243;stico cl&#237;nico&#44; assim como os dados microbiol&#243;gicos dos fragmentos teciduais enviados a culturas para fungos e bact&#233;rias&#46;</p><p id="par0750" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Poucos estudos evidenciam as doen&#231;as de pele que acompanham o doente hematol&#243;gico e pouco se conhece sobre os mecanismos que levam a esses quadros&#44; sendo um amplo e importante campo de estudo&#46; Tamb&#233;m &#233; pouco conhecido quanto essas enfermidades impactam na qualidade de vida dos pacientes hematol&#243;gicos e quanto elas funcionam como marcadores progn&#243;sticos&#46;</p><p id="par0755" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O manejo dessas entidades n&#227;o &#233; simples e retrata a import&#226;ncia de cada passo ser discutido de modo multidisciplinar&#46; A condu&#231;&#227;o da interven&#231;&#227;o dermatol&#243;gica conjunta ao hematologista sempre se imp&#245;e&#46; Entre muitos fatos que devem ser observados est&#225; quanto o tratamento da doen&#231;a de base ser&#225; resolutivo ao quadro dermatol&#243;gico e quanto a terap&#234;utica dermatol&#243;gica espec&#237;fica impacta positiva ou negativamente o contexto geral&#46;</p><p id="par0760" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cabe ao dermatologista estar presente junto &#224; equipe hematol&#243;gica no sentido de esclarecer o poss&#237;vel diagn&#243;stico do quadro cut&#226;neo&#44; planejar conjuntamente o tratamento&#44; manter o seguimento e&#44; acima de tudo&#44; fornecer o melhor cuidado ao paciente&#46; Cabe ao hematologista observar a pele do paciente e solicitar a interven&#231;&#227;o dermatol&#243;gica para melhor condu&#231;&#227;o diagn&#243;stica&#46; Na medicina atual&#44; &#233; primordial a import&#226;ncia do cuidado integral&#44; multidisciplinar&#47;colaborativo&#44; excelente tecnicamente e amplamente humanizado&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Suporte financeiro</span><p id="par0765" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Contribui&#231;&#227;o dos autores</span><p id="par0770" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Patricia Karla de Souza&#58; Concep&#231;&#227;o do estudo&#59; reda&#231;&#227;o do artigo e revis&#227;o cr&#237;tica do conte&#250;do intelectual importante&#59; desenho do estudo em conjunto com coautores&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; aprova&#231;&#227;o final da vers&#227;o final do manuscrito&#46;</p><p id="par0775" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rafael Oliveira Amorim&#58; Reda&#231;&#227;o do artigo e revis&#227;o cr&#237;tica do conte&#250;do intelectual importante&#59; desenho do estudo em conjunto com coautores&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; aprova&#231;&#227;o final da vers&#227;o final do manuscrito&#46;</p><p id="par0780" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Let&#237;cia Siqueira Sousa&#58; Reda&#231;&#227;o do artigo e revis&#227;o cr&#237;tica do conte&#250;do intelectual importante&#59; desenho do estudo em conjunto com coautores&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; aprova&#231;&#227;o final da vers&#227;o final do manuscrito&#46;</p><p id="par0785" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mariana Dias Batista&#58; Reda&#231;&#227;o do artigo e revis&#227;o cr&#237;tica do conte&#250;do intelectual importante&#59; desenho do estudo em conjunto com coautores&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; aprova&#231;&#227;o final da vers&#227;o final do manuscrito&#46;</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Conflito de interesses</span><p id="par0790" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Diagn&#243;stico Dermatol&#243;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Altera&#231;&#227;o hematol&#243;gica mais frequentemente encontrada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Manifesta&#231;&#227;o dermatol&#243;gica t&#237;pica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Manejo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Forma cl&#225;ssica&#58; &#250;lcera dolorosa de bordas viol&#225;ceas irregulares&#44; subminadas&#44; exsudato inflamat&#243;rio est&#233;ril e base necr&#243;tica</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cuidados locais da ferida &#8211; &#243;xido de zinco ou petrolatum nas bordas da ferida</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Outras&#58; SMD&#44; LMC&#44; PV&#44; trombocitemia essencial&#44; mielofibrose</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Forma bolhosa&#58; bolhas de borda azul acinzentada evoluindo para eros&#227;o&#47;&#250;lceras rasas &#8211; face e bra&#231;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Casos leves&#58; Corticoide t&#243;pico de alta pot&#234;ncia ou inibidores da calcineurina&#59; Corticoides intralesionais&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Forma vegetante&#58; Les&#245;es exof&#237;ticas eritematosas&#44; e verrucosa &#8211; cabe&#231;a e pesco&#231;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Casos extensos&#58; Corticoide sist&#234;mico&#59; Ciclosporina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Forma pustulosa&#58; p&#250;stulas dolorosas sobre base eritematosa</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Outras&#58; pulsoterapia com metilprednisolona&#44; metotrexato&#44; micofenolato&#44; colchicina&#44; sulfassalazina&#44; dapsona&#44; minociclina&#44; apremilaste&#44; talidomida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Imunobiol&#243;gicos&#58; infliximabe&#44; adalimumabe&#44; etanercepte&#44; ustekinumabe&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Doen&#231;a refrat&#225;ria&#58; imunoglobulina endovenosa&#44; ciclofosfamida&#44; clorambucil&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pustulose subc&#243;rnea</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Paraproteinemia IgA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">P&#250;stulas com distribui&#231;&#227;o serpiginosa &#8208; tronco e &#225;reas intertriginosas</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dapsona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Outras&#58; mieloma por IgA&#44; anemia apl&#225;stica&#44; linfomas&#44; LMC&#44; PV</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fototerapia&#44; corticoides t&#243;picos&#44; corticoide sist&#234;mico e acitretina</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">P&#250;stulas maiores&#58; secre&#231;&#227;o coletada na por&#231;&#227;o inferior &#40;meio a meio&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hidradenite &#233;crina neutrof&#237;lica</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">LMA e LMC associados ou n&#227;o a quimioterapia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Placas eritematoedematosas&#44; pruriginosas ou dolorosas&#44; dispersas &#8208; m&#227;os&#44; face&#44; extremidades</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Corticoide sist&#234;mico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Outras&#58; LLC B&#44; leucemia mielomonoc&#237;tica&#44; linfoma de ESL e n&#227;o Hodgkin&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dapsona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="5" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dermatose eosinof&#237;lica</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">LLC B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">P&#225;pulas&#44; ves&#237;culas&#44; bolhas ou n&#243;dulos pruriginosos&#46;</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Corticoide t&#243;pico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Outras&#58; doen&#231;as linfoproliferativas de c&#233;lulas B&#44; linfomas T e leucemia agudas</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fototerapia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Semelhantes a rea&#231;&#227;o a picada de inseto&#46;</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Corticoide sist&#234;mico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dapsona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Imunossupressores&#58; metotrexato&#44; azatioprina&#44; lenalidomida&#44; Dupilumabe&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="8" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prurido</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Neoplasias mieloproliferativas &#40;LMC&#44; PV&#44; mielofibrose prim&#225;ria&#41;&#44; trombocitose essencial</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="8" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mais comum&#58; prurido aquag&#234;nico &#8211; sensa&#231;&#227;o de coceira&#44; ardor&#44; queima&#231;&#227;o ou pinica&#231;&#227;o depois do contato com a &#225;gua na pele</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inibidores da recapta&#231;&#227;o de serotonina &#8211; paroxetina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Anticonvulsivantes &#8208; gabapentina&#44; pregabalina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="6" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Linfomas de Hodgkin e n&#227;o Hodgkin</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Antagonista dos receptores de opioides &#8211; Naltrexone&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fototerapia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#193;cido acetilsalic&#237;lico na PV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Antagonista do receptor da neuroquina&#8208;1&#58; aprepitanto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Corticoides nos casos intrat&#225;veis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Talidomida nos pacientes paliativos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Vasculite cut&#226;nea de pequenos vasos</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">SMD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">P&#250;rpuras palp&#225;veis dolorosas&#47;pruriginosas</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tratamento da doen&#231;a de base</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Outras&#58; LMA&#44; LMC&#44; mielofibrose&#44; PV&#44; trombocitemia essencial</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Principalmente&#58; membros inferiores distais&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Corticoide sist&#234;mico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Poliarterite nodosa</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Leucemia de c&#233;lulas pilosas</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N&#243;dulos subcut&#226;neos&#44; p&#250;rpura palp&#225;vel&#44; livedo reticular ou racemoso&#44; ulcera&#231;&#245;es e bolhas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Corticoide sist&#234;mico em altas doses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Principalmente&#58; membros inferiores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Imunossupressores&#58; metotrexato&#44; ciclofosfamida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Eritema <span class="elsevierStyleItalic">elevatum diutinum</span></td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Gamopatias monoclonais do tipo IgA</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">P&#225;pulas&#44; n&#243;dulos ou placas eritematoviol&#225;ceas &#8208; superf&#237;cies extensoras dos membros</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dapsona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Casos localizados&#58; corticoide intralesional excis&#227;o cir&#250;rgica</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">SMD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">P&#234;nfigo paraneopl&#225;sico</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Linfoma n&#227;o Hogdkin&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Eros&#245;es progredindo para ulcera&#231;&#245;es orais e conjuntivais graves &#8211; toda superf&#237;cie da orofaringe&#47;vermelh&#227;o dos l&#225;bios</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prednisona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">LLC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ciclosporina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Doen&#231;a de Castleman&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ciclofosfamida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Macroglobulinemia de Waldenstrom&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pseudoconjuntivite membranosa grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Outros agentes&#58; rituximabe&#44; alemtuzumabe&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="5" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ictiose adquirida</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Linfoma de Hodgkin&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Escamas romboides hipocr&#244;micas&#47;cinza&#44; com aspereza&#47; descama&#231;&#227;o lamelar&#46;</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hidrata&#231;&#227;o cut&#226;nea</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Outras&#58; Linfoma n&#227;o Hodgkin&#44; linfoma cut&#226;neo de c&#233;lulas T&#44; leiomiossarcoma&#44; MF&#44; MM</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Agentes ceratol&#237;ticos</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Semelhante a escama de peixe&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tronco e membros &#8211; superf&#237;cies extensoras&#44; poupando flexuras&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tratamento da doen&#231;a de base&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Eritema Nodoso</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">LMA&#44; LMC&#44; LMMC</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N&#243;dulos sens&#237;veis e eritematosos e placas de 1&#8211;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de di&#226;metro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bandagens de compress&#227;o e eleva&#231;&#227;o dos membros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Les&#245;es sim&#233;tricas em extremidades distais inferiores&#47;pr&#233;&#8208;tibiais</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">AINEs&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Corticoide sist&#234;mico&#44; iodeto de pot&#225;ssio&#44; colchicina&#44; dapsona&#44; hidroxicloroquina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " rowspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Xantoma plano difuso</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">MM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&#225;culas ou placas amarelo&#8208;alaranjadas irregulares&#44; difusas&#44; sim&#233;tricas e assintom&#225;ticas</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Remiss&#227;o da condi&#231;&#227;o hematol&#243;gica resulta em melhora cut&#226;nea</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Gamopatias monoclonais</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Predile&#231;&#227;o por face&#44; tronco e &#225;reas intertriginosas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " rowspan="6" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Escleromixedema</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">MM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Erup&#231;&#227;o generalizada de p&#225;pulas firmes&#44; cerosas&#44; de 2&#8211;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; cupuliformes&#47;planas &#8211; m&#227;os&#44; antebra&#231;os&#44; cabe&#231;a&#44; pesco&#231;o&#44; tronco e coxas superiores</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Primeira linha&#58; Imunoglobulina intravenosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Outras&#58; linfomas&#44; macroglobulinemia de Waldenstrom e LMMA</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Talidomida &#40;ou lenalidomida&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Corticoide sist&#234;mico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " rowspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Distribui&#231;&#227;o linear com pele ao redor brilhante e endurecida &#40;esclerodermoide&#41;</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fotoquimioterapia extracorp&#243;rea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">PUVA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Feixe de el&#233;trons&#44; corticoterapia&#47;retinoides t&#243;picos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Xantogranuloma necrobi&#243;tico</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Gamopatia monoclonal e Mieloma M&#250;ltiplos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&#250;ltiplas p&#225;pulas e n&#243;dulos endurecidos&#44; assintom&#225;ticos&#44; amarelados a marrom&#8208;avermelhados&#46;</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Corticoides t&#243;picos e sist&#234;micos&#44; talidomida&#44; imunoglobulina intravenosa de alta dose &#40;IVIG&#41;&#44; clorambucil&#44; dentre outros</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Outras&#58; Linfoma n&#227;o Hodgkin e de Hodgkin&#44; macroglobulinemia de Waldenstrom&#44; SMD&#44; LLC</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Evolu&#231;&#227;o lenta para grandes placas&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Prurigo</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Leucemia e doen&#231;a de Hodgkin</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">P&#225;pulas simetricamente distribu&#237;das&#44; n&#243;dulos hipercerat&#243;ticos ou escoriados e cicatrizes&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Diagn&#243;stico e tratamento da doen&#231;a de base&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Membros e tronco &#8211; &#225;reas acess&#237;veis a co&#231;adura&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Corticoide t&#243;pico&#44; fototerapia e anti&#8208;histam&#237;nicos &#8211; pouco efetivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Manifesta&#231;&#227;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Associa&#231;&#227;o com doen&#231;as hematol&#243;gicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;ndrome de Sweet</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20&#37; relacionados a malignidades hematol&#243;gicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">55&#37; na forma histioc&#237;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Pioderma gangrenoso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;9&#8208;7&#37; relacionados a malignidades hematol&#243;gicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Pustulose subc&#243;rnea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Preval&#234;ncia desconhecida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">Hidradenite &#233;crina neutrof&#237;lica</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Preval&#234;ncia desconhecida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">67&#37; associados a LMA que receberam quimioterapia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dermatose eosinof&#237;lica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dermatose paraneopl&#225;sica associada principalmente a LLC B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Prurido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#37; relacionados a malignidades hematol&#243;gicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Vasculite cut&#226;nea de pequenos vasos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;8&#8211;8&#37; relacionados a malignidades hematol&#243;gicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Poliarterite nodosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Preval&#234;ncia desconhecida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Eritema <span class="elsevierStyleItalic">elevatum diutinum</span></td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Preval&#234;ncia desconhecida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">16&#37;&#8211;42&#37; &#8211; anormalidade hematol&#243;gica de base&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">P&#234;nfigo paraneopl&#225;sico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">84&#37; relacionados a malignidades hematol&#243;gicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ictiose adquirida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Preval&#234;ncia desconhecida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Eritema nodoso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#37;&#8211;4&#37; relacionados a malignidades hematol&#243;gicas em revis&#245;es de casos da literatura&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Xantoma plano difuso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">48&#37; em revis&#245;es de casos da literatura&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Escleromixedema&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Gamopatia monoclonal &#233; um dos crit&#233;rios diagn&#243;sticos&#44; sendo at&#237;pico n&#227;o ser encontrada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Xantogranuloma necrobi&#243;tico</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">80&#37; dos casos&#58; gamopatia monoclonal associada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">10&#37; evoluem para MM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Informação do artigo

ISSN: 26662752
Idioma original: Português

DOI:10.1016/j.abdp.2022.12.014

Dados atualizados diariamente

Ano/Mês	Html	Pdf	Total

2024 Novembro	53	18	71
2024 Outubro	534	199	733
2024 Setembro	654	192	846
2024 Agosto	661	261	922
2024 Julho	651	248	899
2024 Junho	529	184	713
2024 Maio	536	166	702
2024 Abril	651	199	850
2024 Mar�o	778	194	972
2024 Fevereiro	773	172	945
2024 Janeiro	791	176	967
2023 Dezembro	813	216	1029
2023 Novembro	825	156	981
2023 Outubro	728	128	856
2023 Setembro	625	186	811
2023 Agosto	621	95	716
2023 Julho	553	104	657
2023 Junho	481	101	582
2023 Maio	476	132	608
2023 Abril	396	127	523
2023 Mar�o	421	251	672
2023 Fevereiro	57	66	123
2023 Janeiro	19	22	41

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