Carta – Caso Clínico
Carcinoma de células de Merkel gigante e agressivo no braço direito
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consulta em decorrência de uma lesão vermelha, quente, dolorosa e edematosa na pele do braço direito. Dois meses após o aparecimento do tumor, seu volume aumentou quatro vezes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O exame físico revelou tumoração eritematosa de 1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de diâmetro, móvel em relação ao substrato, mal demarcada de seu entorno. A história de comorbidades da paciente incluía leucemia linfocítica crônica de células B (BCLL‐PD) tratada com ofatumumabe<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>clorambucil, de 2008 a 2009.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As anormalidades laboratoriais incluíam nível acentuadamente elevado de leucócitos: 89.600 (N: 4–10).</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foi obtida amostra da pele medindo 2,0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, com espessura de 0,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, incluindo tecido subcutâneo para avaliação.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No exame histopatológico, foi observada infiltração difusa de células atípicas hipercromáticas na derme, com escasso citoplasma e o seguinte imunofenótipo: CKAE1/3(+) “dot like”, CK20(+) “dot like”, SYN(+), CgA(+/<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>–<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>), TTF‐1(–), LCA(–), e Ki67(+) em aproximadamente 90% das células tumorais. Todo o quadro favorecia o diagnóstico de carcinoma neuroendócrino cutâneo (carcinoma de células de Merkel [CCM]) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>A e 2B).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A paciente foi transferida para a Enfermaria de Cirurgia Oncológica para tratamento subsequente. No início de novembro de 2018, foi realizada biópsia do linfonodo sentinela da axila direita e exérese do tumor da pele do braço direito.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No exame histopatológico o linfonodo mostrava estrutura obliterada, com infiltração de pequenos linfócitos com imunofenótipo: CD3(–), CD20(+), CD5(+), CD23(+), ciclina D1(–), Ki67(+) em 20%. Todo o quadro correspondia à infiltração de pequenos linfócitos B (B‐SLL/CLL). A avaliação imuno‐histoquímica mostrou CKAE1/3(–), CgA(–). O exame histopatológico do tumor cutâneo excisado confirmou CCM.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um ciclo de seis quimioterapias foi iniciado (cisplatina, etoposídeo, netupitant palonosetrona, dexametasona, manitol).</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em agosto de 2019, a doença agressiva recorreu (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>A). O exame físico revelou tumor volumoso no braço direito (35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm) na fase de pico antes da radioterapia, de consistência firme. Na histopatologia observaram‐se maciços celulares compactos circundados por inflamação. Além disso, na região da axila direita foram observados agrupamentos de linfonodos (metástases; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>B).</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Exames laboratoriais: lactato desidrogenase – LDH: 950, PCR: 213.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em setembro, a paciente iniciou tratamento radioterápico local de baixa voltagem, de 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy em frações de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy, em seis sessões. Após melhora dramática após a segunda sessão (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>) e o desbridamento cirúrgico do tumor, surgiram novas metástases.</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A paciente faleceu em dezembro, após 1,5 ano de tratamento.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Discussão</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">CCM é carcinoma neuroendócrino agressivo com alta taxa de metástase e sobrevida global de cinco anos.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a></p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ocorre preferencialmente em indivíduos idosos ou imunocomprometidos, e localiza‐se mais frequentemente em área fotoexposta, principalmente na face. A média de idade no diagnóstico é de 69 anos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a></p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A descoberta de um novo poliomavírus, McPyV, lançou uma luz diferente sobre a patogênese desse tumor. A integração de um clone viral semelhante ao poliomavírus no genoma das células do tumor de Merkel foi descrita (denominada “Merkel cell polyomavirus” ‐ MCPyV), sugerindo etiologia viral. Entretanto, a infecção viral por si só não é suficiente para induzir uma transformação maligna.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a></p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Atualmente, ainda não está claro se o poliomavírus ou o UV estão associados ao CCM.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em razão da lesão primária ser clinicamente inespecífica, o diagnóstico clínico do CCM é muitas vezes tardio. A sigla AEIOU foi desenvolvida para auxiliar no diagnóstico: A<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>assintomático/ausência de dor; E<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>expandindo rapidamente (duplicando em três meses); I<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>imunossupressão. O<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>acima de 50 anos, U<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>local da pele exposto à radiação ultravioleta.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> Nosso caso preencheu aos cinco critérios.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Até agora, foram descritos 12 casos de CCM gigantes.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O maior CCM foi descrito por autores dos EUA no antebraço direito de um homem de 84 anos (23<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a></p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O paciente respondeu bem à radioterapia. Autores da Itália descreveram um CCM no braço esquerdo de uma mulher de 76 anos (13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a></p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Até o momento, não foi descrito tumor maior do que o apresentado aqui (35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm).</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O tratamento de escolha para o CCM ainda é a excisão completa com margem de segurança de 1–2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm e subsequente irradiação dos linfonodos regionais no leito tumoral.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a></p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Independentemente do resultado da biópsia do linfonodo sentinela (SLNB), a irradiação adjuvante do leito tumoral primário é recomendada para todos os pacientes.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Avanços no tratamento do CCM nos últimos anos levaram a um medicamento aprovado pela FDA – o inibidor de <span class="elsevierStyleItalic">checkpoint</span> imunológico avelumabe, um antagonista de PD‐1.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No caso da paciente aqui descrita, esse medicamento foi solicitado ao sistema de saúde polonês para o tratamento. Entretanto, a paciente não conseguiu obter o medicamento.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O curso do CCM raramente é tão agressivo e rápido quanto na paciente aqui descrita. A falha da quimioterapia e radioterapia, múltiplas metástases e morte 1,5 ano após o diagnóstico certamente estavam relacionadas à deficiência do sistema imunológico.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Suporte financeiro</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Contribuição dos autores</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Piotr Brzeziński: Concepção; Planejamento; Estudos clínicos; Obtenção de dados; Análise estatística; elaboração do manuscrito.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justyna Słomka: Concepção; Planejamento; Definição de conteúdo intelectual; Estudos clínicos; Análise de dados; Elaboração do manuscrito; Edição do manuscrito; Revisão do manuscrito.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aleksandra Kitowska: Estudos clínicos; Obtenção de dados; Análise de dados; Análise estatística.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">César Bimbi: Definição de conteúdo intelectual; Estudos clínicos; Análise de dados; Análise estatística; Edição do manuscrito; Revisão do manuscrito.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Conflito de interesses</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Discussão" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Suporte financeiro" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Contribuição dos autores" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conflito de interesses" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Referências" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2021-09-28" "fechaAceptado" => "2021-11-08" "NotaPie" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Como citar este artigo: Brzeziński P, Słomka J, Kitowska A, Bimbi C. Giant, aggressive Merkel cell carcinoma of the right arm. An Bras Dermatol. 2023;98:259–62.</p>" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "☆☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0010">Trabalho realizado no Departamento de Dermatologia, Provincial Specialist Hospital in Slupsk, Ustka, Polônia.</p>" ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2008 "Ancho" => 1508 "Tamanyo" => 415085 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Grande nódulo róseo e eritematoso na pele do braço direito.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1198 "Ancho" => 3389 "Tamanyo" => 776322 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Aspecto histopatológico típico do carcinoma de células de Merkel. (A), Grandes aglomerados de células basaloides na derme e tecido subcutâneo com focos de necrose. As células tumorais formam cordões anastomosados em padrão trabecular atingindo derme reticular profunda (Hematoxilina & eosina, 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>). (B) Imunomarcação com CK‐20 no carcinoma de células de Merkel mostra padrão paranuclearpontilhado (<span class="elsevierStyleItalic">dot‐like</span>) (CK‐20, 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>).</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 2087 "Ancho" => 3341 "Tamanyo" => 693645 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">(A) Recorrência da doença – desenvolvimento de CCM gigante (1° de setembro). (B) Múltiplas metástases subcutâneas em trânsito do CCM.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 2007 "Ancho" => 1508 "Tamanyo" => 338973 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Aspecto da lesão após radioterapia (primeiro ciclo) e desbridamento cirúrgico.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Referências" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0050" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Advanced Merkel cell carcinoma‐A focus on medical drug therapy" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "U. 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| 2024 Novembro | 36 | 8 | 44 |
| 2024 Outubro | 207 | 83 | 290 |
| 2024 Setembro | 338 | 78 | 416 |
| 2024 Agosto | 230 | 99 | 329 |
| 2024 Julho | 186 | 88 | 274 |
| 2024 Junho | 128 | 74 | 202 |
| 2024 Maio | 126 | 47 | 173 |
| 2024 Abril | 120 | 81 | 201 |
| 2024 Março | 137 | 61 | 198 |
| 2024 Fevereiro | 170 | 82 | 252 |
| 2024 Janeiro | 141 | 45 | 186 |
| 2023 Dezembro | 146 | 48 | 194 |
| 2023 Novembro | 152 | 76 | 228 |
| 2023 Outubro | 158 | 86 | 244 |
| 2023 Setembro | 187 | 73 | 260 |
| 2023 Agosto | 112 | 39 | 151 |
| 2023 Julho | 154 | 30 | 184 |
| 2023 Junho | 121 | 37 | 158 |
| 2023 Maio | 115 | 22 | 137 |
| 2023 Abril | 88 | 44 | 132 |
| 2023 Março | 112 | 67 | 179 |
| 2023 Fevereiro | 35 | 31 | 66 |
| 2023 Janeiro | 57 | 50 | 107 |
| 2022 Dezembro | 20 | 6 | 26 |
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